SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE

OBJETIVO
Contener la Hemorragia Digestiva Alta
por
varices esofgicas.
La sonda de Sengstaken-Blakemore es una
sonda con tres luces, una luz para lavado
gstrico y las otras dos estn comunicadas con
dos balones, uno gstrico y otro esofgico. Est
indicada en pacientes con diagnstico de
hemorragia por varices esofgicas en los cuales
la ligadura mediante bandas o la escleroterapia
tcnicamente no son factibles, no estn
disponibles o han fracasado. Es importante, un
adecuado diagnstico anatmico antes de la
colocacin de cualquiera de estas sondas. La
sonda est contraindicada en los pacientes con
ciruga esofgica reciente o estenosis esofgica.
DESCRIPCIN:
Es un Catter Grueso que tiene una triple luz y
dos balones, utilizado para ejercer presin y
detener la hemorragia. Unido a la sonda, un
baln se infla en el estmago y ejerce presin
contra el orificio superior. Unido de forma
similar, el otro baln ejerce presin sobre las
paredes del esfago. El tercer tubo se utiliza
para extraer el contenido gstrico.
Existen sondas con una cuarta va, la cual
permite la aspiracin del contenido esofgico.
Para la colocacin de la sonda de SengstakenBlakemore se recomienda el seguir las
siguientes normas.
Es una alternativa muy limitada en el
tratamiento de la hemorragia varicosa. Solo
debe utilizarse cuando no ceda la hemorragia y
el tratamiento endoscpico o quirrgico no
estn disponibles inmediatamente. Requiere la
internacin en unidad de cuidados crticos.
No debe utilizarse por ms de 24 hs. y
preferentemente por no ms de 10 hs. Se
asocia con una alta tasa de complicaciones por
desplazamiento de la sonda.
Es una sonda que se coloca en pacientes que
estn sangrando, y por lo tanto el equipo de
salud debe actuar con rapidez y exactitud.
INDICACIONES
Es la ms usada habitualmente a la hora del
control de La Hemorragia Digestiva Alta por
varices esofgicas.
MATERIALES:
Sonda- Sengstaken-Blakemore nmero (18-21)
Jeringa 50 ml.
Dos pinzas Mosquitos
Aspirador de Secreciones.
Esparadrapo
Lubricante.
INSTALACIN
DE
SONDA
SENGSTAKEN/BLAKEMORE
Colocar al paciente sentado o en semifowler. Si
hay impedimento, colocarlo en decbito lateral
derecho o izquierdo.
Lavado de manos (segn protocolo existente en
el hospital).
Comprobar que los balones de la sonda no
estn
rotos,
llenndolos
con
aire
e
introducindolos en agua si es necesario.
Colocarse la bata, mascarilla y guantes.
Lubricar bien la sonda.
Introducir la sonda con los balones desinflados
por una fosa nasal con presin firme hasta que
la punta est en la faringe posterior.

Utilizar la fosa nasal que ofrezca mayor

permeabilidad. Si no es posible ponerla por la
nariz, introducirla por la boca.
Si el paciente est consciente y colabora,
animarlo a que trague o darle a beber un poco
de agua e indicarle que la retenga en la boca
hasta que se le indique que la trague.
Se introduce la sonda por lo menos hasta la
marca de 50 cm.
Para confirmar que la sonda est en el
estmago se aspira con una jeringa de 50ml. el
contenido gstrico o se inyectan 20 ml. de aire
auscultando con el Fonendoescopio el estmago
del paciente. Si la sonda est bien colocada se
ausculta un ruido de borboteo a medida que el
aire sale por la sonda. Si no se ausculta nada
hay que retirar la sonda e introducirla
nuevamente.
Una vez comprobado que la sonda est en el
estmago, inflar lentamente el baln gstrico
con 50 100 ml. de aire. Si el paciente se queja
de dolor no seguir inflando, eso podra indicar
que el baln se encuentra a nivel del esfago,
en caso de ser as, desinflar e introducir la
sonda 10cm. ms, y repetir la inyeccin de aire.
A continuacin se infla por completo el baln
gstrico, (250-350 ml de aire) y se pinza.
Se tira de la sonda hasta sentir resistencia, lo
que indica que el baln gstrico est a nivel de
la unin gastroesofgica.
Se mantiene la tensin mediante la fijacin de
la sonda con un cuadro de esponja a su salida
del orificio nasal, o ejerciendo una tensin
suave por medio de una cuerda y un peso de
0,5 a 1 Kgr.
Marcar la longitud de la sonda a la salida del
orificio nasal con esparadrapo, siempre tiene
que estar a esta longitud.
Hacer una radiografa de abdomen para
verificar que el baln gstrico est en el
estmago.
Realizar un lavado gstrico. Si no hay datos de
sangrado activo, el baln esofgico puede
permanecer desinflado.
Si el sangrado persiste, inflar el baln esofgico
hasta una presin de 35 a 45 mmHg (Aprox.
50ml de aire). Comprobar la presin con un
manmetro y pinzar.
Verificar que el paciente no se queje de dolor
retroesternal que ocurre cuando la presin del
baln es muy alta.
PRECAUCIONES:
Antes de su colocacin, ambos balones deben
de ser comprobados. El baln gstrico es un
baln de volumen, lo que significa que una vez
colocado en el paciente debe de ser inflado con
una cierta cantidad de aire (250 ml.). El baln
esofgico al contrario, es un baln de presin,
con lo que tras su colocacin debe ser inflado
con cierta cantidad de aire para mantener una
presin determinada (35-40 mm Hg ).
Una vez que la cavidad gstrica ha sido lavada
de sangre y el diagnstico de hemorragia por
varices confirmado, la sonda debe de ser
lubricada y pasada a travs de la boca o nariz
hasta el estmago. La situacin gstrica se
confirmar de la forma tradicional, inyectando
aire a travs de la luz de lavado gstrico y
auscultando sobre el abdomen superior.
Inicialmente se infla el baln gstrico con unos
100 ml de aire, luego de tracciona ligeramente
hasta que el baln se encaja en la zona del

cardias, entonces se infla los restantes 150 ml

de aire.
Si la sonda carece de una cuarta va, se coloca
una sonda ordinaria en el esfago que nos
permita la aspiracin de secreciones. (No
siempre)
La sonda de Sengstaken-Blakemore debe de ser
fijada externamente, una vez que el baln
gstrico
est
encajado
en
la
unin
gastroesofgica
Si el sangrado se contina produciendo, es de
suponer que la fuente del mismo son varices
esofgicas, con lo que inflaremos el baln
esofgico. Este debe de ser llenado con aire
hasta llegar a una presin de 35-40 mmHg.
La colocacin y manejo de esta sonda debe de
ser realizado por personal familiarizado en su
uso.
En caso de tener que ser colocada en pacientes
somnolientos, obnubilados o comatosos, es
preferible la intubacin orotraqueal previa.
Se recomienda el desinflar el baln esofgico
media hora por cada 12 horas de uso, para
disminuir de esta forma el riesgo de isquemia
de la mucosa. No hay que olvidar que la sonda
de Sengstaken-Blakemore es una medida
temporal, mientras se planifican otras formas
de actuacin.
CUIDADOS DE LA SONDA
Control de signos vitales.
Comprobar peridicamente la presin de los
balones y la situacin del punto marcado a la
salida del orificio nasal.
Vigilar la mucosa nasal a fin de evitar
ulceraciones.
Comprobar en cada turno que los tapones de
los orificios de aire estn cerrados y con las
pinzas clampadas y sin fugas.
Aspirar las secreciones si las hubiere.
Realizar lavados gstricos.
Anotar en la grfica: fecha y hora de la
colocacin, presiones de los balones y aire
introducido.
CUIDADOS POST-PROCEDIMIENTO
Colocar al paciente en posicin semisentada.
Control estricto del paciente mientras tenga
colocada la sonda.
Control de los signos vitales.
Vigilar estrechamente el mantenimiento de la
traccin de la sonda, fugas de baln y
desplazamiento.
Realizar lavados gstricos con la frecuencia
que sea necesaria.
Comprobar peridicamente la presin de los
balones y la situacin del punto de marcado a la
salida del orificio nasal.
Aspirar secreciones si las hubiera.
Mantener la presin 72 horas como mximo.
Se debe desinflar el baln esofgico 30
minutos cada 12 horas para evitar la necrosis
de la mucosa esofgica.
Si hay control de la hemorragia, a las 24 horas
se desinfla el baln esofgico y se suelta la
traccin y si a las 36 48 horas no hay
sangrado se desinfla el baln gstrico sin retirar
la sonda.
Si no hay sangrado en las siguientes 24 horas
se retira la sonda.
RETIRO DE LA SONDA
Siempre desinflar primero el baln esofgico.
A las 24 horas se desinfla el baln esofgico.
36 a 48 horas se desinfla baln gstrico.
COMPLICACIONES DE LA INSTALACIN
Aspiracin.

Asfixia
Rotura esofgica.
Erosin o Necrosis Gstrica.(1)
OBSERVACIONES
Los balones se insuflan con aire, nunca se debe
utilizar agua ni otra solucin, ya que el peso
deforma el baln y la traccin no se produce de
manera uniforme en las varices que convergen
en esta regin.
Tener en cuenta que en ocasiones se puede
provocar nuevamente sangrado durante la
maniobra de retirada de la sonda.
Si accidentalmente el baln se desplaza de su
lugar cuando est insuflado, se debe actuar
rpidamente cortando la sonda para evitar
problemas de asfixia u otra complicacin.
La orden de retirada de la sonda debe darla el
mdico.
Las complicaciones que se pueden derivar de la
colocacin de la sonda de S.B. son: Dolor
torcico, obstruccin de la va area, dificultad
para su insercin, difcil control del sangrado,
neumona por aspiracin, rotura esofgica,
mediastinitis, necrosis o erosin esofgica. (1)

GASTROSTOMA
Se realiza con fines de alimentacin o para
mejorar el drenaje y efectuar la descompresin
gstrica. Se puede realizar por va percutnea,
laparoscpica o abierta. Siendo la ms
frecuente la endoscpica percutnea.
INDICACIONES
Se utiliza como un procedimiento temporal para
evitar la molestia de aspiracin nasogstrica
prolongada
despus
de
procedimientos
abdominales mayores, como vagotoma y
gastrectoma subtotal, colectoma, entre otros.
Debe recurrirse a este procedimiento durante
una operacin del abdomen en pacientes que
manifiestan riesgos, o son de edad avanzada,
estn propensos a dificultades pulmonares, o
cuando se prevn problemas nutricionales
posoperatorios.
Se considera una gastrostoma cuando existe
una obstruccin del esfago, pero se emplea
con mayor frecuencia como un procedimiento
paliativo en lesiones no resecables del esfago
o como etapa preliminar en el tratamiento de la
causa de la obstruccin. Puede considerarse un
tipo de gastrostoma permanente con fines de
alimentacin, cuando existe una obstruccin
casi total del esfago debido a una afeccin
maligna irresecable. El tipo de gastrostoma
depende de si la abertura es temporal o
permanente.
Para una gastrostoma temporal se acostumbra
usar el procedimiento de Witzel o de Stamm y
se practica con facilidad. Un tipo de
gastrostoma permanente, como la de Janeway
y sus variaciones, se adapta mejor en pacientes
en quienes es esencial tener una abertura hacia
el estmago durante tiempo prolongado. En
estas circunstancias es necesario fijar la
mucosa gstrica a la piel para asegurar la
permeabilidad de la abertura por mucho
tiempo. Ms la construccin de un tubo
revestido con mucosa con un control parecido a
una vlvula en el extremo gstrico tiende a

evitar la regurgitacin del contenido gstrico

irritante.
POSICIN
Se coloca al paciente en posicin supina
cmoda con los pies ms bajos que la cabeza,
de tal manera que el estmago contrado tienda
a caer abajo del borde costal.
INCISIN Y EXPOSICIN
Se hace una incisin pequea alta en la regin
media del recto del lado izquierdo, y se separa
el msculo lesionado lo menos que sea posible
la inervacin, si la gastrostoma es el nico
procedimiento
quirrgico
planeado.
Se
exterioriza la sonda para gastrostoma temporal
usual a travs de una herida por transfixin a
cierta distancia de la incisin primaria y lejos
del reborde costal. El sitio debe corresponder
exactamente al rea de la pared del abdomen a
la cual se unir sin tensin el estmago
subyacente.
Gastrostoma de Stamm
Se utiliza como procedimiento temporal. Se
toma la parte media anterior del estmago con
pinzas de Babcock y se valora la facilidad con la
que se aproxima la pared gstrica al peritoneo
suprayacente. Se hace una incisin en ngulo
recto con el eje longitudinal del estmago a fin
de reducir al mnimo el nmero de arterias con
hemorragia. La incisin se practica con tijeras o
bistur. Se introduce una sonda en hongo de
tamao promedio, 16-18 Fr, un tramo de 10 a
15 cm en el estmago. Tambin se puede
utilizar una sonda tipo Foley. Se puede practicar
una sutura con seda fina
a travs de la
totalidad de la pared gstrica en ambos lados
de la sonda a fin de controlar cualquier
hemorragia por la pared gstrica seccionada.
Una vez que se controla la hemorragia, se
invierte la pared gstrica alrededor de la sonda
mediante la sutura usual en bolsa de tabaco
con seda 2-0. La pared gstrica debe invertirse
alrededor de la sonda para asegurar el cierre
rpido de la abertura gstrica cuando se extrae
el catter.
Se elige un punto a cierta distancia de los
mrgenes de la incisin para abrir la herida por
transfixin y pasar despus la sonda a travs de
la pared anterior del abdomen. Es necesario
revisar la posicin del extremo de la sonda para
comprobar que se extiende un tramo suficiente
dentro de la luz gstrica a fin de asegurar un
drenaje gstrico eficiente. Luego se fija a la
pared del estmago al peritoneo alrededor de la
sonda. Mediante 4 o 5 puntos de seda 2-0, o los
necesarios. Al terminar el procedimiento, la
pared gstrica no debe tener mayor tensin de
la debida.
Se ajusta hacia arriba la sonda de gastrostoma
y luego se fija a la pared del abdomen con un
punto de material no absorbible.
Gastrostoma de Janeway
Se observa la relacin del estmago con la
pared anterior del abdomen y con pinzas de
Allis delinear un colgajo rectangular, cuya base
se coloca cerca de la curvatura mayor a fin de
asegurar un aporte sanguneo adecuado. Como
el colgajo se contrae cuando se corta, se hace
un poco ms grande de lo que parecera
necesario para evitar la interferencia posterior
con su aporte sanguneo cuando se aproxima el
colgajo alrededor del catter. Se corta la pared
del estmago entre pinzas de Allis cerca de la

curvatura menor, y se forma un colgajo

rectangular extendindola incisin a ambos
lados hacia las pinzas de Allis en la curvatura
mayor. A fin de evitar que el contenido gstrico
e derrame y controlar hemorragias, se aplican
pinzas rectas largas para enterostoma en el
estmago, tanto arriba como abajo del sitio
quirrgico. Se tira hacia abajo el colgajo. Se
cierra la mucosa con sutura continua o puntos
separados con seda 4-0. La capa externa, que
comprende la serosa y submucosa, tambin se
cierra mediante sutura continua con material
absorbible o, de preferencia, con una serie de
puntos separados, de seda. Una vez que se
termina alrededor de la sonda esta entrada al
estmago en forma de cono, se fija a la pared
gstrica anterior al peritoneo en la lnea de
sutura con ms puntos de seda 2-0.
Cierre: una vez que se levanta la bolsa de pared
gstrica hacia la superficie de la piel, se cierra
el peritoneo que rodea la sonda, la cual se
puede extraer a travs de una pequea herida
por transfixin a la izquierda de la incisin
mayor alrededor de esta se cierran las capas de
la pared del abdomen y se fija la mucosa a la
piel con unos cuantos puntos. La sonda se fija a
la piel mediante tiras de papel adhesivo,
adems de una sutura que abarca una porcin
de la pared de la sonda. (2)
LA GASTROSTOMA ENDOSCPICA PERCUTNEA
(GEP)
TCNICA
Para la colocacin de la sonda de GEP se
requieren los siguientes elementos:
Un endoscopio flexible, de fibra ptica o un
videoendoscopio.
La sonda de gastrostoma propiamente dicha.
Un asa de polipectoma.
Instrumental
complementario:
jeringuilla,
agujas, anestsico local, bistur, cnula de
puncin o trocar, desinfectante (povidona
yodada) y gasas estriles.
El paciente deber estar en ayunas, de al
menos unas 8 h, y tendr un estudio de
coagulacin
dentro
de
la
normalidad.
Oportunamente
se
habr
obtenido
su
consentimiento informado (o el de algn
familiar prximo si la situacin del paciente no
lo permite). El procedimiento suele llevarse a
cabo en la unidad de endoscopias, que debe
estar convenientemente equipada (toma de
oxgeno,
aspirador
de
secreciones,
pulsioxmetro, etc.).
En primer lugar, se limpia la cavidad oral,
habitualmente con povidona yodada, y se
aspiran las secreciones. El siguiente paso es
cateterizar una va perifrica para poder sedar
al paciente con midazolam, solo o asociado a
meperidina o fentanilo, administrados por va
intravenosa, en dosis ajustadas a la edad y el
peso del paciente. Ante la eventualidad de
depresin
respiratoria
inducida
por
la
premedicacin, hay que disponer de flumazenil
(antagonista
de las
benzodiacepinas)
y
naloxona (antagonista opiceo).
Es recomendable la administracin intravenosa
de un antibitico de amplio espectro antes de
comenzar el procedimiento, particularmente en
pacientes seniles y con mal estado general,
para evitar complicaciones infecciosas, tanto
locales como sistmicas. A continuacin, con el
paciente en decbito lateral izquierdo, se
realiza una panendoscopia oral para comprobar
la permeabilidad del tracto digestivo superior y

descartar lesiones que pudieran contraindicar la

gastrostoma. Hecho esto, se coloca al paciente
en decbito supino y se apagan las luces para
identificar
mejor
la
zona
de
mayor
transiluminacin en la pared del abdomen. Una
vez delimitada, se presiona con el dedo sobre
sta para comprobar por endoscopia la
compresin que produce en la cara anterior del
estmago. La correcta eleccin del lugar de
introduccin del trcar es fundamental para
evitar complicaciones. Una vez elegido el sitio
ms adecuado de puncin, se desinfecta la piel
de la zona y se anestesia la pared abdominal
por planos (piel, msculo y peritoneo). Tras ello,
se realiza una incisin, en torno a 1 cm de
longitud, y se introduce el trocar de forma
perpendicular y ligeramente ascendente hasta
que aparezca en el estmago. A continuacin se
retira la aguja, dejando la vaina de tefln, y se
pasa la gua, que se atrapa con un asa de
polipectoma.
El siguiente paso ser retirar el endoscopio,
sacando la gua cogida con el asa, que se sujeta
al extremo de la sonda mediante un lazo, y se
tira de la gua que atraviesa la pared
abdominal, haciendo pasar con ello la sonda por
la boca hasta que salga por la incisin
abdominal y se note un tope contra la pared
gstrica.
El
procedimiento
se
completa
reintroduciendo el endoscopio para comprobar
la correcta colocacin de la sonda y descartar
que se haya producido hemorragia en la zona
de puncin. Tambin bajo control endoscpico,
se comprueba la permeabilidad de la sonda,
introduciendo agua en el estmago por ella, y
se gira tanto en el sentido horario como en el
antihorario, comprobando que se desliza sin
dificultad y no queda demasiado comprimida.
Para terminar, se corta el extremo de la sonda,
se fija exteriormente mediante una traccin
suave y se coloca el dispositivo externo que
permite su apertura y cierre. El procedimiento
dura entre 15 y 20 minutos, por trmino medio.
La alimentacin a travs de la sonda suele
iniciarse pasadas 24 h, si bien podra
empezarse antes (12 h) si se comprueba la
existencia de peristaltismo intestinal.
INDICACIONES
La indicacin principal de colocar una sonda de
gastrostoma es mantener una nutricin enteral
en pacientes con sistema digestivo indemne
pero que, por diferentes causas, no se puedan
nutrir por va oral, y en los que es previsible que
su trastorno nutricional se vaya a mantener por
un perodo superior a un mes. La causa ms
frecuente (el 90% de las indicaciones) por la
que se coloca una sonda de gastrostoma
percutnea endoscpica es la disminucin de la
capacidad de ingesta debido, por un lado, a
procesos neurolgicos que producen disfagia
neumomotora, como demencia senil, accidente
cerebrovascular, esclerosis lateral amiotrfica,
enfermedad de Alzheimer, esclerosis mltiple,
encefalopata anxica y enfermedad de
Parkinson, entre otras, y por otro lado, a las
enfermedades
tumorales
de
la
cavidad
orofarngea, el cuello y el esfago. Hay otras
indicaciones mucho menos frecuentes, pero
precisas, algunas de ellas incluso anecdticas y
otras
que
abren
nuevas
posibilidades:
descompresin del tracto digestivo alto en
pacientes con carcinomas avanzados, en
grandes quemados, como tratamiento del
vlvulo gstrico, como va de alimentacin en

pacientes con fibrosis qustica y con sida

avanzado, para realizar ciruga gstrica
intraluminal a travs de una sonda de grueso
calibre o como soporte nutricional en pacientes
con enfermedad de Crohn, o en pacientes con
traumatismos graves o a los que se les ha
efectuado una traqueostoma. Dentro de estos
grupos de indicaciones se pueden distinguir
varios subgrupos, segn la intencin de
tratamiento:
1.
Pacientes
con
procesos
neurolgicos
irreversibles en los que la GEP se coloca de
forma definitiva y contribuye a mejorar su
calidad de vida: demencia senil, enfermedad de
Alzheimer, enfermedad de Parkinson, esclerosis
lateral amiotrfica, esclerosis mltiple, etc.
2. Pacientes
con enfermedades
agudas
reversibles en los que se prev que se podr
retirar la GEP al solucionarse el cuadro que
motiv su colocacin y poder reiniciar la
alimentacin oral: grandes quemados, personas
con traumatismos cerebrales, pacientes con
insuficiencia
respiratoria
que
precisa
traqueostoma por perodos prolongados, etc.
3. Pacientes en estados vegetativos en los que
la GEP ser definitiva y contribuye a mantener o
alargar la expectativa de vida: encefalitis,
accidentes cerebrovasculares repetidos, etc.

ALTERNATIVAS
A
LA
ENDOSCPICA PERCUTNEA

GASTROSTOMA

Aparte de la sonda nasogstrica (SNG), las

alternativas a la GEP son la gastrostoma
radiolgica percutnea (GRP) y la gastrostoma
quirrgica (GQ). Diferentes estudios han
confirmado que la GEP es superior a la SNG en
cuanto a una mayor recuperacin de peso y de
masa corporal, una menor mortalidad a las 6
semanas, una mayor comodidad y aceptacin
por parte del enfermo y, en suma, una mayor
calidad de vida en los pacientes alimentados
por GEP frente a SNG.
La gastrostoma percutnea con control
radiolgico es una buena alternativa a la GEP, e
incluso tiene ventajas sobre sta en algunos
casos, ya que evita los riesgos y las molestias
propias de la endoscopia y tiene un menor
ndice de complicaciones. Desde el punto de
vista econmico, la GRP es slo discretamente
ms cara que la GEP (1.985 frente a 1.862
dlares). La eleccin entre una y otra tcnica
depende de su disponibilidad en cada centro
hospitalario y de la experiencia de las unidades
de endoscopia y radiologa intervencionista. Las
estenosis faringoesofgicas infranqueables con
el endoscopio son una indicacin especfica
para la GRP.
La gastrostoma quirrgica, comparada con la
endoscpica, parece estar asociada a una
mayor morbilidad38, es una tcnica ms cara,
precisa laparotoma y anestesia general, su
tiempo de recuperacin es ms prolongado y
requiere un tiempo de ingreso hospitalario
mayor, por lo que la GEP es preferible a la
gastrostoma quirrgica. Entendemos que esta
ltima debe reservarse para situaciones en que
no ha sido posible colocar una GEP o ha habido
complicaciones en su colocacin, como ocurri
en uno de nuestros casos.
CUIDADOS Y LIMPIEZA DE LA SONDA Y DEL
ESTOMA

Hay que cuidar la sonda de gastrostoma del

paciente como si fuera su propia boca. Con ello
se evitan complicaciones y se alarga su vida
media. El personal sanitario y los cuidadores de
los pacientes portadores de una GEP debern
tener
en
cuenta
las
siguientes
recomendaciones:
1. Lavarse las manos con agua y jabn cuando
vayan a manipular la sonda.
2. Limpiar cada da la parte externa de la sonda
con una gasa, agua tibia y jabn suave.
3. Girar cada da la sonda una o ms vueltas
completas, en sentido horario y antihorario.
4. Lavar la sonda con 20-30 ml de agua tibia
una vez administrado el preparado nutricional o
el medicamento, convenientemente preparado
(jarabes, ampollas y comprimidos muy bien
triturados y disueltos).
5. Cerrar el tapn de la sonda cuando ya no
vaya a ser usada.
6. Comprobar que la zona alrededor del estoma
no est enrojecida o inflamada y no sea
dolorosa.
7. Durante los primeros 15 das, limpiar la zona
del estoma con una gasa estril, agua y jabn
suave; despus, aplicar una solucin antisptica
(povidona yodada) y colocar una gasa estril en
la zona.
8. A partir de la tercera semana, bastar lavar
la zona slo con agua tibia y jabn.
9. Todos estos cuidados se harn diariamente.
SUSTITUCIN DE LA SONDA DE GASTROSTOMA
Cuando sigue siendo necesaria la alimentacin
por la sonda porque persiste la causa que ha
motivado
su
colocacin,
la
sonda
de
gastrostoma debe sustituirse peridicamente
debido al deterioro que sufre. La vida media de
una sonda de GEP que ha sido bien cuidada es,
como mnimo, de 6 meses. En nuestra
experiencia puede ser todava mucho ms
larga, de hasta 12 meses. Ello es posible
gracias a los consejos y a las instrucciones que
se da a los familiares y a los cuidadores de
estos pacientes. Cuando se recambia a los
pocos meses, la mayora de las veces bastar
con ejercer una traccin fuerte y mantenida
sobre la sonda hasta que salga a travs del
estoma, siempre y cuando el modelo de sonda
permita este tipo de extraccin. En otros casos,
segn el tipo de sonda que se haya colocado y
cuando no se consigue extraerla por traccin
externa, se hace necesaria su extraccin
mediante endoscopia: se enlaza el extremo
gstrico de la sonda mediante un asa de
polipectoma, se corta la sonda por su extremo
abdominal y se extrae por la boca.

que, al alargar la vida media de la sonda, el

botn o la mariposa se endurecen y no es
posible extraerla por traccin a travs del
trayecto gastrocutneo. Si la sonda se ha salido,
de forma espontnea o por manipulacin del
paciente, y han pasado varias horas, el trayecto
gastrocutneo puede cerrarse parcial o
totalmente y dificultar la introduccin de una
nueva sonda. El problema puede resolverse, en
ocasiones, mediante la dilatacin forzada del
estoma, empleando los mismos dilatadores
hidrostticos o de Savary que se utilizan para
dilatar las estenosis de esfago o colon
YEYUNOSTOMA
INTRODUCCIN
La yeyunostoma es la comunicacin del
intestino delgado proximal con la piel. Su
finalidad es la alimentacin enteral del paciente
cuando su circuito digestivo est daado o
interrumpido, por lo que en esencia consiste en
la colocacin de un tubo en el yeyuno para la
alimentacin.
La alimentacin por yeyunostoma se utiliza
comnmente como sustituta de la nutricin
parenteral
en
intervenciones
del
tracto
gastrointestinal (esfago, estmago, hgado y
pncreas)
en
las
que
se espera un
postoperatorio
largo
y
con
posibles
complicaciones de la ciruga o en pacientes con
alto riesgo de aspiracin.
Destacaremos los siguientes puntos en los que
est indicada la yeyunostoma, teniendo en
cuenta tambin, que en pacientes que tras
ciruga abdominal van a requerir quimioterapia
o radioterapia, siendo bastante frecuente la
aparicin de anorexia, vmitos, diarreas, etc.,
que puedan conllevar un cierto estado de
malnutricin para el paciente.

Una vez extrada, se introduce una sonda de

recambio, tipo botn o con baln, a travs del
estoma. La primera se introduce con la ayuda
de una varilla de pulsin que alarga el extremo
distal de la sonda (en forma de hongo) para
permitir que pase a travs del estoma. Si la
sonda es de tipo baln, bastar llenarlo con
suero fisiolgico (entre 6 y 20 ml, segn el
modelo) una vez que se haya introducido en la
cavidad gstrica.

Estenosis benignas esofgicas o gstricas.

Ejem. Por custicos.
Estenosis malignas esofgicas, gstricas o
duodenales.
Dehiscencias duodenales.

Traumatismos
duodenopancreticos
y
pancreatitis necrohemorrgicas.
PRECAUCIONES
Debe estar situada en tramos proximales para
no sustraer un tramo importante del intestino
delgado en las funciones digestivas.
Debe ser continente, tanto para los productos
de alimentacin que se administran, como a los
jugos digestivos, para que la yeyunostoma no
se convierta en una fstula digestiva alta, por lo
que se debe mantener permeable el catter,
realizando lavados con suero fisiolgico o
glucosado peridicamente.
Durante los primeros 15 das es aconsejable
lavar el estoma con agua y jabn, secar bien la
zona de alrededor, aplicar una solucin
antisptica y colocar gasas estriles en su
entorno, todo ello
con una esmerada
manipulacin evitando su traccin y salida del
asa intestinal.
No debe ser causa de obstruccin del trnsito,
ni dificultar la libre progresin de los jugos
biliopancreticos procedentes de la porcin
proximal a donde se construy la yeyunostoma.

La retirada y la sustitucin de la sonda de GEP

en nuestros pacientes la llevamos a cabo
habitualmente mediante endoscopia, debido a

MATERIAL ACONSEJABLE
Kit de yeyunostoma, compuesto por: catter,
aguja, aguja de puncin y trocar romo.

Tubo de mayo o de Guedell.

Laringoscopio con pala para la intubacin.
Pinza de Maguill.
Tubo endotraqueal.
Jeringa para el baln endotraqueal.
Monitor de parmetros. Cardaco, presin
arterial, etc.
Respirador elctrico.
Steri Drap para vestir mesa y Set Universal
Soporte de Lmpara
Bolsas para campo estril y pegatinas
Batas estriles
Guantes estriles
Hojas bistur 23 y 11
Compresas + gasas, apsitos
Grapadora
Caja de ciruga general
Suturas: Para piel: monofilamento 3/0- (ethilon
surgilene, prolene) Ligaduras: asufil 2/0
Interior: asufil 2/0 aguja circular y dexon 3/0
aguja triangular
Bistur elctrico
Aspirador fino
Cpsulas
Sueros diferentes.
Catter para la administracin de suero
intravenoso.
Anestesia:
Relajantes
musculares.
Segn
valoracin del anestesista Mrficos. A criterio
del anestesista.
TCNICA
Existen dos grupos de yeyunostomas, laterales
y terminales.
Laterales:
Tcnica de Witzel. La sonda se introduce en un
punto situado aproximadamente a 25 cm. del
ngulo de Treitz.
Tcnica de Delang. Se realiza por medio de un
trocar que se introduce por el borde
antimesentrico y se desliza intraparietalmente por el plano submucoso en un
trayecto de unos 10 cm. para penetrar despus
en la luz intestinal. A travs del trocar se
introduce un catter que se fija a la pared
yeyunal, despus de retirar el trocar, mediante
un punto. La exteriorizacin y fijacin del asa a
la pared abdominal anterior es similar a la
yeyunostoma tipo Witzel.
Lateral directa. La sonda se introduce
directamente al asa yeyunal sin tunelizarla y se
fija por una sutura en bolsa de tabaco. Despus
se exterioriza y fija a la pared, como en los
otros casos.
Terminales o con anastomosis;
Yeyunostoma en Y (de Mayd).
Se secciona la primera asa yeyunal a unos 25
cm. del ngulo duodeno-yeyunal. Se implanta el
segmento proximal a unos 20 cm. del orificio
del segmento distal, que a su vez se exterioriza
directamente a la piel. La fijacin a la piel se
puede realizar directamente o evertiendo la
pared del intestino delgado.
Yeyunostoma en omega.
Se exterioriza la primera asa yeyunal formando
un bucle de unos 30 cm. Se realiza una
anastomosis laterolateral a pie del asa. En la
porcin superior del asa y previa confeccin de
una bolsa de tabaco, se introduce la sonda y en
la porcin del asa aferente se coloca una
ligadura que estenose completamente el paso
por el intestino. Se exterioriza la sonda por una
contraincisin y se fija el asa a la pared

abdominal. Puede
exteriorizacin de
enterotoma.

realizarse
toda la

tambin una
boca de la

OBSERVACIONES
El
hecho de
ser
portador de
una
yeyunostoma no requiere ningn cuidado
especial, solo se debe tener en cuenta la
importancia de que sea permeable la sonda y
evitar que esta, pueda producir alguna escara
por el roce con la pared abdominal. Se debe
tener un estricto control sobre la entrada de la
alimentacin enteral por medio de bomba de
nutricin enteral y realizar un balance muy
exhaustivo sobre prdidas, ya que suelen ser
pacientes deprimidos nutricionales y con
problemas de intolerancias, presentando en
algunos
casos
diarreas
por
incorrecta
administracin y dolores abdominales de tipo
clico por una administracin excesivamente
rpida o muy fra.(3)
CECOSTOMA
Construccin quirrgica de una abertura en el
ciego que se realiza como medida temporal
para tratar una obstruccin intestinal en un
paciente que no puede tolerar una intervencin
quirrgica mayor.
Es un procedimiento
quirrgico relativamente nuevo que se usa para
limpiar los intestinos de la materia fecal. Sigue
siendo investigado para mejorar la tcnica.
Suele usarse para los nios con incontinencia
fecal relacionada con trastornos graves. La
incontinencia fecal es la incapacidad de
controlar sus intestinos, que puede incluir
sntomas que van desde el estreimiento
severo a tener una evacuacin intestinal en un
momento inesperado o embarazoso.
Veinticuatro horas antes de la ciruga, si se
dispone de tiempo para ello, se administra al
enfermo una dieta baja en residuos, a base
nicamente de lquidos claros junto con amas
de limpieza y antibiticos para reducir el
nmero de bacterias intestinales. Tambin se
dan lquidos y electrlitos por va IV y se
introduce una sonda nasointestinal.
Coa anestesia local se inserta en el ciego un
tubo para drenar su contenido de heces; este
procedimiento permite tambin descomprimir el
intestino grueso y evita su distensin ira que se
restablezca el peristaltismo tras la ciruga
intestinal. En el posoperatorio el tubo se
conecta con una botella de drenaje. La
enfermera irriga el tubo de cecostomia CM
solucin salina en caso necesario, permitiendo
que la solucin fluya, s es posible en ambos
sentidos, por accin de la gravedad. Para
mantener la piel limpia y seca es necesario
cambiar los apsitos con frecuencia.
Puede utilizarse una bolsa de ileostoma. Una
vez que el edema y la descamacin han
desaparecido, se reseca la obstruccin, Que por
lo general es un cncer, y se vuelven a conectar
las secciones intestinales sanas cerrndose la
cecostoma.
Los nios con incontinencia fecal a menudo
tienen estreimiento severo. En algunos casos,
la materia fecal lquida pasa por la materia
slida y de fugas de materia fecal, que puede
causar vergenza y frustracin para el nio.
Una cecostoma difiere ligeramente del enema
tradicional que se utiliza para aliviar el
estreimiento. Un enema se administra

directamente a travs del recto para promover

el lanzamiento de la materia fecal. Sin
embargo, un cecostoma se conoce como un
enema antergrado.
En una cecostoma, un tubo (catter) se utiliza
para el procedimiento. Este catter se inserta
en el ciego, que es la primera porcin del
intestino, o intestino grueso. El ciego se
encuentra en el abdomen inferior derecho. Se
inyecta medicamento en el ciego a travs de
este tubo, lo que ayuda a mover a la materia
fecal fuera del cuerpo a travs del recto.
INDICACIONES.
La cecostoma se practica como intervencin de
urgencia en la obstruccin completa del colon o
como etapa preliminar de futuras operaciones
en partes ms distales del intestino grueso.
Como puede efectuarse bajo anestesia local a
travs de una pequea incisin y sin
comprometer la cavidad penitoneal, es a veces
la medida teraputica de eleccin en pacientes
de obstruccin completa de los segmentos
distales del colon y estado general muy
precario.
Algunos
cirujanos
prefieren
sistemticamente la cecostoma a la colostoma
en el transverso para descomprimir el intestino
grueso; sin embargo, la cecostoma tiene el
inconveniente de no desviar por completo el
contenido intestinal, lo que slo puede lograrse
por algn tipo de colostoma.
Preparacin operatoria. Si se quieren obtener
buenos resultados, la preparacin preoperatoria
del intestino grueso debe ser minuciosamente
efectuada. En la obstruccin del intestino
grueso o del delgado de situacin no
determinada, la exploracin radiogrfica del
abdomen resulta con frecuencia de gran
utilidad.
Un enema de bario complementa a veces
nuestra
informacin,
pero
nunca
se
administrar bario por va bucal cuando se
sospeche una obstruccin porque puede hacer
a sta completa. En la obstruccin completa, la
intervencin se practicar en cuanto se haya
restablecido el equilibrio hidro-inico. Si hay
intenso meteorismo, se mantienen la aspiracin
gstrica
y
la
des-compresin
intestinal
continuas. Por venoclisis se administra solucin
de glucosa en agua destilada o en suero
fisiolgico para restablecer el equilibrio hdrico.
Cuando hay anemia secundaria se administra
sangre total durante la operacin.
TECNICA
Incisin y exposicin.
En la fosa ilaca derecha se practica una
pequea incisin de tipo McBurney, separando
las fibras musculares, y la herida se abre como
en la apendicectoma . La incisin grande no es
necesaria ni conveniente.
Detalles de tcnica operatoria. Se lleva
delicadamente el ciego a la herida y se asla
bien con gasa. Si el ciego est muy distendido,
se vaca con una aguja de grueso calibre
adaptada a una jeringa sin contaminar la zona
operatoria.. Vaciado el ciego se hacen dos
suturas en bolsa de tabaco que comprenden la
serosa y la submucosa alrededor del orificio de
puncin. Si de cada uno de los hilos de estas
suturas se deja un asa grande frente al lugar
donde ha de hacerse el nudo, sern muy tiles
para traccin y facilitarn invaginar la pared del
ciego en el momento de anudarlas. Acto
seguido se introduce un trocar de obturador
puntiagudo en el centro del crculo formado por

la sutura interior. Se retira el mandril y el

contenido lquido del ciego se extrae por
aspiracin. El trocar se sustituye por una sonda
gruesa de caucho blando, puede utilizarse una
de Pezzer, y las suturas en bolsa de tabaco se
anudan apretadamente sobre ella.
Cierre. Se retiran las compresas de gasa que se
utilizaron para aislar el ciego, se sutura ste al
peritoneo y, finalmente, a la piel. Los puntos de
estas suturas no deben perforar el ciego, puesto
que la contaminacin del intestino puede
ocasionar peritonitis. Como el ciego siempre se
retrae al dejar de estar distendido, es necesario
llevarlo a la superficie todo lo que se pueda. El
intestino exteriorizado se cubre con gasa
vaselinada, la herida se protege con una hoja
de plata humedecida en alcohol y se pone un
apsito estril.
RAZONES PARA EL PROCEDIMIENTO
Una cecostoma puede ser necesaria para
combatir el estreimiento muy severo que no
responde a los laxantes u otros mtodos de
alivio de los intestinos. Si el estreimiento es la
causa del dolor severo u otros daos
potenciales del cuerpo, entonces el mdico de
su hijo podra recomendar una cecostoma. Las
condiciones que pueden conducir a la
incontinencia fecal severa que pueden requerir
una cecostoma incluyen:
Un ano imperforado (el ano no est permitiendo
que el excremento pase correctamente).
Anomalas de la mdula, como la espina bfida.
Una combinacin de las dos condiciones
anteriores.
Otras condiciones musculares.
En general, la incontinencia fecal tiene que ser
muy grave y que no responda a otros
tratamientos para requerir una cecostoma. La
mayora de los nios con incontinencia fecal
responden a otros mtodos de tratamiento que
no son tan invasivos.
LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO
Una cecostoma es generalmente bien tolerada.
Sin embargo, el procedimiento tiene algunos
riesgos involucrados. Estos incluyen:
Desalojo del catter.
Una infeccin en el abdomen, conocida como
peritonitis, causada por colocar mal la sonda.
Fallas mecnicas del catter.
El crecimiento de tejido en el sitio del catter.
Sangrado e irritacin en el sitio del catter.
Infecciones de la piel y otras infecciones en
todo el punto de insercin del catter.
ANTES DEL PROCEDIMIENTO
Antes de que el tubo de cecostoma se pueda
insertar, Se debe completar una preparacin
intestinal para limpiar el colon.
La preparacin del intestino incluye seguir una
dieta de lquidos claros durante dos das antes
del procedimiento.
La noche antes del procedimiento, el nio
probablemente tendr que tomar una solucin
oral proporcionada por el mdico. Este es un
laxante que se utiliza para limpiar los intestinos.
En el da del procedimiento, una radiografa
abdominal se utiliza para asegurar que el
intestino est libre de heces.
DURANTE EL PROCEDIMIENTO
El procedimiento de insercin requiere una
hospitalizacin breve, por lo general alrededor
de uno o dos das. Esta es una gua general de
cmo funciona el procedimiento:

Los mdicos por lo general utilizan sedacin

intravenosa (el paciente est relajado pero
despierto durante el procedimiento) o anestesia
general (el paciente est dormido durante el
procedimiento) para la insercin del tubo.
Los mdicos suelen inflar el colon con aire hasta
que el ciego se distiende.
El mdico introduce instrumentos quirrgicos a
travs de la piel y en el ciego y se une al
intestino a la pared abdominal con puntos de
sutura, suturas y grapas.
El mdico inserta una aguja especial hueco en
el ciego.
Un catter, o tubo estrecho, se pasa a travs de
esta aguja hacia el ciego.
El procedimiento podra repetirse ms adelante
si es que el paciente lo necesita.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO.
El tubo de drenaje se conecta con un frasco y
de cuando en cuando se lava con solucin
fisiolgica para asegurarse de que no est
obstruido. Como la herida est potencialmente
infectada, los apsitos se cambian con
frecuencia. La alimentacin no se restringe,
salvo cuando al mismo tiempo que la
cecostomia se ha efectuado una reseccin, y
deber ser rica en protenas, vitaminas y
caloras, y de escasos residuos. Hasta que cure
la herida se puede continuar la quimioterapia.
Es conveniente la ambulacin temprana y
deben ponerse en prctica todas las medidas
de profilaxis contra la trombosis venosa.
DESPUS DEL PROCEDIMIENTO
Una vez que el tubo de cecostoma se ha
insertado, el paciente permanecer en el
hospital hasta el da siguiente para su
observacin y para minimizar los riesgos de
complicaciones. Puede tener que volver al
mdico para un estudio de contraste. Para
asegurar
que
el
catter
se
coloca
correctamente, se inyecta medio de contraste a
travs del catter y en el ciego. A continuacin,
una radiografa se utiliza para examinar este
tinte y asegurarse de que viaja en el ciego. Su
hijo tambin puede tener que volver para el
reemplazo del tubo del catter original.

La insercin de la sonda es slo el primer paso

en el alivio de la incontinencia fecal a travs del
proceso de cecostoma. Despus de una
semana, en realidad se va a administrar un
enema antergrado a travs del tubo
cecostoma en casa, con el asesoramiento del
mdico.
Este proceso implica la insercin de lquido en
el tubo, que pasar en el ciego para fomentar
un movimiento de intestino. La frecuencia de
los enemas antergrada a travs del tubo que
tendr que realizar puede variar en funcin de
las necesidades del paciente.
COMPLICACIONES
Una infeccin de la piel sensible en el sitio del
catter.
Sangrado o hinchazn en el sitio.
Pus en el sitio.
El catter se sale o se mueve.
Dolor abdominal.
Para mantener la higiene y para evitar el riesgo
de complicaciones, el catter debe removido y
reemplazado de vez en cuando (4)
Bibliografa
INSTALACIN
DE
SONDA
SENGSTAKEN/BLAKEMORE USO, TCNICAS Y
CUIDADOS
http://leti20.blogspot.com/search?
updated-min=2011-01-01T00:00:0008:00&updated-max=2012-01-01T00:00:0008:00&max-results=2
FERNNDEZ MARTY A y VITCOPP G Gastrostomas. Ciruga Digestiva, F. Galindo,
www.sacd.org.ar, 2009; II-204, pg. 1-13.
Corella, J.M. y Tarragn, M.A. y colaboradores:
Procedimientos para la colocacin de una sonda
de yeyunostomia, artculos cientficos 2010, pag
1-7
HIERRO J y ABED G; Colostomas. Ciruga
Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III309, pg. 1-12.