La bronquiolitis es la principal causa de hospitalizacin en lactantes menores de un ao.

El agente etiolgico ms frecuente es el virus respiratorio sincicial (VRS), que aparece en brotes epidmicos durante los meses fros.

Al evaluar a un paciente con sospecha de bronquiolitis se debe considerar la presencia de patologa asociada as como signos y sntomas de
gravedad.

Slo existe evidencia demostrada para el uso de oxgeno y la hidratacin y no para otras medidas como esteroides, broncodilatadores y
kinesioterapia.

Definicin
Enfermedadagudadeltractorespiratorioinferior,decausaviralyestacionalqueafectapreferentementealactantesmenoresde1
ao.Secaracterizaporunprodromodeunainfeccinrespiratoriaaltaseguidadetos,dificultadrespiratoria,intoleranciaoralyal
examenfsicoporcrepitacionesy/osibilanciasespiratoriasconunpatrnradiolgicodehiperinsuflacin.

Etiologa
LamayoradelasbronquiolitissonproducidasporelVRS.Otrosmenosfrecuentessonelrinovirus,metaneumovirus,
parainfluenza,influenza,adenovirusyenterovirus.

Existen2gruposdeVRS:AyB.ElgrupoAhasidoasociadoamayorseveridad.
Lapuertadeentradaestravsdelamucosarespiratoriauocularyluegosemultiplicadiseminndosealrestodeltracto
respiratorio.Elperiododeincubacinhabitualesde4a6das.

Epidemiologa

Figura1.Algoritmodetratamientodel
pacienteconbronqiuiolitisenserviciode
urgencia(4).

EnChileelVRScirculapredominantementedurantelosmesesfros.Laseveridaddelbrote,fechadeinicio,peakdeactividady
trminonosonpredecibles.

El95%delosniosalos2aospresentaevidenciaserolgicadeinfeccinporVRS,destosel12%semanifiestacomo

bronquiolitisdentrodelprimeraodevida(peakentrelos26meses)yel6%dentrodelsegundoaodevida.Entre1y3%delos
afectadosdesarrollanuncuadrograveyrequierendehospitalizacin(1231/1.000lactantes).

ElVRSesunagentedealtacontagiosidad,sobrevive45minutosenropayjuguetesyhasta6horasenmanosyestetoscopios.

Figura2Bronquiolitisaguda.Imagenes
intersticialesperihiliaresasociadasa
hiperinsuflacinpulmonar

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Patogenia

Lasalteracionesinicialesdeltractorespiratorioinferiorsonnecrosisdelepitelio,destruccindelasclulasciliadas,seguidode
infiltracinperibronquiolardelinfocitosyneutrfilos.

Posteriormente,edemadelasubmucosa,clulasinflamatoriasyfibrinaqueocluyenlosbronquiolos.
EnocasioneselVRSpuedecausarneumonasseverascondestruccinextensadelepiteliorespiratorio,necrosisdelparnquima
pulmonaryformacindemembranashialinassimilaresalascausadasporinfeccionesporAdenovirus.
Larecuperacindelabronquiolitiscomienzaconlaregeneracindelepiteliobronquiolaralos3a4das,sinembargo,loscilios
reaparecenaproximadamentealos15das.Laexcrecinviraldura5a7dasperoenniosinmunosuprimidospuededurar30a
45das.

Presentacinclnica
Anamnesis
Lossntomasseinicianconcorizayfiebrebajaprogresandoalos2o3dascontosseca,sntomasdedificultadrespiratoriay
malatoleranciaoral.Enlactantesmenoresde3mesespuedemanifestarseslocomocrisisdecianosisoapneas.Confrecuencia
existeantecedentedeasistenciaasalacunaocontactoconsintomticosrespiratorios.

Examenfsico

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Confrecuenciahaycoriza,compromisodelestadogeneralysignosdedificultadrespiratoria:taquipnea,retraccincostal,aleteo
nasalyquejidorespiratorio.Alaauscultacin:disminucindelmurmullopulmonar,sibilanciasy/ocrepitaciones.

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FR(menorde6meses)

<40

4055

5670

>70

(mayorde6meses)

<30

3045

4660

>60

Retraccin

Ausente

leve

Moderada

severa

Sibilancias

Ausentes

Findeespiracin

Inspiratoriasy
espiratorias

Audiblessin
estetoscopio

Cianosis

Ausente

Cianosisalllanto

Cianosisenreposo

Cianosisgeneralizada

Sntomasysignosdegravedad

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Presenciadeapneas.

Cianosis.

Disminucinfrancadelaingestaoral(<50%enltimas24hrs).

Dificultadrespiratoriasevera(ScoreTal>8:frecuenciarespiratoria>70,retraccinintercostalsevera,quejidoyaleteo
nasal).

Letargia,malaperfusin.

Laaparienciatxica,perfusinalteradaylafiebrealtasonpocofrecuentesenunabronquiolitisydebernhacerpensarenotras
etiologas.

Evaluacin
Bronquiolitis

Sonfactoresderiesgoparadesarrollarunaenfermedadgrave(recomendacinB):

Edadmenorde12semanas.

Prematurez.

Enfermedadcardiopulmonar.

Inmunodeficiencias.

Diagnstico
Esclnicoysedesaconsejaelusodeexmenescomohemograma,VHS;PCRyhemocultivos,exceptoencasosdeduda
diagnsticaocomplicacionesbacterianas(RecomendacinB).

Estudioviral:seaconsejaencasodehospitalizacin,primercasoensalacuna,nioconfactoresderiesgo,encasodeinfeccin
intrahospitalaria.
Serealizaatravsdemtodosrpidosqueincluyentcnicasdeinmunofluorescenciaotestpack,losquetienenaltasensibilidady
especificidad(80a90%).

Sumayorutilidadradicaenconfirmareldiagnstico,limitarelusodeantibiticos,indicarhospitalizacinenpacientesdealto
riesgo,indicarmedidasdeprecaucinyeducaralospadresenlaevolucinypronsticodelcuadro.

UnpacienteenmediodelbroteanualdeVRS,sindificultadrespiratoriasignificativaysinfactoresderiesgonotieneindicacin
deestudioetiolgico.
RxTrax:puedesernormal,sinembargolomsfrecuenteeslapresenciadehiperinsuflacin,atelectasiassubsegmentariaso
linealesycompromisointersticialperihiliarbilateral.Enun20%puedenexistirzonasdecondensacin
Laradiografapuedesertilcuandolaevolucinintrahospitalariaestrpidaograveosisesospechaotrodiagnstico
(recomendacinB).

Diagnsticodiferencial

Crisisdeasma:antecedentesfamiliaresdeasmaoatopia,ausenciadesntomasdeinfeccinviral,respuestarpidaa
broncodilatadores.

Neumonabacteriana:fiebrealta,mayorcompromisoestadogeneral,Rxdetraxsugerente.

Fibrosisqustica:antecedentesdeileomeconial,malincrementoponderal,diarreacrnica,otitisysinusitiscrnica,
neumonasybronquitisprevias.

Displasiabroncopulmonar:antecedentedepartoprematuro,distressrespiratorioneonatal,requerimientoprolongadode
oxgeno.

Traqueomalacia:estridorprevioconexacerbacionesasociadoarespuestaparadjicaasalbutamol.

Malformacionescongnitaspulmonares:sibilanciasmonofnicas,asimetraenauscultacin,RxdetraxoTAC
sugerente.

Cuerpoextraoentrquea:iniciobrusco,sibilanciasmonofnicasoestridor,antecedentedesndromedepenetracin,
msfrecuenteenniospreescolares.

Cardiopatas:presenciadesoplo,sgnosdehiperflujopulmonar,cardiomegaliaradiolgica.

Coqueluche:apneasycrisisdecianosis,tosenaccesos,antecedentedecontactocontosedormsde2semanaso
coqueluche.

Complicaciones

Lascomplicacionesmsfrecuentessonlaspulmonaresqueincluyenatelectasialobaryneumonabacteriana,apneasyfalla
respiratoria.

Otrasmsrarassoninfeccionesnopulmonares,alteracioneshidroelectrolticasycardiovasculares.

Indicacionesdehospitalizacin

Elenfrentamientodelospacientesenserviciosdeurgenciaseresumeenelalgoritmodelafigura1.Considerarlahospitalizacin
enlossiguientescasos:

Presenciadeapneas.

HipoxemiadefinidacomosaturacindeO2de93%.

ScoredeTalalingreso9.

Sinrespuestaaltratamientoenurgencialuegode2horas.

Pacientesconfactoresderiesgodeunaenfermedadgrave(cardipatas,prematurosinmunodeficientes,etc.).

Imposibilidaddealimentarse.

Causassociales:vigilanciainapropiadadepadres,lejanaofaltadetransporteacentroasistencial.

Visitasrepetidasalserviciodeurgencia.

Tratamiento

1.Hidratacin:asegurarunabuenahidratacinidealmenteporvaoral.Sihayvmitos,rechazoalimentarioograndificultad
respiratoriautilizarfleboclisis.
2.Oxgeno:esunadelaspocasmedidasquecuentaconevidencia(recomendacinA).Elniveldecortedesaturacindeoxgeno
paraindicarloenniospreviamentesanosesunarecomendacindeexpertos(recomendacinD).Siexistemejoraclnica,la
medicindesaturometradeO2peridicanosiempreesnecesaria(recomendacinD).
Loslactantesmenoresde3mesesylospacientesconantecedentedecardiopata,patologiapulmonarcrnicaoprematurezdeben
sermonitorizadosalsuspenderelO2poralmenos12a24hrs(recomendacinB).
3.Broncodilatadores:sibiennohayevidenciasparasuusoderutina(recomendacinB)puederealizarseunapruebateraputica
conuninhaladordosismedidapreferentementeenloslactantesmayoresyenlosmenoresevaluarusodeadrenalina.
4.Corticoidessistmicos:nodebenserusadosenformarutinaria(recomendacinB).
5.Kinesioterapiarespiratoria(KNT):nousardederutina(recomendacinB).Podraserbeneficiosoenpacientescon
atelectasiaslobaresoenelmanejodesecrecionesdevareasuperior.
6.Rivabirina:nousarderutinaenniosconbronquiolitis(recomendacinB).Considerarsuusoenbronquiolitisseverapor
VRSconfirmado,oenniosconriesgomayor(inmunocomprometidosoenfermedadcardiopulmonarsevera).
7.Profilaxis:Palivizumab(anticuerposmonoclonales)estnindicadosenlactantesconenfermedadcrnicapulmonar,
pretrminosmenoresde35semanasylactantesconcardiopatascongnitas(recomendacinA).Seusaporvaintramuscular
mensualmentedesdealcomienzodelbroteepidmicodeVRSmantenindosepor5meses.

8.Antibiticos:usarsloenniosquepresentanaltasospechadesobreinfeccinbacteriana(recomendacinB).Alrededordel
25%deloslactanteshospitalizadosporbronquiolitismuestranatelectasiasoinfiltradosconfluentesenlaradiografa,losque
errneamenteseinterpretancomosobreinfeccinbacteriana.
Laotitismediaagudaeslacomplicacinmsfrecuentequedeterminaelusodeantibiticos.
9.Medidasdeprecaucin:enelhospitaldebenincluirusodepiezaindividualoaislamientodecohorteyusodeprecauciones
decontacto.LahigienedemanoseslamedidamsimportanteparaprevenirladiseminacinintrahospitalariadelVRS;realizarla
antesydespusdelcontactoconelpaciente,despusdelcontactoconobjetosinertescercanosalpacienteydespusdesacarselos
guantes.(RecomendacinB).
Incentivaryapoyarlalactanciamaternayaquereduceelriesgodeinfeccinrespiratoriabaja(recomendacinC).
Evitarlaexposicinaltabaquismopasivoyotroscontaminantesyaqueaumentaelriesgodeinfeccinrespiratoriabaja
(recomendacinB).

Criteriosdealta

SaturacindeO2a93%almenosdurante12horas,idealmenteconobservacinnocturna(enlosnios<de6meses
considerar24horassinO2suplementario)(recomendacinD).

Hidratadoyconbuenatoleranciaoral.

Sincomplicacingraveenevolucin.

Padresconfiableseinformadosdeldiagnsticodesuhijo.

Indicacionesdealta

Cuidadosgenerales,preocuparsedemantenerunabuenaingestaalimentariaehidratacin.

Controlregulardetemperatura.

Observarsignosdedificultadrespiratoria(retraccincostal,quejido,taquipnea,aleteonasal).

Salbutamol2puffcada46hrspor5a7dassiexistehistoriafamiliardeasmaoelpacientemostrunabuenarespuesta
durantelahospitalizacin.

KNTrespiratoriapor12semanassiexisteatelectasiadelentaresolucin.

Controlmdicoen2a4dassegnlascondicionesdealtaySOSsipresentasntomasdedificultadrespiratoria,fiebreo
malatoleranciaoral.

Controlconbroncopulmonarsipresentapneas,requiriventilacinmecnicaosipresentacondicinderiesgo.