Sei sulla pagina 1di 33

focuss

MANEJO DE LA HEPATOPATA
CRNICA Y DE LA CIRROSIS EN
ENFERMERA

Vanesa Bernal
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa
Hospital San Jorge Huesca

focuss

OBJETIVOS


Conocer la importancia de la cirrosis heptica, sus causas y


sus complicaciones.

Fomentar la participacin activa de enfermera en el manejo


de esta patologa en diferentes aspectos:


Identificacin precoz de sus complicaciones.

Recomendaciones generales a los pacientes con cirrosis y sus


familiares.

Aplicar el concepto de "PRIMUM NON NOCERE.

SanJORGE

Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa

focuss

Hepatopata crnica vs Cirrosis








HEPATOPATA CRNICA
Lesin inflamatoria del hgado >6 meses
Manifestaciones clnicas poco importantes
Aumento de ALT permanente u oscilante

Ndulos de regeneracin
Hipertensin portal e insuficiencia heptica

SanJORGE

focuss

Importancia de la cirrosis heptica




Aumento de la prevalencia de hepatopata crnica y de


la morbilidad y mortalidad asociada a ella.

Enfermedad relacionada con edad joven.

Aumento del nmero de trasplantes hepticos.

Los factores de riesgo para cirrosis presentan una


incidencia creciente y son modificables: consumo de
alcohol, sndrome metablico, VHC y VHB.

SanJORGE

Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa

focuss

Proceso diagnstico de cirrosis


1)

Sospechar la enfermedad

2)

Confirmar el diagnstico

3)

Establecer la etiologa

4)

Estratificar el riesgo

SanJORGE

focuss

1 Sospecha de cirrosis: escenarios clnicos


40% pacientes con cirrosis asintomticos al diagnstico

1.

Hallazgos fsicos: estigmas de hepatopata crnica

2.

Hallazgo incidental en pruebas complementarias:


analtica, ecografa, gastroscopia,

3.

Descompensacin clnica: Ascitis, HDA, encefalopata, etc

4.

Hallazgo incidental en laparotoma o necropsia

SanJORGE

focuss

1.1. Exploracin fsica


Araas vasculares

Hepatomegalia

Eritema palmar

Esplenomegalia

Estras ungueales

Circulacin colateral abdomen

Enrojecimiento 1/3 distal uas

Circulacin periumbilical

Dedos en palillo de tambor

Abdomen en batracio

Contractura Dupuytren

Fetor heptico

Ginecomastia

Ictericia

Atrofia testicular

Asterixis

Distribucin feminoide vello

Equimosis y hematomas

SanJORGE

focuss

Caput Medusae y circulacin colateral

SanJORGE

focuss

Araas vasculares Spider Angiomas

SanJORGE

focuss

Eritema palmar y uas blancas

SanJORGE

focuss

1 Sospecha de cirrosis: escenarios clnicos


40% pacientes con cirrosis asintomticos al diagnstico

1.

Hallazgos fsicos: estigmas de hepatopata crnica

2.

Hallazgo incidental en pruebas complementarias:


analtica, ecografa, gastroscopia,

3.

Descompensacin clnica: Ascitis, HDA, encefalopata, etc

4.

Hallazgo incidental en laparotoma o necropsia

SanJORGE

focuss

1.2. Datos de laboratorio


AST, ALT

N o Moderadamente

FA

N o hasta x 2-3

Bilirrubina

N o si progresin enfermedad

INR

N o si progresin enfermedad

Albumina

N o si progresin enfermedad

Sodio

N o si progresin enfermedad

leucos

N o Leucopenia, neutropenia

Hb

N o Anemia aguda o crnica (multifactorial)

Plaquetas

N o trombocitopenia

SanJORGE

focuss

1.3. Hallazgo casual en ecografa

SanJORGE

focuss

1.3. Hallazgo casual de signos de


HTP en endoscopia

SanJORGE

focuss

1 Sospecha de cirrosis: escenarios clnicos


40% pacientes con cirrosis asintomticos al diagnstico

1.

Hallazgos fsicos: estigmas de hepatopata crnica

2.

Hallazgo incidental en pruebas complementarias:


analtica, ecografa, gastroscopia,

3.

Descompensacin clnica: Ascitis, HDA, encefalopata, etc

4.

Hallazgo incidental en laparotoma o necropsia

SanJORGE

focuss

1.4. Descompensaciones clnicas


1)

Ascitis

2)

Peritonitis bacteriana espontnea

3)

Sndrome hepatorrenal

4)

Infecciones

5)

Encefalopata heptica

6)

Insuficiencia heptica aguda sobre cirrosis

7)

Hemorragia digestiva aguda por hipertensin portal

SanJORGE

focuss

Cuidados de enfermera en el paciente


hospitalizado por cirrosis (I)


Objetivos generales de los cuidados de enfermera:


1.

Aliviar el malestar del enfermo

2.

Evitar el desarrollo de complicaciones

3.

Promover en lo posible la recuperacin del estado de


salud previo

4.

Promocin de la salud en general

SanJORGE

focuss

Cuidados de enfermera en el paciente


hospitalizado por cirrosis (I)


Promocin de la salud:


Alcoholismo: identificar, explicar consecuencias y favorecer tto.

El alcohol se debe evitar en cualquier paciente con hepatopata


crnica o cirrosis, independientemente de su causa.

Hepatitis virales: explicar mecanismos de transmisin a paciente


y familiares.

Esteatohepatitis: explicar factores de riesgo CV y promover


medidas saludables.

Nutricin: destacar su importancia y promoverla.

 Tabaco:
SanJORGE

favorece el desarrollo de HCC y otras comorbilidades

focuss

Cuidados de enfermera en el paciente


hospitalizado por cirrosis (II)
Objetivos especficos en planta:
1.

Constantes vitales (TA, FC, FR, T):

2.

Valoracin nivel de conciencia (Glasgow, Encefalopata)

3.

Adecuacin actividad fsica a su estado general

4.

Dieta estricta sin sodio (mx 2g/d) Confirmad!

5.

Restriccin hdrica slo si hiponatremia (Na < 130 mEq/l)

6.

Valoracin nutricional: Suplementos proteicos si desnutricin

7.

Inspeccin integridad cutnea, abdomen y extremidades

SanJORGE

focuss

Cuidados de enfermera en el paciente


hospitalizado por cirrosis (III)
8.

Control estricto diuresis mnimo cada 24 horas

9.

Control estricto peso cada 48 horas


8.

Prdida aconsejada de 200-500 mg/da sin edemas

9.

Prdida aconsejada de 500-1000 mg/da con edemas

10.

Sondaje urinario slo si estrictamente necesario

11.

Control n y caractersticas deposiciones

12.

Promover higiene

13.

Evitar frmacos nefrotxicos: AINES (includo metamizol =


Nolotil), aminoglicsidos,

SanJORGE

focuss

1.4. Descompensacin clnica: ASCITIS

Edema de EEII

ascitis

SanJORGE

focuss
Enfermo con Cirrosis
y Ascitis
Estigmas de cirrosis
- Ginecomastia
- Telangiectasias
- Araas vasculares
- Circulacin colateral
- Vello corporal
Atrofia muscular
Hernia umbilical
SanJORGE

focuss

ASCITIS: clasificacin
ASCITIS NO COMPLICADA
Grado 1. Ascitis ecogrfica, no detectable por exploracin
Grado 2. Ascitis detectable por exploracin clnica.
Grado 3. Ascitis importante o a tensin

ASCITIS COMPLICADA

PBE

SHR

ASCITIS REFRACTARIA (5-10%)

Intolerancia a diurticos

Sin respuesta a diurticos

SanJORGE

focuss

Ascitis: cuidados de enfermera


A) Tratamiento mdico:
 Diurticos:


Siempre segn prescripcin mdica


Rara la monoterapia con diurticos de asa
 Depende de natriuresis, presencia de edemas,
alteraciones hidroelectrolticas y funcin renal.





Nunca va intravenosa
Contraindicados en caso de:
Insuficiencia renal
 Encefalopata


 Evitar frmacos nefrotxicos:


 AINES (Includo metamizol)
 Aminoglicsidos
SanJORGE

focuss

Ascitis: cuidados de enfermera


Tratamiento mdico:

A)

 Efectos

adversos de los diurticos (25%):

Insuficiencia renal : 20%.

Hiponatremia : 20%

Encefalopata : 25-30%.

Hiperkaliemia, acidosis, ginecomastia,


calambres,etc

SanJORGE

focuss

Ascitis: cuidados de enfermera


B) Paracentesis diagnstica. Indicaciones:
1.

Primera aparicin de ascitis, an conociendo que el


paciente es cirrtico

2.

Ingreso de un cirrtico con ascitis (ms si HDA)

3.

Cirrticos con signos clnicos abdominales (dolor,


rebote, dismotilidad) o Signos sistmicos de
infeccin (fiebre, leucocitosis, shock sptico)

4.

Alteracin brusca: encefalopata, insuficiencia


renal, acidosis, alteraciones inicas, ...

SanJORGE

focuss

Ascitis: cuidados de enfermera


 Diagnstica:





Recuento leucocitario y frmula


Bioqumica: albmina, protenas, LDH, Glucosa, pH
Microbiologa
Anatoma-patolgica

 Evacuadora:

Cantidad en funcin de situacin del paciente y funcin


renal
 Expansin de volumen siempre.
 Con albmina o dextranos
 Suero fisiolgico aumenta ascitis
 Tratamiento temporal
SanJORGE


focuss

Paracentesis: cuidados enfermera




Revisar previamente:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Consentimiento informado firmado


Comprobar alergias (povidona, ltex, frmacos,)
Tratamientos concomitantes (AAS, anticoagulantes,)
Comprobar: hemograma (plaquetas), coagulacin y fx renal
Reserva pool plaquetas y concentrados hemates si precisa
Va venosa perifrica (p. evacuadora)
Comprobar que el paciente ha defecado y orinado

Debe realizarse en condiciones de esterilidad

SanJORGE

focuss

Paracentesis: cuidados enfermera




Material necesario:
1.

Guantes, gasas, apsito y campo estril

2.

Povidona yodada

3.

Para la anestesia local (P Evacuadora): Aguja


intramuscular, jeringa de 10 ml, mepivacaina 1-2%

4.

Abocatt para paracentesis (o del 14 o 16), jeringa de 20


ml

5.

Tubo de laboratorio estril, tubos de hemocultivos (aero y


anaerobios), tubo para anatoma patolgica

6.

SanJORGE

Sistema de drenaje, preferentemente cerrado, con o sin


aspiracin

focuss

SanJORGE

focuss

SanJORGE

focuss

SanJORGE

focuss

SanJORGE

focuss

SanJORGE

focuss

SanJORGE

focuss

SanJORGE

focuss
Expansin segn
prescripcin mdica:
a)Infusin
< 5 litros:de

Albmina
tras laplasmticos tipo
expansores
paracentesis

Gelafundina
evacuadora
Dosis: 150 ml por litro de LA

b) > 5 litros:
albmina.
Dosis: 8 g por litro de LA.
Viales de 10 g = 1 vial cada
1250 ml de LA
SanJORGE

focuss

Paracentesis: cuidados enfermera




Manejo post-paracentesis evacuadora:


1.

Control del aspecto y cantidad del lquido extrado (completa o


parcial en funcin de la prescripcin mdica).

2.

3.

Si la extraccin debe ser completa y el lquido deja de salir:




Comprobar la existencia de ascitis

Favorecer el declive (almohada en costado derecho)

Comprobar el correcto funcionamiento del sistema de drenaje

Extraer muy lentamente el abbocath y observar si sale.

Control frecuente del paciente: estado general, TA, FC

SanJORGE

focuss

Paracentesis: cuidados enfermera




Manejo post-paracentesis evacuadora:


4.

Retirar el abbocath cuando finalice la extraccin:




El abbocath puede ser retirado por enfermera.

Para disminuir la molestia, se puede retirar durante la espiracin del


paciente tras haber realizado una inspiracin profunda.

Desinfectar posteriormente la zona y colocar apsito que puede retirarse


en la siguiente ducha del paciente.

5.

Expansin segn prescripcin mdica.

6.

Dieta hiposdica y tratamiento diurtico segn prescripcin

7.

Deteccin complicaciones; hematomas, hemoperitoneo, puncin

SanJORGE
asa intestinal, etc

focuss

1.4. Descompensaciones clnicas


1)

Ascitis

2)

Infecciones y Peritonitis bacteriana espontnea


(PBE)

3)

Sndrome hepatorrenal (SHR)

4)

Encefalopata heptica (EH)

5)

Insuficiencia heptica aguda sobre cirrosis

6)

Hemorragia digestiva aguda por hipertensin portal

SanJORGE

focuss

TIPOS DE INFECCIN
Infeccin adquirida en la comunidad:
 Aquella adquirida en la comunidad o en las primeras 48 horas de
ingreso.
Infeccin relacionada con cuidados sanitarios:

 Adquirida en la comunidad o en las primeras 48 horas de ingreso,


en pacientes que han tenido un contacto directo o indirecto con algn
centro/cuidado sanitario (hospital, hemodilisis, hospital de da (ej.
Quimioterapia), ingreso o ciruga reciente, institucionalizado, contacto directo
con personal sanitario, etc...)

Infeccin nosocomial u hospitalaria:


Aquella adquirida a partir de las primeras 48 horas del ingreso.
SanJORGE

focuss

Infecciones en cirrosis: epidemiologa




Los pacientes cirrticos presentan mayor incidencia de infecciones


que la poblacin general (8% vs 30%)
Tipos de infecciones

Infecciones en CH
Otras
12%

Comunitarias
Nosocomiales

Infecciones
espontneas
32%

40%
60%
ITU
19%

SanJORGE

Neumona
16%

Peritonitis
secundaria
3%
Colangitis
4%
Celulitis
6%
Bacteriemia
secundaria
8%

Fernndez J, Hepatology 02
Borzio, Dig Liver Dis 01

focuss

Peritonitis bacteriana espontnea




Es la infeccin del lquido asctico en un paciente con


cirrosis y en ausencia de cualquier foco de infeccin

Posible en cualquier cirrtico con ascitis

Prevalencia del 10-30% de los ingresos

No siempre sintomtica

Mortalidad hospitalaria 30-50%

Alta tasa de recurrencia al ao 70%

Rimola A. Consensus Document. J Hepatol 2000; 32:142-53

SanJORGE

focuss

Infecciones en CH: mortalidad al ao


MORTALIDAD
(%)
CH COMPENSADA
Estadio 1: no varices, no ascitis
Estadio 2: varices, no ascitis

<1
4

CH DESCOMPENSADA
Estadio 3: ascitis varices
Estadio 4: HDA ascitis
INFECCIN

SanJORGE

D Amico, J Hepatol 06
Arvaniti, Gastroenterology 10

20
50
> 60

focuss

Infecciones en cirrosis: mortalidad


INFECCIN

MORTALIDAD
(%)

< 48 H DE INGRESO
Adquirida en la comunidad
Relacionada con cuidados sanitarios

0
36

> 48 H DE INGRESO
Nosocomial

SanJORGE

37

Merli, Clin Gastroenterol Hepatol 10

focuss

Infecciones por bacterias multirresistentes




Factores de riesgo:


Procedimientos invasivos

Uso reciente de ATB

Profilaxis prolongada con norfloxacino (ESBL)

Hospitalizacin reciente (Pseudomona; SARM)

Hospitalizacin prolongada

Infeccin previa por bacterias multirresistentes

SanJORGE

Acevedo, EASL 09; Angeloni, WJG; Fernndez, unpublished

focuss

Diagnstico de Infecciones


PBE: (GN)





Bacteriemia: (GP)


46% +

Sedimento urinario y urocultivo

Neumona: (GP)


Hemocultivos

Infeccin urinaria: (GN)




Siempre mediante paracentesis


Cifra de PMN > 250 por ml (tira reactiva no aconsejable)
Cultivo positivo: monomicrobiano
Ausencia de foco abdominal para la infeccin

Rx trax 2P +/- esputos, Ag leg+NC en orina

Inspeccin: posibles infecciones cutneas

SanJORGEEASL Clinical Practice Guidelines. J Hepatol 10

Rimola A. Consensus Document. J Hepatol 2000; 32:142-53

focuss

Cribado de infecciones: Cundo?


1)

Cirrticos con sntomas/signos abdominales

2)

Signos sistmicos de infeccin (SRIS)

3)

Descompensacin heptica: encefalopata,


ictericia, hemorragia digestiva, coagulopata,
insuficiencia renal, acidosis, alteraciones inicas,...

4)

Ascitis:
1)
2)

SanJORGE

Ingreso
Primera aparicin de ascitis, an conociendo que el
paciente es cirrtico

focuss

Conclusiones infecciones en CH
1.

Complicacin frecuente y grave sb las nosocomiales.

2.

Su sospecha y diagnstico es fundamental.

3.

El tratamiento se debe adaptar al contexto de la infeccin.


Sospechar infecciones por BMR.

4.

Las infecciones nosocomiales son un problema de salud


generalizado y evitable.

5.

La prevencin es clave en pacientes de alto riesgo.

SanJORGE

focuss

1.4. Descompensaciones clnicas


1)

Ascitis

2)

Peritonitis bacteriana espontnea (PBE)

3)

Sndrome hepatorrenal (SHR)

4)

Infecciones

5)

Encefalopata heptica (EH)

6)

Insuficiencia heptica aguda sobre cirrosis

7)

Hemorragia digestiva aguda por hipertensin portal

SanJORGE

focuss

Sndrome hepatorrenal


Insuficiencia renal funcional en pacientes con insuficiencia


heptica avanzada e hipertensin portal.

Frecuente y grave complicacin de la cirrosis: 18%


mortalidad al ao y 39% a los 5 aos.

Aparece en 50% de cirrticos antes de morir.

Diagnstico por exclusin de otras causas de fracaso renal.

SanJORGE

focuss

SHR: Criterios Diagnsticos


1.

Creatinina > 1.5 mg/dl ClCr < 40 ml/min

2.

Ausencia de shock

3.

Ausencia de hipovolemia = Ausencia de mejora


tras 2 das con expansin con albmina (1g/kg/dia)
y la suspensin de diurticos y otros nefrotxicos.

4.

Ausencia de enfermedad renal: NO proteinuria <


0.5 g/da + microhematuria < 50 He/c + ECO renal
normal.

SanJORGE

Arroyo V et al Hepatology 1996;23

focuss

SHR Factores precipitantes


1.

Ictericia progresiva

2.

Infecciones graves: sepsis, PBE

3.

Hemorragia digestiva

4.

Trastornos de volumen

5.

Frmacos nefrotxicos

6.

Paracentesis de gran volumen

7.

Frmacos: diurticos, AINEs

8.

Contraste intravenoso

SanJORGE

focuss

1.4. Descompensaciones clnicas


1)

Ascitis

2)

Peritonitis bacteriana espontnea (PBE)

3)

Sndrome hepatorrenal (SHR)

4)

Infecciones

5)

Encefalopata heptica (EH)

6)

Insuficiencia heptica aguda sobre cirrosis

7)

Hemorragia digestiva aguda por hipertensin portal

SanJORGE

focuss

Encefalopata heptica

FLAPPING

FETOR HEPTICO

Alteracin nivel de conciencia


Alteracin comportamiento
Inversin ritmo sueo

SanJORGE

focuss

Grados de la encefalopata heptica




Grado 1




Grado 2





Conducta inapropiada, mantiene lenguaje aunque lento.


Obedece rdenes.
Asterixis siempre presente.
Alteracin franca del ritmo del sueo.

Grado 3





Confusin, leve alteracin del comportamiento


Asterixis (-).
Ritmo del sueo algo alterado

Marcadamente confuso, slo obedece rdenes simples.


Hablar inarticulado.
Duerme pero puede ser despertado.
Aterixis presente si el paciente puede cooperar.

Grado 4


SanJORGE




Coma, puede o no puede ser despertado


Puede responder a estmulos dolorosos
Asterixis no evocable

focuss

Manejo de la encefalopata heptica




Descartar focalidad neurolgica

Detectar factores precipitantes, principalmente:








Hemorragia digestiva
Infeccin
Insuficiencia renal
Tratamiento con diurticos/benzodiacepinas
Estreimiento

Lactulosa oral y/o Irrigaciones de limpieza

Antibitico no absorbible (Spiraxim: 2 cp /12 h)

SUSPENDER DIURTICOS Y SEDANTES.

SanJORGE

focuss

Cuidados de enfermera


En el momento agudo:


Control peridico de estado neurolgico (Glasgow, grados de EH)

Efectividad del tratamiento administrado

Control peridico de ctes vitales includa saturacin de O2 y diuresis.

Siempre: prevenir factores desencadenantes:




Control y prevencin infecciones nosocomiales

Prevencin del estreimiento

Asegurar buen estado nutricional

Control actividad fsica

Informar a familiares y paciente de los sntomas/signos iniciales de EH

Asegurar buen entorno social y fomentar adherencia al tratamiento

SanJORGE

focuss

1.4. Descompensaciones clnicas


1)

Ascitis

2)

Peritonitis bacteriana espontnea (PBE)

3)

Sndrome hepatorrenal (SHR)

4)

Infecciones

5)

Encefalopata heptica (EH)

6)

Insuficiencia heptica aguda sobre cirrosis

7)

Hemorragia digestiva aguda por hipertensin portal

SanJORGE

focuss

Ictericia

SanJORGE

focuss

Hemorragia digestiva por HTP

SanJORGE

focuss

Proceso diagnstico de cirrosis


1)

Sospechar la enfermedad

2)

Confirmar el diagnstico

3)

Establecer la etiologa

4)

Estratificar el riesgo

SanJORGE

focuss

Estratificar el riesgo

SanJORGE

focuss

Prevencin de daos hepticos extras


1.
2.
3.
4.
5.

SanJORGE

Alcohol
Obesidad
Inmunizacin
Hepatotoxicidad por frmacos y
productos de herboristera
Tabaco (aumenta riesgo de HCC)

focuss

1 cuidado con Ia AUTOMEDICACIN!

SanJORGE

focuss

Manejo del dolor:




Paracetamol:


El PCM es efectivo y seguro siempre que se utilice a dosis bajas


(mx 2-3 g/d) y sin asociar consumo de OH

AINES




Frmaco de primera eleccin en el manejo del dolor


Alto riesgo de hepatotoxicidad, de toxicidad renal y de provocar
un SHR
Empeora el manejo de la ascitis:
Frmacos lesivos en todo el TGI y aumentan el riesgo de HDA

Opioides, benzodiacepinas y antidepresivos:




Riesgo de encefalopata

SanJORGE

Potrebbero piacerti anche