CAPITULO II

MARCO TERICO
ANTECEDENTES
a. ANTECEDENTES INTERNACIONALES:
PRONSTICO PERINATAL DE LOS FETOS CON CIRCULAR DE CORDN
EN RELACIN CON LA VA DEL PARTO. REVISIN DE LA LITERATURA:
Un supuesto incremento en el riesgo de resultados perinatales negativos en
fetos expuestos a circular de cordn a cuello lleva con frecuencia a la
realizacin de la operacin cesrea, sin embargo, no es claro que la circular de
cordn est realmente asociada con la frecuencia de malos resultados fetales o
neonatales. El objetivo del artculo es hacer una revisin de las publicaciones
sobre el resultado perinatal asociado con la circular de cordn a cuello y la va
del parto que reviste mayor seguridad.
Materiales y mtodos: se realiz una bsqueda bibliogrfica en las bases de
datos electrnicas PubMed, Ovid, SciELO y LILACS, as como de revistas
indexadas y sociedades mdicas reconocidas: The American College of
Obstetricians and Gynecologists, The Royal Australian and New Zealand
College of Obstetricians and Gynecologists, The American Journal of Obstetrics
and Gynecology y the Medical Journal Armed Forces India. Resultados: se
revisaron 520 ttulos, de los cuales cumplan con nuestros criterios de seleccin
40 revisiones, correspondientes a diseos de tipo transversal, de cohorte, casos
y controles, y revisiones sistemticas.
Los estudios muestran que no se presentan diferencias significativas entre
pacientes con y sin circular nica de cordn respecto al retardo de crecimiento
intrauterino (RCIU), disminucin en el valor de Apgar al nacer o mortalidad

perinatal como parmetros de evidencia de resultados adversos perinatales.

Adems, las tasas de cesreas en pacientes con circular de cordn nica estn
alrededor de un 9% frente a un 13% en pacientes sin circular. Conclusin: la
evidencia disponible en la actualidad no soporta de manera consistente la
asociacin entre la presencia de circular de cordn fetal y resultados perinatales
adversos mayores, al compararlos con fetos sin circular de cordn. Existe algn
riesgo en situaciones especiales como las mltiples vueltas de cordn y la
circular ajustada al cuello. No hay evidencia que soporte la realizacin de
cesrea ante la presencia de circular nica en nuca fetal.
ENREDO DE CORDON UMBILICAL: REPERCUSIONES DIAGNSTICAS Y
CLNICAS
El cordn umbilical se puede desarrollar un nmero considerable de
alteraciones,

accidentes

condiciones

patolgicas

que

pueden

tener

repercusiones muy distintas obsttricas y fetales. El evento ms comn es el

circular de cordn, pero el enredo del cordn puede tener lugar dentro del
propio cable o alrededor de cualquier parte del feto. Este evento es visto en 16
a 30% de todos los partos.
Una frecuencia de enredo de cordn de hasta 38% ha sido informada. Hasta el 2%
de los recin nacidos tienen un circular de cordn nucal doble y en el 0,5% de los
recin nacidos el cordn se enrolla alrededor de una de las extremidades del
cordn de enredos se pueden clasificar de acuerdo con la siguiente:
Su naturaleza (apretada o floja)
El nmero de circulares (simples, dobles, triples o mltiples)
Ubicacin (cuello, cuerpo, extremidades o mixta).

Una circular de cordn flojo es uno que se puede reducir durante entrega
deslizando el aro sobre la cabeza o el cuerpo del beb. En contraste, una
circular de cordn apretado debe ser sujeta y se corta para permitir la entrega
del beb.
Resultados de enredo del cordn de la movilidad fetal activa y se facilita por
abundante lquido amnitico (especialmente si hay es polihidramnios), un
cordn

umbilical

largo

monoamniotico,

embarazo

multifetal.

Como

consecuencia hay un acortamiento del segmento libre del cordn, en la medida

de lo que puede ser estimado mediante el clculo de que el segmento alrededor
del cuello en un caso de circular de cordn mide aproximadamente 32 cm, si se
trata de alrededor de la pierna mide unos 15 y 10 cm, si es alrededor de un
brazo Estos eventos pueden ser claramente observados con Ecografa
tridimensional (3D) An existe controversia acerca de la importancia clnica de
enredo del cordn, pero dada la frecuencia con la que se ve, se deben
considerar como un evento fisiolgico. Enredo del cordn no suele ser un
problema durante el embarazo o durante el parto. Sin embargo, en mltiples
casos raros, circulares apretados pueden interferir con el flujo de sangre que
resulta en sufrimiento fetal o incluso la muerte del feto. Accidentes del cordn
umbilical, la sangre problemas de flujo por deterioro, amputaciones, muerte por
estrangulamiento, la separacin prematura de la placenta, etc. han sido descrito
en relacin con el entrelazamiento espinal. Enredo del cordn tambin se ha
asociado con un aumento en el nmero de trazados de monitor patolgicos,
acidosis fetal, lquido amnitico teido de meconio, cesrea de emergencia
secciones, ingreso en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y,
posiblemente, con mayores tasas de mortalidad perinatal.

La presencia de la variable graves desaceleraciones preparto o durante el parto

en el trazado monitor debe conducir obstetras a considerar la posibilidad de
enredo del cordn, pero esto sera un signo diagnstico tardo.

VALIDACIN DEL ULTRASONIDO COMO PRUEBA DIAGNOSTICA PARA

CIRCULAR DE CORDN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO. ESTUDIO
PRELIMINAR
OBJETIVO: Comparar la capacidad diagnstica del ultrasonido abdominal en la
deteccin de circular de cordn. DISEO: Estudio clnico analtico. MATERIAL
Y MTODOS: Se estudi 57 pacientes con gestacin a trmino y en trabajo de
parto. Previo, a su hospitalizacin, a cada paciente se le efectu ultrasonografa
abdominal obsttrica (USO), para identificar la presencia o ausencia de circular
de cordn, lo que fue comparado con los hallazgos al momento del parto o la
cesrea (estndar de oro). RESULTADOS: La prevalencia de circular de cordn
en embarazos a trmino diagnosticados por USO fue 21,1%. La sensibilidad de
la prueba fue 80% (IC 95%, 72,7 a 87,3), la especificidad 96% (IC 95%, 92,9 a
99,1) y los valores predictivos, positivos y negativos fueron 87% y 94%,
respectivamente. La exactitud de la prueba fue de 92%. La Xi cuadrada de
McNemar para el anlisis de las discordancias entre las dos pruebas no fue
significativo (p=0,7236). Las razones de verosimilitud para resultados positivos
y negativos fueron 20 y 0,20, respectivamente. CONCLUSIONES: El estudio
ultrasonogrfico durante el trabajo de parto para el diagnstico de circular de
cordn es altamente especfico (96%), la cual le permite ser utilizado como
prueba de tamizaje para identificar los embarazos de riesgo alto con circular de
cordn.

ECOGRAFA BIDIMENSIONAL EN LA EVALUACIN DE CORDN NUCAL

OBJETIVO: El objetivo de este estudio fue evaluar la precisin de dos
dimensiones (2D) la ecografa en el diagnstico de la circular de cordn para
permitir a determinar si puede ser recomendada para su diagnstico prenatal.
MATERIALES Y METODOS: Entre 1 de enero y 30 de abril de 2012, 93
embarazos en presentacin ceflica con ecografa 2D escanean realizaron a
plazo, pero dentro de las 24 h antes del inicio del trabajo para la exploracin de
la presencia o ausencia de circular de cordn fueron revisados. El
procedimiento se llev a cabo utilizando el mismo equipo (Voluson 730 Expert)
y por el mismo radilogo que tena una buena formacin en el diagnstico
ecogrfico de circular de cordn.
RESULTADOS: Entre los 38 casos de cordn nucal presente en el parto, el
diagnstico mediante ecografa 2D se realiz en 32 casos (sensibilidad: 84,2%).
El diagnstico tambin acert entre 47 de las 55 cuerdas nucal ausentes en el
parto (especificidad: 85.4%). En ocho casos, circular de cordn diagnosticado
por ecografa 2D no se observ en el parto (valor predictivo positivo: 80%).
Adems, seis casos de circular de cordn se diagnostican por ecografa 2D
(valor predictivo negativo: 88,7%).
CONCLUSIN: Ecografa bidimensional para el diagnstico prenatal de circular
de cordn por un radilogo experto puede llegar a la sensibilidad y especificidad
de ms del 84%. Por lo tanto, en los entornos donde slo ecografa 2D est
disponible, los esfuerzos deben ser hechos por los operadores para el
diagnstico prenatal de circular de cordn.
Introduccin

Accidentes del cordn aumentan la morbilidad y mortalidad perinatal. El

accidente ms frecuente es el cable de circular de cordn. El diagnstico
prenatal mediante ecografa, aunque no siempre es fcil, requiere un buen
seguimiento del embarazo durante las ltimas semanas de y durante el parto. El
diagnstico prenatal de circular de cordn depende no slo del tipo de aparato
utilizado, sino tambin de la habilidad del operador. La sensibilidad de la
ecografa bidimensional es 69%, mientras que la de la ecografa Doppler color
vara entre el 83 y el 97%. La exactitud de diagnstico de circular de cordn
podra ser mayor con la ecografa tridimensional (3D) que con dos dimensiones
(2D) ultrasonografa. Algunos autores encontraron que, no hubo diferencias
estadsticamente significativas en la sensibilidad entre las tres tcnicas. Aparato
de ultrasonido 3D en color y son ms caros. Por lo tanto, son menos disponibles
para su uso en la mayora de los pases en desarrollo como Camern. Adems,
aun cuando podran estar disponibles, el costo de una ecografa en algn
momento es inasequible para la mayora de las mujeres. Por eso, en nuestro
entorno, ecografas 2D son los que habitualmente se realizan. En nuestro pas,
ningn estudio ha evaluado la precisin de la ecografa 2D en el diagnstico de
circular de cordn. El objetivo de este estudio, por lo tanto, fue evaluar la
precisin de la ecografa 2D en el diagnstico prenatal de la circular de cordn.
Materiales y Mtodos:
Este estudio de cohorte prospectivo se llev a cabo en la sala de maternidad
del Hospital Clnico Universitario (CHU) de Yaund, Camern desde el 1 de
enero hasta el 30 de abril 2012 (4 meses). Singletons embarazos en
presentacin ceflica con ecografa 2D escanean hechas a trmino, pero dentro
de las 24 h antes del inicio de la exploracin de mano de obra para la presencia

o la ausencia de circular de cordn fueron reclutados. El examen se llev a

cabo con el mismo equipo (Voluson 730 Expert) y por el mismo radilogo que
tena un buen entrenamiento para el diagnstico ecogrfico de circular de
cordn.
Los datos registrados despus del parto incluyen la edad materna y la paridad,
edad gestacional al momento del parto y la presencia o no de la circular de
cordn. Este estudio fue aprobado por el comit de tica institucional y un
formulario de consentimiento informado se obtuvo de cada paciente. Los datos
fueron analizados con el programa SPSS 18.0.
Resultados
Se realizaron un total de 93 ecografas. La edad materna vari entre 15 y 40
aos con una media de 28,3 4,6. La media de la paridad fue de 2,4 1,7 con
un rango entre 1 y 10. Las edades gestacionales variaron entre 37 y 43
semanas con una media de 39,7 1,8.
Entre los 38 casos de cordn nucal presente en el parto, el diagnstico con
ecografa 2D se realiz en 32 casos. El diagnstico tambin acert entre 47 de
las 55 cuerdas nucal ausentes al momento del parto. En ocho casos, los cables
de la nuca diagnosticados mediante ecografa 2D no se observaron en el parto.
Adems, seis casos de circular de cordn se diagnostican por ecografa 2D
dando una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo
negativo de 84,2, 85,4, 80,0 y 88,7%, respectivamente.
El ratio de probabilidad para un resultado positivo de la prueba fue de 6,47,
mientras que el ratio de probabilidad para un resultado negativo de la prueba
fue de 0,18.
Discusin

La sensibilidad de la ecografa 2D en el diagnstico de circular de cordn en

nuestra serie (84,2%) fue mayor que el de 69% observado en otros lugares.
Esto podra ser debido a que en nuestra serie; el examen hecho por el mismo
operador que ha recibido entrenamiento en el diagnstico de circular de cordn,
por lo que tiene ms habilidades. Sensibilidad con la ecografa Doppler color en
el diagnstico de circular de cordn vara entre 83 y 97% en la literatura. La
sensibilidad de la ecografa 2D en el diagnstico de circular de cordn en
nuestra serie se encuentra dentro de este rango. Por lo tanto, la sensibilidad de
la ecografa 2D en el diagnstico de circular de cordn cuando el procedimiento
se realiza por un operador experto podra ser comparable a la de ecografa
Doppler color.
Algunos autores han notado que la sensibilidad fue del 69% para la ecografa
2D contra 71% para la ecografa 3D. Llegaron a la conclusin de que imgenes
3D no proporcionan informacin de diagnstico ms til en comparacin con 2D
y Doppler color de ultrasonido para la deteccin de circular de cordn en el
tero. La nica ventaja de la ecografa 3D desde el punto de vista de estos
autores era la capacidad de ver el cordn nucal.

La especificidad de la ecografa 2D en el diagnstico de circular de cordn

observado en nuestra serie (85,4%) fue similar a la de 87% observado por
algunos autores con ecografa Doppler color. Ecografa 2D tambin podra ser
lo suficientemente eficiente para el diagnstico prenatal de circular de cordn.
El valor predictivo positivo en nuestro estudio (80%) fue ligeramente menor que
el de 89% observado por Ertan y Anyaegbunam, pero cerca de 81% observado
por Romero Gutierrez et al.

El valor predictivo negativo en este estudio (88,7%) fue ligeramente inferior al

96 y 95% segn lo encontrado por Ertan y Anyaegbunam y Romero Gutirrez et
al., Respectivamente por medio de la ecografa Doppler color.
Doppler color y aparato de ultrasonido 3D son ms caros que los aparatos de
ecografa 2D. Por lo tanto, los dos primeros son menos utilizados en los pases
de recursos bajos ingresos como Camern. Los operadores que utilizan
aparatos 2D deben recibir una formacin adecuada para aumentar su
capacidad de diagnstico de circular de cordn, ya que el diagnstico prenatal
de circular de cordn requiere una estrecha intraparto seguimiento para el
diagnstico precoz de sufrimiento fetal, por lo tanto, disminuir la morbilidad y
mortalidad fetal y neonatal.
Conclusin
La sensibilidad y especificidad de la ecografa 2D para el diagnstico prenatal
de circular de cordn pueden ser ms del 84% con el operador experto. Por lo
tanto, en los entornos donde slo ecografa 2D est disponible, los esfuerzos
deben ser hechos por los operadores para el diagnstico prenatal de circular del
cordn.
CIRCULAR DE CORDN DETECTADO POR ECOGRAFA A TRMINO SE
ASOCIA CON EL TIPO DE PARTO Y EL RESULTADO PERINATAL.
OBJETIVOS: Evaluar la relevancia clnica de circular de cordn en normal,
vrtice, embarazos nicos a trmino, y su efecto sobre el tipo de parto y el
resultado perinatal. Diseo del estudio: Estudio prospectivo con 352 embarazos
nicos normales, con fetos en la presentacin de vrtice, examin con
ultrasonido en tiempo real en 37 a 39 semanas. Trabajadores de la salud en el
trabajo y la entrega cegados a la deteccin previa de circular de cordn.

RESULTADOS: Los fetos de las mujeres nulparas con un hombre lobo circular
de cordn ms probabilidades de ser entregados con operativa parto vaginal o
por cesrea (n = 153, p <0,0001). Este no era el caso con paridad ms alto (n =
199, p = 0,07). No hay diferencia entre lo circular de cordn (n = 144) y el grupo
control (n = 208) en el lquido amnitico en 37-39 cantidad semanas (p = 0,554)
o intraparto CTG (p = 0,9). Por otro lado, el grupo circular de cordn tuvo
puntuaciones ms bajas de Apgar al 1 y 5 minutos (p = 0,001 y 0,027,
respectivamente); esta diferencia significativa Permaneci Al ajustarse segn el
peso al nacer (p = 0,001 y 0,016), pero desapareci Al ajustarse segn el tipo
de parto (p = 0,048 y 0,319). Conclusiones: La circular de cordn en los
embarazos normales a trmino se asocia con mayor tasa de parto vaginal
instrumental y cesrea en mujeres nulparas. La presencia de una circular de
cordn da lugar a puntuaciones ligeramente ms bajas de Apgar al 1 y 5
minutos, principalmente como consecuencia del aumento de las tasas de parto
operatorio.
EVALUACIN DE LA ECOGRAFA COMO PRUEBA DIAGNSTICA EN EL
CERCO DE LA NUCA POR EL CORDN UMBILICAL DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO
Resumen
Una comparacin del diagnstico ecogrfico de lo que hizo el cerco nucal fetal
por el cordn umbilical frente al patrn oro en embarazadas, mujeres en trabajo
de parto. 114 mujeres embarazadas en el laboratorio del hombre lobo
estudiado. A su ingreso a la sala de parto y el alumbramiento, cada paciente fue
sometida a la evaluacin ecogrfica abdominal para la identificacin de cerco
nucal por el cordn umbilical y el diagnstico por ecografa lo Comparado con la

visualizacin directa del cordn umbilical en el momento del parto o cesrea

(oro estndar). De los 114 pacientes del estudio, la prevalencia de la circular de
cordn diagnostica mediante ecografa que el 20,1%. La prueba de diagnstico
tuvo una sensibilidad del 80% (IC del 95%: 72,66-87,34), una especificidad del
96% (IC del 95%: 92,91 a 99,09), y el valor predictivo negativo y positivo,
respectivamente, del 87% y 94%. La exactitud de la prueba lo que 92%. El
anlisis de las discordancias de prueba de Mc Nemar qu no significativa entre
la ecografa obsttrica y el patrn oro (p = 0,7236). El hombre lobo cocientes de
probabilidad 20 y las 12:20 para un positivo y un resultado negativo,
respectivamente. El estudio ecogrfico Durante laboratorio para el diagnstico
de cerco nucal por el cordn umbilical tena una alta especificidad (96%), y esta
ventaja permite que sea utilizado como prueba de deteccin para la
identificacin de embarazos de alto riesgo con circular de cordn.

b. ANTECEDENTES NACIONALES:
DIAGNOSTICO PRENATAL ULTRASONOGRFICO DE CIRCULAR DE
CORDN CON REPERCUSIN ASFICTICA FETAL
Objetivo: Demostrar que la medicin ultrasonogrfica transabdominal
anteparto de la profundidad y amplitud de la muesca del cordn y de la
distancia perpendicular del punto medio de la muesca a la calota fetal puede
predecir la presencia de asfixia de circular de cordn al cuello en fetos
nicos a trmino con presentacin de vrtice. Material y Mtodos: En el
Instituto Especializado Materno Perinatal entre diciembre del 2002 y febrero
del 2003, se realiz un estudio observacional analtico de tipo casos y
controles en gestantes con fetos vivos a trmino en presentacin de vrtice

sin malformaciones congnitas, se compar 120 gestantes con sospecha

ultrasonogrfica prenatal de circular de cordn al cuello fetal, confirmada al
nacimiento dentro de las 48 horas del examen, con 135 gestantes sin
circular de cordn. Resultados: Las medidas de amplitud y profundidad de la
muesca del cordn umbilical fueron (23,1mm +- 5,9 DE y 8,3mm +-2,9DE)
respectivamente. La medida de la distancia prependicular del punto medio
de la muesca a la calota fetal fue 12.1+- 4,8 mm DE. La media del PH fue
7,23 +- 0,45 DE en pacientes con sospecha ecogrfica de circular de cordn
confirmada al nacimiento y 7,24 +- 0,72 DE en pacientes sin circular. No se
encontr diferencia estadsticamente significativa (p<0,05). Existi relacin
entre el lquido meconial al nacimiento y la presencia de circular de cordn;
p= 0,000001 (RR= 2,81;IC AL 95% 1,78 a 44,4) y entre el valor de PH 7,20 y
la presencia de circular de cordn, con diferencia estadsticamente
significativa; p= 0,002 RR = 11,25; IC: al 95% 1,46 a 86,6). Conclusiones: La
profundidad de la muesca del cordn umbilical se relacion con PH
7,20.Para encontrar un PH de 7,20 la profundidad de la muesca mnima
debe ser 7,55mm.
VALORACIN DEL DIAGNSTICO POR ECOGRAFA DOPPLER COLOR
Y ECOGRAFA EN MODO B EN LA CIRCULAR DE CORDN EN
GESTANTES A TRMINO
Introduccin: La circular de cordn umbilical es frecuente en embarazos a trmino y
constituye una de las mayores preocupaciones de las gestantes, siendo la
ecografa el examen de diagnstico principal. Por este motivo, el objetivo de este
estudio es determinar la valoracin de la ecografa Doppler Color frente a una
ecografa en modo B para un mejor diagnstico. Materiales y Mtodos: Se realiz

un estudio transversal en 88 gestantes a trmino del Hospital Daniel A. Carrin en

los meses Junio a Setiembre del 2010. Para determinar la valoracin del
diagnstico por ecografa Doppler color y en modo B se utiliz la Ficha de
Recoleccin de datos de ambas ecografas, siendo demostradas finalmente por la
informacin recolectada de las Historias Clnicas post-parto. Resultados: La
valoracin del diagnstico por ecografa Doppler color en la circular de cordn en
embarazo a trmino present VPP del 100% (IC 95%, 98.39 al 1000), VPN del
100% (IC 95%, 99.12 al 100), sensibilidad del 100% (IC 95%, 98.39 a 100),
especificidad 100% (IC 95%, 99.12 a 100). El ndice de validez de la prueba fue del
100%. La valoracin del diagnstico por ecografa en modo B en la circular de
cordn en embarazo a trmino present VPP del 100% (IC 95%, 96.88 al 100),
VPN del 79.17% (IC 95%, 69.09 al 89.24), sensibilidad del 51.61% (IC 95%, 32.41
al 70.82), especificidad del 100% (IC 95%, 99.12 al 100). El ndice de validez de la
prueba fue del 82.95%. La prevalencia de la circular de cordn diagnosticados por
ambas ecografas fue del 35.23%. Conclusin: La ecografa Doppler color es
altamente sensible para detectar la presencia de circular de cordn, as lo confirma
la historia clnica post parto. La capacidad que tiene la ecografa Doppler color de
detectar falsos circular de cordn as como verdaderos circular de cordn es 100%.
No existe diferencia significativa en la sensibilidad de cada tipo de ecografa (modo
B y Doppler) cuando se relaciona la edad y la paridad con la presencia de circular
de cordn.

c. ANTECEDENTES LOCALES:
No existen estudios en nuestra localidad.

BASES CONCEPTUALES

Al crecer la cavidad amnitica el pedculo de fijacin se alarga, dando origen al

cordn umbilical, que contiene los vasos alantoideos y la gelatina de Warthon
revestidos de epitelio amnitico.
En el embarazo de trmino el cordn umbilical se presenta con un tallo sinuoso,
de color blanquecino, resistente y elstico con una longitud promedio de 55 cm. Y
un espesor de 1,5cm. Su forma espiralada se debe a la mayor longitud de las
arterias en relacin con la vena umbilical.
En el interior del cordn se encuentran una vena y dos arterias. La vena umbilical
es la encargada de llevar la sangre arterializada de la placenta hacia el feto,
mientras que ambas arterias umbilicales traen hacia la placenta la sangre venosa
fetal.
Anatmicamente se puede considerar al cordn umbilical un componente de
membranas fetales.
Los vasos que contienen se caracterizan por la formacin de espirales, pueden
ocurrir espirales en el sentido de las manecillas del reloj (dextrgiras) o en el
sentido contrario (levgiras) stas ltimas en un 50-90% de los casos. El nmero
promedio de hlices es de 11.
En cuanto a la longitud de los cordones, se considera como cordones largos a
mayores de 70 cm. Y cordones cortos a los menores de 20 cm. 1
Los cordones excesivamente largos tienen mayor probabilidad de causar
complicaciones como: procedencia, nudos, circulares en el momento del parto.
Los cordones cortos de menos de 20 cm. Desde su extremo fetal hasta el
placentario, se consideran como brevedad real; pero si su longitud se ha reducido
por circulares se dice que la brevedad es aparente o accidental.

El acortamiento del cordn, sea cual fuese su causa puede originar perturbaciones
circulatorias fetales en el parto.
Durante el embarazo la falta de libertad del feto puede trastornar su acomodacin
y engendra presentaciones viciosas que impidan la versin espontnea y las
tentativas de versin externa. En algunos casos la placenta puede ser tironeada lo
que da lugar a un parto prematuro o a un desprendimiento normoplacentario de
causa mecnica.
A medida que avanza la gestacin se produce aumento progresivo de la velocidad
de flujo diastlico de las arterias umbilicales. El estudio de la misma mediante la
Velocimetra Doppler permite investigar complicaciones del embarazo como la
restriccin

del

crecimiento

intrauterino

situaciones de

hipoxia-acidosis

intratero.1
Varias anomalas mecnicas y vasculares del cordn pueden alterar el riego
sanguneo feto placentario.
NUDOS:
Se distinguen los nudos falsos productos de arrugamientos de los vasos para
adaptarse a la longitud del cordn, de los nudos verdaderos que son productos de
movimientos fetales activos. En casi 17 000 partos evaluados por el Collaborative
Study on Cerebral Palsy, Spellacy y Col. (1966) hallaron una incidencia de nudos
reales del 1,1% Cuando existen nudos reales, las prdidas fetales alcanzan el 6%.
La incidencia de nudos reales es especialmente elevada en los gemelos
monoamniticos.
TORSIN Y ESTENOSIS:
La torsin ocurre por movimientos fetales durante los cuales el cordn
normalmente se tuerce. A veces la torsin es tan marcada que se compromete la

circulacin fetal. Pueden ocurrir grados extremos luego de la muerte del feto,
debido a un mecanismo que no se comprende. En los gemelos monoamniticos
una fraccin significativa de la alta tasa de mortalidad se debe al enredo de los
cordones umbilicales antes del trabajo de parto.
La mayor parte de los lactantes con estenosis de cordn, aunque no todos, nacen
muertos; es probable que la estenosis tenga alguna funcin en la muerte fetal.
Debido a causas desconocidas, la estenosis del cordn se asocia con deficiencia
extrema de gelatina de Wharton. La estenosis se asocia con frecuencia y en forma
causal con la torsin.
CIRCULARES:
El cordn puede arrollarse sobre las partes fetales (cuello, tronco y miembros)
formando

vuelta

de

espira

circulares

(sta

disposicin

se

presenta

aproximadamente en el 25 a 30 % de los nacimientos).

Con frecuencia el cordn se enrolla alrededor de porciones del feto, por lo general,
en el cuello.2
Las ms frecuentes asientan en torno al cuello, donde el cordn forma una
circular, a veces dos (ms raramente se observa en mayor nmero). Las causas
de ste enrollamiento derivan de la movilidad excesiva del feto, la que se ve
favorecida por el exceso de lquido amnitico y la longitud anormal del cordn.
Como consecuencia de ste enrollamiento se produce una disminucin de la parte
libre del cordn (brevedad aparente, accidental o relativa), que puede apreciarse
teniendo en cuenta lo que mide una circular segn el segmento fetal que circunda
(32cm. para el cuello, 15 cm. para el muslo y 10 cm. para el brazo).

Durante el embarazo, aunque raramente, estas circulares pueden producir

accidentes; perturbaciones circulatorias, amputaciones, muerte por estrangulacin,
desprendimiento placentario.
El pronstico materno es favorable, el pronstico fetal, en cambio, no es favorable
ya que el peligro de asfixia por interrupcin circulatoria feto- placentaria, se agrega
el de rotura del fonculo; accidente que es ms posible en la brevedad real que en
la relativa.
El diagnstico antes del parto puede sospecharse en signos vagos: dificultad para
la versin externa, alteraciones del ritmo de la frecuencia cardiaca fetal, falta de
encajamiento al trmino. Con la ecografa codificada color se facilita la
visualizacin del cordn y por lo tanto el diagnstico de circulares.
Durante el parto algunos puntos de diagnstico y las consecuencias son similares
a los de la brevedad real. En muy pocos casos las circulares por s mismas
pueden ser causa de sufrimiento fetal agudo intraparto (Dips variables mayores a
30 segundos). Cuando esto ocurre, su instalacin es lenta y generalmente da
tiempo para extraer al feto en buenas condiciones. Al expulsar la cabeza de la
vulva se procede a deshacer la circular, deslizndola hacia abajo o hacia arriba y
si esto no es posible se deber seccionar el cordn entre dos pinzas antes de
proseguir con la extraccin fetal.
El cordn umbilical se encarga de transportar la sangre desde la placenta al
organismo fetal y devolverla al espacio intervelloso placentario. Por tanto, toda
anomala de la circulacin sangunea de los vasos del cordn afecta la
oxigenacin del feto.
El cordn umbilical normal suele escapar a las compresiones. De consistencia
viscosa, est rodeado de lquido amnitico y ubicado en la parte ventral del feto,

en una celda constituida por tronco, rodillas y codos que lo protege. Por su parte
los vasos umbilicales, una vena y dos arterias estn inmersos en la gelatina de
Warthon, y sta, as como su disposicin al estar enrollada en espiral dificulta la
obstruccin de los vasos. Sin embargo el cordn umbilical humano es vulnerable a
una variedad de malformaciones, lesiones, eventos mecnicos y iatrognicos
durante el embarazo, trabajo de parto y parto.
Los accidentes del cordn umbilical son parte del sndrome de muerte antenatal
sbita, siendo el circular de cordn al cuello uno de los ms frecuentes, pero su
patognesis no es clara. Mientras parece que los movimientos fetales excesivos y
los cordones umbilicales largos tienden a formar circulares, esto no explica porque
algunos fetos presentan circulares y otros no.
Los embarazos complicados con circulares mltiples de cordn al cuello,
comparados con fetos con circulares simples o sin circular de cordn han sido
asociados significativamente con lquido amnitico meconial, patrn anormal de
frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto avanzado, puntuacin baja de
Apgar al minuto y acidosis leve en la arteria umbilical al nacimiento. Sin embargo
an es difcil predecir un circular simple o mltiple conducir a un mal resultado
neonatal.
En 1000 partos consecutivos que evaluaron Kant y Eastman (1957), la incidencia
de una vuelta de cordn umbilical alrededor del cuello fue del 21% y de tres
vueltas del 0,2%. Por fortuna la vuelta el cordn alrededor del cuello es una causa
poco frecuente la muerte fetal. En forma tpica a medida que progresa el trabajo
de parto y el feto desciende por el canal del parto, la contraccin cesa. Hankins y
Col (1987), comunicaron alrededor de 110 embarazos en los que el trabajo de
parto se complic con cordn nucal. En comparacin con los lactantes de control,

aquellos con cordn nucal presentaban mayor frecuencia de descensos de la

frecuencia cardiaca fetal entre moderada y grave (20% frente al 5%) tambin
presentaron mayores probabilidades de presentar un pH bajo en la arteria
umbilical. Es interesante comentar que ninguno de los recin nacidos padeci
academia patolgica (pH menor que 7).3
Es posible diagnosticar circular de cordn al cuello por ultrasonografa prenatal,
pero

siempre

con

una

sensibilidad

variable.

Recientemente

Ranzini

colaboradores describieron el signo de la muesca del circular de cordn al cuello

en la ultrasonografa de escala gris, que corresponde a la formacin de
indentaciones circulares de la piel del cuello fetal (creada por el circular), visibles
al corte sagital del cuello.
Es posible diagnosticar circular de cordn al cuello por ultrasonografa prenatal,
pero siempre con una sensibilidad variable. Recientemente Razini y colaboradores
describieron el signo de la muesca del circular de cordn al cuello por
ultrasonografa de escala de gris, que corresponde a la formacin de identaciones
circulares de la piel del cuello fetal (creada por el circular), visibles al corte sagital.
La fijacin del cordn suele encontrarse en la parte central de la placenta aunque
puede situarse en otras localizaciones: su insercin en las membranas se
denomina insercin velamentosa y en el borde de la placenta produce la placenta
en raqueta. Hoy en da el empleo de la ultrasonografa Doppler Color permite el
diagnstico prenatal de la posicin y anomalas estructurales del cordn umbilical
y sus vasos.4
El reporte de presentacin es variable entre 16-30%. 5

Su deteccin no cambia la conducta y el reporte es debatible. Algunos autores

sugieren que es importante cuando hay patologa asociada, disminucin de ndice
de lquido amnitico, restriccin de crecimiento intrauterino y postdatismo 6.
En casos de diagnstico incierto, el Doppler color o la velocimetra de flujo
Doppler ayudan en la confirmacin del diagnstico. De forma similar la
ultrasonografa tridimensional mejora el diagnstico de circular de cordn al cuello.
Otros autores sugieren que la ultrasonografa puede ser utilizada como una
prueba de tamizaje intraparto para identificar la presencia de un circular de cordn
al cuello.
Existe escasa literatura que describe factores de riesgo y resultados perinatales
asociados con circular de cordn al cuello, habindose descrito defectos
subclnicos mentales y psicomotoras al ao de edad, especialmente cuando el
circular se complica con asas mltiples, nudo verdadero o diagnstico
ultrasonogrfico prenatal de circular de cordn al cuello, 2 o ms semanas antes
del parto.
La incidencia de circular de cordn al cuello vara entre 15,8% y 30%, siendo 10,6
%2,5%, 0,5 % y 0,1 % para circular al cuello simple, doble, triple o cudruple
respectivamente; aumentando excesivamente despus de las 38 semanas de
gestacin, lo que reflejara mayor actividad fetal o disminucin del lquido
amnitico.
Durante el examen ultrasonogrfico prenatal, el cordn umbilical no siempre es
visualizado en su longitud total, lo que refleja dificultad objetiva en la descripcin
bidimensional de esta estrecha estructura flotante libre en un medio real
bidimensional, posicin fetal, carencia de disponibilidad de imgenes Doppler color
o flujometra Doppler, carencia de guas institucionales y, hasta cierto punto

determinacin del ecografista que requiere un alto grado de sospecha a fin de no

pasar en forma inadvertida la presencia de un circular de cordn al cuello, debido
a la naturaleza sonoluscente de los vasos umbilicales, an con equipos de alta
resolucin.
El diagnstico se sospecha con el ultrasonido convencional se completa con
ultrasonido Doppler. La sensibilidad con Doppler es de 80%. La presencia de 2 o
ms vueltas si puede ser importante para el manejo. 7
LA ULTRASONOGRAFA EN EL EMBARAZO.
La ultrasonografa prenatal es el procedimiento de apoyo clnico que nos permite,
mejor que ningn otro, conocer la anatoma y el bienestar del feto a lo largo de su
desarrollo.
Para obtener el mximo rendimiento de este procedimiento, no slo se requieren
equipos de avanzada tecnologa, sino tambin que el operador posea los
conocimientos de embriologa, anatoma y fisiologa fetal indispensables para una
adecuada adquisicin e interpretacin de las imgenes necesarias para un
correcto diagnstico.
Los avances en este campo se producen con tanta rapidez y han alcanzado
niveles de desarrollo tan asombrosos, que exigen permanente dedicacin y
estudio por parte del especialista.
Es por esto que el ultrasonografista no puede ser un aficionado. Es un asunto de
tica. No debemos olvidar, entonces, que la eficacia del examen ultrasonogrfico
depende tanto de la calidad del equipo como de la idoneidad.
DEFINICIN DE TRMINOS
PERIODO INTERGENSICO: Perodo comprendido entre la finalizacin del ltimo
embarazo (parto o aborto) y el inicio del actual, el tiempo normado entre la

finalizacin de un embarazo y el inicio del siguiente debe ser mayor de 2 aos.

Perodo entre dos partos puede ser: corto si es menor de 24 meses, entre 24 y 48
meses como lo normal y mayor de 48 meses como el prolongado.
EDAD GESTACIONAL: Es el nmero de das o semanas completas a partir del
primer da del ltimo perodo menstrual normal.
CIRCULAR DE CORDN: Enrollamiento del cordn alrededor de una parte el feto,
habitualmente el cuello.
ULTRASONOGRAFA PRENATAL: es el procedimiento de apoyo clnico que nos
permite, mejor que ningn otro, conocer la anatoma y el bienestar del feto a lo
largo de su desarrollo.
GESTACIN: Se denomina gestacin, embarazo o gravidez (del latn gravitas) al
periodo que transcurre entre la fecundacin en las trompas y el momento antes del
inicio del parto. Comprende todos los procesos fisiolgicos de la implantacin,
crecimiento y desarrollo del feto en el interior del tero materno.
Comprende tambin los significativos cambios fisiolgicos, metablicos incluso
morfolgicos que se producen en la mujer encaminada a proteger nutrir y permitir
el desarrollo del feto, como la interrupcin de los ciclos menstruales o el aumento
del tamao de las mamas para preparar la lactancia.
GESTA O GRAVIDAD: Es el estado de gestacin tambin significa el nmero de
veces que ha estado embarazada una mujer, incluyendo el actual embarazo.
GRAVIDA - GESTA: Toda mujer que est embarazada.
PRIMIGESTA: Gravidez por primera vez.
MULTIGESTA: Mujer en su segundo o posterior embarazo.
EDAD: Aos completos desde el momento de su nacimiento.
MUJER AOSA: Edad de la mujer comprendida entre los 35 y 39 aos.

MUJER MUY AOSA: Edad de la mujer de los 40 a ms aos.

PERIODO PERINATAL: El periodo perinatal comienza a las 22 semanas
completas o 154 das de gestacin o 500 gramos de peso y termina a los 7 das
completos despus del parto.
ADOLESCENTE: Comprendido entre los 12 y 17 aos de edad.
JOVEN: Comprende entre los 18 y 29 aos de edad.
ECOGRAFA DOPPLER: La ecografa Doppler o simplemente eco Doppler, es una
variedad de la ecografa tradicional, basada por tanto en el empleo de los
ultrasonidos, en la que aprovechando el efecto Doppler, es posible visualizar las
ondas de velocidad del flujo que atraviesa ciertas estructuras del cuerpo, por lo
general vasos sanguneos, y que son inaccesibles a la visin directa. La tcnica
permite determinar si el flujo se dirige hacia la sonda o si se aleja de ella, as como
la velocidad de dicho flujo. Mediante el clculo de la variacin en la frecuencia del
volumen de una muestra en particular, por ejemplo el de un flujo de sangre en una
vlvula del corazn, se puede determinar y visualizar su velocidad y direccin.
TEST DE APGAR: Es una escala de puntuacin utilizado por los neonatlogos
para comprobar el estado de salud del recin nacido. Consiste en un examen
fsico breve, que evala algunos parmetros que muestran la vitalidad del recin
nacido y la necesidad o no de algunas maniobras de reanimacin en los primeros
minutos de vida.

1 Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Merc LT. Fundamentos de obstetricia (SEGO) Pg.
161.
2 F. Gary Cunningham, Norman F. Gant Kenneth, et.al Williams Obstetricia Pg. 714.
3 F. Gary Cunningham, Norman F. Gant Kenneth, et.al Williams Obstetricia Pg. 714.
4 Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Merc LT Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Pg.160.
5 Feleldetein V, Harris R, Machin A. Ultrasound Evaluation of the placenta and umbilical
cord. En Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology Callen P, editor 5ta ed. Madrid
2008 721-757
6 Sherer DM, Maning FA, Prenatal ultrasonographic diagnosis of nucal cords; disregard,
inform, monitor or intervene. Ultrasound Obstet Gynecol. 1999; 14 (1): 1-8
7 Huaman GM, Sosa OA, Pacheco RJ, Ecografa en Obstetricia, Medicina Fetal y Ginecologa 2D,
Doppler 3D/4D 2009 Pg. 79.