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En Espaa, el grupo de expertos en criterios de ordenacin de recursos para la atencin sanitaria a las personas
ancianas responsabiliza de la prevencin a la atencin primaria de salud y orienta sus actuaciones en dos apartados:
1. Actividades de promocin y educacin para la salud.
Se debe actuar prioritariamente sobre los siguientes seis
aspectos: hbitos txicos (tabaco y alcohol); ejercicio fsico;
nutricin; uso apropiado de medicamentos; prevencin de
cadas y otros accidentes, y formacin de cuidadores.
2. Actividades preventivas. Se parte de dos premisas:
la primera, que deben descartar los exmenes peridicos
rutinarios; la segunda, que la edad por s misma no debe
constituir un motivo de exclusin de pruebas clnicas,
cuando se puedan detectar enfermedades tratables.
En 1989 se public la Guide to Clinical Preventive Services,
resultado del trabajo de 20 expertos, cuyas principales
recomendaciones para los mayores de 65 aos, vigentes en
la actualidad, se dividen en tres apartados:
1.
3.
j TRATAMIENTO FARMACOLGICO
EN GERIATRA
Cribado. Comprende:
a) Historia clnica completa: antecedentes de accidente isqumico transitorio, tipo de dieta, actividad fsica,
consumo de tabaco, alcohol o frmacos. Valoracin del
estado funcional en el domicilio.
b) Exploracin fsica: debe registrarse siempre talla y
peso, presin arterial, agudeza visual, grado de audicin,
exploracin clnica de las mamas (anualmente hasta los 75
aos). En grupos especiales de riesgo es necesario realizar
una auscultacin carotdea, un examen dermatolgico
completo, examen completo de la cavidad oral y palpacin de posibles ndulos tiroideos.
c) Procedimientos diagnsticos y de laboratorio: es
conveniente determinar el colesterol total y realizar un
anlisis de orina con tiras reactivas. La mamografa rutinaria puede practicarse cada 1-2 aos hasta los 75, salvo si
existe patologa mamaria. En grupos de riesgo especial,
debe solicitarse: glucosa plasmtica en ayunas y practicar
una prueba de tuberculina (PPD), un electrocardiograma,
examen de citologa vaginal (prueba de Papanicolaou) y
deteccin de posibles hemorragias ocultas en heces (seguida de sigmoidoscopia o colonoscopia, si fuese necesario).
2.
Parte XXV
Geriatra
Cumplimiento teraputico
Se estima que alrededor del 50 % de las personas ancianas no cumplen adecuadamente los tratamientos prescritos. No est claro que este alto incumplimiento se deba
exclusivamente a problemas derivados de la edad. Se cree
que es ms frecuente en pacientes que viven solos o en
aquellos que presentan dificultades en la comunicacin,
comprensin o destreza (afsicos, sordos, con defectos
visuales, trastornos motores), problemas de memoria o
confusin, etc. El incumplimiento es directamente proporcional al nmero de frmacos y dosis, efectos secundarios,
cronicidad de los tratamientos, administracin por va
parenteral o rectal, alteraciones en el estilo de vida y falta
de motivacin o incomprensin de las pautas mdicas.
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j CIRUGA EN EL ANCIANO
Entre el 20 y el 40 % de las intervenciones quirrgicas
se realizan en personas mayores de 65 aos, proporcin
que alcanza el 50 % cuando se trata de operaciones urgentes. Es evidente que durante las ltimas dcadas se ha acabado con el tpico de la edad en los quirfanos, incluso
para personas mayores de 90 aos. Todos los estudios coinciden en afirmar que la mortalidad postoperatoria en las
personas mayores de 65 aos es de 5 a 10 veces superior
que en los menores de esa edad (5-10 frente al 1 %, aproximadamente). Los principales factores que inciden en este
mayor riesgo quirrgico son: la edad, que es un factor de
riesgo por s sola, por los cambios fisiolgicos que se producen en los diferentes rganos y sistemas, y que tienen
como denominador comn la disminucin de la capacidad de reserva, que se manifiesta en situaciones de estrs,
como lo es una intervencin quirrgica; el tipo de ciruga,
en funcin de la complejidad tcnica; la ciruga urgente
frente a la programada; los diagnsticos preoperatorios y el
Evaluacin preoperatoria
La clave de la evaluacin preoperatoria es la historia clnica completa, que permitir detectar ms del 90 % de las
enfermedades o problemas que ha presentado o presenta
el paciente. En la anamnesis se enfatizar todo lo relativo a
problemas cardacos y pulmonares, pues entre ambos ocasionan ms del 50 % de los fallecimientos posquirrgicos.
Tambin deber incluirse una detallada relacin de los frmacos que habitualmente consume el paciente, pues en el
perodo perioperatorio se mantendrn los antihipertensivos, diurticos, antiarrtmicos y digitlicos. Es imprescindible una valoracin geritrica integral mediante las pruebas adecuadas, tanto la valoracin funcional, como la
mental y social. En la exploracin fsica se volver a insistir en la bsqueda de signos que indiquen enfermedad cardiopulmonar, sin olvidar el estado nutricional, examen
dermatolgico, tamao de la prstata, funcin de los rganos de los sentidos y otros.
La peticin de pruebas complementarias es un tema
ms controvertido. Por lo general se llevan a cabo ms de
las necesarias. Existe acuerdo respecto a que, en pacientes
mayores de 65 aos, est indicado efectuar de modo habitual en el peroperatorio un hemograma, creatinina, prueba de glucemia, electrlitos, anlisis de orina, electrocardiograma y radiografa simple de trax. Otras pruebas se
solicitarn solamente en funcin del resultado de la historia clnica y de la evolucin postoperatoria prevista.
Es muy conocida y de uso extendido la escala ASA
(American Society of Anesthesiologists Physical Status
Score), que ha demostrado buena correlacin con la mortalidad operatoria en los muy ancianos, de forma que en el
grado I es del 0,5 %, en el II del 4 %, en el III del 25 % y en el
IV del 100 %. Tambin son tiles, y de uso relativamente frecuente, los criterios de Goldman, que sirven para predecir el
riesgo de complicaciones cardacas en ciruga no cardaca.
Captulo 8
Seguimiento postoperatorio
Se ha sealado anteriormente que ms de la mitad de
los fallecimientos postoperatorios son de origen cardiopulmonar. Los principales procesos son insuficiencia cardaca,
infarto agudo de miocardio, tromboembolia pulmonar,
bronconeumona e insuficiencia respiratoria. La segunda
causa de mortalidad es la infecciosa en forma de bacteriemia y sepsis.
Hasta el 80 % de los ancianos pueden presentar morbididad posquirrgica. Los problemas ms frecuentes son:
dolor, complicaciones locales de la herida quirrgica,
trombosis venosa profunda, atelectasias, arritmias, infecciones, retencin urinaria, lceras por presin, cadas,
impactacin fecal, insuficiencia renal, desnutricin,
depresin y delirio.
En enfermos con demencia o delirio, el dolor se puede
manifestar como agitacin o aumento de la confusin;
ambas situaciones mejorarn con analgesia y no con psicofrmacos. La eficacia en la prevencin de la trombosis
venosa profunda est demostrada. Debe recordarse que en
ciruga de cadera su incidencia es alta.
El delirio es un grave problema postoperatorio en
ancianos, ms frecuente tras la realizacin de ciruga ortopdica. Con programas interdisciplinarios adecuados, de
valoracin y actuacin preventiva y asistencial de las complicaciones su incidencia disminuy del 61,3 al 47,6 %, y
stas fueron menos graves, con menor aparicin de lceras
por presin, cadas y retenciones urinarias, as como con
un acortamiento de la estancia hospitalaria de 17,4 a 11,6
das. La aparicin de lceras por presin es otro gran problema postoperatorio, que adems puede evitarse en la
gran mayora de los casos (v. cap. 7).
Las ventajas de la movilizacin precoz en el postoperatorio van ms all de la prevencin de lceras por presin,
favorece la expectoracin, disminuye el riesgo de trombos
en extremidades inferiores y otros.
Bibliografa
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