I) ETIOLOGA:

A continuacin se presenta 4 tipos de insuficiencias respiratorias, en las cuales

se asocian patologas mltiples como causantes de la insuficiencia respiratoria
aguda.
1) Insuficiencia respiratoria total con pulmones sanos
Esta forma de IR tambin ha sido denominada falla ventilatoria o falla de la
bomba. Se caracteriza por una hipoventilacin alveolar, de tal modo que se
produce una disminucin de la Pao2 que es proporcional al aumento de Ia
Paco2. Las causas pueden ser mltiples (vase tabla221-1). En el nio, una
causa frecuente de hipoventilacin es Ia depresin del centro respiratorio,
como se observa en las encefalitis, el sndrome de Reye, la meningitis y en los
traumatismos, en casos de anoxia e isquemias prolongadas y por la
administracin excesiva de anestsicos y analgsicos en el recin nacido. Entre
los sndromes de hipoventilacin centrales se encuentra la hipoventilacin
alveolar primaria, que se produce cuando los quimiorreceptores centrales no
responden ni estmulo del C02. Este sndrome tiene incidencia familiar y es
ms frecuente en el hombre. Tambin dentro de estos cuadros se describe el
sndrome de Pickwick, en el cual a la hipoventilacin se asocian obesidad,
trastornos hipotalmicos, bulimia y somnolencia diurna.
Las alteraciones neuromusculares, en especial la poliomielitis, fueron
responsables aos atrs de la mayora de los episodios de insuficiencia
respiratoria en el nio. En la actualidad, entre los trastornos neuromusculares
causantes de IR se incluyen el sndrome de Guillain-Barr, la miastenia gravis,
la dermatomiositis, la distrofia muscular y la amiotona congnita. En estos
pacientes el problema primario es la debilidad muscular, que disminuye en
forma importante In capacidad para expandir el trax, con la consiguiente
reduccin de Ia capacidad vital y de la habilidad para mantener permeables
sus vas areas; estos enfermos tienen gran tendencia a padecer atelectasias e
infecciones secundaras.
En cualquiera de las causas sealadas, la insuficiencia respiratoria se debe slo
a la hipoventilacin alveolar. Tardamente, cuando aparece un colapso
pulmonar o una infeccin, se puede agregar una alteracin de Ia relacin
ventilacin/perfusin.
Las lesiones o deformaciones de In pared torcica (cifoescoliosis, secuelas de
raquitismo, artritis, etc.), las elevaciones del diafragma (ascitis, megacolon,
etc.) y las limitaciones a la expansin pulmonar (derrame pleural, neumotrax,
etc.), tambin pueden determinar hipoventilacin alveolar.

2) Insuficiencia respiratoria total con pulmones alterados

Se caracteriza por presentar hipoxemia desproporcionadamente mayor n In
hipercapnia. Son pacientes que tienen una alteracin profunda de la relacin
ventilacin/ perfusin, con disminucin de la ventilacin de los alvolos bien
perfundidos, lo puede condicionar una insuficiencia respiratoria total cuando el
grado de alteracin es tal que limita la compensacin por parte de reas del
pulmn con una adecuada ventilacin/perfusin. En la prctica, esto ocurre con
frecuencia cuando se agregan episodios agudos, que determinan diversos
grados de hipoventilacin alveolar.
En los enfermos pulmonares crnicos las causas precipitantes ms frecuentes
de In falla respiratoria son las infecciones, el uso inadecuado de oxgeno, los
anestsicos, el periodo posoperatorio inmediato y la enfermedad
tromboemblica.
Este tipo de IR se presenta en pacientes con enfermedad bronquial obstructiva
crnica, asma grave. Fibrosis qustica, bronquiectasias. etc.

3) Insuficiencia respiratoria parcial o hipoxmica con pulmones

alterados
Este tipo de insuficiencia respiratoria, la ms frecuente en pediatra, se
caracteriza por presentar hipoxemia con Paco2 normal o baja (tabla 221-2). Se
produce por fallas en el intercambio gaseoso, debidas fundamentalmente a
alteraciones de la relacin ventilacin/perfusin. Se corrige con facilidad
administrando oxgeno.
Las afecciones que con mayor frecuencia producen este tipo de trastorno son
las enfermedades obstructivas de las vas areas (laringitis obstructiva,
bronquiolitis, asma bronquial); Ia bronconeumona y la neumona y las
enfermedades cardacas congnitas, en particular aquellas con aumento del
flujo sanguneo pulmonar (CIA, CIV, ductus). En estos nios se produce una
alteracin en el intercambio gaseoso por disminucin de Ia ventilacin de
alvolos bien perfundidos. Este trastorno condiciona una disminucin de la
Pco2 que tiende a ser compensada con un aumento de In ventilacin de los
alvolos no comprometidos.
Esta respuesta, debido a In forma de la curva de disociacin de la
hemoglobina, corrige muy poco la Pao2, aunque por lo general es capaz de
mantener la Paco2 en niveles normales o aun disminuidos.

4)
Insuficiencia
respiratoria
por aumento

hipoxmica
del lquido

intrapulmonar (edema pulmonar)

Esta forma de insuficiencia respiratoria se caracteriza esencialmente por un
gran aumento del cortocircuito de derecha a izquierda, es decir, de la mezcla
venosa o "shunt". Obedece a dos causas principales: 1) aumento de la presin
hidrosttica, con elevacin de la presin capilar pulmonar (edema pulmonar
cardiognico) y 2) dao capilar difuso, con aumento de la permeabilidad capilar
pulmonar (el llamado sndrome de distrs respiratorio del adulto o SDRA) (tabla
221-3).
En ambos casos la alteracin primordial es un cortocircuito de derecha a
zquierda, es decir, los alvolos ocupados por lquido siguen siendo
perfundidos, pero no ventilados. La sangre pasa directamente de derecha a
izquierda sin ponerse en contacto con el aire alveolar. Lo que da como
resultado final una hipoxemia con Paco2 normal o disminuida. El edema
pulmonar cardiognico es el cuadro clsico de este grupo, pero el SDRA se
describe cada vez con ms frecuencia en pediatra, en especial en nios con
shock sptico y en neumonas virales graves.
II) CUADRO CLNICO:
1) HISTORIA CLNICA
El diagnstico de la insuficiencia respiratoria aguda parte de la sospecha
clnica, ayuda el monitoreo con pulsioximetra y su confirmacin se basa en el
anlisis de gases arteriales.
El cuadro clnico de la insuficiencia respiratoria deriva de la enfermedad de
base as como de la presencia de hipoxemia e hipercapnia, por lo tanto
requerimos una cuidadosa historia clnica y un examen fsico completo.

Es importante conocer el tiempo de instalacin, lo que nos permitir la

clasificacin en aguda o crnica.
1.1) Antecedentes: Se pueden indagar mediante la nemotecnia
AMPLE: (PHTLS)
-Allergies, (alergias) principalmente a los medicamentos.
-Medications (medicacin previa) medicamentos prescritos y no prescritos que
el paciente toma regularmente.
-Past medical history (historia mdica pasada) Problemas mdicos
significativos por lo que el paciente recibe cuidados mdicos. Incluir cirugas
previas.
-Last meal (ltima comida) Sobre todo en los pacientes que potencialmente
requieran de intubacin endotraqueal y tengan riesgo de broncoaspiracin.
-Events preceding injury (eventos que preceden a la injuria).
As por ejemplo: un edema pulmonar agudo se desarrolla en el contexto de una
historia de disfuncin ventricular izquierda o enfermedad valvular cardiaca,
recientes sntomas de dolor torxico, disnea paroxstica nocturna y ortopnea.
Mientras que un edema pulmonar no cardiognico como el sndrome de
dificultad respiratoria aguda, el contexto clnico es una sepsis, trauma,
neumona, pancreatitis, toxicidad a drogas o mltiples transfusiones.
Manifestaciones clnicas de la insuficiencia respiratoria

3)

SIGNOS Y SNTOMAS:
Son inespecficos, pueden variar ampliamente de un paciente a otro, y pueden
comprometer tanto la esfera respiratoria como el sistema cardiovascular y el
sistema nervioso central.
La disnea, corresponde al sntoma principal que se observa en los pacientes
con IRA. Generalmente se describe como dificultad para respirar,

acortamiento de la respiracin, falta de aire o falla de la respiracin. La

disnea debe diferenciarse como trmino de la taquipnea (aumento de la
frecuencia respiratoria) y ortopnea (intolerancia respiratoria al decbito dorsal).
Las sibilancias, son producidas por obstruccin de la va area asociada a
broncoespasmo, hipertrofia o espasmo de la musculatura lisa respiratoria,
hipersecrecin de moco e inflamacin peribronquial.
Cianosis en la IRA. La cianosis se define como el tinte o color azulado de la piel
y mucosas, que resulta del incremento de hemoglobina reducida o
desoxihemoglobina, y su presencia se traduce como hipoxia de los tejidos.
Existen factores de tipo anatmico, fisiolgico y fsico que generan el aumento
de la hemoglobina reducida y desencadenan la cianosis; de acuerdo a estos
factores, podemos clasificar la cianosis como central y perifrica.
Tos, que corresponde a un reflejo del sistema respiratorio por irritacin de la
mucosa o por la presencia de elementos extraos dentro del mismo.
Alteraciones en la saturacin de oxgeno, que se evidencian a travs de la
utilizacin del oxmetro de pulso y se traduce en una disminucin por debajo
del 90% en los casos de IRA.
Alteraciones del sistema cardiovascular, las cuales se expresan principalmente
con taquicardia y con arritmias cardacas, adems de alteraciones en las cifras
de presin arterial
Alteraciones neurolgicas, que van desde la confusin hasta el estupor y coma.
2) EXAMEN FSICO:
Debe estar orientado a la evaluacin cardiorrespiratoria, al tipo de ventilacin
sin descuidar el examen general y sobre todo buscando los signos que predicen
una insuficiencia respiratoria inminente, que puedan comprometer gravemente
la vida del paciente y que pueden ser: aumento progresivo de la frecuencia
respiratoria, taquicardia, apnea, respiracin paradojal o descoordinacin
toraco-abdominal, cianosis central y/o perifrica, sudoracin profusa,
hipo/hipertensin arterial, deterioro del nivel de conciencia.
Signos Vitales: En la IRA inicial taquicardia leve, taquipnea, hipertensin leve;
en la IRA hipercpnica hay hipoventilacin; Si presenta fiebre sospechar
infecciones o troboembolia pulmonar, atelectasias, etc.
Piel: Cianosis que revela hipoxemia, sudoracin profusa como en las
neumonas, afecciones cardiacas, situaciones que incrementan el trabajo
respiratorio; mucosas orales secas, aleteo nasal.
Cuello: Uso de msculos accesorios, ingurgitacin yugular como en
insuficiencia cardiaca congestiva, neumotrax a tensin, taponamiento

cardiaco; desviacin de la trquea que se ve en trauma as como en

neumotrax a tensin.
Pulmones: Sibilantes o disminucin del murmullo vesicular como en el asma o
la obstruccin de vas areas, ruidos bronquiales, crepitantes como en la
neumona, abolicin o disminucin del murmullo vesicular con hiperresonancia
que nos orienta al neumotrax.
Corazn: Tercer ruido o de galope en la insuficiencia ventricular izquierda;
soplos en los problemas valvulares, ruidos cardiacos disminuidos o frote
pericrdico indican enfermedad pericrdica.
Abdomen: Hepatomegalia, ascitis, reflujo hepato yugular en la insuficiencia
cardiaca congestiva, respiracin paradojal abdominal por lesin del nervio
frnico o por lesin de la columna vertebral.
Extremidades: edema en la insuficiencia cardiaca derecha o en el
corpulmonar; clubbing lo vemos en la enfermedad pulmonar crnica, fibrosis
pulmonar, bronquiectasias.
Estado mental: Agitacin e inquietud en la insuficiencia respiratoria inicial;
somnolencia progresiva como en la hipoxemia y la hipecarbia

III) DIAGNOSTICO:
EXMENES AUXILIARES:
Bsicamente al paciente con IRA se le debe practicar un examen de gases
arteriales para definir el diagnstico, colocar un pulsioxmetro para
seguimiento y tomar unos rayos X de trax, con lo que podemos definir un
algoritmo de diagnstico de un paciente con IRA como apreciamos en la Tabla
4.
Laboratorio clnico:
- Gases arteriales: Cuantifica la magnitud de las anormalidades del
intercambio de gases arteriales, nos proporciona datos para clasificacin y
gua teraputica.

- Hemograma: anemia empeora la hipoxemia y puede causar edema

pulmonar agudo, policitemia sugiere hipoxemia crnica, leucocitosis
desviacin izquierda o leucopenia en las infecciones, trombocitopenia puede
presentarse en sepsis severa.
- Creatinina y Urea: falla renal con uremia es causa de insuficiencia
respiratoria, la retencin de fluidos que acompaa puede desencadenar
edema pulmonar agudo.
- Electrolitos: hipokalemia severa es causa de falla muscular e insuficiencia
respiratoria, tambin anormalidades del fsforo y magnesio.
- Exmenes Bacteriolgicos. Muy importantes para identificar la
posibilidad de infeccin: Cultivos respiratorios como de esputo, aspirado
traqueal, lavado broncoalveolar. Cultivos de sangre, orina, fluidos corporales
(liquido pleural).
Imgenes:
- Radiografa trax: identifica patologas de la pared, pleura y parnquima
pulmonar y distingue desrdenes que causan trastornos de V/Q
(hiperclaridad, Ej.: neumotrax) versus shunt intrapulmonares (opacidades,
Ej.: neumonas).
- TAC trax: Identifica con mayor precisin las patologas descritas para
rayos X, si es helicoidal con contraste y reconstruccin vascular orienta la

posibilidad de tromboembolia pulmonar, es criterio diagnstico de distrs

respiratorio agudo.
- Electrocardiograma: identifica arritmias, isquemia, disfuncin ventricular.
- Ecocardiografa: Evala globalmente la funcin cardiovascular,
proporciona datos sobre gasto cardiaco, volmenes de llenado, disfuncin
miocrdica, etc.
-Gammagrafa de ventilacin perfusin, sobre todo en sospecha de
trombo- embolia pulmonar.
*DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La IRA debe diferenciarse de otras condiciones que pueden presentarse con
un incremento en el trabajo respiratorio y sensacin de dificultad
respiratoria, dentro de stas tenemos:
- Sndrome de hiperventilacin crnica.
- Acidosis metablica severa.
- Anemia severa.