Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Governo Federal
Ministro da Sade
Humberto Srgio Costa Lima
Secretria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade
Maria Luiza Jaeger
Chefe de Departamento de Gesto da Educao na Sade
Ricardo Burg Ceccim
Autores
Orientaes para o curso
Cleide Figueiredo Leito
Guido Antonio Esprito Santo Palmeira
Lcia Maria Dupret
Henriette dos Santos
Marisa Teixeira
Valria da Silva Fonseca
Unidade de Aprendizagem Integradora
Cludia Maria da Silva Marques
Laura Camargo Macruz Feuerwerker
Ricardo Burg Ceccim
Unidade de Aprendizagem: Prticas Educativas no Cotidiano do Trabalho em Sade
Carlos Maurcio Guimares Barreto
Laura Camargo Macruz Feuerwerker
Dbora Cristina Bertussi
Murilo Wanzeller
Dulce Helena Chiaverini
Ricardo Burg Ceccim
Gustavo Figueiredo
Roseana Meira
Jos Incio Jardim Mota
Rossana Staevie Baduy
Unidade de Aprendizagem: Anlise do Contexto da Gesto e das Prticas de Sade
Alusio Gomes da Silva Junior
Colaboradores
Cludia Maria da Silva Marques
Jos Ivo Pedrosa
Laura Camargo Macruz Feuerwerker
Jlio Alberto Wong Un
Maria Cristina Botelho de Figueiredo
Liane Beatriz Righi
Ricardo Burg Ceccim
Lcia Ins Schaedler
Silvana Martins Mishima
Maristela Cardoso Caridade
Unidade de Aprendizagem: Trabalho e Relaes na Produo do Cuidado em Sade
Angela Capozollo
Silvia Matumoto
Cinira Magali Fortuna
Sueli Rezende Cunha
Henriette dos Santos
Tlio Batista Franco
Jlio Wong Un
Validadores1
Adailton Isnal
Adalgisa Borges de Carvalho Assis
Aderli Goes Tavares
Adivete Santos Figueiredo
Adriana Cristina Franco
Adriana de Castro Rodrigues Krum
Adriana Katia Corra
Adriana Nunes Chaves
Adriene Jacinto Pereira
Aida Celeste de Brito
Alberto Novaes Ramos Jnior
Alessandra Moreno Maestrelli
Aline Santos Monteiro
Alide Ladeia Guimares
Amarlis Pereira Amaral
Ana Cristina Sales de Messias
Ana Cristina Couto Amorim
Ana Maria Martins Moser
Ana Paula Chancharulo de Morais Pereira
Ana Tania Lopes Sampaio
Anadja Maria dos Santos Rios
Andr Luiz da Silva
Andra Cristina de Farias Mello
Andra Leo e Silva
ngela Rocha de Lamare Leite
Antnio Carlos Gomes do Esprito Santo
Antonio Carlos Sansevero Martins
Ari Vieira Lemos Jnior
Arminda Rezende de Pdua
Auriman Cavalcante Rodrigues
Aurora Del Carmem Rosell Soria
Brbara Maria Soares Pereira Wanderley
Beatriz Galvo de Carvalho
Berenice das D. Gonalves
Betina Black Dalarmelino
Brenda Mercedes Justiz Gonzlez
Camila Roslia Antunes
Carla Moura Cazelli
Carlos Antnio Leal
Carlos Augusto Fernandes Bta
Carlos Henrique Ferreira
Carlos Pilz
Carlcia Maria Rodrigues e Lima
Carmen Maria Casquel Monti Juliani
Ceclia Maria Carvalho Soares Oliveira
Ceclia Maria Cruz da Silva
Cinira Magali Fortuna
Clarice Fonseca Mandarino
Claudete Ayane Omotto
Claudete schroeder Lopes
Cludia Maria Ramos Medeiros Souto
Claudio Alencar do Rego Barros
Creuza Maria Brito Queiroz
Cristina Amlia Luzio
Cristina Campos dos Santos
Cristina Setenta Andrade
Danilo Figueira Gonalves
Dnya Fonseca Marcondes
1
Este material foi validado pelo conjunto dos tutores do Curso de Formao de Facilitadores de Educao Permanente.
Unidade de Aprendizagem
Anlise do Contexto da Gesto
e das Prticas de Sade
Sumrio
Apresentao ............................................................................................................................ 13
Mapa Referencial da Unidade .................................................................................................. 15
Momento 1 Um olhar para o processo sade-doena-cuidado ...........................................
Atividades ..................................................................................................................
Avaliao ...................................................................................................................
Espao Aberto ampliando os sentidos ....................................................................
17
21
23
25
Apresentao
Bem-vindo!
Para desenvolver seu trabalho como facilitador de educao permanente em sade muito importante que voc potencialize sua capacidade de
reflexo crtica acerca do contexto locorregional onde se desenvolvem as
prticas de sade.
Como facilitador, fundamental compreender a complementaridade
entre os setores educao e sade e, nesta unidade, vamos trabalhar na perspectiva de que, ao analisarmos qualquer problema a ser enfrentado pela
educao permanente necessrio consider-lo na sua totalidade, buscando
uma compreenso ampliada das relaes sociais e polticas que o envolvem.
Assim, vamos trabalhar com alguns conceitos que possibilitam a compreenso do projeto poltico de organizao da gesto e da ateno sade,
tomando a educao permanente como uma das ferramentas da gesto para
a integralidade em sade, analisando suas inter-relaes. So eles:
Sade e doena como fenmenos da vida;
Organizao do sistema de sade no Brasil;
Desenhos organizativos da ateno;
Malha de cuidados ininterruptos sade;
Educao permanente como estratgia de gesto;
Informao em sade, planejamento e avaliao como ferramentas
para a educao permanente em sade.
No pretendemos explorar de forma
exaustiva esses temas; nossa inteno
problematizar essas questes, na perspectiva de contribuir para que voc
amplie sua capacidade de compreenso e anlise dos contextos de sustentao das
prticas de sade, bem como possa atuar estrategicamente na implementao de processos de educao permanente em sade em
sua locorregio.
13
14
Momento 1
Um olhar para o processo sade-doenacuidado
Momento 1
Um olhar para o processo sade doena cuidado
Atores sociais:
organizaes,
pessoas e
coletivos
envolvidos de
forma
significativa
com o
problema
19
Atividades
1 Reflita sobre as seguintes questes:
O que significa, para voc, ter sade?
O que contribui para que as pessoas tenham
sade?
O que significa estar doente? O que faz
com que as pessoas adoeam?
Como os servios/trabalhadores de sade interferem no processo sade-doena?
O que voc acha que as pessoas que trabalham ou
convivem com voc pensam sobre essas questes?
2 Escute e registre, no bloco de notas, as opinies de
pelo menos trs trabalhadores (incluindo um gestor)
que trabalhem com voc e de trs usurios dos servios sobre as
questes acima apresentadas.
3 Sistematize a atividade 1 no Quadro 1, como segue:
A escolha do
entrevistado a
ao mais
importante para
este tipo de
levantamento.
Leia sobre a
Tcnica da
Estimativa
Rpida (anexo)
pois ela poder
ajud-lo em
futuros
levantamentos.
21
"
"
"
22
Avaliao
23
Jorge Furtado
Monica Schmiedt, Giba Assis Brasil e Nora Goulart
Jorge Furtado
Roberto Henkin e Srgio Amon
Fiapo Barth
Geraldo Flach
Nora Goulart
Giba Assis Brasil
Ana Luiza Azevedo
25
26
Texto 1
Sade e doena: dois fenmenos da vida
29
Para as pessoas, a idia de doena e de sade encontra-se muito prxima do que cada um considera sentir-se bem. Isto varia de pessoa para
pessoa e depende de cada cultura, do meio em que est inserido e do modo
como sua relao com o mundo define seu modo de viver. o que chamamos de andar a vida.
Em algumas localidades pobres do pas, onde, s vezes, o acesso gua
potvel um problema, as diarrias infantis so consideradas somente como
desarranjos e, por sua freqncia constante, acabam sendo encaradas como
normais. Outras vezes, observamos que, para os trabalhadores rurais diaristas, dores de cabea e enxaquecas, por exemplo, no so consideradas
doenas porquanto no os impedem de exercer o trabalho.
De certa forma, o que as pessoas consideram como doena ou no, se
encontra em estreita relao com as estratgias de resoluo do problema: a
busca de profissionais de sade ou de outros agentes, a utilizao de recursos
teraputicos naturais ou a automedicao, a espera que o tempo resolva etc.
Quando pensamos nas prticas e nas representaes que os indivduos,
grupos e coletividades apresentam a respeito de sade e doena percebemos
30
Frana
O texto faz referncia
a Louis Villerm que,
na Frana, em 1840,
pesquisava a
pobreza, as condies
de trabalho e suas
repercusses sobre a
sade da populao e
militava contra a
opresso dos
governos
absolutistas.
A Miasmas seriam as
emanaes
provenientes de
animais ou vegetais
em decomposio.
1. Terris, M. Conceptos de la promocin de la salud: dualidades de la teoria de la salud publica. Journal of Public Health
Policy, 13 (3): 267-276, 1992.
31
Outro exemplo clssico do pensamento microbiano encontra-se nos princpios das aes preventivas, nas campanhas de preveno e erradicao de
algumas doenas infecciosas e nas vacinas.
j imaginou quantas coisas presentes em seu cotidiano so
Voc
baseadas nessas concepes? Voc consegue identificar e descrever situaes vivenciadas por voc e por pessoas de sua convivncia em que essas concepes estejam presentes?
32
2. Os determinantes da sade
Em razo do que vimos at aqui, poderamos deduzir que a sade e a
doena dos indivduos e dos coletivos humanos apresentam vrias causas e
dependem de vrios elementos que podemos chamar de determinantes de
sade e de doena.
Existem determinantes do estado de sade que dizem respeito s condies que as coletividades, as cidades, as locorregies ou o pas apresentam,
como nvel de desenvolvimento social e econmico, como infraestrutura,
como participao das pessoas nas decises sociopolticas e como grau de
desigualdade de renda, entre outros fatores.
2. Martins, A. Biopoltica: o poder mdico e a autonomia do paciente em uma nova concepo de sade. Revista Interface
Comunic.Sade. Educ., v.8, n.14, p. 21-32, set., 2003 fev. 2004.
33
Por sua vez, esses determinantes contribuem para o aparecimento de condies que propiciam a sade ou a doena. Podemos dizer que as condies
de vida e trabalho, assim como a convivncia com ambientes poludos, determina a existncia de fatores que condicionam o aumento de agentes transmissores de doenas infecciosas e/ou transmissveis e alergias; a falta ou a alimentao inadequada que leva desnutrio; a situao de misria e excluso
social que pode levar violncia e ao mundo das drogas e outros problemas
que fazem, s vezes, parecermos demandar um grande hospital para a prpria
sociedade.
A modificao desses determinantes por meio de intervenes voltadas para
a melhoria da distribuio da renda e acesso aos benefcios das polticas pblicas,
como disponibilidade de servios de sade, escolas e creches, por exemplo, tm
efeito positivo sobre as condies de vida e sade das coletividades.
Um relatrio realizado em 1974 pelo Ministrio da Sade do Canad,
conhecido como Relatrio Lalonde, propunha o conceito de campo da sade, no qual os determinantes do estado de sade da populao estariam em
quatro nveis: a biologia humana, o meio ambiente, os estilos de vida e a
organizao da ateno3.
Na primeira Conferncia Internacional sobre Ateno Primria em Sade, realizada em 1978, a sade foi reconhecida como fenmeno de determinao intersetorial e direito de todos. Foi acrescida, historicamente, no plano das determinaes, sua interface com o ambiente, a transformao de
relaes sociais excludentes e a conciliao entre os interesses econmicos
e os propsitos sociais de bem estar para todos. Passaram a ser destacas, a
solidariedade e a eqidade como condies indispensveis para a sade e
para o desenvolvimento.
No Brasil, a VIII Conferncia Nacional de Sade definiu sade como
direito de todos e dever do Estado, cuja responsabilidade a proviso de um
sistema de ateno sade universal e equnime, tendo como diretrizes a
descentralizao, a integralidade da ateno e a participao e o controle
social.
No nosso pas, a Lei Orgnica da Sade (Lei 8080), do ano de 1990,
definiu no Artigo 3 que a sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio
ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso
aos bens e servios essenciais.
A concepo ampliada de sade e a compreenso de que aes realizadas por outros setores tm efeito sobre a sade individual e coletiva deram
origem a outras perspectivas de promoo e cuidado sade. Nesse sentido,
promover a sade atuar para mudar positivamente os elementos considerados determinantes da situao de sade/doena.
A promoo e cuidado sade dependem do acesso informao, de
direitos sociais, da organizao da vida em coletivos e da deciso poltica de
praticar os princpios que caracterizam uma sociedade democrtica, como a
eqidade, a solidariedade, o respeito aos direitos e a justia social, definindo aes
3. Ochoa, F.R.R, Pardo, C.M.L., Ayzaguer, L.C.S. Indicadores de salud e bien estar em municpios saludables. Washington: Organizacin Panamericana de la Salud (OPAS), Organizacin Muldial de la Salud (OMS); 1994.
34
35
Texto 2
Sade, normalidade e risco
39
Rejeitar essa associao indispensvel para ampliar o conceito de sade, resgatando seu sentido singular e subjetivo. Ao rejeit-la, a sade deixa de
ser vista como algo a ser contabilizado, medido por aparelhos e de domnio
exclusivo daqueles que se dizem ou se imaginam especialistas. Quando falamos a respeito de sade, fazemos sempre referncia dor ou ao prazer e
essas dimenses, que so subjetivas, escapam a medies e ajudam-nos a
compreender a sade como verdade do corpo e a aceit-la com uma viso
no restrita a um valor universal.
importante salientar que, ao trazer a dimenso do indivduo para esta
reflexo, no estamos negando a contribuio da cincia, do saber tcnico
para a compreenso e a construo da sade. Esses saberes so importantes
pois sugerem uma srie de possibilidades teis para a sustentao da sade.
Desse modo, os conhecimentos centrados nos componentes objetivos e biolgicos do corpo tornam-se aliados, e no inimigos, de uma compreenso
mais ampliada do conceito de sade.
Afinal, o pensamento cientfico sobre sade o que valida e d suporte s
intervenes que o saber tcnico pode sugerir como artifcios para sustent-la.
Estamos falando em sugerir porque acreditamos que seja necessrio que esse
saber se disponha a aceitar que cada pessoa o instrua a respeito daquilo que
somente ela est capacitada a diz-lo. O profissional, ento, auxilia na tarefa
de dar sentido ao que no est evidente para a pessoa; para o conjunto de
sintomas que, de forma solitria, ela no conseguiria decifrar. Um bom profissional de sade, alm de um bom conhecedor, deveria ser um bom tradutor.
Para pensar e sentir:
Voc j parou para pensar o quanto nossa atitude
pode ser contrria ao que est dito acima? E, sendo assim, o
que de fato estamos valorizando: a idia de homem-mquina ou
de sade como verdade do corpo?
40
Vivemos com sade, convivendo e equilibrando nosso organismo, mesmo com as anomalias, as tenses e os desconfortos claramente sentidos por
ns, mas nem sempre compreendidos pelos profissionais de sade.
Para pensar e sentir:
Lembre-se do conceito de sade da OMS. Voc
acha que a sade de uma pessoa, a sua sade, se aproxima a um estado de completo bem estar?
Podemos compreender melhor a idia apresentada no pargrafo
anterior, levando em conta uma caracterstica importante dos organismos vivos: a prodigalidade. Essa caracterstica diz respeito a um
certo excesso de cada um de seus rgos e sistemas, que permite garantir uma certa margem de segurana acima do desempenho normal. Esse aspecto refere-se s funes orgnicas propriamente ditas, mas a idia de tolerncia no se limita a isso, pois estamos falando de
um corpo que tambm subjetivo.
Isso nos remete novamente idia da singularidade de cada ser vivo,
cuja sade exprime os poderes que o constituem, ou seja, sua capacidade
peculiar de dar resposta s agresses a que est exposto. Essa capacidade
no significa simples equilbrio, adaptao ou conformidade com o meio.
muito mais do que isso, uma vez que sade implica a possibilidade de instituir novas normas em situaes novas.
Assim, reafirmamos: o carter subjetivo inseparvel do conceito de
sade e essa associao pode ser percebida de forma restrita ou ampliada.
No entanto, necessrio admitirmos um conceito que atenda s particularidades das pessoas em sua percepo do que sade e doena.
3 A sade e a normalidade
Normalidade no sade e anomalia no doena.
Um organismo dito normal, ajustado ao meio, pode ou no ser considerado saudvel. A explicao para esse ajuste, ou seja, para o que considerado normal, tem uma perspectiva orgnica, fisiolgica, correspondendo,
teoricamente, no ao conceito de sade, mas ao conceito de normalidade.
A definio de normalidade, nesse sentido, est restrita idia de
compatibilidade com a vida, estando ligada a mdias estatsticas, que nos
do as medidas tidas como certas para um estado que deve ser considerado
como normal para um organismo.
O conceito de normal tambm est ligado a um sentido valorativo, que
se refere quilo que considerado como desejvel em um determinado momento e em uma determinada sociedade. No entanto, o normal no tem a
rigidez de uma determinao que vale para todas as espcies, correspondendo,
de fato, a parmetros ou mdias consideradas como normas de adaptao e
de equilbrio com o meio.
Ento, se o normal admite variaes, flexvel em relao s condies
individuais, fica claro entender que o limite entre o normal e o patolgico se
apresenta de forma muito imprecisa. A distino entre eles no se reduz a
41
O conceito de sade, por sua vez, representa muito mais do que a possibilidade de viver em conformidade com o meio, pois, como j vimos, sade implica a capacidade de instituir novas normas em vrios tipos de situaes.
Nosso corpo apresenta certa duplicidade: por um lado, nos dado nosso gentipo. Por outro, desenvolvemos ao longo da vida, nosso fentipo.
Podemos, ento, compreender o corpo como um produto na medida em que
nossa insero em um meio e o modo de vida por ns escolhido ou imposto
contribuem para modificar nossa estrutura morfolgica, levando
singularizao de nossas capacidades.
Ao falarmos do patrimnio gentico que existe em cada um de ns o
gentipo devemos nos atentar para o fato de que erros de codificao
gentica podem ou no determinar uma doena, dependendo das demandas
impostas pelo meio. Uma anomalia, gentica ou no, no pode ser associada imediatamente a uma doena. As anomalias possuem valor neutro enquanto as doenas, um valor negativo. Dessa forma, uma anomalia s poder ser considerada patolgica se estiver vinculada a um sentimento pessoal e
concreto de sofrimento. Somente nesse caso estariam justificadas intervenes no sentido teraputico.
Os infortnios, assim como as doenas, fazem parte da nossa existncia. No compartilhamos com a idia de que qualquer infortnio seja considerado uma doena e, portanto, seja passvel de medicalizao.
42
43
44
Referncias Bibliogrficas
CAPONI, Sandra. A sade como Abertura ao Risco. In: Promoo da Sade
conceitos, reflexes, tendncias. Dina Czeresnia e Carlos Eduardo Machado (org.). Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2003.
CECCIM, Ricardo Burg. Sade e doena: reflexo para a educao da sade.
Cadernos Educao Bsica. Sade e Sexualidade na Escola. Porto Alegre:
Editora Mediao, 1998, p. 37-50.
DEJOURS, Christophe. Por um novo conceito de sade. Revista Brasileira de
Sade Ocupacional, 1:2-15, 1986.
45
Texto 3
Fazer do amor uma cidade
Fazer o amor numa cidade: a presena do
social e do cultural nos contextos e nas
prticas da sade
Uma cidade
onde possas cantar quando o teu peito
parecer, a ti mesmo, ermo de cnticos;
onde possas brincar sempre que as praas
que percorrias, dono de inocncias,
j se mostrarem murchas, de gangorras
recobertas de musgo, ou quando as relvas
da vida, outrora suaves a teus ps,
brandas e verdes j no se vergarem
brisa das manhs.
Uma cidade
onde possas achar, rtila e doce,
a aurora que na treva dissipaste;
onde possas andar como uma criana
indiferente a rumos: os caminhos,
gmeos todos ali, te levaro
a uma aventura s macia, mansa
e hs de ser sempre um homem caminhando
ao encontro da amada, a j bem-vinda
mas, porque amada, segue a cada instante
chegando como noiva para as bodas.
Dono do amor, s servo. Pois dele
que o teu destino flui, doce de mando:
A menos que este amor, conquanto grande,
seja incompleto. Falte-lhe talvez
um espao, em teu cho, para cravar
os fundos alicerces da cidade.
49
Neste texto, tentaremos desenhar uma imagem sobre os aspectos pessoais, sociais e culturais da gesto e da ateno em sade e, por extenso, dos
processos de educao porque organizar a gesto e a ateno em sade
uma pedagogia, um ato transformador de contextualizar o social e o cultural nos contextos e nas prticas da sade.
No foi simples enfeite ou efeito comear pelo poema do amazonense
Thiago de Mello. Ele sugere, com o olhar da poesia, as mltiplas relaes
entre o ntimo privado? das pessoas e os mundos culturais. A cidade,
complexa metfora do vivido, do sofrido e do desfrutado, toca todas as pontas da experincia humana.
Vejamos: que dentro dela caiba o mundo inteiro?
O poeta nos convida a fazer do nosso amor uma cidade. Uma cidade,
no de nuvens, mas de cho. E que nela caiba o mundo e voc inteiro. Nela
cuidaramos do nosso amor e dos mais queridos. Uma cidade de canais e
pontes, como o Recife; uma cidade de mares e montanhas mgicas, como o
Rio de Janeiro; uma cidade de belssimo horizonte, como a capital de Minas
Gerais ou como o cerrado de Braslia; uma cidade coberta de nuvens poticas, como So Paulo ou, enfim, uma cidade mirando o por do sol sobre o rio,
como Porto Alegre.
Mas porque a imagem da cidade para acalentar o valioso? Por que o
poeta da Amaznia, da floresta e da natureza pediria a ns para criarmos
uma cidade? Ela no uma cidade qualquer. uma cidade invisvel, como
enxergou o escritor talo Calvino. Ela est dentro de ns, mas, ao mesmo
tempo, no ntima, no privada propriedade privada. Ela est feita de
outros crianas, mar e sol, rvores e pssaros. Outros que no somos ns,
outros que nos criam, outros que nos habitam, outros com os quais aprendemos e com os quais compartilhamos vida. Ao construir cidades pessoais, ns
tambm nos transmutamos em cidades: ruas e andares, sinais e becos, parques
e praias... somos isso tudo. Ao construirmos cidades, construmos modos de
ser a nossa cidade.
Uma cidade onde andar como criana, indiferente a rumos, nos espantando a cada passo,
nos ensina. Aprender uma forma de ser mais
e no de ter mais. Aprender sabedorias e
no somente os saberes. Os conhecimentos,
nessa cidade, so somente pretextos para
cirandar. Os movimentos circulares que os antigos consideravam sagrados: rodas de dana e
de conversa. Rodas de Educao Permanente em
Sade: cidades locorregionais desenhadas por ns.
50
51
dentro de um contexto determinado. Isso quer dizer que, ao falarmos em cultura, estamos nos referindo a como as pessoas usurios, profissionais, funcionrios, gestores, docentes ou estudantes:
peza, preenchimento de formulrios e relatrios, visitas domiciliares, palestras, oficinas etc h sempre uma ordem e um significado para tudo;
comportam-se dentro de determinadas regras formais ou no de etiqueta, morais, de respeito, do que deve ser ou no;
pessoas, seja no seu mundo interior ou nas suas relaes com os outros.
Agentes de
mudana
Na Unidade de
aprendizagem
Trabalho e Relaes
na Produo do
Cuidado em Sade,
voc encontra o caso
Madalena como um
exemplo destas
questes abordadas
aqui.
52
53
Entender isso entender a essncia do ser do trabalho em sade, a comunho, a unio que forma unidade. Dessa forma, apagam-se paredes,
transparecem-se muros e barreiras, questionam-se velhas certezas e vises
sobre os limites, alcances e abrangncias do fazer sade.
Para pensar e sentir:
Como tecer sua manh, entre todos os galos do Plo, entre todos
os belos bichos que andam acreditando no projeto da Educao Permanente em Sade?
Relembre sua passagem passada ou atual
pelos servios de sade, ou por experincias populares de sade. possvel identificar fenmenos isolados, caminhadas solitrias? Como se conformavam as orquestras da msica do cuidado? Que banda tocava? Havia
solistas que sobressaam? As destrezas virtuosas eram
harmnicas ou destoavam do resto das msicas? E os
usurios e suas famlias, que sons produziam? Tente olhar
de cima, de longe, para sentir uma grande msica nica
na produo de cuidados. Mas tambm tente ser pequenina(o)
para estar por dentro, invisvel, abraado, fusionado, em comunho. A msica a mesma? A msica (melodia, ritmo, tom) nica?
Medicalizao
Este tema tambm
abordado no Mirante
1 da Unidade de
Aprendizagem
Prticas Educativas
no Cotidiano do
Trabalho em Sade e
no texto O Modo
Hegemnico da
Produo do
Cuidado da Unidade
de Aprendizagem
Trabalho e Relaes
na Produo do
Cuidado em Sade.
54
At algumas dcadas atrs, o mundo da Sade Pblica estava influenciado quase que totalmente por uma forma de pensamento e ao (racionalidade/paradigma/hegemonia) muito influenciada pela medicalizao.
Era consenso que a sade se fazia nos servios de sade e que, no topo de
uma hierarquia de excelncia e poder de curar, estariam os hospitais, cada
vez mais especializados. O que hoje conhecemos como alta complexidade era identificado e ainda o em muitos espaos e grupos como o
melhor para o cidado. Isso corresponde a uma viso da sade como ausncia de doena, como vimos no incio desta Unidade, viso que limitava nossa ao a resolver casos de enfermidade. claro que essa forma de pensar
no est totalmente substituda; ela serve em muitas ocasies e em determinados lugares.
Mas o fato de ser predominante (hegemnica) e excluir outras formas de
compreender a sade era realmente um problema. Muitas realidades e necessidades eram ignoradas, grandes massas de pessoas no ascendiam ateno de sade e muitas riquezas culturais eram banidas (saberes e sabedorias
de diversos grupos no profissionais). Em parte devido a essa compreenso,
houve, no Brasil, um grande movimento pelo Direito Sade e pela Reforma
Sanitria que levou, depois de longas lutas, formalizao do Sistema nico
de Sade. Depois de quinze anos de SUS, ainda no podemos dizer com
tranqilidade que ele esteja totalmente implantado e funcionando plenamente. Vrios dos seus princpios, como a eqidade, a universalidade e o
controle social, no esto plenamente incorporados na vida coletiva de
todos os grupos que o compem. Quer dizer, mesmo em processo, ningum
pode afirmar que construmos uma cultura de sade acorde com o SUS que
o Movimento da Reforma Sanitria projetou.
55
56
acima de tudo, um sentimento, uma presena alm da materialidade de terras, casas, perfis epidemiolgicos, pessoas, animais etc. Sentimos a alteridade.
Custa um pouco sentir a diversidade do outro, mas se no houver um sentir
com o outro e um mudar-nos no contatamos a alteridade, apenas sabemos da existncia do outro. Para aprender com o outro, precisamos dos esforos de que estamos falando aqui: esforo racional e intelectual (ler e debater ajuda muito); esforo tico (viver valores solidrios, intenes de
consciente compreenso do diverso, do estranho); esforo poltico (optar por
sair do nosso quintal e explorar a vastido do mundo e dos seres) e esforo
esttico (criar realidades, comunicaes, convivncias). Obrigatoriamente,
para edificar novos entendimentos, teremos de viver a alteridade: com intelecto, razo lgica, criao, tica, emoes e afetividade.
A vivncia da alteridade abertura diversidade e presena de fatos e
processos com os quais no concordamos, mas nos esforamos em entender
profundamente, transmutando o nosso trabalho de organizao da gesto e
da ateno em sade. Nossa presena outra, nossa identificao com os
usurios, nosso entendimento sobre o porqu e o como dos problemas de
sade.
nesse sentido que a abordagem popular de sade contribui para melhorar a gesto: revela novos mundos e mostra que na desordem h vrias
lgicas que conferem racionalidade, por certo diversa e estranha, vida no
meio da injustia, do descaso e do sofrimento, mas queremos a integralidade.
No h como planejar um sistema de sade sem que se estabelea a condio de permanente fluxo de mudana, buscando que cada servio faa sentido para a populao usuria para a qual se organiza.
Ao mostrar o fluxo contnuo em que as pessoas includos usurios e
familiares esto imersas, a experincia e a reflexo sobre grupos sociais
tambm permite novas solues para problemas individuais e coletivos. As
solues e os conhecimentos devem ser feitos de forma compartilhada entre
profissionais e populao. Indiferena, patologia social, preguia, vcio e
outras vises negativas podem ento tambm ser reavaliadas, contribuindo
de forma poltica e solidria criao de formas novas de organizao do
cuidado, tanto na sua extenso (entrando no mundo popular e familiar)
quanto na sua profundidade (incorporando progressivamente pensamentos e
sentimentos sobre as variadas dimenses que poderiam explicar o porqu e o
como das coisas). Talvez, dessa forma, recupere-se o para qu do trabalho
em sade; e se avalie com novos olhos a idia do Servir em Sade (trabalhar nos Servios de Sade).
Para pensar e sentir:
Com quais grupos sociais voc pode dizer que estabeleceu contato, compreenso e descoberta? Em que estes
grupos sociais so diversos? O que a diversidade do outro produz de diversidade na sua subjetividade? Quais caminhos poderamos seguir para termos como trabalhadores de sade
a oportunidade de vivncia de sentimento de alteridade?
57
Um espao delimitado geograficamente: um territrio restrito. Antigamente eram rios e florestas que delimitavam comunidades; depois
foram jurisdies polticas e administrativas. Comunidades seriam
espaos delimitados em geral pequenos geogrfica e administrativamente.
Para alguns polticos, comunidade voto real ou potencial e necessidade de cumprir oferecimentos realizar obras. E, acima de tudo, espao
de alianas polticas.
Para alguns gestores de sade, comunidade o pblico que vai procurar os servios de sade formando as longas filas. Comunidade no toda
a populao, pensam muitos gestores, somente aquela parcela que utiliza
os servios do SUS: pobres, favelados e moradores de periferia.
Em outros casos, comunidade j outra coisa. o dia-a-dia. As organizaes locais oficiais e clandestinas que tm grande presena nas decises (prioridades e rumos) e na viabilizao de aes de sade coletiva (campanhas, cadastros, oficinas e cursos). Sem eles no se anda, disse uma vez
uma mdica do PSF do interior de Minas Gerais.
Enfim, para cada trabalhador dos servios de sade, seja da ateno
bsica ou da ateno hospitalar, a comunidade ser uma coisa diferente.
Num extremo, para alguns doutores ela inexiste s o conjunto de casas
e a massa annima que fica olhando ou reclamando no Posto de Sade ou l
fora. No outro extremo, comunidade uma rede de relaes de carinho e
apoio mtuo, como para alguns agentes comunitrios de sade. Todas as
possibilidades intermdias tambm existem.
Existem, dentre todo esse leque de possibilidades, formas mais dinmicas de enxergar as coletividades sociais das mais gregrias s sem territrio: as coletividades mltiplas a que as pessoas recorrem para procurar bemestar, sentirem-se bonitas, protegidas, fortes e com capacidade de decidir
sobre suas prprias vidas. Essas, nos tempos atuais, so muitas, mas so temporrias. diferena das antigas comunidades (que ainda existem e coexistem com as novas), as novas so rpidas, como a realidade, e vo
mudando (em movimentos de metamorfose permanente) com a entrada e
a sada de pessoas, novos interesses e caractersticas, por mudanas inesperadas, dramas e acontecimentos. Todos ns as temos visto e provavelmente
58
participamos de mais de uma: movimentos religiosos, grupos desportivos, grupos de auto-ajuda e de solidariedade, amantes das artes, grupos de cultura
popular, de dana de salo, de academias de ginstica etc, ou seja, coletivos
de toda ordem, nos quais reproduzimos ou produzimos subjetividade.
A vivncia de comunidade que corretamente seria chamada por
comunalidade transmuta o nosso trabalho de produo do cuidado se ela
consegue ser respeitadora e crtica, direcionada ao bem-estar e aberta diversidade.
As novas formas de coletividade (e suas prticas sociais de busca de
bem-estar e cuidado em sade) respondem a uma fome de smbolos uma
necessidade de encontrar fenmenos e experincias relevantes, que sejam
significativas para nosso bem-estar, nossa boa sade. H, em todas elas, a
experincia viva de comunidade a comunalidade.
importante afirmar aqui a grande importncia da comunalidade para
a sade. Este sentimento uma sensao real e duradoura de que pertencemos a um todo maior. E que esse todo maior nos fornece bem-estar. Bemestar, cuidado e sade so sentimentos construdos em coletivo com e
pelos outros.
Para pensar e sentir
Recrie, na memria, as relaes entre populao e algum servio de sade que voc
conhea. Pense nos conflitos e parcerias. Pense nas formas de entender comunidade dos distintos atores envolvidos. Reflita sobre a importncia e
desafios de incorporar e compatibilizar variadas vises. Na
medida em que a construo de um coletivo organizado
para a produo, o Plo tende a ser uma coletividade de
parceiros. Ao mesmo tempo uma arena de debate e
conflito em que devem ser construdos acordos e, mais
importante ainda, aes prticas de educao permanente em sade. O que impede (e o que possibilita) o sentimento de grupo social? Qual a diferena entre coletividade de
moradia e coletividade de interesse? H grupos sociais dentro de coletividades? Quais os caminhos que podemos seguir, para termos
como trabalhadores de sade a oportunidade de vivncia de sentimentos de comunidade?
59
permanentemente, uma rede infinita, em extenso e em altura: mundos, fenmenos e seres infinitos. Tecer sempre sugere o lado feminino da cultura: um
lado paciente, sutil, persistente e criativo. a criao pela naturaliadade e
magia do andar a vida e no pelas exploses e guerras. Tecer o pano que
abriga e cuida.
Desenhos
Uma discusso mais
aprofundada sobre
este tema pode ser
encontrada mais
adiante, nos textos
Desenhos
organizativos da
ateno sade e
Malha de cuidados
ininterruptos
sade, nesta
Unidade.
60
A rede para dormir a sesta uma outra imagem que remete ao aconchego, ao balano rtmico que nina, ao som suave do mar e ao vento que move
a rede. Sentimento de proteo e descanso: oportunidade de repor foras, de
encontrar sadas, de se abraar e fazer amor, criando vida, criando prazer...
Outra rede muito potica a do pescador. Imagem da fora dos muitos
fios entrelaados. A idia dos ns e das junes ou fios que se unem. A
imagem de que todos os ns esto interconectados. Difcil dizer qual n ser
o chefe, o mais inteligente, o mais poderoso, o mais malandro ou aquele que
tirar maior vantagem do resto. Rede que apreende peixe, enchendo de vida
as barquinhas brancas. Rede que alimenta e nutre: cuidado. Rede de cuidados: gesto do sistema de sade.
As prticas de sade usualmente constituem redes, fluxos de saberes e
de fazeres, formas mltiplas de procurar e ofertar bem-estar. Nessas redes de
dilogo, de conversa e criao, todos se beneficiam: os que cuidam so cuidados e aqueles que procuram sade obtm respostas. s vezes, no conseguimos perceber redes sociais nos espaos mais formais como os servios de
sade, mas elas esto presentes. Esto na cumplicidade dos que esperam, na
familiaridade e simpatia de alguns trabalhadores para com a populao, nas
iniciativas de grupos de bem-estar ou de estratgias coletivas, otimistas e
esperanosas de enfrentamento de algumas doenas.
Rede, em sade, usualmente sugere um conjunto de indivduos ou organizaes em dilogo procurando e construindo (tecendo) sade. As redes
so soltas e no slidas. As hierarquias no so fixas nem eternas, so
desenhos de complementaridade e integrao. As vozes escutadas e os atores atuantes vo mudando com o tempo. As pessoas ou organizaes entram
e saem. Alguns gostam de ficar calados, observando, enquanto outros tomam a palavra, o gesto e a ao para movimentar o conjunto ou partes do
conjunto. Exigncias de homogeneidade so menores: alguns podem fazer
isto e outros aquilo.
Mas a rede no s movimentao, fluxo, flexibilidade, ela vai gerando
um conjunto dinmico de produtos de cultura: a cultura da rede, a cultura
em rede. Uma rede social , tambm, e acima de tudo, um grupo cultural,
uma forma de identificar-se com referenciais de cultura, com outros semelhantes, com os que esto mais prximos. Culturas de rua, culturas vivas,
culturas feitas por todos em ao.
No campo da sade se fala j faz uns dez ou quinze anos de Apoio
Social; ou melhor, de Redes de Apoio Social. O apoio social seria a presena
sistemtica e continuada de suporte em relao capacidade do indivduo e
dos grupos em controlar o rumo da vida. Apoio social garantir o sentimento de coletivo, as redes de relaes e de amizades, o sentir-se cuidado. As
Redes de Apoio Social podem ser estratgias de sade pblica de promo-
o da sade ou surgir de forma mais ou menos independente como iniciativa de sobrevivncia e enfrentamento coletivo de problemas. Em qualquer uma
das suas verses, essas redes tm se mostrado muito eficazes para proteger
as pessoas ou diminuir sua vulnerabilidade. Experincias com populaes
especiais (idosos morando sozinhos; crianas especiais; populaes
institucionalizadas em cadeias, hospitais e asilos) tm se mostrado muito positivas, no s no sentido mais bvio de promover sade, mas tambm pelo fato
de mltiplos ganhos secundrios acontecerem: amizades, namoros, iniciativas
de gerao de renda, atividades artsticas e de lazer, atividade fsica... redes
de relaes produtoras de sade.
As redes sociais solidrias em sade so uma das novidades no entendimento profissional. Elas existem faz tempo e somente agora as enxergamos ou tentamos cri-las ou estimul-las. Elas fazem parte da complexidade dos atores contemporneos, complexidade que cruza centenas de caractersticas pessoais e
grupais para produzir infinitas variantes de identidade cultural e participao social.
Para pensar e sentir:
Partindo da leitura prvia, quais poderiam ser
as diferenas entre instituies mais estveis e formais e
as redes sociais de sade? Imagine formas de constituio de
redes solidrias em sade no seu mbito de trabalho. O Plo
de Educao Permanente em Sade poderia ser considerada
ou vir a tornar-se uma rede? Como?
61
62
Com os grupos populares no poderia ser diferente. Perceba que o termo engloba muitssimos
grupos com ampla diversidade. H diferenas tnicas, sociais, regionais, de linguagem,
de hbitos...
Na sade, a presena do popular,
convencionalmente, vista como um problema. Acostumados a pensar que o
povo ignorante, repleto de defeitos e sem
vontade nenhuma de melhorar ou de ser mais
como a gente parte-se usualmente de uma postura prvia que desqualifica o outro, impossibilitando o dilogo. Isso tem sido chamado por Victor Valla
de crise de compreenso: se o outro no qualificado, como posso compreender ou estabelecer dilogo com ele? Valla conclui que a postura errada
que nos distancia das lgicas e saberes da populao (que, segundo ele, se
expressam especialmente nas falas) e entrava muitos processos coletivos de
sade.
Negar por preconceito os saberes da populao; acreditar que os
profissionais so superiores, ou que seu saber melhor porque cientfico,
ou pensar que nada h para aprender dos grupos populares reduz a escuta e
o olhar, assim como o entendimento das pessoas e das realidades e as prticas de sade.
Aquilo que acabamos de afirmar em relao cultura, saberes e sabedorias populares, vale tambm e muito para todo processo de educao
com coletivos e para organizar as prticas de gesto e de ateno. Os Plos
e as iniciativas de educao permanente em sade precisam que garantamos
bons fluxos de idias, emoes e sentimentos e relativizemos nosso prprio saber, nossa prpria viso de mundo.
63
Referncias Bibliogrficas
HELMAN, C. Cultura, sade e doena. Porto Alegre: Artmed, 2000.
LANGDON, E.; GARNELO, L. (org.). Sade dos povos indgenas. Rio de Janeiro:
Contracapa, 2004.
VALLA, V. (org.). Religio e cultura popular. Rio de Janeiro: DP&A, 2001.
VALLA, V. (org.). Sade e educao. Rio de Janeiro: DP&A, 2000.
VASCONCELOS, E. M. (Org.). A sade nas palavras e nos gestos: reflexes da
rede de educao popular em sade. So Paulo: Hucitec, 2001.
WONG-UN, J. A. Comunidade(s) na sade: comunalidade, interexistncia e
experincia potica. Tese de doutorado. Rio de Janeiro: Ensp/Fiocruz, 2002.
A poesia Sugesto de Thiago de Mello pode ser encontrada no seguinte endereo: http://www.secrel.com.br/jpoesia/tmello01.html#suges
64
Anexo
Tcnica de Estimativa Rpida
Anexo
Tcnica de Estimativa Rpida
A Estimativa Rpida uma tcnica de coleta de informaes, que possui
como caractersticas a sua simplicidade, baixo custo e preparo rpido de tcnicos e pessoas da comunidade para atuarem como pesquisadores de campo.
A utilizao dessa tcnica em servios de sade tem sua referncia na
avaliao qualitativa, porm tem sido freqentemente utilizada para o conhecimento de problemas e necessidades de sade de uma determinada
populao.
Esse mtodo utiliza como principais fontes de coleta de dados:
67
mento criterioso, apresenta resultados importantes sobre um determinado territrio. Essa tcnica permite coletar informaes com vistas elaborao de um
plano de ao.
A Estimativa Rpida apia-se em trs princpios:
68
Momento 2
Desenhos organizativos da ateno
sade
Momento 2
Desenhos organizativos da ateno sade
Conhecer os desenhos organizativos da ateno sade em sua
locorregio significa compreender como as aes de interveno no processo sade doena cuidado esto organizadas e combinadas.
Convidamos voc a conhecer a histria da organizao do sistema de
sade no Brasil e refletir sobre os aspectos tecnoassistenciais que caracterizam a organizao dos servios, da rede, da gesto dos servios. Os aspectos
tecnoassistenciais dizem respeito a como o processo sade-doena-cuidado
localmente compreendido, s tecnologias desenvolvidas a partir desse conhecimento para intervir na sade e na doena e s escolhas polticas e
ticas que recortam problemas a serem enfrentados pela poltica de sade.
Nesse sentido, estamos propondo que, a partir de algumas reflexes,
voc perceba a dinmica de funcionamento presente na rede de ateno
locorregional e como essa rede se articula com as necessidades de sade,
com o perfil cultural da populao que dela faz uso e com as redes sociais
que tornam a sade uma questo de vida.
Salientamos, neste momento, a importncia de se pensar novos fluxos e
circuitos dentro do sistema de sade, redesenhando-os a partir dos movimentos reais dos usurios, dos seus desejos, valores e necessidades. Assim, a
incorporao de novas tecnologias de trabalho e de gesto deve viabilizar a
construo de um sistema de sade mais efetivo, humanizado e comprometido com a vida das pessoas. Nesse sentido, um sistema mais aberto aos
diferentes modos de vida, possibilitando que a organizao da sade fale
com as vivncias das pessoas, coletivos e grupos sociais.
71
Atividades
1 Com base nas suas
observaes, experincias e
conhecimentos, descreva:
73
Discuta e registre:
Qual a influncia dessa histria na organizao dos servios de sade na
sua locorregio?
3. Leia e reflita:
"
"
74
Que mudanas
so necessrias
na organizao
da gesto e do
cuidado para
transformar
o desenho
tecnoassistencial
na sua
locorregio?
Avaliao
75
Texto 4
Desenhos organizativos da ateno
sade
Neste texto, usamos as designaes desenho e tecnoassistencial em lugar das designaes modelo e tcnico-assistencial.
Voc j pensou sobre qual a diferena entre desenho e modelo e
qual a diferena entre acoplar a noo de tecnologia ou de tcnica
organizao da ateno sade?
79
O desenho tecnoassistencial implementado em cada realidade revelado pela anlise da combinao de um conjunto de recursos tecnolgicos e
de modalidades assistenciais, ordenados como estratgia institucional para a
ateno sade das pessoas e das populaes e para a gesto das aes,
servios e sistemas de sade.
j se questionou sobre os aspectos envolvidos na organizao
Voc
e estruturao das estratgias institucionais de ateno sade?
80
Construo de
conceitos, valores e
prticas
Lembra quando
discutimos no
Momento 1 desta
Unidade como o
conceito de sadedoena embasa a
construo da poltica
de sade e dos
modos de
organizao da
gesto e do cuidado
em sade?
81
82
83
diano?
Formao e
atuao na sade
Voc pode retomar
estas questes
revendo o filme
Histria das Polticas
de Sade do Brasil.
So vrias as alternativas que foram sendo construdas ao longo da implementao do SUS: Ao Programtica ou Programao em Sade; a verso brasileira de Sistemas Locais de Sade Silos; as Cidades Saudveis ou
Sade Cidade e o Movimento em Defesa da Vida.
H um certo consenso dessas propostas em torno de alguns eixos
orientadores da reformulao dos servios de sade:
de vista geogrfico, mas como territrio-processo onde a sociedade se estrutura e reproduz a vida, organiza a cultura, vive a histria;
doenas, por meio de uma sistematizao de causas e conseqncias das situaes que interferem na sade da populao, a programao de aes e da avaliao de seu impacto sobre problemas identificados;
84
des regionais e microrregionais, de forma que seja possvel orientar propostas redistributivas de recursos visando maior eqidade;
gem interdisciplinar na qual epidemiologia, cincias sociais, clnica, educao em sade e poltica setorial, entre outros conhecimentos, possam se articular na compreenso da sade e da
doena em seus aspectos individuais e coletivos;
que devem ser compreendidos nos seus aspectos biolgicos, psquicos e sociais; desenvolvimento de aes que articulem a promoo de sade, a preveno dos agravos, a cura e recuperao
de indivduos ou coletividades doentes e a vigilncia sade
(Integralidade na abordagem);
a articulao do setor da sade com os demais setores de governo na formulao de polticas saudveis para as cidades (Intersetorialidade);
85
de com base nas condies mais gerais de vida, destacando a necessidade das boas condies de acesso aos bens coletivos, ou seja, a
tudo aquilo que entendemos como determinante da qualidade de
sade. Baseia-se na proposta de promoo da sade e enfatiza a
necessidade de articulaes intersetoriais, por exemplo, com as reas
de ambiente, educao, atividade fsica, urbanismo etc. Esse vetor
prope aspectos essenciais para uma poltica de sade, mas, quando
utilizado para ordenar o sistema oferece poucos elementos para a
organizao das prticas de ateno e da rede de cuidados, visando garantia de acesso a todos os recursos assistenciais de que
venham a necessitar pessoas e populaes.
miolgico com o de promoo da sade, valorizando enormemente a educao em sade como desenvolvimento da autonomia
das pessoas e populaes. Configura propostas que consideram
os fatores determinantes ou condicionantes da qualidade de sade, a necessidade de informaes e conhecimentos para promover a autonomia e a necessidade de acesso s tecnologias do
cuidado com produo de vnculo entre profissionais e equipes
de sade com os usurios.
86
Como assim?
S os especialistas podem trabalhar num hospital ou num ambulatrio de especialidades, mas qualquer mdico pode trabalhar na ateno bsica. Voc j pensou por qu? Quais as conseqncias disso?
Desenvolvimento
de tecnologias
para esses tipos
de situaes
Este tema tambm
trabalhado no
momento 3 da
Unidade de
Aprendizagem
Prticas Educativas no
Cotidiano do Trabalho
em Sade.
87
Um outro aspecto importante que no se assegura a retaguarda necessria para garantir ateno bsica capacidade de enfrentar efetivamente
uma srie de situaes e agravos. Foi ampliada a cobertura da ateno bsica, mas so srias as limitaes para exames laboratoriais e radiolgicos ou
para apoio nas reas de reabilitao, sade mental e outras, indispensveis
para a continuidade da ateno.
Um servio que no consegue assegurar esse tipo de apoio, acaba se
desmoralizando. Muitas pessoas preferem procurar diretamente os hospitais,
pois sabem que o acesso a esse tipo de retaguarda ser menos complicado.
Por outro lado, os hospitais esto organizados de acordo com uma concepo restrita de sade, que desconhece a subjetividade, o contexto e a
histria de vida das pessoas. Alm disso, a ateno organizada por especialidades leva fragmentao do cuidado e desresponsabilizao, j que cada
qual cuida da sua parte e ningum se responsabiliza pelo todo. H, tambm,
um profundo desconhecimento sobre a ateno bsica e seu potencial de
cuidado. Como conseqncia, descontinuidade da ateno, ambulatrios
sobrecarregados, populao cativa.
Ento,
A ateno bsica sade desempenha um papel estratgico no SUS,
sendo o principal elo entre o sistema de sade e a populao. Mas no pode
ser entendida apenas como porta de entrada do sistema, porque essa idia
caracteriza baixa capacidade de resolver problemas e implica desqualificao
e isolamento. No pode ser a sua nica porta de entrada, porque as necessidades das pessoas se manifestam de maneira varivel e precisam ser acolhidas. Nem pode ser porta obrigatria porque isso burocratiza a relao das
pessoas com o sistema. E no pode ser o nico lugar de acolhimento, porque
todas as partes do sistema precisam se responsabilizar pelo resultado das
aes de sade e pela vida das pessoas.
De outra parte, o conjunto da rede de aes e de servios de sade
precisa incorporar a noo de responsabilidade sobre a sade da populao.
So necessrios arranjos tecnoassistenciais que contribuam para a mudana
do olhar e a mobilizao da escuta aos usurios e seus problemas de vida,
como o acompanhamento horizontal, a familiaridade com os modos de andar a vida no local ou o contato com a cultura na rua, nos coletivos e redes
sociais dos usurios dos servios de sade.
Isso indispensvel para cumprir a promessa de um sistema nico e
organizado para a integralidade e humanizao, que funcione como malha
de cuidado ininterrupto sade e no como um sistema burocrtico e
despersonalizado de encaminhamentos .
A maior parte das propostas tecnoassistencias desenvolvidas para o SUS
centram suas propostas na reorganizao da ateno bsica. Mas fundamental que haja transformaes no mbito hospitalar e em outras partes do
sistema de sade.
Uma mudana importante ser desenvolver prticas humanizadas de
acolhimento de pessoas na ateno hospitalar, tais como a incorporao da
presena de acompanhantes e familiares na internao.
88
89
Novos desenhos tecnoassistenciais precisam entrar em curso com referncia na escuta aos usurios, na criao de dispositivos de escuta,
decodificao e trabalho. Sabemos que hoje possvel falar em integralidade,
humanizao e qualidade da ateno segundo os valores de compromisso
com a produo de atos de cuidar de indivduos, coletivos, grupos sociais,
meio, coisas e lugares.
Embora muitas formas de modelagem permaneam intactas, parece estar emergindo um novo modo de tematizao das estratgias de ateno e
gesto no SUS e de formao dos profissionais de sade pela educao permanente em sade, pelo menos no que diz respeito modelagem dos coraes e mentes.
Como as necessidades em sade so extremamente dinmicas, social e
historicamente construdas, exigem, obviamente, que os servios e a gesto
em sade sejam capazes de desenvolver estratgias tambm dinmicas e
extremamente sensveis, capazes de passar dos arranjos rotineiros aos arranjos de risco, para escutar, retraduzir e trabalhar necessidades de sade.
90
Referncias Bibliogrficas
CECLIO, L. C. O. Modelos tecnoassistenciais em sade: da pirmide ao crculo, uma possibilidade a ser explorada. Cadernos de. Sade Pblica, Rio de
Janeiro, v.13, n. 3, jul/set 1997, p. 469-478.
SILVA Jr.; A. G. S. Modelos tecnoassistenciais em sade: o debate no campo da
sade coletiva. So Paulo: Hucitec, 1997.
MERHY, E. E. Modelo de ateno sade como contrato social. Texto apresentado 11 CNS.
91
Texto 5
Integralidade como orientao da sade
Tempos modernos
Sugerimos ver o filme
Tempos Modernos de
Charles Chaplin,
disponvel em
locadoras.
95
96
implantao das aes e mobilizao de multiplicadores. Assim, reproduzse uma cadeia de comando vertical de execuo programtica.
No que se refere aos atuais desafios do sistema de sade, possvel perceber que essa cadeia reprodutiva perde sentido. A priorizao de alternativas e prticas que valorizem o encontro entre profissionais de sade, gestores,
movimentos sociais, usurios e profissionais responsveis pela formao, parece evidenciar prticas e perspectivas de mudana e reverso das noes
aplicadas para produzir noes implicadas.
Se, por um lado, h todo um investimento no uso de tecnologias cada
vez mais avanadas para a realizao de exames e intervenes clnicas, por
outro lado, parece haver, ainda, forte necessidade de trazermos os usurios
para o centro das cenas de gesto e de ateno sade.
Na discusso sobre os desenhos organizativos da ateno, vimos que o
centro das abordagens tecnoassistenciais variam: centro em programas, em
rotinas, em procedimentos, nos hospitais, nos profissionais etc. Certamente,
tal situao aponta para a necessidade de reduo no distanciamento constatado na relao trabalhadores-usurios, isto , entre aqueles que portam
algum tipo de necessidade que precisa ser satisfeita (usurios) e aqueles que
podem, por meio de suas habilidades e conhecimentos, ofertar estratgias
para a satisfao de parte dessas necessidades (trabalhadores/ profissionais/
pessoal da sade). Colocar os usurios como centro da gesto e da ateno
o primeiro caminho para a integralidade.
97
98
Tecnologias leves e
trabalho vivo
Para saber mais
sobre as tecnologias
leves e duras e
trabalho vivo, leia o
texto Processo de
Trabalho em Sade
da Unidade de
Aprendizagem
Trabalho e Relaes
na Produo do
Cuidado em Sade.
99
tas criativas no momento do encontro trabalhador-usurio e igualmente no encontro trabalhador-trabalhador, que sempre singular (Mishima et al, 2003).
Como vimos na discusso sobre os desenhos tecnoassistencias, os modos
tecnolgicos de atuar em sade esto sempre relacionados, social e politicamente, com determinados agrupamentos de fora, que tm interesses especficos no que se est produzindo. Isso quer dizer que cada conformao tecnolgica
impe suas finalidades nos processos de produo.
O modelo de sade hegemnico, por exemplo, expressa interesses sociais que desenham um certo modo tecnolgico de operar a produo dos
atos em sade. Esse modelo empobrece ou mesmo anula a dimenso da
integralidade, subjugando a clnica baixa interao com os usurios, bem
como menor produo de autonomia dos mesmos. Esse modelo, tambm
promove a submisso dos processos decisrios sobre a organizao do sistema de sade busca da padronizao do processo sade-doena, focalizao das intervenes e ao arranjo dicotmico entre cestas de aes bsicas e filas para servios altamente especializados.
Dessa forma, fragmentam as populaes sob assistncia, os cuidados a
serem assegurados, os padres de acesso aos servios e s tecnologias, as
prticas multiprofissionais e tudo o mais que compete contra a integralidade.
A identificao da integralidade com a organizao dos servios e das
prticas de sade busca uma necessria e efetiva horizontalizao e articulao entre as aes programticas presentes nos servios de sade. A
integralidade como parmetro contribui para quebrar a dicotomia entre as
aes de sade pblica e as assistenciais, assim como o distanciamento e a
ciso entre as reas especializadas.
Nesse sentido, a integralidade pode ser tomada como um princpio de
organizao contnua do processo de trabalho, permitindo a
ampliao da leitura e interveno sobre os problemas enfrentados pelos usurios. A organizao dos servios se daria
tambm no sentido de realizar uma apreenso ampliada das necessidades da populao a qual atendem.
Para pensar e sentir:
Como voc se v como agente de transformao das prticas de cuidado sade, de gesto, de participao social e de
formao? possvel identificar, em seu cotidiano, espaos em
que se analisem e se articulem as necessidades de sade organizao
da produo de cuidados? Como se do? Voc percebe os sentidos da
integralidade na organizao da gesto em sade?
A identificao da integralidade s respostas governamentais a determinados problemas de sade ou s necessidades de certos grupos especficos
levaria a definio de polticas de ateno e no mais a programa de assistncia ou ao programtica para grupos especficos. Essas polticas de
ateno consideram aes tanto na perspectiva preventiva quanto assistencial,
numa direo de contextualizar os grupos sociais atendidos e buscando a
ampliao de seus direitos. Para tanto, faz-se necessria a abertura de espaos coletivos de escuta e busca de alternativas s demandas sociais por sade.
100
101
Referncias Bibliogrficas
FRANCO, T.; MERHY, E. E. PSF. Contradies de um programa destinado
mudana do modelo tecnoassistencial. In: MERHY, E. E. et al (org.). O trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. So Paulo:
Hucitec, 2003.
MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca de valores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (org.).
Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: Uerj/Abrasco, 2001.
MATTOS, R. A. Integralidade e a formulao de polticas especficas de sade.
In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (org.). Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: Uerj/Abrasco, 2003.
MISHIMA, S. M. et al.. Trabalhadores de sade: problema ou possibilidade de
reformulao do trabalho em sade? alguns aspectos do trabalho em sade e da relao gestor/trabalhador. In: BRASIL. Ministrio da Sade. Observatrio de Recursos Humanos em Sade no Brasil: Estudos e Anlises.
Braslia: MS, 2003.
RIGHI, L. B.. Poder local e inovao no SUS. Campinas: Unicamp, 2002. Tese
de doutorado em Sade Coletiva, Departamento de Medicina Preventiva e
Social. Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, 2002.
SCHAEDLER, L. I.. Pedagogia cartogrfica: a esttica das redes no setor da
sade como poltica cognitiva e tica do ensino-aprendizagem em coletivos. Porto Alegre. UFRGS, 2003. Dissertao de mestrado. Faculdade de
Educao, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2003.
102
Texto 6
Malha de cuidados ininterruptos sade
105
servios tem de ser uma rede de cuidados, comportando-se como uma rede
nica. Nessa, regionalizao significa garantia de acessibilidade, dispor de
todos os servios de que se necessite o mais prximo de onde se vive; e
hierarquizao significa garantia de complementaridade entre os servios.
Com outras formas de gesto no se poder alcanar a integralidade,
corresponder aos interesses dos usurios e nem efetivar um comando nico
de carter local (descentralizado).
Diferentes aspectos tecnoassistenciais convivem dentro do SUS. Esses
aspectos expressam diferentes desenhos organizativos da ateno, inclusive
seu entendimento ao significado de rede, de cuidados sade e de sistemas de referncia e contra-referncia. Portanto, diferentes formas de
regionalizar e hierarquizar.
Um dos significados de rede seria o que trabalha com a regionalizao
da ateno e com o desenvolvimento de programas de sade, saindo
fortalecidas as unidades bsicas e o papel das unidades de referncia. O
conceito de hierarquizao bastante enfatizado.
Nesse caso, h uma importante aposta na percepo de que a soluo
para os problemas de sade est nos locais de moradia, demandando educao para a sade, saneamento e habitao, seguida da oferta de servios de
porta de entrada ao sistema de sade. A partir da porta de entrada, h um
itinerrio de servios de complexidade crescente.
Esse desenho investe no desenvolvimento de habilidades para o trabalho em rede e sua expresso na organizao da ateno a estruturao da
rede bsica e dos processos de hierarquizao por encaminhamento e devoluo porta de entrada.
Uma outra noo de rede a que prope a hierarquizao por nveis de
assistncia. Nesse tipo de hierarquizao, so definidas atribuies para as
unidades bsicas de sade (ateno primria), para as unidades de referncia
(ateno especializada ambulatorial) e para os hospitais (internao). Aposta-se na vigilncia sade como expresso da integralidade e do contato
com os usurios; na ateno bsica como atribuio dos municpios; na
regionalizao como distribuio geogrfica dos servios e na participao
social focada na educao popular em sade.
Trazemos uma terceira noo, esta mais focada nas propostas de gesto
democrtica: a sade como direito de cidadania e dever do setor pblico,
voltada para a defesa da vida individual e coletiva. A problematizao do
conceito de integralidade seria uma de suas caractersticas, sendo motivo
para a flexibilizao dos critrios clssicos de hierarquizao. A rede bsica
seria vista como um lugar estratgico e complexo de atribuies, tanto mais
resolutiva para conjuntos cada vez maiores de problemas de sade conforme puder ser a distribuio das aes e servios para alcanar a integralidade
sem prejuzo da qualidade da ateno. O conjunto da rede de servios de
sade precisa incorporar as noes de cuidado e integralidade.
Para uma configurao em rede, sob comando nico descentralizado,
controle social e a integralidade na qualidade da ateno e nas formas de
gesto, o SUS precisa investir nas noes de acolhimento, responsabilidade
e resolutividade. A forma como os processos de trabalho se estruturam e as
106
107
108
a qualquer outro e deve s-lo. O rizoma faz conexes que no obedecem a ordens de hierarquia vertical ou burocrtica, atua por contato e contgio mtuo. Embora suas conexes provoquem modificaes nas linhas conectadas e imprimam novas direes e
possibilidades, no condicionam as conexes futuras;
linhas, conectando-se com diferentes tipos de matrias: biolgicas, tecnolgicas, lingsticas etc;
109
Formas mutantes: tenso permanente entre o movimento de criao de formas e organizaes e o desmachamento dessas mesmas
formas (reconfigurao permanente, isto , mutao permanente
das configuraes organizadas);
xes, pode se converter em prtica de desestabilizao permanente, atualizando-se constantemente, mesmo sobre mapas previamente traados ou instituies normativas, sempre disputando
pela mudana e por coletivos em gesto.
Tente fazer uma relao entre os princpios do rizoma apontados no texto e os princpios da constituio de rede no SUS:
acessibilidade, resolutividade, preservao da autonomia, direito informao, responsabilidade, hierarquizao e regionalizao. No se preocupe se as relaes que voc estabelecer estaro certas ou erradas, a idia possibilitar diversas formas de
estabelecer tais relaes.
110
malha, implica capacidade de maleabilidade, demandando, portanto, uma prtica de escuta, no s relativa quele que procura/
necessita os servios, mas entre os diferentes profissionais implicados no atendimento, direta ou indiretamente;
111
112
Referncias Bibliogrficas
DELEUZE, G. e GUATTARI, F. Mil plats: capitalismo e esquizofrenia volume 1. Rio de Janeiro: Editora 34, 1995.
MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca de
valores que merecem ser defendidos. In: PINHEIRO, R. e MATTOS, R.
A.(Org.) Os Sentidos da Integralidade na ateno e no cuidado sade.
Rio de Janeiro: Uerj: Abrasco, 2001.
MEHRY, E. E.. Sade: cartografia do trabalho vivo. So Paulo, Hucitec, 2002.
RIGHI, L. B.. Poder local e inovao no SUS. Campinas: Unicamp, 2002.
Tese (doutorado em Sade Coletiva), Departamento de Medicina Preventiva e Social. Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de
Campinas, 2002.
SANTOS, B. S.. A crtica da razo indolente: contra o desperdcio da experincia. So Paulo: Cortez, 2000.
SANTOS, M.. Espao e mtodo. 4. ed. So Paulo: Nobel, 1997.
SCHAEDLER, L. I. Pedagogia cartogrfica: a esttica das redes no setor da
sade como poltica cognitiva e tica do ensino-aprendizagem em coletivos. Porto Alegre: Ufrgs, 2003. Dissertao (mestrado em Educao), Programa de Ps-Graduao em Educao, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2003.
113
Momento 3
Educao permanente em sade como
estratgia de gesto de coletivos
117
Atividades
1 Veja o filme:
Convide seus colegas para assistir ao
filme indicado.
Se voc j viu este filme, veja de novo!
Depois, faa uma reflexo/discusso
sobre a problemtica apresentada no filme.
Jorge Furtado
Joo Acaiabe
Pedro Santos
Z Ado Barbosa
1986
14 min
(site www.portacurtas.com.br)
119
Avaliao
121
Texto 7
A educao permanente como estratgia
de gesto de coletivos
125
126
o implica a superao de conceitos e de prticas sociais que so predominantes h muito tempo. E tem havido muitas dificuldades para conseguir
super-las. Essa uma das explicaes para a dificuldade em operacionalizar
propostas como a integralidade e a organizao de um sistema de sade
usurio-centrado.
Mas h outras, sobre as quais podemos atuar. Assim como para a construo da institucionalidade do SUS foram adotadas prticas no usuais, mais democrticas, em outros campos a ousadia tambm se faz necessria. Alis, indispensvel.
127
tipo?
O que ela mobilizou em voc?
O problema
Se no campo da produo em geral essa maneira de
operar a organizao do trabalho traz problemas, em sade a coisa ainda mais complicada e os resultados, medocres. Impossvel assegurar qualidade da ateno dessa maneira. Integralidade, ento, nem pensar.
O SUS como sistema no tem se preocupado em romper
com essas formulaes, embora haja muitas experincias inovadoras de gesto e de organizao da ateno acontecendo no pas.
Ora, um sistema de sade usurio-centrado somente pode ser construdo
com trabalhadores que se responsabilizem por seu trabalho, que estejam
dispostos a acolher, responsabilizar-se, cuidar. Essa disposio precisa ser
construda, mas para isso preciso disputar concepes de sade e construir
contratos coletivos em defesa da vida; preciso ter trabalhadores com possibilidade de inveno e criao; preciso ter trabalhadores e unidades que
possam contar com o apoio necessrio para enfrentar com responsabilidade,
situaes que extrapolam sua governabilidade; preciso fazer poltica de
sade de modo a fortalecer a capacidade de resposta de gestores e trabalhadores diante das circunstncias de seu contexto.
Como possvel, ento, ficar indiferente maneira como se organiza a
gesto e como se propem e implementam as polticas de sade no pas?
128
em que predominam as tecnologias leves relacionais em detrimento das tecnologias duras equipamentos e saberes estruturados.
Isso acontece porque a produo de atos de sade opera sempre
com altos graus de incerteza e com grau no desprezvel de autonomia dos trabalhadores. exatamente essa caracterstica que abre
grandes possibilidades para estratgias que possibilitam a construo de novos valores, compreenses e relaes, pois h espao
para a inveno;
Trabalho vivo
Para saber mais
sobre trabalho vivo e
sobre as tecnologias
leves e duras, leia o
texto Processo de
Trabalho em Sade
da Unidade de
Aprendizagem
Trabalho e Relaes
na Produo do
Cuidado em Sade.
129
130
131
A modo de sntese
A Educao Permanente em Sade possibilita a produo de novos pactos e novos acordos coletivos de trabalho no SUS. Seu foco so os processos
de trabalho (formao, ateno, gesto, controle social), seu alvo so as
equipes (unidades de produo), seu lcus de operao so os coletivos,
pois o olhar do outro fundamental para a possibilidade de problematizao
e produo de incmodos.
132
As possibilidades de inovao e mudana das concepes e prticas de sade dentro das organizaes dependem da ruptura com a alienao do trabalho, do resgate da possibilidade de produzir conhecimento a partir das
prticas e da democratizao da gesto dos processos de
trabalho.
Exatamente por ser uma estratgia para a aprendizagem coletiva a partir das prticas e do trabalho que a
Educao Permanente em Sade parte constitutiva da
gesto democrtica: ela uma estratgia para a gesto de coletivos.
A Educao Permanente uma oportunidade para produzir dilogo e
cooperao entre os profissionais, entre os servios (hospital e rede bsica,
por exemplo) e entre gesto, ateno, formao e controle social para que
as reas se potencializem e ampliem a potncia do sistema para enfrentar e
resolver problemas com qualidade.
uma oportunidade de construir pactos para ampliar os compromissos
com o interesse pblico, usando dos espaos de liberdade que a prtica em
sade proporciona.
A Educao Permanente em Sade concretiza-se plenamente, sendo parte
constitutiva da agenda dos gestores do SUS, como estratgia indispensvel
para a construo do SUS que queremos.
133
Referncias Bibliogrficas
CAMPOS, G.W. S. Subjetividade e administrao de pessoal: consideraes
sobre modos de gerenciar trabalho em equipes de sade. In: MERHY, E. E. &
ONOCKO, R. Agir em Sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec,
1997.
MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em
sade. In: MERHY, E. E. & ONOCKO, R. Agir em Sade: um desafio para o
pblico. So Paulo: Hucitec, 1997.
MERHY, E. E; CHACKOUR, M. et al. Em busca de ferramentas analisadoras
das tecnologias em sade: a informao e o dia-a-dia de um servio, interrogando e gerindo o trabalho em sade. In: MERHY, E. E. & ONOCKO, R.
Agir em Sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997.
MERHY, E. E. Sade: a cartografia do trabalho vivo em ato. So Paulo: Hucitec,
2002.
134
Momento 4
Informao, planejamento e avaliao
como ferramentas para a educao
permanente em sade
137
Atividades
1 Com base nas suas
experincias, reflita:
2 Leia e reflita:
Texto 8 Informao, planejamento e avaliao como ferramentas para a educao permanente em sade
Para pensar e sentir:
Quais informaes so necessrias ao planejamento da ao de educao permanente em sade
que voc ir desenvolver?
Como pode se pensar em estruturar um processo de planejamento mais coletivo?
139
Que recursos voc precisar para implementar aes de educao permanente com vistas a sua viabilizao tcnica, material,
pedaggica e poltica?
Quais estratgias de avaliao voc poder utilizar no desenvolvimento da ao de educao permanente em sade na sua
locorregio?
140
Avaliao
2
2
2
2
2
141
Texto 8
Informao, planejamento e avaliao
como ferramentas para a educao
permanente em sade
145
do para o conhecimento da realidade scio-econmica, demogrfica, epidemiolgica, da organizao do sistema, da ateno etc.
A Informao em Sade deve ser entendida como um instrumento de
apoio deciso para o planejamento, gesto, organizao e avaliao, nos
diferentes nveis que constituem o Sistema nico de Sade, incluindo o controle social, a populao em geral e seus diferentes tipos de organizao
(ONGs, sindicatos, universidades etc).
Um conjunto de procedimentos organizados para produzir informao
de apoio a uma organizao configura um Sistema de Informao (SI). Um
Sistema de Informao no um mero aglomerado de informaes: envolve
pessoas, equipamentos, procedimentos, documentos e comunicaes. Por meio
dele coletam-se, armazenam-se, processam-se, recuperam-se dados (de maneira informatizada ou no), disponibilizando-os aos usurios (indivduos ou
grupos que demandaram o levantamento dos dados), que iro interpret-los.
O Sistema de Informao em Sade (SIS) um instrumento para adquirir, organizar e analisar dados necessrios definio de problemas e riscos
para a sade. Um dos objetivos do Sistema de Informao em Sade, na
concepo do SUS, possibilitar a anlise da situao de sade no nvel
local considerando a influncia das condies de vida da populao no processo sade-doena e orientar a tomada de deciso.
Na rea da sade, alm dos sistemas voltados para a informao
epidemiolgica (mortalidade, morbidade e seus determinantes) e
sobre as condies de vida da populao (aspectos demogrficos, sociais e econmicos), h os
sistemas mais diretamente relacionados gesto e organizao do sistema, voltados para a
informao sobre as condies da oferta de
servios (produo e utilizao, qualidade do
servio e grau de satisfao do usurio), oramento, pessoal, medicamentos, etc. O SIS tambm uma ferramenta importante para a reflexo sobre os processos de
trabalho nas instituies prestadoras de servios.
A descentralizao, princpio constitucional do SUS, implica a necessidade de o municpio, os distritos, as unidades de sade, os profissionais, os
conselhos de sade e outras organizaes da populao participarem ativamente da produo dos dados e tambm de serem capazes de organiz-los,
analis-los e utiliz-los para identificar problemas, caracteriz-los, estabelecer
prioridades, propor estratgias para seu enfrentamento e mobilizar pessoas e
recursos para que as aes sejam concretizadas. importante, tambm, que a
informao produzida seja divulgada a quem produz o dado, para quem planeja aes de sade e populao em geral, particularmente a diretamente
afetada pelo problema ou usuria do sistema de sade em dada regio.
coleta os dados de sade na sua locorregio?
Quem
Os municpios/distritos/unidades de sade/conselhos de sade da
sua locorregio tm acesso/trabalham com as informaes em
sade das respectivas reas? Como? Por qu?
146
As informaes podem ser obtidas por meio de diversas fontes, incluindo censos, pesquisas populacionais (IBGE Censo Demogrfico, Pesquisa
Brasileira por Amostragem de Domiclios PNAD), estatsticas vitais, dados
(de diversas ordens) produzidos nos servios etc.
Nem sempre os dados disponveis nos sistemas de informao existentes so suficientes para caracterizar um problema ou uma situao que se
quer conhecer e, ento, necessrio produzir outras informaes. Isso pode
ser feito mediante diferentes tipos de levantamentos, dependendo das necessidades: entrevistas, pesquisa em pronturios, grupos focais, questionrios,
observao dos processos de trabalho etc. importante ter clareza do que se
quer levantar para no ampliar ou reduzir excessivamente o contexto do
trabalho.
O aperfeioamento dos sistemas de informao est diretamente relacionado ao manuseio das bases de dados pelos usurios. O uso da informao
produzida contribui para melhorar sua qualidade, para identificar erros e
falhas, estimulando o aperfeioamento do trabalho de quem produz o dado.
O diagrama abaixo mostra, de forma sinttica, a dinmica de um Sistema de Informao em Sade.
Quadro apresentado por FERREIRA, S.M.G. retirado do Caderno Vigilncia Sanitria organizado por Francisco Eduardo Campos, Ldia Maria Tonon
e Gustavo Furquim Werneck. Belo Horizonte: Coopmed, 2001 (Cadernos de
Sade, 4)
A Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa) foi criada
visando articular, por meio de parcerias, entidades tcnicas e cientficas nacionais envolvidas na produo e anlise de dados para compreenso da
realidade de sade brasileira e suas tendncias. Na pgina eletrnica da
RIPSA3, possvel obter maiores informaes e ter acesso a seus produtos.
importante citar ainda a utilizao de Sistema de Informaes Geogrficas SIG na rea da sade, que um sistema digital de captura,
3. http://portal.saude.gov.br/saude/aplicacoes/ripsa/index.cfm
147
Indicadores do
Pacto da Ateno
Bsica
Os Indicadores do
Pacto da Ateno
Bsica 2004 para os
municpios, segundo
nmero de habitantes
e Estado, esto
disponveis no site do
Ministrio da Sade
http://
portalweb01.saude.gov.br/
pacto2004/
portaria2004.doc
148
vida, do jogo a partir de seu ponto de vista. Todos podem partir dos mesmos
dados e informaes e fazerem uma leitura diferente a respeito deles. Ou
seja, dependendo da lente com que olha a realidade, dependendo do lugar
onde est posicionado, cada ator retira da realidade, constri uma determinada explicao dos fatos.
Ou seja, toda explicao dada por algum e esse algum humano,
tem seus valores, suas ideologias e seus interesses. Sua leitura est carregada
de subjetividade e movida por um propsito, por seus interesses em relao
ao tema em questo.
Segundo esse referencial, que o do planejamento estratgico situacional, ento, a realidade no explicvel por sua simples descrio, mas
pelas leituras que os diferentes atores fazem dela, sob diferentes cdigos,
postos de interpretao, de acordo com seus interesses e lugares. Ou seja, a
anlise de situao nos obriga a determinar quem explica, implica diferenciar
as explicaes e compreender suas diferentes lgicas.
Lembra-se da histria do copo com gua at a metade? Cheio ou
vazio at a metade, dependendo do olhar de quem o v.
Voc se lembra de alguma situao no seu trabalho ou em sua
ao social em sade em que os diferentes olhares sobre uma
mesma situao produziram explicaes e propostas distintas?
Para a educao permanente em sade essa questo fundamental,
pois ela parte do princpio de que todos os atores da sade interferem em sua
produo de acordo com seus pontos de vista e seus interesses.
Imagine uma equipe de sade: como ser possvel construir uma dinmica de trabalho sem saber desde que ponto de vista cada um dos trabalhadores opera?
Geralmente supomos que existe acordo sobre uma srie de questes.
Por exemplo, todos esto interessados em oferecer uma ateno sade de
qualidade. Mas, j sabemos, cada um dos membros de uma equipe entende
sade e qualidade da ateno de maneira diferente. Sem conversar sobre isso,
sem criar oportunidades para que os diferentes pontos de vista se expressem,
muito difcil construir acordos. E a surgem rudos, diferentes interpretaes
sobre fatos, sobre necessidades, sobre problemas.
Para organizar um trabalho que envolve tantos atores e em que cada um
tem um grau significativo de autonomia em seu campo de atuao, fundamental entender o outro. No necessariamente para concordar com ele, mas
para saber desde onde ele fala e com que valores est trabalhando.
Para transformar uma realidade, ento, indispensvel conhec-la muito bem: caracteriz-la e entender como cada ator envolvido entra no jogo,
construindo sua parte da realidade e sua explicao sobre ela.
Por exemplo, vamos supor que na sua locorregio o problema identificado como prioritrio para a educao permanente tenha sido a elevada
taxa de mortalidade materna. Para agir sobre esse problema nesse caso
expresso por meio de um indicador de sade preciso compreender sua
explicao.
149
150
alguns municpios, certas comunidades so cortadas por acidentes topogrficos que caracterizam os limites geogrficos entre municpios. Entretanto, s
vezes, a ocupao daquela localidade se deu com famlias migrantes oriundas de uma mesma regio, com determinados costumes e modos de levar a
vida que conferem identidade prpria e nica quela comunidade dividida
pela geopoltica.
Ou, por outro lado, algumas localidades, mesmo bem delimitadas geograficamente, so habitadas por uma heterogeneidade de grupos populacionais, o que
torna necessrio subdividi-las para melhor compreenso das questes de sade e
doena. A determinao de territrio pressupe essas possibilidades de anlise a
partir da caracterstica dos grupos populacionais que o ocupam.
Em cada territrio, o sistema de sade est organizado de maneira diferente,
dispe de recursos diferentes, obedece a uma certa lgica de gesto, conta com
profissionais de sade diferentes. E todos esses elementos, como j vimos, interferem na produo do problema Mortalidade Materna.
A formulao de propostas de atividades ou operaes para dar conta
de reduzir a Mortalidade Materna, um problema nacional, carece, portanto,
de uma contextualizao, da compreenso de suas explicaes especficas
em cada lugar do pas regio, microrregio, municpio, distrito conforme
as caractersticas de organizao do sistema.
muito comum vermos certos gestores, s vezes cobertos de boas intenes, terem srias dificuldades na implementao de seus projetos. Na
maioria das vezes, o motivo est no choque de vises e interesses daqueles
que gerenciam com aqueles que executam ou se beneficiariam dessas aes.
Outras vezes, acontece de as propostas, apesar de enderearem problemas
importantes e reconhecidos por todos, estarem orientadas por explicaes
que no correspondem s que efetivamente esto em ao.
Quando um problema nacional como a mortalidade materna abordado de maneira genrica, trabalha-se com explicaes genricas, perde-se a
possibilidade de captar sua gnese especfica e a potncia das solues propostas diminui drasticamente.
Em geral, essas abordagens genricas levam identificao de uma nica possibilidade de explicao, que a falta de conhecimento das equipes
da ateno sade em relao tema. E a, invariavelmente, proposta uma
capacitao para resolver o assunto.
Pode ser que exista mesmo a necessidade de ampliar os conhecimentos
a respeito dos cuidados pr-natais, da ateno ao parto e ao recm-nascido.
E se uma das causas da m qualidade do pr-natal em uma regio estiver relacionada dinmica da equipe de sade, que limita a possibilidade
das visitas domiciliares ou o dilogo entre os profissionais para uma boa
interao com os usurios? E se, como acontece em partes da regio norte do
pas, o problema estiver relacionado migrao da populao ao longo do ano
151
por conta do trabalho sazonal a a soluo tem a ver com uma boa relao
com a populao para saber quando e para onde vai ser a mudana e com
uma boa comunicao entre as unidades para transferir o acompanhamento
das pessoas. E se o problema for dificuldade de acesso ateno ao parto? E
se o problema for a falta de profissionais nas maternidades? Em todos esses
casos, a capacitao no ser uma boa estratgia para o enfrentamento do
problema Mortalidade Materna.
Ou seja, identifica-se um problema relevante, mas no se conhece bem sua
explicao e, ento, a estratgia de enfrentamento proposta resulta equivocada e
ineficaz. Por essa razo, tanto o planejamento das aes e servios de sade como
as aes de educao permanente, tm de estar baseados em um bom
processamento dos problemas, que envolva a participao de todos os atores implicados (ou de todos os que pudermos reunir).
152
Processando um problema:
a) descrio do problema:
A descrio de um problema serve para caracteriz-lo da melhor
maneira possvel, para que no haja dvida a respeito de qual o
tema efetivamente tratado e, para isso, usamos os chamados
descritores. O descritor quantifica ou qualifica direta ou indiretamente o problema. De modo geral, podemos descrever um problema utilizando poucos descritores, de modo a deixar clara sua
natureza e sua dimenso ou gravidade.
b) a explicao do problema:
O prximo passo entender melhor, explicar o problema, compreender que outros problemas (intermedirios) contribuem para
que ele exista. A melhor coisa a fazer construir as explicaes
do problema de maneira coletiva, de modo que os diferentes atores levantem suas opinies a esse respeito.
Depois do levantamento inicial, as diferentes explicaes e causas precisam ser agrupadas e ordenadas para que seja possvel
encontrar as causas mais importantes. Especialmente importante identificar aquelas causas que, se atacadas ou modificadas,
produzem um grande impacto sobre o problema: esses so os
ns crticos.
c) fazer planos para atacar as causas do problema:
Para o enfrentamento dos ns crticos que se propem as aes/
operaes. Toda operao proposta, ao ser implementada, deve propiciar a obteno de produtos e resultados. Os produtos so mais
imediatos, mais palpveis. Os resultados so o impacto sobre o problema ou sobre as causas do problema. Um teste para sabermos se
a proposio de aes est boa verificar se possvel identificar
produtos concretos que sejam decorrncia delas.
Os recursos necessrios para a implementao das aes so de vrios tipos: fsicos, econmicos, de conhecimento, de poder. H recursos que esto sob controle do grupo que est construindo o plano
de aes e outros que no. O controle sobre os recursos reflete o
controle ou o poder que os atores tm sobre as causas/problemas que
esto sendo trabalhados. A isso chamamos governabilidade.
d) anlise de viabilidade e propostas para construir viabilidade:
importante, ento, conhecer a motivao dos demais atores que
controlam recursos e poder que so importantes para o enfrentamento
dos problemas. A motivao pode ser favorvel, contrria ou indiferente. Favorveis so aqueles atores que esto dispostos a ceder os
recursos crticos que controlam porque esto de acordo com a proposta. Indiferentes so atores que, em princpio, no se mobilizaro
ativamente, nem contra nem a favor. Contrrios so aqueles que se
mobilizaro ativamente contra as propostas.
153
Mas essa motivao pode ser modificada a partir de movimentos estratgicos do grupo que est planejando a ao. Portanto, a governabilidade no
fixa. Ela aumenta se voc conseguir envolver outros atores no reconhecimento do problema e no planejamento das solues, por exemplo. Um problema
que envolve as relaes entre a UBS e o hospital dificilmente poder ser superado por uma ao exclusiva da Unidade Bsica: temos de trabalhar para incluir no processo alguns atores-chave do hospital ou do distrito.
Mas isso no acontece espontaneamente. preciso desenvolver estratgias especficas para sensibilizar outros atores e mobiliz-los a participar do
jogo. As estratgias tm de levar em conta os interesses e motivaes dos
demais atores, buscando mov-los para posies mais favorveis ou imobilizlos/neutraliz-los quando opositores francos.
Veja como isso importante para a educao permanente! A anlise do
problema ajuda-nos a definir quem ser o grupo ou coletivo que temos de
reunir para ter capacidade de enfrentar um problema!!! O Plo pode ser uma
instncia interessante para ajudar a mobilizar os diferentes atores necessrios ao enfrentamento de um problema!!!
Quando num processo de planejamento vrios problemas forem identificados, como voc vai fazer para prioriz-los? H vrios critrios que envolvem a gravidade do problema ou a fora de seu reconhecimento e a
governabilidade que os atores que planejam detm ou que pode ser construda
para enfrent-lo, por exemplo. No adianta eleger um problema sem trabalhar para mobilizar os atores ou os recursos necessrios para seu enfrentamento
(s vezes, isso no possvel, no adiantando, portanto, eleger esse problema). E tambm no adianta propor aes que tenham que ser desenvolvidas
por outros atores, que no participam do processo!!
154
155
156
No caso da educao permanente em sade, que opera em espaos coletivos, que se prope a trabalhar com problemas, considerando o contexto e
os diferentes atores envolvidos, o referencial de avaliao tem necessariamente de ser coerente, ou seja, basear-se nos mesmos princpios que orientam
a ao educativa.
Ou seja, a avaliao no caso da educao permanente em sade deve
ser uma atividade do grupo que vive a experincia e servir a dois propsitos
fundamentais:
a. Propiciar a reflexo organizada para interpretar coletivamente cada
experincia e construir conhecimentos a respeito dela;
b. Possibilitar a compreenso cotidiana do sentido de cada ao, situao e de cada resultado.
Alguns elementos importantes para a avaliao:
do processo e como se sentem agora? Que novas interpretaes existem agora em relao aos problemas? Os problemas identificados
foram superados? Como? Por qu? O que fez realmente diferena?
157
A seguir, so apresentadas trs figuras que ilustram possibilidades de organizao do processo de avaliao:
158
159
Referncias Bibliogrficas
ANDRADE, S. M.; SOARES, D.A.; JUNIOR, L. C. (Org.). Bases da Sade Coletiva. Londrina: Editora UEL ,2001.
BARNECHEA, M..M.; GONZLEZ, E.; MORGAN, M.L. A Produo de Conhecimentos em Sistematizao. Exposio apresentada ao Seminrio Latino-americano de Sistematizao de Prticas de Animao Sociocultural e Participao Cidad na Amrica Latina. Medelln, Colmbia, 11 - 14 de agosto, 1998.
CARVALHO, A. O.; EDUARDO, M. B. P. Sistema de Informao em Sade
para Municpios. V. 6. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1998. Srie Sade & Cidadania.
CARVALHO, M. S. Informao: da produo utilizao em Fundamentos da
Vigilncia Sanitria. Suely Rozenfeld (org.). Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2000.
CECILIO, L.C.O. Uma sistematizao e discusso de tecnologia leve de planejamento estratgico aplicada ao setor governamental. In: MERHY, E. E. &
ONOCKO, R. Agir em Sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Editora
Hucitec. Buenos Aires: Lugar Editorial, 1997.
CENTRO Nacional de Epidemiologia/FNS. Guia de Vigilncia Epidemiolgica.
4 Edio. Captulo 3. Sistemas de Informao em Sade e a Vigilncia
Epidemiolgica, 1996
Este texto tambm pode ser acessado no seguinte endereo: http://
dtr2001.saude.gov.br/svs/pub/GVE/GVE0302.htm
CONTANDRIOPOULOS, A. P.; CHAMPAGNE, F.; DENIS, J.L.; PINEAULT, R.
Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, n. 12, (2), 1996, p.59-70.
Departamento de Informtica do SUS - DATASUS. http://www.datasus.gov.br
FERREIRA, Sibele M. G. retirado do Caderno Vigilncia Sanitria. Francisco
Eduardo Campos, Ldia Maria Tonon e Gustavo Furquim Werneck, (orgs).
Belo Horizonte: Coopmed, 2001 (Cadernos de Sade, 4).
FRANCKE, Marfim; MORGAN, Mara da Luz. A sistematizao: aposta pela
gerao de conhecimentos a partir das experincias de promoo. Lima,
outubro de 1995.
HUERTAS, Franco. Entrevista com Carlos Matus: o Mtodo PES em questo.
So Paulo: Fundap, 1996.
JARA, Oscar. Dilemas e desafios da sistematizao de experincias. CEP Centro de Estudos e Publicaes Alforja.
MALIK, A M; SCHIESARI, LMC. Qualidade na Gesto Local e de Servios e
Aes de Sade. Sade & Cidadania.
MARTINIC, Sergio. O objeto da sistematizao e suas relaes com a avaliao e a investigao. Exposio apresentada ao Seminrio Latino-americano de Sistematizao de Prticas de Animao Sociocultural e Participao
Cidad na Amrica Latina. Medelln, Colmbia. Fundao Universitria Luis
Amig, CEAAL, 12-14 agosto, 1998.
MINISTRIO da Sade. Gesto Municipal de Sade: textos bsicos. Rio de
Janeiro: Brasil, 2001. Tema 6. Informao em Sade, p. 163-191.
ROSCHKE, M. A. & COLLADO, C.B. Evaluacin de Proyectos de Educacin
Permanente: Supuestos y Perspectivas. In: Educacin Permanente de Personal
de Salud. Serie Desarrollo de Recursos Humanos n. 100. Organizacin
Panamericana de la Salud, Washington DC, 1994.
160
161