Exploracin paratiroidea por hiperparatiroidismo primario.

Nancy D Perrier, Paxton V Dickson, revisin actual

de la literatura. Uptodate agosto 2014.

INTRODUCCIN
El hiperparatiroidismo primario (HPTP) se diagnostica cuando se detecta
hipercalcemia.
Sin embargo, el hiperparatiroidismo y la hipercalcemia pueden conducir a una
serie de sntomas, tal como se describe a continuacin.
Paratiroidectoma ofrece terapia definitiva para PHPT y se recomienda para
todos los pacientes con enfermedad sintomtica, los pacientes seleccionados
con enfermedad asintomtica, y los pacientes con enfermedad familiar.
INDICACIONES
Una vez que el diagnstico de hiperparatiroidismo primario se ha confirmado
bioqumicamente, debe tomarse una decisin respecto a la intervencin
quirrgica versus observacin. Las recomendaciones varan en funcin de si el
paciente es sintomtico, asintomtica, o tiene hiperparatiroidismo familiar.
Se recomienda intervencin quirrgica en pacientes con hiperparatiroidismo
bioqumicamente confirmado que se presentan con enfermedad sintomtica

Hiperparatiroidismo primario sintomtico:

polidipsia y poliuria, nefrolitiasis, la osteoporosis, las fracturas por fragilidad,
pancreatitis, enfermedad de lcera pptica, reflujo gastroesofgico, y
disfuncin neurocognitiva significativa
(Ver "Las manifestaciones clnicas del hiperparatiroidismo primario".)
Hiperparatiroidismo primario asintomtico:
Pacientes sin caractersticas objetivas de la enfermedad como la osteoporosis o
nefrolitiasis. Aunque algunos de estos pacientes pueden ser verdaderamente
asintomtica, muchos tienen sntomas no especficos y, a menudo sutiles, tales
como fatiga, depresin, irritabilidad, ansiedad, anorexia, y dificultad de
concentracin o problemas de memoria.
Estos sntomas subjetivos son a menudo difciles de cuantificar y con
frecuencia no se aprecia plenamente hasta que la intervencin quirrgica
exitosa desenmascara una mejora en estas quejas
Hiperparatiroidismo primario completamente asintomtico es comn.
La intervencin quirrgica est indicada en:
Pacientes asintomticos
<50 aos de edad
Pacientes con probabilidades de progresar a enfermedad sintomtica (calcio en
suero > 1 mg / dl por encima de lo normal)
a tasa de filtracin glomerular, y la densidad sea (revelando una T score <2,5)

Hiperparatiroidismo primario persistente o recurrente:

Para los pacientes con persistentes (<6 meses a partir de la exploracin
inicial) o enfermedad recurrente (> 6 meses a partir de la exploracin inicial)
despus de paratiroidectoma xito, el diagnstico de hiperparatiroidismo
primario debe ser reconfirmada, y las indicaciones quirrgicas debe ser
reevaluado.
Ciruga de reintervencin se asocia con una mayor incidencia de lesin del
nervio recurrente larngeo y el hipoparatiroidismo permanente, as como
mayores tasas de fracaso para curar.
Algunos cirujanos prefieren tener dos estudios de imagen concomitantes,
concordantes antes de realizar la reoperacin.
Descripcin precisa de la ubicacin de la glndula utilizando un sistema de
nomenclatura estandarizado es particularmente til para la ciruga de
reintervencin.

En la mayora de reoperaciones por hiperparatiroidismo primario persistente o

recurrente, la glndula paratiroidea hiperactiva se identifica en una localizacin
anatmica habitual y esperado, tales como la ranura traqueoesofgica
profunda o porcin superior del timo cervical
Glndulas paratiroides ectpicas, como las glndulas no descendidos o las
profundidades de la mediastino son poco comunes.
La tasa de reoperacin exitosa puede ser aumentada con monitorizacin
intraoperatoria de hormona paratiroidea para confirmar la escisin de todo el
tejido hiperfuncionando y en algunos casos, para guiar la lateralidad de la
diseccin

Hiperparatiroidismo Familiar primario:

Puede ocurrir como parte de un sndrome de neoplasia endocrina mltiple
(NEM) o hiperparatiroidismo familiar aislado como (FHPT).

Los pacientes con neoplasia endocrina mltiple tipo 1 (MEN1) tienen una
forma ms agresiva de hiperparatiroidismo. La enfermedad es multiglandular
en MEN1.
Exploracin cervical bilateral con paratiroidectoma subtotal es apropiado en
estos pacientes.
Sin embargo, los riesgos potenciales de hipoparatiroidismo permanente como
resultado de un tratamiento quirrgico muy agresivo deben ser consideradas y
discutidas con el paciente.
El cncer de paratiroides
Es una causa poco frecuente de hiperparatiroidismo primario. Este diagnstico
debe ser considerado antes de la ciruga en un paciente con una marcada
elevacin del calcio srico o niveles de PTH, hiperparatiroidismo con un ndulo
palpable o dolorosa, o de imagen que muestra la invasin de los tejidos
blandos.
Crisis Paratiroidea:
Se caracteriza por hipercalcemia grave
Con la concentracin srica de calcio normalmente por encima de 14 mg / dL
(3,8 mmol / L)
Disfuncin del sistema nervioso central, nuseas y vmitos.
Debido a que la enfermedad es progresiva HPTP, la mayora de los pacientes
tienen un aumento lento y constante en el calcio con el tiempo y no tienen
picos agudos en los niveles sricos de calcio.

Paratiroidectoma de emergencia:
Es rara pero est indicado en pacientes con crisis de paratiroides.
En un informe de 43 pacientes que se sometieron a ciruga de urgencia por
crisis paratiroidea, 42 eran normocalcmicos en el postoperatorio inmediato.
Noventa y tres por ciento de los pacientes seguidos a largo plazo se mantuvo
normocalcmico, mientras que el 7 por ciento tena hipercalcemia recurrente
que requiri nueva intervencin. Paratiroidectoma de emergencia puede
requerir la exploracin bilateral.

CONTRAINDICACIONES tres contraindicaciones:

Lesin contralateral nervio larngeo recurrente.
Enfermedad de disco cervical sintomtica.
Hipercalcemia hipocalcirica familiar
Una lesin conocida contralateral nervio larngeo recurrente (NLR) o
disfuncin de las cuerdas vocales es una contraindicacin relativa a la
exploracin del cuello:
discopata cervical sintomtica: puede causar lesin de la mdula espinal
hipercalcemia hipocalcirica familiar (FHH) es una contraindicacin absoluta
para la ciruga de paratiroides.
Estos pacientes no tienen hiperparatiroidismo primario, y la intervencin
quirrgica no resulta en la cura.
Niveles elevados de calcio srico persistentes y un nivel normal-alta o
ligeramente elevada-parathormona se observan en asociacin con funcin
renal normal y una baja excrecin de calcio en orina de 24 horas (la relacin
calcio / creatinina en orina <0,01).
El bajo nivel de calcio en la orina (<100 mg / 24 horas) es el pilar del
diagnstico.
En una serie de casos de 939 pacientes remitidos para ciruga de aparente
hiperparatiroidismo espordico, se identific MEN-1 en un 4,5 por ciento

ELECCIN DEL PROCEDIMIENTO

Exploracin estndar bilateral del cuello
Paratiroidectoma mnimamente invasiva.
El objetivo de la ciruga paratiroidea es la eucalcemia a los seis meses de la
operacin.
El 15 por ciento de los pacientes con hiperparatiroidismo primario, tendr
hiperplasia o adenoma
El abordaje quirrgico estndar ha sido tradicionalmente la exploracin cervical
bilateral bajo anestesia general

La paratiroidectoma mnimamente invasiva combinada con monitorizacin

intraoperatoria de PTH se han convertido en el procedimiento de eleccin y
parecen ser tan efectivos como la exploracin cervical bilateral en pacientes
adecuadamente seleccionados.
Exploracin paratiroidea Bilateral
exploracin paratiroidea bilateral ha sido bien demostrada para excluir o
identificar la enfermedad multiglandular con altas tasas de curacin quirrgicas
(95 a 99 por ciento).
Para los pacientes con negativo (no-localizadora) en estudios por imgenes
preoperatorios o cuando se detectan focos bilaterales.
hiperparatiroidismo hereditario debido a la participacin de mltiples
glndulas.
Una exploracin paratiroidea bilateral se debe considerar para los pacientes
varones jvenes con aparente hiperparatiroidismo primario espordico porque
estn en mayor riesgo de MEN-1
enfermedad tiroidea concomitante que requiere la reseccin quirrgica,
como por biopsia del cncer papilar de tiroides, requiere la exploracin
bilateral.
exploracin cervical bilateral en pacientes embarazadas debido a la
radiacin necesaria para algunos estudios de localizacin. Sin embargo, si la
experiencia de ultrasonido est disponible y los resultados muestran un
adenoma nico aparente, un enfoque centrado puede ser planeado.
litio asociado a hiperparatiroidismo tiene una incidencia ms alta de estar
asociado con la participacin de la glndula mltiple y puede requerir la
exploracin bilateral.

Exploracin paratiroidea focalizada

Cuando se combina con el uso de la monitorizacin intraoperatoria de PTH,
tcnicas de paratiroidectoma mnimamente invasivos dan lugar a excelentes
resultados que son comparables a una exploracin cervical bilateral tradicional
Para pacientes con imgenes inequvoca que sugieren patologa unilateral, sin
sugerencia de enfermedad concomitante de la tiroides que requiera
intervencin quirrgica, y sin antecedentes familiares de neoplasia endocrina
mltiple.
El xito de una paratiroidectoma dirigida depende de estudios de localizacin
preoperatorios
donde se identifica un solo foco radiolgico combinada con la monitorizacin
intraoperatoria de PTH que confirma que ninguna otra glndula hiperfuncional
permanece in situ.

Aunque hay pocos estudios aleotorizados comparando la paratiroidectoma

mnimamente invasiva con el enfoque bilateral tradicional, las tasas de
curacin parecen ser similares cuando los procedimientos son realizados por
cirujanos experimentados endocrinos.

Si se planea una exploracin cervical bilateral estndar, entonces hay poco

papel para estudios de localizacin paratiroidea preoperatoria ya se pueden
visualizar todas las glndulas paratiroides. Sin embargo, la ecografa cervical
es con frecuencia til en la identificacin de alteraciones tiroideas
concomitantes que pueden necesitar ser tratados en la misma operacin.

LISTA DE VERIFICACIN DEL CIRUJANO DE SEGURIDAD PARA EXPLORACIN

PARATIROIDES - Para evitar las complicaciones quirrgicas, el cirujano
paratiroidea debera revisar y evaluar el estado mdico del paciente, as como
el laboratorio y las imgenes preoperatorias estudio diagnstico [43,44]. Una
lista de verificacin preoperatoria es una buena manera de asegurarse de que
todos los problemas de seguridad se han tratado [45].
Consentimiento - El consentimiento quirrgico debe incluir la posibilidad de
falla en la operacin, parlisis transitoria o permanente de una o ambas
cuerdas vocales, un cambio en la calidad de la voz y la fuerza, el
hipoparatiroidismo transitorio o permanente, infeccin de la herida, y
intraoperatoria o sangrado postoperatorio. (Ver "complicaciones" de abajo.)
Los registros mdicos - informes previos de laboratorio deben ser revisados
para confirmar el diagnstico, que se realiza en los parmetros bioqumicos. La
documentacin de la evaluacin preoperatoria de las cuerdas vocales y
cualquier ciruga previa del cuello (por ejemplo, la tiroidectoma, un abordaje
anterior a la reparacin de disco cervical o traqueotoma) debe estar disponible
y revisado.
Se deben revisar los estudios por imgenes, y las imgenes pertinentes deben
estar disponibles inmediatamente para el cirujano en la sala de quirfano para
confirmar la lateralidad y la ubicacin de la glndula paratiroidea anormal o
glndulas - Los estudios de imagen.
La hormona paratiroidea (PTH) de monitoreo - Si se emplea el monitoreo PTH
intraoperatoria, se debe obtener un nivel de PTH previa a la incisin y se utiliza
como un valor de referencia. Una cada relativa en el valor de PTH> 50 por
ciento y en el rango normal es sugerente de la eliminacin adecuada de tejido
paratiroideo hiperfuncional. Acceso perifrico adecuado a travs de cualquiera
de las lneas de catter arterial o intravenoso perifrico debe establecerse para
extracciones de sangre intraoperatoria. Tubos apropiados y arreglos para el
transporte de sangre al laboratorio recomienda hacerlo antes del inicio
quirrgica. (Ver "La monitorizacin intraoperatoria de hormona paratiroidea 'a
continuacin.)

 Seccin Frozen - seccin congelada anlisis patolgico de expertos debera

estar disponible. (Ver "tiroidectoma inicial y reintervencin", seccin en la
seccin de congelados intraoperatoria '.)
Vigilancia Nervio - La decisin de utilizar la monitorizacin del nervio
intraoperatoria es a discrecin del cirujano [46]. Monitorizacin del nervio
intraoperatoria requiere la disponibilidad de un anestesilogo familiarizado con
el correcto posicionamiento del monitor. Si la monitorizacin intraoperatoria del
nervio larngeo recurrente se va a utilizar, el sistema debe ser probado antes
de preparar y drapeado al paciente. (Ver "tiroidectoma inicial y
reintervencin", seccin sobre "identificacin del nervio larngeo recurrente '.)
Los antibiticos - Ciruga de paratiroides es un procedimiento de limpieza en
un rea bien vascularizado, por lo tanto las tasas de infecciones
postoperatorias son muy bajos [47]. Un antibitico perioperatorio, como
cefazolina, se da de forma selectiva para los pacientes que estn
inmunocomprometidos o con otras comorbilidades mdicas que incrementan el
riesgo de infeccin [48,49]. Cuando se emplean, los antibiticos se deben
administrar despus de llegar a la sala de operaciones y antes de realizar la
incisin. La eficacia de la profilaxis antibitica disminuye si se administra ms
de una hora antes de la ciruga [50-52]. (Ver "profilaxis antimicrobiana para la
prevencin de la infeccin del sitio quirrgico en adultos".)
Anticoagulacin - La mayora de paratiroidectomas se realizan en el entorno
electiva. Cualquier ditesis hemorrgicas, trombocitopenia y disfuncin
plaquetaria deben abordarse y corregirse antes del tratamiento quirrgico. El
riesgo de hematoma cervical y el compromiso de la va area posterior de la
ciruga tiroidea y paratiroidea hacen particularmente importante que todos los
anticoagulantes como la warfarina, clopidogrel, aspirina, AINE, y la vitamina E
se suspenden antes de la intervencin quirrgica. El manejo adecuado de la
anticoagulacin en estos pacientes se revisa en otro lugar. (Ver "Manejo
perioperatorio de los pacientes tratados con anticoagulantes".)
profilaxis de la trombosis venosa profunda - Para los pacientes sometidos a
anestesia general, la profilaxis primaria para la prevencin de la trombosis
venosa profunda, como los dispositivos de compresin secuencial, debe
emplearse. Los pacientes tambin deben ser animados a deambular la noche
de la ciruga. (Ver "La prevencin de la enfermedad tromboemblica venosa en
pacientes quirrgicos".)
quirrgica de tiempo de espera - Un tiempo de espera quirrgica debe
realizarse con todo el equipo de quirfano (anestesista, cirujano, enfermera,
tcnico de matorral) para asegurar la identidad correcta del paciente, la
lateralidad del campo operatorio, operacin prevista, y el consentimiento
informado.
HERRAMIENTAS DE EVALUACIN INTRAOPERATORIAS - monitorizacin
intraoperatoria de hormona paratiroidea proporciona confirmacin en tiempo
real de curacin quirrgica.
Uso de una sonda quirrgica radioguiada ha sido defendida por algunos para
mejorar la diseccin dirigida y permitir que ex vivo confirmacin de que una
glndula se ha eliminado.

Monitoreo Intraoperatorio de hormona :

Una reduccin de al menos el 50 por ciento desde la lnea de base despus de
la extirpacin de la glndula hiperfuncionando es un estndar aceptado para la
confirmacin intraoperatoria de xito, algunos centros exigen la cada del nivel
de PTH en el rango normal
Resultados falsos positivos intraoperatorias de PTH (definido como un
porcentaje de disminucin> 50), seguido de hiperparatiroidismo recurrente
debe plantear la sospecha de neoplasia endocrina mltiple (MEN) sndrome.
Paratiroidectoma radioguiada - consiste en la administracin intravenosa de
tecnecio-99m sestamibi marcado aproximadamente dos horas antes de la
ciruga.
Se utiliza una sonda sonda gamma porttil junto con resultados de las
imgenes preoperatorias para enfocar la incisin sobre el sitio de mayor
radiactividad.

El siguiente es un resumen de los pasos y principios para ayudar a guiar la

ciruga paratiroidea segura y eficiente generales:
Anestesia - La anestesia general endotraqueal se emplea ms comnmente
para la exploracin paratiroidea y se debe utilizar en casos en los que la
localizacin preoperatoria exacta no est disponible, se planea la exploracin
cervical bilateral, y en casos de reoperacin. La colocacin de un tubo oral o
nasogstrica, un estetoscopio esofgico, o una sonda de temperatura puede
facilitar la palpacin digital de una glndula de profundidad en la ranura
traqueoesofgica. La palpacin del tubo en el esfago proporciona una
estructura slida y coherente contra la cual la glndula paratiroidea mvil,
ampliada se puede palpar.
Para paratiroidectoma centrado, superficial del plexo cervical anestesia de
bloqueo con sedacin consciente monitorizada es la ms apropiada cuando una
sola glndula ha sido bien localizada y se espera que el procedimiento para

tener una corta duracin [72,73]. Sin embargo, el plexo cervical anestesia de
bloqueo debe evitarse en pacientes obesos o con claustrofobia. Enfoques
bloqueo de plexo cervical pueden reducir el dolor postoperatorio, nuseas y
vmitos [74]. (Consulte "Descripcin general de la anestesia y las opciones
anestsicas".)
La conversin a la anestesia general es a veces necesario, como en el mbito
clnico de no hay puntos de acceso individuales identificados en la
gammagrafa con talio-sestamibi preoperatorio. En un informe de 441
pacientes sometidos a paratiroidectoma mnimamente invasiva bajo anestesia
el bloqueo del plexo cervical, el 10 por ciento requiri conversin a la anestesia
general [74]. Razones para la conversin incluyen enfermedades
concomitantes de la tiroides (34 por ciento), hiperplasia paratiroidea
multiglandular (insuficiencia de los niveles de PTH a la baja, el 32 por ciento),
las consideraciones tcnicas (17 por ciento), la incomodidad del paciente (11
por ciento), el diagnstico intraoperatorio del carcinoma de paratiroides (4 por
ciento) , y una reaccin pretendida a la lidocana administrada localmente con
convulsiones (2 por ciento). (Ver "Las reacciones alrgicas a los anestsicos
locales".)
Posicionamiento - El paciente se coloca en la mesa de operaciones con los
brazos metidos bilateral y colocados en la posicin semi-Fowler con el cuello en
extensin. Un rodillo puede ser colocado transversalmente bajo la escpula
para la extensin de leve a facilitar la exposicin de la regin posterior de la
ranura traqueoesofgica (figura 2). Se debe tener cuidado para evitar la sobreextensin. La hiperextensin del cuello durante la ciruga puede conducir a
vrtigo, dolor de cabeza y las nuseas postoperatorias [75]. La cama est
inclinado a un ngulo de aproximadamente 30 grados en la posicin de
Trendelenburg inverso.
La seguridad de la extensin del cuello en pacientes con enfermedad de la
columna cervical significativa llamada debe evaluarse antes de la ciruga por
un cirujano ortopdico o neurocirujano.
La preparacin de la piel debe extenderse desde la parte inferior del labio /
ngulo de la mandbula en la parte anterior del trax. Ciruga mediastnico slo
debe realizarse despus de la discusin preoperatoria con el personal del
paciente y en el quirfano, pero si se contempla, todo el pecho est incluido en
el campo operatorio.
Incisin - Si se utiliza el monitoreo PTH, un nivel de PTH pre-escisin se obtiene
justo antes de la incisin o justo despus de que comience la diseccin, pero
antes de cualquier manipulacin de la primera glndula ampliada. La analgesia
preventiva con un anestsico local es til en el manejo del dolor
postoperatorio.
Una incisin de 2 cm en la cara anterior de la mitad del cuello. Esto es por lo
general de 2 cm por encima de la cabeza clavicular. Se deben hacer esfuerzos
para colocar esta incisin en un pliegue de la piel, si es posible. Puede ser
necesaria una incisin ms larga si el paciente es obeso, la glndula es grande,

o el cuello se escorzo como con cifoescoliosis (figura 3). Si se ha previsto un

procedimiento mnimamente invasivo, la incisin puede ser lateralizado hacia
el lado del adenoma de paratiroides predicho, como se indica en las imgenes
preoperatorias.
Si se planea una exploracin bilateral, un 3 a 5 cm incisin transversal en la
lnea media.
Diseccin - El platisma se divide transversalmente y el rafe medio se divide
longitudinalmente. Los msculos de la correa en el lado de la diseccin se
elevan fuera del lbulo tiroideo ipsilateral a un foco radiolgicamente
identificado de la captacin de la paratiroides. En la exploracin bilateral
planificada, la lateralidad inicial de la diseccin puede ser guiado por patologa
tiroidea o la preferencia del cirujano.
Exploracin paratiroidea comienza despus de la inspeccin del lbulo tiroideo
ipsilateral. El lbulo se agarra y se retract anteromedialmente. En todo
momento, el cirujano debe estar al corriente del curso del nervio larngeo
recurrente y se esfuerzan por mantener una excelente hemostasia del campo
quirrgico (figura 4).
Si la imagen predice una glndula situada lateralmente o posteriormente, una
primera aproximacin "puerta trasera" puede ser til. En esta configuracin, el
borde lateral de los msculos de la correa se separa del borde medial del
msculo esternocleidomastoideo, dejando al descubierto el borde lateral de la
glndula tiroides cuando el avin en que comienza la exploracin paratiroidea.
Se lleva a cabo la palpacin suave de los, y las superficies posteriores
inferiores laterales del lbulo de la tiroides, y en el surco traqueo de identificar
una glndula hiperfuncional ampliada (foto 1) - Identificacin y confirmacin de
la anatoma paratiroidea. Glndulas paratiroides normales y ampliados son
generalmente de color marrn-rosado en color, pero tambin pueden ser de
color rojo, rosa plido o amarillo y se pueden encontrar anidado dentro de un
lbulo de la que rodea adiposo amarillo o tejido del timo. Un nico pedculo
vascular hiliar es con frecuencia una pista visual que debe conservarse
cuidadosamente. Se recomienda un orden lgico y estratgico de la inspeccin
de los lugares ms comunes de adenomas de paratiroides. El tejido alveolar
entre la tiroides y vaina carotdea se barre suavemente lateralmente (figura 5).
Para encontrar una glndula agrandada presume que es una glndula
paratiroides superior, tambin se inspeccion la superficie inferior del polo
superior del lbulo tiroideo. La exploracin contina hasta que se identifica la
primera glndula tiroides agrandada, tomando nota de los lugares normales /
suprimidas paratiroideas las glndulas tambin.
Nomenclatura estandarizada para la ubicacin adenoma - Mientras adenomas
de paratiroides son clsicamente describen con respecto a su origen
embriolgico superior, inferior, o supernumerario, un esquema de clasificacin
que utiliza datos de las imgenes preoperatorias e intra-operatorias hallazgos
anatmicos Recientemente se ha descrito [76]. Esto se discute en detalle en
otra parte.

Primera ampliada glndula paratiroidea - La primera glndula tiroides

agrandada se diseca circunferencial y aislado en su pedculo vascular, con
mucho cuidado de no romper su cpsula. La ruptura capsular es una causa de
paratiromatosis o siembra de tejido paratiroideo hiperfuncionante en los tejidos
blandos del cuello y / o el mediastino. El crecimiento excesivo de este tejido
puede causar hiperparatiroidismo recurrente [77,78].
Es til para comenzar la diseccin y movilizacin en la cara lateral de un
adenoma. Esto ayuda al cirujano apreciar la magnitud y el tamao de un
adenoma que presenta visualmente como "la punta del iceberg". Antes de la
divisin y ligadura del pedculo vascular, es imperativo para confirmar la
seguridad del nervio larngeo recurrente ipsilateral (Figura 6). Glndulas
paratiroides agrandadas tambin se pueden encontrar encajada entre el nervio
larngeo recurrente y la trquea en el ligamento de Berry y en esta
circunstancia, el cirujano debe tener gran cuidado para diseccionar
suavemente las estructuras libres el uno del otro.
Tras la escisin y la inspeccin de la sospecha de adenoma, seccin congelada
se confa habitualmente a confirmar que el espcimen en el tejido hecho de
paratiroides. Tejido ectpico tiroides, ndulos tiroideos, y los ganglios linfticos
pueden parecerse fcilmente una glndula tiroides agrandada especialmente
en un caso de reintervencin o cuando el paciente tiene tiroiditis concomitante.
Aspiracin con aguja fina directa del parnquima de la glndula extirpada
puede llevarse a cabo cuando la seccin congelada se retrasa o cuando hay
una extensa tejido de la cicatriz o los ganglios linfticos reactivos. El aspirado
se enva para la evaluacin intraoperatoria de PTH, y si el valor es
excesivamente alta o por encima del lmite superior del ensayo, esto es
altamente sugerente de tejido paratiroideo. Todo el tejido resecado paratiroidea
debe sopesarse y el peso registrado. Con un peso se lleva a cabo ya sea por un
patlogo o mediante el uso de una escala situada en la sala de operaciones.
Despus de la reseccin de la primera glndula agrandada, sangre 5 y 10
minutos sorteos se envan para el ensayo de PTH o la exploracin contina si
se planea la exploracin bilateral. (Ver "ensayos Hormona paratiroidea y su uso
clnico", seccin en "evaluacin PTH intraoperatoria.)
Identificacin de la glndula paratiroides normales ipsilateral - Despus de la
reseccin de la primera glndula agrandada, muchos cirujanos bsqueda de la
glndula paratiroidea ipsilateral para apoyar la evaluacin de un solo adenoma
frente a la enfermedad multiglandular y aclarar los hallazgos anatmicos.
Identificacin Operativo de una glndula normal puede ser reportado en el
dictado y / o documentada por biopsia. Una glndula paratiroides normales
pesa 35-50 mg. En el hiperparatiroidismo primario, una glndula normal
"suprimida" puede ser an menor. Rasurar o hemi-biopsia de una glndula
normal se lleva a cabo aplicando suavemente un clip de titanio hasta el borde
distal de la glndula opuesta del pedculo vascular y bruscamente la escisin
de un fragmento de 5-15 mg, que luego se deben sopesar y evaluado por la
patologa. Se debe tener cuidado de no perturbar el pedculo vascular o para
desvascularizar la glndula.

La identificacin de la enfermedad multiglandular - Si la glndula ipsilateral es

ampliada, y / o si el nivel de PTH intraoperatoria no disminuye apropiadamente,
se hace el diagnstico de la enfermedad multiglandular y multigland debe
realizar la reseccin. En raras ocasiones, se producen adenomas dobles en el
mismo lado. Si una cada apropiada de la PTH se documenta despus de la
reseccin de dos glndulas ipsilaterales, esto puede conducir al cirujano para
llevar a cabo una exploracin unilateral. En todos los dems casos, es
necesaria la exploracin bilateral y reseccin subtotal glndula paratiroidea es
el procedimiento de eleccin. Si la exploracin bilateral o el uso de la
monitorizacin intraoperatoria de PTH se est utilizando para identificar y
manejar la enfermedad multiglandular, la exploracin contina hasta que todas
las glndulas hiperfuncionales agrandados son identificadas y tratadas.
Para los pacientes que tienen mltiples glndulas agrandadas, todos menos
una parte de una glndula agrandada se retira, dejando un remanente
paratiroidea viable de 50-100 mg. Esto se conoce como reseccin subtotal. El
remanente paratiroidea debe ser marcado con un clip de titanio en caso de
reintervencin nunca se requiere. Viabilidad del remanente previsto se
comprueba antes se resecan las glndulas agrandadas restantes. Otro enfoque
es eliminar todas las cuatro glndulas y tejido paratiroideo auto-trasplante en
el antebrazo, en el que es ms fcilmente accesible en caso de
hiperparatiroidismo recurrente. Sin embargo, paratiroidectoma total con
autotrasplante conduce a una mayor probabilidad de dependencia de la
vitamina D. Algunos centros de criopreservar tejido paratiroideo en el caso de
que el remanente se convierte en desvascularizado o disfuncional y hace que
la aparathyroid paciente.
Enfermedad familiar - Para los pacientes con enfermedad familiar, la cantidad
de tejido paratiroideo eliminado vara con la causa de hiperparatiroidismo.
Para los pacientes con neoplasia endocrina mltiple-1 (MEN-1), el
procedimiento quirrgico inicial por lo general incluye la reseccin de tres y
medio glndulas paratiroideas hiperplsicas (reseccin subtotal) con una
timectoma cervical concomitante. En los pacientes con MEN-2A, hiperplasia
paratiroidea es heterogneo. Bilateral exploracin inicial se lleva a cabo, pero
paratiroidectoma se limita a la reseccin de slo las glndulas agrandadas.
(Ver "Neoplasia endocrina mltiple tipo 1: Manifestaciones clnicas y
diagnstico" y "Manifestaciones clnicas y diagnstico de neoplasia endocrina
mltiple tipo 2".)
Cuando se requiere una reoperacin, un enfoque quirrgico ms agresivo
puede ser empleado, que implica paratiroidectoma completa con la colocacin
de una pequea autoinjerto paratiroidea fuera de la regin cervical,
comnmente en el antebrazo. Esto es debido a las preocupaciones
concomitantes que el paciente puede desarrollar carcinoma medular de
tiroides y enfermedad localmente metastsico. Colocar el tejido paratiroideo en
un sitio distal elimina el riesgo de futuro desvascularizacin si se necesita
reoperacin. Si hiperparatiroidismo recurrente se desarrolla debido al
crecimiento excesivo del autoinjerto, puede ser tratada mediante la eliminacin

de injerto bajo anestesia local. Sin embargo, si el autoinjerto no funciona, el

paciente puede tener hipoparatiroidismo permanente. El riesgo de
hipotiroidismo es mayor con autotrasplante de dejar la glndula in situ.
Identificacin de carcinoma de paratiroides - Cuando el cirujano reconoce una
blanca, firme, fibrosa, hypervascular, y / o adherente glndula paratiroides,
ampliada, este es un carcinoma de paratiroides hasta que se demuestre lo
contrario. El cirujano debe reconocer esta situacin para tratarla. En general, el
tratamiento quirrgico incluye amplia reseccin en bloque del tumor y las
estructuras adherentes tales como el lbulo de la tiroides, con preservacin del
nervio larngeo recurrente a menos que haya participacin circunferencial.

Quistes paratiroides - quistes paratiroides son poco comunes, pero pueden

causar hipercalcemia grave y otros sntomas.
El tratamiento ptimo es la reseccin quirrgica. Se debe evitar la ruptura
quiste.

Cierre - msculos La correa se reaproximan con suturas absorbibles

interrumpidas para cubrir la trquea. El platisma se reaproxima luego con
sutura absorbible interrumpe y la piel normalmente cierra con una sutura
absorbible subcuticular corriente. Por lo general no se requiere un drenaje.
Para una glndula superiores faltante, el cirujano debe explorar el centro y
cuello posterior compartimentos, en particular los espacios paraesofgicas y la
ranura traqueoesofgica, extendiendo la diseccin cervical en los media y
posterior del mediastino planos
El cirujano debe confirmar que no hay una glndula agrandada en el espacio
paraesofgica o retroesofgica, que es el lugar ms comn para las glndulas
superiores perdidas.
Tales glndulas menudo pueden descender en el plano avascular a residir en
una ubicacin inferior a la glndula inferior y posterior se encuentra a lo largo
del borde lateral del esfago. Palpacin digital a lo largo del borde lateral del
esfago es una excelente manera de identificar la glndula, que se puede
apreciar como un abultamiento sutil.
Los vasos tiroideos superiores pueden ser seguidos para evaluar superiormente
por una glndula parcialmente no descendido, la palpacin del seno piriforme y
el ngulo de la mandbula de la craneal al polo superior de la tiroides. La

glndula superiores falta tambin se puede encontrar en el espacio

retrofarngeo directa posterior. A esternotoma media debe reservarse para
reoperacin despus de los estudios de localizacin han identificado una
glndula del mediastino. La mayora de las glndulas paratiroides mediastinal
(ms de 90 por ciento) son accesibles a travs de un abordaje cervical.
Para una glndula inferior faltante o glndula supernumeraria, el cirujano debe
explorar el timo ipsilateral y la regin cervical superior, diseccin en el
mediastino superior anterior a travs de un abordaje cervical . Desaparecidos
glndulas inferiores a veces pueden palparse mediante el barrido de un dedo
de lateral a medial en el periostio en el manubrio.
Muchas glndulas paratiroides inferiores que faltan estarn ubicadas dentro del
timo y glndulas agrandadas ms intratmicas se pueden eliminar con un
abordaje cervical. Una timectoma cervical puede ser necesario realizar.

El ligamento thyrothymic debe ser manejada cuidadosamente para evitar la

retraccin del timo en el mediastino. Timo resecado debe ser evaluado con la
seccin congelada porque una glndula normal o ampliada paratiroidea puede
no ser fcilmente visible.
Si la exploracin sigue siendo negativa, la vaina carotdea se introduce
bruscamente y explorado para evaluar la glndula paratiroidea no descendido
(figura 9). Gran se debe tener cuidado para evitar daos en el nervio vago.
Exploracin de la vaina de la cartida debe extenderse desde la clavcula hasta
la bifurcacin de la cartida comn. Aunque rara vez se indica, una lobectoma
tiroidea ipsilateral puede realizarse si se sospecha de una glndula paratiroidea
intratiroideo. Cerca de 1 por ciento de los adenomas de glndulas inferiores
son intratiroideo.

La mayora de las glndulas paratiroideas supernumerarias estn dentro del

timo. En la bsqueda de una glndula agrandada desaparecidos, una
timectoma cervical debe realizarse si es posible.

COMPROMETIDA PARATIROIDES GLNDULAS - La eliminacin de las glndulas

paratiroides normales se debe evitar, aunque slo una de las glndulas
paratiroides normal es necesaria para la homeostasis normal de calcio. Si una
glndula paratiroidea normal se convierte en gravemente isqumico durante la
diseccin o se corta accidentalmente, el cirujano debe enviar una astilla 1 mm
de tejido para el anlisis de la seccin congelada y almacenar el resto de la
muestra en hielo durante autotrasplante conveniente. Un pequeo espacio se
puede crear con una pinza en ngulo recto en el msculo
esternocleidomastoideo ipsilateral. Despus de asegurar la hemostasia,
autotrasplante se realiza mediante el picado del tejido en fragmentos de
tamao mltiple 1 mm y de insertarlos en el bolsillo solo msculo. Dos
pequeos hemoclips se pueden utilizar para etiquetar y cerrar el bolsillo.
Si el nivel de PTH no baja, entonces la glndula resecada no es la causa del
exceso de produccin de PTH, y puede ser picada y autotransplantado en un
nico bolsillo en el msculo esternocleidomastoideo o esternohioideo para
evitar hipoparatiroidismo permanente. (Ver "tiroidectoma inicial y
reintervencin", seccin "autotrasplante paratiroideo '.)
Una evaluacin bioqumica concomitante se realiza seis meses despus de la
paratiroidectoma confirmar cura.
Tambin sugerimos una visita de seguimiento clnica junto con un estudio de la
densidad mineral sea repita un ao despus de la curacin (Consulte
"Descripcin general de la absorciometra dual de rayos X".)

COMPLICACIONES Fracaso Operativo (de 1 a 5 por ciento).

Hematoma sintomtico lo cual sugiere la exploracin cervical.nunca debe ser
observado.
Hipocalcemia postoperatoria dentro de las primeras 24 a 48 horas despus de
la ciruga.
Hipocalcemia leve responde a 1500 a 2000 mg de calcio elemental dado
como carbonato de calcio o citrato de calcio al da, en dosis divididas.
Hipocalcemia postoperatoria transitoria es ms comn en pacientes con
hipercalcemia severa preoperatoria y en aquellos con deficiencia crnica de
vitamina D (<15 ng / ml).
Por esta razn, la replecin preoperatoria con ergocalciferol (vitamina D2)
(1.000 UI por da o ms segn el nivel) puede ser deseable en pacientes con
deficiencia de vitamina D si los niveles de calcio en la orina no estn elevados.

Hipocalcemia severa - hipocalcemia postoperatoria pueden ser severas y

prolongadas. Los sntomas de la hipocalcemia aguda incluyen tetania, edema
de papila, y convulsiones. Un paciente sintomtico puede requerir la
administracin de suplementos de calcio por va intravenosa y oral, as como la
correccin de la hipomagnesemia concomitante.

El tratamiento apropiado depender en parte de los niveles de fosfato y PTH:

La hipofosfatemia Si hipocalcemia es prolongada y acompaada de hipo o
niveles euphosphatemia y alta de PTH, sndrome del hueso hambriento se
diagnostica (rpida deposicin de calcio en suero en el hueso desmineralizado
tras una cada en PTH). (Ver "El sndrome del hueso hambriento tras
paratiroidectoma".)
La hiperfosfatemia Si hipocalcemia se acompaa de la hiperfosfatemia y
niveles bajos de PTH, hipoparatiroidismo se diagnostica, que requiere
tratamiento con calcitriol. (Ver "Etiologa de la hipocalcemia en los adultos" y
"Tratamiento de la hipocalcemia", seccin "El hipoparatiroidismo '.)
Hipoparatiroidismo permanente - hipoparatiroidismo permanente puede ocurrir
como una complicacin de la diseccin quirrgica en pacientes que han tenido
ciruga de cuello previa con reseccin o desvascularizacin de glndulas
normales. Tambin puede ocurrir despus de la paratiroidectoma subtotal para
las enfermedades multiglandular si el remanente no es viable. Si el calcitriol y
calcio no pueden ser reducidos de apagado durante varios meses despus de
la ciruga, el hipoparatiroidismo puede ser permanente. Una concentracin de
hormona paratiroidea indetectable cuando el calcio srico es bajo puede
confirmar la necesidad permanente de tratamiento. (Ver "El tratamiento de la
hipocalcemia", seccin "hipoparatiroidismo permanente '.)
Infeccin de la herida - Infeccin de la herida es una complicacin poco
frecuente
Lesin del nervio larngeo recurrente y debe ocurrir en <1 por ciento de las
operaciones iniciales. Los pacientes sometidos a reoperacin estn en mayor
riesgo de lesin del nervio debido a la cicatrizacin y la anatoma
distorsionada.

Hipertiroidismo -. Se ha encontrado evidencia bioqumica de hipertiroidismo

que se produzca en el 31 a 43 por ciento de los pacientes despus de
paratiroidectoma con sntomas de presentacin tirotoxicosis leves en el 15 al
27 por ciento .
En general transitorio y autolimitado.

RESULTADOS Y CURE - tasas de curacin quirrgicas para el

hiperparatiroidismo primario (HPTP) deben estar en o por encima del 95 por
ciento

Enfermedad persistente o recurrente puede ser el resultado de la inexperiencia

del cirujano, glndulas supernumerarias o enfermedad multiglandular no
reconocido. La reoperacin es tcnicamente difcil con mayores tasas de
morbilidad [5-8,101], y una cuidadosa planificacin preoperatoria antes de la
re-exploracin es fundamental. Debido a los riesgos crecientes de reoperacin,
indicaciones operativas son ms estrictas y deben limitarse a las principales
manifestaciones de la hipercalcemia como nefrolitiasis, la osteoporosis, un
calcio srico> 12 mg / dl, hipercalciuria, o una cada de 30 por ciento en el
aclaramiento de creatinina.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Primary hyperparathyroidism (PHPT) commonly presents when hypercalcemia
is detected by routine biochemical screening.Although some patients are
asymptomatic, many have nonspecific and often subtle symptoms.PHPT can
lead to an array of disorders including polydipsia and polyuria, nephrolithiasis,
osteoporosis, fragility fractures, pancreatitis, peptic ulcer disease,
gastroesophageal reflux, fatigue, depression, and significant neurocognitive
dysfunction. (Consulte "Introduccin" arriba.)
Parathyroidectomy provides definitive therapy for PHPT and is performed for
all patients with symptomatic disease, patients with familial disease, and
patients with asymptomatic disease who have decreased glomerular filtration
rates, osteoporosis, serum calcium >1 mg/dl above normal, or age less than 50
years.Parathyroid exploration is also indicated for patients with PHPT as a result
of parathyroid cancer or parathyroid crisis, and for selected patients with
persistent or recurrent primary hyperparathyroidism. (Ver 'Indicaciones' arriba.)
Contralateral recurrent laryngeal nerve injury and symptomatic cervical disc
disease are relative contraindications to parathyroidectomy. Patients with
familial hypocalciuric hypercalcemia do not have a primary parathyroid
disorder and should not undergo parathyroidectomy. (See 'Contraindications'
above.)
For patients who have unilateral pathology as detected by imaging, without
thyroid disease, and with no family history of multiple endocrine neoplasia, we
suggest minimally invasive parathyroidectomy (Grade 2B). With increased
experience and availability, minimally invasive parathyroidectomy techniques
combined with intraoperative PTH monitoring have emerged as the procedure
of choice and are as effective as bilateral cervical exploration.
Initial bilateral neck exploration is more likely to be required with negative
imaging and should be performed when an adenoma cannot be found with a

minimally invasive approach, when the preoperative or intraoperative findings

suggest multiglandular disease, for most forms of familial disease, and as
directed by concomitant thyroid pathology. (See 'Focused parathyroid
exploration' above and 'Choice of procedure' above.)
The success of minimally invasive parathyroidectomy is dependent upon both
preoperative localization studies that limit the operative field to the region
where a presumed single adenoma has been localized, and the use of
intraoperative PTH monitoring to confirm that no other hyperfunctioning gland
remains in situ. (See "Preoperative localization for parathyroid surgery in
patients with primary hyperparathyroidism" and 'Intraoperative assessment
tools' above.)
A missed parathyroid adenoma is the most common cause for a failed initial
parathyroid operation and persistent hyperparathyroidism. During exploration
for primary hyperparathyroidism, understanding the embryology and anatomy
of the parathyroid glands is essential to achieve surgical cure. (See 'Missing
parathyroid glands' above.)
Major complications after parathyroidectomy include failure to achieve
durable cure of hypercalcemia, hematoma with airway compromise,
hypoparathyroidism, and recurrent laryngeal nerve injury. (Ver
"complicaciones" arriba.)
El uso de UpToDate est sujeto al Contrato de Suscripcin y licencia.
Referencias
Bilezikian JP, Silverberg SJ. La prctica clnica.Asymptomatic primary
hyperparathyroidism.N Engl J Med 2004;350:1746.
Perrier ND. Asymptomatic hyperparathyroidism: a medical misnomer? Surgery
2005; 137:127.
Udelsman R, Pasieka JL, Sturgeon C, et al.Surgery for asymptomatic primary
hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin
Endocrinol Metab 2009;94:366.
Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT Jr, Third International Workshop on the
Management of Asymptomatic Primary Hyperthyroidism.Guidelines for the
management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary
statement from the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab
2009;94:335.
Bartsch DK, Rothmund M. Reoperative surgery for primary
hyperparathyroidism. Br J Surg 2009; 96:699.

Anatoma quirrgica de las glndulas

paratiroides, Melanie L Richards, Tracy S Wang,
revisin actual de la literatura 18 de jun de
2013. Uptodate
INTRODUCCIN - Las glndulas paratiroides se identificaron por primera vez
por Sir Richard Owen en la Gran rinoceronte indio en 1850
Identificados en los seres humanos por Ivar Sandstrom, un estudiante de
medicina de Suecia, en el ao 1880
La primera paratiroidectoma se inform por Felix Mandl en 1929.

El xito del tratamiento quirrgico de la enfermedad paratiroidea se basa en el

diagnstico bioqumico exacto.
La amplia gama de variaciones anatmicas paratiroides puede hacer que sea
difcil predecir la anatoma de un paciente antes de la operacin

FUNCIN
Las glndulas paratiroides son generalmente en estrecha aproximacin con la
glndula tiroides pero funciona de forma independiente .

Producen la hormona paratiroidea (PTH), que es una de las dos principales

hormonas que modulan la homeostasis del calcio y fosfato; la otra hormona es
calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D).
PTH tambin estimula la conversin de calcidiol (25-hidroxivitamina D) al
calcitriol en las clulas tubulares renales, estimulando as la absorcin de calcio
intestinal.
EMBRIOLOGA - Las glndulas paratiroides se derivan de las clulas epiteliales
del endodermo, en conjunto con el timo.
Las glndulas paratiroides superiores se derivan de la cuarta bolsa branquial.
Estas glndulas estn estrechamente asociados con los lbulos laterales de la
tiroides y tienen una corta lnea de descenso embriolgico
Las glndulas paratiroides inferiores se derivan de la tercera bolsa branquial.
Estas glndulas estn estrechamente asociado con el timo y tienen una lnea
ms larga de origen embriolgico, lo que conduce a una mayor variabilidad en
su posicin anatmica.
Paratiroides inferiores se pueden encontrar tan alta como en el cuello de la
vaina cartida y tambin se pueden encontrar en el mediastino anterior o
incluso el pericardio. Sin embargo, la mayora de las paratiroides inferiores se
encuentran cerca del polo inferior de la tiroides.
Las ubicaciones de las glndulas paratiroides ectpicas estn relacionados con
los orgenes comunes de paratiroides, tiroides, y el tejido tmico. La tercera
bolsa branquial
TAMAO Y UBICACIN
Glndulas paratiroides normales:
Como un grano de arroz o una lenteja.
Miden aproximadamente alrededor del 5x4x2 mm
Pesan entre 35 a 50 miligramos
Paratiroides agrandadas pueden ser de 50 miligramos a 20 gramos de peso, la
mayora suelen pesar alrededor de 1 gramo y 1 centmetro de tamao (imagen
2).
El color vara de amarillo claro a marrn rojizo.
De forma ovalada, en forma de frijol o esfrica.
Bilobulada (5%) o multilobuladas (1%)
84% de los pacientes tienen cuatro glndulas paratiroides, dos superiores y dos
inferiores
Glndulas adicionales se encuentran en el 13 %.
3 glndulas en un nmero muy pequeo de pacientes (3 %).
Las paratiroides estn en estrecha asociacin con la tiroides.
Son simtricas en el 80% (superiores) y las inferiores en un son simtricas
70%

Glndulas paratiroides superiores ubicados en la superficie posterolateral de la

mitad de lbulo tiroideo superior.
Debajo de la fascia superficial de la tiroides, posterior al nervio larngeo
recurrente
El nervio larngeo recurrente siempre es anterior a la glndula paratiroides
superior. Las glndulas paratiroides superiores son por lo general de 1 a 2
centmetros craneales a la unin del nervio larngeo recurrente con la arteria
tiroidea inferior y dentro de un centmetro del punto de entrada del nervio
larngeo recurrente en el ligamento de Berry y el cartlago cricoides [5].
Glndulas paratiroides superiores pueden ser no descendido, o pueden ser
parafarngeo, retrofarngeo o retrotraqueal dentro del compartimiento
mediastinal / cervical media. Glndulas paratiroides agrandadas pueden viajar
directamente hacia abajo la ranura traqueoesofgica o el espacio retrofarngeo
en el pecho.
Glndulas paratiroides inferiores - Las dos glndulas paratiroides inferiores se
encuentran en el compartimiento mediastinal anterior, por delante del nervio
larngeo recurrente. Ellos se encuentran ms a menudo en el tracto
thyrothymic, o dentro de la cpsula tiroidea en la parte inferior de los lbulos
tiroideos.
Glndulas paratiroides ectpicos - glndulas paratiroides ectpicos se
presentan porque el tejido paratiroideo puede co-localizar con tejidos que
tienen un desarrollo embriolgico similar. Una glndula paratiroides ectpica
que no tiene en plena migracin durante el desarrollo normal se denomina "no
descendido." La glndula ectpico puede ser una de las cuatro glndulas
paratiroides o puede ser una glndula supernumeraria. En una serie de 102
pacientes con hiperparatiroidismo persistente o recurrente que requirieron
reoperacin, glndulas ectpicas se encontraron en la posicin paraesofgica
(28 por ciento), en el mediastino (26 por ciento), intratmica (24 por ciento),
intratiroideo (11 por ciento), en el vaina carotdea (9 por ciento) y en una
posicin cervical de alto (2 por ciento) [7]. Estos porcentajes varan
dependiendo de si la glndula ectpica es superior o inferior en origen.
Ectpicos glndulas paratiroides superiores - Muy a menudo una glndula
paratiroides superiores faltante se originan en una posicin normal, pero es
difcil de encontrar, porque el crecimiento de caudal se ha trasladado el cuerpo
del adenoma a la paraesofgica o espacio retroesofgica. Una glndula
paratiroides superiores ectpico puede ser descendidos y ubicado en el seno
piriforme. Glndulas paratiroides superiores pueden tambin ser intratiroideo,
pero con menos frecuencia que las glndulas paratiroides inferiores.
Ectpicos glndulas paratiroides inferiores - glndulas paratiroides agrandadas
pueden ser descendidos en el bulbo carotdeo. Ms tpicamente sern
encontrados lateral e inferior a la media a inferior lbulo tiroideo adyacente al
tracto thyrothymic, que se extiende inferiormente desde los polos tiroideas
inferiores. Pueden ser subcapsular, o completamente intratiroideo o pueden
residir dentro o en estrecha proximidad con el timo mediastnica cervical o

anterior. Glndulas paratiroides inferiores ectpicos se encuentran ms

frecuentemente en el timo o el mediastino (9 por ciento) [8]. Una glndula
paratiroidea inferior no descendido puede estar ubicado en cualquier lugar
dentro de la vaina carotdea (2 por ciento). Tambin pueden estar ubicados
intrathyroidally (1 por ciento).
Glndulas paratiroides supernumerarios ;
se producen en 2,5 a 15 por ciento de los individuos
- supernumerarios (ms de cuatro) glndulas paratiroides [5,9]. La mayora de
las glndulas supernumerarias son pequeos, rudimentarios, o dividido. Sin
embargo, cuando ampliada, estas glndulas adicionales pueden ser
responsables de hiperparatiroidismo persistente despus de la exploracin
paratiroidea fallado, especialmente en pacientes con hiperparatiroidismo
secundario o hiperparatiroidismo asociado con sndromes familiares [5,10,11].
En una serie de 137 casos de hiperparatiroidismo persistente despus de
paratiroidectoma, glndulas supernumerarios se encontraron en el 15 por
ciento de los casos [9]. Pueden variar de 5 a 8 en el nmero [6].
Glndulas supernumerarias pueden residir en cualquier lugar de detrs de la
tiroides hasta e incluyendo dentro del timo, que representa la lnea de
descendencia de tejido del timo durante el desarrollo embriolgico. La
localizacin ms frecuente es en el timo o en relacin con el ligamento
thyrothymic (dos tercios de los casos) [6,11]. Las glndulas supernumerarios
restantes se encuentran generalmente en la zona del lbulo mediados de
tiroides entre otros dos glndulas.
SANGRE DE SUMINISTRO - por ramas de la arteria tiroidea inferior. Cada
glndula paratiroides generalmente tiene su propia arteria terminal
[4]. La mayora de las glndulas paratiroides tener un nico suministro arterial
(80 por ciento), algunos tienen un suministro dual de la arteria (15 por ciento),
y una minora de suministro de tener mltiples arterial (5 por ciento) [12]. El
drenaje venoso de las glndulas paratiroides consiste en la superior, medio y
venas tiroideas inferiores que drenan en la vena yugular interna o la vena
innominada. (Ver "Anatoma quirrgica de la glndula tiroides", seccin
"Suministro de sangre '.)
Durante la ciruga de tiroides, el cirujano debe tratar de preservar todas las
glndulas paratiroideas in situ con el suministro de sangre adecuado siempre
que sea posible. Sin embargo, el suministro de sangre puede no ser adecuada
siguiente diseccin de la glndula tiroides y las paratiroides no siempre estn
claramente identificados. Puede ser difcil hacer una determinacin
intraoperatoria fiable de la funcin paratiroidea individuo y los pacientes
pueden experimentar hipoparatiroidismo transitorio a pesar de tener las cuatro
glndulas paratiroideas conservados.
Glndulas paratiroides superiores - Las glndulas paratiroides superiores
reciben la mayor parte de su suministro de sangre de la arteria tiroidea inferior

y tambin son suministrados por ramas de la arteria tiroidea superior en 15 a

20 por ciento de los pacientes
Una glndula paratiroidea superior que es suministrada por la arteria tiroidea
superior normalmente se encuentra en estrecha proximidad con el polo
superior de la tiroides. Una diseccin subcapsular en la superficie lateral
posterior puede ayudar en la identificacin de las glndulas paratiroides.
Glndulas paratiroides inferiores - Las glndulas paratiroides inferiores reciben
su extremo suministro de sangre arterial de la arteria tiroidea inferior. Por lo
tanto, la movilizacin medial suave de la llanta paratiroidea de la cpsula
tiroidea y la preservacin de la arteriola lateral de ir a la glndula paratiroides
es importante para la preservacin de funcionamiento de las glndulas
paratiroides inferiores. La ligadura de las ramas de la arteria tiroidea inferior
cerca del parnquima tiroideo y medial al nervio larngeo recurrente puede
ayudar a preservar la vascularizacin paratiroidea intacta.
FALTA PARATIROIDES GLNDULAS - Un adenoma de paratiroides perdida es la
causa ms comn para una operacin paratiroidea inicial fallado y el
hiperparatiroidismo persistente [13]. Durante la exploracin del
hiperparatiroidismo primario, la comprensin de la embriologa y la anatoma
de las glndulas paratiroides ayudar a determinar cul de las cuatro glndulas
paratiroideas falta o si una glndula supernumeraria est presente. La
exploracin quirrgica para una glndula paratiroides perdida o ectpico se
discute en detalle en otra parte. (Ver "La exploracin paratiroidea para el
hiperparatiroidismo primario", la seccin sobre "Gestin Operativa '.)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
El xito del tratamiento quirrgico de la enfermedad paratiroidea se basa en el
diagnstico bioqumico exacto y la valoracin del cirujano de las variaciones
significativas en embriolgicos anatoma paratiroidea. El conocimiento de las
localizaciones anatmicas inusuales para las glndulas paratiroides agrandadas
es crucial para el xito operativo durante tanto ciruga inicial y la
reintervencin paratiroidea. (Consulte "Introduccin" arriba.)
Las glndulas paratiroides superiores se derivan de la cuarta bolsa branquial.
Las glndulas paratiroides inferiores se derivan de la tercera bolsa branquial.
(Ver 'Embriologa' arriba.)
La mayora (84 por ciento) los individuos tienen cuatro glndulas paratiroides,
dos superiores y dos inferiores glndulas. Los trminos "superior" e "inferior" se
refieren al origen embriolgico de la glndula, en lugar de la ubicacin de la
glndula en el cuello. Durante la exploracin paratiroidea, el razonamiento
deductivo basado en el origen embriolgico de las glndulas paratiroides
identificadas ayuda al cirujano a identificar glndulas que faltan. (Ver "El
tamao y la ubicacin" ms arriba.)
Glndulas paratiroides ectpicos se presentan porque el tejido paratiroideo
puede co-localizar con tejidos que tienen un desarrollo embriolgico similar. La

glndula ectpico puede ser una de las cuatro glndulas paratiroides o puede
ser una glndula supernumeraria. (Ver 'glndulas paratiroides ectpicas'
arriba.)
(Ms de cuatro) glndulas paratiroides supernumerarios pueden ser
responsables de hiperparatiroidismo persistente despus de paratiroidectoma
fallado. Glndulas supernumerarias pueden residir en cualquier lugar de detrs
de la tiroides hasta e incluyendo dentro del timo, que representa la lnea de
descendencia de tejido del timo durante el desarrollo embriolgico. La
localizacin ms frecuente es en el timo o en relacin con el ligamento
thyrothymic. (Ver 'glndulas paratiroideas supernumerarias' arriba.)
En la mayora de los pacientes, las glndulas paratiroides inferiores y
superiores ambos sern suministrados por ramas de la arteria tiroidea inferior.
Cada glndula paratiroides generalmente tiene su propia arteria terminal. (Ver
"El suministro de sangre" por encima.)
Un adenoma paratiroideo perdido es la causa ms comn para una operacin
paratiroidea inicial fallado y el hiperparatiroidismo persistente. La comprensin
de la embriologa y la anatoma de las glndulas paratiroides ayudar a
determinar cul de las cuatro glndulas paratiroideas falta o si se trata de una
glndula supernumeraria. (Ver "La exploracin paratiroidea para el
hiperparatiroidismo primario", seccin "glndulas paratiroides que falta '.)
El uso de UpToDate est sujeto al Contrato de Suscripcin y licencia.
Referencias
Gestin del hiperparatiroidismo primario
Autores
Shonni J Silverberg, MD
Ghada El-Hajj Fuleihan, MD, MPH
Editor de la Seccin
Clifford J Rosen, MD
Editor Adjunto
Jean E Mulder, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y
nuestro proceso de revisin por pares es completa.
Actual revisin de la literatura a travs de: agosto 2014 | Este tema fue
modificada el 01 de mayo 2014.
INTRODUCCIN - El hiperparatiroidismo primario (HPTP) se reconoce a menudo
como resultado del cribado bioqumico o como parte de una evaluacin de la
masa sea disminuida. La mayora de los pacientes tienen concentraciones
sricas de calcio dentro de 1 a 1,5 mg / dL (0,25 a 0,375 mmol / L) por encima
del lmite superior de la normalidad. Entre estos pacientes, la mayora son
mujeres de ms de 50 aos de edad, y muchos tienen sntomas que son
difciles de cuantificar. Debido a la naturaleza en gran medida subjetiva de los
sntomas, la distincin entre asintomticos y sintomticos HPTP no siempre es
clara. Los pacientes pueden negar los sntomas, mientras que un miembro de
la familia puede decir que el paciente ha sido ligeramente sintomticos de
alguna manera [1-3]. (Ver "Las manifestaciones clnicas del hiperparatiroidismo
primario" y "Diagnstico y diagnstico diferencial del hiperparatiroidismo
primario".)

Aunque los pacientes con hiperparatiroidismo primario sintomtico deben tener

la ciruga paratiroidea, la identificacin generalizada de los individuos
asintomticos plantea la cuestin de la necesidad y el momento de la
intervencin quirrgica [4,5]. Aunque la mayora de los pacientes
asintomticos no tienen la progresin de la enfermedad, tal como se define por
el empeoramiento de la hipercalcemia, hipercalciuria, enfermedad de los
huesos, y / o nefrolitiasis, algunas personas hacer progresos y se beneficiaran
de una cura quirrgica. Por lo tanto, el objetivo principal es identificar los
individuos asintomticos en riesgo de progresin de la enfermedad, as como
los que tienen las caractersticas de la enfermedad que puede mejorar tras la
paratiroidectoma. Estos dos grupos de individuos probablemente se
beneficiaran de la intervencin quirrgica.
En este tema se revisa cmo identificar a estos individuos y los riesgos y
beneficios de mdico versus tratamiento quirrgico en esta poblacin.
Localizacin de diagnstico de las glndulas paratiroideas anormales y los
mtodos de extirpacin quirrgica se discuten en mayor detalle en otra parte.
(Ver "La localizacin preoperatoria para la ciruga paratiroidea en pacientes con
hiperparatiroidismo primario" y "exploracin paratiroidea por
hiperparatiroidismo primario".)
La decisin con respecto a mdico versus tratamiento quirrgico no se aplica a
los pacientes que tienen hipercalcemia hipocalcirica familiar. Los pacientes
con este trastorno tienen hipercalcemia leve, pocos o ningn sntoma, no hay
evidencia de dao orgnico final de su enfermedad, y no se benefician de la
paratiroidectoma. (Ver "Los trastornos del receptor sensible al calcio: la
hipercalcemia hipocalcirica familiar y autosmica dominante hipocalcemia".)
Ciruga versus GESTIN MDICA - Los pacientes con hiperparatiroidismo
primario sintomtico (HPTP) debe tener la ciruga de paratiroides. Sin embargo,
muchos pacientes con hiperparatiroidismo son asintomticos o tienen
manifestaciones no clsicas de su enfermedad. La paratiroidectoma es una
terapia eficaz que cure la enfermedad, disminuye el riesgo de clculos renales,
mejora la densidad mineral sea, y puede disminuir el riesgo de fracturas y
modestamente mejorar algunas medidas de calidad de vida. Adems, los
defensores de la ciruga para los individuos asintomticos argumentan que
muchos pacientes no tratados se perdieron durante el seguimiento despus de
5 a 10 aos y que el costo de las visitas y pruebas de seguimiento pueden en
ltima instancia, superar el coste de la ciruga [6,7]. Por lo tanto, hay quienes
sostienen que la paratiroidectoma es una estrategia atractiva para casi todos
los pacientes, especialmente con los recientes avances significativos en las
tcnicas para la extirpacin quirrgica mnimamente invasiva [8].
Proponentes que favorecen el tratamiento no quirrgico para los individuos
asintomticos citan la falta de progresin de la enfermedad en la mayora de
los pacientes y la capacidad de tratar, si es necesario, con terapias alternativas
como razones para evitar un procedimiento invasivo. (Ver 'Alternativas a la
ciruga "a continuacin.) Por lo tanto, el debate sobre el tratamiento de HPTP
asintomtico gira en torno al efecto de la intervencin en los resultados, tales
como sntomas, enfermedades seas y anomalas bioqumicas.

sntomas
Neuropsiquitrico - Aunque slo una minora de los pacientes con
hiperparatiroidismo primario leve (HPTP) tienen los sntomas clsicos de la
enfermedad (nefrolitiasis o enfermedad sea abierta, la ostetis fibrosa
qustica), se pueden presentar sntomas no especficos. Estos sntomas
incluyen fatiga, sentido de debilidad, depresin leve, y deterioro de la
memoria; su reversin despus de la ciruga en algunos pacientes sugiere que
fueron causadas por la hipercalcemia o la hipersecrecin de la hormona
paratiroidea (PTH) [9-18]. Sin embargo, la mayora de los estudios que
informan mejora sintomtica fueron observacionales y se limitaron por el
sesgo de seleccin, la inclusin de sujetos con hiperparatiroidismo sintomtico,
la falta de un grupo control adecuado, o de instrumentos validados para
describir los sntomas neuropsiquitricos.
Ensayos controlados aleatorios a largo plazo son necesarios para determinar
los beneficios de la ciruga para reducir los sntomas. Sin embargo, los ensayos
aleatorios tambin tienen limitaciones, incluyendo dificultad para el
reclutamiento de pacientes asintomticos que acepten la asignacin al azar a
la ciruga. Los sujetos que deciden participar tambin pueden diferir de los que
rechazan la inscripcin, disminuyendo la posibilidad de generalizar los
resultados a todos los pacientes con HPTP asintomtico [19]. Adems, las tasas
de abstinencia son altos debido a una variedad de razones, incluyendo el
descontento con la asignacin inicial de tratamiento. A pesar de estas
limitaciones, los resultados de los ensayos aleatorios que evaluaron el
beneficio de la ciruga frente a la observacin de los sntomas
neuropsiquitricos en pacientes con HPTP asintomtico proporcionan
informacin importante [20-22].
En un ensayo, 53 de los 283 pacientes potencialmente elegibles (calcio entre
10.1 y 11.5 mg / dl [2,52 a 2,87 mmol / l]) acord ser asignados al azar a la
ciruga o la observacin [20,23]. Al inicio del estudio, la media de Short Form36 (SF-36) puntajes de la encuesta de salud fueron similares a las normales
publicados. Aquellos que se someti a una ciruga exitosa (exploracin del
cuello tradicional) tuvo pocos cambios en el funcionamiento psicosocial dos
aos ms tarde, pero no haba una disminucin significativa en el tiempo en el
grupo de observacin. Tras una mediana de seguimiento de 42 meses, se
observ un beneficio significativo de la ciruga en comparacin con ninguna
ciruga en dos de los nueve dominios de la encuesta SF-36 (funcionamiento
social y problemas emocionales) [23].
En otro ensayo, 191 pacientes (media de calcio 10,8 mg / dl [2,7 mmol / L])
fueron asignados aleatoriamente a observacin mdica o ciruga [21]. Al inicio
del estudio, todos los pacientes tenan puntuaciones ms bajas en los dominios
de los componentes psicolgicos y mentales del SF-36 y psicopatolgica global
Rating Scale, respectivamente, en comparacin con la edad y el gnero
coincide con la base de datos. En un anlisis intermedio despus de dos aos
de seguimiento (99 sujetos), no hubo mejoras clnicamente significativas en
ninguno de los grupos. Hubo pequeas diferencias en las dimensiones fsica y
emocional durante dos aos, lo que favorece la ciruga.

 En una prueba de un ao de 50 pacientes (calcio significa 10.2 mg / dl [2,55

mmol / L]) asign al azar a la observacin o la paratiroidectoma, hubo una
mejora modesta en algunos SF-36 dominios de calidad de vida (dolor corporal,
salud general , la vitalidad y la salud mental) en los pacientes asignados a la
ciruga en comparacin con la observacin [22].
En conjunto, los datos actuales de los ensayos aleatorios sugieren mnimo a
diferencias modestas en algunos dominios del SF-36, lo que favorece la
intervencin quirrgica. El hecho de que se observaron mejoras en diferentes
dominios del SF-36 en los diferentes ensayos sugiere que los pacientes
individuales no pueden tener expectativas especficas en relacin con el
resultado quirrgico para los sntomas neuropsiquitricos. Adems, las
diferencias eran muy pequeas y de importancia clnica incierta. Contina el
seguimiento y los estudios adicionales estn garantizados para determinar si
estos beneficios superan los riesgos quirrgicos.
Nefrolitiasis - Las manifestaciones renales ms importantes de PHPT son
nefrolitiasis, hipercalciuria, nefrocalcinosis, insuficiencia renal crnica, y varias
anormalidades en la funcin tubular renal, en particular, la disminucin de la
capacidad de concentracin. Nefrolitiasis se produce en aproximadamente el
15 al 20 por ciento de los pacientes con hiperparatiroidismo primario. (Ver "Las
manifestaciones clnicas del hiperparatiroidismo primario", la seccin sobre 'La
nefrolitiasis.)
Los estudios observacionales reportan una marcada reduccin en la formacin
de piedras en el rin despus de la ciruga con xito [24,25]. Adems, durante
un perodo de seguimiento de 10 aos, todos los pacientes con antecedentes
de nefrolitiasis que no optar por tener paratiroidectoma tuvieron progresin de
la enfermedad [25]. Por lo tanto, una historia de nefrolitiasis es considerado
como una indicacin clara para la ciruga.
La mayora de las piedras en los pacientes con hiperparatiroidismo se
componen de oxalato de calcio. Un factor que contribuye a la formacin de
clculos en el hiperparatiroidismo es la hipercalciuria. Sin embargo, la
excrecin urinaria de calcio por gramo de creatinina no distingue
necesariamente pacientes con o sin piedras, ni predecir el desarrollo de
clculos renales en un paciente individual. Por lo tanto, en ausencia de clculos
renales, la hipercalciuria no se considera una indicacin de ciruga en pacientes
con hiperparatiroidismo primario asintomtico [26]. (Ver "Las manifestaciones
clnicas del hiperparatiroidismo primario", la seccin sobre 'La nefrolitiasis.)
Cardiovascular - Varios estudios realizados en Europa han reportado aumento
de la morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con
hiperparatiroidismo asintomtico. (Ver "Las manifestaciones clnicas del
hiperparatiroidismo primario".) En beneficio de supervivencia tambin se ha
demostrado despus de la paratiroidectoma en varios estudios de cohortes
grandes de Suecia y Dinamarca [27-29]; Sin embargo, el beneficio de
supervivencia no se observ hasta los 15 aos posteriores a la
paratiroidectoma en el estudio ms grande publicado hasta la fecha [28].

Un estudio basado en la poblacin de los Estados Unidos no encontr un

aumento de la mortalidad en pacientes con hiperparatiroidismo primario [30].
En este estudio de 435 pacientes, la mortalidad cardiovascular se redujo en
pacientes con hiperparatiroidismo primario en comparacin con la edad y el
gnero coincide residentes de la misma comunidad (riesgo relativo 0,6, IC 95%
0,4-0,8). Una explicacin de los datos de mortalidad incongruente es que ms
pacientes en los estudios estadounidenses tenan enfermedad leve con niveles
sricos bajos de calcio (media de calcio 10,9 mg / dl [2,7 mmol / L]) y menos
sntomas que los pacientes en los estudios europeos, donde el calcio promedio
niveles fueron significativamente mayores.
Otras caractersticas cardiovasculares de HPTP clsica incluyen la hipertensin,
arritmias, hipertrofia ventricular y vascular y calcificacin valvular. La medida
en que tales hallazgos persisten en aquellos con enfermedad asintomtica leve
no est claro. En un estudio observacional, operado con xito se asoci con la
regresin de la hipertrofia ventricular izquierda en pacientes que no tenan
hipertensin [31]. Aunque la hipertensin se observa con frecuencia en
asociacin con PHPT incluso entre aquellos con enfermedad leve, la mayora de
los estudios de observacin indican que la hipertensin no es reversible con la
curacin quirrgica y no debe utilizarse como una indicacin de
paratiroidectoma [32,33].
Existen pocos ensayos aleatorios con resultados cardiovasculares. En un
anlisis de dos aos de un ensayo aleatorio de paratiroidectoma versus
observacin en 116 pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomtico,
arterial media y la presin arterial diastlica se redujo en ambos grupos, sin
diferencias significativas entre los grupos [34]. Tampoco hubo diferencias entre
los dos grupos en los lpidos, la adiponectina, la leptina, protena C reactiva, o
los marcadores bioqumicos de la funcin endotelial (por ejemplo, adhesin
celular vascular molcula 1, Von Willebrand Factor).
La investigacin actual se centra en las anomalas ms sutiles del sistema
cardiovascular. La naturaleza de esa participacin, y el grado en que cualquier
anormalidad mejoran despus de la ciruga, deben ser aclarados antes de
recomendar la ciruga en base a tales consideraciones [26].
Enfermedad sea - Los pacientes con hiperparatiroidismo asintomtico puede
haber disminucin de la densidad mineral sea (DMO), en particular en los
sitios corticales ms (antebrazo y cadera) en comparacin con los sitios ms
trabecular (columna vertebral) [35]. Sin embargo, la reduccin es
generalmente pequea [36]. A modo de ejemplo, en un estudio de 24
pacientes seguidos durante tres aos, slo el 12 por ciento tena la densidad
sea en la cadera y la columna de ms de 1.5 SD menor que los sujetos
normales por edad y sexo, aunque el 52 por ciento tena una puntuacin baja
de la el radio distal [37].
Estudios clnicos aleatorizados han demostrado un aumento de la DMO tras
paratiroidectoma [21-23,34]. En un ensayo, DMO de columna lumbar aument
en el grupo quirrgico en comparacin con el grupo mdico dos aos despus
de la ciruga; DMO de la columna se mantuvo sin cambios en el grupo mdico

[21]. Una tendencia similar pero no significativa se observ en el cuello

femoral. En otro ensayo aleatorizado, la DMO despus de dos aos fue
ligeramente mejor en el cuello femoral y cadera total (pero no la columna
vertebral) en la ciruga en comparacin con el grupo no quirrgico (las
diferencias entre grupos de 0,8 y 1,0 por ciento / ao en el cuello femoral y
cadera , respectivamente) [23].
Mejora significativa en la densidad mineral sea despus de la
paratiroidectoma se ha observado en estudios observacionales tambin
[25,38-41]. En un estudio prospectivo de una cohorte de 121 pacientes con
hiperparatiroidismo seguidos por hasta 10 aos, hubo incrementos sustanciales
en la densidad mineral sea de 12 a 15 por ciento en aquellos que fueron
sometidos a paratiroidectoma [25]. La mayora de los incrementos se
produjeron en el primer ao en la columna lumbar y en los dos primeros aos
en la cadera.
En la mayora de [25,39,40,42-44], pero no todos [45,46] Los estudios, los
primeros aos de la observacin sin intervencin quirrgica no se asociaron
con la prdida progresiva del hueso. En un 15-aos de seguimiento del estudio
de cohorte prospectivo se ha descrito anteriormente, DMO de columna lumbar
se mantuvo estable en los seis pacientes observados sin la intervencin [47].
En contraste, la DMO comenz a caer en los sitios corticales, en ltima
instancia, la disminucin en el cuello femoral y el radio distal por 10 y 35 por
ciento, respectivamente. Aunque el tamao de la muestra despus de 10 aos
es limitada, estos datos plantean la cuestin de si el tratamiento no quirrgico
del hiperparatiroidismo primario se debe limitar a 10 aos [26,48].
El riesgo de fractura - Aunque un estudio pequeo sugiri que HPTP
asintomtico no era un factor de riesgo de fracturas vertebrales [49], las
observaciones de los estudios de casos y controles y de cohortes grandes
sugieren que puede haber un incremento del riesgo de fracturas vertebrales y
en otros sitios del esqueleto [29,50 -52]. Los datos observacionales sugieren
que el riesgo de fractura se redujo despus de la paratiroidectoma, pero no
hay datos aleatorios que aborden esta cuestin [29,50].
Las anomalas bioqumicas - En los estudios aleatorizados, hay poca evidencia
de que la hipercalcemia o empeora la funcin renal se deteriora en la mayora
de los pacientes asintomticos sigui durante dos o tres aos [21,23]. Sin
embargo, en un estudio, 8 por ciento de los pacientes asintomticos asignados
al azar a la observacin desarrollado hipercalcemia empeoramiento que
requiere ciruga (durante un intervalo de dos aos) [21].
Los estudios observacionales de mayor duracin (hasta 15 aos) reportan
hallazgos similares [6,32,38,53,54]. Las anomalas bioqumicas se mantienen
estables en la mayora, pero los pacientes en ocasiones se convierten
espontneamente normocalcmico durante el seguimiento, y una pequea
proporcin presentar empeoramiento de los parmetros bioqumicos que
requieren intervencin quirrgica [25,32,53,54].

Entre 52 pacientes asintomticos seguido por hasta 10 aos, no hubo cambio

en la media de calcio en suero y las concentraciones de PTH y la excrecin
urinaria de calcio (o densidad mineral sea), pero uno o ms de estas medidas
aument sustancialmente en 14 (27 por ciento) de los pacientes [25], y
despus de 15 aos de observacin, el 37 por ciento de los pacientes tenan
evidencia de progresin de la enfermedad [47]. Estos pacientes eran ms
jvenes al inicio del estudio que aquellos sin progresin de la enfermedad (52
frente a 60 aos de edad), y varios se convirtieron en la menopausia durante el
seguimiento. As, la edad ms jvenes (<50 aos) al momento del diagnstico
se ha identificado como un factor de riesgo para la progresin de la
enfermedad [55].
Procedimiento quirrgico - El objetivo de la ciruga paratiroidea es cura
bioqumica de HPTP. Tradicionalmente, el abordaje quirrgico estndar para la
mayora de los pacientes con hiperparatiroidismo primario es la exploracin
cervical bilateral, generalmente bajo anestesia general [4]. Exploracin
bilateral se basa en estimaciones visuales y basados en el peso de tamao de
la glndula distinguir adenoma de la enfermedad multiglandular. Sin embargo,
con el aumento de la experiencia, la mejora de las tcnicas de imagen, y el uso
de adjuntos tales como el monitoreo de PTH intraoperatoria (IOPTH),
mnimamente invasivo paratiroidectoma (MIP) se perfila como el
procedimiento de eleccin. El xito de una paratiroidectoma dirigida depende
de estudios de localizacin preoperatorios que permiten al cirujano para limitar
el campo operatorio a la regin donde se identifica un solo foco radiolgico.
(Ver "La exploracin paratiroidea para el hiperparatiroidismo primario", seccin
"exploracin paratiroidea Centrado" y "La localizacin preoperatoria para la
ciruga paratiroidea en pacientes con hiperparatiroidismo primario", seccin
"Papel de la localizacin preoperatoria '.)
Las tasas de curacin de la exploracin bilateral del cuello y MIP son similares
(95 a 98 frente a 96 a 100 por ciento) cuando MIP se realiza en la poblacin de
pacientes apropiada, y con tasas de complicaciones son bajos tanto con un
cirujano experimentado. Se espera que el uso creciente de MIP para disminuir
an ms el riesgo quirrgico y, por tanto, puede inclinar la relacin riesgo /
beneficio hacia la ciruga en pacientes con enfermedad asintomtica. (Ver "La
exploracin paratiroidea para el hiperparatiroidismo primario", seccin
"exploracin paratiroidea Centrado '.)
Embarazo - El hiperparatiroidismo primario es poco comn durante el
embarazo [56-59]. Sin embargo, de moderada a severa hipercalcemia durante
el embarazo puede llevar materna significativa y riesgos fetales. En informes
de casos y series de casos, presentacin materna incluy hiperemesis,
nefrolitiasis, la infeccin urinaria recurrente y pancreatitis. Complicaciones
neonatales incluyeron hipocalcemia y tetania, secundaria a la supresin de la
PTH fetal, parto prematuro, bajo peso al nacer y muerte fetal [57,60]. Estos
resultados son muy poco frecuentes en los embarazos de pacientes con
hipercalcemia leve.
Al igual que en pacientes no embarazadas, el tratamiento se basa en la
gravedad y los sntomas, pero la consideracin de la edad gestacional tambin

es importante. Al interpretar la gravedad de suero elevaciones de calcio en las

mujeres embarazadas, es importante recordar que el calcio srico total
disminuye a travs de la gestacin, probablemente debido a la expansin del
volumen plasmtico. El lmite superior de lo normal para el calcio srico total
es de 9,5 mg / dL en el embarazo. El nivel de calcio activa, ionizada no cambia
significativamente durante un embarazo normal.
Ciruga durante el segundo trimestre es el tratamiento preferido para los
pacientes sintomticos; Sin embargo, la observacin puede ser apropiado en
algunas circunstancias (para algunos pacientes con hipercalcemia asintomtica
muy suave) [61]. En una serie pequea, la ciruga se realiz con xito en 15 de
16 pacientes durante el tercer trimestre [62]. En pacientes embarazadas
sometidas a la ciruga mnimamente invasiva de paratiroides, la localizacin se
realiza mediante ecografa, en lugar de sestamibi. Si una mujer con
hiperparatiroidismo primario diagnosticado planea un embarazo, la
paratiroidectoma se debe hacer antes de la concepcin. Si un paciente es
seguido a travs de su embarazo con hipercalcemia muy suave, es importante
para alertar neonatlogos a la posibilidad de hipocalcemia en el recin nacido
(debido a la posible supresin de la glndula paratiroidea fetal).
CANDIDATOS A CIRUGA - Los pacientes con hiperparatiroidismo primario
sintomtico (HPTP) deben tener la ciruga de paratiroides. La identificacin
generalizada de como
CANDIDATOS A CIRUGA - Los pacientes con hiperparatiroidismo primario
sintomtico (HPTP) deben tener la ciruga de paratiroides. La identificacin
generalizada de los individuos asintomticos plantea la cuestin de si y cuando
estas personas deben someterse a la ciruga.
Aunque paratiroidectoma mejora la densidad sea y puede tener efectos
modestos sobre alguna cualidad de los sntomas de la vida, los datos de
observacin a largo plazo y los datos de ensayos aleatorios a corto plazo
demuestran claramente que un gran subgrupo de pacientes con HPTP
asintomtico puede ser seguido de forma segura sin necesidad de ciruga, ya
que no lo hacen tener progresin de la enfermedad, como se evidencia por las
anomalas bioqumicas estables y la densidad mineral sea (DMO) durante un
mximo de una dcada de observacin. Sin embargo, la enfermedad puede
progresar (empeoramiento hipercalcemia, hipercalciuria, nefrolitiasis
diagnstico reciente) en hasta un tercio de los pacientes durante los primeros
aos de observacin, y estos pacientes se beneficiaran de la intervencin
quirrgica. Adems, la DMO disminuye en la mayora de los pacientes
observados durante ms de 8 a 10 aos. Aunque estos datos de observacin se
basan en un pequeo nmero de pacientes, que sugieren que a largo plazo (>
8 a 10 aos) observacin en pacientes asintomticos no es ptimo para los
resultados esquelticos. (Ver "La enfermedad sea" arriba.)
La capacidad de identificar criterios que son predictivos de la progresin de la
enfermedad podra mejorar las estrategias de gestin, pero estos factores
(aparte de la edad <50 aos en la presentacin), aunque se desconocen. Por lo
tanto, los pacientes asintomticos que no se someten a la ciruga requieren
monitoreo a largo plazo para la hipercalcemia empeoramiento, insuficiencia

renal, y la prdida sea. El desarrollo de cualquiera de estos resultados indica

progresin de la enfermedad y la necesidad de intervencin quirrgica. (Ver
"Supervisin" a continuacin.)
Directrices - El NIH Taller 2002 sobre asintomtica hiperparatiroidismo primario
desarrollaron criterios para la intervencin quirrgica [63]. Los criterios fueron
revisados en el Tercer Taller Internacional sobre la Gestin de los asintomtica
hiperparatiroidismo primario [64]. Estos criterios fueron escogidos sobre la
base de la experiencia clnica y los datos de ensayo observacional y clnico en
cuanto a qu pacientes son ms propensos a tener efectos de fin de rganos
de hiperparatiroidismo primario (nefrolitiasis, afectacin sea), progresin de la
enfermedad si la ciruga se difiere, y la mayora de la ventaja de la ciruga. El
panel hizo hincapi en la necesidad de paratiroidectoma a ser realizada por
cirujanos que son muy experimentados y expertos en la operacin. Las
directrices Tercer Taller Internacional concluyeron que la ciruga est indicada
en pacientes asintomticos que cumplan cualquiera de las siguientes
condiciones (tabla 1) [64]:
concentracin de calcio en suero de 1,0 mg / dl (0,25 mmol / L) o ms por
encima del lmite superior de la normalidad
El aclaramiento de creatinina que se reduce a <60 ml / min
La densidad sea en la cadera, columna lumbar, o el radio distal que es ms
de 2.5 desviaciones estndar por debajo de la masa sea mxima (T score <2,5) y / o fractura previa por fragilidad
Tiene menos de 50 aos
La intervencin quirrgica se puede retrasar en pacientes mayores de 50 aos
de edad que son asintomticas o mnimamente sintomtica y que tienen
concentraciones de calcio srico <1,0 mg / dL (0,2 mmol / L) por encima del
lmite superior de la normalidad, y en pacientes que son mdicamente aptos
para el ciruga.
ALTERNATIVAS A LA CIRUGA - Si no se recomienda la ciruga o el paciente se
niega, entonces es apropiado recomendar medidas preventivas de apoyo-con
la supervisin adecuada. El tratamiento con agentes antirresortivos puede
estar indicada en pacientes con osteopenia u osteoporosis.
Medidas preventivas - Una serie de medidas se debe recomendar a los
pacientes que no se someten a ciruga, incluyendo los siguientes:
Evite los factores que pueden agravar la hipercalcemia, incluyendo diurticos
tiazdicos y la terapia de carbonato de litio, deplecin de volumen, el reposo en
cama prolongado o inactividad y una dieta alta en calcio (> 1000 mg / da).
(Ver "Los diurticos y el equilibrio del calcio".)
Fomentar la actividad fsica para reducir al mnimo la resorcin sea.
Fomentar una hidratacin adecuada (al menos ocho vasos de agua al da)
para reducir al mnimo el riesgo de nefrolitiasis.
Mantener una ingesta de calcio moderada (1.000 mg / da). (Ver "Los
suplementos de calcio y vitamina D en la osteoporosis", seccin "El
hiperparatiroidismo primario '.) Una dieta baja en calcio puede conducir a
nuevos aumentos en la secrecin de la hormona paratiroidea (PTH) y podra

agravar la enfermedad sea [65]. Sin embargo, en pacientes con

concentraciones de calcitriol alta de suero, la ingesta recomendada de calcio
se ha demostrado que agravar la hipercalcemia o hipercalciuria. Por lo tanto, la
restriccin de calcio moderada (por ejemplo, <800 mg / da) es probablemente
justifica cuando la concentracin de calcitriol en suero es alta [66].
Mantener la ingesta moderada de vitamina D (400 a 600 unidades
internacionales al da). La deficiencia de vitamina D estimula la secrecin de
PTH y la resorcin sea y, por lo tanto, es perjudicial en pacientes con
hiperparatiroidismo primario (HPTP). (Ver "El tratamiento de la deficiencia de
vitamina D concomitante" a continuacin.)
Monitoreo - Control peridico ha de hacerse para la progresin de la
enfermedad y el desarrollo de las indicaciones para la ciruga (tabla 1). Las
mediciones de calcio srico y creatinina anualmente y la densidad sea
(cadera, columna vertebral y el antebrazo) cada uno o dos aos es suficiente
[64]. Si bien la confirmacin de la ausencia de la nefrolitiasis en silencio en el
momento de la evaluacin original se recomienda a veces, el seguimiento con
ecografas seriadas no lo es. (Consulte la seccin "Diagnstico y diagnstico
diferencial del hiperparatiroidismo primario", seccin "imagen renal '.)
La terapia con medicamentos - Algunos medicamentos se han utilizado en
pacientes con hiperparatiroidismo primario (por ejemplo, los pacientes que no
cumplen los criterios quirrgicos, que son incapaces de someterse a una
ciruga, o que prefieren evitar la ciruga), a pesar de que no estn indicados
principalmente para este propsito. Ellos incluyen los bifosfonatos y el
estrgeno ms progestina, que inhiben la resorcin sea y pueden aumentar la
densidad sea y las concentraciones de calcio srico posiblemente ms bajos
en pacientes con hiperparatiroidismo [67]. Otros medicamentos, tales como
calcimimticos o anlogos de la vitamina D, suprimen la liberacin de la
hormona paratiroidea o contrarrestar los efectos de hiperparatiroidismo en el
nivel del receptor de la PTH.
Los bisfosfonatos - bisfosfonatos son potentes inhibidores de la resorcin sea
y pueden ser tiles en el control a largo plazo de la osteopenia en pacientes no
tratados con hiperparatiroidismo primario. (Ver "Farmacologa de los
bifosfonatos".) Para los pacientes con hiperparatiroidismo primario y
osteopenia u osteoporosis que no cumplen con los criterios quirrgicos o que
prefieren evitar la ciruga, le sugerimos bifosfonatos. Sin embargo, se necesita
la documentacin que el beneficio de la densidad sea es sostenido y
acompaado de reduccin de la fractura. Adems, los aumentos en la densidad
mineral sea (DMO) con la terapia de bisfosfonato no coinciden con las
observadas despus de la paratiroidectoma. Por lo tanto, la ciruga sigue
siendo el tratamiento de eleccin para pacientes con osteoporosis con
hiperparatiroidismo primario.
En cuatro estudios en los que se administr alendronato a pacientes con
hiperparatiroidismo primario leve durante uno a dos aos, la densidad sea
aument en la columna lumbar y de cadera [68-71] (pero no el radio [71]) en
comparacin con pacientes no tratados o tratados con placebo . Como ejemplo,
en dos de los estudios, la DMO lumbar aument en un 7 a 8 por ciento y la
BMD del cuello femoral por 4 a 5 por ciento en los pacientes tratados en

comparacin con la lnea base y / o el grupo no tratado [68,71]. En otros dos

estudios, hubo pequeos aumentos transitorios en las concentraciones de PTH
en suero y pequea transitoria disminuciones en las concentraciones de calcio
srico y de la excrecin urinaria de calcio en los primeros meses de
tratamiento con alendronato, pero los valores devueltos a la lnea de base para
la duracin del perodo de dos aos [69,70].
La influencia del uso de bifosfonatos antes en la mejora post-quirrgica de la
densidad sea, debe ser necesaria la ciruga, se desconoce. En los estudios de
PTH recombinante para el tratamiento de la osteoporosis, la administracin
previa de algunos bisfosfonato embota la mejora en la DMO alcanzado con PTH
solo. (Ver "La terapia Hormona paratiroidea para la osteoporosis", seccin
"terapia de combinacin".) Por lo tanto, la remodelacin sea es necesario que
la administracin intermitente de hormona paratiroidea recombinante para
ejercer sus efectos beneficiosos sobre la densidad sea y la prevencin de
fracturas.
Calciomimticos - El cinacalcet se pueden utilizar para normalizar el calcio
srico en pacientes sintomticos que no pueden someterse a una
paratiroidectoma o para determinar los posibles beneficios de la reduccin de
calcio srico en pacientes complejos con comorbilidades significativas que
estn considerando la paratiroidectoma [67]. Para los pacientes que no
pueden someterse a una ciruga y cuya principal indicacin para la ciruga es la
hipercalcemia sintomtica y / o grave (en particular aquellos en los que la
densidad sea es normal), le sugerimos cinacalcet en lugar de los bifosfonatos.
En tales pacientes, por lo general damos cinacalcet a una dosis de 30 mg dos
veces al da. Calcio srico debe determinarse dentro de una semana despus
del inicio o cualquier ajuste de la dosis.
Los calcimimticos activan el receptor sensible al calcio en la glndula
paratiroides, inhibiendo de este modo la secrecin de PTH [72]. Funciones del
receptor sensible al calcio se revisan en otro lugar. (Ver "Los trastornos del
receptor sensible al calcio: la hipercalcemia hipocalcirica familiar y
autosmica dominante hipocalcemia".) Slo un frmaco calcimimtico,
cinacalcet, est disponible para el tratamiento del hiperparatiroidismo
secundario asociado con insuficiencia renal, la hipercalcemia en el cncer de la
paratiroides, y para el tratamiento de la hipercalcemia severa en pacientes con
hiperparatiroidismo primario no pueden someterse a una paratiroidectoma.
(Consulte la seccin "Gestin de hiperparatiroidismo y metabolismo mineral
anomalas secundarias en los pacientes de dilisis", seccin "Calciomimticos"
y "carcinoma de paratiroides".)
Cinacalcet reduce el calcio srico en la mayora de los pacientes con
hiperparatiroidismo primario [73-75]. A modo de ejemplo, en una prueba de un
ao de 78 pacientes con hiperparatiroidismo primario asignado al azar a
cinacalcet o placebo (12 semanas de titulacin de dosis, mantenimiento de 12
semanas, y las fases de seguimiento de 28 semanas), terapia de cinacalcet
calcio srico normalizado en el 73 por ciento de los sujetos en comparacin con
slo el 5 por ciento en el grupo placebo. Las concentraciones sricas de PTH
disminuyeron un 7,5 por ciento con cinacalcet, pero aumentaron en el grupo

placebo. La densidad mineral sea se mantuvo sin cambios en ambos grupos, y

no hubo diferencia significativa en la proporcin de calcio-creatinina en orina
de 24 horas entre los dos grupos [74]. En un estudio de extensin de etiqueta
abierta, 45 pacientes (21 y 24 de los originalmente asignados a cinacalcet y
placebo, respectivamente) fueron tratados con cinacalcet (30 a 50 mg dos
veces al da) durante hasta 4,5 aos [76]. Cinacalcet mantiene normocalcemia
y redujo la PTH en la mayora de los pacientes (74-92 por ciento), sin cambios
en la densidad mineral sea. En un anlisis combinado de los datos de tres
ensayos, cinacalcet fue igualmente eficaz en la reduccin de calcio srico en
pacientes en un amplio espectro de gravedad de la enfermedad [77]. Los
efectos secundarios ms comnmente reportados incluyen nuseas, artralgia,
diarrea, mialgia y parestesia, que se producen en el 36, 30, 22, 22, y 22 por
ciento de los pacientes, respectivamente. Por lo tanto, cinacalcet no es el
equivalente mdico de paratiroidectoma, porque no es permanente y no hay
mejora en la DMO. Adems, las concentraciones de PTH no se normalizan, y se
carece de datos sobre cualquier efecto saludable de cinacalcet sobre la
nefrolitiasis.
Actualmente, no existen datos sobre los efectos de cinacalcet sobre anomalas
neuropsiquitricas o cognitivos sutiles en la enfermedad o en la calidad de vida
los resultados informados por los pacientes. Por lo tanto, cinacalcet no est
indicada en pacientes con hiperparatiroidismo primario leve asintomtica.
La terapia de estrgeno-progestina - La terapia con estrgeno-progestina es
beneficiosa en las mujeres posmenopusicas con hiperparatiroidismo primario
debido a su capacidad para reducir la resorcin sea. En dos ensayos, las
concentraciones de calcio en suero disminuyeron en 0,5 a 1,0 mg / dL (0,12 a
0,24 mmol / L) y la densidad sea aument ligeramente [78,79].
En un tercer ensayo, ms grande, 42 mujeres con hiperparatiroidismo leve
fueron asignados aleatoriamente a tratamiento con placebo o estrgenos
conjugados (0,625 mg / da) ms acetato de medroxiprogesterona (5 mg / da)
durante dos aos [45]. Corporal total y la densidad de los huesos del antebrazo
cayeron un 2,3 y un 3,5 por ciento, respectivamente, en el grupo de placebo y
se incrementaron en un 1,3 y un 3,4 por ciento, respectivamente, en el grupo
de estrgeno y progestina. Columna lumbar y la densidad sea del cuello
femoral tambin aumentaron en el ltimo grupo. No hubo ningn cambio en
calcio o de las concentraciones sricas de PTH en ninguno de los grupos. Luego
particip Veintitrs de las 42 mujeres en un estudio de extensin por un
perodo adicional de dos aos (total de cuatro aos) [80]. El efecto beneficioso
de la terapia hormonal en la densidad sea se mantuvo en el cuarto ao, con
diferencias entre los grupos en la cadera, columna lumbar, y la densidad sea
del antebrazo que oscilaban entre 7 y 8,2 por ciento.
Adems, un pequeo estudio prospectivo sugiere que las mejoras en la
densidad mineral sea despus de paratiroidectoma son ms sustancial en un
subgrupo de mujeres que recibieron la terapia hormonal postmenopusica
concomitante [81]. Sin embargo, existen riesgos significativos asociados con la
terapia de estrgeno-progestina, incluyendo un mayor riesgo de cncer de
mama, accidente cerebrovascular y enfermedad cardaca coronaria. Por lo

tanto, el estrgeno o la terapia de estrgeno-progestina no deben ser un

tratamiento de primera lnea para las mujeres con hiperparatiroidismo
primario. (Consulte la seccin "terapia hormonal de la menopausia: beneficios
y riesgos" y "Tratamiento de los sntomas de la menopausia con la terapia
hormonal".)
Raloxifeno - El raloxifeno, un modulador selectivo del receptor estrognico est
disponible en muchos pases para la prevencin y tratamiento de la
osteoporosis. (Ver "moduladores selectivos del receptor estrognico para la
prevencin y tratamiento de la osteoporosis".) En un estudio a corto plazo de
18 mujeres posmenopusicas con HPTP asintomtico, el raloxifeno (60 mg / da
durante ocho semanas) redujo la concentracin media de calcio srico de 0,4
mg / dl en un solo punto de tiempo (ocho semanas) [82]. Se necesitan ms
datos antes de recomendar el raloxifeno para esta indicacin.
Otras terapias - Drogas en el horizonte incluyen anlogos de calcitriol que
inhiben la secrecin de PTH directamente, pero no estimulan calcio
gastrointestinal o la absorcin de fosfato [83], y las drogas que bloquean el
receptor PTH [84,85].
TRATAMIENTO DE CONCOMITANTE deficiencia de vitamina D - La deficiencia de
vitamina D es comn en pacientes con hiperparatiroidismo primario (HPTP).
Algunos individuos con deficiencia de vitamina D e hiperparatiroidismo tienen
una enfermedad ms clnicamente significativa. (Ver "Las manifestaciones
clnicas del hiperparatiroidismo primario", seccin en "manifestaciones
clsicas.)
D replecin de vitamina puede mejorar algunas de las manifestaciones clnicas
[86]. Sin embargo, existe la preocupacin de que la vitamina D repleting
empeorar hipercalcemia e hipercalciuria [87]. En estudios prospectivos de
reposicin de la vitamina D en pacientes con hiperparatiroidismo primario leve,
media de las concentraciones de calcio srico no aumentaron [88-91]. A modo
de ejemplo, un estudio observacional no inform cambios en la hipercalcemia
en 21 individuos con hiperparatiroidismo primario leve (media en suero de
calcio 10,8 mg / dl [2,7 mmol / L]) y la deficiencia de vitamina D (25 [OH] D
<20 ng / mL [50 nmol / L]) tratados con 50 000 unidades internacionales de
vitamina D por semana durante cuatro semanas y posteriormente cada mes
para completar 12 meses de tratamiento [88]. Sin embargo, la excrecin
urinaria de calcio se elev a exceder de> 400 mg / 24 horas en tres pacientes,
y en un paciente de calcio en suero aument desde 10,5 hasta 11,9 mg / dl
(2,6 a 3,0 mmol / L).
Debido a la importante prevalencia de insuficiencia de vitamina D en pacientes
con hiperparatiroidismo primario, el Tercer Taller Internacional sobre
asintomtica hiperparatiroidismo primario recomienda la medicin de 25 (OH)
D en todos los pacientes con hiperparatiroidismo primario y repleting aquellos
con niveles bajos (definidos como 20 ng / mL [50 nmol / L]) antes de tomar
cualquier decisin de gestin [92]. Las recomendaciones especficas replecin
no estn disponibles a partir de datos de ensayos clnicos. Hasta que dicha
informacin est disponible, se sugiere cautela repleting vitamina D en

pacientes con hiperparatiroidismo subyacente desde empeoramiento

hipercalcemia e hipercalciuria se han reportado en este ajuste.
Independientemente de la dosis de vitamina D, en particular se debe tener
precaucin en aquellos individuos con deficiencia de vitamina D cuya urinaria
de calcio excrecin est en el rango superior de la normalidad o francamente
elevada. Una vez que estos individuos estn repletos de vitamina D, sus
niveles de calcio urinario pueden aumentar rpidamente, lo que aumenta el
riesgo de formacin de clculos renales. (Ver "La deficiencia de vitamina D en
los adultos: Definicin, manifestaciones clnicas y tratamiento"., Seccin sobre
'Coexistencia hiperparatiroidismo primario)
HIPERPARATIROIDISMO normocalcmicos - Los pacientes con
hiperparatiroidismo normocalcmico (elevada hormona paratiroidea [PTH],
calcio srico normal) por lo general vienen a la atencin mdica en el marco de
una evaluacin de la densidad mineral sea baja. Con el fin de hacer este
diagnstico, se deben cumplir ciertas condiciones. En particular, todas las
causas secundarias para el hiperparatiroidismo (tabla 2) Se deben descartar, y
los niveles de calcio ionizado deben ser normales. (Consulte la seccin
"Diagnstico y diagnstico diferencial del hiperparatiroidismo primario",
seccin "hiperparatiroidismo primario normocalcmicos frente
hiperparatiroidismo secundario '.)
En este momento hay datos longitudinales suficientes sobre los pacientes con
este nuevo fenotipo de hiperparatiroidismo primario (HPTP) para apoyar las
directrices definidas para la gestin. En la prctica, sin embargo, la mayora de
los pacientes con (es decir, clculos renales, de participacin abierta
esqueltica) sintomticos hiperparatiroidismo normocalcmico deben
someterse a una ciruga de paratiroides, ya que se recomienda para los
pacientes con hiperparatiroidismo primario sintomtico. Los pacientes con
hiperparatiroidismo primario asintomtico normocalcmico pueden desarrollar
la enfermedad sintomtica, y por lo tanto requieren un seguimiento de la
progresin de la enfermedad y el desarrollo de las indicaciones para la ciruga
(ver 'Monitoreo' arriba). Una vez ms, en la falta de datos suficientes para
apoyar criterios quirrgicos aceptados, los expertos consideran que la ciruga
generalmente cuando una o ms de las directrices actuales utilizados en HPTP
asintomtico se cumple (tabla 1). (Vase "Directrices" arriba.)
Para este tipo de pacientes que cumplen criterios quirrgicos, que
habitualmente obtenemos un estudio de localizacin con la ecografa, tecnecio99m sestamibi, la tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica
(MRI) para facilitar la exploracin unilateral o ciruga mnimamente invasiva.
Como es el caso de los pacientes con hiperparatiroidismo primario, los
pacientes con hiperparatiroidismo normocalcmico y estudios de localizacin
preoperatorios negativos requieren exploracin bilateral por un cirujano
experimentado paratiroidea. (Ver "La localizacin preoperatoria para la ciruga
paratiroidea en pacientes con hiperparatiroidismo primario", seccin "imgenes
negativas".) Si la osteoporosis es la nica indicacin para la ciruga, algunos
mdicos tratan a los pacientes que tienen estudios de localizacin negativos
con un bisfosfonato en lugar de la ciruga.

En un estudio prospectivo de 37 pacientes con hiperparatiroidismo

normocalcmico, el 41 por ciento desarroll pruebas para la enfermedad
hiperparatiroidea progresiva durante una mediana de tres aos (rango 1 a 8)
de la observacin [93]. Sin embargo, menos del 20 por ciento de los pacientes
se convirti en hipercalcemia durante el perodo de observacin. En cambio,
algunos pacientes persistentemente normocalcmicos desarrollaron otros
indicios de enfermedad progresiva, como clculos renales, hipercalciuria,
prdida sea y fracturas. Por otra parte, cuatro individuos con niveles normales
de calcio srico se sometieron a ciruga paratiroidea xito.
INFORMACIN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales
educativos para pacientes, "Aspectos bsicos" y "Ms all de lo bsico." Los
Fundamentos Los pedazos de educacin para pacientes est escrita en un
lenguaje sencillo, en el 5 al 6 grado de lectura, y responden a los cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos
artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin general y
que prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de la paciente
Fundamentos pedazos de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms
detallada. Estos artculos estn escritos en la 10 a nivel de lectura de 12 y
son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y
se sienten cmodos con la jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este
tema. Le animamos a imprimir o enviar por correo electrnico estos temas a
sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente
sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del
paciente", y la palabra clave (s) de inters.)
tema Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: El
hiperparatiroidismo primario (The Basics)")
Ms all del tema Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: El
hiperparatiroidismo primario (Ms all de lo bsico)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - La identificacin generalizada de las

personas con hiperparatiroidismo primario asintomtico (HPTP) plantea la
cuestin de si y cuando estas personas deben someterse a la ciruga. Aunque
paratiroidectoma mejora la densidad sea y puede tener efectos modestos
sobre alguna cualidad de los sntomas de la vida, la mayora de los pacientes
con HPTP asintomtico no tiene progresin de la enfermedad, como se
evidencia por las anomalas bioqumicas estables y la densidad mineral sea
(DMO) por hasta una dcada de observacin . Sin embargo, hasta un tercio de
los individuos con HPTP asintomtico tener evidencia de progresin de la
enfermedad (empeoramiento hipercalcemia, hipercalciuria, nefrolitiasis

diagnstico reciente) durante los primeros aos de observacin y se

beneficiaran de la intervencin quirrgica. Adems, la DMO disminuye en la
mayora de los pacientes observados durante ms de 8 a 10 aos. Aunque
estos datos de observacin se basan en un pequeo nmero de pacientes, que
sugieren que a largo plazo (> 8 a 10 aos) observacin en pacientes
asintomticos no es ptimo para los resultados esquelticos.
Pautas para la intervencin quirrgica se han desarrollado sobre la base de
riesgo de los efectos de fin de rganos y para la progresin de la enfermedad.
La paratiroidectoma debe ser realizado solamente por cirujanos que son muy
experimentados y expertos en la operacin.
Los pacientes con hiperparatiroidismo primario sintomtico debe tener la
ciruga de paratiroides. (Ver 'Los candidatos a la ciruga "por encima.)
Para los individuos asintomticos que cumplan con el Tercer Taller
Internacional sobre directrices asintomtica hiperparatiroidismo primario (tabla
1), se sugiere la intervencin quirrgica en comparacin con la observacin
(Grado 2B). (Ver 'Los candidatos a la ciruga "por encima.)
Para los individuos asintomticos que no cumplen los criterios quirrgicos,
monitoreamos el calcio srico y creatinina anualmente y la densidad sea
(cadera, columna vertebral y el antebrazo) cada uno o dos aos. (Ver
"Supervisin" arriba.) Si se produce la progresin de la enfermedad (tabla 1),
se procedera a la ciruga, como se describi anteriormente.
Para los pacientes sintomticos que no sean mdicamente aptas para la
ciruga, se recomienda el tratamiento mdico en lugar de observacin (Grado
1B). (Ver 'Alternativas a la ciruga "por encima.)
Para este tipo de pacientes que no pueden someterse a una ciruga y cuya
principal indicacin para la ciruga es la hipercalcemia sintomtica y / o grave
(en particular aquellos en los que la densidad sea es normal), le sugerimos
cinacalcet en lugar de los bifosfonatos (Grado 2B). (Ver 'Calciomimticos
"arriba.)
Para los individuos asintomticos que cumplan con los criterios quirrgicos
(baja densidad sea, el calcio srico elevado 1 mg / dl por encima del lmite
superior de la normalidad), sino que son mdicamente aptos para la ciruga, le
sugerimos terapia mdica (Grado 2B). La observacin es una opcin
alternativa, particularmente en pacientes cuya principal indicacin para la
ciruga es un aclaramiento de creatinina reducido. (Ver "El tratamiento
farmacolgico" arriba.)
Para las personas que no pueden someterse a una ciruga y cuya principal
indicacin para la ciruga es baja masa sea y riesgo de fractura, le sugerimos
bifosfonatos (Grado 2B). (Ver "Los bisfosfonatos 'arriba.)
Para las personas con hiperparatiroidismo primario y deficiencia
concomitante de vitamina D (25-hidroxivitamina D 20 ng / mL [50 nmol / L]),
sugerimos la replecin de vitamina D (Grado 2C). En tales individuos, la
vigilancia de suero y calcio en orina para identificar el empeoramiento de la
hipercalcemia y / o hipercalciuria es necesario. (Ver "El tratamiento de la
deficiencia de vitamina D concomitante" arriba.)

La localizacin preoperatoria para la ciruga paratiroidea en pacientes con

hiperparatiroidismo primario
o normas Dia de pruebas. Poltica de conflicto de inters
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y
nuestro proceso de revisin por pares es completa.
Actual revisin de la literatura a travs de: agosto 2014 | Este tema fue
modificada el 03 de octubre 2013.
INTRODUCCIN - El hiperparatiroidismo primario es causado generalmente por
un adenoma solitario benigno (80 a 85 por ciento), pero tambin puede ser
debido a la doble adenomas (de 2 a 5 por ciento), hiperplasia difusa o nodular
(10 a 15 por ciento), o carcinoma de paratiroides (<1 por ciento) [1]. Una
exploracin paratiroidea cuatro glndula tradicionalmente se ha considerado el
estndar de oro para los pacientes sometidos a ciruga por hiperparatiroidismo
primario. Sin embargo, un enfoque ms centrado, mnimamente invasiva a la
ciruga paratiroidea se est adoptando en muchos centros [2].
Estudios de localizacin preoperatorios paratiroides son tiles para identificar a
los pacientes que son candidatos para el abordaje mnimamente invasivo. Los
estudios de localizacin, junto con las pruebas de la hormona paratiroidea
intraoperatoria, pueden ayudar a minimizar la extensin de la diseccin
quirrgica, identificar la patologa tiroidea concomitante, y en pacientes con
hiperparatiroidismo recurrente o persistente, pueden ayudar a detectar el
tejido paratiroideo ectpico. Sin embargo, no se deben utilizar estudios de
localizacin para diagnosticar o confirmar el diagnstico de hiperparatiroidismo
o determinar la necesidad de ciruga.
Las tcnicas y el papel de la localizacin preoperatoria en pacientes con
hiperparatiroidismo primario sern revisados aqu. La toma de decisiones en
relacin con el papel de la terapia quirrgica y los detalles del tratamiento

quirrgico en estos pacientes y el papel de la ciruga para el

hiperparatiroidismo secundario en pacientes con enfermedad renal en etapa
terminal se discute en otra parte. (Consulte la seccin "Gestin de
hiperparatiroidismo primario", seccin "Los candidatos a la ciruga" y "Las
indicaciones para la paratiroidectoma en la enfermedad renal en etapa
terminal" y "exploracin paratiroidea por hiperparatiroidismo primario", seccin
"exploracin paratiroidea Centrado '.)
Modalidades de imagen - estudios de localizacin preoperatorios ayudan a
planificar el abordaje quirrgico en pacientes que han confirmado
bioqumicamente diagnstico de hiperparatiroidismo primario. Los estudios de
imagen no tienen ningn papel en el diagnstico de hiperparatiroidismo
primario. Los estudios de imagen tienen una alta tasa de falsos positivos y se
ordenan cuando se ha tomado la decisin de operar [3]. Adems, un resultado
positivo de formacin de imgenes de un solo enfoque no excluye de manera
fiable la presencia de la enfermedad paratiroidea multiglandular [4].
Sestamibi gammagrafa (escaneo tecnecio-99-sestamibi) combinado con
sestamibi tomografa de emisin de fotn nico (SPECT) tiene el valor
predictivo positivo ms alto de las tcnicas de imagen disponibles y algunos
prefieren esto como el procedimiento de localizacin de eleccin para la ciruga
inicial [2,5, 6]. Sin embargo, SPECT no est disponible en todos los centros y
algunos sestamibi uso planar como el estudio inicial de localizacin. Se
necesitan tcnicas complementarias adicionales para los pacientes con
enfermedad persistente / recurrente o resultados no concluyentes sobre la
exploracin con sestamibi o SPECT. Tcnicas de imagen complementarias que
se han utilizado con xito con sestamibi SPECT o la ecografa, la SPECT
combinada con la tomografa computarizada (fusin MIBI-SPECT-CT),
tomografa computarizada de cuatro dimensiones, y-11C metionina tomografa
por emisin de positrones (PET) en combinacin con CT [5 , 7-13]. La utilidad
de estas pruebas se discute en las siguientes secciones. La sensibilidad y el
valor predictivo positivo de las modalidades de imagen se resumen en la tabla
(tabla 1).
Sestamibi - tecnecio-99m-methoxyisobutylisonitrile fue utilizado por primera
vez (99m Tc-sestamibi o MIBI) para gammagrafa cardaca y se observ que
concentrarse en los adenomas de paratiroides. 99m Tc-sestamibi es absorbido
por las mitocondrias en la tiroides y tejido paratiroideo; sin embargo, el
radiotrazador se retiene por las clulas ricas en mitocondrias oxfilas en
glndulas paratiroides ya que en el tejido de la tiroides [14]. Imgenes planares
se obtienen tpicamente poco despus de la inyeccin de 99mTc-sestamibi y
otra vez en aproximadamente dos horas para identificar los focos de la
actividad del radiotrazador retenido en consonancia con el tejido paratiroideo
hiperfuncionante. Sestamibi gammagrafa solo proporciona detalles anatmicos
limitado.
Una tomografa sestamibi 99mTc negativo no excluye el diagnstico de
hiperparatiroidismo primario, ya que se produce en el 12 a 25 por ciento de los
pacientes con la enfermedad [15,16]. Escaneo Sestamibi es a menudo poco
revelador en pacientes con hiperplasia paratiroidea, mltiples adenomas de

paratiroides, y en aquellos con enfermedad tiroidea coexistente [17-24]. La

enfermedad de tiroides que requiere ciruga aumenta significativamente la tasa
negativa falsos positivos y falsos de la exploracin con sestamibi [25].
Falsamente exploraciones negativas tambin pueden ser causados por los
bloqueadores de los canales de calcio que interfieren con la asimilacin del
istopo por clulas paratiroideas [22]. Otras caractersticas de la glndula que
pueden aumentar la probabilidad de una exploracin negativa incluyen
pequeo tamao, la posicin superior, y una escasez de clulas oxfilas [23,24].
Escaneo Sestamibi de tejido paratiroideo se puede mejorar mediante la
combinacin con imgenes tridimensionales (SPECT), una exploracin de la
resta de la tiroides, o la fusin con imgenes de tomografa computarizada
(MIBI-SPECT-CT) [17,26,27]. Estos se discuten a continuacin.
SPECT - Sestamibi-emisin de fotn nico tomografa computarizada (SPECT o
MIBI-SPECT) es una exploracin con sestamibi tridimensional que proporciona
imgenes de mayor resolucin y mejora el rendimiento de la exploracin con
sestamibi (imagen 1). Las imgenes multidimensionales ilustran la profundidad
de la glndula paratiroides o glndulas en relacin con la tiroides y mejorar la
deteccin de glndulas ectpicas que facilita paratiroidectoma mnimamente
invasiva [21,26,28,29].
En los estudios de comparacin de una sola institucin que utilizan una
variedad de protocolos de formacin de imgenes, la adicin de SPECT mejora
la sensibilidad para la identificacin de las glndulas paratiroides anormales a
92 a 98 por ciento en comparacin con el 71 al 79 por ciento para
gammagrafa planar sestamibi [17,21,26,28,29 ]. A modo de ejemplo, en un
estudio prospectivo de 338 pacientes con hiperparatiroidismo primario,
imgenes SPECT detect con xito el 96 por ciento de los adenomas solitarios
y el 83 por ciento de los dobles adenomas [17]. Sin embargo, se detect que
slo el 45 por ciento de la hiperplasia multiglandular.
Imgenes SPECT reduce sustancialmente la probabilidad de perder la
enfermedad multiglandular comparacin con imgenes planas [4,30]. Sin
embargo, incluso con la imagen que muestra un enfoque claro y brillante de
una mayor actualizacin, enfermedad multiglandular sigue siendo una
posibilidad [4,15,17,30]. Debido a que la imagen SPECT tiene una tasa alta
(16.7 por ciento) [4,31,32] de la enfermedad multiglandular perdidas, un
complemento validado para excluir la enfermedad multiglandular tales como el
monitoreo de la hormona paratiroidea intraoperatoria o la exploracin
paratiroidea cuatro glndula debe ser utilizado de manera rutinaria.
SPECT y CT fusin - SPECT-CT aade la capacidad de discriminar adenomas de
paratiroides de otros puntos de referencia anatmicos, que pueden facilitar el
procedimiento quirrgico [7,30]. Solo CT tiene una baja sensibilidad para la
localizacin de adenoma de paratiroides. En un estudio de evaluacin de 30
pacientes con enfermedad multiglandular, SPECT-CT predijo la ubicacin de
todas las glndulas anormales en el 46 por ciento de los casos en comparacin
con 37 y 13 por ciento para solos CT y SPECT solo, respectivamente [27].

Escanear Resta tiroides - Incluso con la adicin de SPECT, que distinguen las
glndulas paratiroideas anormales de patologa tiroidea puede ser difcil. Si es
necesario, una exploracin de la resta de la tiroides se puede conseguir
mediante el uso de dos radiotrazadores (doble istopo gammagrafa). El uso de
tecnecio adems de un segundo marcador radiactivo tal como 123I o
pertecnetato 99mTc (talio) de formacin de imgenes permite selectiva de la
glndula tiroides.
El tecnecio-99m-methoxyisobutylisonitrile (99m Tc-sestamibi o MIBI) muestra
las glndulas paratiroides, mientras talio muestra tanto las glndulas tiroides y
paratiroides [33]. La imagen de tecnecio se resta de la imagen talio. La misma
tcnica se puede realizar utilizando tecnecio y 123I [34].
Ultrasonido - Cuello ultrasonografa (US) tambin se utiliza a menudo para la
localizacin paratiroidea (imagen 2). Caractersticas ecogrficas de adenomas
de paratiroides incluyen hipoecogenicidad homognea y un recipiente de
alimentacin extratiroidea con vascularizacin perifrica visto en Doppler color
(imagen 3).
Estados Unidos es altamente sensible en manos experimentadas y es de bajo
costo, no invasiva y reproducible en la sala de operaciones. En los casos de
reoperacin, intraoperatoria EE.UU. pueden ser utilizados para localizar el
adenoma y facilitar la ciruga en un campo previamente disecados y llena de
cicatrices. Sin embargo, la exactitud de la ecografa es dependiente del
operador, ya que la sensibilidad de los ultrasonidos para la deteccin de
glndulas paratiroides agrandadas oscila desde 72 hasta 89 por ciento [11,3537]. Es ventajoso para los cirujanos experimentados endocrinos de aprender a
realizar ecografa del cuello [31] y los estudios han demostrado una
sensibilidad comparable para la localizacin de adenomas paratiroideos en
comparacin con el radilogo realizado ultrasonido (77 a 87 por ciento)
[31,38].
Al igual que con las tcnicas basadas sestamibi, la sensibilidad de la ecografa
para la localizacin de adenoma de paratiroides se reduce en pacientes con
ndulos tiroideos [39]. Sin embargo, Estados Unidos es muy til para la
caracterizacin y evaluacin de cualquier patologa tiroidea, lo que facilita la
planificacin operativa. Este es un problema comn, ya que la patologa de
tiroides concurrente est presente en hasta 30 por ciento de los pacientes con
hiperparatiroidismo primario [40]. Enfermedad tiroidea concomitante debe
abordarse antes de la operacin (por ejemplo, con la aspiracin con aguja fina)
y / o durante la operacin (por ejemplo, con la tiroidectoma concurrente).
Adems, dirigido por EE.UU. biopsia por aspiracin con aguja fina con el
anlisis de los niveles de PTH puede ser til para la confirmacin de las
lesiones paratiroideas sospechosos como adenomas intratiroideos o quistes
[41,42].
La mayora de los expertos en la ciruga paratiroidea se basan tanto en los
Estados Unidos y SPECT para la localizacin preoperatoria, aunque esto vara
segn la geografa y la experiencia institucional [43]. La combinacin de la
gammagrafa con 99mTc-sestamibi con ultrasonido cuello proporciona una alta

sensibilidad (79 a 95 por ciento) para predecir la localizacin de un adenoma

paratiroideo [29,30,44]. La ecografa proporciona informacin anatmica
adicional acerca de la glndula tiroides que puede alterar el tratamiento
quirrgico [45,46]. En el anlisis de costos, la ecografa inicial es la tcnica de
imagen ms rentable, seguida de 4D-CT [47,48]. Ninguna tcnica de imagen,
incluso en combinacin, predice con exactitud la enfermedad multiglandular, y
una exploracin cervical bilateral se debe considerar seriamente cuando los
estudios son discordantes, equvoca, o negativo [17,49].
Las desventajas de la utilizacin de los Estados Unidos incluyen la exactitud
disminuyeron en los pacientes con menor tamao de la glndula paratiroidea,
la obesidad, o glndulas mediastnicas situadas detrs de las clavculas [50].
Cuatro dimensiones tomografa computarizada - Cuatro dimensiones
tomografa computarizada (4D-CT) aprovechar la captacin de contraste rpida
y lavado que es caracterstico de los adenomas de paratiroides para la
localizacin anatmica precisa (imagen 4).
4D-CT es particularmente til en el ajuste de imagen inicial cuando reoperacin
con sestamibi es negativo. En un estudio de 45 pacientes que se haban
sometido a exploracin cervical anterior, 4D-CT tuvo 88 por ciento de
sensibilidad para las glndulas paratiroides anormales en comparacin con
SPECT con sestamibi o el cuello de Estados Unidos (54 y 21 por ciento,
respectivamente) [51].
La resonancia magntica - caractersticas adenoma de paratiroides en la
resonancia magntica (MRI) incluyen intermedia a baja intensidad de seal en
las imgenes T1 y alta intensidad en las imgenes T2. Los ganglios linfticos
cervicales tambin pueden tener caractersticas de imagen similares, lo que
limita la precisin de la RM.
Para la ciruga de reintervencin, MRI proporciona una modalidad de imagen no
invasiva til para localizar tejido paratiroideo anormal y no requiere contraste
yodado o la exposicin a la radiacin [52] ionizante. La sensibilidad de la RM
para rangos de tejido paratiroideo anormales de 40 a 85 por ciento [3,53,54].
La tomografa por emisin de positrones y tomografa - La combinacin de-11C
metionina tomografa por emisin de positrones y tomografa computarizada
(MET-PET-CT) utiliza 11C-metionina como radiotrazador para identificar las
glndulas paratiroides patolgicas [55-57]. Un estudio prospectivo que incluy
102 pacientes sometidos a una paratiroidectoma por hiperparatiroidismo
primario encontr que MET-PET-CT scan correctamente situado un adenoma de
la glndula en 83 de 97 pacientes (86 por ciento), con un valor predictivo
positivo del 93 por ciento [58].
Localizacin Invasiva - Los procedimientos invasivos, como el muestreo venoso
selectivo o arteriografa selectiva, son generalmente reservados para la
localizacin ms definitiva en pacientes que han tenido una ciruga previa del
cuello y en los que las pruebas no invasivas ha sido poco revelador. Tambin
pueden ser utilizados en una operacin primaria para el paciente en el que las

tcnicas no invasivas son equvocos o poco revelador, pero el entusiasmo para

su uso es moderado por los riesgos asociados con los procedimientos [59,60].
Los riesgos asociados con los procedimientos de localizacin invasivos incluyen
hematoma inguinal, anafilaxia del contraste yodado, insuficiencia renal aguda
inducida por contraste, y los accidentes cerebrovasculares. Tambin son caros
y requieren un radilogo intervencionista experimentado para llevar a cabo.
Debido a las mejoras en la exploracin y la ecografa, como se seal
anteriormente, la necesidad de pruebas invasivas se ha reducido
sustancialmente.
Muestreo venoso selectivo - muestreo venoso selectivo es la modalidad
invasivo ms comn utilizado para la localizacin paratiroidea. Un aumento de
1,5 a 2 veces en los niveles de hormona paratiroidea obtenida de lugares
representativos de drenaje de la vena cervical (inferior, medio, tiroidea
superior, timo, y / o venas vertebrales) en comparacin con una ubicacin
perifrica se considera una elevacin anormal. Muestreo venoso selectivo
puede identificar tejido paratiroideo hiperfuncionante cuando todas las otras
modalidades de imgenes son negativos [37].
Selectivo arteriografa - Selective arteriografa se realiza mediante la
combinacin de la estimulacin hipocalcmica trans-arterial selectiva con
muestreo venoso selectivo. Lnea de base y cronometrada vena cava superior
muestreos se toman despus de la inyeccin con citrato de sodio para inducir
hipocalcemia mientras se realiza una arteriografa simultnea. Una localizacin
positiva se considera un aumento en el nivel de la hormona paratiroidea a 1,4
veces la lnea de base o un colorete visto en la arteriografa [37].
IMAGEN NEGATIVA - estudios de imagen no localizacin, y no deben impedir la
ciruga inicial para pacientes con hiperparatiroidismo primario
bioqumicamente confirmado que cumplen con criterios operativos. En tales
pacientes, una sola adenoma sigue siendo el hallazgo intraoperatorio ms
probable (62 a 77 por ciento); Sin embargo, la enfermedad tambin es comn
multiglandular (20 a 38 por ciento) [22,23]. Estos pacientes requieren
exploracin bilateral por un cirujano experimentado paratiroidea [16,61]. En
comparacin con los pacientes con estudios localizados, las tasas de curacin
bioqumicos a largo plazo equivalentes se pueden lograr a pesar de una ciruga
ms extensa puede ser necesaria [22,37]. (Ver "La exploracin paratiroidea
para el hiperparatiroidismo primario".)
En el ajuste de reintervencin, resultados sestamibi y ecografa negativas
generalmente conducen a uso inmediato de modalidades de imagen no
invasivas adicionales como 4D-CT y / o MRI. Si estos estudios son tambin no
de localizacin, a continuacin, se pueden realizar estudios invasivos como la
arteriografa selectiva o muestreo venoso. La reoperacin con imgenes
negativas se asocia con una alta tasa de fracaso (hasta 50 por ciento) y el
tratamiento mdico no quirrgico debe ser considerado [62]. (Consulte la
seccin "Gestin de hiperparatiroidismo primario", seccin sobre 'Alternativas a
la ciruga ".)

PAPEL DE localizacin preoperatoria - Los estudios de imagen tiene ningn

papel en el diagnstico de hiperparatiroidismo primario. Tcnicas de
localizacin fueron utilizados originalmente principalmente para identificar una
glndula paratiroides ectpica en pacientes con hiperparatiroidismo recurrente
o persistente despus de la exploracin del cuello sin xito. Con la creciente
aceptacin de la ciruga mnimamente invasiva, se utilizan estudios de
localizacin para determinar si los pacientes son candidatos a tcnicas
mnimamente invasivas y facilitar un abordaje quirrgico directo [63-65].
Experiencia radiolgica disponible es un factor importante en la eleccin del
tipo de pruebas de localizacin que se realizar. Imgenes de localizacin
deben mostrarse y disponible durante la operacin, ya que la revisin durante
la exploracin a menudo gua til ciruga exitosa.
Paratiroidectoma mnimamente invasiva y unilateral - La localizacin
preoperatoria reduce el tiempo quirrgico en la ciruga paratiroidea unilateral y
no se requiere si un procedimiento mnimamente invasivo se contempla
[18,66,67]. El xito de un enfoque mnimamente invasivo es altamente
dependiente de resultados de las imgenes precisas, que permiten la limitacin
de la diseccin y campo operatorio a la regin donde el adenoma se ha
localizado. Confirmacin de paratiroidectoma exitosa se puede conseguir
mediante el ensayo de la hormona paratiroidea intraoperatoria. En cada
operacin de paratiroides, la meta es la cura de la condicin bioqumica. (Ver
"La exploracin paratiroidea para el hiperparatiroidismo primario", seccin
"herramientas de evaluacin intraoperatoria '.)
La reintervencin para el hiperparatiroidismo recurrente o persistente - Del
cinco al diez por ciento de los pacientes sometidos a ciruga por
hiperparatiroidismo tienen enfermedad recurrente o persistente [59]. En tales
casos, el diagnstico de hiperparatiroidismo primario debe ser confirmada
bioqumicamente y las indicaciones para la ciruga reevaluado. Estudios de
localizacin precisos son obligatorios en los pacientes sometidos a ciruga de
reintervencin. Debido a la fibrosis de la ciruga previa y alteraciones en la
ubicacin de la glndula paratiroides, las complicaciones, como la lesin del
nervio recurrente larngeo, hipoparatiroidismo permanente y enfermedad
persistente, son tpicamente ms altos [60,68-70].
Dos o ms concordantes estudios por imgenes preoperatorios tales como
sestamibi, sestamibi-SPECT, ultrasonido y 4D-CT deben localizar tejido
paratiroideo hiperfuncional a la misma regin antes de proceder con la
segunda exploracin, [71,72]. La tasa de xito de la ciruga de reintervencin
sin localizacin preoperatoria es slo el 60 por ciento. Varios estudios
observacionales han reportado tasas de xito del 95 por ciento o ms con el
uso de la localizacin preoperatoria antes de reoperacin [59,60,73]. Casi el 30
por ciento de los pacientes sometidos a reoperacin tiene enfermedad de la
glndula mltiple. Por lo tanto, los estudios de localizacin que identifican un
adenoma nico aparente no excluyen la existencia de glndulas paratiroides
anormales en otros lugares
La mejor prueba de imagen o combinacin de estudios para la enfermedad
persistente no se ha determinado. Los dos estudios ms grandes incluyeron

288 y 102 pacientes y sestamibi comparacin, exploraciones talio-tecnecio,

MRI, CT, ecografa y cateterismo venoso selectivo u otras pruebas invasivas
[59,60]. Sestamibi detectan 67-77 por ciento de las glndulas anormales con
pocos falsos positivos; los otros estudios no invasivos detectados ligeramente
menos lesiones en una serie [60], pero de 15 a 20 por ciento menos en el otro
[59].
Ecografa o TC guiados por aspiracin con aguja fina de lesiones sospechosas
de la hormona paratiroidea (PTH) de ensayo se puede realizar para confirmar
que la lesin es tejido paratiroideo [41,42]. En un estudio de 44 pacientes,
aspiracin con aguja fina con ensayo de PTH tena una especificidad y
sensibilidad de 100 y 70 por ciento, respectivamente [42]. Arterial selectiva o
angiografa venosa suele ser la siguiente modalidad de localizacin utilizado en
caso de mltiples tcnicas de imagen no invasivas no identifican una
anormalidad [74-76].
Algoritmos para la evaluacin de los pacientes sometidos a reoperacin se han
desarrollado (figura 1) [62,77]. Estos algoritmos, que se basan en la
experiencia clnica, sugieren la realizacin de dos procedimientos no invasivos
antes de la reintervencin, uno de los cuales deberan ser de formacin de
imgenes sestamibi y el otro es a menudo la ecografa. Si los resultados de
estos estudios son concordantes, se realiza la ciruga. Si los resultados son
discordantes o no concluyente, el siguiente paso depende de la experiencia del
centro de referencia y puede incluir ciruga, ya sea con la monitorizacin
intraoperatoria de la PTH o pruebas adicionales [62,77]. La prueba adicional
incluye imgenes adicionales (CT, MRI) o posibles procedimientos invasivos
(muestreo venoso selectivo). Varios estudios observacionales muestran que
este enfoque permite la identificacin del infractor glndula paratiroides o de
las glndulas en el 92 a 97 por ciento de los casos reintervenidos [62,73,77].
Exploracin bilateral del cuello - exploracin paratiroidea Bilateral debe
planificarse cuando los estudios de imagen son negativas o muestran ms de
un foco de actividad, en los casos de hiperparatiroidismo secundario o terciario,
se sospecha etiologa hereditaria, o cuando la patologa tiroidea concomitante
es la ciruga presente y warrants. Exploracin bilateral tambin se debe
considerar para los pacientes varones menores de 30 aos de edad, debido a
la mayor incidencia de neoplasia endocrina mltiple en estos pacientes [78].
En las manos de los cirujanos con experiencia, exploracin bilateral tiene una
alta tasa de curacin y baja morbilidad [79-85]. (Ver "La exploracin
paratiroidea para el hiperparatiroidismo primario", seccin "exploracin
paratiroidea Bilateral '.)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Estudios de localizacin preoperatorios paratiroides son tiles para identificar a
los pacientes que son candidatos para un abordaje quirrgico mnimamente
invasivo. (Consulte "Introduccin" arriba.)
Los estudios de localizacin no deben utilizarse para diagnosticar o confirmar el
diagnstico de hiperparatiroidismo primario cuando es positiva, o para
descartar el diagnstico cuando es negativo. El diagnstico de

hiperparatiroidismo primario debe basarse en la evaluacin bioqumica. Los

estudios de localizacin no excluyen fiable enfermedad paratiroidea
multiglandular (Ver 'Introduccin' de arriba.)
Los resultados de estudios de localizacin, interpretados conjuntamente con las
pruebas de la hormona paratiroidea intraoperatoria, pueden guiar la colocacin
de la incisin, reducir al mnimo la extensin de la diseccin quirrgica,
identificar la patologa tiroidea concomitante, y localizar tejido paratiroideo
ectpico en pacientes con hiperparatiroidismo recurrente o persistente despus
de la exploracin paratiroidea sin xito. (Ver 'mnimamente invasiva y
paratiroidectoma unilateral "arriba.)
Para la ciruga de mnima invasin inicial, la gammagrafa sestamibi
tridimensional (MIBI-SPECT) y la ecografa juntos son a menudo los
procedimientos de localizacin, y de eleccin cuando estn disponibles.
Tcnicas complementarias adicionales son a veces necesarias para los
pacientes con enfermedad persistente / recurrente. (Vea las "modalidades de
imgenes 'ms arriba.)
Para todos los pacientes sometidos a reoperacin, recomendamos localizacin
preoperatoria rendimiento (Grado 1B). Sugerimos obtener al menos dos
estudios de imagen para asegurar la concordancia en estas circunstancias
(Grado 2C). (Ver 'La reoperacin por hiperparatiroidismo recurrente o
persistente "arriba.)
El uso de UpToDate est sujeto al Contrato de Suscripcin y licencia.
Referencias

Diagnstico y diagnstico diferencial del hiperparatiroidismo primario

Autores
Ghada El-Hajj Fuleihan, MD, MPH
Shonni J Silverberg, MD
Editor de la Seccin
Clifford J Rosen, MD
Editor Adjunto
Jean E Mulder, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y
nuestro proceso de revisin por pares es completa.

Actual revisin de la literatura a travs de: agosto 2014 | Este tema fue
modificada el 09 de diciembre 2013.
INTRODUCCIN - El diagnstico de hiperparatiroidismo se suele primera
sospecha debido al hallazgo de una concentracin de calcio srico elevado. Si
la hipercalcemia se confirma en una repeticin de la muestra, la totalidad de
sus causas deben ser considerados (tabla 1). (Ver "Etiologa de la
hipercalcemia".)
El (PTH) concentracin de la hormona paratiroidea srica debe ser medida
usando un ensayo de sndwich inmunoradiomtrico de dos sitios. El
diagnstico de hiperparatiroidismo primario se hace generalmente mediante la
bsqueda de una concentracin de PTH francamente elevado o uno que est
dentro del rango normal, pero inadecuadamente elevada dada la hipercalcemia
del paciente (figura 1).
El diagnstico y el diagnstico diferencial del hiperparatiroidismo primario ser
discutido aqu. Otros aspectos del hiperparatiroidismo primario se revisan en
otro lugar. (Ver "Las manifestaciones clnicas del hiperparatiroidismo primario"
y "Patogenia y etiologa del hiperparatiroidismo primario" y "Gestin del
hiperparatiroidismo primario" y "La localizacin preoperatoria para la ciruga
paratiroidea en pacientes con hiperparatiroidismo primario" y "exploracin
paratiroidea por hiperparatiroidismo primario".)
DIAGNSTICO - La presentacin clnica ms frecuente de hiperparatiroidismo
primario es la hipercalcemia asintomtica. El diagnstico de
hiperparatiroidismo primario se hace generalmente mediante la bsqueda de
una concentracin elevada de PTH francamente o uno que est dentro del
intervalo normal, pero inapropiadamente elevados dada la hipercalcemia del
paciente (figura 1 y el algoritmo 1).
Medicin del calcio srico - Una sola concentracin de calcio srico elevado se
debe repetir para confirmar la presencia de la hipercalcemia. La concentracin
de calcio srico total debe ser utilizado tanto para la inicial y las mediciones de
calcio de repeticin de suero. Si un laboratorio conocido para medir el calcio
ionizado es fiable disponible, algunas autoridades prefieren medir el calcio
ionizado, aunque esto generalmente aade poco en los pacientes con
concentraciones normales de albmina srica y sin alteraciones en el equilibrio
cido-base [1]. (Consulte la seccin "Enfoque diagnstico de la hipercalcemia",
seccin "Interpretacin de los niveles sricos de calcio.)
Una circunstancia en la que las mediciones de calcio ionizado puede ser un
complemento til para el diagnstico es en pacientes con hiperparatiroidismo
primario normocalcmico. En una serie, 12 de 60 pacientes tenan una
concentracin srica elevada de calcio ionizado en presencia de una
concentracin de calcio total en suero normal [2]. (Ver 'hiperparatiroidismo
primario normocalcmicos frente hiperparatiroidismo secundario "a
continuacin.)
Si est disponible, los valores previos de calcio srico deben ser revisados. La
presencia de hipercalcemia asintomtica prolongada es ms sugestivo de

hiperparatiroidismo primario y tambin plantea la posibilidad de hipercalcemia

hipocalcirica familiar.
Medicin de la PTH - La medicin precisa de la PTH en suero se ha simplificado
en gran medida por el uso de inmunorradiomtrico (IRMA) y ensayos de
immunochemiluminescent [3]. Estas pruebas miden la PTH intacta mediante el
uso de anticuerpos dirigidos simultneamente tanto en el extremo N y las
regiones C-terminales de la molcula de PTH. (Ver "Los ensayos de hormona
paratiroidea y su uso clnico".)
Aproximadamente 80 a 90 por ciento de los pacientes con hiperparatiroidismo
primario tienen concentraciones sricas elevadas de PTH (rango normal de 10
a 60 pg / ml) (Figura 1) [3,4]. En un informe, como un ejemplo, el calcio srico
promedio y las concentraciones de PTH en pacientes con hiperparatiroidismo
asintomtico eran 11 mg / dL (2,8 mmol / L) y 120 pg / ml, respectivamente
[5]. Sin embargo, del 10 al 20 por ciento de los pacientes tienen valores de PTH
en suero que son slo mnimamente elevados o normales, que van de 35 a 65
pg / mL [4]. Estos valores "normales" en la presencia de hipercalcemia son
inapropiadamente alta; sujetos normales dados de calcio por va intravenosa
han suprimido las concentraciones de PTH en suero (por debajo de 10 pg / ml)
y los pacientes con hipercalcemia nonparathyroid casi siempre tienen valores
por debajo de 20 a 25 pg / ml (figura 1) [6,7]. En raras ocasiones, un paciente
con hiperparatiroidismo primario probada tiene una concentracin de PTH
intacta en suero en la mitad inferior del intervalo normal [8] o uno que es
indetectable [9]. En este ltimo informe, el paciente tena un fragmento de PTH
biolgicamente activa, que era indetectable con el ensayo de PTH intacta. (Ver
"ensayos Hormona paratiroidea y su uso clnico", la seccin sobre 'fragmentos
de PTH.)
Los ensayos inmunorradiomtricos (ensayos de PTH segunda generacin) que
reemplazaron radioimmunoassays mayores (ensayos de PTH primera
generacin) de PTH se promociona como la medicin de "intacto" molcula de
PTH. Ahora se reconoce que los ensayos de PTH de segunda generacin no slo
detectan la PTH intacta 1-84, pero tambin grandes fragmentos carboxi (por
ejemplo, 7-84) de la PTH. Algunos de estos fragmentos puede ser
biolgicamente inactivo, mientras que otros pueden inhibir la resorcin sea
osteoclstica, inhibir la formacin de osteoclastos maduros, y tienen
propiedades hipocalcmicos. (Ver "ensayos Hormona paratiroidea y su uso
clnico", la seccin sobre 'fragmentos de PTH.)
Los ensayos ms recientes de tercera generacin que detectan exclusivamente
la biolgicamente activa PTH 1-84 (PTH entera o bioactivo PTH) requieren
ambos extremos amino-terminal y carboxi-terminal extremos de la molcula
para la deteccin. Algunos datos sugieren que estos ensayos pueden ser
superiores en los pacientes con insuficiencia renal, para la monitorizacin
intraoperatoria de PTH, y para el diagnstico inicial en pacientes con
hiperparatiroidismo primario y las concentraciones de PTH inapropiadamente
"normales" de suero en ensayos IRMA segunda generacin. (Ver "ensayos
Hormona paratiroidea y su uso clnico", seccin en "El uso clnico de los
ensayos de PTH.)

Aunque los datos limitados [10] sugieren que la PTH aumenta en una
proporcin mayor de pacientes con hiperparatiroidismo primario mediante la
PTH (1-84) de ensayo, varios otros estudios no han encontrado incremento en
la utilidad de diagnstico [11,12]. Por lo tanto, ya sea PTH intacta (PTH ensayo
de segunda generacin) o PTH (1-84) ensayos (ensayos de PTH tercera
generacin) se pueden utilizar para el diagnstico de hiperparatiroidismo [13].
DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Aunque la presentacin clnica ms frecuente de
hiperparatiroidismo primario es la hipercalcemia asintomtica con una
concentracin de PTH intacta elevada o normal-alta, la presentacin puede ser
atpica. Las presentaciones atpicas incluyen un espectro de alteraciones en la
homeostasis del calcio, que van desde la hipercalcemia severa sintomtica
(crisis paratiroidea) al hiperparatiroidismo primario normocalcmico. Las
pruebas de laboratorio a menudo puede distinguir presentaciones atpicas de
hiperparatiroidismo primario de otras enfermedades, tales como malignidad,
hipercalcemia hipocalcirica familiar (FHH), y el hiperparatiroidismo secundario
(tabla 2).
En el hiperparatiroidismo primario y FHH, el los niveles de PTH y de calcio
suelen ser elevados simultneamente. Otras causas menos comunes de
hipercalcemia, incluyendo el sndrome de leche y alcalinos, enfermedad
granulomatosa, e hipervitaminosis D, estn asociados con las concentraciones
de PTH suprimida en lugar de elevados. Se discuten en ms detalle en otra
parte. (Ver "Etiologa de la hipercalcemia" y "Enfoque diagnstico de la
hipercalcemia".)
Malignidad - El hiperparatiroidismo primario y los tumores malignos son las
causas ms comunes de hipercalcemia, que representan ms del 90 por ciento
de los casos (tabla 1). Por lo general, no es difcil diferenciar entre ellos.
Malignidad es a menudo evidente clnicamente por el tiempo que provoca
hipercalcemia, y los pacientes con hipercalcemia de malignidad tener
concentraciones ms altas de calcio y son ms sintomtico de la hipercalcemia
que los individuos con hiperparatiroidismo primario. (Ver "La hipercalcemia de
malignidad".)
Sin embargo, puede ser difcil diferenciar los dos problemas clnicamente
cuando la presentacin es menos tpico. A modo de ejemplo, algunos pacientes
con neoplasia oculta pueden presentarse con hipercalcemia leve. Por otra
parte, los pacientes con hiperparatiroidismo ocasionalmente pueden tener un
inicio agudo de una hipercalcemia severa sintomtica (crisis paratiroidea). En
estos casos, la medicin de la PTH intacta generalmente distinguir las dos
enfermedades. Las concentraciones de PTH intactos son generalmente
indetectable o muy baja en hipercalcemia de malignidad y son elevados o
normal-alta en el hiperparatiroidismo primario (tabla 2). Es raro que los
pacientes con hipercalcemia de malignidad a tener niveles elevados de PTH,
pero este hallazgo puede ocurrir raramente en individuos con hipercalcemia de
malignidad y el hiperparatiroidismo primario concomitante o en individuos con
tumores que secretan PTH, que tambin son raros. (Ver "La hipercalcemia de

malignidad", seccin sobre 'la secrecin ectpica de PTH "y" La hipercalcemia

de malignidad ", seccin" Coexistencia hiperparatiroidismo primario'.)
Familiar hipercalcemia hipocalcirica - hipercalcemia hipocalcirica familiar
(FHH) se debe a una mutacin inactivante en el receptor sensible al calcio en
las glndulas paratiroides y los riones [14]. Los antecedentes familiares de
hipercalcemia, especialmente en nios pequeos, y la ausencia de sntomas y
signos de hipercalcemia (como anorexia, sntomas neuromusculares, y poliuria)
son caractersticos de este trastorno.
Quince a 20 por ciento de los pacientes con HHF puede tener una
concentracin de PTH ligeramente elevada [14-17]. En estos individuos, puede
ser difcil distinguir el hiperparatiroidismo primario asintomtico de la Ciudad
de Hamburgo. Es importante hacer esta distincin, sin embargo, debido a FHH
es una condicin hereditaria benigna que normalmente no requieren
paratiroidectoma, ni va a ser curado por l.
La principal caracterstica que distingue a la Ciudad de Hamburgo de
hiperparatiroidismo primario es una excrecin de calcio en orina y baja razn
de huelgo Ca / Cr (tabla 2). En contraste, la mayora de los pacientes con
hiperparatiroidismo primario tienen excrecin urinaria de calcio, ya sea normal
o elevada. Debido a que el receptor sensible al calcio es un receptor de
cationes, la excrecin urinaria de magnesio es paralela a la excrecin de calcio
y, por tanto, es baja en la Ciudad de Hamburgo en contraste con
hiperparatiroidismo primario. (Ver "La medicin de la excrecin urinaria de
calcio 'a continuacin y" Trastornos del receptor sensible al calcio: la
hipercalcemia hipocalcirica familiar y autosmica dominante hipocalcemia ",
seccin" Distincin de hiperparatiroidismo primario'.)
Drogas - Dos medicamentos merecen especial consideracin cuando se evala
a un paciente para el hiperparatiroidismo: los diurticos tiazdicos y litio.
Los diurticos tiazdicos reducen la excrecin urinaria de calcio y por lo tanto
puede causar hipercalcemia leve (hasta 11,5 mg / dl [2,9 mmol / L]). (Ver
"Etiologa de la hipercalcemia"). Adems, algunos pacientes con
hiperparatiroidismo se pueden prescribir las tiazidas, lo que puede elevar el
calcio en suero y por lo tanto ms desenmascarar la hiperparatiroidismo. Tras
la interrupcin de la droga, estos individuos permanecen hipercalcmico,
aunque tal vez no tanto, y se encuentra que tienen hiperparatiroidismo
demostrado quirrgicamente. Por lo tanto, si un paciente que toma una tiazida
se encuentra para ser hipercalcmico, el frmaco debe ser retirado, si es
posible, y calcio y PTH evalu tres meses ms tarde. Hipercalcemia persistente
(con PTH elevada o alta-normal) despus de la retirada del frmaco sugiere que
la tiazida ha desenmascarado el hiperparatiroidismo primario. (Ver "Patogenia y
etiologa del hiperparatiroidismo primario", seccin "El tratamiento con tiazidas
'.)
Litio disminuye la sensibilidad de la glndula paratiroidea al calcio,
desplazando la curva de PTH por el calcio a la derecha (figura 2). El litio
tambin puede reducir la excrecin urinaria de calcio. El litio se cree que afecta

la dinmica del calcio PTH a travs de una accin de aguas abajo del receptor
sensible al calcio, pero el lugar exacto an se desconoce. Algunos pacientes
que toman litio desarrollar hipercalcemia y hipocalciuria, y un subconjunto de
estos individuos tiene concentraciones altas de PTH en suero. Si el litio puede
ser detenido sin exacerbar la condicin psiquitrica, la hipercalcemia puede
resolver. Tras la interrupcin, es ms probable que la concentracin de calcio
en suero para normalizar si la duracin de uso de litio haba sido relativamente
corto, por ejemplo, menos de unos pocos aos, pero menos probable si hubiera
sido ms largo, por ejemplo, ms de 10 aos. (Ver "Patogenia y etiologa del
hiperparatiroidismo primario", seccin "terapia de litio" y "la secrecin de la
hormona paratiroidea y la accin", en la seccin 'secrecin de litio y PTH'.)
Hiperparatiroidismo primario normocalcmico frente hiperparatiroidismo
secundario - En ocasiones, los pacientes con hiperparatiroidismo primario
tienen concentraciones de calcio ionizado totales y normales
(hiperparatiroidismo primario normocalcmico). Estos pacientes suelen venir a
la atencin mdica en el marco de una evaluacin de la densidad mineral sea
baja. En estos casos, puede ser difcil distinguir el hiperparatiroidismo
secundario desde principios de hiperparatiroidismo primario debido a que los
hallazgos bioqumicos pueden ser similares.
El hiperparatiroidismo secundario - El hiperparatiroidismo secundario se
produce cuando la glndula paratiroidea responde adecuadamente a un nivel
reducido de calcio extracelular. Las concentraciones de PTH aumentan, y el
calcio se moviliza mediante el aumento de la absorcin intestinal (a travs de
aumento de calcitriol) y mediante el aumento de la resorcin sea. Por lo tanto,
se caracteriza bioqumicamente por concentraciones normales o bajos de
calcio srico de PTH elevada y. (Consulte la seccin "Gestin de
hiperparatiroidismo y metabolismo mineral anomalas secundarias en los
pacientes de dilisis".)
El hiperparatiroidismo secundario se puede producir en pacientes con
insuficiencia renal y deterioro de calcitriol (1,25 dihidroxivitamina D) de
produccin, as como en individuos con la ingesta de calcio o absorcin
inadecuada, como puede ocurrir con la deficiencia de vitamina D o con
enfermedades gastrointestinales que causan la mala absorcin (tabla 3) .
Evaluacin de la funcin renal (creatinina srica), estado de la vitamina D (25hidroxivitamina D, 25 [OH] D), y la suficiencia de calcio (excrecin urinaria de
calcio) puede ayudar a diferenciar normocalcmico hiperparatiroidismo
primario y secundario. Actividades de evaluacin y elaboracin de los
trastornos gastrointestinales especficos generalmente se llevan a cabo slo
cuando la sospecha clnica es alta.
Algunos pacientes pueden tener ms de una condicin que conduce a un
aumento de la secrecin de PTH. Co-existente hiperparatiroidismo primario y la
deficiencia de vitamina D es comn. Cuando esto ocurre, el nivel de calcio en
suero en el paciente hiperparatiroidea primaria puede reducirse (en el rango
normal en algunos casos) debido a la deficiencia de vitamina D. (Ver
"metabolitos de la vitamina D" a continuacin.)

Normocalcmico hiperparatiroidismo primario - Cada vez ms, los pacientes

sometidos a la evaluacin de la densidad sea baja u otras afecciones pueden
tener niveles de PTH dibujados en la ausencia de hipercalcemia. Un panel
internacional de expertos reconoci un nuevo fenotipo del hiperparatiroidismo
primario en el cual los niveles de PTH estn elevados, pero el calcio srico es
normal [18]. Con el fin de hacer este diagnstico, se deben cumplir ciertas
condiciones. En particular, todas las causas secundarias para el
hiperparatiroidismo (tabla 3) Se deben descartar, y los niveles de calcio
ionizado deben ser normales. La explicacin ms comn para el hallazgo de
una PTH elevada y calcio srico normal sigue siendo la deficiencia de vitamina
D y de hiperparatiroidismo primario hipercalcmico concomitante.
Los pacientes sin una causa aparente secundaria pueden tener una "forma
frustrada" del hiperparatiroidismo primario [19,20]. Se podra esperar que a
principios de la historia natural de hiperparatiroidismo primario, los niveles
elevados de PTH podran preceder al desarrollo de la hipercalcemia manifiesta.
En estos pacientes, se esperara que la concentracin de calcio srico a
elevarse por encima del lmite superior de lo normal cuando se sigue con el
tiempo.
En un estudio prospectivo de 37 pacientes con hiperparatiroidismo
normocalcmico, el 41 por ciento desarroll pruebas para la enfermedad
hiperparatiroidea progresiva durante una mediana de tres aos (rango 1 a 8)
de la observacin [21]. Sin embargo, menos del 20 por ciento de los pacientes
se convirti en hipercalcemia durante el perodo de observacin. En cambio,
algunos pacientes persistentemente normocalcmicos desarrollaron otros
indicios de enfermedad progresiva, como clculos renales, hipercalciuria,
prdida sea y fracturas. Por otra parte, cuatro individuos con niveles normales
de calcio srico se sometieron a ciruga paratiroidea xito.
No hay datos que sugieren que estos pacientes se convierte en definitiva en
hipercalcmico, y durante qu perodo de tiempo. Adems, ya que la mayora
de estos pacientes fueron identificados en el curso de una evaluacin para
osteoporosis, fracturas, o baja densidad sea, pueden no representar una
forma temprana de hiperparatiroidismo primario asintomtico, pero en su lugar
podra representar un nico fenotipo de la enfermedad.
La identificacin de los pacientes normocalcmicos que representan el
verdadero precursor clnico de hipercalcmico hiperparatiroidismo primario
asintomtico, probablemente requerira cribado de la poblacin, que no
recomendamos.
Los exmenes para confirmar el hiperparatiroidismo primario - El
hiperparatiroidismo primario se sospecha cuando la PTH intacta o PTH (1-84) la
concentracin es elevada o alta-normal en el entorno de la hipercalcemia.
Pruebas adicionales que pueden distinguir hiperparatiroidismo primario de las
enfermedades descritas anteriormente incluyen la medicin de la excrecin
urinaria de calcio y 25-hidroxivitamina D (tabla 2 y el algoritmo 1).

Se requiere medicin de 24 horas la excrecin de calcio en la orina para

distinguir el hiperparatiroidismo primario de hipercalcemia hipocalcirica
familiar (FHH) - La medicin de la excrecin urinaria de calcio. (Ver
'hipercalcemia hipocalcirica familiar "arriba.)
Aproximadamente el 40 por ciento de los pacientes con hiperparatiroidismo
primario son hipercalcirica, y la mayora de los restantes pacientes tienen
valores normales [22]. Una concentracin urinaria de calcio elevada excluye
esencialmente la Ciudad de Hamburgo. Si la excrecin de calcio es baja, por
ejemplo, menos de 200 mg / da (5,0 mmol / da), hipercalcemia hipocalcirica
familiar (FHH, ver ms arriba) o hiperparatiroidismo concomitante con la
deficiencia de vitamina D son posibilidades; aproximadamente el 75 por ciento
de las personas afectadas con FHH excretar menos de 100 mg de calcio en la
orina diaria (algoritmo 1) [15].
Una razn de huelgo Ca / Cr, que es equivalente a la excrecin fraccional de
calcio, tambin puede ser til. Este ndice se calcula a partir de las 24 horas las
concentraciones de creatinina segn la frmula siguiente calcio en la orina y la
creatinina y calcio srico total y:
Relacin aclaramiento Ca / Cr = [24 horas Ca orina x Cr srica] [suero Ca x
24 horas de orina Cr]
Los datos que establecen el valor de la relacin calcio aclaramiento de
creatinina para diferenciar FHH de hiperparatiroidismo primario se basan
principalmente en las 24 muestras de orina de hora. Si bien no hay datos
suficientes disponibles para probar que las relaciones Ca / Cr calculados a
partir de muestras de orina al contado son equivalentes a las determinadas a
partir de muestras de orina de 24 horas, en principio, los dos deben reflejar
renal de calcio manipulacin similar.
Un valor por debajo de 0,01 en una persona llena de vitamina D es altamente
sugestiva de FHH en lugar de hiperparatiroidismo (relacin general> 0,02). En
un anlisis de cinco estudios grandes que combinan 165 pacientes con FHH y
197 pacientes con hiperparatiroidismo primario, una relacin aclaramiento Ca /
Cr <0,01 tena una sensibilidad para la FHH de 85 por ciento, una especificidad
del 88 por ciento, y un valor predictivo positivo del 85 por ciento ; un valor>
0,02 esencialmente excluida FHH [14,16]. Debido a la dificultad de diferenciar
FHH de hiperparatiroidismo primario cuando la relacin de espacio libre de Ca /
Cr es <0,02, algunos han sugerido el anlisis de mutacin CaSR para tales
personas [23]. (Ver "Los trastornos del receptor sensible al calcio: la
hipercalcemia hipocalcirica familiar y autosmica dominante hipocalcemia",
seccin "Distincin de hiperparatiroidismo primario '.)
Metabolitos de la vitamina D - Los pacientes con hiperparatiroidismo primario
convertir ms de 25 (OH) D (calcidiol) a 1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol) que
los individuos normales. Las concentraciones sricas de 1,25 dihidroxivitamina
D pueden por lo tanto ser al lmite superior de normal o elevada [24,25]. Un
valor elevado no es especfico para el diagnstico, y la medicin de la 1,25-

dihidroxivitamina D no es generalmente necesario para confirmar el

diagnstico.
Sin embargo, debido a la importante prevalencia de insuficiencia de vitamina D
en personas con hiperparatiroidismo primario, el Tercer Taller Internacional
sobre asintomtica hiperparatiroidismo primario recomienda medir 25 (OH) D
en todos los pacientes con la enfermedad y repleting aquellos con niveles bajos
(definida como 20 ng / mL [50 nmol / L]) antes de tomar cualquier decisin de
gestin [13]. (Consulte la seccin "Gestin de hiperparatiroidismo primario",
seccin "El tratamiento de la deficiencia de vitamina D concomitante" y "La
deficiencia de vitamina D en los adultos: Definicin, manifestaciones clnicas y
tratamiento", seccin "Coexistencia hiperparatiroidismo primario '.)
La medicin de metabolitos de la vitamina D tambin es til en las siguientes
circunstancias:
Para diferenciar hipervitaminosis D de hiperparatiroidismo primario, que
suele medir tanto la 1,25-dihidroxivitamina D y el 25 (OH) D. (Consulte la
seccin "Enfoque diagnstico de la hipercalcemia".)
Para diferenciar FHH de hiperparatiroidismo primario leve con la deficiencia
de vitamina D concomitante en individuos con PTH srica elevada y calcio y la
excrecin normal o baja de 24 horas urinaria de calcio, que suelen medir 25
(OH) D. En estos ltimos pacientes, excrecin urinaria aumenta el calcio con la
reposicin de la vitamina D, distinguiendo as que desde la Ciudad de
Hamburgo.
Para diferenciar el hiperparatiroidismo secundario debido a la deficiencia de
vitamina D de hiperparatiroidismo primario normocalcmico en pacientes con
concentraciones normales de calcio srico de PTH elevada y, por lo general
medimos 25 (OH) D, que es baja en el antiguo y normal en el segundo.
A veces los pacientes con sospecha de hiperparatiroidismo secundario tienen
hiperparatiroidismo primario con la deficiencia de vitamina D concomitante. En
estos pacientes, el diagnstico de hiperparatiroidismo primario leve es
oscurecida por la deficiencia de vitamina D (debido a la pobre ingesta diettica
de vitamina D o la exposicin al sol) y no puede ser reconocido hasta que la
vitamina D se repleted y hipercalcemia y / o hipercalciuria desarrollar. El
hiperparatiroidismo primario coexistente con la deficiencia de vitamina D se
puede sospechar cuando las concentraciones de calcio srico estn en la mitad
superior del rango normal y la concentracin de calcio en la orina es normal, a
pesar de la deficiencia de vitamina D.
Las personas con hiperparatiroidismo normocalcmico y bajos de 25 (OH) D
concentraciones pueden repleted con vitamina D. Sin embargo, el reemplazo
de la vitamina D debe ser proporcionada con precaucin en los pacientes con
sospecha de hiperparatiroidismo primario concurrente, en particular en
aquellos con hipercalciuria, como el empeoramiento de la hipercalcemia e
hipercalciuria puede desarrollar . (Consulte la seccin "Gestin de
hiperparatiroidismo primario", seccin "El tratamiento de la deficiencia de
vitamina D concomitante" y "La deficiencia de vitamina D en los adultos:
Definicin, manifestaciones clnicas y tratamiento", seccin "Coexistencia
hiperparatiroidismo primario '.)

En contraste, el suero y urinaria de calcio permanecen normales y PTH

normaliza despus de la reposicin de la vitamina D en individuos con
hiperparatiroidismo secundario inducido por la deficiencia de vitamina D.
OTRAS PRUEBAS - Otras pruebas que siguen son menos tiles para confirmar el
diagnstico de hiperparatiroidismo primario, pero pueden proporcionar
informacin clnica til.
Fsforo srico - La concentracin de fsforo en suero se puede disminuir, pero
normalmente est en el rango inferior de la normalidad. Algunos pacientes
tienen acidosis hiperclormica leve. (Ver "Las manifestaciones clnicas del
hiperparatiroidismo primario".)
La creatinina srica - La concentracin de creatinina srica proporciona
informacin acerca de la funcin renal, que puede ser disminuida por
hipercalcemia. En lugar de utilizar la creatinina srica solo, la TFG puede
estimarse en pacientes con una concentracin srica de creatinina estable.
(Ver "Las manifestaciones clnicas de la hipercalcemia" y "Evaluacin de la
funcin renal", seccin sobre 'ecuaciones de estimacin.)
Una TFG estimada de 60 ml / min es el umbral de la enfermedad renal crnica
para decidir qu individuos asintomticos con hiperparatiroidismo primario
pueden beneficiarse del tratamiento quirrgico precoz [26]. (Consulte la
seccin "Gestin de hiperparatiroidismo primario", seccin sobre "Directrices".)
Los marcadores de recambio seo - Marcadores bioqumicos del recambio seo
(enlaces cruzados de colgeno, osteocalcina, fosfatasa alcalina especfica del
hueso) son a menudo en el extremo superior de lo normal o ligeramente
elevada en el hiperparatiroidismo primario asintomtico. (Ver "fisiologa sea y
los marcadores bioqumicos de recambio seo".) En los pacientes con
enfermedad ms severa, por lo general son altos. Son slo ocasionalmente til
en el tratamiento del hiperparatiroidismo y no deben medirse rutinariamente
[1].
La densidad mineral sea - Los pacientes con hiperparatiroidismo pueden
haber disminucin de la densidad mineral sea (BMD), en particular en los
sitios corticales ms (antebrazo y de cadera) en comparacin con los sitios de
esponjosa ms (columna). Aunque la medicin de la DMO no se requiere para
el diagnstico de hiperparatiroidismo primario, es una parte esencial de la
gestin de la enfermedad, y la DMO debe medirse a la columna vertebral,
cadera, y distal de un tercio del antebrazo. El grado de prdida de hueso es un
reflejo de la gravedad de hiperparatiroidismo y es til para hacer
recomendaciones para la ciruga paratiroidea o la observacin con
monitorizacin. (Consulte la seccin "Gestin de hiperparatiroidismo primario",
seccin "La enfermedad sea '.)
Imagen renal - Los pacientes con nefrocalcinosis o renales de calcio piedras no
diagnosticados se considera que tiene la enfermedad sintomtica,
independientemente de la ausencia de sntomas. Por lo tanto, estos pacientes

cumplen los criterios para la intervencin quirrgica [26]. Aunque las imgenes
renal de rutina en el momento de la evaluacin inicial del hiperparatiroidismo
primario ya no se recomienda, imgenes renales debe realizarse si se sospecha
de clculos renales, o si hay un historial de clculos renales [13]. El ultrasonido
es normalmente la tcnica de imagen utilizada.
Los estudios de localizacin - El diagnstico de hiperparatiroidismo primario se
establece mediante pruebas bioqumicas apropiadas. Los estudios de
localizacin con la ecografa, tecnecio-99m sestamibi, TC o RM no deben ser
utilizados para establecer el diagnstico de hiperparatiroidismo primario. Su
utilidad es cuestionable cuando se planea exploracin cervical bilateral. Sin
embargo, comnmente se utilizan ahora, junto con el monitoreo PTH
intraoperatoria, para facilitar la exploracin unilateral y la ciruga mnimamente
invasiva en los pacientes con enfermedad de la glndula nica probable. (Ver
"La localizacin preoperatoria para la ciruga paratiroidea en pacientes con
hiperparatiroidismo primario".)
INFORMACIN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales
educativos para pacientes, "Aspectos bsicos" y "Ms all de lo bsico." Los
Fundamentos Los pedazos de educacin para pacientes est escrita en un
lenguaje sencillo, en el 5 al 6 grado de lectura, y responden a los cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos
artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin general y
que prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de la paciente
Fundamentos pedazos de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms
detallada. Estos artculos estn escritos en la 10 a nivel de lectura de 12 y
son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y
se sienten cmodos con la jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este
tema. Le animamos a imprimir o enviar por correo electrnico estos temas a
sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente
sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del
paciente", y la palabra clave (s) de inters.)
tema Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: El
hiperparatiroidismo primario (The Basics)")
Ms all del tema Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: El
hiperparatiroidismo primario (Ms all de lo bsico)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
PTH frente a la PTH no-hipercalcemia mediada
El diagnstico de hiperparatiroidismo se suele primera sospecha por el
hallazgo de una concentracin de calcio srico elevado. Medicin de la PTH en
suero intacto ayudar a distinguir el hiperparatiroidismo primario por causasPTH independiente de la hipercalcemia, como la malignidad. Una concentracin
de PTH francamente elevado o un valor de PTH en la mitad superior del rango
normal en el entorno de la hipercalcemia es probablemente el resultado de
hiperparatiroidismo primario (algoritmo 1). (Vase "Diagnstico" arriba.)

 Es posible pero poco frecuente en el hiperparatiroidismo primario

concentraciones de PTH por debajo de 20 a 25 pg / mL en el ajuste de la
hipercalcemia e indican la necesidad de evaluar otras causas de hipercalcemia
(tabla 1). Es raro que los pacientes con hipercalcemia de malignidad a tener
niveles elevados de PTH, pero este hallazgo puede ocurrir raramente en
individuos con hipercalcemia de malignidad y el hiperparatiroidismo primario
concomitante o en individuos con tumores que secretan PTH, que tambin son
raros. Si la PTH elevada es exclusivamente inducida por medicamentos, en
contraposicin a la dinmica anormales de PTH no enmascaradas por la droga,
el hiperparatiroidismo y la hipercalcemia deben revertir con la interrupcin de
la medicacin infractor, especialmente en los casos de corta duracin de la
terapia. (Ver "diagnstico diferencial" arriba y "Enfoque diagnstico de la
hipercalcemia".)
FHH frente hiperparatiroidismo primario
En algunos individuos con concentraciones ligeramente elevados de PTH y
de calcio, puede ser difcil distinguir el hiperparatiroidismo primario de la
Ciudad de Hamburgo (tabla 2). En estos casos, la excrecin urinaria de calcio
se debe medir. (Ver "Los exmenes para confirmar el hiperparatiroidismo
primario" arriba.)
Una concentracin elevada de calcio urinario o una relacin aclaramiento
Ca / Cr> 0,02 excluye esencialmente FHH. (Ver "La medicin de la excrecin
urinaria de calcio 'arriba y' hipercalcemia hipocalcirica familiar" arriba.)
En pacientes con concentraciones de calcio urinario normales o bajos, 25
(OH) D concentraciones se debe medir para distinguir el hiperparatiroidismo
primario con deficiencia de vitamina D de FHH (algoritmo 1). (Ver "metabolitos
de la vitamina D" arriba.)
En pacientes con hiperparatiroidismo primario y la deficiencia de vitamina D,
calcio urinario se incrementar despus de la reposicin de la vitamina D,
diferenciando de esta manera desde la Ciudad de Hamburgo. (Ver "metabolitos
de la vitamina D" arriba.)
hiperparatiroidismo normocalcmico
Los pacientes con hiperparatiroidismo normocalcmico (PTH elevada, calcio
srico normal) por lo general vienen a la atencin mdica en el marco de una
evaluacin de la densidad mineral sea baja. (Ver 'hiperparatiroidismo primario
normocalcmicos "arriba.)
El diagnstico diferencial tambin incluye el hiperparatiroidismo secundario
(tabla 3) y el hiperparatiroidismo primario con deficiencia de vitamina D
concomitante (tabla 2).
Evaluacin para descartar causas de hiperparatiroidismo secundario,
especialmente la deficiencia de vitamina D o insuficiencia, es esencial. Los
pacientes con hiperparatiroidismo primario verdadera normocalcmico pueden
desarrollar la enfermedad sintomtica, y por lo tanto requieren monitoreo. (Ver
'hiperparatiroidismo primario normocalcmicos frente hiperparatiroidismo
secundario "arriba.)
El uso de UpToDate est sujeto al Contrato de Suscripcin y licencia.
Referencias

Las manifestaciones clnicas del hiperparatiroidismo primario

Autores
Ghada El-Hajj Fuleihan, MD, MPH
Shonni J Silverberg, MD
Editor de la Seccin
Clifford J Rosen, MD
Editor Adjunto
Jean E Mulder, MD
Revelaciones: Ghada El-Hajj Fuleihan, MD, MPH nada que revelar. Shonni J
Silverberg, MD nada que revelar. Clifford J Rosen, MD nada que revelar. Jean E
Mulder, MD Empleado del Dia, revelaciones contribuyente Inc. son revisados
por los conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se
encuentran, estos son abordados por proceder a la instruccin a travs de un
proceso de revisin de varios niveles, y por medio de los requisitos para las
referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido.
Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y
deben ajustarse a las normas Dia de pruebas. Poltica de conflicto de inters
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y
nuestro proceso de revisin por pares es completa.
Actual revisin de la literatura a travs de: agosto 2014 | Este tema ltima
actualizacin: 13 de nov de 2012.
INTRODUCCIN - La presentacin clnica ms frecuente de hiperparatiroidismo
primario (HPTP) es la hipercalcemia asintomtica detectada mediante anlisis
bioqumicos de rutina. Sin embargo, la presentacin puede ser atpica e incluir
un espectro de alteraciones en la homeostasis del calcio, que van desde la
hipercalcemia severa sintomtica (crisis paratiroidea) al hiperparatiroidismo
primario normocalcmico.
Existen diferencias geogrficas en las manifestaciones clnicas de HPTP que
pueden explicarse, al menos en parte, por el sesgo de evaluacin o vitamina D
nutricin [1-3]. En los pases donde la hipovitaminosis D es prevalente, PHPT
puede caracterizarse por hueso y piedra enfermedad clnica grave manifiesta
[2,3].
Las manifestaciones clnicas que estn directamente relacionados con HPTP
sern revisados aqu. Los sntomas y signos (gastrointestinales,
neuromusculares, renales y psicolgicos) que probablemente estn
relacionados con la hipercalcemia tambin se discuten en otro lugar. (Ver "Las
manifestaciones clnicas de la hipercalcemia".) Debe reconocerse, sin embargo,
que la distincin es en cierta medida arbitraria.
Las manifestaciones clnicas de las formas familiares de hiperparatiroidismo
primario y de cncer de paratiroides, y el diagnstico y tratamiento de

hiperparatiroidismo primario tambin se revisan por separado. (Ver "Neoplasia

endocrina mltiple tipo 1: Las manifestaciones clnicas y el diagnstico" y "Las
manifestaciones clnicas y diagnstico de neoplasia endocrina mltiple tipo 2" y
"El carcinoma de paratiroides" y "Diagnstico y diagnstico diferencial del
hiperparatiroidismo primario" y "Gestin del hiperparatiroidismo primario". )
ASINTOMTICO hiperparatiroidismo primario - pruebas de cribado bioqumicos
que incluyen mediciones de calcio srico representan en la actualidad la
identificacin de al menos el 80 por ciento de los pacientes con
hiperparatiroidismo primario (HPTP) en los pases occidentales (figura 1) [4].
Estos pacientes suelen ser asintomticos y tener leves ya veces slo
intermitente hipercalcemia [5,6]. En los pacientes asintomticos ms, la
concentracin media de calcio en suero es inferior a 1,0 mg / dl (0,25 mmol / L)
por encima del lmite superior del rango normal [5]. Ocasionalmente, los
pacientes son normocalcmico, y los niveles de hormona paratiroidea elevados
se detectan a travs de un trabajo de seguimiento de la baja densidad sea [
7,8]. Hay pocos datos sobre las manifestaciones clnicas de esta entidad,
denominado hiperparatiroidismo primario normocalcmico. Hiperparatiroidismo
primario normocalcmicos se discute en otra parte. (Consulte la seccin
"Diagnstico y diagnstico diferencial del hiperparatiroidismo primario",
seccin "hiperparatiroidismo primario normocalcmicos frente
hiperparatiroidismo secundario '.)
Algunos pacientes con presunta HPTP asintomtico, al ser interrogado
cuidadosamente, tienen sntomas inespecficos como fatiga, debilidad,
anorexia, depresin leve, y la disfuncin cognitiva o neuromuscular leve, y
otros simplemente dejan de trabajar a menudo [9-12]. Con el tiempo, algunos
pacientes con cierto HPTP asintomtico pueden desarrollar manifestaciones
clnicas de HPTP, incluyendo manifestaciones esquelticas, nefrocalcinosis o
clculos renales. Por lo tanto, la diferenciacin entre sintomticos y
asintomticos HPTP no siempre es clara [9].
Manifestaciones clsicas - Los sntomas y signos de HPTP clsicos reflejan los
efectos combinados del aumento de la secrecin de PTH (tabla 1) y la
hipercalcemia (tabla 2). Estos son conocidos como los "huesos, piedras,
quejidos y gemidos abdominales psquicos." Las anomalas asociadas
directamente con hiperparatiroidismo son nefrolitiasis y enfermedad de los
huesos; ambos son debido a la prolongada exceso de PTH [4,13]. Los sntomas
atribuibles a la hipercalcemia incluyen anorexia, nuseas, estreimiento,
polidipsia, poliuria y. Los sntomas en el HPTP no estn necesariamente
relacionados con los niveles sricos de calcio [14]; sin embargo, parecen ser
ms comunes en pacientes en los que la hipercalcemia se desarrolla
rpidamente. (Ver 'crisis paratiroidea' a continuacin.)
Aunque la enfermedad sea y la enfermedad de la piedra son los
universalmente aceptados manifestaciones clsicas de HPTP, enfermedad sea
paratiroidea clnica (ostetis fibrosa qustica) rara vez se ve en los Estados
Unidos hoy en da (<5 por ciento de los pacientes), y la incidencia de litiasis
renal ha disminuido durante la ltima dcadas. No obstante, la litiasis renal
sigue siendo la complicacin ms comn de hiperparatiroidismo primario, que

ocurre en aproximadamente el 15 a 20 por ciento de los pacientes con

diagnstico reciente [4,13]. Adems, las manifestaciones clsicas de HPTP son
todava muy extendido en los pases en desarrollo. A modo de ejemplo, en un
estudio de 79 pacientes con hiperparatiroidismo primario de la India occidental,
manifestaciones esquelticas (75,5 por ciento), clculos renales (40,5 por
ciento), y debilidad muscular proximal (45,5 por ciento) (edad de 33 aos
promedio) fueron los sntomas ms comunes en la presentacin [15].
Las diferencias geogrficas en las manifestaciones clnicas del
hiperparatiroidismo primario puede explicarse, al menos en parte, por la mayor
prevalencia de la deficiencia de vitamina D en algunos pases [2,3]. La
deficiencia de vitamina D es comn en pacientes con hiperparatiroidismo
primario [16]. Las personas con deficiencia de vitamina D e hiperparatiroidismo
tienen una enfermedad ms clnicamente significativa, incluyendo adenomas
ms grandes, mayores concentraciones de PTH, aumento del recambio seo y
fracturas ms frecuentes [17-19].
Debido a la importante prevalencia de insuficiencia de vitamina D en pacientes
con hiperparatiroidismo primario, el Tercer Taller Internacional sobre
asintomtica hiperparatiroidismo primario recomienda medir 25OHD en todos
los pacientes con hiperparatiroidismo primario [20]. (Consulte la seccin
"Diagnstico y diagnstico diferencial del hiperparatiroidismo primario",
seccin "metabolitos de la vitamina D" y "Gestin del hiperparatiroidismo
primario", seccin "El tratamiento de la deficiencia de vitamina D concomitante
'.)
La ostetis fibrosa qustica - La manifestacin clsica de la enfermedad sea
HPTP es la ostetis fibrosa qustica, que se caracteriza clnicamente por dolor
seo y radiogrficamente por la reabsorcin sea subperistica en el aspecto
radial de las falanges medias (imagen 1), se estrecha de las clavculas distales
(imagen 2 ), un aspecto de "sal y pimienta" del crneo (imagen 3), quistes
seos y tumores pardos de los huesos largos (imagen 4). Los tumores pardos
son el resultado de un exceso de actividad de los osteoclastos y consisten en
colecciones de osteoclastos entremezclados con tejido fibroso y tejido seo
mineralizado mal. La coloracin marrn se debe al depsito de hemosiderina.
La ostetis fibrosa qustica es ahora muy rara en los Estados Unidos. Se produce
ms tpicamente en pacientes con enfermedad grave, especialmente aquellos
con carcinoma de paratiroides [4]. En una revisin de 97 casos de
hiperparatiroidismo primario leve, como un ejemplo, la radiografa
convencional revel signos de la enfermedad sea en slo un paciente [21]. Por
otro lado, enfermedad de los huesos sigue siendo un problema importante en
los pacientes con hiperparatiroidismo secundario debido a insuficiencia renal
crnica. (Ver "Descripcin de la enfermedad renal crnica enfermedad sea
mineral (CKD-MBD)".)
Nefrolitiasis - Las manifestaciones renales ms importantes de PHPT son
nefrolitiasis, hipercalciuria, nefrocalcinosis, insuficiencia renal crnica, y varias
anormalidades en la funcin tubular renal, en particular, la disminucin de la
capacidad de concentracin (Tabla 3) [22].

Nefrolitiasis se produce en aproximadamente el 15 al 20 por ciento de los

pacientes con hiperparatiroidismo primario [4]; por el contrario,
aproximadamente 5 por ciento de los pacientes con nefrolitiasis tiene
hiperparatiroidismo [23]. La nefrocalcinosis es mucho menos comn [22]. (Ver
"La nefrocalcinosis".)
Entre los pacientes con normocalcmicos nefrolitiasis, PHPT debe sospechar si
la concentracin de calcio en suero est en el rango normal-alto, debido a que
la hipercalcemia puede ser intermitente y detectada solamente por mltiples
mediciones [6,23,24]. En una serie de 48 pacientes con litiasis renal y el
hiperparatiroidismo primario, 30 (63 por ciento) tenan concentraciones de
calcio srico entre 10,2 y 11 mg / dl (2,55 y 2,75 mmol / L) [23].
La mayora de las piedras en los pacientes con hiperparatiroidismo primario se
componen de oxalato de calcio [23], aunque una orina ligeramente alcalino
puede favorecer la precipitacin de clculos de fosfato de calcio. Un factor que
contribuye a la formacin de clculos en el hiperparatiroidismo primario es la
hipercalciuria. Aunque PTH estimula directamente la reabsorcin tubular distal
de calcio [25], este efecto se ve ensombrecido por el aumento de calcio filtrado
debido a la hipercalcemia, dando lugar a aumento de la excrecin urinaria de
calcio en el 35 a 40 por ciento de los pacientes con hiperparatiroidismo
primario.
Sin embargo, la excrecin urinaria de calcio por gramo de creatinina no
distingue necesariamente pacientes con o sin piedras [13]. Esto es
probablemente debido a la limitada precisin de una coleccin de calcio en
orina de 24 horas y a la complejidad de los factores que determinan la
formacin de clculos. Concentracin urinaria de calcio es slo uno de al
menos seis factores de riesgo urinarios que determinan la saturacin de la
orina de las sales de calcio que conducen a la formacin de clculos de calcio.
Es por esta razn que los niveles elevados de excrecin urinaria de calcio ya no
son, en s misma, considerada una indicacin de ciruga en el
hiperparatiroidismo primario. (Consulte la seccin "Gestin de
hiperparatiroidismo primario", seccin "Los candidatos a la ciruga".)
Una concentracin alta de suero calcitriol, causada por la estimulacin de la
PTH hidroxilacin renal de 25-hidroxivitamina D, puede contribuir a la
formacin tanto hipercalciuria y piedra. Esto se puso de manifiesto en un
informe de 50 pacientes con hiperparatiroidismo primario en el que 19 de los
30 pacientes que tenan concentraciones sricas elevadas de calcitriol,
hipercalciuria, y aument la absorcin de calcio en la dieta tenido piedras en el
rin, en comparacin con slo 3 de 20 pacientes que tenan normales para
destacar concentraciones de calcitriol suero normales y la excrecin de calcio
urinario normal y la absorcin de calcio en la dieta [26]. Sin embargo, esta
distincin no fue aparente en otra serie de 70 pacientes con
hiperparatiroidismo primario leve, el 18 por ciento de los cuales tena piedras
en el rin [27]. No hubo diferencias en la PTH en suero, calcio, o
concentraciones de calcitriol entre pacientes con y sin piedras en el rin, pero
ms del grupo clculo renal hipercalciuria.

Neuromusculares - Quejas de debilidad y fatiga son comunes entre los

pacientes con hiperparatiroidismo primario [11,28]. En PHPT clsica, un
sndrome neuromuscular caracterizado por la atrofia de las fibras musculares
de tipo II se observ [29]. Sin embargo, que el sndrome, as como cualquier
evidencia objetiva de miopata o debilidad, rara vez se ve hoy en da [30].
En algunos pacientes ms gravemente afectados, los sntomas
neuromusculares pueden mejorar despus de la curacin. En un informe, la
fuerza muscular y el movimiento motor fino aumentaron cuatro semanas
despus de la paratiroidectoma en los nueve pacientes con
hiperparatiroidismo primario, pero no en un grupo de control que se someti a
ciruga para el bocio nodular [31]. Sin embargo, estos informes son limitadas
por el pequeo tamao de la muestra.
Alteraciones neuropsiquitricas - sntomas neuroconductuales han sido
reconocidos en los pacientes con HPTP durante casi siete dcadas y parecen
ser ms frecuentes en pacientes con hiperparatiroidismo primario que en la
poblacin general [32-35]. Estos sntomas incluyen letargo, depresin, psicosis,
disminucin de la interaccin social y la disfuncin cognitiva [34]. La
prevalencia exacta de tales anomalas no est bien definida, debido a la falta
de evaluacin rigurosa de los sntomas en muchos estudios, el pequeo
tamao de los estudios, y las amplias variaciones en los instrumentos
utilizados para evaluar estas alteraciones [34].
A modo de ejemplo, en un estudio de casos y controles comparando 39
mujeres posmenopusicas con HPTP leve con 89 controles posmenopusicas
sin HPTP, las puntuaciones de sntomas de depresin y ansiedad fueron
mayores, y el rendimiento en pruebas de memoria verbal y no verbal
abstraccin era peor en las mujeres con hiperparatiroidismo primario [35].
Despus de la paratiroidectoma, sntomas depresivos, la abstraccin verbal, y
algunos aspectos de la memoria verbal mejor significativamente.
Desde 2002, tres ensayos clnicos aleatorios se han publicado, que evalu el
efecto de la paratiroidectoma frente a la no intervencin en el
hiperparatiroidismo primario leve, entre otras cosas, los sntomas
neuropsiquitricos [36-38]. Los datos sugieren diferencias modestas, lo que
favorece la intervencin quirrgica. Sin embargo, las diferencias son muy
pequeas, no especfico a travs de los estudios, y de importancia clnica
incierta. Estos ensayos son revisados en detalle por separado. (Consulte la
seccin "Gestin de hiperparatiroidismo primario", seccin
"Neuropsiquitrico".) La lista recomendada de criterios para la intervencin
quirrgica en el hiperparatiroidismo primario no incluye actualmente los
sntomas neuropsiquitricos [1,8].
OTRAS MANIFESTACIONES
Esqueltico - Aunque qustica enfermedad sea clsica ostetis fibrosa es raro
hoy en da, el esqueleto sigue siendo en gran medida un rgano terminal en

esta enfermedad. As se desprende de los estudios de la densidad sea y la

histologa en el hiperparatiroidismo primario (HPTP).
La densidad mineral sea - Los pacientes con hiperparatiroidismo primario
pueden haber disminucin de la densidad mineral sea (BMD), en particular en
los sitios corticales ms (antebrazo y de cadera) en comparacin con los sitios
de esponjosa ms (columna). Estudios clnicos aleatorizados han demostrado
un aumento de la DMO tras la paratiroidectoma. La medicin de la DMO es una
parte esencial de la gestin de la enfermedad, y la DMO se debe medir en la
columna vertebral, la cadera y los sitios tercio distal del antebrazo. El grado de
prdida de hueso es un reflejo de la gravedad de hiperparatiroidismo y es til
para hacer recomendaciones para la ciruga paratiroidea o la observacin con
monitorizacin. (Consulte la seccin "Gestin de hiperparatiroidismo primario",
seccin "La enfermedad sea '.)
Histomorfometra de hueso - El perfil histomorfomtrica clsica de los
pacientes con hiperparatiroidismo, la mayora de los cuales tienen la
enfermedad asintomtica, muestra cortezas delgadas con hueso trabecular
conservado [39]. Este perfil es ms pronunciada en los pacientes con
deficiencia de vitamina D concomitante [40].
Fracturas - Con base en los estudios de densitometra y histomorfomtricas,
mostrando una relativa preservacin de hueso trabecular y adelgazamiento del
hueso cortical, es de prever que las fracturas podran ser ms comunes en los
sitios corticales. Sin embargo, la mayora [41-45], pero no todos [46], los
estudios han demostrado un aumento del riesgo de fracturas vertebrales en
pacientes con hiperparatiroidismo primario. En uno de estos informes de 407
pacientes con hiperparatiroidismo primario leve, hubo 471 fracturas en un
seguimiento medio de 14 aos [45]. La proporcin de riesgo general de
fractura estandarizada se increment de manera significativa, con un aumento
de dos a tres veces en el riesgo de fracturas vertebrales, antebrazo distal y
fracturas de pelvis. Los predictores significativos de fracturas fueron la edad y
el sexo femenino.
El mayor informe de fractura de cadera fue un estudio basado en la poblacin
de ms de 1.800 pacientes con HPTP en Uppsala, Suecia [47]. Hubo un
aumento de la fractura de cadera en los hombres, pero no en las mujeres. En
una revisin retrospectiva de la experiencia de 28 aos en la Clnica Mayo, los
riesgos de vertebral, Colles, costilla y las fracturas plvicas se incrementaron
significativamente, pero el riesgo de fractura de cadera se increment slo
marginalmente [45].
El impacto de PHPT en la incidencia de fractura parece estar relacionado no
slo a los cambios especficos del sitio en la densidad sea de rea, sino
tambin para el efecto de la enfermedad en otros factores relacionados con la
calidad del hueso [13]. El exceso de la hormona paratiroidea inducira
adelgazamiento cortical debido a la resorcin sea endostio, pero tambin
aumentara la aposicin peristica, aumentando as el dimetro del hueso. La
disminucin de la densidad sea areal aumentara el riesgo de fractura,
mientras que el aumento de dimetro del hueso y la microarquitectura

trabecular conservado protegeran contra las fracturas [13]. Desde la fractura

no es comn en el HPTP, que se necesitan estudios prospectivos multicntricos
fracturas especficas del lugar de captura.
Cardiovascular - PHPT puede estar asociada con la enfermedad cardiovascular,
como lo ilustran los siguientes hallazgos en estudios observacionales [48]:
La hipertensin es comn en los pacientes con HPTP incluso entre aquellos
con enfermedad leve [49-51]. La naturaleza causal de esta relacin en los que
no tienen neoplasia endocrina mltiple no est clara, ya que la hipertensin no
mejora con el cura de HPTP.
Varios [52-55], pero no todos [56,57], los estudios observacionales han
reportado una asociacin entre el HPTP y la hipertrofia ventricular izquierda y
disfuncin diastlica. En un estudio, hubo una pequea pero significativa
disminucin de la masa del ventrculo izquierdo despus de la correccin
quirrgica del hiperparatiroidismo, un hallazgo que fue ms pronunciado en
pacientes sin antecedentes de hipertensin arterial, un efecto que puede ser
mediada por el aumento de la rigidez vascular [58,59 ].
Mean grosor ntima-media (GIM) fue significativamente mayor en los
pacientes con HPTP leve en comparacin con los controles (0,96 frente a 0,91
mm) [60]. Adems, una medida indirecta de la rigidez artica [59] y la rigidez
vascular de la cartida [60] se asociaron con medida de la elevacin de PTH, lo
que sugiere que la rigidez recipiente puede estar relacionado con la gravedad
de hiperparatiroidismo. En las poblaciones de adultos, existe una relacin
positiva moderada, clasificado entre IMT de la cartida y la presencia de
aterosclerosis coronaria. (Consulte "Descripcin general de los posibles
factores de riesgo de enfermedad cardiovascular", seccin sobre 'Arterial
grosor ntima-media'.)
Los datos disponibles son de observacin, y la evidencia definitiva para una
mejora en la funcin cardiovascular post-paratiroidectoma es insuficiente. A
modo de ejemplo, en un ensayo aleatorizado de 116 pacientes con
hiperparatiroidismo primario leve, no hubo ningn efecto observable de
paratiroidectoma exitosa sobre la presin arterial, los marcadores de la
resistencia a la insulina, adipocinas, los marcadores de inflamacin, como los
marcadores cardiovasculares subrogadas, dos aos despus de la
paratiroidectoma [61]. La nica asociacin demostrada entre el HPTP y la
enfermedad cardiovascular es en pacientes con hiperparatiroidismo primario
como parte de MEN-2 con feocromocitoma. La naturaleza de la participacin
cardiovascular y el grado en que cualquier anormalidad mejoran necesidad
despus de la operacin no se ha dilucidado an ms antes de una relacin de
causa y efecto puede ser establecida. (Consulte la seccin "Gestin de
hiperparatiroidismo primario", seccin "Cardiovascular".)
El peso corporal y alteraciones en el metabolismo de la glucosa - Una mayor
frecuencia normal de intolerancia a la glucosa y la diabetes tipo 2 se ha
informado en algunos, pero no todos, los estudios de HPTP [51,58,62,63].
Los pacientes con HPTP parecen ser ms pesados que los controles de la
misma edad [64]. En un meta-anlisis de 13 estudios de HPTP, los sujetos con
HPTP fueron en promedio 3.3 kg ms pesados que los controles y el ndice de

masa corporal (IMC), en los cuatro estudios que informaron que, fue de 1,1 kg /
m2 ms altos que los controles [64]. El aumento del peso corporal puede
contribuir a la asociacin de hiperparatiroidismo primario con la enfermedad
cardiovascular, hipertensin, intolerancia a la glucosa y.
Manifestaciones reumatolgicas - Muchas anormalidades reumatolgicas se
han descrito en pacientes con hiperparatiroidismo primario sintomtico clsico,
pero ninguna de ellas se observan con frecuencia en la enfermedad de hoy en
da [65]. Estos incluyen los siguientes:
La hiperuricemia y la gota.
Seudogota con cristales de pirofosfato en la articulacin [66-69]. La
calcificacin del cartlago articular (condrocalcinosis), que afecta con mayor
frecuencia las muecas y las rodillas, se inform con mayor frecuencia que la
gota en s [68,69]. Seudogota tambin puede verse poco despus de la
paratiroidectoma. El mecanismo para esto es clara. (Ver "Manifestaciones
clnicas y diagnstico de la enfermedad por depsito de pirofosfato de calcio
cristalino".)
Mortalidad - Severo clsica HPTP se asocia con aumento de la mortalidad,
principalmente debido a la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, el
impacto de HPTP ms suave sobre la mortalidad cardiovascular es incierta. El
exceso de mortalidad, sobre todo debido a la enfermedad cardiovascular, se ha
reportado en varios estudios escandinavos de los pacientes con
hiperparatiroidismo primario (RR que van de 1,2 a 2,0) [70-74]. La mayor tasa
de mortalidad disminuye con el tiempo de paratiroidectoma, pero qu persiste
despus de la cura quirrgica. Esto sugiere que la enfermedad puede causar
dao permanente al sistema cardiovascular. Ha habido cierta controversia
sobre si este exceso de mortalidad est relacionada con la gravedad de la
enfermedad segn la evaluacin de los niveles de calcio en suero. Mientras que
en un estudio exceso de mortalidad fue mejor predicha por la concentracin de
calcio en suero [71], en otros dos estudios exceso de mortalidad se observ
incluso en la presencia de hipercalcemia leve [72,75].
El mayor estudio hasta la fecha sobre este tema se llev a cabo en 10.995
pacientes suecos con HPTP que fueron sometidos a paratiroidectoma entre
1958 y 1997 (identificada por el cncer y las causas de muerte Registros) [76].
La mortalidad, principalmente cardiovascular, se increment (razn de
mortalidad estndar de 1,2) en el grupo en general y persisti hasta 15 aos
despus de la paratiroidectoma. Se observ en ambos sexos y todos los
grupos de edad. Sin embargo, en el subgrupo de 6.386 pacientes operados
entre 1985 y 1997, no hubo un aumento de la mortalidad. Posibles
especulaciones para la reduccin de la mortalidad en este ltimo subgrupo
incluyen una presentacin clnica ms leve o intervencin quirrgica anterior.
Sorprendentemente, un estudio sueco publicado previamente llev a cabo en
4.461 pacientes operados en el mismo perodo, entre 1987 y 1994, y utilizando
los mismos registros nacionales suecos, observ un aumento de la mortalidad
(RR 1.7 para los hombres y 1,85 para las mujeres) [72]. La razn de la
discrepancia entre los dos estudios suecos no est claro.

Los datos de mortalidad que buscan exclusivamente a los pacientes con la

enfermedad ms leve, menos sintomtico que vemos ms comnmente hoy en
da estn limitados [77-79]. Un estudio, que sigui a los pacientes hasta 15
aos (media de calcio 11,2 mg / dl [2,8 mmol / L]), no se encontr disminucin
de la supervivencia en comparacin con la edad y el sexo con ajuste los
controles [77]. En otro informe de 435 pacientes consecutivos (desde
Rochester, Minnesota) con hiperparatiroidismo primario, el 71 por ciento de los
cuales fueron manejados sin ciruga, en general (RR 0,69, IC 95% 0,57 a 0,83)
y cardiovascular (RR 0.60, IC 95%: 0,45 a 0,79) la mortalidad se redujeron en
comparacin con otros residentes de Minnesota [78]. Sin embargo, en un
anlisis multivariado, los niveles de calcio superiores (11.2 mg / dl [2,8 a
mmol / L]) se asociaron con una peor supervivencia.
Se necesitan ms estudios para determinar si la mortalidad cardiovascular es
realmente aumenta en pacientes con hiperparatiroidismo primario y si ese
riesgo se ve afectado por la gravedad y / o momento de la intervencin
quirrgica [1,8] enfermedad. (Consulte la seccin "Gestin de
hiperparatiroidismo primario".)
Cncer - Existen datos conflictivos sobre si PHPT es ms comn en pacientes
con cncer y / o si se asocia con un mayor riesgo de cncer [76,78,80-83].
Varios estudios sugieren un pequeo aumento en el riesgo de muerte por
cncer [76,80,81], incluso despus de paratiroidectoma [80,81]. Por el
contrario, la mortalidad relacionada con el cncer fue menor de lo esperado en
una cohorte no seleccionada de pacientes con hiperparatiroidismo primario en
la comunidad (muchos de los cuales no se someten a la ciruga) [78].
HALLAZGOS DE LABORATORIO - El diagnstico de HPTP suele sospecharon por
primera vez por el hallazgo de una concentracin de calcio srico elevado. Una
concentracin de PTH francamente elevado o un valor de PTH en la mitad
superior del rango normal en el entorno de la hipercalcemia es probablemente
el resultado de PHPT. (Consulte la seccin "Diagnstico y diagnstico diferencial
del hiperparatiroidismo primario".)
En la mayora de los pacientes, de calcio y los niveles sricos de PTH se
mantienen estables, aunque pueden aumentar con el tiempo en un pequeo
subconjunto (<5 por ciento) de los sujetos [84,85]. Algunos pacientes con
hiperparatiroidismo primario pueden tener niveles normales de calcio srico
(hiperparatiroidismo primario normocalcmico). Sin embargo, con el fin de
hacer el diagnstico de HPTP normocalcmico, causas secundarias de
hiperparatiroidismo primero deben ser descartadas y la concentracin de PTH
deben ser elevados con franqueza. (Consulte la seccin "Diagnstico y
diagnstico diferencial del hiperparatiroidismo primario", seccin
"hiperparatiroidismo primario normocalcmicos frente hiperparatiroidismo
secundario '.)
Otros hallazgos de laboratorio pueden incluir los siguientes:
Insuficiencia renal - El desarrollo de la insuficiencia renal en el
hiperparatiroidismo primario se relaciona con el grado y la duracin de la

hipercalcemia. La hipercalcemia leve rara vez se asocia con insuficiencia renal.

En los ensayos con asignacin al azar de entre dos y tres aos de duracin, hay
poca evidencia de que la funcin renal se deteriora en los pacientes con
hipercalcemia crnica leve debido a hiperparatiroidismo primario. (Consulte la
seccin "Gestin de hiperparatiroidismo primario", seccin sobre 'Las
anomalas bioqumicas y de "Las manifestaciones clnicas de la hipercalcemia",
seccin "Insuficiencia renal".)
La hipofosfatemia - En la mayora de los pacientes con hiperparatiroidismo
primario leve, los niveles de fosfato no son francamente bajo, pero son en
cambio, en la mitad inferior de la gama normal. En algunos pacientes con una
enfermedad ms grave, las concentraciones sricas de fosfato son bajos
porque la PTH inhibe la reabsorcin tubular proximal de fosfato, lo que
aumenta la excrecin de fosfato. La disminucin de la reabsorcin es debido a
la actividad reducida del cotransportador de sodio-fosfato en la membrana
luminal, por lo que la entrada de fosfato de filtrado en las clulas tubulares, y
por lo tanto su retorno a la circulacin sistmica, se disminuyen.
Equilibrio de magnesio - la reabsorcin tubular renal de magnesio es
estimulada por PTH, pero inhibido por hipercalcemia. Los efectos de la
hipercalcemia en la excrecin de magnesio pueden ser mediados a travs de
receptores de calcio-deteccin en el bucle ascendente gruesa de Henle. En
general, la excrecin de magnesio tiende a ser ligeramente mayor y algunos
pacientes tienen hipomagnesemia leve. (Ver "Los trastornos del receptor
sensible al calcio: la hipercalcemia hipocalcirica familiar y autosmica
dominante hipocalcemia".)
Equilibrio cido-base - altas concentraciones de PTH inhiben la reabsorcin
proximal de bicarbonato tubular, que tiende a causar una acidosis metablica
leve. Sin embargo, este efecto es normalmente contrapesada por el lcali
liberada como resultado de incrementos en la resorcin sea y en la
reabsorcin tubular de bicarbonato causada por la hipercalcemia [86,87]. Por lo
tanto, la acidosis metablica es inusual en PHPT menos que las
concentraciones de PTH en suero son muy altos o si el paciente tiene
insuficiencia renal coexistente.
Anemia - Los pacientes con severa PHPT puede tener una anemia normoctica
normocrmica que responde a la paratiroidectoma [88]. El mecanismo no est
claro, pero fibrosis de la mdula puede ser importante [88,89]. En los pacientes
con enfermedad leve, anemia no debe atribuirse a la coexistencia de HPTP.
Gammapata monoclonal - Puede haber una asociacin entre el HPTP y
gammapata monoclonal, aunque los datos son contradictorios. Si bien la
prevalencia de gammapata monoclonal en la poblacin general adulta es de
aproximadamente un 1 por ciento, las estimaciones en pacientes con HPTP han
oscilado entre 1 y 10 por ciento [90-93]. Esto puede ser una asociacin limitada
a aquellos con enfermedad severa. A modo de ejemplo, la prevalencia ms alta
(10 por ciento) se report en un estudio prospectivo de 100 casos con HPTP
grave (calcio mediana de 12 mg / dl y niveles de PTH de 200 pg / ml), en
comparacin con 2 a 3 por ciento en el control de dos grupos (ajustada por

edad y sexo) [93]. De los 10 pacientes con gammapata monoclonal, dos se

descubri que tienen mieloma mltiple.
Tambin hay varios informes de casos individuales de HPTP concomitante y el
mieloma mltiple. Si esto representa un verdadero aumento de la prevalencia
de esta comorbilidad sigue siendo desconocido. Sin embargo, se ha sugerido
que hasta que se disponga de ms datos, una electroforesis de protenas de
suero debe ser considerado en pacientes con hiperparatiroidismo primario [93].
Los hallazgos fsicos - No hay hallazgos fsicos especficos de HPTP. Los
adenomas de paratiroides son raramente palpable, y si una masa en el cuello
se palpa en un paciente con hiperparatiroidismo primario, el diagnstico es
ms probable que sea ndulo tiroideo o carcinoma de paratiroides. (Ver
"carcinoma de paratiroides".) Queratopata en banda (deposicin de fosfato de
calcio en las zonas expuestas de la crnea) es rara y slo se produce cuando
las concentraciones de fosfato de calcio en suero y son ambas altas. Un
examen con lmpara de hendidura es generalmente necesaria para detectar la
queratopata.
CRISIS PARATIROIDES - crisis de paratiroides es rara; el riesgo en un paciente
con hiperparatiroidismo primario conocida se estima en 1 a 2 por ciento en dos
estudios a largo plazo de los pacientes no tratados con HPTP leve [94,95].
Crisis paratiroidea se caracteriza por hipercalcemia grave, con la concentracin
srica de calcio normalmente por encima de 15 mg / dL (3,8 mmol / L) y los
sntomas de la hipercalcemia marcados, en particular, la disfuncin del sistema
nervioso central. En algunos casos, el sndrome se produce en pacientes con
hiperparatiroidismo primario previamente documentado que no es grave. En
otros, es la primera evidencia de la enfermedad paratiroidea.
En una revisin de 48 casos de crisis paratiroidea, el nmero de mujeres y
hombres fueron similares; la media de edad fue de 55 aos y la media de
concentracin de calcio en suero fue de 17,5 mg / dl (4.4 mmol / L) [96]. De los
38 pacientes en los que la informacin clnica se dispona, se observaron las
siguientes caractersticas:
Cambios en el estado mental eran comunes; 20 pacientes estaban en estado
de coma y los 18 restantes estaban confundidos.
El sesenta y nueve por ciento tena enfermedad de los huesos, segn la
evaluacin de la radiografa simple o gammagrafa sea con radionclidos.
El cincuenta y tres por ciento tena nefrolitiasis y el 50 por ciento tena tanto
enfermedad sea y nefrolitiasis.
Las concentraciones sricas de PTH fueron en promedio 20 veces el lmite
superior normal.
Una cuarta parte de los pacientes se sabe que han tenido hipercalcemia en
algn momento en los 10 aos precedentes.
Otros problemas clnicos incluyen dolor severo abdominal, nuseas, vmitos,
lcera pptica y pancreatitis.
Otro informe compar 54 pacientes con crisis paratiroidea a 460 pacientes
tratados en el mismo hospital para PHPT sin crisis hipercalcmico [97]. Hubo

ms pacientes menores de 40 aos de edad entre las personas con crisis

paratiroidea (20 frente a 5 por ciento).
El mecanismo para el desarrollo de la crisis paratiroidea no se conoce, pero
puede estar relacionado con una enfermedad intercurrente (a menudo de una
naturaleza que amenaza la vida), deplecin de volumen, o infarto de un
adenoma de paratiroides [96].
INFORMACIN PARA PACIENTES - UpToDate ofrece dos tipos de materiales
educativos para pacientes, "Aspectos bsicos" y "Ms all de lo bsico." Los
Fundamentos Los pedazos de educacin para pacientes est escrita en un
lenguaje sencillo, en el 5 al 6 grado de lectura, y responden a los cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos
artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin general y
que prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de la paciente
Fundamentos pedazos de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms
detallada. Estos artculos estn escritos en la 10 a nivel de lectura de 12 y
son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y
se sienten cmodos con la jerga mdica.
Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este
tema. Le animamos a imprimir o enviar por correo electrnico estos temas a
sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente
sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del
paciente", y la palabra clave (s) de inters.)
tema Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: El
hiperparatiroidismo primario (The Basics)")
Ms all del tema Conceptos bsicos (ver "Informacin para el paciente: El
hiperparatiroidismo primario (Ms all de lo bsico)")
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La presentacin clnica ms frecuente de hiperparatiroidismo primario (HPTP)
en las poblaciones occidentales es la hipercalcemia asintomtica detectada
mediante anlisis bioqumicos de rutina. (Ver 'hiperparatiroidismo primario
asintomtico "arriba.)
Los sntomas y signos de HPTP, como ostetis fibrosa qustica y nefrolitiasis
clsicos, se deben a la secrecin de PTH excesiva prolongada e hipercalcemia.
Aunque ostetis fibrosa qustica es poco frecuente en los Estados Unidos y
Europa, sigue siendo frecuente en los pases en desarrollo. Las diferencias
geogrficas en las manifestaciones clnicas del hiperparatiroidismo primario
puede explicarse, al menos en parte, por la mayor prevalencia de la deficiencia
de vitamina D en algunos pases. (Ver 'manifestaciones clsicas' de arriba.)
neuroconductual y quejas cognitivas pueden ser ms frecuentes en
pacientes con hiperparatiroidismo primario que en la poblacin general. Sin
embargo, la naturaleza inespecfica de los sntomas hace que sea difcil atribuir
una queja en particular de HPTP en un paciente dado. (Ver "Las alteraciones
neuropsiquitricas" arriba.)
Los pacientes con hiperparatiroidismo primario puede haber disminucin de
la densidad mineral sea (BMD), en particular en los sitios corticales ms

(antebrazo y de cadera) en comparacin con los sitios de esponjosa ms

(columna vertebral). (Ver "Otras manifestaciones 'arriba.)
La naturaleza de la participacin cardiovascular y el impacto de HPTP en la
mortalidad cardiovascular requieren mayor aclaracin. (Ver "Otras
manifestaciones 'arriba.)
El uso de UpToDate est sujeto al Contrato de Suscripcin y licencia.
Referencias

quistes paratiroides
Autor
Ghada El-Hajj Fuleihan, MD, MPH
Editor de la Seccin
Clifford J Rosen, MD
Editor Adjunto
Jean E Mulder, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y
nuestro proceso de revisin por pares es completa.
Actual revisin de la literatura a travs de: agosto 2014 | Este tema fue
modificada el 21 de julio 2014.
INTRODUCCIN - El hiperparatiroidismo primario es causado generalmente por
un adenoma de paratiroides, de vez en cuando por la hiperplasia paratiroidea
primaria, y rara vez por un quiste de paratiroides o el carcinoma de
paratiroides. Quistes paratiroides son lesiones raras del cuello o mediastino,
descrita por primera vez en 1880, con un estimado de 300 casos reportados en
la literatura desde [1-6]. En una revisin de 6.621 pacientes que tenan
investigaciones ultrasonido cuello realizados en un solo centro desde 2003
hasta 2007 (principalmente para la evaluacin de las enfermedades de la
tiroides), un quiste de paratiroides fue diagnosticado en cinco casos [6]. Los
microquistes de la glndula paratiroides se encuentran principalmente en las
glndulas de envejecimiento, a menudo seala de paso en la autopsia [2]. En
general, tienen poca importancia clnica. Macroquistes de la glndula
paratiroides son mayores de 1 cm, y estos requieren investigacin clnica.
En este tema se ofrecer una visin general de los quistes de paratiroides.
Otros aspectos del hiperparatiroidismo primario se discuten en otro lugar.
(Ver "Patogenia y etiologa del hiperparatiroidismo primario".)
(Ver "Las manifestaciones clnicas del hiperparatiroidismo primario".)
(Consulte "Diagnstico y diagnstico diferencial del hiperparatiroidismo
primario".)

 (Ver "Gestin del hiperparatiroidismo primario".)

(Ver "La localizacin preoperatoria para la ciruga paratiroidea en pacientes
con hiperparatiroidismo primario".)
(Ver "exploracin paratiroidea por hiperparatiroidismo primario".)
(Ver "El carcinoma de paratiroides".)
CLASIFICACIN - quistes paratiroides se puede dividir en cinco categoras
basadas en el supuesto mecanismo de la formacin de quistes [7]:
desarrollo, derivados de restos vestigiales de las tercera y cuarta hendiduras
branquiales
Desarrollo, que surge de los restos vestigiales de canales Kursteiner
La coalescencia de microquistes en macroquistes
La degeneracin de un adenoma o carcinoma raramente, en un
pseudoquiste
La acumulacin de lquido en la glndula paratiroides, formando un quiste de
retencin
PRESENTACIN CLNICA - Un quiste paratiroidea puede presentar como una
masa cervical asintomtica o puede ser descubierto como un hallazgo
incidental durante la ciruga o los procedimientos de formacin de imgenes
del cuello (ecografa carotdea, cuello tomografa computarizada [TC],
resonancia magntica [RM], la radiografa de trax) realiza para razones no
relacionadas [1,8]. Algunos quistes paratiroides producen sntomas locales,
dependiendo del tamao y la ubicacin en el cuello. Cuando los quistes
grandes paratiroides estn localizadas en el mediastino, pueden causar disnea,
disfagia, ronquera o [3]. En una revisin de 93 pacientes con quistes
paratiroides mediastinal, 9.5 por ciento tenan evidencia de lesin del nervio
recurrente [7].
Quistes paratiroides son generalmente no funcional [9]. Una revisin de 22 009
tiroidectomas y 2505 paratiroidectomas realizados en una sola institucin
durante 25 aos revel la presencia de 38 quistes paratiroides no funcionales
en 37 pacientes [1]. El calcio srico, el fsforo y los niveles de la hormona
paratiroidea (PTH) se midieron en 34 de 37 pacientes y fueron normales en
todos [1]. En otra revisin de 1.769 historias clnicas de ciruga paratiroidea,
hubo 48 lesiones paratiroideas qusticas, de los cuales 41 eran lesiones
paratiroideas funcionales [10]. El gran predominio de quistes funcionales
paratiroides en el ltimo estudio probablemente refleja el sesgo de referencia
de los pacientes con hiperparatiroidismo primario a un centro de referencia
quirrgica endocrino [10].
Los quistes funcionales ocurren con ms frecuencia en los hombres y tienen
ms probabilidades de ser secundario a cambios degenerativos en un tumor de
paratiroides. La presentacin clnica de los quistes paratiroides funcionamiento
es similar a la de los quistes no funcionales (sntomas asintomticos o
compresin, dependiendo del tamao y la ubicacin). Algunos pacientes
pueden tener sntomas de hiperparatiroidismo primario [3]. Aunque la mayora
de los quistes funcionales paratiroides provoca hipercalcemia leve, los
pacientes pueden presentar sntomas de la crisis aguda paratiroidea [1,3,5],
como se ilustra en los siguientes casos:

 En un estudio, 11 de los 325 pacientes que se sometieron a ciruga de

paratiroides tenan quistes paratiroides. Dos de los 11 pacientes tenan
concentraciones muy elevadas en suero de calcio (17.1 y 14.1 mg / dl [4,3 y
3,5 mmol / L], respectivamente) y la PTH, as como nuseas y alteracin de la
conciencia [9]. En ambos pacientes, grandes reas dentro de la organizacin
quiste mostraron aguda y crnica consistente con degeneracin qustica de un
adenoma de paratiroides.
La hipercalcemia grave (de 16 a 23 mg / dl [4-5,75 mmol / L]) y
concentraciones muy elevadas de PTH en suero (333-1472 pg / ml), un perfil
tpico de carcinoma de paratiroides, han sido reportados en otros casos [5, 1113]. En dos casos, un tumor gigante de la mandbula [13] y una lesin de
costilla expansible se describe [7], presumiblemente en desarrollo en respuesta
a las elevaciones importantes valores de PTH.
Una discusin sobre la crisis paratiroidea aguda se encuentra en otro lugar.
(Ver "Las manifestaciones clnicas del hiperparatiroidismo primario", seccin
"crisis paratiroidea '.)
Quistes paratiroides ms comnmente ocurren en la cuarta y quinta dcada de
la vida, aunque los casos peditricos raramente se han descrito [3,14]. En ms
del 85 por ciento de los casos, se encuentran en el cuello, generalmente
afectan a las glndulas paratiroides inferiores, mientras que el resto puede
ocurrir entre la mandbula y el mediastino [15]. Ellos pueden ocasionalmente
tener un lugar dentro de la tiroides [16]. Aunque estos quistes varan en
tamao, en promedio medicin de 3 a 5 cm, se ha informado de quistes tan
grandes como de 10 a 12 cm [3,15]. Ellos no ocupan yodo radiactivo o tecnecio
y por lo tanto aparecen como ndulos "fros" en los estudios de perfusin de
tiroides [17]. MRI, CT y ultrasonidos demuestran la naturaleza qustica de la
lesin.
DIAGNSTICO - Un quiste de paratiroides debe sospecharse en un paciente que
tiene una masa qustica en el cuello o mediastino que produce un lquido claroagua en la aspiracin. Concentracin elevada de la hormona paratiroidea (PTH)
en el lquido del quiste es aspirado de diagnstico. En series de casos, la
medicin de PTH intacta en el fluido qustico vari de 80 a 50.000 pg / ml [1,35]. En los pacientes con quistes no funcionales paratiroides, la PTH en suero y
el calcio son normales, mientras que son elevados en pacientes con el
funcionamiento quistes paratiroides. El mecanismo por el cual los niveles de
PTH qusticas alcanzan la circulacin perifrica es desconocida.
Evaluacin diagnstica - La evaluacin de una masa en el cuello incluye la
historia, el examen fsico, y un estudio de imagen. La localizacin de la masa
puede sugerir una etiologa especfica. Misas en la boca central ms
comnmente representan tejido que es la tiroides o paratiroides en origen
(paratiroidea menos comn). Las tcnicas de imagen ms utilizados son la
ecografa y el contraste de tomografa computarizada (CT). Aspiracin con
aguja fina (PAAF) es el mtodo diagnstico de eleccin para la mayora de las
masas cervicales y se realiza tpicamente usando una aguja de calibre 25 o 27
en una jeringa de 20 ml. Guiada por imgenes (ecografa normalmente) FNA es
preferible a la palpacin PAAF guiada, y es la nica opcin para lesiones no
palpables. (Consulte la seccin "Evaluacin de una masa en el cuello", seccin

sobre "Los estudios de imagen" y "Evaluacin de una masa en el cuello",

seccin "Estudios de diagnstico '.)
La evaluacin inicial citolgica es descartar un quiste de la tiroides, que es
mucho ms comn que un quiste de paratiroides. La naturaleza del aspirado
puede sugerir una etiologa particular. Lquido del quiste de la tiroides es ms a
menudo de color amarillo paja. Hemorrgica o lquido de color rosa se pueden
encontrar en los ndulos tiroideos qusticos que contienen cncer de tiroides, y
el lquido de color chocolate sugiere hemorragia en un ndulo tiroideo que se
produjo al menos una semana antes de la aspiracin. La ausencia de coloide en
el anlisis citolgico aumenta la sospecha de que la masa no es de origen
tiroides [8]. En tales casos, la medicin de la tiroglobulina en el aspirado puede
diferenciar de la tiroides de las lesiones no tiroideas (tiroglobulina presente en
la primera, ausente en el ltimo) [8]. (Ver "ndulos tiroideos qusticos", seccin
en "la aspiracin con aguja fina.)
Fluido-agua clara en la aspiracin en ausencia de material celular es sugerente
de un quiste de paratiroides. En tales casos, el aspirado se debe presentar para
la medicin de la PTH intacta. Concentracin de PTH elevada en el lquido del
quiste aspirado es diagnstico de un quiste de paratiroides. Si se determina
una masa qustica ser un quiste paratiroidea, PTH intacta en suero y calcio
deben medirse para determinar la funcionalidad.
El diagnstico diferencial - El diagnstico diferencial de los quistes de
paratiroides incluye quiste tirogloso, quiste de la hendidura branquial, lesin
tiroidea qustica, y el carcinoma de paratiroides [2]. En contraste con los
quistes paratiroides:
Los quistes del conducto tirogloso son generalmente en la lnea media y se
mueven con la deglucin. (Ver "Los quistes del conducto tirogloso y tiroideo
ectpico".)
Los quistes de la hendidura branquial suelen estar presentes en la infancia y
por lo general se encuentran justo debajo del ngulo de la mandbula y anterior
al msculo esternocleidomastoideo. (Ver "El diagnstico diferencial de una
masa en el cuello", seccin "quiste de la hendidura branquial '.)
quistes tiroideos tienen niveles elevados de tiroglobulina pero no niveles
elevados de PTH. (Ver "ndulos tiroideos qusticos".)
El examen histopatolgico de carcinoma de paratiroides qustica muestra
invasin capsular y vascular. (Ver "El carcinoma de paratiroides".)
Tcnicas de imagen como la tomografa computarizada y la ecografa no puede
diferenciar de los quistes de tiroides paratiroides, y muchos quistes
paratiroides pueden ser intratiroideo y pueden confundirse con los ndulos
tiroideos fros [2,18]. Aunque exploracin sestamibi puede ser positivo [12], no
es fiable y fue negativo en dos de dos casos de quistes funcionales paratiroides
[18].
PATOLOGA - paratiroidea quistes se caracterizan histolgicamente por una
pared de superficie interior lisa con un revestimiento membranoso, una capa
de aislamiento de epitelio cbico, y el tejido paratiroideo dentro de la pared del
quiste [2,15]. Ellos rara vez son malignos. Sin embargo, atpica adenoma de

paratiroides qustica es una entidad clnica muy poco usual que puede exhibir
algunas de las caractersticas patolgicas del carcinoma, pero la invasin angio
y / o metstasis no estn presentes [12]. No hay cambios moleculares
especficos han sido reportados en quistes paratiroides.
TRATAMIENTO - El tratamiento de los quistes de paratiroides se basa en la
experiencia clnica y los datos presentados en series de casos.
Funcionamiento quistes - El tratamiento ptimo de los quistes sintomticos
paratiroides funcionamiento es la reseccin quirrgica. La reseccin se puede
lograr a travs de un abordaje cervical en todos los quistes localizados en el
cuello y en ms de dos tercios de los quistes mediastnicos. La toracotoma o
esternotoma media pueden resultar necesarias para algunos quistes
mediastnicos [7]. Los pacientes con grandes quistes funcionales pueden ser
ms propensos a desarrollar hipocalcemia postoperatoria sintomtica [10]. (Ver
"La exploracin paratiroidea para el hiperparatiroidismo primario", seccin
"hipocalcemia postoperatoria '.)
Para el tratamiento de quistes asintomticos en funcionamiento paratiroides,
usamos la concentracin de calcio srico para guiar la terapia. En ausencia de
datos especficos relacionados con el funcionamiento quistes asintomticos
paratiroides, los criterios para la intervencin quirrgica son los mismos que
para los pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomtico. Sugerimos
una intervencin quirrgica para individuos asintomticos que cumplan con los
criterios que se utilizan para guiar la intervencin quirrgica en pacientes con
hiperparatiroidismo asintomtico (tabla 1). Para los individuos asintomticos
que no cumplan con los criterios, se observa para los sntomas y / o el
desarrollo de las indicaciones para la ciruga. Medimos el calcio srico
anualmente. (Consulte la seccin "Gestin de hiperparatiroidismo primario",
seccin "Los candidatos a la ciruga" y "Gestin del hiperparatiroidismo
primario", la seccin sobre "Monitoreo".)
Quistes no funcionales - Para los pacientes con quistes paratiroides no
funcionantes sintomticos, la aspiracin del lquido de quistes pueden ser
curativa [1,3]. La reseccin quirrgica es una opcin para la recurrencia
sintomtica despus de la aspiracin repetida. Como alternativa, la
escleroterapia con tetraciclina o alcohol puede ser eficaz en las lesiones
recurrentes, pero podra resultar en fibrosis y parlisis del nervio larngeo
recurrente [2].
Los pacientes asintomticos con quistes paratiroides no funcionales pueden no
requerir tratamiento. Los pacientes deben ser monitorizados para detectar la
aparicin de los sntomas (debido a un quiste de paratiroides ampliacin). En
tales casos, la aspiracin y / o la reseccin quirrgica puede ser requerida. Para
los pacientes que permanecen asintomticos, se obtiene un nivel de calcio en
la ecografa y el suero en un ao, y luego con menos frecuencia a partir de
entonces.
En una serie de casos, la aspiracin percutnea curativo de lquido del quiste
se logr en 10 de 14 pacientes con quistes paratiroides que no funcionan,

nueve con una sola aspiracin y uno que requieren una segunda aspiracin [1].
Cuatro de los 14 fueron sometidos a reseccin quirrgica de la recurrencia del
quiste de 6 a 48 meses despus de la aspiracin inicial [1]. En otra serie con
seguimiento medio de 19 meses, la aspiracin simple fue exitosa en 4 de 12
pacientes (con una reduccin del 98 por ciento en volumen de quistes), y la
recurrencia ocurri en ocho pacientes [4]. La ablacin etanol result en una
reduccin significativa del volumen del quiste, con el cosmtico y la mejora
sintomtica en los ocho pacientes que tenan recurrencia despus de la
aspiracin simple; dos pacientes requirieron ms de un tratamiento de ablacin
de etanol. No se registraron complicaciones mayores.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
El hiperparatiroidismo primario es generalmente causada por un adenoma
de paratiroides, de vez en cuando por la hiperplasia paratiroidea primaria, pero
slo en raras ocasiones (<1 por ciento) por un carcinoma de paratiroides o
quiste de paratiroides. (Consulte "Introduccin" arriba.)
quistes paratiroides se encuentran ms comnmente en el cuello, pero
tambin pueden ocurrir en el mediastino. La mayora son no funcionales y se
presentan como una masa en el cuello, o puede ser descubierto como un
hallazgo incidental durante la ciruga o los procedimientos de formacin de
imgenes del cuello realizadas por razones no relacionadas. Los quistes
funcionales son ms propensos a ser secundaria a cambios degenerativos en
un adenoma de paratiroides. Aunque la mayora de los quistes funcionales
paratiroides provoca hipercalcemia leve, los pacientes pueden presentar
sntomas de la crisis aguda de paratiroides. (Ver "La presentacin clnica"
arriba.)
hormona paratiroidea elevada (PTH) concentracin en el lquido del quiste es
aspirado de diagnstico. (Vase "Diagnstico" arriba.)
El diagnstico diferencial de los quistes de paratiroides incluye quiste
tirogloso, quiste de la hendidura branquial, quiste de la tiroides y el carcinoma
de paratiroides (Ver "diagnstico diferencial" arriba.)
El tratamiento ptimo de los quistes sintomticos paratiroides
funcionamiento es la reseccin quirrgica. El tratamiento de quistes
asintomticos en funcionamiento paratiroides depende de la concentracin de
calcio srico. Para los individuos asintomticos que cumplan con los criterios
que se utilizan para guiar la intervencin quirrgica en pacientes con
hiperparatiroidismo primario asintomtico, se sugiere la intervencin quirrgica
en lugar de observacin (tabla 1) (Grado 2B). En los pacientes asintomticos
que no cumplan con los criterios, sugerimos la observacin (Grado 2C). Los
pacientes deben ser monitorizados para detectar sntomas y / o el desarrollo de
las indicaciones para la ciruga. (Ver 'quistes' Funcionamiento anteriores y
"Gestin del hiperparatiroidismo primario", seccin en 'Los candidatos para la
ciruga.)

 Para los pacientes con quistes sintomticos paratiroides que no funcionan, la

aspiracin de lquido del quiste puede ser curativa. Para la recurrencia de los
sntomas despus de la aspiracin repetida, le sugerimos la escisin quirrgica
(Grado 2C). La ablacin percutnea de etanol guiada por ultrasonido es una
alternativa a la ciruga en los centros donde estos procedimientos se realizan
de forma rutinaria. Los pacientes asintomticos con quistes paratiroides no
funcionales pueden no requerir tratamiento. Los pacientes deben ser
monitorizados para detectar la aparicin de los sntomas (debido a un quiste de
paratiroides ampliacin). Para los pacientes que permanecen asintomticos, se
obtiene un nivel de calcio en la ecografa y el suero en un ao, y luego con
menos frecuencia a partir de entonces. (Ver 'quistes no funcionales' arriba.)
El uso de UpToDate est sujeto al Contrato de Suscripcin y licencia.
Referencias

El carcinoma de paratiroides
Autores
Ghada El-Hajj Fuleihan, MD, MPH
Andrew Arnold, MD
Editor de la Seccin
Marc K Drezner, MD
Editor Adjunto
Jean E Mulder, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y
nuestro proceso de revisin por pares es completa.
Actual revisin de la literatura a travs de: agosto 2014 | Este tema fue
modificada el 07 de enero 2014.
INTRODUCCIN - El hiperparatiroidismo primario es causado generalmente por
un adenoma de paratiroides, de vez en cuando por la hiperplasia paratiroidea
primaria, y rara vez por un carcinoma de paratiroides o quiste de paratiroides,
y muy rara vez por secrecin ectpica de hormona paratiroidea (PTH) de un

tumor nonparathyroid. (Ver "Patogenia y etiologa del hiperparatiroidismo

primario".)
En este tema se ofrecer una visin general de carcinoma de paratiroides.
Otros aspectos del hiperparatiroidismo primario se discuten en otro lugar. (Ver
"Las manifestaciones clnicas del hiperparatiroidismo primario" y "Gestin del
hiperparatiroidismo primario" y "La localizacin preoperatoria para la ciruga
paratiroidea en pacientes con hiperparatiroidismo primario" y "quistes
paratiroides" y "exploracin paratiroidea por hiperparatiroidismo primario".)
INCIDENCIA - Carcinoma de paratiroides es una causa poco frecuente de
hiperparatiroidismo [1]. En una revisin de 4239 pacientes con
hiperparatiroidismo, un 2,1 por ciento tuvo que funcionan carcinomas de
paratiroides [2]. Una revisin sistemtica de la literatura de los 22.225 casos
de hiperparatiroidismo primario reportados entre 1995 y 2003 revel que el
carcinoma de paratiroides represent el 0,74 por ciento de los casos [3].
De 1988 a 2003, 224 pacientes con carcinoma de paratiroides fueron
identificados por la Vigilancia, Epidemiologa y Resultados Finales (SEER datos)
del registro del cncer [4]. Durante este perodo de tiempo, la incidencia de
carcinoma de paratiroides aument desde 3,58 hasta 5,73 por 10 millones de
poblacin. El aumento fue acompaado por una disminucin significativa en la
proporcin de pacientes con grandes 4 (cm) tumores y aumento de la
proporcin con ganglios negativos, lo que sugiere que el diagnstico precoz
puede explicar el aumento de la incidencia.
Patognesis molecular - La mutacin del HRPT2 (tambin denominado CDC73)
gen supresor de tumores ha sido reconocida a jugar un papel central en la
patognesis molecular de carcinoma de paratiroides. HRPT2 se encuentra en el
cromosoma 1 y codifica parafibromin, una protena cuya funcin permanece
bajo investigacin, pero parece implicar la regulacin de la expresin gnica y
la inhibicin de la proliferacin celular.
Inactivacin de las mutaciones de la lnea germinal en el gen HRPT2 son
responsables de un tipo autosmico dominante de hiperparatiroidismo familiar,
el sndrome de tumor de mandbula hiperparatiroidismo (HPT-JT) [5]. Los
pacientes con HPT-JT estn predispuestos a fibromas osificante de la
mandbula, qustica y lesiones renales neoplsicas, tumores uterinos, y
neoplasia paratiroidea con un mayor riesgo de cncer de paratiroides. El
carcinoma de paratiroides se inform de que se produzca en aproximadamente
el 15 por ciento de los pacientes con HPT-JT [6]. Es importante destacar que, en
HPT-JT todas las glndulas paratiroideas estn en riesgo para el desarrollo del
tumor, pero los tumores pueden ocurrir asincrnicamente durante muchos
aos.
Espordicos (no familiares) carcinomas de paratiroides con frecuencia llevan
HRPT2 mutaciones. Uno de los dos estudios originales inform HRPT2
mutaciones en 10 de 15 cnceres paratiroides espordicos [7], y las otras
mutaciones identificadas en cuatro de cuatro carcinomas [8]. La mayora de las
mutaciones eran somtica [7], lo que implica una ventaja selectiva que

atestigua su importancia patognica. Adems, porque se espera que las

mutaciones fuera de la regin de codificacin que ocurra, pero se han
escapado a la deteccin, es plausible que HRPT2 inactivacin conduce
prcticamente todos los cnceres de paratiroides.
Mutaciones insospechada lnea germinal tambin fueron descubiertos en una
minora sustancial de pacientes que presentaron clnicamente con enfermedad
espordica, lo que sugiere que algunos de estos individuos pueden tener HPTJT, o una variante fenotpica [7]. Este reconocimiento de que los familiares de
algunos pacientes con cncer de paratiroides aparentemente espordica
tambin estn en riesgo de malignidad paratiroidea ha creado una nueva
indicacin de las pruebas genticas. (Ver "Las pruebas genticas" a
continuacin.)
Otros estudios han confirmado la presencia de mutaciones HRPT2 tanto en el
carcinoma de paratiroides espordicos y en HPT-JT, as como su presencia en
raras hiperparatiroidismo familiar aislado [9,10].
En el cncer de paratiroides espordica, que combina los resultados de tres
estudios de resultados en un impresionante prevalencia de 77 por ciento (20
de 26) para la codificacin regin mutaciones en HRPT2 [7,8,10]. Por el
contrario, en la mayor serie de adenomas de paratiroides benignas espordicas
reportados hasta la fecha, no hay mutaciones intragenic del gen HRPT2
pudieron detectar [11]. Combinando el ltimo estudio con uno o ms de los
anteriores, dependiendo de los criterios utilizados para seleccionar los tumores,
conducira a una prevalencia tan bajo como 0 por ciento (0 de 85) [8,11], o tan
alto como 1,8 por ciento (3 de 167) [5,8,10,11] para las mutaciones HRPT2 en
adenomas paratiroides. Los anlisis acumulativos anteriores proporcionan
evidencia de que las mutaciones intragenic HRPT2 son muy altamente
especfica a definido rigurosamente carcinomas de paratiroides, a diferencia de
los adenomas espordicos tpicos, y se pueden considerar como una
herramienta de diagnstico potencialmente til en (no-HPT-JT-relacionados)
neoplasias paratiroideas atpicos que carecen de las caractersticas invasivas o
metastsicas clsicos de carcinomas [11,12]. La deteccin inmunohistoqumica
de la protena parafibromin tambin puede proporcionar informacin til para
el diagnstico [13], pero su utilidad clnica tambin requiere un mayor estudio.
Otros genes, a travs de la mutacin somtica, tambin parecen participar en
la patognesis de carcinoma de paratiroides, pero sus identidades an no se
han establecido. Como ejemplo, la evidencia ha implicado la expresin anormal
de las protenas p53 y retinoblastoma [14,15], y un gen supresor de tumores
en el cromosoma 13 en la proximidad del gen del retinoblastoma (RB1) pueden
desempear un papel en algunos casos [14,16 ]. En otro informe, las
mutaciones somticas en el gen MEN1 se encontraron en 3 de 23 casos de
carcinoma de paratiroides espordicos [17], aunque los criterios de diagnstico
para el carcinoma difieren de otros estudios en los que no requiere la invasin
o la metstasis local. Ninguna de estas mutaciones haban sido previamente
reportado en el carcinoma de paratiroides, y esta enfermedad no se ha
considerado como parte del fenotipo asociado-MEN1. MEN1 es revisado en

detalle por separado. (Ver "Neoplasia endocrina mltiple tipo 1: Definicin y

gentica".)
PRESENTACIN CLNICA - Las principales manifestaciones clnicas de carcinoma
de paratiroides se puede resumir en cuatro estudios con un total de 314
pacientes [2,18-20]:
La media de edad - 44 a 54 aos
La media de la concentracin de calcio en suero - 14,6 a 15,9 mg / dl (3,7 y
4,0 mmol / L)
concentracin de calcio srico por encima de 14 mg / dL (3,5 mmol / L) - de
65 a 75 por ciento
masa Cuello - 34 a 52 por ciento
sea enfermedad - 34 a 73 por ciento
renal enfermedad - 32 a 70 por ciento
Pancreatitis - 0 a 15 por ciento
No hay sntomas - de 2 a 7 por ciento
Considerando que el hiperparatiroidismo benigno es ms comn en mujeres (3:
1), la incidencia de cncer de paratiroides es igual entre ambos sexos. En
comparacin con los pacientes con adenomas de paratiroides, los pacientes
con carcinomas de paratiroides son ms propensos a tener sntomas, una masa
en el cuello, la mdula y la enfermedad renal, las concentraciones marcada
hipercalcemia y hormona paratiroidea sricos muy elevados (PTH) (5 a 10
veces ms alta que la parte superior lmite de la normalidad) [2,18-20]. Hasta
un tercio de los sujetos tienen metstasis en los ganglios linfticos en la
presentacin inicial, y un tercio tienen metstasis a distancia, por lo general al
hgado y el hueso [21]. Sin embargo, la superposicin de funciones con
hiperparatiroidismo primario benigno puede hacer el diagnstico de una tarea
difcil en algunos pacientes [22]. De hecho, el carcinoma de paratiroides debe
sospecharse en un paciente con hiperparatiroidismo primario que tiene
parlisis del nervio larngeo recurrente. Predileccin por una nica glndula
inferior se ha observado en series de casos [21,23]. Menos del 10 por ciento de
los carcinomas de paratiroides son hormonalmente no funcional, y estos
tumores generalmente presente en una etapa ms avanzada [24].
En vista de los valores de calcio en suero ms alta, no es sorprendente que el
carcinoma de paratiroides est presente en una fraccin desproporcionada de
pacientes con crisis paratiroidea. En una revisin, como un ejemplo, crisis
paratiroidea fue el problema que se presenta en el 12 por ciento de los
pacientes con carcinoma de paratiroides [2].
Debido a la superposicin en la presentacin clnica y bioqumica entre
enfermedad benigna y el carcinoma de paratiroides, un diagnstico especfico
puede ser difcil de establecer y, a menudo no disponibles en el momento de la
primera ciruga. Se ha sugerido que un diagnstico preoperatorio o sospecha
de carcinoma de paratiroides pueden conducir a una escisin quirrgica ms
agresiva y por lo tanto una tasa de curacin ms alta en el momento de la
primera ciruga.

Un estudio retrospectivo de 311 casos de hiperparatiroidismo primario, de los

cuales nueve eran carcinomas de paratiroides, demostr que los niveles de PTH
de menos de cuatro veces el lmite superior de lo normal y un peso del tumor
<1,9 g, hicieron la probabilidad de carcinoma de paratiroides esencialmente
cero [25]. (Ver "Las manifestaciones clnicas del hiperparatiroidismo primario".)
Las presentaciones atpicas - Aunque la mayora de los pacientes con
carcinoma de paratiroides tienen hipercalcemia, algunos pacientes
permanecen normocalcmico; estos pacientes suelen presentar con una masa
en el cuello. Carcinomas de paratiroides no funcionales son raros, con menos
de 20 casos reportados [26]. En una revisin de 17 casos de este tipo, se
inform a los pacientes a ser diagnosticados en una etapa ms avanzada de la
enfermedad, y sus tumores pueden ser ms agresivos [27]. Lugares frecuentes
de metstasis son los pulmones, los ganglios linfticos cervicales, el hgado y el
hueso [28]. En contraste con los pacientes con cncer de paratiroides
funcionales, los pacientes con tumores no funcionales mueren de efecto de
masa y la carga tumoral, en lugar de la hipercalcemia [24].
El carcinoma de paratiroides multiglandular es tambin extremadamente raro
[29].
DIAGNSTICO - Ninguna caracterstica histopatolgica es patognomnico de
carcinoma de paratiroides. El examen histopatolgico de carcinoma de
paratiroides puede mostrar hojas uniformes de clulas dispuestas en un patrn
lobular separados por trabculas fibrosas densas, figuras mitticas en las
clulas tumorales, y capsular y la invasin de los vasos sanguneos [30,31]. Sin
embargo, estas caractersticas se han observado ocasionalmente en adenomas
paratiroides. Tambin el contenido de ADN de ncleos de clulas tumorales no
es especfico para carcinoma de paratiroides [31]. Invasin bruto all de la
cpsula y que incluye la invasin vascular extracapsular parecen
correlacionarse mejor con la recurrencia tumoral posterior. Por lo tanto, debido
a la falta de especificidad de estas caractersticas histolgicas, los dos criterios
en los que el diagnstico definitivo de los carcinomas de paratiroides se puede
hacer son:
La invasin local de estructuras contiguas o
de los ganglios linfticos o metstasis a distancia
En algunos casos puede no ser posible diferenciar adenoma o carcinoma de
paratiroides en el momento del diagnstico o la ciruga inicial. La recidiva local
o la aparicin de metstasis distales en el seguimiento posterior determina en
ltima instancia, el diagnstico patolgico correcto.
CIRUGA - La ciruga es el pilar de la terapia. El enfoque de la ciruga inicial ha
evolucionado a partir de un procedimiento extremadamente agresivo con
tiroidectoma ipsilateral, istmectoma, la extirpacin de los msculos de la
correa cercanas, y la eliminacin del nervio larngeo recurrente, en su caso
[20], a la una menos agresiva, a saber paratiroidectoma o en bloque reseccin
de la masa paratiroidea y todos los tejidos adyacentes que han sido invadidos
por el tumor [23]. En el Registro de Vigilancia, Epidemiologa y Resultados

Finales (SEER), el 78,6 por ciento de los pacientes tena una sencilla
paratiroidectoma y el 12,5 por ciento se someti a reseccin en bloque [4].
La reseccin en bloque podra incluir el lbulo ipsilateral tiroides, alveolar
paratraqueales y el tejido linftico, el timo o algunos de los msculos del
cuello; y en algunos casos, el nervio larngeo recurrente [2,18-20]. Algunos
[32,33], pero no todos [20], los centros recomiendan la diseccin del ganglio
linftico ipsilateral. Es importante evitar la violacin capsular o derrames del
tumor [2,32,34].
Si el diagnstico de carcinoma de paratiroides se realiza despus de la
operacin, varios autores recomiendan volver a la operacin con tiroidectoma
ipsilateral [32,33,35]. Si un tumor de paratiroides parece estar bien delimitada
(que no invaden el tejido circundante), pero se encuentra en un examen
patolgico de invadir tejidos, reoperacin adyacente para eliminar todo el
tejido tumoral se recomienda, ya que no existen criterios patolgicos que
distinguen a un carcinoma que seguir un curso indolente de uno con un curso
ms agresivo.
Las terapias no quirrgicas para el carcinoma de paratiroides han tenido
resultados decepcionantes (ver 'Papel de la terapia adyuvante "ms abajo). Por
lo tanto, la reseccin quirrgica de las metstasis distantes (hueso y pulmn)
se ha realizado en algunas circunstancias, principalmente para reducir el
volumen del tumor como la paliacin de los efectos de la hipercalcemia
[36,37].
El manejo postoperatorio de pacientes con carcinoma de paratiroides debe
incluir un estrecho seguimiento de la concentracin de calcio en el suero del
paciente. Pacientes en los que se elimina por completo el tumor puede
desarrollar el "sndrome del hueso hambriento" y por lo tanto necesitan
grandes dosis de calcio intravenoso y calcitriol oral. (Ver "sndrome del hueso
tras paratiroidectoma Hungry".) Como los huesos sanan, los requerimientos de
calcio y disminucin calcitriol.
Los pacientes con carcinoma de paratiroides recurrente o metastsica tambin
pueden ser tratados quirrgicamente. La mayora de las recidivas se presentan
dentro del cuello [34]. La reseccin de las lesiones en el cuello, los pulmones y
el hgado a menudo se traducir en una paliacin significativa de
hipercalcemia. Sin embargo, estas reintervenciones se asocian a una elevada
morbilidad. A modo de ejemplo, en una serie de 18 pacientes que se
sometieron a 28 reoperaciones, complicaciones, parlisis de los nervios
larngeos recurrentes con mayor frecuencia, se produjeron en 9 de los 28
procedimientos (32 por ciento) [38]. Se recomienda realizar estudios de
localizacin, y preoperatoria para minimizar la morbilidad.
PAPEL DE terapia adyuvante - Tanto la quimioterapia y radioterapia adyuvante
han tenido resultados generalmente pobres para el tratamiento de carcinoma
de paratiroides [39]. El uso de ya sea slo debe considerarse cuando un
paciente no es un candidato para la ciruga y la hipercalcemia no puede ser
controlada [2,18,19].

Radioterapia - La experiencia con la terapia de radiacin se limita a pequeos

estudios observacionales. En general, la terapia de radiacin ha tenido
resultados decepcionantes [1,39]. Sin embargo, en una serie de seis pacientes
que recibieron radioterapia local despus de la ciruga, ninguno tuvo una
recurrencia despus de un seguimiento durante un promedio de cinco aos
[40]. En una serie mayor de 26 pacientes con enfermedad localmente invasiva
seguida por una media de 7,9 aos (rango 2 a 21), slo uno de los seis
pacientes que haban recibido radioterapia adyuvante tuvieron una recidiva
local, en comparacin con 10 de los 20 que no haban recibido la radiacin
tratamiento [21]. En una serie de la Clnica Mayo, los cuatro pacientes tratados
con ciruga y radioterapia adyuvante con dosis de 66 a 70 Gy no tena
recurrencia a los 60 meses de seguimiento [41]. Existe un reporte de largo
plazo (11 aos) la supervivencia de un paciente con carcinoma de paratiroides
invasiva tratados con radiacin [19].
Quimioterapia - Dada la rareza de carcinoma de paratiroides, la quimioterapia
adyuvante ha sido difcil evaluar sistemticamente. Diversos agentes, ya sea
solo o en combinacin se han traducido en respuestas raras [39]. Un paciente
con metstasis pulmonares respondi al tratamiento con dacarbazina, 5fluorouracilo, ciclofosfamida y con la normalizacin del calcio srico durante 13
meses [39], mientras que otro con enfermedad recurrente respondi a la
dacarbazina sola con una normalizacin de dos meses de calcio en suero [42] .
Bioterapia - Los agentes biolgicos a base de productos gnicos tales como
parafibromin, un inhibidor de la proliferacin celular en la neoplasia
paratiroidea, inhibidores de la telomerasa, tales como azidotimidina, y el
tratamiento inmunolgico constituyen nuevas terapias emergentes con
alentadores resultados in vitro, y puede resultar til clnicamente en el futuro
[23].
Control de la hipercalcemia - Cuando el tumor ya no es susceptible a la
intervencin quirrgica, el tratamiento se vuelve limitada al control de la
hipercalcemia con la hidratacin, un agente calcimimtico o bisfosfonato por
va intravenosa. (Ver "El tratamiento de la hipercalcemia".)
Los calcimimticos - Un enfoque disponible es la administracin de un frmaco
calcimimtico que reduce la secrecin de hormona paratiroidea (PTH) mediante
el aumento de la sensibilidad del receptor sensible al calcio [43,44]. Cinacalcet,
Sensipar, un frmaco calcimimtico de accin ms prolongada, est disponible
para el tratamiento de la hipercalcemia en el cncer de paratiroides, para el
hiperparatiroidismo secundario asociado con fallo renal, y para el tratamiento
de la hipercalcemia grave en pacientes con hiperparatiroidismo primario no
pueden someterse a paratiroidectoma. (Consulte la seccin "Gestin de
hiperparatiroidismo y metabolismo mineral anomalas secundarias en los
pacientes de dilisis", seccin "Calciomimticos" y "Gestin del
hiperparatiroidismo primario", seccin "Calciomimticos '.)
En un estudio abierto de 16 semanas de 29 pacientes con carcinoma de
paratiroides inoperable, cinacalcet (dosis ajustada para lograr calcio 10 mg /

dL o un mximo de 90 mg cuatro veces al da) redujo con xito la

concentracin de calcio srico en al menos 1 mg / dl en el 62 por ciento de los
pacientes [44]. La media de los niveles de PTH disminuyeron pero no de forma
significativa. Los eventos adversos (nuseas, vmitos, dolor de cabeza,
deshidratacin) eran comunes y dieron lugar a la interrupcin en cinco
pacientes.
Los bifosfonatos - pamidronato, un medicamento aprobado por la Food and
Drug Administration de los Estados Unidos para la hipercalcemia de
malignidad, se ha reportado para mejorar la hipercalcemia en casos
individuales de carcinoma de paratiroides [45,46]. Por lo tanto, se podra
predecir que el cido zoledrnico bisfosfonatos, que est aprobado para y es
ms potente que el pamidronato en el tratamiento de la hipercalcemia de
malignidad [47], tambin sera eficaz en la hipercalcemia debida a un
carcinoma de paratiroides, aunque este efecto no ha sido documentada. (Ver
"El tratamiento de la hipercalcemia".)
El denosumab - El denosumab es un potente inhibidor de la resorcin sea,
pero sus indicaciones actuales de uso no incluyen el tratamiento de la
hipercalcemia. Sin embargo, en un informe, denosumab controlada
efectivamente hipercalcemia refractaria en un paciente con cncer de
paratiroides previamente tratados con ciruga, bifosfonatos, agonista de
receptor de calcio, y dacarbazina [48]. Por lo tanto, puede haber un papel para
denosumab en el tratamiento de pacientes con cncer de paratiroides y la
hipercalcemia refractario.
CURSO Y DESENLACE - La hipercalcemia es la principal causa de morbilidad y
mortalidad por carcinoma de paratiroides [2,18,19]. Los carcinomas crecen
muy lentamente en la mayora de los pacientes, pero en ocasiones pueden ser
agresivos [49]. Parece que la enfermedad suele seguir una de tres cursos: un
tercio de los pacientes se curan en la ciruga inicial o de seguimiento, un tercio
se repiten, con una supervivencia libre de enfermedad prolongada, pero se
puede curar con la reoperacin, y un tercio de los pacientes experimentan un
corto curso y agresivo [35].
Como se ha sealado, la tasa de recurrencia es alta, incluso despus de la
ciruga aparentemente exitosa. En un estudio, por ejemplo, entre los 22
pacientes que tenan concentraciones normales de calcio srico despus de la
ciruga, las tasas de recurrencia a los 1, 5 y 10 aos fueron 27, 82, y 91 por
ciento, respectivamente [19]. En este y otros estudios de mayor edad, las tasas
de supervivencia combinada 5 y 10 aos variaron desde 50 hasta 70 y 13 a 35
por ciento, respectivamente [2,18,19], con un tiempo de supervivencia media
de seis a siete aos [2 , 18].
Sin embargo, la supervivencia puede estar mejorando. La encuesta National
Cancer Database (1985 a 1995) inform los 5 y 10 aos las tasas de
supervivencia de 55,5 y 49 por ciento, respectivamente, en su serie de 286
pacientes [50]. En un estudio utilizando el registro de Vigilancia, Epidemiologa
y Resultados Finales (SEER) del cncer (1988 a 2003), las tasas de
supervivencia a 5 y 10 aos fueron del 83,9 y 67,8 por ciento, respectivamente

[4]. Del mismo modo, en una serie de informes sobre 27 pacientes, la

supervivencia a los cinco aos fue del 85 por ciento ya los 10 aos fue del 77
por ciento [21]. Pacientes jvenes, sexo femenino, reciente ao de diagnstico,
y la ausencia de metstasis a distancia se asociaron con una mejor
supervivencia.
PRUEBA GENTICA - Un subconjunto de pacientes con cncer de paratiroides
espordica tienen mutaciones en lnea germinal HRPT2 clnicamente
insospechados [7], y estas mutaciones se derivan importantes consecuencias
para el manejo del paciente y / o para la deteccin precoz o prevencin de la
enfermedad maligna paratiroidea en miembros de la familia [7]. Por lo tanto,
las pruebas genticas para mutacin germinal HRPT2 es clnicamente
apropiado en la mayora de los pacientes con carcinoma de paratiroides
espordica. Pruebas HRPT2 gentica tambin est indicada cuando el
carcinoma de paratiroides se produce en un entorno de hiperparatiroidismo
familiar conocido (HPT) [9], o cuando las caractersticas sugerentes de
sndrome de tumor de mandbula hiperparatiroidismo (HPT-JT) estn presentes
en el paciente ndice. No se sabe si las pruebas HRPT2 lnea germinal puede
estar indicada en pacientes con adenomas espordicos paratiroides "atpicos",
que presentan caractersticas clnicas o patolgicas sugestivas de carcinoma
[11,12]. No hay un papel para la prueba de la lnea germinal HRPT2 en
pacientes con adenomas de paratiroides espordicos tpicos.
El diagnstico gentico de un HRPT2 lnea germinal mutacin inactivante en un
paciente con carcinoma de paratiroides espordica indican que un paciente
puede tener tales clsico HPT-JT, expresando su manifestacin inicial, o
variantes fenotpicas, tales como hiperparatiroidismo familiar aislado, o una
forma de HPT-JT con penetrancia alterada de las caractersticas de los
componentes. A la espera de ms datos sobre variantes sndromes
comprobados de esta manera, uno debe asumir de manera conservadora que
conllevan un riesgo similar de cncer de paratiroides (15 por ciento), como se
encuentra en el clsico HPT-JT.
Los siguientes son los principios generales y las directrices de gestin
solamente, y no para suplantar la necesidad de endocrina y la evaluacin
gentica mdica de personas concretas y sus familias que se determinan en
este camino.
Qu pasa si la prueba gentica HRPT2 muestra una mutacin? - Para el caso
ndice (caso ndice) con el cncer de paratiroides aparentemente espordicos,
la gestin de la malignidad existente sera normalmente no se ve alterada por
el diagnstico gentico de la mutacin HRPT2. Sin embargo, este diagnstico
gentico significara que todas las glndulas paratiroides se mantienen en
mayor riesgo de desarrollar nuevos tumores en su totalidad, s potencialmente
malignos. Por lo tanto, en varias situaciones, tales como HPT recurrente
despus de la ciruga aparentemente exitosa, o empeorado hipercalcemia en la
cara de la carga tumoral metastsica aparentemente estable, el conocimiento
de una mutacin HPRT2 advertira contra la suposicin de que el tumor original
es enteramente responsable, y podra concentrarse quirrgica atencin en
paratiroides previamente normales en el cuello o mediastino.

Adems, las pruebas HRPT2 del paciente ndice con el cncer de paratiroides
se indica si hay miembros de la familia que podran beneficiarse de la diagnosis
gentica. Si el paciente ndice demuestra tener una mutacin germinal
detectable, luego parientes en riesgo pueden ser definitivamente probados
(tambin ms rpida y menos costosa) para la presencia o ausencia de dicha
mutacin especfica. Una ventaja importante de las pruebas es la tranquilidad
proporcionada a familiares que demuestren no haber heredado la mutacin, la
disminucin de la ansiedad, as como los costos actuales de vigilancia de la
enfermedad.
Para los familiares que hicieron heredar la mutacin, su mayor riesgo de
malignidad mandatos paratiroides atencin clnica cuidadosa, comenzando con
las pruebas bioqumicas inmediata del hiperparatiroidismo primario seguida de
ciruga para aquellos cuya pantalla bioqumica es sugestiva o diagnstico de
hiperparatiroidismo primario. Para los individuos que portan la mutacin HRPT2
pero que no tienen evidencia de hiperparatiroidismo, se recomienda un
programa de vigilancia prospectiva. La mejor manera de llevar a cabo dicha
vigilancia sigue siendo incierto, y ser informado por la experiencia clnica en
curso, los datos sobre la penetrancia de la enfermedad, y las terapias
disponibles emergente.
Por ahora, creemos que un enfoque razonable sera la medicin de niveles
sricos de calcio y la hormona paratiroidea (PTH) cada seis meses,
manteniendo un alto nivel de sospecha en la interpretacin de resultados y un
bajo umbral para proceder a la ciruga paratiroidea. La sensibilidad de tales
cribado puede ser mejorada mediante el uso de mediciones de calcio ionizado,
mientras que la especificidad se puede mejorar mediante el mantenimiento de
la condicin de la vitamina D adecuada.
El abordaje quirrgico para los portadores de mutaciones HRPT2 - El enfoque
de la instruccin inicial de la ciruga paratiroidea en pacientes con
hiperparatiroidismo mutacin HRPT2 conocida debe tener en cuenta el
potencial maligno sustancial, moderado por la expectativa del clsico HPT-JT
que la mayora de los tumores seguirn siendo benigna, junto con el aumento
de la riesgo de enfermedad multiglandular, asincrona en el desarrollo del
tumor, y la posibilidad de que los tumores pueden ser ocasionalmente no
funcional.
Por lo tanto, en general, recomendamos llevar a cabo la exploracin bilateral,
identificando todas las glndulas paratiroides. Muy anormal o sospechoso que
aparece glndulas deben resecarse, teniendo en cuenta el riesgo de
malignidad. (Ver 'Ciruga' arriba.) En este momento, creemos que es razonable
que el cirujano deja in situ cualquier glndulas de aspecto normal, tal vez
marcando su ubicacin para posibles operaciones futuras.
Paratiroidectoma total ha sido defendida por algunos mdicos para HRPT2
portadores de la mutacin con hiperparatiroidismo. Actualmente no estamos a
favor de este enfoque debido a la considerable morbilidad asociada a la
gestin de hipoparatiroidismo permanente, la penetrancia significativa pero no

abrumadora de malignidad, y la expectativa de que la vigilancia prospectiva

debe identificar tumores con antelacin suficiente para prevenir la muerte por
cncer metastsico. Paratiroidectoma total profilctica podra obtener ms
apoyo si / cuando modalidades de tratamiento para mejorar el
hipoparatiroidismo, por ejemplo, con la disponibilidad de terapia de reemplazo
de PTH barato y fcil de administrar.
Qu pasa si las pruebas genticas HRPT2 es negativo? - Este es un resultado
menos til y menos definitiva que una prueba positiva sera, porque incluso
entre las familias con clsico HPT-JT alrededor del 40 por ciento no tiene la
mutacin detectable [5,9]. Estas familias es probable que todava tienen
mutaciones HRPT2 ocultas, pero que evaden la deteccin debido a que slo la
regin codificante del gen se secuenci en general, y se espera que las
mutaciones que inactivan a ocurrir en las regiones reguladoras en algunas
familias.
Por lo tanto, un resultado negativo no dele confianza que el paciente ndice con
carcinoma de paratiroides es espordica HRPT2 mutacin-libre. Bajo estas
circunstancias, la probabilidad de un sndrome familiar podra obtener el apoyo
clnico de la mandbula, el rin, y la imagen uterino. En general, sin embargo,
este resultado de la prueba gentica no informativo significa que el paciente y
su familia todava pueden estar en riesgo de albergar una mutacin oculta y
deben ser tratados y seguidos en consecuencia. La asesora gentica para
evaluar el nivel insignificante disminuida pero no de riesgo puede ser
especialmente til en este contexto.
Cmo se puede abordar al paciente con carcinoma espordico para quien no
quiere o no se puede hacer la prueba gentica, tal vez debido a los gastos, la
eleccin personal, etc? Mandbula y proyeccin de imagen del rin del
paciente y su familia pueden proporcionar informacin til, pero todos los
miembros de la familia que pueden haber heredado el alelo HRPT2
potencialmente mutante del caso ndice se consideran en situacin de riesgo, y
en general, sometidas al control que se ha descrito anteriormente.
Conocimientos asesoramiento gentico es un componente esencial de la toma
de decisiones.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
El hiperparatiroidismo primario es generalmente causada por un adenoma
de paratiroides, de vez en cuando por la hiperplasia paratiroidea primaria, pero
slo en raras ocasiones por un carcinoma de paratiroides. En comparacin con
los pacientes con adenomas de paratiroides, los pacientes con carcinomas de
paratiroides son ms propensos a tener sntomas, una enfermedad masa en el
cuello, hueso y rin, marcada hipercalcemia, y (PTH) las concentraciones de
hormona paratiroidea en suero muy alto. (Ver "La presentacin clnica" arriba.)
Las caractersticas clsicas patolgicas de un patrn trabecular, mitosis,
bandas fibrosas gruesas, invasin capsular y vascular, cuando estn presentes,
son muy sugestivos de carcinoma de paratiroides, pero el diagnstico definitivo
depende de la presencia de invasin a los tejidos circundantes o metstasis a
distancia. (Vase "Diagnstico" arriba.)

 La ciruga con reseccin en bloque es el tratamiento inicial, pero cuando el

tumor ya no susceptibles de intervencin quirrgica con intencin curativa, el
tratamiento se enfoca en el control de la hipercalcemia, por ejemplo, por el
tratamiento mdico, que puede incluir frmacos antirresortivos con
bifosfonatos o agentes calcimimticos, o la ciruga para reducir la carga
tumoral. El tratamiento con radioterapia y la quimioterapia ha sido
decepcionante. (Ver 'Ciruga' arriba y 'Papel de la terapia adyuvante "arriba y"
control de la hipercalcemia "arriba.)
Algunos pacientes con carcinoma de paratiroides aparentemente
espordicos tienen mutaciones en lnea germinal HRPT2, y evaluacin gentica
puede desempear un papel importante en el manejo de estos pacientes y sus
familiares. (Ver "Las pruebas genticas" arriba.)
El uso de UpToDate est sujeto al Contrato de Suscripcin y licencia.
Referencias