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DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

Introduccin

DR. ROBERTO GARCA GARCA, MDICO TRAUMATLOGO

ORTOPEDISTA.
Hospital General Dr Aurelio Valdivieso, Secretara de Salud, Oaxaca, Oax.,
Mxico.
E- MAIL doctorgar@hotmail.com
Pgina Web; http://www.sitiox.com.mx/traumatologiayortopedia
TEL 01 951 5152135

La displasia del desarrollo de la cadera, patologa an ms conocida como Luxacin congnita de la cadera
contina siendo un problema de salud pblica en la poblacin rural de Mxico pues muy frecuentemente no son
diagnosticadas en edad temprana, motivo por el cual su tratamiento deja secuelas invalidantes en el nio.
Es necesario continuar abordando el tema en las escuelas y facultades de Medicina con la finalidad de
diagnosticarla y tratarla a tiempo y lograr obtener as una cadera sana y sin secuelas.
Displasia (del griego dys que significa mal y plasos, modelar) es un trmino que hace referencia a la presencia
de un amplio espectro de anormalidades en la conformacin de la articulacin de la cadera en el perodo
perinatal, mismas que abarcan desde formas muy leves, slo detectables por rayos X o ultrasonografa, hasta
su anormalidad ms severa que es la luxacin. Estas alteraciones afectan la relacin acetbulo-cabeza femoral
en un proceso evolutivo que puede llegar a la luxacin en los casos ms graves.
Tomando en consideracin estas caractersticas,y, bsicamente debido a la importancia de los factores
postnatales, internacionalmente se ha cambiado la terminologa de Luxacin Congnita por Displasia del
Desarrollo propuesto por Klisic en 1987 (1).
Debe diferenciarse de la luxacin teratolgica que es aquella en la cual, la deformidad se presenta desde la
etapa embrionaria, siendo por lo tanto una patologa muy severa y difcil de tratar.
Sinonimia
A lo largo de la historia se le ha conocido con una amplia variedad de nombres:

Luxacin congnita de cadera.

Displasia de la cadera en desarrollo.

Enfermedad luxante de la cadera.

Displasia congnita de la cadera.

Desplazamiento evolutivo de la cadera.

Luxacin evolutiva de la cadera.
Clasificacin
Existen cuatro posibilidades de presentacin del cuadro patolgico (fig 1)
Cadera inestable (subluxable).- Indica que la cabeza femoral tiende a salirse del acetbulo al empujarla (por
hiperlaxitud), sin llegar a hacerlo.
Cadera luxable.- La cabeza femoral se encuentra dentro de la cavidad acetabular pero puede ser luxada
fcilmente.
Cadera subluxada.- La cabeza femoral se encuentra parcialmente fuera del acetbulo.
Cadera luxada.- La cabeza femoral se encuentra fuera del acetbulo en su totalidad.

Fig 1.- Grados radiolgicos en la evolucin de la displasia de la cadera.

a) Normal. b) Con displasia sin luxacin. c) Subluxacin. d) Luxacin

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Incidencia
La incidencia de la displasia de cadera en general, es muy variable dependiendo de la regin geogrfica
del estudio y se estima entre en 1 % y el 2 % de la poblacin. La luxacin de cadera, que es su forma ms
grave, tiene una prevalencia promedio de 1.5 por cada mil recin nacidos y es mayor su incidencia en nias
(relacin 5:1). Un 80 % de casos son unilaterales afectndose en un 60 % la cadera izquierda y en 20 % la
cadera derecha; es bilateral en los casos restantes (20%). La raza blanca es ms afectada que la negra.
El predominio en el lado izquierdo est relacionado con la presentacin plvica y esto se ha explicado
de la siguiente manera: la cadera que se luxa es la que se encuentra en la parte posterior apoyndose contra el
sacro de la madre; en esta situacin, el trocnter mayor del feto se presiona contra el promontorio de la madre
(el cual acta como fulcro) empujando la cadera a la aduccin y ocasionando la luxacin.
Causa
No existe una causa nica que ocasione la patologa pero se le considera hereditaria por presentarse con
frecuencia en hijos de madres que sufrieron la enfermedad. Por otro lado, existen una serie de factores de
riesgo que la favorecen y que obligan a estar atentos para descubrir aquellos nios con una alta probabilidad de
desarrollar la enfermedad.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para padecer la enfermedad pueden dividirse en tres grandes grupos (2,3):
A) Factores hereditarios
Se ha planteado que la herencia es un factor importante en la gnesis de este problema, de ah que exista
mayor riesgo de displasia de la cadera en aquellos nios cuyos padres o familiares cercanos la sufrieron, siendo
calculndose la probabilidad de un 6 % si hay un hermano previamente afectado, 12 % cuando hay un
progenitor afectado y hasta un 36 % si se present en un progenitor y en un hermano. En general se calcula
que con la presencia de antecedentes familiares, el riesgo de DDC es cinco veces mayor (4).
Se mencionan tres alteraciones que se heredaran por separado:
1. Displasia acetabular.- Ocasiona acetbulos poco profundos con una herencia probablemente polignica. Se ha observado un aumento de la displasia de la cadera y luxacin en recin nacidos con
acetbulo superficial,y, por el contrario, en neonatos con acetbulo profundo, la DDC es mucho menos
frecuente.
2. Excesiva anteversin acetabular o femoral.
3. Laxitud ligamentosa (fig 2). sta aparecera en tres posibles situaciones:
a. Hiperlaxitud fisiolgica.- Se ha sospechado, sin confirmarse, que la hiperlaxitud ligamentosa es
ocasionada por las hormonas de la madre responsables de la relajacin de los ligamentos plvicos en
la fase prenatal, tales como los estrgenos y la relaxina (componente del estradiol). stos, producen
relajacin de los ligamentos y pueden predisponer a la displasia de cadera durante el parto o en los
primeros das de nacido. Mediante ultrasonografa se ha documentado la presencia de hiperlaxitud en
caderas inestables an con signo de Ortolani negativo.
b. Excesiva laxitud fisiolgica (sndrome de hiperlaxitud articular).- Situaciones de hipotona por
alteracin en el metabolismo estrognico. El trmino hiperlaxitud articular fue descrito por primera vez
en 1957 por Rots-Querol y el sndrome de hiperlaxitud articular se diagnostica de acuerdo a los
criterios de Beighton, elaborados en 1973; suman 9 puntos y se considera positivo si se suman 4. An
cuando siguen siendo ampliamente utilizados, la sociedad Britnica de Reumatologa emplea la
modificacin hecha por Grahame en 1992.
c. Enfermedades del tejido conectivo.- Se incluyen el Sndrome de Marfan y el Sndrome de EhlerDanlos que son causantes de una hiperlaxitud patolgica.
B) Factores ambientales intrauterinos
Son factores mecnicos que tienen la caracterstica de ocasionar un espacio intrauterino restringido para el
tamao del feto, lo que ocasiona presin excesiva sobre l y le impide la movilidad normal.

Paciente primigesta.

Embarazo gemelar.

Oligohidramnios.

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Feto macrosmico o con sobrepeso.

Presentacin plvica (o de nalgas).- Con la posicin plvica dentro del tero, con la articulacin de la
cadera completamente flexionada y las rodillas extendidas, se ejerce presin sobre la cadera y la
predispone a un aumento de la displasia. Esta displasia ya est presente y no es secundaria al parto
en presentacin plvica.

C) Factores ambientales extrauterinos

Se debe tomar en cuenta que la posicin fisiolgica de las caderas del recin nacido es en flexinabduccin, siendo por lo tanto, esta posicin la de mayor estabilidad; la posicin de mayor riesgo para la
luxacin es la de extensin-aduccin. Se acepta en general que las maniobras relacionadas con el manejo del
nio durante el parto y posterior a l tienen importancia fundamental como factores etiolgicos, ya sean
primarios o secundarios, parar provocar alguna patologa. Estas maniobras son (fig 2):

Extensin de cadera.- La extensin brusca de la extremidad inferior del nio durante los primeros
meses puede expulsar la cadera fuera del acetbulo al producirse un efecto de palanca sobre el
psoasilaco corto o todava inextensible, es por esta razn que est totalmente contraindicado sujetar a
los nios por ambos miembros inferiores en extensin en el momento del nacimiento, maniobra ya en
desuso.

Modo de sujetar o envolver al nio.- Sujetar al recin nacido envuelto con las caderas y rodillas juntas
en extensin produce un aumento de la incidencia del padecimiento. Es muy comn an envolver a sus
hijos de esta forma.

Modo de cargar al nio.- Se ha considerado que la costumbre que tienen algunas tribus africanas de
cargar a los nios a horcajadas en la cintura o en los hombros, ha influido en la menor frecuencia del
padecimiento. Transportar a los bebs mediante un cargador que se coloca la madre en la parte
delantera de su cuerpo (cangurera) tiene el mismo efecto; al tener el nio ambas piernas en abduccin
separadas por el cargador, las caderas (especficamente las cabezas femorales) se mantienen
centradas dentro del acetbulo por lo que la posibilidad de displasia o luxacin es realmente mnima.

Fig 2.- Factores de riesgo de la DDC. a) Hiperextensin brusca de las caderas al nacimiento.
b) Modo de envolver al nio. c) Hiperlaxitud articular.

D) Otros factores

Sustancias teratognicas como el alcohol ingeridas durante el embarazo.

Presencia de otras malformaciones secundarias a hiperpresin intrauterina (pie equinovaro, metatarso
aducto, tortcolis).
Asociacin con problemas neuromusculares y ortopdicos como:
o Deformidades del pie.
o Defectos del cierre del tubo neural.
o Alteraciones del sacro.
o Rigidez articular (artrogriposis).
De los factores de riesgo, tres se han considerado tpicos: Producto del sexo femenino, de la
primera gesta y con antecedentes familiares de displasia de cadera.

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Anatoma Patolgica
Los cambios patolgicos en la DDC se presentan en todos los elementos que conforman la articulacin de la
cadera, las alteraciones son progresivas y su severidad depende bsicamente del tiempo de evolucin de la
enfermedad. Con el tiempo, una patologa inicialmente leve ocasiona cambios secundarios severos en los
distintos elementos que conforman la articulacin (fig 3):

Cpsula articular

Elementos intraarticulares:
o Limbo.
o Ligamento redondo (o teres).
o Ligamento transverso.

Hueso (acetbulo o ctilo y parte proximal del fmur)

Cartlago articular de ambas superficies articulares.

Msculos periarticulares (aductores, abductores y psoas ilaco)
1.- Cpsula y ligamentos articulares.- En las caderas subluxables y luxables, slo se observa distensin
capsular por la hiperlaxitud ligamentaria. No existen otras alteraciones. A medida que la enfermedad progresa,
la cpsula se elonga llegando, en la cadera luxada, a formar dos cavidades debido a la presin ejercida por el
msculo psoas iliaco en su parte anterior: a) Una cavidad superior y externa ocupada por la cabeza femoral
luxada, b) otra cavidad inferior y medial que corresponde al acetbulo. En su porcin superior y en la fase
tarda, sufre adherencias al hueso ilaco por arriba del acetbulo.
2.- Limbo o labrum.- En la fase inicial, se ocasiona hipertrofia del limbo formando una protuberancia o cresta en
el cartlago articular del acetbulo en su parte superior, posterior e inferior, conocido como neolimbo; esta
protuberancia generalmente no es impedimento para la reduccin. Al luxarse la cadera, la cabeza femoral se
desliza sobre el neolimbo en su salida del acetbulo formando una hendidura conocida como surco de salida
(5).
Segn Mitani (6), el labrum puede encontrarse:

Romo y doblado sin obstruir la entrada de la cabeza.

Romo y evertido incluso adherido a la parte externa del ilaco por intermedio de la cpsula.

Invertido e interponindose entre la cabeza y el acetbulo e impidiendo la reduccin. Esta ltima
posibilidad se presenta en un 30 % de casos y es observable en una artrografa.
La inversin del limbo es controvertido, sin embargo el consenso es que su presencia es rara y ms relacionada
a las caderas teratolgicas, las cuales se encuentran ya luxadas desde la fase prenatal; puede observarse, sin
embargo, en la DDC, si la cabeza se mantiene por encima y detrs del limbo. Es frecuente confundirlo con el
neolimbo.
3.- Ligamento redondo (o teres).- Al irse deslizando la cabeza femoral hacia fuera del acetbulo, este ligamento
se elonga en forma progresiva, hacindose ms delgado, hasta su ruptura.
4.- Ligamento transverso.- Al presentarse la luxacin y quedar vaca la cavidad acetabular, se hipertrofia, se
acorta y se desliza hacia adentro ocupando esta cavidad en su parte inferior, disminuyendo su capacidad e
impidiendo la reduccin.
5.- Huesos.- Debido a que el desarrollo normal tanto de la cavidad acetabular como del extremo proximal del
fmur depende de una relacin anatmica normal entre ellos, con un estimulo recproco, al desplazarse la
cabeza femoral hacia fuera, ambas superficies articulares sufren deformidad.
Cavidad acetabular.- Al luxarse la cabeza femoral, el acetbulo (ctilo) desocupado se aplana perdiendo su
concavidad, se hace vertical aumentando el ndice acetabular (normal, 25-30 al nacer) y se desva hacia
adelante (aumenta su anteversin); su escasa profundidad se llena de tejido fibroadiposo de neoformacin
denominado pulvinar. Su cartlago articular se degenera en forma progresiva hasta desaparecer.
En las caderas luxadas con diagnstico y tratamiento tardos se han observado, en un 60% de casos, la
aparicin de centros secundarios de osificacin en la periferia del acetbulo entre 1 y 10 aos despus del
tratamiento, los cuales contribuyen al desarrollo posterior del acetbulo displsico. Estos ncleos de osificacin
son raros en las caderas normales.
En la fase tarda de la luxacin, se modifica la anatoma de la hemipelvis afectada deformando el ilaco, la gota
en lgrima y apareciendo un neoacetbulo en el sitio de presin de la cabeza femoral luxada.

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Cabeza femoral.- Al carecer del estmulo ocasionado por su relacin con el ctilo, se aplana y se retarda su
osificacin alterando su crecimiento (se hace hipoplsica) y su forma esfrica; el cuello se acorta y aumenta su
ngulo en relacin a la difisis (aumenta la anteversin y el valgo) por lo cual altera toda la regin trocantrica.

Fig 3.- Patologa de la DDC. Desarrollo de la displasia. a) Cadera normal. b) Cadera subluxada. c ) Cadera luxada

6.- Msculos periarticulares (fig 4).- Por deslizarse la cabeza femoral hacia arriba y afuera, se acortan los
msculos abductores ocasionando su insuficiencia al disminuir su fuerza e impidiendo sostener la hemipelvis
contralateral al apoyarse en una sola extremidad; esta situacin ocasiona cojera a la marcha, y a la
bipedestacin, la presencia del signo de Trendelenburg. Por la posicin de la cabeza femoral hay acortamiento
de los aductores, el cual bloquea la abduccin e impide la reduccin. La posicin de flexin de la cadera y la
ascensin de la cabeza femoral acortan el psoas ilaco, mismo que presiona la cpsula por delante y la
constrie dando lugar a la deformidad de ella en reloj de arena y formando dos cavidades.

Abductores
Psoas Ilaco

Aductores

Fig 4.- Alteraciones musculares periarticulares de la cadera. Acortamiento de

3 grupos musculares: Aductores, Psoas ilaco y abductores.

Todos estos cambios son progresivos y van desde los ms leves en la cadera subluxable hasta los ms severos
en la luxada de largo tiempo de evolucin. Su severidad por lo tanto depender del grado de displasia y el
tiempo de evolucin de la enfermedad (edad del nio).
Estas alteraciones anatmicas son reversibles con el tratamiento y su recuperacin depender de distintos
factores tales como: la edad del nio al inicio del tratamiento, la severidad del cuadro, la capacidad intrnseca de
desarrollo, el dao ocasionado por la displasia y el ocasionado por las maniobras de reduccin.
En resumen, en la cadera displsica, luxada, de largo tiempo de evolucin, las alteraciones observables
y que dificultan o impiden la reduccin, son:

Engrosamiento y estrechamiento en reloj de arena de la cpsula articular haciendo dos cavidades
separadas por el psoas ilaco.

El msculo Psoas-Ilaco que se apoya sobre la cpsula en la entrada del acetbulo.

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Engrosamiento y elongacin del ligamento redondo.

Acortamiento e hipertrofia del ligamento transverso.
Limbo (labrum) engrosado, romo, evertido o invertido.
Acetbulo aplanado, verticalizado y con aumento de su anteversin.
Cavidad acetabular rellena de pulvinar
Cabeza femoral aplanada y con retardo de su osificacin.
Cuello femoral en anteversin y posicin valga.
Acortamiento y contractura de msculos aductores.
Acortamiento y contractura del msculo psoas ilaco.
Acortamiento e insuficiencia de msculos abductores.

Diagnstico
De lo expuesto hasta aqu se deduce la necesidad de detectar esta entidad patolgica cuanto antes,
preferiblemente en el recin nacido. A esta conducta se le ha denominado pesquisaje. De modo general se
basa en recordar que un nio de cada 60 aproximadamente, puede presentar rasgos de inestabilidad en una o
ambas caderas; de ellos el 60 % se restablecer espontneamente en la primera semana de vida y el 80 %
restante lo har durante el primer ao (3).
Por lo tanto, debe buscarse intencionadamente llevando a cabo una exploracin minuciosa mediante inspeccin
y maniobras especiales.
Una cadera luxada puede ser diagnosticada tardamente debido a (2):

No detectarla al nacimiento. Las razones pueden ser: a) Un nio enfadado que llora en demasa b) Un
mdico inexperto, con prisa o con falta de inters.

La presencia de una cadera luxable que se reduce espontneamente. Algunas caderas luxables ya
reducidas no presentan una evolucin normal luxndose posteriormente.

Caderas normales con uno o ms factores de riesgo. Se ha demostrado que muchas de estas caderas,
inicialmente normales, evolucionan a la displasia, subluxacin o luxacin.

La cadera se luxa despus del nacimiento por otra causa.
Sntomas
Es una patologa que no causa dolor. Es asintomtica.
Signos
Los signos a efectuar dependern de la edad del nio y la variedad de displasia a investigar.
Existen signos de mucha certeza diagnstica, sin embargo, se debe recalcar que muchos de ellos son
inespecficos, motivo por el cual, deben valorarse con reserva y considerarlos slo como de apoyo para el
diagnstico.
1) EN RECIEN NACIDOS HASTA UN MES DE EDAD
A) En cadera inestable
Maniobra de Palmen. - Esta maniobra fue descrita inicialmente por Coleman 5 aos antes y consiste en empujar
hacia atrs la extremidad plvica afectada estando el paciente en decbito dorsal con la rodilla flexionada; con
esta maniobra la cabeza femoral se desplaza ligeramente tendiendo a luxarse sin llegar a salirse. Es una
maniobra para cadera inestable, la cual se subluxa pasivamente (7,8).
Maniobra de Barlow (9).- Descrita en 1962, se ha considerado por diversos autores como una repeticin de la
de Ortolani, sin embargo, en general se utiliza como una maniobra distinta, propia para luxar pasivamente una
cadera inestable (cadera luxable) y reducirla inmediatamente: Con las caderas a 90 de flexin y abducidas a 45
grados, se colocan los pulgares sobre la cara interna de los muslos cerca del trocnter menor y se presiona
hacia fuera y atrs llevando la cadera a la aduccin; si la cabeza se sale del ctilo con la presin, y entra al
dejar de presionar, se est ante una cadera luxable (fig 5). A este signo se le ha llamado tambin como click de
salida. El 60% de casos positivos se normalizan durante el primer mes y el 90% a los 2 meses.
B) En cadera luxada
Maniobra de Ortolani (10).- Esta maniobra fue reportada inicialmente en Francia por LeDamany en 1912 como
signo del resalte. Descrito nuevamente por Ortolani en 1937, se ha considerado por muchos como una

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maniobra de provocacin de la luxacin y su reduccin posterior, similar a la descrita posteriormente por
Barlow. No obstante la mayora de autores la consideran como una maniobra para reducir una cadera luxada,
por lo que es denominada tambin como click de entrada: Tcnica: Con el nio en decbito supino con
caderas y rodillas en 90 grados, con las rodillas juntas, el mdico toma las rodillas y el muslo con sus manos,
hace una horquilla con su pulgar e ndice y toma la rodilla y con la punta de sus dedos medio y anular presiona
el trocnter mayor; luego va abduciendo las caderas al mismo tiempo que con las puntas de los dedos presiona
la regin trocantrica hacia delante (fig 6). Si el signo es positivo se siente un chasquido, un click que denota la
entrada de la cabeza femoral en el ctilo; al eliminar la fuerza, la cabeza femoral regresa a su posicin inicial y
puede sentirse otro chasquido de salida.
El trmino click utilizado desde Ortolani para denominar al sonido que se escucha al salir o entrar la cabeza
femoral del acetbulo se ha prestado a confusin y ha ocasionado diagnsticos de DDH en nios sanos con
tratamientos innecesarios. Como este sonido puede ser trasmitido desde la rodilla o ser ocasionado por la
cpsula o msculos periarticulares de la cadera, al sonido producido por la salida o entrada de la cabeza
femoral, para diferenciarlo del anterior, se le ha denominado como clunk.
Limitacin de la abduccin de las caderas (fig 7 c).- Ocasionada por contractura de los aductores, es el signo
ms comn. Se explora con el paciente en decbito supino y caderas a 90 de flexin. Es ms visible en casos
unilaterales.
Signo de Bocchi.- La extremidad inferior luxada se encuentra en rotacin externa.
Signo de Stanisvljevic (1961).- Prdida de la tensin del tendn de Aquiles al flexionar y abducir la cadera con la
rodilla extendida (1).

Fig 5.- Maniobra de Barlow. a) Con el dedo pulgar se saca la cabeza

del acetbulo. b) Con los dedos restantes se empuja por detrs para
reducirla.

De las

Fig 6.- Maniobra de Ortolani. La cadera se reduce

haciendo traccin, abduccin y empujando la cabeza
por detrs.

maniobras efectuadas se concluye una de tres posibilidades:

La cadera es subluxable: Maniobra de Palmen positiva.
La cadera es luxable: Maniobra de Barlow positiva.
La cadera est luxada: Maniobra de Ortolani positiva.

Si al nacimiento, la cadera no se reduce con la maniobra de Ortolani, debe considerarse de tipo teratolgico y
se encuentra relacionada con otras patologas sobre todo mielodisplasia y artrogriposis.
2) EN NIOS MAYORES DE UN MES CON CADERA LUXADA
Signo de Peter Baden (asimetra de pliegues).- En el recin nacido normalmente se aprecian pliegues a nivel
del muslo tanto en su parte anterior como posterior iniciando por el pliegue de los glteos. Si las caderas son
normales, se observan simtricos. La asimetra es causada por la salida de la cabeza femoral, la cual se
encuentra desplazada hacia la parte superior del acetbulo pudindose observar desde el nacimiento hasta el
tercer mes (fig 7 a). La asimetra no es un signo fidedigno ya que puede ser normal en recin nacidos, sobre
todo los obesos.
Signo de Dupuytren (del pistn).- Debido a la presencia de la cabeza femoral por fuera del acetbulo, la traccin
de la extremidad plvica ocasiona su entrada y la compresin, su salida nuevamente haciendo un movimiento
de pistn. Para efectuar la maniobra, el nio se coloca en posicin de decbito dorsal.
Signo de Allis (o de Galeazzi).- Cuando el nio se coloca en decbito dorsal y se flexionan las caderas y rodillas
a 45 colocando los pies sobre una mesa firme, se observa un desnivel de la altura de ambas rodillas estando la
del lado afectado a un nivel inferior por aparente acortamiento (fig 7 b). Por estar ambas articulaciones a 45, el
desnivel puede ser a expensas del muslo o de la pierna. An cuando en general se consideran como la misma

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prueba, en la tcnica de Galeazzi las caderas y rodillas se flexionan a 90 motivo por el cual es ms fidedigna
para detectar alteraciones en cadera o muslo.

Fig 7.- Signos en nios mayores de un ao: a) Peter Baden. b) Allis (o Galeazzi). c) Bloqueo de la abduccin.

Signo de Savariaud.- La longitud de la extremidad luxada es menor que la normal.

Lnea de Nelaton-Roser.- Nio en decbito dorsal o lateral, una lnea que une la espina ilaca anterosuperior
con la tuberosidad isquitica, pasa a nivel de la punta del trocnter mayor. Si el trocnter est por encima de
esta lnea, hay luxacin de la cadera (fig 8 a).
Lnea de Shoemacker (o de Klisic).- Con el nio en decbito dorsal se traza una lnea del trocnter mayor a la
espina ilaca anterosuperior, si se prolonga, normalmente pasa por arriba del ombligo. En la cadera luxada pasa
por debajo de l por elevacin del trocnter mayor (fig 8 b).
Tringulo de Bryant.- Con el paciente en decbito dorsal se trazan tres lneas: Una horizontal siguiendo la
direccin del muslo, otra vertical a nivel de la espina ilaca anterosuperior y la tercera uniendo sta con la punta
del trocnter mayor. Estas tres lneas forman un tringulo rectngulo normalmente issceles, el cual, en la
cadera luxada se cierra formando uno escaleno, pudiendo desaparecer y formar una sola lnea vertical en los
casos con cabeza femoral muy ascendida (fig 8 c).
Lnea de Peter.- Se traza una lnea horizontal por el borde superior de la snfisis del pubis. Normalmente pasa
por arriba de la punta del trocnter mayor; en la cadera luxada queda por debajo.

Fig 8.- a) Lnea de Nelaton Roser. b) Lnea de Shoemacker. c) Tringulo de Bryant

En los casos de displasia del desarrollo de la cadera, la bsqueda de signos

clnicos depender de la edad del nio y la severidad de la displasia.

3) EN NIOS CON CADERA LUXADA EN EDAD DE MARCHA

Hiperlordosis lumbar.- Ms marcada en los casos bilaterales. Es debida a la insuficiencia de los abductores para
mantener la pelvis estable al estar en bipedestacin, motivo por el cual se presenta un cambio del centro de
gravedad. Para modificar este centro de gravedad y evitar la prdida de la posicin, se debe modificar la
posicin de la columna vertebral permitiendo el aumento de su lordosis a nivel lumbar (fig 9 a).
Signo de Lloyd Roberts: A causa de la dismetra, el nio apoya el pie plano en el lado luxado mientras que en el
contralateral realiza una flexin de rodilla.

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Signo de Trendelenburg.- Es debido a la insuficiencia de los msculos abductores para mantener la estabilidad
de la pelvis al estar el paciente parado en una sola extremidad (posicin de monopedestacin). Al pararse
sobre la extremidad plvica afectada, la cresta ilaca del lado contralateral desciende (fig 9 b).
Marcha de Duchenne.- Denominada tambin como marcha de pato, es debida a una insuficiencia de los
glteos en forma bilateral.

Fig 9.-. a) Hiperlorfosis lumbar pos luxacin de cadera bilateral. b) Signo de Trendelenburg

Rayos X
Son necesarias 3 proyecciones:
1. AP de pelvis en posicin neutra (mtodo de Edimburgo).- Las caderas en extensin, sin rotaciones
y paralelas; se debe observar la simetra de la pelvis.
2. AP de pelvis con caderas a 45 de abduccin y en rotacin interna de 25 (tcnica de Von
Rosen).- Nio en decbito dorsal, abduccin de caderas de 45 grados, miembro extendido en mxima
rotacin interna (se considera la posicin luxable de la cadera).
3. AP de pelvis con caderas en posicin de rana (tcnica de Lowenstein).- La pelvis en posicin
neutra, de frente y las caderas en abduccin-rotacin externa. Las caderas se observan en posicin
lateral. Su utilidad es menor en relacin a las precedentes.
En los casos de caderas subluxables o luxables, no existen datos radiolgicos fidedignos, sin embargo se han
considerado como datos de preluxacin los siguientes:

Signo de Stanisvljevic.- En la radiografa frontal de la pelvis, con las extremidades plvicas extendidas
y flexin de la cadera a 10, se observa ausencia del pico acetabular externo.

Signo de Chiodin-Rivarola.- Igualmente, en una radiografa de frente, con las extremidades plvicas
extendidas, la lnea sobre el cartlago epifisario del cuello del fmur debe ser paralela a la del techo
cotiloideo. En la displasia ambas lneas son divergentes hacia fuera, por verticalizacin acetabular.
En las caderas luxadas, el estudio clnico se complementa con el radiolgico para determinar el grado de
displasia tanto del acetbulo como de la cabeza femoral y definir la existencia de luxacin (figs 10,11,12).
1) DATOS DE DISPLASIA

Aumento del ndice acetabular. Revela aumento en su verticalizacin.

Disminucin del ngulo CE de Wiberg (ngulo centro-borde). Se traza una lnea del centro del ncleo
ceflico al borde externo del ctilo y otra perpendicular a la lnea de Hilgenreiner. Normalmente es
mayor de 25.

Aparicin de centros accesorios de osificacin en el acetbulo (fig 16).- Aparecen en un porcentaje bajo
de caderas normales(3%) alrededor de los 11 aos de edad; en caderas displsicas tratadas aparecen
en un 60% de casos y pueden hacerlo desde los 6 meses.

Hipoplasia del ncleo ceflico.- En la cadera luxada se retrasa su aparicin. En el nio mayor, en la
cadera luxada se observa una disminucin del tamao del ncleo ceflico en comparacin con la
normal; est dado por la disminucin de carga sobre la cabeza femoral y ausencia de la respuesta
acetbulo-cabeza.

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ndice acetabular aumentado

Lnea de Perkins
Ausencia de ncleo ceflico
Lnea de Hilgenreiner
Pico metafisario en el cuadrante inferior externo

Fig 10.- Datos radiogrficos de luxacin bilateral de cadera

en nios menores de 3 meses (ausencia del ncleo ceflico).

Hipoplasia del ilaco

Acetbulo plano y verticalizado

Arco de Calv roto

Ncleo ceflico hipoplsico
Ncleo ceflico en el cuadrante
superior externo
Aumento del ngulo cervico-diafisario

Deformidad de la imagen en gota

Arco de Shenton roto

Fig 11.- Datos radiogrficos de luxacin de la cadera derecha en un nio con presencia
del ncleo ceflico. Comprese con la cadera izquierda normal.

Fig 12.- ngulo CE de Wiberg o ngulo centro-borde. a) En un nio pequeo se

toma la parte media de la fisis. b) En el nio mayor y en el adulto se toma la
parte central de la cabeza. En la cadera izquierda de ambas imgenes se
encuentra disminuido por subluxacin.

2) DATOS DE LUXACIN

Fig 13.- Luxacin bilateral de cadera con

displasia severa. La cabeza contacta con el
ilaco; en el lado izquierdo se aprecia la
aparicin de un neoacetbulo (flecha).

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El pico metafisario femoral medial se encuentra en los cuadrantes externos.

El ncleo epifisario femoral se encuentra en los cuadrantes externos.
Hay ruptura de los arcos de Shenton-Menard y de Calv.
La lnea H es mayor de 9 mm.
Coxa valga.
La lnea de Von Rosen cruza por fuera del acetbulo.
Deformidad de la imagen en gota.
Anteversin femoral excesiva.
Desarrollo de un falso acetbulo (fig 13).
Ausencia de concentricidad. Alteracin de la relacin entre el ncleo ceflico y las bisectrices (fig 14).

Concentricidad de la cadera (fig 14).- Concepto acuado por Sierra y Fernndez, el cual significa que en
condiciones normales, el centro de la cabeza femoral coincide con el centro de la cavidad acetabular en
cualquier posicin que adopte el fmur (11,12).
Se determina midiendo la distancia en milmetros entre la bisectriz del ngulo acetabular (geomtrico) y el
centro de la cabeza. El ngulo acetabular es el sector inferior externo de un cuadrante formado por la lnea Y-Y
y la vertical que desciende del fondo acetabular (del cartlago trirradiado). A este cuadrante se le saca su
bisectriz; normalmente el centro de la cabeza est de 0 a 3 mm, por encima (+3) o por debajo (-3) de esta
bisectriz. Existe prdida de centraje si la cabeza femoral est por arriba y afuera de los valores mencionados.
Aumenta en forma progresiva en la subluxacin.
Una segunda bisectriz que tiene por objeto precisar ms el centro del acetbulo; se obtiene trazando una lnea
a 45 desde el punto extremo de la gota; al cruzarse con la otra bisectriz, determina el centro del acetbulo.
La distancia del cruce de ambas bisectrices al centro de la cabeza femoral es menor de 4 mm.
En la cadera del nio el centro de la cabeza se calcula en la parte superior de la parte media de la fisis.
Si la prdida de centraje se normaliza en una radiografa tomada en abduccin-rotacin interna, indica
inestabilidad de la cabeza por falta de contencin y es indicativa de requerir osteotoma varo-desrrotadora; si el
centraje no se normaliza, el acetbulo se encuentra ocupado y debe eliminarse el tejido intraarticular.

Fig 14.- Centraje concntrico de la cadera. Lneas rojas

gruesas: Cuadrantes partiendo del fondo del acetbulo.
Lnea azul: primera bisectriz. Lnea verde: Segunda bisectriz.
Punto negro: Centro de la cabeza

Fig 15.- Triada de Putti en la cadera izquierda. El

ncleo ceflico hipoplsico se observa en el
cuadrante superior externo.

Fig 16 .- Ncleos de osificacin secundarios en el acetbulo en una cadera ya reducida

quirrgicamente. Se aprecia subluxacin residual en ambas imgenes.

12
Se conoce como Trada de Putti al aumento del ndice acetabular, el ncleo epifisario hipoplsico y
desplazado a la parte externa de la lnea de Perkins, que se observan en la cadera luxada (fig 15).
Clasificacin de Tnnis de la cadera luxada (13).- Una vez diagnosticada la luxacin, se debe clasificar con la
finalidad de definir su tratamiento y valorar el pronstico. La ms utilizada es la de Tnnis quien las dividi en 4
grados (figs 17 y 18).
GRADO 1: Ncleo ceflico por dentro de la lnea vertical de Perkins. Cadera normal.
GRADO 2: Ncleo ceflico por fuera de la lnea de Perkins, pero por debajo de la lnea horizontal trazada en la
parte externa y superior del acetbulo (paralela a la de Hilgenreiner).
GRADO 3: Ncleo ceflico a la altura de la parte externa del acetbulo, y externo a la lnea de Perkins.
GRADO 4: Ncleo ceflico por encima de la parte externa del acetbulo y externo a la lnea de Perkins.

Fig 17.- Clasificacin de Tnnis.

Fig 18.- Clasificacin de Tnnis. a) Grado 2. b) Grado 3. c) Grado 4

Ultrasonografa
La ultrasonografa se ha empleado en la patologa de la cadera desde la dcada de 1970, siendo Graf en
Austria, el pionero de esta tcnica para su valoracin morfolgica esttica; Harcke en Estados Unidos inici el
mtodo dinmico efectuando maniobras de reduccin cuando se efecta el estudio (14).
Permite conocer la morfologa de la cadera (tcnica esttica) y su estabilidad (tcnica dinmica).
Tiene la gran ventaja de obtener una imagen precisa de la articulacin, especialmente en las primeras semanas
en las que la utilidad radiogrfica es menor. El ultrasonido est indicado, por lo tanto, durante los primeros
meses de vida, que es el momento en el cual hay escasa osificacin y la mayora de las estructuras son
cartilaginosas, con la ventaja adicional de no ocasionar irradiacin. Despus de los seis meses su utilidad
disminuye por la osificacin de la cabeza femoral.
La tcnica ecogrfica actual lleva implcito un estudio dinmico con maniobras de esfuerzo (maniobra de
Barlow) intentando valorar si existe desplazamiento de la cabeza femoral.
No obstante debido a falsos positivos presentes en la tcnica, los cuales hacen llegar a un sobrediagnstico, no
se ha estandarizado su uso pues se ha demostrado, adems, que su utilizacin no reduce la cantidad de casos
de diagnstico retardado.
Para el estudio esttico, el recin nacido se coloca en decbito lateral con la cadera en 30 a 40 de flexin. El
leon debe observarse como una lnea; su extremo distal corresponde al techo del acetbulo y el punto ms
distal del leon. Se identifica el labrum, paso fundamental para definir su relacin con la cabeza femoral. Junto a
la cabeza se observa el trocnter mayor y la fosita trocantrica.
A partir de esos puntos y de acuerdo a Graf, se trazarn las siguientes lneas (fig 19):

13

Lnea bsica, paralela a la tabla externa del iliaco.

Lnea del techo acetabular, la cual se extiende desde el punto ms distal del leon, a nivel del cartlago
triangular, hasta el ngulo seo del acetbulo.
Lnea del labrum desde el ngulo seo del acetbulo.

1) El ngulo alfa lo forman la lnea de base y la del techo acetabular. Valores normales estn entre 50-60.
Evala el grado de cobertura sea que ofrece el acetbulo.
2) El ngulo beta es el formado entre la lnea de base y la lnea del labrum. Valores normales menos de 55.
Evala el componente cartilaginoso del acetbulo y el grado de cobertura que ofrece a la cabeza.
De acuerdo con el valor de estos ngulos, Graf clasifica estas caderas en 4 grupos (15):

Fig 19.- ngulos alfa y beta medidos por ultrasonografa

Ventajas.- a) No es invasiva y es inocua. b) Permite la visualizacin de estructuras y el diagnstico desde el

primer momento. c) Es til para el seguimiento de la DDC para vigilar su evolucin y la respuesta a la
teraputica.
Desventajas.- Requiere equipo costoso. Debe ser efectuada por personal con experiencia. La tcnica tiene el
inconveniente de que la persona que realiza este examen suele ser diferente de la que hace el tratamiento y el
seguimiento, por lo que su utilidad se ve limitada si no existe una relacin estrecha entre ambos profesionales.
Por otro lado, se detectan con mucha frecuencia inestabilidades mnimas, cuyo carcter patolgico es nulo,
pero que conducen a un tratamiento activo, excesivo e innecesario en estos nios. La ecografa puede
emplearse hasta un perodo prximo al ao de vida dependiendo del grado de osificacin de las estructuras. A
partir del cuarto mes los resultados son tericamente equiparables a los obtenidos mediante el mtodo
radiolgico en posicin neutra (esttico).
En los pacientes con caderas inestables pero no luxables, el control de los pacientes mediante USG no revelan
diferencias entre los que son sometidos a tratamiento inmediato de aquellos que se vigilan su evolucin
nicamente (16).
Por otro lado, no se ha encontrado relacin entre la displasia observada en la USG al nacimiento, de la presente
al inicio de la marcha mediante medicin del ndice acetabular (17).
ARTROGRAFA
Puede ser muy valiosa, pero debe usarse para obtener informacin que no se pueda obtener de otro modo.
En nuestro entorno se practica para comprobacin evolutiva.
Permite ver los obstculos que impiden la reduccin cerrada, si sta es concntrica y completa o incongruente
(la cabeza se queda en la entrada del ctilo).
Resulta prudente evitar el abordaje anterior pues todo colorante extracapsular oscurecer la cadera. El ms
comn es justo por debajo del tendn aductor mediano de la ingle.
De gran utilidad para definir la forma del labrum y la distensin capsular. Segn Mitani, el labrum puede
encontrarse: romo y doblado sin obstruir la entrada de la cabeza, romo y evertido incluso adherido a la parte
externa del ilaco por intermedio de la cpsula, o invertido e interponindose entre la cabeza y el acetbulo e
impidiendo la reduccin. Esta ltima posibilidad se presenta en un 30 % de casos.
TAC

14
Puede usarse para delinear mejor la anatoma de la luxacin de la cadera.
Resulta especialmente valiosa:
Para comprobar la reduccin tras la colocacin de un yeso.
En una cadera en la que fall la reduccin inicial.
Cuando previamente ha sido intervenida.
En una cadera rgida, que impide una correcta reduccin radiogrfica.
Para determinar anteversin o retroversin del acetbulo y el fmur.
Es una tcnica que irradia y que debe ser complementaria no siendo un sistema aconsejable para el diagnstico
primario.
Tratamiento
El tratamiento debe ser precoz para obtener la curacin y el desarrollo normal de la cadera, evitando
complicaciones futuras. A medida que avanza la edad de su deteccin, la displasia ocasiona deformidades y
aumentan los factores que impiden la reduccin concntrica de la cabeza femoral. La restauracin a una cadera
normal se hace cada vez ms difcil hasta llegar a ser imposible.
Objetivo: Diagnosticar la enfermedad cuanto antes, efectuar la reduccin de la luxacin de estar ya presente, en
forma inmediata, y mantener la reduccin, con una congruencia articular adecuada hasta lograr una cadera
estable, y permitir as, la correccin de la displasia.
1) DEL NACIMIENTO A LOS 6 MESES DE EDAD
Objetivos del tratamiento

Mantener la cadera afectada en posicin de abduccin y flexin en forma constante para permitir y
mantener la reduccin.

Evitar la posicin de aduccin y extensin, las cuales, mantienen la luxacin e interfieren en la
reduccin.
Existen diversos aditamentos que permiten mantener las caderas en abduccin-flexin; algunos estticos pues
mantienen a la cadera inmvil y otros dinmicos, ms recomendados, por permitir la movilidad de la cadera y
una reduccin progresiva:
a) Estticos (fig 20)

Doble o triple paal.- Mtodo que da falsa seguridad tanto al mdico como a los padres, pero inefectivo.
Debido a los frecuentes errores en su uso por parte de los familiares, no debe ser utilizado.

Cojn de Fredjka.- Mantiene la abduccin pero con poca flexin, lo cual disminuye su seguridad; en
caderas inestables, no luxadas al nacimiento, su uso es suficiente para permitir la estabilidad en corto
tiempo. Su principal desventaja es el tener que quitarlo con mucha frecuencia para el aseo del nio.

Frula de Craig.- Mantiene la abduccin con ms constancia, sin embargo la flexin es tambin
insuficiente. Por permitir el aseo del nio sin quitar la frula, su uso es ms recomendado que el cojn.

Frula de Von Rosen.- Semejante a la anterior y con las mismas ventajas y deficiencias an cuando
existen estudios que revelan un excelente resultado de su uso durante seis semanas en comparacin
con la frula de Craig y el arns de Pavlik (18,19).

Fig 20.- Tratamiento no quirrgico de la DDC. a) Cojn de Fredjka. b) Frula de Craig. c) Frula de Von Rosen

15
b) Dinmicos (fig 21)

Arns de Pavlik .- Dispositivo que permite mantener la cadera en flexin, abduccin y cierto grado de
rotacin. Es el mtodo de eleccin desde el recin nacido hasta los 6 meses, de acuerdo a la mayora
de autores, ya que permite una reduccin progresiva lenta al ir ajustando los grados de flexin y de
abduccin de acuerdo a la evolucin del paciente. Esta caracterstica reduce la posibilidad de necrosis
avascular de la cabeza femoral. La tasa de correccin llega hasta el 95% en 6 semanas de tratamiento
en caderas luxadas cuando se inicia el tratamiento al nacimiento; la frecuencia de necrosis avascular
relacionada a su uso va del 7% al 12% (20,21,22).
El tiempo de tratamiento depender de la edad del nio y el grado de inestabilidad; en general, se utiliza
por 8 a 12 semanas despus de estabilizarse la cadera. Un mtodo ms correcto para determinar el
tiempo que debe utilizar el arns en el tratamiento de las caderas luxadas, es basarse en la edad en
que se inicia ste sumndole dos meses.
No esta recomendado su uso si la cadera no se reduce en 6 semanas (23).
El uso del USG es de utilidad tanto para corroborar la reduccin como para determinar la evolucin de
ella, para lo cual se efecta a las 3 y 6 semanas; se ha observado en casos de falla del tratamiento: el
ngulo beta aumentado, una deficiente cobertura de la cabeza y que la cabeza femoral se encuentra
por arriba del labrum.
Existen sin embargo, desventajas de su uso debidos a fallas, ya sea del mdico, del dispositivo o del
paciente. Los errores imputables al mdico son: Utilizarlo en pacientes inadecuados (caderas con
luxacin teratolgica o hiperlaxitud excesiva) o utilizarlo a pesar de no obtener una respuesta adecuada
pudiendo ocasionar la llamada enfermedad del arns de Pavlik (lesin del cartlago de crecimiento de
la cabeza femoral o dao al cartlago acetabular). Estas complicaciones pueden deberse, adems, a la
colocacin del arns en abduccin excesiva (24).
Los errores relativos al paciente son debidos a que los familiares no conozcan el dispositivo o que lo
empleen inadecuadamente.
La falla en el tratamiento con el arns se debe a tres causas: Deficiente esbozo cartilaginoso del ctilo
que no mantiene la estabilidad, la presencia de un labrum invertido que impide la reduccin o por
contractura de los aductores que impiden la abduccin de las caderas en el arns a ms de 60.
(25,26,27).
En casos de persistencia de inestabilidad de la cadera despus de 3 semanas en el arns, es preferible
el uso de un enyesado o frula en abduccin para evitar la reluxacion y falla de la correccin (28).
Existen dos principales complicaciones: Luxacin inferior por flexin excesiva o neuropata del nervio
femoral por compresin.
En nios mayores de 6 meses, debido a ser ms activos, la tasa de correccin disminuye al 50% por lo
que no es recomendable su uso.

Arns de Hoffmann-Daimler.- Estos autores implementaron un mtodo de correccin progresiva
utilizando su arns. Dividieron su tratamiento en dos fases:
1) De reduccin: iniciando con flexin a 120, misma que se reduce progresivamente hasta 90 al
reducirse la cadera (mnimo 4 semanas, mximo 5 meses), la abduccin es en un mximo de 45. De
acuerdo a estos autores la cabeza femoral desciende progresivamente hacia el squion, agujero
obturador y acetbulo en este orden.
2) De remodelacin: inicia cuatro semanas despus de la reduccin utilizando una ortesis en abduccin
de las caderas, la cual, se mantiene en la marcha y se utiliza al menos durante un ao (29).

Fig 21.- Arns de Pavlik. a) Vista frontal. b) Vista lateral

16
2.- DE LOS 7 A LOS 18 MESES
Objetivos del tratamiento: Permitir una relacin normal entre el acetbulo y la cabeza para su adecuado
desarrollo.
No se encuentra ya indicado el uso del arns de Pavlik debido a que no asegura la reduccin. El tratamiento
ideal es la reduccin cerrada y la inmovilizacin con yeso en espica (Callot) (30).
Pasos en el tratamiento:
1 Tenotoma del psoas ilaco y miotoma de aductores(fig 22).- Se ha considerado un paso fundamental en el
trata-miento de la DDC ya que permite una reduccin ms fcil con poca presin del mdico, evita la presin de
la cabeza contra la ceja acetabular al momento de la reduccin y disminuye la presin entre el ctilo y la cabeza
femoral durante el uso del enyesado. Por todo lo anterior disminuye ampliamente el riesgo de necrosis
avascular (NAV) de la cabeza femoral.
La teno-miotoma puede no ser necesaria si la reduccin de la cadera se efecta con facilidad al revisar al nio
previamente a la reduccin cerrada.
2 Traccin continua, cutnea o esqueltica.- De acuerdo a las caractersticas del caso y edad del nio, puede
emplearse la traccin previa a la reduccin, con o sin tenotoma de aductores. El uso de traccin previa por 2 a
3 semanas desciende la cabeza femoral y disminuye la contractura muscular, permitiendo una reduccin suave
y disminuyendo a su vez el riesgo de necrosis avascular (31,32).
Este procedimiento la efectan la mayora ortopedistas an cuando no existen estudios cientficos que lo
avalen; por el contrario, existen autores que han demostrado que la evolucin de la patologa es igual con o sin
traccin previa a la reduccin, debido a que los obstculos para la reduccin son bsicamente intraarticulares.
Gage y Winter recomendaron la utilizacin de la traccin para permitir la reduccin sin presin y elaboraron una
escala respecto al sitio en el que se encuentra la cabeza femoral durante sta (33,34,35) (fig 23).
Se ha comentado adems, efectuar la reduccin ya sea cerrada o abierta una vez que aparezca el ncleo de
osificacin de la cabeza femoral, ya que esta situacin la protege de la NAV an cuando no todos estn de
acuerdo al respecto por considerar a su vez que esta actitud retrasa el tratamiento y afecta la remodelacin de
la cadera (36,37,38,39,40).

b
c
Fig 22.- a) Miotoma de aductores. b) Tenotoma del Psoas ilaco. c) Traccin esqueltica posterior.

Fig 23.- Estaciones de la traccin previa a la reduccin segn Gage y Winter

a) -1
b) 0
c) +1
d) +2

La porcin medial del cuello femoral est por arriba de la lnea de Hilgenreiner
La porcin medial del cuello femoral est entre la lnea de Hilgenreiner y el borde superior del agujero obturador
La porcin medial del cuello femoral est en posicin normal
La porcin medial del cuello femoral est inferior al borde superior del agujero obturador

17
3 Reduccin cerrada.- Se puede efectuar con o sin anestesia. Dependiendo de la edad del nio y la contractura
muscular de los aductores y psoas ilaco, se decide la necesidad de efectuar teno-miotoma y/o traccin,
previas, ya que permite lograr una abduccin mayor inmovilizando al nio en la zona de seguridad de Ramsey
(45 a 60 de abduccin) (41).
Se valora mediante ultrasonografa la concentricidad de la reduccin y la necesidad de reduccin abierta; se ha
sugerido sta si la separacin por interposicin de tejidos blandos es mayor a 3.5 mm, pues generalmente la
evolucin es mala a 5 aos debiendo necesitar algn tipo de ciruga (42).
4 Inmovilizacin con yeso pelvipodlico (Callot).- El enyesado se efecta preferentemente en posicin humana
de Salter (flexin 90, abduccin 45 y sin rotaciones) durante 6 semanas, sin embargo, si la cadera slo es
estable en rotacin interna, debe emplearse la posicin de Lange las primeras 6 semanas; posteriormente el
nio se mantiene otras 6 semanas con enyesado arriba de la rodilla (calzn de yeso) para permitir cierta
movilidad de la cadera y retiro del yeso a los 3 meses (fig 24) (43).
Se contina con una ortesis en abduccin 2 meses ms o un enyesado de Batchelor (Inmovilizacin de las
extremidades plvicas en abduccin y rotacin interna, sin incluir las caderas) para evitar la aduccin de las
caderas por el riesgo de luxacin.
La inmovilizacin completa de las caderas es durante un mnimo de tres meses para lograr la estabilidad de la
cadera, pero la mayor remodelacin se observa en los primeros 18 meses.

Fig 24.- Enyesado tipo Callot en posicin humana de Salter

Fig 25.- Zona de seguridad de Ramsey. Evita la

re-luxacin y la necrosis avascular

Zona de seguridad.- As denominada por Ramsey a la zona comprendida entre los 30 y 65 de abduccin y 90
a 120 de flexin (fig 25). Se considera que entre este rango la cadera se mantiene reducida y estable dentro
del enyesado sin comprometer la vascularidad de la cabeza femoral. Una posicin de abduccin mayor tiende a
ocasionar necrosis avascular de la cabeza y una menor a los 30, la luxa; flexin mayor a 120 puede ocasionar
una luxacin posterior o parlisis del nervio femoral. Para mantener la cadera en este rango, es factible efectuar
previamente la tenotoma de aductores.
,

Fig 26.- Evitar enyesados en posiciones extremas por el

elevado riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral

El uso del enyesado en la posicin de Lorenz (abduccin y rotacin extremas) y en otras posiciones extremas
se encuentran proscritas por un mayor porcentaje de necrosis de la cabeza femoral, secundarias (fig 26) (22).
Enyesado de Lorenz:
Primera posicin.- Yeso pelvipdico en posicin de rana: caderas en abduccin 90 y rodillas flexionadas a 90
durante 2-3 meses.

18
Segunda posicin: Yeso pelvipdico con caderas en abduccin 45 y rotacin interna mxima y rodillas
extendidas, por otros 2-3 meses.
Tercera posicin: Yeso muslopdico con caderas en abduccin y rotacin interna. Rodillas semiflexionadas los
ltimos 2-3 meses.
3.- DEL AO Y MEDIO A LOS 3 AOS
1. Teno-miotoma y traccin esqueltica.- La traccin puede emplearse por 3 semanas con la misma
finalidad que para nios menores; se ha demostrado su utilidad para evitar la necrosis avascular (44).
Despus de los dos aos no se debe efectuar la reduccin cerrada por aumentar el riesgo de dicha
necrosis.
2. Reduccin abierta (fig 27).- Est indicada debido a la dificultad de efectuar la reduccin cerrada dada la
presencia de factores que la impiden y a la imposibilidad para mantenerla (de lograrla). Por otro lado, a
mayor edad existe mayor riesgo de NAV con la reduccin cerrada.
Procedimientos a efectuar en la reduccin abierta:
a) Capsulotoma en T.
b) Reseccin de ligamento redondo, ligamento transverso y tejido pulvinar.
c) Seccin radiada del limbo o bien reseccin de su borde invertido para permitir la reduccin.
d) Estabilizar la reduccin con un clavillo para asegurarla en tanto se cierra la herida y se coloca la
inmovilizacin. El clavo puede colocarse intra o extraarticular, preferentemente este ltimo.
e) Capsulorrafia sobreponiendo una porcin de la cpsula a la otra con la finalidad de disminuir su
distensin. Esta conducta es elemental si no se mantiene la reduccin con el clavo, en caso contrario no es
absolutamente necesaria.

Fig 27.- Reduccin abierta. a) Capsulotoma y tenotoma del psoas. b) Seccin radiada del
limbo. c) Reduccin y capsulorrafia suturando la cpsula con sobreposicin de sus bordes.

Se ha demostrado que la displasia acetabular se corrige espontneamente a los 4-5 aos de edad slo con
lograr la reduccin concntrica de la cabeza femoral mediante la reduccin abierta (45).
No obstante, contina existiendo controversia respecto a este punto. Algunos autores recomiendan la
osteotoma ilaca cuando existen evidencias de displasia acetabular; otros la osteotoma femoral varodesrrotadora para corregir la anteversin femoral an existiendo la displasia acetabular considerando que
sta se corrige espontneamente al mantenerse reducida.
La conducta a seguir puede definirse efectuando, durante el transoperatorio, la maniobra de Salter que
consiste en que, una vez reducida la cadera, se flexiona a 90 y se abduce a 45 y en esta posicin, se
efecta presin hacia atrs; si la cabeza se luxa es probable que requiera osteotoma ilaca; se efecta
nuevamente la prueba pero con rotacin interna, si en esta posicin se mantiene estable, es debida a la
presencia de un aumento de la anteversin e indicativa de osteotoma femoral.
3. Osteotoma plvica.- De ser necesaria, se planea al mismo tiempo que la reduccin abierta, o 6 semanas
despus, de acuerdo a la evolucin de la displasia acetabular. Con mucho, la osteotoma ms utilizada es la
de Salter (figs 28 y 29) seguida por la de Pemberton. Se recomienda este tipo de ciruga en el momento de
efectuar la reduccin abierta para permitir una correccin de la displasia acetabular. Puede efectuarse en
este grupo de edad, pero su indicacin precisa es en nios mayores de 4 aos. Despus de la reduccin
abierta la displasia acetabular se corrige mejor con osteotoma acetabular que con la femoral (46,47,48,49).

19

Fig 28.- Osteotoma de Salter. a) Corte por encima de la insercin capsular. b) Se coloca un injerto
seo en cua horizontalizando el acetbulo. c) Vista en tomografa computarizada.

Fig 29.- a) Cadera luxada en forma bilateral. b) Fue tratada con reduccin abierta de la
luxacin estabilizada con un clavillo y osteotoma supraacetabular de Salter.

TIPOS DE OSTEOTOMAS PLVICAS (fig 30)

Redireccionales (innominadas).- La osteotoma puede ser nica por encima de la insercin de la cpsula
articular y modifican as la direccin de la cavidad acetabular hacindolo ms horizontal (De Salter, de Hall,
de Kalamchi), doble (de Sutherland) o triple alrededor del acetbulo (de Steel, de Tnnis).
Periarticulares.- El corte es alrededor del acetbulo en forma parcial o total, sin osteotomizar por completo
el ilaco: De Pemberton, de Ganz (Bernese), de Wagner, de Westin.
De desplazamiento: De Chiari.
De aumento acetabular.- Utilizada cuando la displasia es severa con un acetbulo corto. Slo se coloca
injerto por encima de la cpsula para aumentar la cobertura de la cabeza femoral (en repisa): De Staheli, de
Bosworth.
Combinadas: Bailey y Hall (Chiari ms repisa).

Fig 30.- Variedades ms frecuentes de osteotomas ilacas. a) De Salter.

b) De Pemberton. c) De Chiari. d) Triple de Steel.

20
4. Osteotoma femoral varo-desrrotadora.- Est indicada si existe anteversin excesiva que impide
mantener la cadera reducida (la cadera se mantiene reducida en abduccin-rotacin interna). Se indica en
menores de 4 aos y se ha observado mejora progresiva del ndice acetabular con ella (50).
5. Limboplasta artroscpica (51).- Kitano y cols han tratado nios entre 18 y 30 meses de edad mediante
ciruga artroscpica efectuando reduccin cerrada y desbridamiento de los elementos que impiden la
reduccin reportando buenos resultados en un 70% de una seria corta de pacientes con seguimiento a 5
aos.
6. Inmovilizacin con yeso.- Posterior al tratamiento quirrgico es necesaria la inmovilizacin mediante un
enyesado pelvipodlico (espica y media o Callot) en posicin humana de Salter y en la zona de seguridad.
Como ya se mencion antes, se cambia el enyesado a las 6 semanas y se retira a los 3 meses.
Posteriormente se emplea un enyesado tipo Batchelor por 6 semanas ms. Se solicitan radiografas
peridicas para vigilar la adecuada reduccin.

DE 4 A 7 AOS
2. Reduccin abierta.- La traccin es menor til y no es recomendable.
3. Osteotoma plvica.- En general se efecta al mismo tiempo que la reduccin abierta. Contina la
indicacin de la osteotoma de Salter, pero a mayor edad se emplea la de Chiari o la triple de Steel..
4. Osteotoma femoral varo-desrrotadora. De rutina debida al exceso de anteversin femoral.
5. Acortamiento femoral (diafisectoma).- Indicada si la cabeza femoral no desciende con la traccin o
bien cuando en la radiografa se observa muy ascendida. La tcnica fue descrita por Ombredanne
mediante diafisectoma y popularizada posteriormente por Klisic. En nios mayores y ante la
imposibilidad de descender la cabeza femoral con traccin, no debe emplearse sta antes de la
reduccin abierta. Se recomienda la diafisectoma en todos los pacientes de esta edad por el riesgo de
ocasionar una presin excesiva sobre la cabeza al reducirse y mantenerse reducida lo que ocasiona
necrosis avascular. La diafisectoma relaja los msculos periarticulares haciendo posible una reduccin
ms fcil y suave. Se ha demostrado mejores resultados comparando con el uso de traccin previa,
sobre todo en nios mayores de 3 aos. Se encuentra ya totalmente aceptado el uso del acortamiento
femoral y su uso es rutinario en pacientes mayores de 3 aos. Se considera tambin el lmite de edad
entre 7 y 8 aos an cuando existen estudios de buenos y excelentes resultados en el tratamiento hasta
los once aos (52,53,54)
6. Aumento acetabular (de techo) (55).- Tcnica utilizada en nios mayores de 7 aos, no obstante
puede emplearse a menor edad si la displasia acetabular es severa ocasionando acortamiento con
insuficiencia para contener la cabeza femoral; la intencin es lograr cubrir la cabeza femoral mediante la
utilizacin de injerto seo por arriba del acetbulo encastrado en el hueso ilaco. Existen diversas
tcnicas para ello, sin embargo, a mediano plazo puede presentarse la resorcin del injerto (fig 31).
7. Inmovilizacin con yeso.- De las mismas caractersticas antes mencionadas.
8. Tratamiento combinado.- Se emplean combinaciones diversas dependiendo de las caractersticas del
caso, edad del paciente y experiencia del cirujano (fig 31).

Fig 31.- Tratamiento combinado. Diafisectoma y osteotoma de techo utilizando un fragmento seo bicortical de cresta
ilaca en una nia de 10 aos, previa reduccin abierta. a) Inmediatamente despus de la operacin. b) Un ao despus
hay integracin del injerto con resorcin parcial. c) Tres aos despus, el injerto se ha reabsorbido por completo y la
cabeza femoral se observa hipoplsica por necrosis isqumica.

21
TRATAMIENTO QUIRRGICO COMBINADO
1. Reduccin abierta ms osteotoma plvica.
2. Reduccin abierta ms osteotoma femoral.
3. Reduccin abierta ms osteotoma plvica, ms osteotoma femoral.
4. Reduccin abierta ms osteotoma plvica, ms osteotoma femoral, ms diafisectoma.
5. Osteotoma femoral, diafisectoma,, ms tcnica de repisa.
En nios mayores de 7 aos, el resultado de cualquier tratamiento es malo, por lo tanto, no se recomienda la
reduccin de la luxacin. Si existe subluxacin por displasia acetabular, est indicado algn mtodo de repisa
nicamente para dar cobertura a la cabeza femoral e intentar retrasar la presencia de artrosis que es la regla.

EN RESMEN:
CUNDO UTILIZAR LAS DISTINTAS VARIEDADES DE TRATAMIENTO QUIRRGICO?
1) Tenotoma de psoas ilaco y miotoma de aductores.

Indicacin: Cuando exista contractura que impida la abduccin y la reduccin de la luxacin.

Objetivos:
a. Permitir la abduccin de la cadera.
b. Facilitar la reduccin concntrica de la luxacin.
c. Disminuir o eliminar la presin cabeza-ctilo durante la reduccin y el tiempo de enyesado.
d. Como resultado, disminuir el riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral y de rigidez
articular postoperatoria.
2) Traccin post-tenotomas.

Indicacin: Depende del grado de ascenso de la cabeza femoral y su relacin con el acetbulo
(medicin de Gage y Winter).

Objetivo: Facilitar la reduccin, disminuir la presin cabeza-ctilo y el riesgo de necrosis avascular.
3) Reduccin abierta.

Indicacin: Cuando la reduccin cerrada no es posible o es inestable.

Objetivo es eliminar los factores que bloquean la reduccin cerrada e impiden mantenerla:
a. Limbo invertido.
b. Pulvinar.
c. Cpsula redundante.
d. Ligamento redondo.
e. Ligamento transverso.
4) Osteotoma plvica.

Indicacin: En la presencia de displasia acetabular que impide la contencin de la reduccin.
a. Si el ndice acetabular est aumentado.
b. Si la maniobra de Salter es positiva (luxacin transoperatoria al presionar el fmur hacia la
parte proximal, con la cadera a 90de flexin y 45 de abduccin.

Objetivo: Mejorar la forma y direccin de la cavidad acetabular.
5) Osteotoma femoral.

Indicacin: Si la cadera est sin centraje en la radiografa frontal en posicin neutra (est subluxada) y
slo se centra llevndola a la abduccinrotacin interna. Si no se centra, indica que existen elementos
acetabulares que impiden su reduccin.

Objetivo: Corregir la displasia femoral en valgo y anteversin: Consiste en una osteotoma
subtrocantrica en varo y rotacin interna.
6) Diafisectoma femoral.

Indicacin: En nios mayores de 4 aos, si la cabeza femoral no desciende con la traccin.

Objetivo: Lograr un acortamiento muscular para permitir la reduccin. Se reseca un segmento de
difisis equivalente al ascenso de la cabeza femoral en relacin al acetbulo.
7) Aumento acetabular (repisa).

Indicacin: En nios mayores de 7 aos:
a. Con cadera reducida con falta de cobertura ( ngulo CE de Wiberg disminuido)
b. Con cadera sin centraje en nios multioperados.

Su objetivo: Aumentar la cobertura de la cabeza femoral cuando sta se encuentra descubierta por
un acetbulo corto.

22
En el tratamiento quirrgico y posterior a l se deben tomar en cuenta algunas consideraciones:

Despus de los seis meses de edad, efectuar las tenotomas de Psoas y aductores previos a cualquier
mtodo de tratamiento, ya sea cerrado o abierto, pues protege de una posible necrosis avascular de la
epfisis al disminuir la presin acetbulo-cabeza.

An cuando persiste la controversia, utilizar preferentemente la traccin previa a una reduccin cerrada, con
vigilancia de ella y controles radiogrficos para observar el descenso de la cabeza femoral. Esto con la
finalidad de evitar una presin excesiva sobre la cabeza al momento de la reduccin.

Posterior al tratamiento, el enyesado, de requerirse, debe colocarse en la posicin de seguridad de
Ramsey, para evitar la luxacin dentro del enyesado por una posicin en aduccin, y la necrosis avascular
por exceso de abduccin.

Si la reduccin se mantiene en rotacin interna leve de la cadera, utilizar esta posicin durante el primer
enyesado, pues de otro modo, existe el riesgo de luxacin posoperatoria.

En el segundo enyesado, una vez estabilizada la cadera, debe emplearse la posicin humana de Salter
para disminuir el riesgo de complicaciones secundarias a una posicin anmala por tiempo prolongado.

Con la finalidad de iniciar la movilidad de la cadera afectada, pero protegindola de una posible re-luxacin,
se inicia con movimientos restringidos evitando la aduccin, mediante el empleo un yeso tipo Batchelor o
una ortesis.

Cuando la cadera se estabiliza en abduccin y rotacin interna excesivas, es necesario efectuar una
osteotoma femoral para eliminar la posicin valga-anteversa del extremo proximal del fmur (osteotoma
varo-desrrotadora).

Si el control radiogrfico postoperatorio revela una prdida del centraje de la cabeza femoral, sta puede
ser debida: a la presencia de elementos acetabulares que impiden la reduccin concntrica o por una
anteversin femoral excesiva. Estos dos factores se diferencian con una radiografa en abduccin-rotacin
interna: si la cabeza se centra, existe anteversin femoral que requiere tratamiento quirrgico.

En nios mayores de 4 aos y de acuerdo al descenso de la cabeza femoral lograda con la traccin, se
debe valorar el uso de la diafisectoma previa a la reduccin para permitir sta sin excesiva presin a la
cabeza y evitar as mismo, la presin excesiva entre la cabeza femoral y el acetbulo durante el enyesado.

Los nios mayores de 8 aos, con displasia severa del acetbulo, sin luxacin, requieren de una tcnica de
repisa (aumento del techo acetabular) para cubrir la cabeza femoral subluxada ya que es imposible la
reduccin y cobertura con cualquier otra tcnica.
Resultados del tratamiento (56)
Los resultados dependern bsicamente de:

La edad del paciente al inicio del tratamiento.

La altura de la luxacin inicial al tratamiento.

El grado de displasia acetabular a un ao del tratamiento.

El grado de cobertura de la cabeza femoral, lograda.

La presencia o ausencia de necrosis avascular.
MEDICIN DE RESULTADOS
El resultado del tratamiento de la DDC se mide mediante criterios clnicos y radiolgicos. Las escalas ms
empleadas son las clnicas de Barret y las radiolgicas de Severin.
1) Criterios clnicos de Barret
EXCELENTE

BUENO

REGULAR

MALO

Cadera estable

Cadera estable

Cadera estable

Cadera inestable

Sin claudicacin

Ligera claudicacin

Claudicacin visible

-------

Trendelenburg negativo

Trendelenburg negativo

Trendelenburg positivo

-------

Indolora

Indolora

Indolora

Dolorosa

Movilidad completa

Prdida ligera de movilidad

Moderada rigidez articular

Cadera rgida

Tabla 2.- Criterios clnicos de Barret del resultado del tratamiento de la DDC

23
2) Criterios radiolgicos de Severin

GRUPO
EXCELENTE

II

BUENO

II

POBRE

IV
V

MALO
MALO

VI

MALO

CRITERIOS
Cadera normal
Ligera deformidad de la cabeza femoral,
cuello o acetbulo
Cadera displsica o moderada deformidad del
fmur o el acetbulo
Subluxacin
Cadera luxada articulando en un falso
acetbulo
Reluxacin

NGULO CE DE WIBERG
Mayor de 15 ( de 5 a 13 aos)
Mayor de 20 (mayores de 14 aos)
Mayor de 15 ( de 5 a 13 aos)
Mayor de 20 (mayores de 14 aos)

Tabla 3.- Criterios radiolgicos de Severin del resultado del tratamiento de la DDC (57)
COMPLICACIONES

Necrosis avascular.
Displasia persistente con subluxacin residual.
Reluxacin.
Rigidez aticular
Artrosis

Necrosis avascular o isqumica (figs 32 a 35).- Es la complicacin mas grave y temida de la DDC y se
encuentra relacionada con diversos factores. Ha sido ampliamente estudiada por muy diversos autores y para
su estudio se emplean dos clasificaciones: la de Bucholz y Ogden de 1978 y la de Kalamchi y MacEwen
elaborada en 1980. De acuerdo a la zona ms afectada, la necrosis puede ocasionar dos tipos de deformidad:
cadera en varo o en valgo, siendo esta ltima de mayor gravedad, por sus secuelas (58,59,60).
En ocasionada por alteracin del flujo sanguneo que llega a la cabeza por intermedio de la arteria circunfleja
medial (o interna o posterior), lo ms frecuente es que esta alteracin sea parcial y pasajera, motivo por el cual,
se ha considerado el trmino isqumica como el ms adecuado en contraposicin a avascular. Puede ser
secundaria a fuerzas excesivas a la reduccin de la cadera en forma cerrada o abierta, posicin excesiva en
abduccin y rotacin interna, tensin aumentada de msculos periarticulares principalmente los aductores los
que ocasionan aumento de la compresin acetbulo-cabeza o reduccin excesiva con la cabeza femoral con
desplazamiento inferior (61,62).
De estos factores, predomina la posicin de abduccin, la cual da lugar a compresin y constriccin de la arteria
circunfleja medial; sta se comprime entre el cuello femoral y el labrum.
Su incidencia disminuye con las siguientes recomendaciones: Evitar la posicin de abduccin forzada, efectuar
maniobras de reduccin suaves, liberar tendones y msculos periarticulares mediante tenotomas o
acortamiento femoral.
En nios mayores de 3 aos, la necrosis avascular se ha observado en mayor porcentaje en pacientes a los
que no se les efectu acortamiento femoral (13, 53,60, 63).
Clasificacin Bucholz y Ogden (1978):
Tipo I. Fragmentacin completa del ncleo de osificacin femoral. La fisis no muestra irregularidades y
ninguna propensin al cierre prematuro. Mnima deformidad residual leve.
Tipo II. La fisis se convirti en irregular en su parte lateral poco despus de la fragmentacin del ncleo
de osificacin. Fusin localizada prematura de la parte superolateral de la placa. Esta fusin prematura
no es evidente hasta que los pacientes son de 7 a 12 y medio aos de edad, con una evidente fusin
parcial prematura radiogrfica.
Tipo III. La fisis toda es irregular, y la fusin prematura de toda la placa se produjo a una media de edad
de 7 aos y medio. Marcada coxa vara con la cabeza deformada, un cuello de fmur extremadamente
corto y crecimiento excesivo severo del trocnter mayor.
Tipo IV. Distintas alteraciones que parecen afectar la osificacin del centro de la epfisis medial y en
menor grado, la metfisis medial. Grave magna coxa con acortamiento del cuello femoral.

24
Segn estudios efectuados con distintos mtodos de inmovilizacin, la necrosis avascular de la cabeza femoral
(NAV) se ha observado con la siguiente frecuencia (22):

Por la posicin de Lorenz (Caderas en extensin, abduccin y rotacin interna mximas).- NAV en el 27%
de casos.

Por la posicin de Lange (Caderas en extensin, abduccin 45% y rotacin interna leve).- NAV en 17 %.

En el enyesado de Fettweis (posicin de encuclillas con caderas y rodillas en flexin marcada y leve
abduccin de las caderas).- NAV en el 2%.

Con el uso del arns de Pavlik: 7%.

Fig 32.- Complicaciones del tratamiento quirrgico.- a) Tratamiento con osteotoma tipo Chiari . b) Osteotoma
femoral varo-desrrotadora posteriormente. c) Evoluciona con necrosis isqumica tipo I de Bucholz

Fig 33.- Complicaciones del tratamiento quirrgico.- Tratamiento con osteotoma Salter y varo desrrotadora de cadera
izquierda. Hay coxa magna marcada como nica secuela. La cabeza est bien cubierta por el acetbulo.
a) Vista frontal. b) Vista lateral

Fig 34.- Complicaciones del tratamiento quirrgico. a) Ncleo ceflico hipoplsico y acetbulo deforme con ncleos
secundarios de osificacin debidos a necrosis avascular. b) Datos de necrosis avascular del ncleo ceflico con subluxacin.

25

a
b
Fig 35.- Complicaciones del tratamiento quirrgico. a) Acetbulo ensanchado, cabeza femoral aplanada y ensanchada; cuello
corto y prominencia del trocnter mayor como secuela de una NAV tipo III de Bucholz por DDC. b) Cabeza femoral prcticamente
desaparecida con cuello muy corto y trocnter mayor muy prominente como secuela de NAV tipo IV de Bucholz.

Displasia persistente y subluxacin residual (fig 36).- En la etapa adolescente se ha utilizado la osteotoma
periacetabular de Ganz (o Bernese) para reorientar el acetbulo y mejorar al cobertura de la cabeza femoral con
excelentes resultados. Es una tcnica efectiva, sin embargo, puede presentar complicaciones graves tales
como: sangrado arterial excesivo que requiera embolizacin, necrosis del acetbulo y necrosis de la cabeza
femoral cuando se acompaa de osteotoma femoral, y hueso ectpico paraarticular (64,65,66).
Rigidez articular, claudicacin, contracturas residuales y dolor.- Relacionadas con la agresin articular, el
tiempo de inmovilizacin y la falta de rehabilitacin.
Artrosis.- Etapa final de toda displasia tratada a destiempo o mal tratada y relacionada a la incongruencia
articular residual.

Fig 36.- Complicaciones del tratamiento quirrgico.- a) Coxa magna derecha, persistencia de subluxacin,
deformidad en valgo de la epifisis por necrosis y lesin fisaria lateral (tipo II de Bucholz); displasia persistente del
acetbulo con verticalizacin. b) Acetbulo displsico, subluxacin y artrosis secundarias en la edad adulta.

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