CAPITULO 24.

Adiccin y abuso de drogas

A lo largo de la historia escrita, en todas las sociedades se han consumido
sustancias que alteran el estado de animo, el pensamiento y los sentimientos. Los
adelantos farmacolgicos han trado dependencia fsica, conductual, respecto de
agentes que en un principio se utilizaron con finalidades teraputicas.
DEPENDENCIA FSICA Y PSICOLGICA
El uso inapropiado de cualquier sustancia puede ser intencional o inadvertido. Las
que afectan la conducta tienden a consumir en exceso cuando sus efectos
resultan placenteros. Los factores psicosociales tienen la misma importancia en la
patogenia de los trastornos por consumo de sustancias psicoactivas y en la
persistencia de su empleo patolgico.
Preocupa a mdicos el riesgo de crear adictos, son muy pocos los individuos que
llegan a tener problemas de drogadiccin por el uso indebido de frmacos que se
les prescriben. Causa confusin, el uso correcto de regmenes prescritos contra el
dolor, la ansiedad e incluso la hipertensin, produce tolerancia y dependencia
fsica; no obstante, se trata de adaptaciones fisiolgicas normales. No implica
abuso o adiccin.
Definiciones. Abuso y adiccin son sndromes conductuales que abarca desde el
consumo mnimo hasta el abuso y el consumo adictivo. Aunque tolerancia y
dependencia fsica son fenmenos biolgicos que se definen con precisin en el
laboratorio, y se diagnostica con exactitud en clnica. l trmino adiccin se refiere
al consumo compulsivo de sustancias.
La America Psychiatric Association (APA) define ladependencia de sustancias
toxicas (adiccin) como un conjunto de sntomas que indican que el individuo
sigue consumiendo la sustancia a pesar de problemas importantes relacionados
con su consumo. El abuso de sustancias toxicas, diagnostico menos grave, del
consumo repetido de una sustancia.
Orgenes de la dependencia de sustancias toxicas. Muchas variables influyen en
la probabilidad de que un individuo llegue a abusar de sustancias toxicas. Estas
variables se puede organizar en tres categoras: agente (droga), husped
(consumidor) y ambiente. (Cuadro 24-1)
(Cuadro 24 1) Variables simultaneas mltiples que alteran el inicio y la
continuacin del abuso y la adiccin a sustancias txicas.

Agente (sustancia)
Disponibilidad
Costo
Pureza y potencia
Modo de administracin
Masticacin (absorcin por las mucosas de la boca)
Gastrointestinal
Intranasal
Subcutnea e intramuscular
Intravenosa
Inhalacin
Rapidez de inicio y terminacin de los efectos
Farmacocintica: combinacin de agente y husped
Husped (consumidor)
Herencia
Tolerancia innata
Rapidez para que ocurra tolerancia adquirida
Probabilidad de interpretar la intoxicacin como pacer
Sntomas psiquitricos
Experiencias y expectativas
Proclividad a la conducta peligrosa
Ambiente
Entorno social
Actitudes comunitarias
Influencia de los compaeros, modelos de papel social (rol)
Disponibilidad de otros reforzadores (fuentes de placer o recreacin)
Empleo u oportunidades educativas
Fenmenos farmacolgicos
Tolerancia
Factores de agente o droga. Lassustancias varan en su capacidad para producir
sensaciones agradables en el consumidor. Aquellas que producen sensaciones
placenteras (euforia) son las que se consumirn de manera repentina. l termino
refuerzo es la capacidad que despierta en el consumidor el deseo de obtenerlas
otra vez. Cuando ms potente sea el refuerzo que produce mayor ser la
probabilidad de que se abuse de ellas.
Las propiedades de refuerzo de las sustancias se relacionan con su capacidad
para incrementar las concentraciones de neurotransmisores en zonas criticas del

cerebro. Cocana, anfetamina, etanol, opioides y nicotina aumentan con toda

claridad las concentraciones de dopamina.
Factores del husped o consumidor. Los efectos de las sustancias varan segn el
individuo. Las concentraciones sanguneas manifiestan gran variacin al
administrar la misma dosis del frmaco en miligramos por kilogramo (mg/kg). Los
genes codificados de las enzimas que participan en absorcin, metabolismo y
eliminacin, y en las reacciones mediadas por el receptor, puede contribuir a los
grados diferentes de refuerzos o euforia que se observan entre individuos.
Los hijos de alcohlicos tienen mayor probabilidad de desarrollar alcoholismo. Los
estudios de las influencias genticas es este trastorno ponen de manifiesto solo un
riesgo mayor de desarrollar alcoholismo. Ni siquiera los gemelos idnticos que,
tienen la misma dotacin gentica, presentan una concordancia de 100 % cuando
uno de ellos es alcohlico; la concordancia entre gemelos idnticos es mucho ms
alta que entre los fraternos.
La tolerancia al alcohol puede representar un rasgo biolgico que constituye al
desarrollo del alcoholismo.
Factoresambientales. El inicio y la presencia en el consumo de sustancias
psicoactivas parece depender en buena medida de las normas sociales y la
presin de los compaeros. Tomar droga puede parecer, al principio, una forma de
rebelin contra la autoridad.
Fenmenos farmacolgicos. Tolerancia. Abuso y adiccin son situaciones
complicadas, se producen diversos fenmenos farmacolgicos importantes,
independientemente de las dimensiones sociales y psicolgicas. La tolerancia es
la reaccin mas recuente al consumo repentino de la misma sustancia, como una
reduccin en la reaccin, despus de administraciones repetidas (tolerancia). Por
tanto, se requiere una dosis ms alta para obtener el efecto logrado antes con una
mas baja. El diazepam, ejemplo, produce sedacin en dosis de 5 a 10 mg en el
consumidor de primera vez, quienes lo toman de manera rpida, puede volverse
tolerante en dosis de varios cientos de miligramos; a mas de 1 000 mg/da.
(Cuadro 24-2)
Se genera tolerancia a ciertos efectos de un frmaco con mucho mayor rapidez
que a otros del mismo frmaco. ejemplo, sobreviene tolerancia con rapidez a la
euforia producida por opioides como herona, y los adictos tienden a incrementar
su dosis con objeto de volver a experimentar.
l trmino tolerancia innata se refiere a la sensibilidad (o falta de ella) a un
frmaco cuando se administra por primera vez.
La tolerancia adquirida puede clasificarse en tres tipos: farmacocintica,
farmacodinamia y aprendida; esta ultima incluye tolerancia conductual que se

llama tolerancia condicionada.

l termino tolerancia farmacocintica, o de eliminacin, se refiere a los cambios en
la distribucin o metabolismo del frmaco despus de la administracinrepetida.
El termino tolerancia farmacodinmica se refiere a los cambios adaptativos que
ocurren dentro de los sistemas afectados por el frmaco.
El termino tolerancia aprendida se refiere a la reduccin de los efectos de un
frmaco o sustancia a causa de mecanismos compensadores que son aprendidos.
Tolerancia conductual se refiere a las capacidades que se pueden desarrollar
mediante la experimentacin repetida del intento de funcionar, a pesar de un
estado de intoxicacin leve a moderada.
Un caso especial de tolerancia conductual se denomina tolerancia condicionada.
Se trata de un mecanismo de aprendizaje que se origina cuando la administracin
del frmaco se asocia con seales ambientales como visiones, olores o
situaciones particulares.
l trmino tolerancia aguda se refiere a aquella que se genera rpidamente con el
empleo repetido en una sola ocasin, como en una farra o festn
Sensibilizacin. Con estimulantes como la cocana o las anfetaminas, puede
ocurrir tolerancia invertida o sensibilizacin. Se trata de un incremento en la
reaccin originado por la repeticin de la misma dosis del estimulante.
Tolerancia cruzada. Es cuando el uso repetido de sustancias de una categora
determinada confiere tolerancia no solo a la que s esta empleando, sino tambin
a otras de la misma categora estructural o mecanstica.
Cuadro 24-2 Tipos de tolerancia
Innata (sensibilidad o insensibilidad preexistentes)
Adquirida
Farmacocintica (de eliminacin o metablica)
Farmacodinmica
Tolerancia aprendida
Conductual
Condicionada
Tolerancia aguda
Tolerancia invertida (sensibilizacin)
Tolerancia cruzada
Dependencia fsica
Es unestado que resulta de la adaptacin (tolerancia) ante la administracin
repetida de una sustancia. Las drogas pueden afectar mltiples sistemas que
antes estaban en equilibrio; este se recuperara con la inhibicin o estimulacin

ejercida por un frmaco especifico. Requiere administracin sostenida de la

sustancia para conservar su desempeo normal. Si deja de administrarse, ocurrir
otro desequilibrio.
Sndrome de supresin. La nica prueba real de dependencia fsica es la aparicin
del sndrome de supresin (sndrome de abstinencia) cuando la droga deja de
administrarse. Ocurren signos y sntomas cuando se interrumpe repentinamente la
administracin.
Los sntomas de abstinencia tienen por lo menos dos orgenes; 1) retiro de la
sustancia de dependencia, y 2) hiperexcitacin del sistema nervioso central a
causa de readaptacin a la falta de la sustancia. Las variables farmacocinticas
tienen importancia considerable en la amplitud y la duracin del sndrome de
supresin.
Tolerancia, dependencia fsica y supresin (abstinencia) son fenmenos
biolgicos. Son consecuencias naturales del consumo de la sustancia. Estos
sntomas no implican que el individuo abuse o que sea adicto. Los pacientes que
consumen medicamentos por indicaciones medicas apropiadas y en las dosis
correctas pueden seguir manifestando tolerancia, dependencia fsica y sntomas
de supresin si el frmaco se interrumpe de manera repentina en vez de
gradualmente. Ejemplo, el paciente que recibe un receptor (-adrenrgico,
propanolol, puede tener una buena reaccin teraputica, pero si de pronto se
interrumpe el rgimen puede sobrevenir un sndrome de supresin, consistente en
un incremento temporal de la presinarterial, que queda por arriba de la presin
arterial previa al inicio de la medicacin.
Adicto mdico paciente que durante el tratamiento mdico se vuelve adicto.
Ejemplo, paciente con dolor crnico ansiedad o insomnio que empieza a tomar la
medicacin prescrita con mayor frecuencia que la ordenada pro el mdico. Si este
restringe las prescripciones, el paciente puede empezar a acudir a diversos
mdicos; puede visitar salas de urgencias con la finalidad de obtener mas
medicamentos. El temor a producir estos adictos mdicos da por resultado un
sufrimiento innecesario entre los pacientes con dolor. Tolerancia y dependencia
fsica son consecuencia inevitable del tratamiento crnico con opioides y algunos
otros frmacos.
ASPECTOS CLNICOS
El tratamiento de pacientes con dependencia fsica se analizara con referencias a
la sustancia de abuso y a los problemas de dependencia de cada categora:
sustancias depresoras del sistema nervioso central (SNC), como alcohol y
sedantes; nicotina y tabaco; opioides; psicostimulantes, como anfetamina y
cocana; cannabinoides; sustancias psicodlicas y, por ultimo, inhalantes

(solventes voltiles, oxido nitroso, ter etlico). Es frecuente el abuso de

combinaciones de sustancias de todas estas categoras.
Depresores del sistema nervioso central
Etanol. El empleo de alcohol etlico, producto de la fermentacin de azucares,
almidones u otros carbohidratos. La experimentacin con el etanol es casi
universal, y a una gran proporcin de los consumidores les resulta placentera la
experiencia.
El etanol se considera depresor, porque produce sedacin y sueo. Sin embargo,
sus efectos iniciales, en particular en dosis bajas, suelen percibirsecomo
estimulacin, a causa de la supresin de los sistemas inhibidores.
El alcohol trastorna la memoria reciente, y en dosis altas produce el fenmeno de
lagunas mentales el bebedor no recuerda lo que hizo mientras se encontraba
intoxicado. Las personas dependientes del alcohol suelen decir que beben para
aliviar su angustia o depresin.
Tolerancia, dependencia fsica y supresin. La intoxicacin leve con alcohol es
conocida para casi todas las personas, pero los sntomas varan entre los
individuos. Algunos experimentan solo incoordinacin motora y somnolencia. Otros
se muestran al principio muy estimulados y locuaces. Conforme se incrementa la
concentracin sangunea aumentan los efectos sedantes, y pueden sobrevenir
coma y muerte con concentraciones muy altas.
El sndrome de supresin del alcohol depende, en general del tamao de la dosis
diaria promedio. Con frecuencia se experimentan sntomas de supresin, pero no
suelen ser tan graves ni peligrosos para la vida hasta que se aaden otros
problemas, como infecciones, traumatismos, desnutricin o desequilibrio
electroltico. En caso de estas complicaciones se vuelve probable el sndrome de
delirium tremens. (Cuadro 24 3)
Cuadro 24 3) Sndrome de supresin de alcohol
Deseo vehemente de beber
Temblor, irritabilidad
Nuseas
Trastornos del sueo
Taquicardia
Hipertensin
Sudacin
Deformacin perceptual
Convulsiones (18 a 24 h despus de la ultima copa)
Delirium tremens (raro en la abstinencia no complicada)

Agitacin grave
Confusin
Alucinaciones visuales
Fiebre, sudacin profusa
Taquicardia
Nuseas, diarrea
Pupilas dilatadas
El alcohol produce tolerancia cruzada a otros sedantescomo las benzodiazepinas.
Pero mientras el alcohlico esta bebiendo los efectos sedantes del alcohol se
suman a los de los otros frmacos, lo que hace ms peligrosa la combinacin.
El consumo crnico de alcohol, sedantes, conlleva a la depresin y el riesgo de
suicidio. El trastorno ms grave de la memoria reciente se vincula con una lesin
cerebral especifica causada por deficiencia nutricional, frecuentes en los
alcohlicos.
El alcohol es toxico para muchos sistemas orgnicos. Las complicaciones medicas
de su abuso y dependencia consisten en hepatopata, enfermedad cardiovascular,
efectos endocrinos y gastrointestinales y desnutricin, adems de las disfunciones
del SNC ya sealadas. El etanol atraviesa fcilmente la barrera placentaria y
produce el sndrome de alcoholismo fetal, causa importante de retraso mental.
Intervenciones farmacolgicas. Desintoxicacin. El paciente con sndrome de
supresin alcohlica debe considerarse propenso a sufrir un trastorno
potencialmente mortal. Los casos graves requieren valoracin general, prestar
atencin a la hidratacin y a los electrolitos, y administrar vitaminas, en especial
tiamina en grandes dosis, un medicamento sedante que tenga tolerancia cruzada
con el alcohol. Se puede administrar una benzodiazepina de accin breve, como
oxazepam. Algunos expertos recomiendan una benzodiazepina de accin
prolongada, a menos que exista trastorno heptico demostrado. Se requerir
hospitalizacin cuando existan problemas mdicos o antecedentes de
convulsiones.
Otros medicamentos es la naltrexona. Este antagonista de los opioides parece
bloquear algunas propiedades de refuerzo del alcohol.
Benzodiazepinas y otros sedantes noalcohlicos. Las benzodiazepinas es de los
frmacos prescritos con mayor frecuencia para tratar los trastornos de ansiedad y
el insomnio. Cuando se toma benzodiazepina durante varias semanas, ocurre
poca tolerancia. Despus de varios meses se vuelven tolerancia, y al reducir la
dosis se presentan sntomas de abstinencia (cuadro 24 4). Difcil distinguir
sntomas de supresin y la reaparicin de los de ansiedad que motivaron la
prescripcin de la benzodiazepina

Cuadro 24 4 Sntomas de abstinencia de las benzodiazepinas

Despus de dosis moderadas
Ansiedad, agitacin
Incremento de la sensibilidad a la luz y al ruido
Parestesia, sensaciones extraas
Calambres
Sacudidas mioclnicas
Trastornos del sueo
Mareos
Despus de dosis altas
Convulsiones
Delirio
Estos pacientes siguen tomando el frmaco durante aos segn las instrucciones
del medico, sin incrementar la dosis, y son capaces de funcionar con eficacia
sostenida en tanto sigan tomando la benzodiazepina.
Los individuos que abusan pueden combinar las benzodiazepinas con otras
sustancias para aumentar su efecto. Ejemplo, diazepam 30 min. despus de una
dosis oral de metadona producir mayor embriaguez.
Hay uso ilcito de las benzodiazepinas como frmacos primarios de abuso no
supervisado, y que intenta automedicarse para interrumpir los efectos adversos o
los sntomas de supresin de la sustancia primaria de que abusan. Los adictos a
la cocana suelen tomar diazepam para aliviar la irritabilidad y la agitacin que
dejan los festines de la droga.
Intervenciones farmacolgicas. los pacientes que reciben tratamiento con
benzodiazepinas a largo plazo por prescripcin desean interrumpir elrgimen, el
proceso puede requerir meses de reduccin gradual de la dosis. Los sntomas
pueden ocurrir durante esta desintoxicacin en la mayor parte de los casos son
leves. Si vuelven los sntomas de ansiedad, puede prescribirse un frmaco de otro
grupo, como buspirona, para corregir la ansiedad. Algunos recomiendan
benzodiazepina de vida media prolongada durante la desintoxicacin. Otros
agentes recomendados son los anticonvulsivos carbamazepina y fenobarbital.
Barbitricos y sedantes no benzodiazepinicos. El uso de barbitricos y otras
medicaciones sedantes que no pertenecen al grupo de las benzodiazepinas ha
disminuido en los ltimos aos.
Frmacos de esta categora a menudo se prescriben como hipnticos a pacientes
que aquejan insomnio, l medico debe tener presentes los problemas que pueda

provocar la interrupcin. El insomnio suele ser sntoma de un problema crnico

subyacente, como depresin, o simplemente a cambio en las necesidades de
sueo al aumentar la edad.
Nicotina
Esta sustancia ejerce efectos complejos que motivan su auto administracin. La
nicotina brinda el refuerzo para el consumo de cigarrillos, causa ms frecuente de
muerte, se la considera el frmaco ms potente productor de dependencia.
En la adiccin al tabaco (nicotina) inciden mltiples variables. La propia nicotina
produce refuerzo, los consumidores la comparan con estimulantes como cocana o
anfetamina.
La nicotina se absorbe con facilidad por la piel, las mucosas y, por supuesto, los
pulmones. La va pulmonar produce efectos en el sistema nervioso central en un
lapso de apenas siete segundos. Cada aspiracin brinda cierto refuerzo definido.
Con 10 aspiraciones por cigarrillo, el fumadorde una cajetilla al da refuerza su
habito 200 veces diarias.
La nicotina tiene efectos estimulantes y depresivos. El fumador se siente alerta,
experimenta cierta relajacin muscular.
Intervenciones farmacolgicas. El sndrome de supresin de nicotina se puede
aliviar mediante teraputica de restitucin de esta sustancia. Ni el chicle ni el
parche de nicotina generan las concentraciones mximas que se obtienen con los
cigarrillos, no ofrecen la misma magnitud de efecto. (cuadro 24 5)
Cuadro 24 5 Sndrome de supresin de nicotina
Irritabilidad, impaciencia, hostilidad
Ansiedad
Humor disfrico o deprimido
Dificultad para concentrarse
Inquietud
Disminucin de la frecuencia cardiaca
Incremento del apetito o aumento de peso
Opioides
Se usan para el tratamiento del dolor. Algunos mecanismos del SNC que reducen
la percepcin de este producen tambin un estado de bienestar o de euforia. Por
tanto se consumen tambin fuera del mbito medico con la finalidad de obtener
efectos agradables en el estado de animo.
Algunos pacientes que sufren dolores agradan las propiedades relajantes,

ansiolticas y euforigenas, tanto como de alivio del dolor. Los voluntarios normales
sin dolor que reciben opioides pueden considerar desagradables los efectos, por
su carcter adverso, como nusea, vmito y sedicin. Pacientes con dolor rara vez
presentan problemas de abuso o adiccin. Desarrollan tolerancia sistemtica.
Si esta indicado un rgimen crnico de opioides, prescribir uno de inicio lento, y
activo por va oral, de accin muy prolongada. La metadona es un frmaco
excelente para el tratamiento del dolor crnico grave. La morfina oral de liberacin
controlada. Resultanexcelentes tambin los opioides de accin breve y de pronto
inicio, como hidromorfona y oxicodona, para administracin aguda a corto plazo,
como se requiere durante el periodo postoperatorio.
El riesgo principal de abuso o adiccin se produce en los pacientes que se quejan
de dolor sin una explicacin fsica clara, o trastorno crnico que no pone en peligro
la vida. Ejemplo son cefalalgia crnica, dorsalgia, dolor abdominal o neuropata
perifrica. En estos casos la administracin de un opioide como tratamiento de
urgencia breve, no es aconsejable un rgimen a largo plazo.
La herona opioide del que se abusa en mayor grado. Esta droga tiene
propiedades analgsicas nicas para el tratamiento del dolor intenso.
Tolerancia, dependencia y supresin. La inyeccin de una solucin de herona da
lugar a diversas sensaciones, como calor, sabor o un placer profundo a intenso,
comparable al orgasmo sexual. La meperidina produce mayor excitacin. Despus
de la inyeccin intravenosa los efectos empiezan en menos de un minuto. La
herona tiene gran solubilidad en lpidos, cruza pronto la barrera hematoenceflica
y s desacetila en los metabolitos activos 6-mono-acetilmorfina y morfina.
Despus de la euforia intensa, que dura entre 45 seg y varios minutos, sobreviene
un periodo de sedacin y tranquilidad (somnolencia) que dura hasta una hora.
Los efectos de la herona se disipan en tres a cinco horas. Esto produce
problemas en los sistemas homeostticos que estn regulados, por lo menos en
parte, por los opioides encgenos. Ejemplo, los ejes hipotlamo-hipfisis-gnadas
e hipotlamo-hipfisis-suprarrenales son anormales en los adictos a la herona.
Las mujeres adictas tienenmenstruacin irregular, y los varones experimentan
diversos problemas con la vida sexual.
La adiccin a la herona o a otros opioides de accin breve produce trastornos
conductuales, y suele volverse incompatible con una vida productiva.
Con frecuencia se usan opioides en combinacin con otras sustancias. Una
combinacin es la herona con cocana (bola rpida). Los consumidores informan
mayor euforia con la combinacin.
El uso compartido de jeringas y agujas. Los consumidores de herona adquieren a
menudo infecciones bacterianas que les producen abscesos cutneos, infecciones
pulmonares y endocarditis, e infecciones virales como hepatitis y sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

La primera etapa del tratamiento se ocupa de la dependencia fsica y consiste en

desintoxicacin. El sndrome de supresin de opioides (cuadro 24 6) pese a ser
muy desagradable, no pone en peligro la vida. Se inicia en plazo de seis a 12 h
despus de la ultima dosis de un opioide de accin breve, y hasta 72 a 84 h
despus de la de un opioide de accin muy prolongada.
Cuadro 24 6) Sndrome de supresin de opioides
Sntomas Signos
Abstinencia regular
Deseo vehemente de opioides Dilatacin pupilar
Inquietud, irritabilidad Sudacin
Incremento de sensibilidad Piloereccin (carne de
al dolor gallina) Taquicardia
Nusea, clicos Vmito, diarrea
Mialgias Incremento de la presin
arterial
Humor disfrico Bostezos
Insomnio, ansiedad Fiebre
Abstinencia prolongada
Ansiedad Cambios cclicos de
peso, tamao de las
pupilas y sensibilidad
del centro respiratorio
Insomnio
Deseo vehemente de la droga
Intervenciones farmacolgicas. Lossignos y sntomas de la supresin o
abstinencia de opioides se pueden tratar segn tres criterios diferentes. El primero
consiste en efectuar transferencia a un rgimen de opioides de prescripcin, para
luego reducir en forma gradual la dosis.
Los mismos principios se aplican a la desintoxicacin. Es conveniente cambiar de
un opioide de accin breve, como la herona, a uno de accin prolongada, como la
metadona. La dosis inicial de metadona es de 20 mg. Dosis de prueba para
identificar el nivel necesario para reducir los sntomas de abstinencia. El
consumidor de la calle se sentir bien con 20 mg dos veces al da y con una
reduccin de 20 % en cada dosis diaria durante el curso de la desintoxicacin.
Un segundo criterio de desintoxicacin consiste en emplear clonidina. Es un
agonista (2-adrenrgico. Muchos de los sntomas de la abstinencia de opioides,

como nuseas, vmito, clicos, sudacin, taquicardia e hipertensin son resultado

de perdida del sistema de supresin de opioides del locus cereleus durante el
sndrome. La clonidina puede aliviar muchos de los sntomas de abstinencia de
estos.
Un tercer mtodo de tratamiento de la abstinencia de opioides es terico. Consiste
en acupuntura y diversos mtodos de activacin del SNC mediante estimulacin
elctrica transcutanea.
Cocana y otros psicostimulantes
Cocana. No todos los consumidores se vuelven adictos. Un factor clave es la
disponibilidad generalizada de la cocana relativamente barata en su forma
alcaloide (base libre, crack) adecuada para fumar, y del polvo de clorhidrato para
administracin nasal o intravenosa.
Los efectos de refuerzo de la cocana se relacionan con su eficacia para bloquear
altransportador de dopamina, lo que da por resultado aumento de la estimulacin
dopaminrgica. La cocana bloquea tambin la recaptacin de noradrenalina (NE)
y serotonina (5-HT), y el consumo crnico de cocana produce cambios en estos
sistemas neurotransmisores.
Este alcaloide produce un incremento dependiente de la dosis en la frecuencia
cardiaca y la presin arterial, aunado a un aumento de la excitacin, rendimiento
mejorado en las tareas de vigilancia y alerta, y sensacin de confianza en s
mismo y de bienestar. Las dosis altas inducen una euforia de duracin breve.
Puede ocurrir actividad motora involuntaria, conducta estereotipada y paranoia,
despus de las dosis repetidas. Entre los consumidores crnicos intensos se
observan irritabilidad y mayor propensin a la violencia.
La vida media plasmtica de la cocana es de cerca de 50 min. Las
administraciones intranasales e intravenosa inducen euforia ms breve.
La adiccin es la complicacin mas frecuente del consumo de cocana. Otros se
vuelven consumidores compulsivos. Los estimulantes tienden a usarse con una
irregularidad. El empleo en la modalidad de festn es muy frecuente, y una farra
de esta clase puede durar horas o das, y no terminar hasta que se acaba la
dotacin de la sustancia.
La va metablica principal de la cocana consiste en la hidrlisis de cada uno de
sus dos grupos ster. Las pruebas de benzoilecgonina resultan tiles para
identificar el consumo de cocana; los grandes consumidores tienen cantidades
detectables del metabolito en la orina hasta durante 10 das despus.
La cocana suele emplearse en combinacin con otras sustancias, ejemplo
cocana y herona, alcohol y cocana.
Toxicidad. Otrosriesgos del consumo de cocana, adems de adiccin, son
arritmias cardiacas, isquemia del miocardio, miocarditis, diseccin artica,

vasoconstriccin cerebral y convulsiones, muerte. Las embarazadas consumidoras

de cocana pueden experimentar trabajo de parto prematuro y de desprendimiento
prematuro de placenta.
Se ha informado que la cocana produce un orgasmo prolongado e intenso si se
administra antes del coito, y su empleo concurre a menudo con una actividad
sexual compulsiva y promiscua. A largo plazo, el consumo de cocana suele
culminar en disminucin del impulso sexual.
Tolerancia, dependencia y supresin. En consumidores humanos de cocana no es
un dato caracterstico la sensibilizacin al efecto de euforia. Por lo contrario, los
consumidores informan que, con el tiempo, requieren mas cocana para lograr
dicho estado, es decir, desarrollan tolerancia. La sensibilizacin en el ser humano
se ha relacionado con manifestaciones psicticas paranoides del consumo de
cocana.
Como es tpico el consumo intermitente, en consumidores de cocana pasan por
periodos frecuentes de abstinencia o bajn (crash). Cuadro 24 7
Puede observarse depresin residual despus de la abstinencia de cocana y se
tratara con sustancias antidepresoras.
Cuadro 24 7 Signos y sntomas de la supresin de cocana.
Disforia, depresin
Somnolencia, fatiga
Deseo vehemente de la droga
Bradicardia
Intervenciones farmacolgicas. La abstinencia de cocana suele ser leve, por lo
general no se requiere tratar sndrome de supresin. El problema principal del
tratamiento es ayudar al paciente a resistir el deseo vehemente de recaer en el
consumo compulsivo de la sustancia. Los programas derehabilitacin, que
consisten en psicoterapia individual y de grupo, y en tratamientos conductuales.
La desipramina es un antidepresor tricclico inhibe la recaptacin de los
neurotransmisores monoamnicos pero ejerce sus principales efectos en la
recaptacin de noradrenalina.
Se han sometido a prueba muchos otros medicamentos, ejemplo, amantadina,
dopaminrgico que favorece la desintoxicacin, fluoxetina, antagonista selectivo
de la recaptacin de serotonina que segn se informa reduce el consumo de
cocana, y buprenorfina, agonista parcial de los opioides que reduce la
autoadministracin. Hasta ahora estudios sobre frmacos que ayudan a prevenir
la recada en la administracin de cocana han revelado beneficios modestos o
nulos. En la actualidad no se dispone de un rgimen farmacolgico adecuado para

tratar la adiccin a la cocana.

Otros estimulantes del SNC. Anfetaminas y agentes relacionados. Anfetamina,
dextroanfetamina, metanfetamina, fenmetrazina, metilfenidato, y dietilpropion
producen efectos subjetivos semejantes a los causados por la cocana. Las
anfetaminas incrementan la cantidad de dopamina sinptica, ante todo al estimular
la descarga presinptica. La metanfetamina intravenosa o fumada es causa de un
sndrome de abuso y dependencia semejante al que produce la cocana. Los
estimulantes orales, como los prescritos en reduccin de peso crean tolerancia.
Cafena. Estimulante leve es la sustancia psicoactiva ms consumida en el
mundo. Se encuentra en bebidas no alcohlicas, caf, t, cocoa, chocolate y gran
variedad de frmacos de prescripcin y de venta directa. Aumenta la secrecin de
noradrenalina, y estimula la actividad neural en mltiples regiones delcerebro. La
cafena se absorbe por el tubo digestivo, se distribuye con rapidez por todos los
tejidos, y atraviesa con facilidad la barrera placentaria. Muchos de los efectos de la
cafena se deben a antagonistas competitivos a nivel de los receptores de
adenosina.
Pronto se adquiere tolerancia a los efectos estimulantes de la cafena. Se ha
producido un sndrome de supresin leve al interrumpir de manera repentina l
habito de beber a lo sumo una o dos tazas de caf al da. Los sntomas consisten
en sensacin de fatiga y sedicin. Dosis mas altas se han informado cefalalgias y
nusea durante la abstinencia; es raro el vmito
Cannabinoides (marihuana)
Durante siglos se han cultivado las plantas del genero Canabis, para obtener la
fibra de camo como por sus supuestas propiedades medicinales y psicoactivas.
El humo del camo en ignicin contiene muchas sustancias qumicas, entre ellas
61 canabinoides diferentes identificados. El (-9-tetrahidrocanabinol ((-9-THC)
produce la mayor parte de los efectos farmacolgicos caractersticos de la
marihuana fumada.
La marihuana es la sustancia ilegal consumida con mayor frecuencia en EE.UU.
Su consumo fue mximo durante finales del decenio de 1970.
Los efectos farmacolgicos del (-9-THC varan segn la dosis, la vida de
administracin, la experiencia del consumidor, su vulnerabilidad a los efectos
psicoactivos, y el sitio en que se efectu el consumo. La intoxicacin con
marihuana produce cambios en el estado de animo, la percepcin y la motivacin,
pero el efecto que buscan muchos es el achispamiento. Los efectos varan segn
la dosis, en fumador tpico tiene una duracin cercana a las dos horas. Durante
este tiempo setrastornan las funciones cognoscitivas, la percepcin, el tiempo de
reaccin, el aprendizaje y la memoria. Se ha informado trastorno de la

coordinacin y conducta de persecucin que persisten varias horas despus del

efecto inicial. Tienen implicaciones francas en el manejo de vehculos de motor, en
el rendimiento en el trabajo o el aprovechamiento escolar.
La marihuana produce tambin cambios complejos de la conducta, como
aturdimiento e incremento de la sensacin de hambre. Algunos informan aumento
del placer sexual y de la capacidad de introspeccin durante el estado eufrico, no
se han comprobado estas afirmaciones. Pueden presentarse reacciones
desagradables, como pnico o alucinaciones, o incluso psicosis aguda.
Se han descrito diversas aplicaciones medicinales de la marihuana. Entre ellas
efectos contra la nusea, que se han aplicado a las reacciones adversas a la
quimioterapia contra el cncer, sus efectos relajantes musculares y
anticonvulsivos, y la reduccin de la presin intraocular para el tratamiento del
glaucoma.
Tolerancia, dependencia y supresin. Despus de solo unas cuantas dosis pueden
ocurrir tolerancia a la mayor parte de los efectos de la marihuana, sin embargo,
desaparece tambin con rapidez. No es tpico observar sntomas y signos de
abstinencia. Se han descrito sndrome de supresin en consumidores que reciben
dosis orales regulares del agente en una sala de investigacin ( cuadro 24 8). Se
observa solo en personas que fuman la hierba todos los das e interrumpen su
consumo de manera repentina.
Cuadro 24 8) Sndrome de supresin de marihuana
Inquietud
Irritabilidad
Agitacin leve
Insomnio
Trastornos EEG del sueo
Nusea, clicosIntervenciones farmacolgicas. El abuso y la adiccin a la
marihuana no tiene tratamiento especifico.
Agentes psicodlicos
Las dosis toxicas de muchas sustancias pueden producir alteraciones
preceptales, que consisten en alucinaciones, ilusiones y trastornos del
pensamiento, como paranoia. Estos fenmenos se observan tambin durante la
abstinencia toxica de sedantes como alcohol. Hay ciertas sustancias que tienen
como primer efecto la produccin de trastornos de la percepcin, el pensamiento o
el humor en dosis bajas, con efectos mnimos en la memoria y la orientacin. Se
les llaman comnmente sustancias alucingenas. Las sustancias psicodlicas
consumidas con mayor frecuencia son dietilamida del cido lisrgico (LSD),

fenciclidina (PAC), MDMA (metilenodioximetanfetamina, xtasis) y diversas

sustancias anticolinrgicas (atropina, mesilato de benztropina).
Aunque sustancias muy distintas pueden producir dichos efectos, los compuestos
psicodlicos pertenecen a dos grandes categoras. Los alucingenos de la
indolamina son LSD, DMT (N,N-dimetilamina) y psilocibina. Las fenetilaminas son
mescalina, dimetoximetilanfetamina (DOM), metilenodioxianfetamina (MDA) y
MDMA. Los compuestos de ambos grupos tienen afinidad relativamente alta por
los receptores 5-HT2 de la serotonina.
LSD. Es la sustancia alucingena ms potente, y produce efectos psicodlicos
importantes en una dosis total de apenas 25 a 50 (g. Es cerca de 3 000 veces ms
potente que la mescalina. Un sistema muy usual es de impregnar papelillos del
tamao de una estampilla postal, con dosis diversas de LSD (50 a 300 (g o ms).
Los efectos de las sustancias alucingenas son variables. El LSD se absorbe con
rapidezpor va oral, sus efectos se inician en 40 a 60 min. Llegan a su mximo a
las dos a cuatro horas, y vuelven de manera gradual a la lnea de referencia en
plazo de 6 a 8 horas. En dosis de 100 (g, el LSD produce alteraciones
preceptales y a veces alucinaciones, cambios del animo que incluyen elacin,
paranoia o depresin, excitacin intensa, y a veces sensacin de pnico. Los
signos de ingestin de LSD incluyen dilatacin pupilar, incremento de la presin
arterial y el pulso, bochornos, salivacin, epifora e hiperreflexia. Son relevantes los
efectos visuales. Los colores parecen ms intensos y se altera la configuracin de
los objetos.
No hay indicacin actual para su uso teraputico.
El llamado mal viaje suele consistir en ansiedad intensa, a veces se caracteriza
por fuerte depresin y pensamientos suicidas.
Pueden ocurrir reacciones psicticas prolongadas que duran dos das o ms
despus de la ingestin de un alucingeno. Pueden desencadenarse crisis
esquizofrnicas.
Tolerancia, dependencia fsica y supresin. Es inusual el consumo frecuente y
repentino de sustancias psicodlicas, y por tanto no suele ocurrir tolerancia. Se
origina esta despus de tres a cuatro dosis diaria.
Intervenciones farmacolgicas. No se producen dependencia ni adiccin. La
agitacin grave puede hacer necesario el tratamiento, y es eficaz el diazepam (20
mg por va oral).
MDMA (xtasis) y MDA. Estas sustancias son feniletilaminas con efectos
estimulantes lo mismo que psicodlicos. Los efectos agudos dependen de la dosis
y consiste en taquicardia, boca seca, trismo (mandbulas trabadas) y mialgias. En

dosis altas se suman otros efectos, como alucinaciones visuales, agitacin,

hipertermiay ataque de pnico.
Fenciclidina (PCP). Merece mencin especial porque sus efectos farmacolgicos
son diferentes de los productos por sustancias psicodlicas. La PCP surgi como
anestsico, en 1950, y se abandono mas tarde, por la gran frecuencia con que
produca delirio postoperatorio con alucinaciones. Se clasifico como un anestsico
disociativo. Basta con 50 (g/kg para que se produzcan aislamiento emocional,
pensamiento concreto y reacciones extraas. Se produce postura catatnica
similar a la observada en caso de esquizofrenia. Puede sobrevenir estupor o
coma, con rigidez muscular, rabdomilisis e hipertermia. Los pacientes intoxicados
pueden progresar desde la conducta agresiva hasta el coma, con aumento de la
presin arterial y pupilas dilatadas y no reactivas.
La PCP se fija en sitios localizados en la corteza y las estructuras lmbicas, lo que
da por resultado bloqueo de los receptores del glutamato.
El coma por PCP puede durar siete a 10 das. El estado agitado o psictico se
puede tratar con diazepam. La conducta psictica prolongada requiere un
medicamento neurolptico, como haloperidol.
Inhalantes
Los inhalantes objeto de abuso constituyen muchas categoras diferentes de
sustancias qumicas que son voltiles a la temperatura ambiente, y que producen
cambios repentinos en el estado mental cuando se inhalan. Ejemplos estn
tolueno (pegamento para modelos para armar), queroseno, gasolina, tetracloruro
de carbono, nitrato de amilo y oxido nitroso. El material suele colocarse en bolsa
de plstico de la cual se inhalan los vapores. Despus de varios minutos de
inhalacin sobrevienen mareos e intoxicacin. La exposicin prolongada o el uso
diario puedeocasionar lesin de diversos sistemas orgnicos. Entre los problemas
clnicos estn arritmias cardiacas, depresin de medula sea, degeneracin
cerebral y lesin de hgado, rin y nervios perifricos. Se han registrado muertes.
El nitrato de amilo produce dilatacin del msculo liso. Los efectos adversos
consisten en palpitaciones, hipotensin postural y cefalalgia, que progresa hasta
perdida del conocimiento.
El oxido nitroso produce euforia y analgesia y, a continuacin perdida del
conocimiento. El consumo crnico produce neuropata perifrica.
TRATAMIENTO DE LA ADICCIN Y EL ABUSO DE SUSTANCIAS TOXICAS
El tratamiento de los problemas de adiccin y abuso de txicos debe
individualizarse segn la sustancia y de los problemas especficos del paciente.
El proceso es comparable al tratamiento de otros trastornos crnicos, como

diabetes, asma o hipertensin. Quiz se requiera un rgimen a largo plazo, y no

es segura la curacin (rehabilitacin).
El tratamiento a largo plazo produce mejora del estado fsico, lo mismo que de las
funciones mentales, sociales y ocupacionales.
SECCION IV
AUTACOIDES; FARMACOTERAPIA DE LA INFLAMACIN
INTRODUCCIN
Las sustancias en esta seccin poseen actividades fisiolgicas y farmacolgicas
diversas; se les agrupa en una sola categora por que participan en las reacciones
fisiolgicas o fisiopatolgicas a lesiones. Se expone lo referente a frmacos que
antagonizan sus acciones o que inhiben su sntesis.
La seccin presente incluye, datos de muy diversas sustancias que estn en el
organismo en circunstancias normales o que el las forma; a pesar de que ellas
funcionan en la regulacin humoral, no podran ser clasificadas adecuadamente
junto conotros de este grupo heterogneo como serian hormonas y
neurotransmisores. Las sustancias en cuestin tienen una vida media breve y
actan cerca de sus sitios de sntesis, se les ha descrito como hormonas locales.
Sin embargo, a diferencia de las hormonas verdaderas que llegan a su sitio de
accin por la corriente sangunea, los materiales mencionados por lo comn
ejercen sus efectos sin que en ellos medie la circulacin, es decir, estn
circunscritas al rea de la inflamacin. Por tal razn, se ha utilizado l termino
autacoide.