HISTORIA CLINICA

1. FILIACION
Nombre: Ayde Benavides Gomez
Edad: 61 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestizo
Idioma: Catellano
Estado Civil: Divorciada
Grado de instruccin: Superior completa
Nacionalidad: Peruano
Lugar de Nacimiento: Puno
Fecha de Nacimiento: 27/08/1953
Religion: Catolica
Lugar de procedencia: Puno
Ocupacion actual: Casa
Ocupacion anterior: Secretaria
Fecha de ingreso: 01/06/2015
Fecha de la historia clnica: 02/06/2015
Informante: Directo
Elaborado por: estudiantes de medicina
2. ANAMNESIS
-Motivo de consulta (Sintomas y/o signos principales): nauseas,
vomitos y dolor abdominal.
-Tiempo de enfermedad: 2 dias
-Relato cronolgico:
Paciente de 61 aos de sexo femenino ingresa por emergencias el
dia 01/06/2015 a horas 5am aproximadamente por un cuadro de dolor
abdominal en epigrastrio el cual se irradio horas despus de empezar al
hipocondrio derecho conjuntamente acompaado de nauseas que
llegaron al vomito.
El cuadro inicio con dolor en epigastrio al promediar las 10pm
seguidamente nauseas que llegaron al vomito en 8 ocasiones durante
toda la noche a intervalos de media a una hora, motivo por el cual es
trada por su hija a emergencia.
La paciente refiere que un dia antes de internarse consumio cuy
chajtado muy grasosa en el almuerzo acompaado de gaseosas y
cerveza al cual le paciente le atribuye la causa del dolor horas mas
tarde.
-Funciones biolgicas:
Apetito: conservado
Sed: conservada
Orina: no presente, la paciente hace hemodilisis de 3 a 4 veces por
semana
Deposiciones: solida;
Sueo: conservado

frecuencia: 2vez/dia

3. ANTECEDENTES
-Personales
.Fisiologicos
-Nacimiento (parto): eutcico a termino sin complicaciones
-Pubertal y desarrollo sexual: desarrollo normal
-Antecedentes ginecolgicos: Menarquia 13aos ; FUM 35 aos
-Antecedentes psicosociales: desarrollo normal
-Alimentacion, tipo calidad: balanceado
-Patologicos:
-Enfermedades congnitas: No presenta
-Enfermedades anteriores: Paro cardiaco (hace 5 aos por IRC);
Artritis reumatoide (hace 18 os), hemodilisis (desde hace 5 aos)
-Intervenciones quirrgicas: colelitiasis (2014); histerectoma (a los
35aos)
-Traumatismos: no refiere
-Intolerancia a alimentos: no refiere
-Transfuciones sanguneas: si (en la histerectoma)
-Presencia de tatuajes: no presenta
-Alergias: no refiere a alimentos o farmacos
-Familiares
-Padre: fallecio de bronconeumonia
-Madre: fallecio, tumor en utero
-Hermanos:
-Conyugue: vive aparentemente sana
-Hijos: 3 todos aparentemente sanos
-Socieconomicos:
-Vivienda: material noble; 7 habitaciones; 5 habitantes
-Servicios bsicos: agua: si
luz: si
desague: si
-Crianza de animales: no
-Tipo de alimentacin: completa
-Habitos nocivos: alcohol: no; tabaco: no refiere; drogas: no refiere

II.-EXAMEN FISICO.1.- GENERAL.-.Estado General: Regular estado general

Estado de Hidratacin: Regular

Posicin y actitud: decbito supino, activo

Deambulacin: regular deambulacion
Marcha: regular
Facies: compuesta
Lucidez y Orientacin: orientado en tiempo y espacio
Constitucin y Estado Nutricional: normoesplacnico y regular estado
nutricional
SIGNOS VITALES.Pulso: 88 x min
F.R: 34 x min
P.A: 120/70 mmHg
Temperatura: 37C
Peso: 55 kg
Talla: 1,51 m
I.M.C: 25
PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
Piel y faneras
Color: amarillo palido
Turgor: disminuido
Elasticidad: disminuida
Humedad : disminuida
Temperatura: piel tibia
Lesiones primarias: no se pareca lesiones
Lesiones secundarias: no se aprecian
Distribucin pilosa: buena, no presenta calvicie o alopecia
Tejido Celular Subcutneo:
Cantidad: dismunuido
Distribucin: completa
Vrices: no presenta
Circulacin colateral: no presente a la inspeccion

Edema: No presenta a la inspeccin o palpacion

Adenopatas: no presenta

2.-REGIONAL. Cabeza.
Craneo: normocefalo, mesaticefalo y simetrico

Cara: palida y de coloracin amarillenta leve

Ojos: conservados
Cejas: bien implantadas
Pestaas: bien implantadas
Parpados: ligera ptosis por la edad
Conjuntivas: ligeramente palida, de predominio de coloracin rosa
Esclertica: blancas
Pupilas: simtricas, isomtricas
Agudeza Visual: regular
Reflejo de Acomodacin: presente
Reflejo Fotomotor: presente
Reflejo Consensual: presente
Campo Visual: buen campo visual

Nariz: tamao normal tipo aguilea, no presenta laceraciones o daos,

normal a la inspeccin y palpacin.

Boca:

Labios: coloracin rosa palida, sin laceraciones

Encas: sin daos de coloracin rojo palido
Mucosa Oral: mucosa oral hidratada
Lengua: rosada, humeda y papilada. No se aprecia macro o
microglosia y es mvil.
Dientes: usa protesis
Amgdalas: no se aprecia inflamacin o dolor en amgdalas.

Odos: en pabellones auriculares no se aprecia macrotia o microtia, son

normales en tamao, no hay cianosis y hay ligera sordera al interrogatorio.
Cuello
Simetrico, de forma cilndrica, de unos 7cm, movilidad activa(flexion,
extencion, rotacin y lateralidad)
Piel poco hidratada y poco humeda, tibia, movilidad de laringe y traquea,
presencia de latid arteial, no se palpa adenomegalias o adenopatas y
normal glandula tiroides.
Extremidades

No se aprecia cicatrices, tatuajes o cortes a la inspeccin, no hay

presencia de adenomas, en rodillas se aprecia inflamacin articular y
deformacion.
Trax
Piel: humeda disminuida, elasticidad disminuida y no dolorosa al
tacto superficial.
Forma: torax simtrico sin alteraciones.
Mamas: poco promimentes y cadas por la edad
Axilas: presenta vellocidades y sin alteracin alguna
Tipo de Respiracin: abdominal, a una frecuencia de 34 respiraciones /minuto,
con regular esfuerzo evidente, expansin torcica disminuida en ambos
hemitrax, vibraciones vocales disminuidas en el tercio inferior de ambos
hemitrax.
Tiraje: no se aprecia tiraje a la inspeccion
Uso de msculos accesorios: no se aprecia a la inspeccin
A la percusin se aprecia sonido claro en ambos hemitrax
A la auscultacin el murmullo vesicular presente sin alteracin.

Los ruidos cardiacos son normofoneticos en focos artico, pulmonar,

mitral y tricuspideo.
ABDOMEN:
Inspeccin: pasiva estatica, se observa abdomen simtrico, globoso por
panculos adiposos, sin presencia de cicatrices. No se observa circulacin
colateral, ni alteraciones en la pilificacion. A la inspeccin pasiva dinmica se
aprecia respiracin de predominio abdominal, sin alteraciones en la frecuencia.
Ausencia de latido abdominal epigstrico visible y de movimientos
peristlticos.
Auscultacin: ausencia de ruidos hidroaereos.
Palpacin: superficial no dolorosa, no se aprecia signos de hipersensibilidad
cutnea, ni de la pared en general.
Percusin: matidez en hipocondrio derecho y timpanismo en las dems
regiones.
Temperatura normal y tonicidad disminuida de la pared abdominal, a la
palpacin profunda el abdomen plano depresible, sin signos de
visceromegalias, no doloroso. Signos de Blumberd y Rovsing negativos y punto
de Mc Burney negativo.
Sistema Musculoesqueletico:
Paciente sufre artritis reumatoide desde hace 18 aos, y las manifestaciones se
pueden apreciar en las articulaciones de la mano, (metacarpofalangicas

proximales y distales) asi como en la articulacin de la rodilla un proceso

inflamatorio sin ruborizacion y no caliente, la cual le dificulta su marcha,
realizndola de manera lenta y con ayuda de un baston que usa desde hace un
ao.

PRESUNCION DIAGNOSTICA

PLAN DE TRABAJO

EXAMENES AUXILIARES
Hb: 12,2
Hcto:37
Plaquetas: 4.32
Urea:85
Creatinina: 4.98
Albumina: 4,37
Trigliceridos: 62
HDL: 108
LDL: 64
Calcio: 11,2
PHOS2: 5.5
IRON2: 75,72
FR: 36,6
PCR: 1,7