3.seguridad Del Paciente Con Los Medicamentos Marco Conceptual Factores Determinantes Estrategias D

Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la farmacia comunitaria
Seguridad del paciente con los medicamentos: marco conceptual,
factores determinantes, estrategias de mejora.
ndice
1. Introduzcamos: pacientes de riesgo, tratamientos seguros
2. Marco conceptual y factores determinantes
3. Hablando de factores propios del sistema sanitario... y de pacientes frgiles
y olvidados
4. Abordajes globales para un problema global.
5. LO QUE NO PUEDES OLVIDAR
6. DNDE APRENDER MS
Bibliografa
1. Introduzcamos
-
RESUMEN de las IDEAS ESENCIALES
Es necesario desarrollar un marco conceptual que, partiendo de los factores

determinantes, establezca un modelo que nos sirva para poder entender y abordar el
problema de la seguridad del paciente con los medicamentos de un modo efectivo.
Sin duda, los pacientes que tienen un mayor riesgo en todos los niveles asistenciales,
incluyendo hospitales, medio ambulatorio y residencias sociosanitarias, son los ancianos
y/o frgiles. Podemos definir Paciente Frgil como aquel al que le faltan recursos fsicos,
psquicos, sociales o del propio sistema sanitario, para evitar los riesgos graves y
moderados consecuencia de la atencin sanitaria. As mismo, clasificamos los problemas
de seguridad del paciente con los medicamentos en 4 grandes grupos:
1. factores fisiolgicos
2. factores psicolgicos
3. factores sociales y comunitarios
4. factores relacionados con el sistema sanitario
Todos estos factores de forma independiente o, ms a menudo, en combinacin conducen
a resultados negativos o fallos del sistema, como la polimedicacin, la falta de adherencia
y reacciones adversas a medicamentos.
La evidencia nos indica que para abordar estos problemas existen diferentes enfoques
como los sistemas informatizados de ayuda, las intervenciones dirigidas por el
farmacutico, las intervenciones educativas para profesionales de la salud, las
intervenciones educativas para mejorar la educacin de los pacientes, los sistemas de
notificacin de incidentes y de farmacovigilancia, las revisiones de la medicacin, las
intervenciones multifactoriales, o el uso de ayuda al cumplimiento'' (pastilleros) son tiles
para mejorar la seguridad de los medicamentos. Los enfoques ms eficaces son los que
tienen en cuenta los diferentes aspectos de seguridad y los diferentes enfoques.
-
pacientes de riesgo, tratamientos seguros:
Como ya se ha comentado en temas anteriores, podemos definir seguridad en el uso de los

medicamentos como "el hecho de estar a salvo de lesiones accidentales durante el uso de
medicamentos; actividades para evitar, prevenir o corregir eventos adversos que puedan
derivar del uso de medicamentos1. Adems podemos definir un error de medicacin como
cualquier error que se produce en el proceso de utilizacin de medicacin2. El National
Coordinating Council for Medication Error and Prevention de EE.UU. define error de
medicacin como "cualquier evento prevenible que puede causar o conducir a un uso
inapropiado de la medicacin o de dao al paciente, mientras que el medicamento est
bajo el control de los profesionales de la salud, de los pacientes, o del consumidor. Estos
eventos pueden estar relacionados con la prctica profesional, los productos de cuidado de
la salud, los procedimientos y sistemas que incluyen: la prescripcin, la orden de
comunicacin, el etiquetado del producto, embalaje y nomenclatura; composicin;
dispensacin, distribucin, administracin, educacin, monitorizacin y uso".
Sin duda, los pacientes que tienen un mayor riesgo de eventos adversos en todos los niveles
asistenciales, incluyendo hospitales, medio ambulatorio y residencias sociosanitarias, son
los ancianos, debido a diversos factores, entre ellos la presentacin atpica de la
enfermedad, la propensin a sufrir efectos en el sistema nervioso central y disminucin de
la capacidad metablica. Los ancianos tambin son ms propensos a tener mltiples
problemas de salud crnicos, a tener deterioro funcional, a carecer de recursos
econmicos, a padecer dficits cognitivos y a ser atendidos por muchos profesionales de la
salud, lo que complica an ms la gestin y la planificacin de la atencin mdica.
Con respecto a la farmacoterapia, la farmacocintica y farmacodinmica cambian con la
edad, por ejemplo, los mayores tienen una mayor proporcin de grasa y menor de
msculo, lo que, junto con la reduccin del aclaramiento, puede dar lugar a un incremento
notable de la vida media y las concentraciones sricas del frmaco. Tambin pueden ser
intrnsecamente ms sensibles a algunos medicamentos.
Por todo ello, los ancianos tienen mayor riesgo potencial de Problemas Relacionados con
Medicamentos (PRM), entendidos como "un evento o circunstancia relacionada con la
1 Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety Version 1.1. 2009th ed. WHO, 2009. Accesible
desde: http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
2 Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet MB, Schneider J, Leape L. 1995. Relationship between medication errors and adverse drug
events. Journal of General Internal Medicine 10(4): 100205.
terapia de medicamento que interfiere real o potencialmente con los resultados de salud
deseados"3, que cualquier otra poblacin de pacientes.
La medicacin y la consiguiente polimedicacin es la intervencin mdica ms comn para
el tratamiento de pacientes de edad avanzada. Este hecho puede generar diversos
problemas de seguridad, que es necesario determinar y abordar.
2. Marco conceptual y factores determinantes
El tema de la seguridad del paciente con los medicamentos abarca una amplia rea con
numerosas ramificaciones y temas relacionados, por ello creemos necesario desarrollar un
marco conceptual que, partiendo de los factores determinantes, establezca un modelo que
nos sirva para poder entender y abordar el problema de un modo efectivo.
Para elaborar este marco conceptual hemos realizado, en primer lugar, una revisin de
revisiones publicadas en Espaol, Ingls, Francs o Portugus que abordaron el tema de la
seguridad del paciente con los medicamentos. Nos centramos en artculos publicados entre
enero de 2008 y abril de 2013, quisimos acotar la bsqueda entre estas fechas porque en
2008 la OMS public una revisin muy completa con el ttulo "Resumiendo la evidencia en
Seguridad del Paciente"4, este informe describe cmo la seguridad con los medicamentos
es uno de los problemas ms importantes y sugiere diferentes enfoques y posibles
intervenciones para mejorar la seguridad de los medicamentos especialmente en pacientes
ancianos y frgiles.
Para realizar las bsquedas utilizamos la base de datos Medline, la Cochrane Database of
Systematic Reviews, la base de datos Cochrane Controlled y las bases de datos de las guas
NICE, SiGN y AHRQ. Tambin se evalu la calidad teniendo en cuenta la metodologa del
manual para la prctica clnica basada en la evidencia5.
Con todo ello, se identificaron inicialmente 106 revisiones potencialmente pertinentes, de
las cuales slo 17 cumplieron todos los criterios de inclusin. Los factores identificados
pueden ser clasificados en 4 grandes grupos:
2.1. Factores Psicolgicos
Deterioros cognitivos6: Existen evidencias de que 2 semanas despus del alta hospitalaria,
los pacientes con demencia tienen un riesgo entre 2 y 3 veces mayor7 de presentar
3 Pharmaceutical Care Network Europe [Internet]. [cited 2013 May 8]. Available from: http://www.pcne.org/sig/drp/drugrelated-problems.php
4 Jha AK, World Health Organization., World Alliance for Patient Safety. Research Priority Setting
Working Group. Summary of the evidence on patient safety: implications for research. Geneva,
Switzerland: World Health Organization; 2008.
5 Guyatt GH, Rennie D, O. Meade M, Cook DJ (Eds). Users guides to the medical literature. A manual for evidence-based clinical
practice (2nd edition). McGraw-Hill Professional, 2008.
6 Reyes-Alczar V, et al. Revisin sistemtica sobre recomendaciones de seguridad del paciente para centros sociosanitarios. Med
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systematic review. Ann Intern Med. 2013 Mar 5;158(5 Pt 2):397-403. doi: 10.7326/0003-4819-158-5-201303051-00006.
Review. PubMed PMID: 23460096.
desajustes en la medicacin de entre un 30% menos y un 20% ms de la medicacin
prescrita8.
Prdidas de memoria: Por otra parte, la falta de adherencia a la medicacin se ha
relacionado con las perdidas de memoria o con el deterioro o menoscabo de otros
dominios cognitivos, en los pacientes de edad avanzada y el olvido se ha demostrado como
factor causal en el 16-40% de los pacientes de edad avanzada8.
Depresin: Tambin los sntomas depresivos y la depresin han sido identificados como
factores de riesgo importantes para la no adherencia8.
Motivacin y Creencias: La aceptacin de la enfermedad aumenta la adherencia al
tratamiento9. Adems, los pacientes mejor informados tienen mejor adherencia8, 9.
Tambin en relacin con la adherencia, aspectos intra e interpersonales, como rasgos de
personalidad, creencias sobre la salud, la dinmica intra-psquica y la relacin pacientecuidador son muy importantes en la prctica clnica8. En otro sentido, se ha relacionado
que aspectos tales como la esperanza para que exista un beneficio y la presin de los
familiares contribuyen a aumentar la polimedicacin9, 10.
2.2. Factores fisiolgicos
Entre los factores fsicos tenemos las alteraciones en los procesos LADME Liberacin,
Absorcin, Distribucin, Metabolismo y Excreccin9 el aclaramiento, por ejemplo puede
reducirse hasta en un 50% en ancianos11, 12,13, las alteraciones en la vista, por ejemplo
provocan dificultades de diferenciacin entre pastillas de color blanco y amarillo o azul y
verde13, 12 adems de la dificultad a la hora de leer etiquetas pequeas8, 9. En relacin con la
disminucin de las habilidades motoras existe una asociacin significativa (p <0,05) entre
el consumo inadecuado de medicamentos y una disminucin en el cuidado bsico, como
baarse y vestirse independientes14.
8. Arlt S, Lindner R, Rsler A, von Renteln-Kruse W. Adherence to Medication in Patients with Dementia. Drugs & Aging.
2008;25(12):103347.
9. van Vliet MJ, Schuurmans MJ, Grypdonck MHF, Duijnstee MSH. Improper intake of medication by
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2006;20(1):7993.
10. Ballentine NH. Polypharmacy in the elderly: maximizing benefit, minimizing harm. Crit Care Nurs Q.
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11. Terrell KM, Heard K, Miller DK. Prescribing to older ED patients. The American Journal of Emergency
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12. Cresswell KM, Fernando B, McKinstry B, Sheikh A. Adverse drug events in the elderly. British
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13. Topinkov E, Baeyens JP, Michel JP, Lang PO. Evidence-based strategies for the optimization of
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14. Fulton MM, Riley Allen E. Polypharmacy in the elderly: A literature review. Journal of the American
Academy of Nurse Practitioners. 2005 Apr;17(4):12332.
2.3. Factores sociocomunitarios
Gnero: La polimedicacin y el uso inadecuado es mayor en las mujeres9, algunos estudios
asocian el gnero femenino con mayor riesgo de sufrir errores con la medicacin, sin
embargo otros estudios no encontraron diferencias de gnero8.
Ingresos: Estn relacionados con la adherencia al tratamiento sobre todo en sistemas
sanitarios donde el acceso a la medicacin no es gratuito 8,9.
Apoyos sociales, cuidadores familiares y soledad: Los pacientes que viven solos tienen
menor adherencia que los que viven en pareja. Existen evidencias de que los cuidadores
mejoran la adherencia al tratamiento8,9. Por otra parte la presin de la familia puede
aumentar la polimedicacin9,10.
2.4. Factores relacionados con el propio Sistema de Salud.
Falta de cultura de seguridad15,16: Comprende la no existencia o la existencia de normas,
guas o procedimientos poco claros, la permisividad con prcticas incorrectas y el miedo al
castigo cuando se comunican los errores. La desatencin de los cuidados y de los
procedimientos, ha quedado expresada en la figura 1, y tiene factores causales proximales y
distales.
Prescripcin de Medicamentos Potencialmente inadecuados13: Existen evidencias que
indican una incidencia de las prescripciones inadecuadas de un 4,45% en las consultas
externas, 1 de cada 20 recetas se mostr como inapropiada adems, los pacientes derivados
desde otros proveedores de salud tienen un 73% ms de probabilidades de que les sea
prescrito algn medicamento inapropiado14.
Otros estudios mostraron una prevalencia del 52,7% en los pacientes que sufran al menos
un error en la conciliacin de medicamentos al alta hospitalaria, una prevalencia de 14,1%
de las discrepancias de medicacin post-hospitalaria, un 46% de incumplimiento durante
el mismo periodo7,17.
Prescripcin de Medicamentos de alto riesgo11,12,13,18: AINES, benzodiazepinas, opioides,
anticolinrgicos
antiagregantes
plaquetarios,
antiespasmdicos,
antiasmticos,
ahorradores de potasio y betabloqueantes son frmacos con alto riesgo para pacientes
frgiles.
15 Reader, Tom, y Alex Gillespie. Patient neglect in healthcare institutions: A systematic review and conceptual model. BMC
Health Services Research 13, n.o 1 (2013): 156.
16. Metsl E, Vaherkoski U. Medication errors in elderly acute care - a systematic review. Scand J
Caring Sci. 2013 Mar 19. doi: 10.1111/scs.12034. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 23510411.
17. Garcia-Caballos M, Ramos-Diaz F, Jimenez-Moleon JJ, Bueno-Cavanillas A. Drug-related problems in
older people after hospital discharge and interventions to reduce them. Age and Ageing. 2010 May
24;39(4):4308.
18. Peron EP, Marcum ZA, Boyce R, Hanlon JT, Handler SM. Year in Review: Medication Mishaps in the
Elderly. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy. 2011 Feb;9(1):110.
Infrautilizacin de medicamentos indicados11,18,19,: A los pacientes, a menudo, no se les
prescriben medicamentos potencialmente beneficiosos, por ejemplo, la warfarina en
fibrilacin auricular, antidepresivos en depresin mayor, los analgsicos y laxantes. En una
revisin realizada en paciente anciano, en uno de los estudios realizado en 170 pacientes se
estim que un 32,9% de los pacientes estaban infratratados14.
Consumo de medicamentos de venta libre20: Un estudio realizado en pacientes ancianos
del Reino Unido estim que un tercio de los pacientes utilizaban productos de venta libre,
sin embargo no haba documentacin de su uso en la historia clnica y los pacientes tenan
muy poca informacin sobre el dao potencial y los efectos adversos de estos
medicamentos.
N Mdicos involucrados en el seguimiento de un mismo paciente,13 : Ya lo dice la
sabidura popular Un mdico cura, dos dudan y tres muerte segura Cinco o ms visitas al
ao al mdico de atencin primaria aumenta el riesgo de utilizacin de cinco o ms
medicamentos en 15 veces13,. Adems, la tasa de prescripcin inadecuada en pacientes
derivados a otros proveedores de salud es del 73%14.
Problemas financieros: el coste de los medicamentos puede dar lugar a dificultades en el
acceso al tratamiento9,10.
Medicamentos iguales que parecen distintos y medicamentos distintos que parecen
iguales13, 10: Los pacientes frgiles pueden tener dificultad en diferenciar envases similares
y pastillas similares de colores similares blanco / amarillo y azul / verde10 adems de la
dificultad para leer la letra de los prospectos y de las etiquetas pequeas10.
Influencia de la industria farmacutica10, 13: Los nuevos frmacos o las mejoras en la
tecnologa; la publicidad "directa al consumidor"; Los nuevos medicamentos de "primera
lnea". Las presiones a los investigadores y de la competencia y la influencia de los medios
de comunicacin son factores que no podemos dejar de tener en cuenta en la comprensin
del marco global de la seguridad del paciente con los medicamentos.
2.5. Resultados negativos asociados.
Todos estos factores pueden provocar, de forma independiente o en combinacin, entre
otros, resultados negativos como la polimedicacin, la falta de adherencia teraputica y las
reacciones adversas a medicamentos.
2.5.1. Polimedicacin:
La polimedicacin (ms de 5 medicamentos) se ha asociado con un mayor riesgo de
infratratamiento y de consumir medicamentos contraindicados simultaneamente18. Por
otra parte, el hecho de tomar ms de 8 medicamentos al mismo tiempo eleva el riesgo de
19. Steinman MA, Hanlon JT. Managing Medications in Clinically Complex Elders: Theres Got to Be a
Happy Medium.JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2010 Oct 12;304(14):1592
601.
20. Francis S-A, Barnett N, Denham M. Switching of prescription drugs to over-the-counter status: is it a
good thing for the elderly? Drugs Aging. 2005;22(5):36170.
eventos adversos de medicamentos al 100%12. En estudios realizados en EEUU casi el 20%
de los mayores de 65 aos toman 10 o ms medicamentos, cifra a la que se llega fcilmente
siguiendo al pie de la letra las distintas guas de prctica clnica para las patologas
coexistentes19. Adems los usos simultneos de medicamentos de venta libre aumentan el
riesgo de polimedicacin9, 18,
Tambin se ha encontrado una importante correlacin entre los niveles de polimedicacin
y los cambios en la absorcin y la excrecin9.
2.5.2. Problemas en la adherencia teraputica:
La complejidad del rgimen teraputico y la polimedicacin se asociaron con la falta de
una adherencia adecuada12,9,18, 19. Las incidencias de PRM variaron desde un 18,4%
(hiperadherencia a la medicacin a las 2 semanas despus del alta hospitalaria) al 37,5%
(modificaciones del tratamiento despus de un mes del alta hospitalaria)17.
La funcin cognitiva se considera como un factor clave. Otros factores incluyen la falta de
conocimiento del tratamiento y el objetivo para el que se prescriben medicamentos, el tipo
de receta, la aparicin de efectos adversos de los medicamentos, la soledad, los bajos
ingresos econmicos, el bajo nivel educativo, las creencias personales y culturales sobre la
medicacin, los sntomas depresivos y la depresin8.
2.5.3. Reacciones Adversas a Medicamentos:
Los mayores de 80 aos tienen 3 veces ms posibilidades de RAM que la gente ms joven9.
El 18% de los medicamentos prescritos en ancianos tienen interacciones potencialmente
relevantes11.
Las clases de medicamentos causantes de la mayor proporcin de acontecimientos
adversos a medicamentos (AAM) fueron los medicamentos cardiovasculares (mediana
48,1%, rango de 31,3 a 55,6%), anticancergenos (mediana 16%, rango 5-26%), frmacos
del sistema nervioso central (mediana de 11,7%, rango 2-22,1%), analgsicos ( mediana de
8,9%, rango 0-25,9%) y los antibiticos (mediana de 11,7%, rango de 6,4 a 60%). Las
prevalencia media de AAM fue del 16,1% para pacientes de edad avanzada21.
Las hospitalizaciones relacionadas con AAM oscilan entre 2,4 y 6,2% y muchas de ellas
son evitables12.
Las RAM afectan cada ao a entre un 5-35% de los pacientes mayores que viven en la
comunidad y son responsables de aproximadamente el 10% de las hospitalizaciones en los
adultos mayores. Los problemas de comunicacin fueron responsables del 37% de los
eventos adversos de medicamentos prevenibles19.
El grupo de los relajantes msculo-esquelticos tienen riesgo incrementado de fractura
(OR 1.40, IC 95%, 1,15-1,72) y, en el caso de que se utilicen benzodiacepinas de vida media
larga el riesgo se incrementa al (OR 1,90, IC 95%, 1,49 a 2,43) y con las benzodiacepinas de
21 Tach SV, Snnichsen A, Ashcroft DM. Prevalence of adverse drug events in ambulatory care: a
systematic review. Ann Pharmacother. 2011 Jul;45(7-8):97789
accin corta (OR 1,33, 1,15-1,55) IC 95%. Adems, la combinacin de un relajante
muscular con una benzodiazepina de larga o corta duracin se asoci con un riesgo an
mayor, OR 2,66 (IC, 1,94-3,65 95%) y 1,86 (IC del 95%: 1,45 a 2,40 ), respectivamente18. El
28% de los AAM se consideraron evitables18.
Figura 1 Diagrama de espina de pescado de los factores determinantes de los

problemas de seguridad con los medicamentos.
Este marco conceptual se ha realizado teniendo en cuenta la definicin de la Organizacin

Mundial de la Salud de Salud como "El estado de completo bienestar fsico, mental y social,
y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades". Esta visin holstica de la salud,
y sugiere la salud va ms all de la ausencia de enfermedad.
Por otra parte, en un contexto de una atencin sanitaria ms segura, los sistemas de salud
son un elemento esencial en la prestacin de servicios, para lograr una ptima calidad de la
atencin a travs de intervenciones dirigidas a mejorar la cultura de seguridad en los
profesionales sanitarios y pacientes, centradas en aspectos bsicos como una mejora de la
comunicacin y empoderamiento de los pacientes.
3. Hablando de factores propios del sistema sanitario... y de pacientes frgiles
y olvidados
No parece existir consenso en la literatura cientfica a la hora de definir a un paciente
frgil22, el nivel de fragilidad depende de varios factores interrelacionados y cambia con el
tiempo. En nuestro caso y para el tema que nos ocupa, podemos definir Paciente Frgil
como aquel al que le faltan recursos fsicos, psquicos, sociales o del propio sistema
sanitario, para evitar los riesgos graves y moderados consecuencia de la atencin
sanitaria23.
Existen mltiples herramientas para medir la fragilidad, la mayora, no incluyen todos
estos factores en sus mltiples dimensiones22,24. En todo caso, cuando hablamos de
fragilidad, de seguridad del paciente y de uso de medicamentos estamos hablando de
personas mayores de riesgo. Estos pacientes, en muchos casos, son deficientemente
atendidos por el sistema sanitario. La desatencin del paciente, que se define segn la
OMS1 como la falta de servicios mnimos o recursos para satisfacer las necesidades bsicas
de un paciente y tambin puede incluir la colocacin de la persona en condiciones
inseguras o sin supervisin.
Esta desatencin tiene unos factores determinantes relacionados con la estructura del
sistema y dos componentes fundamentales15, en primer lugar, la desatencin en los
procedimientos entendida como comportamientos en los cuidados que se quedan cortos de
las normas objetivas y observables que constituyen un buen cuidado. Los incidentes
pueden ser aislados o sistmicos y pueden ocurrir debido a la desatencin cuidado, o bien
por error y/o abuso del paciente.
En segundo lugar, la desatencin en los cuidados entendidos como comportamientos en
los cuidados que conducen a la creencia de que al personal sanitario "no les importa".
Estas atribuciones se basan en comportamientos de los sanitarios que estn por debajo del
umbral de los protocolos, son subjetivos (Ej. no hacer caso de un paciente, no ayudar a
comer etc.), y no puede causar dao clnico medible.
Los resultados en los pacientes pueden ser catalogados en daos fsicos y emocionales que
segn la frecuencia sern ms o menos estructurales, y en daos emocionales sin
consecuencias fsicas. (Figura2)
22 Sternberg SA, Wershof Schwartz A, Karunananthan S, Bergman H, Mark Clarfield A. The identification of frailty: a systematic
literature review. J Am Geriatr Soc. 2011 Nov;59(11):2129-38. doi: 10.1111/j.1532-5415.2011.03597.x. Epub 2011 Sep 21.
23 Villafaina Barroso, A. Gaviln Moral, E. Pacientes polimedicados frgiles, un reto para el sistema sanitario. Informacin
Teraputica del Sistema Nacional de Salud. Volumen 35, N 4/2011
24 de Vries NM, Staal JB, van Ravensberg CD, Hobbelen JS, Olde Rikkert MG, Nijhuis-van der Sanden MW. Outcome instruments to
measure frailty: a systematic review. Ageing Res Rev. 2011 Jan;10(1):104-14. doi: 10.1016/j.arr.2010.09.001. Epub 2010 Sep 17.
Figura 2: Modelo conceptual sobre la desatencin de los pacientes en el sistema sanitario.

Traducida y adaptada de15
4. Abordajes globales para un problema global.

Los pacientes mayores tienen mayor riesgo de problemas de seguridad con la medicacin y
de EAM en todas las situaciones clnicas y en todas partes del mundo. Como nos indica el
informe de la OMS "Resumiendo la evidencia en Seguridad del Paciente"4, este informe
describe cmo la seguridad con los medicamentos es uno de los problemas ms
importantes en este grupo de edad, y sugiere diferentes enfoques y posibles intervenciones
para mejorar la seguridad de los medicamentos en los ancianos. Estos incluyen una mejor
comunicacin, protocolos de conciliacin de medicacin y sistemas informatizados de
apoyo a las decisiones y rdenes clnicas.
10
En este tema se ha tratado de obtener una idea acerca de los principales problemas y
lagunas de conocimiento relativos a la seguridad de los medicamentos, especialmente en
los pacientes de riesgo. Nos hemos encontrado con una serie de lagunas en la evidencia,
sobre todo porque la mayora de los estudios proceden principalmente de pases con altos
ingresos, se han publicado en principalmente en ingls y son de calidad media de evidencia
y/o con importante potencial de sesgo. A pesar de las limitaciones mencionadas, creemos
que este tema-revisin aporta conocimientos a las evidencia disponible, aclara algunas
cuestiones relacionadas con estos conceptos y desarrolla un nuevo marco conceptual.
Se han estudiado las revisiones publicadas sobre este tema y tambin las hemos
completado con algunos artculos que aportan alguna informacin sobre el tema que nos
atae.
Desde el punto de vista de la gestin de riesgos en seguridad, la categora ms importante
en la seguridad de los medicamentos es la relacionada con los factores propios del sistema
sanitario, porque es en estas esferas en las que los profesionales de la salud podemos
actuar ms eficazmente.
La infrautilizacin de los medicamentos indicados, la prescripcin de medicamentos de
alto riesgo y/o potencialmente inadecuados son grandes problemas que se podran mejorar
con algunos cambios estructurales en las estrategias del sistema nacional de salud, como
una cultura real de cooperacin y trabajo en equipo entre los profesionales y tambin con
la implementacin de nuevas tecnologas de ayuda y comunicacin, como por ejemplo los
sistemas de recetas electrnica.
Otro factor importante es la influencia de la industria farmacutica y de los medios de
comunicacin. En este sentido, el trmino "medicalizacin de la vida" se refiere a la
ampliacin del mbito de la medicina ms all de lo justificado25, donde la medicina
desempea un papel desproporcionado en relacin con el acto mdico. Cualquier causa de
consulta debera dar lugar a la prescripcin de un remedio farmacolgico. Este binomio,
motivo de consulta-medicacin, ha llegado a tener tal fuerza que, cuando no se cumple,
provoca frustracin tanto para el paciente y el profesional sanitario. Comn en estas
situaciones es el uso de intervenciones mdicas innecesarias.
Por otra parte, la investigacin de nuevos frmacos, que no est controlada por ningn
organismo pblico y se orienta exclusivamente en funcin de los intereses del mercado, la
publicidad disfrazada de formacin dirigida a los profesionales sanitarios, pasando por la
exageracin o invencin de nuevas enfermedades susceptibles de tratamiento
farmacolgico, la maquinaria de las empresas farmacuticas trabaja con el objetivo
principal de mantener y aumentar el volumen de ventas de medicamentos. Y se trata,
lgicamente, de un objetivo legtimo tratndose de empresas privadas.
El marketing implica a lderes de opinin, sociedades cientficas, medios de comunicacin,
asociaciones de pacientes... Una de las prcticas habituales para lograr la prescripcin de
25. Garca Miguel F, Merino Senovilla A, Sanz Cantalapiedra R. Procedimientos operativos y tcnicos en
la medicalizacin de la prevencin. Aten Primaria 2009;41:702-6.
11
ciertos medicamentos es facilitar medios diagnsticos a los centros sanitarios a un
supuesto precio cero26. Los profesionales sanitarios, muy especialmente los mdicos, estn
sometidos a una presin constante, de manera que, en muchos casos, la industria llega a
convertirse en el proveedor habitual de la informacin cientfica a la que tiene acceso el
mdico. La visita mdica es algo que forma parte de la rutina de trabajo de muchos
facultativos.
Tambin es interesante para evaluar la cuestin de los medicamentos distintos que son o
se pronuncian parecido y de los medicamentos similares que parecen diferentes, en este
sentido, es bien conocido que un error de prescripcin/dispensacin puede deberse a la
confusin en la apariencia del medicamento. Gran parte de la investigacin sobre este
problema surge del entorno de pacientes hospitalizados, pero en los pacientes
ambulatorios, la confusin que implica pastillas con diferentes apariencias tambin es
importante27. Las confusiones con las pastillas pueden verse incrementadas como
resultado de la complejidad del rgimen teraputico y de la polimedicacin. Por otra parte,
los pacientes ancianos que toman varios medicamentos tienen mayores problemas de
discapacidad visual o cognitiva, lo que aumenta el riesgo de errores12. Poner en marcha un
sistema ms coherente y organizado sobre la apariencia de los medicamentos podra
aumentar la adherencia del paciente, reducir la complejidad de los regmenes mdicos,
reducir los errores de medicacin, y fomentar el uso racional de los medicamentos
genricos bioequivalentes28.
El problema ms importante como resultado de todos estos factores son las reacciones
adversas dadas las consecuencias clnicas directas que tienen. En este tema hemos querido
mostrar la estrecha relacin que existe entre este problema y otros problemas como la falta
de adherencia y la polimedicacin (figura 1), y tambin con el resto de los problemas
desencadenantes relacionados con los factores psicolgicos, fsicos, sociales o del propios
del sistema de sanitario.
Con respecto a los factores relacionados con los sistemas de salud, problemas importantes
como la prescripcin de medicamentos potencialmente inapropiados y de medicamentos
26.
Nathan A, Goodyer L, Lovejoy A, Rashid A. Brown bag medication reviews as a means of

optimizing patientsuse of medication and of identifying potential clinical problems. Family Practice
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health. N. Engl. J. Med. 2011 Jul 7;365(1):839.
12
de alto riesgo, han sido confirmados por estudios ms recientes29 que muestran que el 18%
de los pacientes toman medicamentos potencialmente inapropiados en la atencin
primaria y tambin se ha demostrado una asociacin entre la adecuacin del tratamiento y
mejores niveles de calidad de vida30.
El abordaje a los diferentes problemas, es por lo general comn en muchos de ellos y
requiere, en general, de acciones conjuntas y cooperativas entre los distintos profesionales.
Los sistemas informatizados de ayuda al clnico y la toma de decisiones asistidas por
ordenador6, 9, 12, 33 se han demostrado eficaces en la disminucin del riesgo de errores
relacionados con los factores fsicos, psicolgicos y propios del sistema sanitario as como
la disminucin de sus resultados negativos asociados como la polimedicacin y las RAM.
El abordaje liderado por el farmacutico (15, 7, 8, 10, 12, 19, 31,32) tambin se ha demostrado eficaz
en la disminucin del riesgo de errores relacionados con los factores fsicos, psicolgicos y
propios del sistema sanitario as como la disminucin de sus resultados negativos
asociados como la polimedicacin, los problemas en la adherencia teraputica y las RAM.
Estos datos han sido confirmados recientemente en el estudio PINCER33. Un ensayo
aleatorizado con 480942 pacientes en donde se medan las intervenciones del
farmacutico. A los 6 meses de seguimiento, los pacientes en el grupo de estudio tuvieron
significativamente menos probabilidades de tener prescritos medicamentos
potencialmente inapropiados o medicamentos de alto riesgo. Tambin estas intervenciones
farmacuticas tuvieron una probabilidad del 95% de ser rentables si se considera un techo
de 75 Libras (unos 87 ) para evitar un error a los 6 meses.
Recientemente han sido publicadas dos actualizaciones de revisiones Cochrane, la primera
sobre intervenciones para mejorar la adecuacin de la polimedicacin en ancianos34 en la
29 Fiss T, Dreier A, Meinke C, van den Berg N, Ritter CA, Hoffmann W. Frequency of inappropriate drugs in
primary care: analysis of a sample of immobile patients who received periodic home visits. Age and Ageing.
2010 Sep 7;40(1):6673.
30 Nordin Olsson I, Runnamo R, Engfeldt P. Medication quality and quality of life in the elderly, a cohort
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32. Cresswell KM, Fernando B, McKinstry B, Sheikh A. Adverse drug events in the elderly. British
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33 Avery AJ, Rodgers S, Cantrill JA, Armstrong S, Cresswell K, Eden M, et al. A pharmacist-led information
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and cost-effectiveness analysis. The Lancet [Internet]. 2012 Feb [cited 2012 Mar 5]; Available from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673611618175
34 Patterson SM, Cadogan CA, Kerse N, et al. Interventions to improve the appropriate use of
polypharmacy for older people. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 7;10:CD008165
13
que se incluyeron 12 estudios, que obtuvieron una calidad GRADE de Baja a Muy Baja y
que concluye que no est claro si estas intervenciones se traducen en una mejora
clnicamente significativa; aunque parecen beneficiosas en trminos de reduccin de la
prescripcin inadecuada.
La segunda sobre intervenciones para mejorar la adherencia a la medicacin35 en la que se
incluyeron 182 ensayos controlados aleatorios de los que 17 tenan el bajo riesgo de sesgo
y, generalmente se componan de intervenciones complejas con mltiples componentes, a
menudo, abordajes educativos intensos, (incluyendo entrevista motivacional o terapia
cognitiva conductual) o apoyo diario al tratamiento y el apoyo a veces adicional de la
familia o cuidadores. Slo 5 de estos ensayos informaron de mejoras en la adherencia y los
resultados clnicos. Incluso las intervenciones ms efectivas no condujeron a mejoras
sustanciales en el cumplimiento o en los resultados clnicos.
En cualquier caso, las estrategias de abordaje multidisciplinarias que se desarrollan de
manera integral, coordinada y cooperativa, basadas en promover el trabajo en equipo y la
estandarizacin son las que tienen mayor probabilidad de xito36 en este problema de la
seguridad del paciente con los medicamentos.
Por otro lado, como problema multifactorial, es importante decir, que las estrategias ms
eficaces para mejorar la seguridad de los pacientes con los medicamentos, deben combinar
los diferentes enfoques y los diferentes profesionales mencionados anteriormente. Las
Intervenciones multifactoriales como la planificacin del alta; una cuidadosa evaluacin de
cada frmaco desde atencin primaria para reducir el nmero de medicamentos prescritos
y aumentar la adherencia al rgimen de medicamentos6, 8, 10, 13, 14, 19; la revisin de la
medicacin8, 10, 13, 14, 19 o la adecuacin de los objetivos de utilizacin de los medicamentos y
la atencin19 se han demostrado eficaces en la disminucin de los riesgos relacionados con
todos los factores determinantes y con todos los resultados negativos asociados.
As mismo, las intervenciones formativas dirigidas a los profesionales sanitarios12, 18 se han
demostrado eficaces a la hora de disminuir el riesgo relacionado con los factores fsicos y
psicolgicos y propios del sistema sanitario as como de los resultados negativos asociados
a la polimedicacin. Por otra parte, las intervenciones educativas dirigidas a pacientes8, 12
son eficaces en la gestin de los riesgos asociados a los factores sociales y comunitarios y
en la prevencin de sus resultados negativos asociados. El uso de ayudas cumplimiento
como pastilleros o distintos tipos o recordatorios mejora la adherencia8.
Comprender las causas subyacentes de los problemas de seguridad de los pacientes de
edad avanzada con medicamentos, teniendo en cuenta los aspectos fsicos, psicolgicos y
35 Nieuwlaat R, Wilczynski N, Navarro T, et al. Interventions for enhancing medication adherence.
Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 20;11:CD000011. (Review) PMID: 25412402
36 Woodward HI, Mytton OT, Lemer C, Yardley IE, Ellis BM What Have We Learned About Interventions to
Reduce Medical Errors? Annu Rev Public Health. 2010;31:479-97.
14
sociales del paciente y los factores relacionados con el sistema de salud nos ayudarn a
desarrollar estrategias integrales para mejorar la cultura de seguridad, y proporcionar una
mejor calidad de la atencin sanitaria. Se hace urgente un cambio radical que
desmedicalice nuestras sociedades siguiendo el mismo principio de la seguridad area:
nadie se atrevera a pilotar un avin si cada una de nuestras acciones tuviese un resultado
imprevisible37.
Las intervenciones exitosas tienen que ser, por lo tanto, multifactoriales, y las estrategias
para mejorar la comunicacin mdico-paciente en la atencin ambulatoria son
esenciales8,21.
Los abordajes son comunes en la mayora de estos problemas. Desde el punto de vista del
sistema sanitario, asumimos, quizs el enfoque ms pragmtico, que los errores son, por
definicin, no intencionados y que ocurren en todas las organizaciones.
5. Lo que no puedes Olvidar.
Los problemas de seguridad de medicamentos se pueden clasificar en factores del

paciente (fsicos, psicolgicos y sociales) y en factores propios del sistema sanitario,
la combinacin de estos factores nos dan tres problemas importantes como los
eventos adversos a medicamentos, la falta de adherencia y la polimedicacin,
centrarnos en estos problemas nos ayudar a mejorar la calidad de la asistencia
prestada.
Desde el punto de vista de la gestin de riesgos de seguridad, los factores
relacionados con el sistema sanitario, son los ms importantes a la hora de abordar
los problemas de seguridad con los medicamentos, porque es en estas esferas en las
que los profesionales de la salud pueden actuar ms eficientemente.
Los enfoques ms eficaces deben tener en cuenta todas estos factores y los
diferentes enfoques. Los abordajes dirigidos por farmacuticos han demostrado ser
eficaces para la reduccin de errores de medicacin.
6. Lecturas Recomendadas
Jha AK, World Health Organization., World Alliance for Patient Safety. Research Priority
Setting Working Group. Summary of the evidence on patient safety: implications for
research. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2008.
Resumen de la Evidencia en Seguridad del Paciente Hasta 2008
37 Peter C. Gotzsche.
MEDICAMENTOS QUE MATAN Y CRIMEN ORGANIZADO, LOS LIBROS DEL LINCE,

ed. 2014. ISBN 9788415070450
15
Reader, Tom, y Alex Gillespie. Patient neglect in health care institutions: A systematic
review and conceptual model. BMC Health Services Research 13, n.o 1 (2013): 156.
Interesante Revisin que pone en marcha un nuevo marco conceptual sobre el paciente
desatendido y los factores que determinan ese proceso.
Peter C. Gotzsche. MEDICAMENTOS QUE MATAN Y CRIMEN ORGANIZADO, LOS
LIBROS DEL LINCE, ed. 2014. ISBN 9788415070450
Interesantsima y exaustiva recopilacin en donde el autor demuestra con datos de qu
modo la Industria Farmacutica corrompe a mdicos, revistas y sociedades cientficas,
organizaciones de pacientes, gobiernos y agencias de medicamentos para mejorar sus
beneficios, aunque sea a costa de la muerte de sus "clientes": todos nosotros, los pacientes.
Una denuncia de la industria farmacutica: la sobremedicacin, y las prcticas corruptas
de un sector que olvid la tica para pensar sobre todo en los beneficios.
8. Bibliografia
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2014. ISBN 9788415070450
18

3.seguridad Del Paciente Con Los Medicamentos Marco Conceptual Factores Determinantes Estrategias D

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Abordando la cronicidad:

RESUMEN de las IDEAS ESENCIALES

Es necesario desarrollar un marco conceptual que, partiendo de los factores

pacientes de riesgo, tratamientos seguros:

Como ya se ha comentado en temas anteriores, podemos definir seguridad en el uso de los

systematic review. Ann Pharmacother. 2011 Jul;45(7-8):97789

Figura 1 Diagrama de espina de pescado de los factores determinantes de los

Este marco conceptual se ha realizado teniendo en cuenta la definicin de la Organizacin

Figura 2: Modelo conceptual sobre la desatencin de los pacientes en el sistema sanitario.

4. Abordajes globales para un problema global.

la medicalizacin de la prevencin. Aten Primaria 2009;41:702-6.

Nathan A, Goodyer L, Lovejoy A, Rashid A. Brown bag medication reviews as a means of

Reduce Medical Errors? Annu Rev Public Health. 2010;31:479-97.

5. Lo que no puedes Olvidar.

Los problemas de seguridad de medicamentos se pueden clasificar en factores del

MEDICAMENTOS QUE MATAN Y CRIMEN ORGANIZADO, LOS LIBROS DEL LINCE,

16. Garcia-Caballos M, Ramos-Diaz F, Jimenez-Moleon JJ, Bueno-Cavanillas A. Drug-related problems in older

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