Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.

e11

www.elsevier.es/medicinaclinica

Conferencia de consenso

Tratamiento de los factores de riesgo vascular en el paciente mayor

os
de 80 an
Ricardo Gomez-Huelgas a,*, Manuel Martnez-Selles b, Francesc Formiga c, Jose Juan Aleman Sanchez d,
Miguel Camafort e, Enrique Galve b, Pedro Gil c y Jose Mara Lobos d
a

Sociedad Espanola de Medicina Interna (SEMI), Espana

Sociedad Espanola de Cardiologa (SEC), Espana
Sociedad Espanola de Geriatra y Gerontologa (SEGG), Espana
d
Sociedad Espanola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), Espana
e
Sociedad Espanola de Medicina Interna (SEMI), Espana
b
c

N D E L A R T I C U L O
INFORMACIO

R E S U M E N

Historia del artculo:

Recibido el 9 de marzo de 2014
Aceptado el 24 de abril de 2014
On-line el 5 de junio de 2014

os de edad, constituyen el grupo etario de mas rapido

Los sujetos muy ancianos, de 80 o mas an
crecimiento demograco en los pases desarrollados. Las enfermedades cardiovasculares son la principal
causa de muerte, representan una importante causa de discapacidad y generan una enorme carga
economica en este grupo de edad. Sin embargo, son muy escasas las evidencias cientcas disponibles
que respaldan la toma de decisiones sobre prevencion cardiovascular en dichos sujetos. Las escalas de
riesgo actualmente disponibles no son aplicables en los ancianos, y, ademas, estan centradas en el riesgo
de muerte cardiovascular y no aportan informacion sobre factores que han mostrado ser de capacidad
pronostica relevante en esta poblacion (incapacidad funcional, demencia). Los ancianos forman un grupo
muy heterogeneo de pacientes, con diferentes grados de comorbilidad y de capacidad funcional y
cognitiva. Ademas, los cambios siologicos propios del envejecimiento y la frecuente presencia de
polimedicacion incrementan el riesgo de efectos adversos medicamentosos en los ancianos, por lo que la
indicacion de farmacos en esta poblacion debe considerar siempre la relacion riesgo/benecio. Por tanto,
la toma de decisiones terapeuticas en pacientes muy ancianos debe ser un proceso individualizado
basado en un adecuado juicio clnico y en una valoracion geriatrica integral. El presente documento de
consenso tiene como objetivo proponer unas pautas de actuacion practicas de prevencion cardiovascular
os de edad, realizando una serie de
primaria y secundaria en la poblacion de 80 y mas an
recomendaciones sobre la modicacion del estilo de vida y el tratamiento farmacologico de los
principales factores de riesgo cardiovascular.
2014 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Palabras clave:
Riesgo vascular
Riesgo de muerte cardiovascular
Anciano

Management of vascular risk factors in patients older than 80

A B S T R A C T

Keywords:
Vascular risk
Risk of cardiovascular mortality
Elderly

The number of patients older than 80 years is steadily increasing and it represents the main basis for
increasing population gures in developed countries. Cardiovascular diseases are the leading causes of
mortality and disability causes result in a huge burden of disease in elderly people. However, available
scientic evidence to support decision-making on cardiovascular prevention in elderly patients is scarce.
Currently available risk assessment scales cannot be applied to elderly people. They are focused on
cardiovascular mortality risk and do not provide information on factors with a proven prognostic value
in the very old (functioning disability, dementia). Elderly people are a highly heterogeneous population,
with a variety of co-morbidities, as well as several functional and cognitive impairment degrees.
Furthermore, aging-associated physiological changes and common use of multiple drugs result in an

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: ricardogomezhuelgas@hotmail.com (R. Gomez-Huelgas).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.04.001
a, S.L. Todos los derechos reservados.
0025-7753/ 2014 Elsevier Espan

134.e2

R. Gomez-Huelgas et al / Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.e11

increased risk of adverse drug reactions. Thus, drug use should always be based on a risk/benet
assessment in the elderly. Therefore, therapeutic decision-making in the very old must be an
individually tailored and based on an appropriate clinical judgement and a comprehensive geriatric
assessment. The current consensus report aims to present a proposal for clinical practices in the primary
and secondary cardiovascular prevention in the very old and to provide a number of recommendations
on lifestyle changes and drug therapy for the management of major cardiovascular risk factors.
2014 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion
Justicacion
os, debido al incremento de la
Las personas mayores de 80 an
esperanza de vida, son el grupo de mayor y mas rapido crecimiento
en las sociedades desarrolladas. Actualmente representan el 1,3%
de la poblacion mundial, y en 2050 se preve que seran el 4,4%, mas
a sera uno de los pases de la
de 370 millones de personas. Espan
Union Europea con mayor aumento de este grupo poblacional1.
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de
morbimortalidad en los pases industrializados, y determinan mas
del 45% de todos los fallecimientos en personas mayores de
os2. La mayor carga de morbimortalidad coronaria y
65 an
cerebrovascular se produce en individuos de edad avanzada.
Ademas, las enfermedades cardiovasculares son causa de deterioro
funcional y/o cognitivo, y, por ello, generadoras de dependencia24.
Existe una clara evidencia cientca, basada en estudios de
intervencion, sobre los benecios del tratamiento de los factores
de riesgo cardiovascular en el anciano mas joven5. No obstante, la
extrapolacion de estos resultados y sus objetivos terapeuticos a
os no es tan evidente debido a la mayor
la poblacion mayor de 80 an
heterogeneidad de estos pacientes y a la complejidad de su estado
de salud. Se trata de un grupo de sujetos que podramos denir
como supervivientes, con predominio de mujeres, que presentan
caractersticas siopatologicas y epidemiologicas diferenciales y
requieren objetivos terapeuticos distintos6. Las personas muy
mayores con hipertension arterial y/o dislipidemia suelen presentar comorbilidades asociadas, algunas de ellas muy relevantes
para el pronostico global del paciente, como puede ser la
insuciencia renal. Ademas, es frecuente la polimedicacion, con
el consiguiente riesgo de interacciones farmacologicas.
El presente consenso se centrara en este grupo de ancianos de
os de edad, al que denominaremos muy ancianos,
80 o mas an
dada la escasez de evidencias disponibles sobre como tratar los
factores de riesgo vascular sobre la base de ensayos clnicos
especcos, especialmente en pacientes en los que coexiste
pluripatologa, o deterioro funcional o cognitivo. Resultan necesarios nuevos estudios que analicen la relacion riesgo/benecio del
tratamiento intensivo o a corto-medio plazo en esta poblacion, y
que tengan en cuenta especialmente las caractersticas y necesidades del paciente.
Un dato importante a la hora de valorar el tratamiento
farmacologico en los sujetos muy ancianos es que tanto para la
hipertension arterial como para la dislipidemia existen datos
epidemiologicos paradojicos respecto a su asociacion con la
mortalidad, probablemente porque en edades muy avanzadas de la
vida las cifras elevadas de presion arterial y colesterol se
convierten en indicadores de buena salud7. Tambien es posible
que una presion arterial mas elevada pueda ser necesaria para
superar la rigidez arterial y as asegurar la perfusion en organos
diana. Hay estudios que encuentran que la asociacion de la presion
arterial baja con una mayor mortalidad en ancianos se mantiene
incluso despues de ajustar por la funcion y las diversas
comorbilidades8. Gracias a los estudios prospectivos de la cohorte
os los valores de
de Leyden es conocido que en los mayores de 85 an
presion arterial alta no se correlacionan con una mayor mortalidad9.

ol10, basado en una cohorte de octogeUn reciente estudio espan

narios, observo que la mortalidad fue maxima en los ancianos con
presion arterial sistolica < 130 mmHg y > 180 mmHg. Por otro lado,
existe una acentuada variabilidad del colesterol serico en las ultimas
decadas de la vida, y la relacion de causalidad entre los niveles de
colesterol plasmatico y las enfermedades cardiovasculares se
debilita con la edad11.
El objetivo de este consenso es proporcionar unas directrices
sobre el tratamiento de los factores de riesgo vascular en las
os) con el objetivo de facilitar
personas muy mayores (80 o mas an
la toma de decisiones en la practica clnica. Se ha excluido de forma
intencionada el abordaje de la diabetes, ya que se ha publicado
ol especco12. En dicho
recientemente un consenso espan
documento se recomendaba que en ancianos fragiles con diabetes
el objetivo prioritario debera ser el mantenimiento de la
funcionalidad y de la calidad de vida, y se recomendaban unos
objetivos de control glucemico mas laxos (HbA1c < 8,5%), remarcandose la importancia de evitar tanto las hipoglucemias como las
hiperglucemias sintomaticas12.
Prevalencia de la hipertension arterial y la dislipidemia
en ancianos
Hipertension arterial
La prevalencia de hipertension arterial aumenta con la edad,
os. En los pases desarrollados se ha
sobre todo a partir de los 60 an
convertido en una enfermedad de proporciones epidemicas. En
a, la
Europa la prevalencia global es del 30-45%13. En Espan
prevalencia de la hipertension arterial en sujetos mayores de
os es del 70,8% (68,1% en hombres y 72,2% en mujeres)14
80 an
(tabla 1).
En las personas ancianas, la hipertension arterial tiene unas
caractersticas siopatologicas diferenciales1517, y existen tambien peculiaridades clnicas. El mecanismo basico que origina el
progresivo aumento de la presion arterial con la edad es la perdida
de la elasticidad y distensibilidad de las arterias grandes y
medianas: el aumento de la rigidez arterial y la consiguiente
elevacion de la velocidad de la onda de pulso causan un incremento
de la presion arterial sistolica y de la resistencia vascular
o endotelial que ocurre con el
periferica17. Ademas, el dan
envejecimiento altera la secrecion de factores relajantes y antiagregantes plaquetarios, favoreciendo la vasoconstriccion y el
Tabla 1
Prevalencia de hipertension arterial, conocida, tratada y controlada, en ancianos
oles
espan
Edad

Sexo

Prevalencia
de HTA

HTA
conocida

HTA
tratada

HTA
controlada

os
70-79 an

Total
Hombres
Mujeres
Total
Hombres
Mujeres

71,7
69,6
73,5
70,8
68,1
72,2

65,9
61,3
69,2
59,8
51,8
63,9

85,3
81,3
88,1
88,3
88,6
87,7

30,2
30,0
30,3
25,7
20,0
27,9

os
 80 an

HTA: hipertension arterial.

Datos expresados en porcentajes.
Modicada de Banegas et al.14.

R. Gomez-Huelgas et al / Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.e11

incremento de la resistencia vascular periferica. La disfuncion renal

progresiva propia del envejecimiento, debida a glomeruloesclerosis y a brosis intersticial renal, contribuye tambien a la mayor
prevalencia de hipertension arterial en los ancianos. Asimismo,
debemos tener en cuenta que las alteraciones en la regulacion
autonomica propias de la edad contribuyen a la aparicion tanto de
hipotension ortostatica (factor de riesgo para cadas, sncope y
episodios cardiovasculares) como de hipertension ortostatica
(factor de riesgo para la hipertroa ventricular izquierda, la
cardiopata isquemica y la enfermedad cerebrovascular)18.
Mas de las dos terceras partes de los sujetos muy ancianos
presentaran hipertension sistolica aislada. Por el contrario, la
os y tiende
presion arterial diastolica aumenta hasta los 50 an
a decrecer a partir de dicha edad, especialmente a partir de los
os19, con el consiguiente incremento de la presion de pulso.
60 an
En un subanalisis del estudio Systolic Hypertension in the Elderly
Program, realizado en sujetos de edad avanzada con hipertension
sistolica aislada, se observo que por cada 10 mmHg de aumento de
la presion de pulso se incrementaba un 11% el riesgo de ictus20.
Dislipidemia
A medida que avanza la edad, aumenta la carga de placas
ateroscleroticas, lo que justica que este grupo poblacional tenga las
mas elevadas incidencias y prevalencias de enfermedades cardio ados especcavasculares. No obstante, no existen estudios disen
mente para determinar cuales debieran ser los objetivos del control
lipdico en el paciente muy anciano.
Los estudios epidemiologicos han observado que los niveles de
os en los
colesterol ascienden desde la pubertad hasta los 55 an
hombres y los 65 en las mujeres, para luego ir descendiendo
paulatinamente. Esta reduccion puede deberse a que el hgado
sintetiza menos colesterol, o bien a un sesgo de supervivencia en el
que los sujetos con menores niveles de colesterolemia viven mas
a,
tiempo. Pese a ello, en los pases occidentales, incluido Espan
existe una alta prevalencia de hipercolesterolemia a edades
avanzadas. En nuestro pas, un colesterol LDL superior a 130 esta
presente en el 56% de los hombres y el 69% de las mujeres mayores
os21. Sin embargo, los estudios no informan sobre que
de 65 an
os.
ocurre a edades superiores a los 80 an
La relacion entre el colesterol total y la mortalidad cardiovascular esta bien establecida en la poblacion general, pero en los
ancianos existe una curva en J o en U, pues tanto los niveles muy
altos como tambien, y especialmente, los muy bajos se asocian a
mayor mortalidad global22. En cuanto a la mortalidad especcamente cardiovascular, los resultados no son concordantes en los
os22. Las razones de este comportamiento
sujetos mayores de 80 an
son varias: por un lado, los sujetos ancianos mas fragiles estan mal
nutridos y presentan enfermedades consuntivas que se asocian a
descensos de colesterol; existe, ademas, la teora de que niveles
bajos de colesterol total se asocian a niveles bajos de colesterol
HDL, con la consiguiente perdida del poder protector de este23.
Valoracion global del paciente anciano con factores de riesgo
vascular
Valoracion geriatrica global del paciente anciano con factores de riesgo
vascular
Los sujetos de edad avanzada presentan una serie de
particularidades clnicas (tabla 2) que nos obligan a centrarnos
mas en la persona que en la enfermedad, por lo que es basico
realizar una valoracion geriatrica global para la toma individualizada de decisiones en el tratamiento.
La valoracion geriatrica global es un proceso multidimensional
e interdisciplinar que pretende cuanticar las capacidades y los

134.e3

Tabla 2
Peculiaridades de los pacientes ancianos con factores de riesgo vascular
Cambios siopatologicos propios del envejecimiento
Evidencia epidemiologica de una relacion paradojica
Frecuente pluripatologa asociada
Alta prevalencia de polifarmacia, con el consiguiente riesgo de interacciones
farmacologicas. Necesidad de ajuste de dosis en muchas ocasiones
Frecuente presencia de sndromes geriatricos
Frecuentes situaciones de dependencia fsica y cognitiva previa
Diferentes esperanzas de vida segun edad y sexo (mayor numero de mujeres
en edades muy avanzadas de la vida)
Posible insuciencia social
Estilos de vida muy denidos, mas difciles de cambiar. Posibles problemas
nutricionales
Cambios en la composicion corporal
Diferentes objetivos terapeuticos. Balancear calidad de vida con estrategias
terapeuticas a largo plazo

problemas medicos (fsicos y mentales), funcionales y sociales del

anciano, con la intencion de elaborar un plan exhaustivo para el
tratamiento y seguimiento a largo plazo. La valoracion geriatrica
constituye la herramienta esencial para la correcta atencion a los
ancianos por parte de los profesionales de todas las especialidades
medicas que atienden a pacientes de este grupo de edad. Aunque la
descripcion en profundidad de la valoracion geriatrica integral
excede de los objetivos de este consenso, se debe enfatizar la
importancia que tiene en pacientes ancianos, para asegurar una
adecuada toma de decisiones, realizar un cribado de funcionalidad
(Short Physical Performance Battery, ndice de Barthel)24,25,
deterioro cognitivo (Short Portable Mental Status Questionnaire)26,
depresion (Yesavage)27 y malnutricion (Mini Nutritional Assessment)28. Los profesionales de enfermera deben tener un importante protagonismo en la realizacion de estos test, para poder
optimizar los tiempos asistenciales. Por otro lado, a la hora de
establecer un plan terapeutico, siempre debe realizarse un proceso
de decisiones compartidas, teniendo en cuenta las preferencias,
valores y necesidades del propio paciente29.
Valoracion del riesgo cardiovascular en el paciente anciano
La estimacion del riesgo vascular en ancianos resulta de poca
utilidad con las escalas actualmente disponibles. Hay que tener en
cuenta que las escalas de riesgo estan basadas en la probabilidad de
presentar un episodio coronario (Framingham) o en la mortalidad
os, y que no estan calibradas en
cardiovascular (SCORE) a 10 an
os (Framingham) o de 65 an
os (SCORE), ni
mayores de 75 an
consideran otras dianas de riesgo cardiovascular, de funcion o de
cognicion. La escala de Framingham tiene un baja capacidad
predictiva en ancianos30. Recientemente se han publicado, con las
mismas limitaciones, unas tablas de Shefeld adaptadas que,
os la
extrapolando datos, muestran que en mayores de 90 an
os de vida saludable sera sucientemente baja
ganancia de an
como para plantearse el tratamiento antihipertensivo e hipolipidemiante, y que en los mayores de 80 no habra ganancias con
o31. Futuros estudios deberan
el tratamiento superiores al an
adir marcadores de
aportar informacion sobre la utilidad de an
aterosclerosis subclnica, como el ndice tobillo-brazo, la estenosis
carotdea o la hipertroa del ventrculo izquierdo, o de parametros
como la homocistena32. Se ha descrito que la velocidad de la
marcha puede ser una medida sencilla para identicar a los adultos
de edad avanzada que estan en mayor riesgo de resultados
adversos relacionados con la hipertension arterial33.
Esperanza de vida
La esperanza de vida al nacer es una estimacion del promedio de
os que vivira un grupo de personas nacidas el mismo an
o si los
an
movimientos en la tasa de mortalidad de la region evaluada se

134.e4

R. Gomez-Huelgas et al / Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.e11

o 2013 la esperanza de vida al

mantuvieran constantes. En el an
a es de 79,2 an
os para los hombres y de 85 an
os para
nacer en Espan
os desde
las mujeres, lo que representa un incremento de 8,2 an
1975. Por otro lado, la esperanza de vida para los que han llegado a
os es de 8,4 an
os para los hombres y de 10 an
os para las
los 80 an
os, de 4,4 y 4,7 an
os para
mujeres, y para los que llegan a los 90 an
hombres y mujeres, respectivamente34. Esta expectativa de vida
debe considerarse a la hora de establecer los objetivos terapeuticos, dado que los benecios asociados al control lipdico y de la
os.
presion arterial requieren un perodo de varios an
Objetivos generales del tratamiento de los factores de riesgo
cardiovascular en el anciano

valorando especialmente la funcion renal en el caso de la vareniclina,

y las funciones hepatica y renal para el bupropion. Estos 2 ultimos
farmacos han suscitado dudas de seguridad por sus efectos negativos
a nivel neuropsiquiatrico y cardiovascular, por lo que se ha de ser
muy selectivo en su utilizacion, especialmente en sujetos de edad
avanzada. Dada la poca experiencia de uso de estos farmacos en
sujetos muy ancianos, su empleo se limitara a casos seleccionados y
valorando cuidadosamente la relacion riesgo/benecio.
Dado que los pacientes ancianos acceden frecuentemente a los
servicios de atencion primaria, los profesionales de este ambito
estan en una situacion de privilegio para abordar con mayores
posibilidades de exito a este grupo de poblacion.
Alimentacion

os son un grupo muy

Los ancianos mayores de 80 an
heterogeneo en el que existen grandes lagunas de conocimiento.
El objetivo prioritario es mantener las expectativas de vida libre de
discapacidad, con la maxima capacidad funcional y cognitiva, y
asegurar la mejor calidad de vida posible19.
A la hora de decidir la indicacion de farmacos para la prevencion
cardiovascular sera importante tener en cuenta la relacion riesgo/
benecio y la posibilidad de que el paciente presente complicaciones con el tratamiento, como hipotension ortostatica, insuciencia renal o alteraciones musculares.
Modicacion del estilo de vida
Tabaco
Aunque el riesgo relativo de morbimortalidad asociado al
tabaquismo en el anciano se ve atenuado por el importante
incremento del riesgo absoluto de mortalidad a estas edades, los
riesgos atribuibles continuan siendo altos y candidatos a un
abordaje para su reduccion35.
El Bronx Aging Study, un estudio prospectivo en sujetos mayores
os sin evidencia de enfermedad cardiovascular previa,
de 75 an
demostro que el tabaquismo continua siendo un predictor
independiente de morbimortalidad cardiovascular a estas edades36.
ala que el riesgo relativo de mortalidad
Un reciente metaanalisis sen
os o mas de edad es de 1,6637.
de los fumadores activos con 80 an
Los fumadores ancianos que abandonan el habito reducen el
riesgo de muerte por enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar
obstructiva cronica y cancer de pulmon, de tal forma que el
abandono de este habito, a cualquier edad, aumenta la esperanza
de vida37. Ademas, se reduce la dependencia fsica y psicologica, y
se promueve una recuperacion mas rapida de enfermedades que se
agravan con el tabaquismo38.
Aunque se dispone de menor evidencia, los tratamientos que se
consideran ecaces en el abordaje del tabaquismo en los pacientes
adultos han mostrado tambien ecacia en los fumadores de mas
edad, especialmente tras sufrir un episodio vascular39.
La edad avanzada, por s misma, no ha de ser un criterio para no
dar consejo antitabaquico ni para no aplicar una intervencion
os se sabe que los benecios del
farmacologica. Desde hace an
abandono del tabaco se presentan en un corto plazo de tiempo, de
tal forma que el riesgo de infarto de miocardio e ictus se reduce a la
o tras el abandono del habito tabaquico, y
mitad en el primer an
practicamente se iguala al del individuo que nunca ha fumado
os del cese40. Estos benecios a corto plazo
transcurridos 3-4 an
tambien se observan en los pacientes ancianos37.
La relacion dosis/respuesta tambien ha sido establecida en los
fumadores ancianos, por lo que ante un fracaso reiterado en el
abandono del habito, a estas edades puede ser aceptable conseguir
una reduccion en el consumo del numero de cigarrillos37.
La intervencion farmacologica (nicotina, bupropion y vareniclina) se realizara atendiendo a la situacion clnica de cada paciente,

La calidad de los indicadores de alimentacion constituye un

predictor util de longevidad41.
La adopcion de un estilo de vida que incluya unas pautas de
alimentacion adecuadas puede posponer la morbimortalidad por
enfermedad cardiovascular y fomentar el envejecimiento saludable. As, la American Heart Association ha centrado en la nutricion
uno de los ejes principales en la prevencion cardiovascular en los
ancianos, reconociendo que la dieta mediterranea, o equivalente,
tiene efectos notables sobre el pronostico de las enfermedades
cardiovasculares 42,43. En un reciente metaanalisis de 18 estudios
prospectivos de cohortes, la dieta mediterranea se asocio a un
menor riesgo de mortalidad por cualquier causa, mortalidad por
cancer, mortalidad cardiovascular, enfermedad de Parkinson y
enfermedad de Alzheimer44. El envejecimiento conlleva una menor
necesidad de aporte energetico en la dieta, debido principalmente
a la perdida de tejido metabolicamente activo y al descenso de la
actividad fsica. Las necesidades de protenas, vitaminas y
minerales continuan siendo practicamente las mismas, o incluso
estan aumentadas en determinadas enfermedades, de ah la
importancia de una adecuada densidad de nutrientes en la dieta
del anciano.
No hay evidencias de que la perdida de peso sea beneciosa en
pacientes ancianos con sobrepeso; incluso el sobrepeso se
ha asociado en edades avanzadas a una mayor supervivencia. La
perdida de alrededor de un 5% del peso corporal solamente estara
indicada en ancianos con obesidad, especialmente si hay comorbilidad asociada a la misma (sndrome de apnea obstructiva del
o, hipoventilacion, limitacion de la movilidad). En cualquier
suen
caso, deben evitarse dietas muy restrictivas (decit calorico < 500 kcal/da), asegurando siempre un buen aporte proteico
(1 g/kg/da) y de calcio y vitamina D. Debemos recordar que la
sarcopenia es frecuente en ancianos, incluso en presencia de
obesidad (obesidad sarcopenica).
La modicacion del estilo de vida es esencial en el tratamiento
de la hipertension arterial en el anciano. Puede ser el unico
tratamiento necesario en los casos mas leves, y, asimismo, puede
ayudar a reducir las dosis de medicacion antihipertensiva. La
reduccion de peso combinada con la restriccion de sodio resulta en
un mayor benecio. La restriccion dietetica del sodio produce
descensos en la presion arterial generalmente mayores que en los
adultos jovenes45.
Actividad fsica
La respuesta positiva al ejercicio en los pacientes ancianos ha
sido ampliamente evidenciada, y su practica regular contribuye a
una clara mejora de la calidad de vida, repercutiendo no solo en
la esfera fsica, sino tambien en la psicologica, social y funcional, sin
que exista una edad lmite en la que las personas dejen de obtener
un benecio con el ejercicio fsico. Actualmente existen datos que
demuestran que el ejercicio fsico continuado ayuda a controlar

R. Gomez-Huelgas et al / Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.e11

algunos factores de riesgo cardiovascular y contribuye decisivamente al mantenimiento de niveles adecuados de masa corporal
magra, densidad osea y potencia muscular. Incluso las personas
os responden al ejercicio fsico regular con un
que superan los 90 an
aumento del volumen de los musculos y de la fuerza, a la vez que
incrementan su masa osea46.
Debemos tener presente que el objetivo primordial de la
promocion de la actividad fsica y del ejercicio fsico en estas
edades es lograr que se mantenga la independencia y la mejor
capacidad funcional por el mayor tiempo posible. Los ancianos
deben mantenerse tan activos fsicamente como sus capacidades les
permitan, realizando actividades fsicas que sean apropiadas para su
nivel de condicion fsica. Para ello, se ha de planicar, preferentemente en el ambito de la atencion primaria, un programa de
actividad fsica que incluya ejercicios de resistencia cardiovascular,
exibilidad, fortalecimiento y equilibrio47.
Hipertension arterial
Medicion y evaluacion de la presion arterial en el anciano
La hipotension postural o posprandial es muy frecuente en
ancianos, y puede ser exacerbada por la medicacion antihipertensiva o por otros farmacos (neurolepticos o antidepresivos). Por ello,
debe valorarse sistematicamente la existencia de ortostatismo en
estos pacientes y, si se considerase necesario, se debe realizar una
monitorizacion ambulatoria de la presion arterial (MAPA)48. El
diagnostico de hipotension ortostatica o posprandial es importante
porque el inicio de un tratamiento antihipertensivo se asocia a un
mayor riesgo de fractura de cadera en estos casos49.
La seudohipertension (falso aumento de la presion arterial
sistolica por la existencia de arterias escleroticas y no compresibles) es mas frecuente en los ancianos, por lo que su identicacion
es necesaria para evitar un tratamiento excesivo. Debe sospecharse
en ancianos con hipertension arterial resistente al tratamiento, sin
o organico y que desarrollan hipotension con los farmacos
dan
antihipertensivos.
Debido a la alta prevalencia de hipertension clnica aislada
(fenomeno de bata blanca) en el anciano, puede ser importante
descartar su existencia mediante MAPA o la automedicion de la
presion arterial ante la existencia de sospecha clnica de este
fenomeno. La hipertension clnica aislada debe sospecharse
en ancianos con elevacion persistente de la presion arterial en
o organico, y ante la presencia de
consulta sin evidencia de dan
sncope o hipotension farmacologica18. Aunque un reciente
subestudio del Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET)
evidencia que en las personas muy mayores puede ser util tratar la
hipertension de bata blanca50, son necesarias mas evidencias para
poder establecer una recomendacion al respecto. La MAPA tambien
nos servira para diagnosticar hipertension arterial enmascarada.
La evaluacion de los pacientes ancianos con hipertension arterial
conocida debe necesariamente incluir los siguientes objetivos:
1) identicar las causas reversibles y/o tratables, frecuentes en estos
o organico, de forma similar a lo que
pacientes; 2) evaluar el dan
ocurre en pacientes jovenes; 3) evaluar otros factores de riesgo
cardiovascular y comorbilidades que pudieran afectar al pronostico,
debiendose prestar especial interes al efecto que la hipertension
arterial per se o el tratamiento antihipertensivo puedan producir
sobre aspectos tan relevantes en el anciano como son la calidad de
vida y el deterioro cognitivo, y 4) identicar las barreras a la
adherencia al tratamiento.
Objetivos terapeuticos en el anciano hipertenso
La hipertension arterial es una importante causa de enfermedad
cardiovascular, muerte y discapacidad, aunque la fuerza de esta

134.e5

asociacion disminuye a medida que aumenta mucho la edad. Sin

embargo, el riesgo absoluto del paciente anciano es muy elevado
debido a su mayor riesgo global51. Ademas, la contribucion de la
enfermedad vascular a la demencia es importante52, y este aspecto
tiene gran relevancia en este grupo poblacional. Diversos estudios
realizados en ancianos octogenarios y nonagenarios, e incluso
centenarios, muestran que la hipertension arterial es un factor de
riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y
trastornos cognitivos5356.
Aunque el tratamiento antihipertensivo ha demostrado su
ecacia en la reduccion de las enfermedades cardiovasculares en
el anciano57, la necesidad de tratamiento antihipertensivo y los
objetivos terapeuticos en los ancianos son un tema controvertido.
Con base en las escasas evidencias existentes5760, las guas
de las sociedades europeas de Hipertension y de Cardiologa
recientemente publicadas13 recomiendan que en sujetos ancianos
os que presenten una presion arterial sistolimayores de 80 an
ca  160 mmHg, esta se reduzca a niveles de entre 150 y 140 mmHg,
siempre que esten en buenas condiciones fsicas y mentales
(recomendacion de clase I, nivel de evidencia B).
Ecacia del tratamiento antihipertensivo en la edad avanzada
En 1999 se publico un metaanalisis que inclua los datos
procedentes de 7 ensayos clnicos sobre el tratamiento anti os, donde se observo una
hipertensivo en mayores de 80 an
reduccion en la morbilidad, pero no en la mortalidad, cardiovascular y global61. Mas recientemente, el estudio HYVET s ha
demostrado los efectos beneciosos del tratamiento antihipertensivo sobre morbimortalidad en este grupo poblacional, si bien se
trataba de una poblacion muy anciana con baja comorbilidad57.
Existe una amplia evidencia sobre la asociacion de los factores
de riesgo vascular, especialmente la hipertension arterial, con el
deterioro cognitivo. No obstante, tambien se ha descrito la falta de
asociacion entre hipertension arterial y trastorno cognitivo en los
os62, y que en los pacientes muy ancianos que
mayores de 85 an
desarrollan demencia se produce un descenso de las cifras de
presion arterial63. Tampoco existen datos sobre la ecacia del
tratamiento antihipertensivo en la reduccion del deterioro
cognitivo en ancianos. Algunos estudios recientes indican que la
eleccion del farmaco antihipertensivo puede ser importante para
la prevencion del deterioro cognitivo64,65.
Tratamiento farmacologico en el anciano hipertenso
Las recomendaciones de las guas de las sociedades europeas de
Hipertension y de Cardiologa13 respecto al tratamiento de la
hipertension arterial en los ancianos se resumen en los siguientes
puntos: 1) en pacientes ancianos fragiles, las decisiones sobre el
tratamiento antihipertensivo debe tomarlas el medico que trate al
paciente sobre la base de la tolerancia al tratamiento (recomendacion de clase I, nivel de evidencia C); 2) cuando un paciente
hipertenso llega a octogenario debe considerarse continuar con el
tratamiento antihipertensivo segun su tolerancia (recomendacion
de clase IIa, nivel de evidencia C), y 3) todos los agentes
antihipertensivos pueden recomendarse y utilizarse en ancianos,
aunque los diureticos y los antagonistas del calcio pueden ser
preferibles en la hipertension sistolica aislada (recomendacion de
clase I, nivel de evidencia A).
Hasta la publicacion del estudio HYVET57 no se dispona de
suciente evidencia sobre los benecios del tratamiento farma os. Por otra parte, el
cologico de los ancianos mayores de 80 an
impacto de los farmacos en la calidad de vida y el mayor riesgo de
efectos adversos medicamentosos en el anciano justican que el
tratamiento antihipertensivo se utilice con una mayor precaucion
en estos pacientes.

R. Gomez-Huelgas et al / Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.e11

134.e6

Debemos tener en cuenta especialmente los posibles efectos

adversos que los diferentes farmacos antihipertensivos pueden
producir en los ancianos18. Los diureticos tiazdicos han mostrado
su ecacia hipotensora y reducen los episodios cardiovasculares y
renales en un grado similar al de otras clases de antihipertensivos. Aunque generalmente son bien tolerados, pueden causar
hipotension ortostatica; producir alteraciones ionicas que causen
arritmias ventriculares y muerte subita en pacientes con
hipertroa de ventrculo izquierdo; agravar alteraciones metabolicas como la hiperuricemia, la intolerancia a la glucosa y la
dislipidemia; y desencadenar incontinencia urinaria. La indapamida aumenta la glucosa en la sangre, pero no el acido urico. Los
diureticos del asa tambien aumentan la glucemia y pueden causar
trastornos electrolticos. La amilorida y el triamtereno, as como
los antagonistas de los mineralocorticoides, aunque no estan
asociados a efectos metabolicos adversos, pueden causar
hiperpotasemia.
Los betabloqueantes se han asociado con depresion, disfuncion
sexual, dislipidemia y alteraciones del metabolismo de la glucosa.
No existen evidencias claras de su benecio en ancianos, por lo que
solo se recomienda utilizarlos en pacientes con indicacion para el
uso de betabloqueantes por otra enfermedad.
Basandose en los hallazgos del estudio ALLHAT66, se cree que los
alfabloqueantes no deben considerarse como tratamiento de
primera lnea para la hipertension arterial.
Los antagonistas del calcio han mostrado seguridad y ecacia en
ancianos con hipertension en diferentes ensayos clnicos controlados. Sus principales efectos adversos son debidos a la vasodilatacion (edema maleolar, cefalea postural e hipotension). Debido al
riesgo de hipotension ortostatica deben evitarse las dihidropiridinas de liberacion rapida en los ancianos. Asimismo, deben
evitarse el verapamilo y el diltiazem en pacientes con trastornos de
imiento
la conduccion cardiaca o con disfuncion sistolica. El estren
puede agravarse con el uso de verapamilo.
En cuanto a los inhibidores de la enzima de conversion (IECA),
sus efectos adversos principales incluyen hipotension, tos seca
cronica y, en raras ocasiones, angioedema. Los antagonistas de los
receptores de la angiotensina II (ARA-II) presentan un excelente
perl de tolerancia. El tratamiento con IECA y ARA-II en ancianos
debe iniciarse con dosis bajas, siendo recomendable monitorizar
periodicamente la funcion renal y los niveles de potasio. Estos
farmacos estan contraindicados si se sospecha estenosis de la
arteria renal.

Dislipidemia
Ecacia del tratamiento hipolipidemiante en la edad avanzada
La informacion disponible respecto al tratamiento farmacolo os es escasa,
gico de la dislipidemia en pacientes mayores de 80 an
siendo practicamente nula para aquellos distintos de las estatinas.
Es cuestionable si los resultados de los ensayos clnicos con
farmacos hipolipidemiantes efectuados en sujetos mas jovenes
pueden extrapolarse a los ancianos. Paradojicamente, la aplicacion
de la medicina basada en la evidencia en la poblacion muy anciana
es mucho mas pobre que en la mas joven, pese a que los ancianos
tienen una tasa de sucesos mucho mas elevada. Pese a ello, una
os recibe estatinas en
tercera parte de los sujetos mayores de 80 an
los pases desarrollados67, sin que se sepa si ese tratamiento es
os, los ancianos jovenes (entre 65 y
necesario. Dentro de pocos an
os) que ya estan recibiendo estatinas entraran en el rango de
75 an
octogenarios, pero se ignora si hemos de seguir tratandolos.
No existen estudios aleatorizados con estatinas especcos en
os. El PROspective Study of Pravastatin in
sujetos mayores de 80 an
the Elderly at Risk (PROSPER) se realizo en sujetos de entre 70 y
os (media de 75) con elevado riesgo vascular o enfermedad
82 an
os disminuyo los
vascular previa: la pravastatina durante 3 an
accidentes coronarios, pero no el ictus ni la mortalidad global68. Un
metaanalisis de mas de 170.000 pacientes69 concluyo que los
tratamientos mas intensos con estatinas obtienen un benecio en
cuanto a episodios cardiovasculares en sujetos por debajo de
os similar al que se obtiene en la franja de entre 65 y 75 an
os,
65 an
siendo tambien signicativo (aunque en un grado menor) por
os. Sin embargo, una limitacion importante de
encima de los 75 an
estos estudios es que los pacientes incluidos en los ensayos clnicos
tienen un perl clnico mas favorable por el hecho en s de poder
ser incluidos, lo que impide extrapolar los resultados a pacientes
mas enfermos, mas seniles o mas fragiles.
En cuanto a los estudios observacionales en sujetos mayores de
os, la ecacia de las estatinas tras un infarto de miocardio ha
80 an
adido es que los
arrojado resultados dispares70,71. Un problema an
registros no identican bien los factores de confusion, por lo que es
posible que en pacientes con situaciones clnicas mas avanzadas se
limite el esfuerzo terapeutico. La tabla 3 resume los resultados de
los principales estudios aleatorizados y observacionales.
Las guas europeas de prevencion cardiovascular indican que
los sujetos ancianos (considerados genericamente) son un grupo

Tabla 3
Estudios aleatorizados y observacionales con estatinas en sujetos de edad avanzada
Autor

o
An

o
Disen

Numero
de pacientes
(edad)

os de
An
seguimiento

Variable
principal

Hallazgos

Comentarios

Shepherd et al.68

2002

Aleatorizado

os)
5.804 (70-82 an

3,2

Mortalidad total
y cardiaca

Incluidos solo sujetos

de alto riesgo

Heart Protection
Study Collaborative
Group97

2002

Aleatorizado

os)
1.263 (75-80 an

Mortalidad total
y CV

Heart Protection
Study Collaborative
Group98
Foody et al.71

2005

Aleatorizado

os)
5.806 (70-80 an

2006

Observacional

os)
8.452 ( 80 an

Mortalidad total,
vascular y no
vascular
Mortalidad total

Kjekshus et al.

2007

Aleatorizado

os)
2.064 ( 75 an

Mortalidad total
y CV

Shah et al.100

2008

Observacional

os)
3.779 ( 85 an

Mortalidad total

El tratamiento con estatinas

no redujo la mortalidad total,
solo la coronaria
El tratamiento con estatinas
se asocio a una mortalidad
total y CV signicativamente
inferiores
Las estatinas redujeron la
mortalidad total y vascular,
pero no la no vascular
Ausencia de asociacion entre
estatinas y mortalidad total
Las estatinas no se asociaron
a reduccion de mortalidad
total o CV
El tratamiento con estatinas
redujo la mortalidad total

99

CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; IC: insuciencia cardiaca.

Incluidos sujetos con DM

o enfermedad CV

Incluidos sujetos con DM

o enfermedad CV
Incluidos tras alta por infarto
de miocardio
Incluidos pacientes con IC

Pacientes incluidos tras

ingreso por IC

R. Gomez-Huelgas et al / Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.e11

de alto riesgo que puede beneciarse de tratamientos hipolipidemiantes para reducir la morbimortalidad cardiovascular72. No
alan especcamente que la evidencia para tratar a los
obstante, sen
os es muy limitada, y que el juicio
sujetos de mas de 80-85 an
clnico debe guiar las decisiones en los muy mayores.
Las recientes guas norteamericanas, en relacion con el tratamiento de la hipercolesterolemia en los ancianos, coinciden con las
europeas en destacar el benecio de las estatinas en prevencion
secundaria y la falta de evidencias para su indicacion en prevencion
primaria, por lo que resulta fundamental analizar individualmente el
riesgo/benecio del tratamiento. A diferencia de las guas europeas,
las norteamericanas no establecen unos niveles objetivos especcos
de colesterol LDL73.
Seguridad y efectos adversos del tratamiento hipolipidemiante
en la edad avanzada
Los datos provienen sobre todo de registros, ya que los
pacientes incluidos en los distintos ensayos clnicos tenan una
os74, y la baja frecuencia absoluta
edad maxima de 82 an
de acontecimientos adversos con estatinas comparada con la de
placebo en estos ensayos puede no ser extrapolable a los
octogenarios. Incluso a la hora de interpretar los registros
debemos ser cautos, ya que los ancianos que reciben estatinas
son enfermos muy seleccionados, habiendose observado una
o
reduccion de la probabilidad de recibir estatinas del 6,4% por an
en poblacion anciana75. No esta claro si esto se debe a la
comorbilidad76, e incluso parece que, paradojicamente, los
pacientes con mayor riesgo son los que menos estatinas reciben75.
Por otro lado, la mayora de los octogenarios que recibe una
estatina lo hace como prevencion primaria77, en la que los datos de
tolerancia y seguridad son, si cabe, mas importantes, dada la
menor evidencia existente sobre el benecio de las estatinas en
esta circunstancia. Esto es particularmente cierto si tenemos
os tratados
en cuenta que en los pacientes con mas de 80 an
con estatinas en prevencion primaria, los niveles medios de LDL
son de tan solo 84  26 mg/dl77.
Existen varios motivos que explican por que los ancianos tienen
un mayor riesgo de presentar reacciones adversas con el
tratamiento hipolipidemiante. Con el envejecimiento se produce
una disminucion del metabolismo de los farmacos y una alteracion
en los volumenes de distribucion, la reserva siologica esta
disminuida, se altera la farmacodinamia, y son frecuentes la
polifarmacia y los trastornos psicocognitivos. Esta mayor frecuencia de efectos secundarios podra explicar la interaccion edadestatinas, que se traducira en una ausencia de benecio con estos
os71. Posiblemente el factor mas
farmacos a partir de los 80 an
determinante sea la polifarmacia, ya que el riesgo de interacciones
farmacologicas aumenta exponencialmente con el numero de
tratamientos74, y se producen mas errores de medicacion. En un
os que reciban
registro frances de pacientes con 80 o mas an
estatinas, la media de farmacos prescritos fue de 6,478. Otro factor
relevante es la frecuente insuciencia renal de los octogenarios. En
los ancianos con insuciencia renal no se requiere un ajuste de
dosis de atorvastatina, pero, con las demas estatinas, se recomienda usar un 50% de la dosis, o menos, en pacientes con ltrados
glomerulares por debajo de 30 ml/min.
Los efectos adversos mas comunes de las estatinas son la
elevacion asintomatica de las transaminasas y la miotoxicidad, que
puede variar de leve mialgia a rabdomiolisis potencialmente
mortal. El riesgo de desarrollar problemas musculares aumenta
con la edad74 y con farmacos comunmente recetados en ancianos,
como por ejemplo, amiodarona, verapamilo o macrolidos que
inhiben el citocromo P450 3A4. No todas las estatinas utilizan este
citocromo, y el riesgo de las interacciones farmacologicas puede
variar entre los distintos farmacos de esta clase. Tanto el aumento

134.e7

de las transaminasas como la miotoxicidad parecen ser dependientes de la dosis y rapidamente reversibles al suspender el
farmaco79. Existen otros efectos secundarios de las estatinas. La
sensacion de fatiga podra ser relativamente frecuente80, y se ha
descrito un ligero incremento en enfermedades musculoesqueleticas y osteoarticulares 81, que de por s ya son muy frecuentes en
o aumento en la
ancianos. Tambien se ha demostrado un pequen
incidencia de la diabetes82, efecto este ultimo mas patente en
pacientes de mayor edad74, y que podra ser mas marcado con las
estatinas mas potentes83. Respecto al cancer, el aumento del 25%
en la incidencia observada en el grupo de tratamiento activo del
estudio PROSPER68 parece fruto de la casualidad, ya que esta
relacion no se ha conrmado ni en metaanalisis posteriores69,82 ni
en un amplio registro en octogenarios70. Un metaanalisis
recientemente publicado sobre el uso de estatinas en prevencion
primaria en ancianos84 no mostro una reduccion de la mortalidad
total ni cardiovascular, ni tampoco puso de maniesto ningun
aumento en la aparicion de cancer. De forma similar, otros efectos
descritos en estudios con escaso numero de pacientes, como el
aumento de las hemorragias intracraneales o las alteraciones
conductuales, no han sido conrmados79.
os son tratados
En denitiva, muchos pacientes mayores de 80 an
con estatinas, a pesar de que la ecacia de estos farmacos es incierta
en esta franja de edad, en la que niveles bajos de colesterol se asocian
epidemiologicamente a mayor mortalidad. Ademas, en estos
pacientes son mas frecuentes algunos efectos secundarios de las
o.
estatinas, si bien el riesgo de reacciones adversas graves es pequen
Es preciso llevar a cabo estudios prospectivos aleatorizados para
establecer la idoneidad de los tratamientos en este tipo especco de
pacientes.
Antiagregacion plaquetaria
Prevencion primaria
Debido a la ausencia de evidencia cientca, no hay directrices
en relacion con la antiagregacion en personas asintomaticas de 80
os de edad85,86.
o mas an
La recomendacion de antiagregacion con acido acetilsaliclico
(AAS) estara indicada en los pacientes en los que el benecio
potencial (en terminos de reduccion de infarto agudo de miocardio
e ictus) supere el riesgo hemorragico. El problema estriba en la
dicultad de estimar estos riesgos en los pacientes de edad
avanzada. Por ejemplo, el US Preventive Services Task Force85 no se
os.
pronuncia en mayores de 80 an
El riesgo cardiovascular aumenta de forma continua y
progresiva con la edad, que es el principal factor de riesgo no
modicable. El envejecimiento se asocia a diversas alteraciones de
la hemostasia, incluyendo los factores de la coagulacion y la
activacion plaquetaria, con un aumento de los mecanismos
protromboticos y una disminucion de los brinolticos87. Por otro
lado, el riesgo hemorragico tambien aumenta con la edad. Se ha
documentado un aumento del riesgo de hemorragia gastrointestinal y de ictus hemorragico en pacientes ancianos tratados con
AAS88,89, lo que limita el benecio de la antiagregacion en
prevencion primaria en esta poblacion85,87.
En conclusion, en sujetos muy ancianos de riesgo cardiovascular particularmente alto puede ser razonable plantear el uso de AAS
a dosis bajas (75-100 mg/da) si el riesgo de hemorragia no es alto,
especialmente si el control de otros factores de riesgo no es
satisfactorio (con la excepcion de la hipertension arterial no bien
controlada).
Segun las guas clnicas vigentes90, el uso de AAS debera
arse de un inhibidor de la bomba de protones en los
acompan
os y/o enfermedades cronicas concopacientes con edad > 60 an
mitantes u otros factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal.

134.e8

R. Gomez-Huelgas et al / Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.e11

Prevencion secundaria
Aunque la antiagregacion con AAS en prevencion secundaria,
salvo contraindicacion, es una recomendacion de clase I/A sin
lmite de edad en las guas de prevencion cardiovascular86, se ha
documentado un menor uso del tratamiento antiagregante en la
enfermedad cardiovascular cronica y estable asociado a la edad
avanzada91. La dosis recomendada de AAS en ancianos es tambien
de 75-150 mg/da, puesto que es igual de ecaz y presenta menos
efectos adversos que dosis mas altas. Clopidogrel puede usarse
como alternativa en pacientes con contraindicaciones formales
para el uso de AAS86.

es importante no alargar la doble antiagregacion mas alla del

perodo recomendado93.
Aunque prasugrel (una tienopiridina de tercera generacion) en
combinacion con AAS ha demostrado mayor ecacia antitrombotica que la combinacion de clopidogrel y AAS en pacientes con
sndrome coronario agudo e intervencion coronaria percutanea94,
os no se recomienda
su uso en pacientes mayores de 75 an
generalmente por su mayor riesgo hemorragico.
Ticagrelor, un nuevo antiagregante no tienopiridnico, antagonista reversible del receptor P2Y12, ha mostrado mayor ecacia que
clopidogrel (ambos, en combinacion con AAS), sin mayor riesgo
os con sndrome
de hemorragia95, en pacientes mayores de 75 an
coronario agudo.

Doble antiagregacion
En pacientes ancianos con un sndrome coronario agudo y/o
sometidos a una intervencion coronaria percutanea se recomienda
o86,92, si bien el
la combinacion de clopidogrel y AAS durante un an
tiempo puede ser menor (6 meses) en pacientes con alto riesgo de
hemorragia (por ejemplo, pacientes anticoagulados) o si se ha
implantado un stent no recubierto o de segunda generacion. Dado
que el riesgo de hemorragia es especialmente alto en los ancianos,

Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en

os de edad. Resumen
pacientes ancianos de 80 o mas an
de recomendaciones
La tabla 4 resume las principales recomendaciones sobre el
tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes
muy ancianos. Dichas recomendaciones se basan en el sistema

Tabla 4
Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en pacientes muy ancianos
os con todos los siguientes criterios:
Pacientes  80 an
os; escasa comorbilidad;
expectativa de vida > 3 an
buena capacidad funcional; ausencia de trastorno
cognitivo importante

Modicacion del estilo de vida

Indicar cambios en el estilo de vida (eliminar el consumo de tabaco, incluir
recomendaciones individualizadas sobre dieta y ejercicio fsico) (C)
Hipertension arterial
Objetivo general de presion arterial  150/90 mmHg (A)
Objetivo de presion arterial en pacientes con intolerancia a la medicacion
antihipertensiva  160/90 mmHg (E)
El tratamiento antihipertensivo estara indicado si no se consiguen alcanzar los
objetivos con modicacion del estilo de vida (dieta sin sal, ejercicio, perdida de
peso), siempre que sea bien tolerado (vigilar ortostatismo, insuciencia renal y
alteraciones electrolticas) (A)
No hay evidencias de la superioridad de diureticos, inhibidores del eje reninaangiotensina o antagonistas del calcio en esta poblacion (E)
Evitar descensos de la presion arterial sistolica y diastolica < 120 mmHg
y < 80 mmHg, respectivamente (C)
Valorar siempre la presencia de ortostatismo (A)
Valorar la comorbilidad asociada y los posibles efectos secundarios del tratamiento
antihipertensivo (E)
Dislipidemia
Objetivo de colesterol de lipoprotenas de baja densidad: prevencion
primaria < 130 mg/dl; prevencion secundaria < 100 mg/dl (< 70 mg/dl en
pacientes de muy alto riesgo) (A)
El tratamiento con estatinas estara indicado en todos los casos de prevencion
secundaria si la tolerancia es buena (vigilar sntomas de miopata) (A)
El tratamiento con estatinas estara indicado como prevencion primaria en sujetos
de muy alto o alto riesgo (diabetes o > 2 factores de riesgo) si la tolerancia es buena
(vigilar sntomas de miopata) y no se consiguen objetivos con modicacion del
estilo de vida (dieta, ejercicio) (C)
Antiagregacion
La antiagregacion con AAS a dosis bajas (75-100 mg) esta indicada en todos los casos
de prevencion secundaria, siempre que el riesgo hemorragico no sea elevado (A)
La antiagregacion con AAS a dosis bajas (75-100 mg) esta indicada como prevencion
primaria en sujetos de muy alto riesgo (diabetes, multiples factores de riesgo,
enfermedad vascular subclnica) (C)
La doble antiagregacion (AAS mas clopidogrel) estara indicada durante 6-12 meses
en pacientes con sndrome coronario agudo y/o intervencion coronaria
percutanea (A)
Clopidogrel solo estara indicado en pacientes con intolerancia o contraindicacion
al AAS (C)
AAS: acido acetilsaliclico; NYHA: New York Heart Association.

os con cualquiera de los siguientes criterios: expectaPacientes  80 an

os; comorbilidad grave (fallo de organo avanzado:
tiva de vida < 3 an
insuciencia cardiaca grado funcional NYHA III-IV, enfermedad pulmonar obstructiva cronica dependiente de oxgeno, cirrosis hepatica,
insuciencia renal cronica estadio III-IV, cancer metastasico); demencia
moderada-grave; deterioro funcional importante
Valorar el impacto de la modicacion del estilo de vida (tabaquismo,
dieta, ejercicio) en la calidad de vida (E)

Objetivo general de presion arterial  160/90 mmHg (E)

Evitar presion arterial sistolica < 120 mmHg y presion arterial
diastolica < 80 mmHg (C)
Si se indica medicacion antihipertensiva, es prioritario evitar los efectos
adversos (ortostatismo, insuciencia renal, alteraciones
hidroelectrolticas, incontinencia urinaria) (E)

En general, el uso de estatinas no esta indicado y debe valorarse su

retirada (E)

En general, los antiagregantes no estan indicados (E)

R. Gomez-Huelgas et al / Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.e11

134.e9

Tabla 5
Sistema de grados de evidencia de la American Diabetes Association para las recomendaciones para la practica clnica
Nivel de
evidencia

Descripcion

Evidencia clara basada en ensayos controlados y aleatorizados, bien realizados y generalizables, con la potencia estadstica adecuada, que incluye:
Evidencia de un ensayo multicentrico bien realizado
Evidencia de un metaanalisis que incorpora en el analisis evaluaciones de la calidad
Evidencia no experimental concluyente, es decir, la regla del todo o nada desarrollada por el Centre for Evidence-Based Medicine de Oxford
Evidencia de apoyo basada en ensayos controlados y aleatorizados, bien realizados, con la potencia estadstica adecuada, que incluye:
Evidencia de un ensayo bien realizado en uno o varios centros
Evidencia de un metaanalisis que incorpora en el analisis evaluaciones de la calidad
Evidencia de apoyo basada en estudios de cohorte bien realizados, que incluye:
Evidencia de un estudio de cohorte o registro prospectivo y bien realizado
Evidencia de un metaanalisis de estudios de cohorte, bien realizado
Evidencia de apoyo basada en un estudio de casos y controles bien realizado
Evidencia de apoyo basada en estudios no controlados o mal controlados, que incluye:
Evidencia de ensayos clnicos controlados, con uno o mas defectos metodologicos mayores, o 3 o mas menores, que podran invalidar los resultados
Evidencia de estudios observacionales con un alto potencial de sesgo (como las series de casos con comparacion con controles historicos)
Evidencia de series de casos o presentaciones de casos
Evidencia contradictoria respecto a la mayor parte de la evidencia que respalda la recomendacion
Consenso de expertos o experiencia clnica

Tomada de la American Diabetes Association96.

de grados de evidencia de la American Diabetes Association de

recomendaciones para la practica clnica (tabla 5)96.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.
Bibliografa
1. Christensen K, Doblhammer G, Rau R, Vaupel JW. Ageing populations: The
challenges ahead. Lancet. 2009;374:1196208.
2. Saez T, Suarez C, Blanco F, Gabriel R. Epidemiologa de las enfermedades
ola. Rev Esp Cardiol. 1998;
cardiovasculares en la poblacion anciana espan
51:86473.
3. Murray CJ, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, et al.
Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21
regions, 1990-2010: A systematic analysis for the Global Burden of Disease
Study 2010. Lancet. 2012;380:2197223.
4. Wang H, Dwyer-Lindgren L, Lofgren KT, Rajaratnam JK, Marcus JR, LevinRector A, et al. Age-specic and sex-specic mortality in 187 countries, 19702010: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.
Lancet. 2012;380:207194.
5. Turnbull F, Neal B, Ninomiya T, Algert C, Arima H, Barzi F, et al. Effects of
different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in
older and younger adults: Meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2008;
336:11213.
6. Bulpitt CJ. Secondary prevention of coronary heart disease in the elderly. Heart.
2005;91:396400.
7. Abdelhaz AH, Loo BE, Hensey N, Bailey C, Sinclair A. The U-shaped relationship of traditional cardiovascular risk factors and adverse outcomes in later
life. Aging Dis. 2012;3:45464.
8. Rastas S, Pirttila T, Viramo P, Verkkoniemi A, Halonen P, Juva K, et al. Association between blood pressure and survival over 9 years in a general population
aged 85 and older. J Am Geriatr Soc. 2006;54:9128.
9. Van Bemmel T, Gussekloo J, Westendorp RG, Blauw GJ. In a population-based
prospective study, no association between high blood pressure and mortality
after age 85 years. J Hypertens. 2006;24:28792.
10. Badia Farre T, Formiga Perez F, Almeda Ortega J, Ferrer Feliu A, Rojas-Farreras
os de
S, Grupo Octabaix. Relacion entre presion arterial y mortalidad a los 4 an
os. Med Clin
seguimiento en una cohorte de individuos mayores de 80 an
(Barc). 2011;137:97103.
11. Brea Hernando A. Tratamiento de la dislipemia en grupos especiales: ancianos
y embarazadas. Clin Invest Arterioscl. 2011;23:319.
as
12. Gomez Huelgas R, Dez-Espino J, Formiga F, Lata Tejedor J, Rodrguez Man
L, Gonzalez-Sarmiento E, et al. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente
anciano. Documento de consenso. Med Clin (Barc). 2013;140:134.e1134.e12.
13. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. 2013
ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: The task
force for the management of arterial hypertension of the European Society of
Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31:1281357.
14. Banegas JR, Rodrguez-Artalejo F, Ruilope LM, Graciani A, Luque M, de la CruzTroca JJ, et al. Hypertension magnitude and management in the elderly
population of Spain. J Hypertens. 2002;20:215764.
15. Oliva RV, Bakris GL. Management of hypertension in the elderly population. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012;67:134351.

16. Mateos-Caceres PJ, Zamorano-Leon JJ, Rodrguez-Sierra P, Macaya C, LopezFarre AJ. New and old mechanisms associated with hypertension in the
elderly. Int J Hypertens. 2012;2012:150107.
17. Sierra C, Lopez-Soto A, Coca A. La hipertension arterial en la poblacion anciana.
Rev Esp Geriatr Gerontol. 2008;43 Suppl 2:539.
18. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, Artinian NT, Bakris G, Brown AS, et al. ACCF/AHA
2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: A report of
the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert
Consensus documents developed in collaboration with the American Academy
of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive
Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension.
J Am Coll Cardiol. 2011;57:2037114.
19. Herrera J, Gonzalez-Miranda M, Robles NR, Alvarez-Gregori J, Musso CG,
ez JF. La hipertension arterial en los pacientes octogenarios.
Macas-Nun
Reexiones sobre los objetivos, el tratamiento y sus consecuencias. NefroPlus.
2011;4:1828.
20. Domanski MJ, Davis BR, Pfeffer MA, Kastantin M, Mitchell GF. Isolated systolic
hypertension: Prognostic information provided by pulse pressure. Hypertension. 1999;34:37580.
oz LM, Graciani A, Bayan-Bravo
21. Guallar-Castillon P, Gil-Montero M, Leon-Mun
A, Taboada JM, et al. Magnitude and management of hypercholesterolemia in
the adult population of Spain, 2008-2010: The ENRICA Study. Rev Esp Cardiol
(Engl Ed). 2012;65:5518.
22. Petersen LK, Christensen K, Kragstrup J. Lipid-lowering treatment to the end?
A review of observational studies and RCTs on cholesterol and mortality in
80+-year olds. Age Ageing. 2010;39:67480.
23. Weverling-Rijnsburger AW, Jonkers U, van Exel E, Gussekloo J, Westendorp
RG. High-density vs low-density lipoprotein cholesterol as the risk factor for
coronary artery disease and stroke in old age. Arch Intern Med. 2003;163:
154954.
24. Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L, Glynn RJ, Berkman LF, Blazer DG, et al. A
short physical performance battery assessing lower extremity function: Association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing
home admission. J Gerontol. 1994;49:M8594.
25. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel Index. A simple
index of independence useful in scoring improvement in the rehabilitation of
the chronically ill. Md State Med J. 1965;14:615.
26. Pfeiffer E. A short portable mental status questionnaire for the assessment
of organic brain decit in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1975;23:
43341.
as Herrero R, Aguado Taberne C,
27. Martnez de la Iglesia J, Ons Vilches MC, Duen
Albert Colomer C, Arias Blanco MC. Abreviar lo breve. Aproximacion a versiones ultracortas del cuestionario de Yesevage para el cribado de la depresion.
Aten Primaria. 2005;35:1421.
28. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly: The
Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr Rev.
1996;54:S5965.
29. Institute on Medicine. Crossing the quality chasm: A new health system for the
21st century. Washington, DC: The National Academies Press; 2001.
30. Rodondi N, Locatelli I, Aujesky D, Butler J, Vittinghoff E, Simonsick E, et al.
Framingham risk score and alternatives for prediction of coronary heart
disease in older adults. PLoS One. 2012;7:e34287.
31. Weatherley ND, Jackson PR. The new Shefeld risk and benet tables for the
elderly. QJM. 2011;104:312.
32. De Ruijter W, Westendorp RG, Assendelft WJ, den Elzen WP, de Craen AJ, le
Cessie S, et al. Use of Framingham risk score and new biomarkers to predict
cardiovascular mortality in older people: Population based observational
cohort study. BMJ. 2009;338:a3083.

134.e10

R. Gomez-Huelgas et al / Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.e11

33. Odden MC, Peralta CA, Haan MN, Covinsky KE. Rethinking the association of
high blood pressure with mortality in elderly adults: The impact of frailty.
Arch Intern Med. 2012;172:11628.
a. Esperanza de vida [Internet]. 2013
34. Instituto Nacional de Estadstica de Espan
[consultado 24 Dic 2013]. Disponible en: http://www.ine.es/ss/Satellite?L=
es_ES&c=INESeccion_C&cid=1259926380048&p=1254735110672&pagename=
ProductosYServicios/PYSLayout
35. Lam TH. Absolute risk of tobacco deaths: One in two smokers will be killed by
smoking: Comment on Smoking and all-cause mortality in older people.
Arch Intern Med. 2012;172:8456.
36. Nadelmann J, Frishman WH, Ooi WL, Tepper D, Greenberg S, Guzik H, et al.
Prevalence, incidence and prognosis of recognized and unrecognized myocardial infarction in persons aged 75 years or older: The Bronx Aging Study.
Am J Cardiol. 1990;66:5337.
37. Gellert C, Schottker B, Brenner H. Smoking and all-cause mortality in older
people: Systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2012;172:
83744.
38. Suskin N, Sheth T, Negassa A, Yusuf S. Relationship of current and past smoking
to mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction. J Am
Coll Cardiol. 2001;37:167782.
39. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking
cessation in patients with coronary heart disease: A systematic review. JAMA.
2003;290:8697.
40. Lightwood JM, Glantz SA. Short-term economic and health benets of smoking
cessation: Myocardial infarction and stroke. Circulation. 1997;96:108996.
41. McNaughton SA, Bates CJ, Mishra GD. Diet quality is associated with all-cause
mortality in adults aged 65 years and older. J Nutr. 2012;142:3205.
42. Kris-Etherton P, Eckel RH, Howard BV, St Jeor S, Bazzarre TL. AHA Science
Advisory: Lyon Diet Heart Study. Benets of a Mediterranean-style, National
Cholesterol Education Program/American Heart Association Step I Dietary
Pattern on Cardiovascular Disease. Circulation. 2001;103:18235.
43. Lloyd-Jones DM, Hong Y, Labarthe D, Mozaffarian D, Appel LJ, van Horn L, et al.
Dening and setting national goals for cardiovascular health promotion and
disease reduction: The American Heart Associations strategic impact goal
through 2020 and beyond. Circulation. 2010;121:586613.
44. So F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. Accruing evidence on benets of
adherence to the Mediterranean diet on health: An updated systematic review
and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2010;92:118996.
45. Appel LJ, Espeland MA, Easter L, Wilson AC, Folmar S, Lacy CR. Effects of
reduced sodium intake on hypertension control in older individuals. Arch
Intern Med. 2001;161:685.
46. Fiatarone MA. Physical activity and functional independence in aging. Res Q
Exerc Sport. 1996;67:S70.
47. USA.gov. Physical Activity Guidelines for Americans. U. S. Department of
Health and Human Services 2008. [consultado 15 Feb 2014]. Disponible en:
http://www.health.gov/PAGuidelines/
48. OBrien E, Parati G, Stergiou G, Asmar R, Beilin L, Bilo G, et al. European Society
of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J
Hypertens. 2013;31:173168.
49. Butt DA, Mamdani M, Austin PC, Tu K, Gomes T, Glazier RH. The risk of hip
fracture after initiating antihypertensive drugs in the elderly. Arch Intern Med.
2012;172:173944.
50. Bulpitt CJ, Beckett N, Peters R, Staessen JA, Wang JG, Comsa M, et al. Does white
coat hypertension require treatment over age 80?: Results of the hypertension
in the very elderly trial ambulatory blood pressure side project. Hypertension.
2013;61:8994.
51. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specic relevance of
usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data
for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:190313.
52. Gorelick PB, Scuteri A, Black SE, Decarli C, Greenberg SM, Iadecola C, et al.
Vascular contributions to cognitive impairment and dementia: A statement
for healthcare professionals from the American Heart Association/American
Stroke Association. Stroke. 2011;42:2672713.
53. Guzik HJ, Ooi WL, Frishman WH, Greenberg S, Aronson MK. Hypertension:
Cardiovascular implications in a cohort of old old. J Am Geriatr Soc.
1992;40:34853.
54. Shimizu K, Hirose N, Takayama M, Arai Y, Gondo Y, Ebihara Y, et al. Relationship between physical and cognitive function, blood pressure and serum lipid
concentration in centenarians. Geriatr Gerontol Int. 2008;8:3002.
55. Jachymczyk T, Cwynar M, Zyczkowska J, Klich-Raczka A, Wizner B, Grodzicki T.
Arterial stiffness is increased in hypertensive centenarians. Blood Press.
2006;15:3626.
56. Arakawa M, Miyake Y, Taira K. Hypertension and stroke in centenarians,
Okinawa, Japan. Cerebrovasc Dis. 2005;20:2338.
57. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al.
Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med.
2008;358:188798.
58. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal
systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens
Res. 2008;31:211527.
59. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, Matsuoka H, Shimamoto K, Shimada K, et al.
Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the
elderly: Valsartan in elderly isolated systolic hypertension study. Hypertension. 2010;56:196202.
60. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, et al.
Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients

61.

62.

63.

64.
65.

66.

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.
75.
76.

77.

78.

79.
80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

with hypertension: Principal results of the Hypertension Optimal Treatment

(HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet. 1998;351:175562.
Gueyfer F, Bulpitt C, Boissel JP, Schron E, Ekbom T, Fagard R, et al. Antihypertensive drugs in very old people: A subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. INDANA Group. Lancet. 1999;353:7936.
Euser SM, van Bemmel T, Schram MT, Gussekloo J, Hofman A, Westendorp RGJ,
et al. The effect of age on the association between blood pressure and cognitive
function later in life. J Am Geriatr Soc. 2009;57:12327.
Molander L, Gustafson Y, Lovheim H. Longitudinal associations between blood
pressure and dementia in the very old. Dement Geriatr Cogn Disord.
2010;30:26976.
Sierra C, Domenech M, Camafort M, Coca A. Hypertension and mild cognitive
impairment. Curr Hypertens Rep. 2012;14:54855.
Hajjar I, Hart M, Chen YL, Mack W, Milberg W, Chui H, et al. Effect of
antihypertensive therapy on cognitive function in early executive cognitive
impairment: A double-blind randomized clinical trial. Arch Intern Med.
2012;172:4424.
Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: The antihypertensive and lipid-lowering treatment to
prevent heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group.
JAMA. 2000;283:196775.
Hjemdahl P, Allhammar A, Heaton C, Hulting J, Kahan T, Malmstrom R, et al.
SBU should investigate what is an evidence-based and cost-effective use of
statins. Lakartidningen. 2014;106:19924.
Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, et al.;
PROSPER study group. PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk.
Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): A
randomised controlled trial. Lancet. 2002;360:162330.
Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, et al. Efcacy
and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: A meta-analysis of
data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet.
2010;376:167081.
Gransbo K, Melander O, Wallentin L, Lindback J, Stenestrand U, Carlsson J, et al.
Cardiovascular and cancer mortality in very elderly post-myocardial infarction patients receiving statin treatment. J Am Coll Cardiol. 2010;55:13629.
Foody JM, Rathore SS, Galusha D, Masoudi FA, Havranek EP, Radford MJ, et al.
Hydroxymethylglutaryl-CoA reductase inhibitors in older persons with acute
myocardial infarction: Evidence for an age-statin interaction. J Am Geriatr Soc.
2006;54:42130.
Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al.
ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: The Task Force for
the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology
(ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J.
2011;32:1769818.
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Merz CN, Blum CB, Eckel RH, et al. ACC/
AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Circulation. 2013 Nov 12. [Epub ahead of print]. PMID: 2422201.
doi:10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a.
Blom DJ. Statin therapy for the octogenarian? JEMDSA. 2012;17:3742.
Ko DT, Mamdani M, Alter DA. Lipid-lowering therapy with statins in high-risk
elderly patients: The treatment-risk paradox. JAMA. 2004;291:186470.
Jimenez-Candil J, Daz-Castro O, Barrabes JA, Garca de la Villa B, Bod Peris V,
Lopez Palop R, et al. Actualizacion en cardiopata isquemica y cuidados crticos
cardiologicos. Rev Esp Cardiol. 2013;66:198204.
Chokshi NP, Messerli FH, Sutin D, Supariwala AA, Shah NR. Appropriateness of
statins in patients aged  80 years and comparison to other age groups. Am J
Cardiol. 2012;110:147781.
Manckoundia P, Lorenzini M, Disson-Dautriche A, Petit J-M, Lorcerie B, Debost
E, et al. Assessment of the use of hypolipidemic agents (HAs), mainly statins, in
elderly subjects aged 80 years and more in Burgundy: Analysis of 13,211
patients. Arch Gerontol Geriatr. 2012;55:1015.
Tomlinson B, Chan P, Lan W. How well tolerated are lipid-lowering drugs?
Drugs Aging. 2001;18:66583.
Golomb BA, Evans MA, Dimsdale JE, White HL. Effects of statins on energy and
fatigue with exertion: Results from a randomized controlled trial. Arch Intern
Med. 2012;172:11802.
Mansi IA, Mortensen EM, Pugh MJ, Wegner M, Frei CR. Incidence of musculoskeletal and neoplastic diseases in patients on statin therapy: Results of a
retrospective cohort analysis. Am J Med Sci. 2013;345:3438.
Naci H, Brugts J, Ades T. Comparative tolerability and harms of individual
statins: A study-level network meta-analysis of 246 955 participants from
135 randomized, controlled trials. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;
6:3909.
Carter AA, Gomes T, Camacho X, Juurlink DN, Shah BR, Mamdani MM. Risk of
incident diabetes among patients treated with statins: Population based
study. BMJ. 2013;346:f2610.
Savarese G, Gotto AM, Paolillo S, DAmore C, Losco T, Musella F, et al. Benets of
statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: A metaanalysis. J Am Coll Cardiol. 2013;62:20909.
Wolff T. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: An
update of the evidence for the U. S. Preventive Services Task Force. Ann Intern
Med. 2009;150:405.
Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al.
European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice

R. Gomez-Huelgas et al / Med Clin (Barc). 2014;143(3):134.e1134.e11

87.
88.

89.

90.

91.
92.

(version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology
and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice
(constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur
Heart J. 2012;33:1635701.
Capodanno D, Angiolillo DJ. Antithrombotic therapy in the elderly. J Am Coll
Cardiol. 2010;56:168392.
Ridker PM, Cook NR, Lee IM, Gordon D, Gaziano JM, Manson JE, et al. A
randomized trial of low-dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. N Engl J Med. 2005;352:1293304.
Antithrombotic Trialists Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial
infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324:7186.
Abraham NS, Hlatky MA, Antman EM, Bhatt DL, Bjorkman DJ, Clark CB, et al.
ACCF/ACG/AHA 2010 expert consensus document on the concomitant use
of proton pump inhibitors and thienopyridines: A focused update of the
ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID. J Am Coll Cardiol.
2010;56:205166.
Stafford RS. Aspirin use is low among United States outpatients with coronary
artery disease. Circulation. 2000;101:1097101.
OGara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Chung MK, de Lemos JA, et al.
2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial
infarction: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol.
2013;61:e78140.

134.e11

93. Brotons Cuixart C, Lobos Bejarano JM, Martn Rioboo E, Galan AM. Evidencias
del tratamiento antiagregante. Recomendaciones PAPPS. Aten Primaria.
2012;44:7346.
94. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S,
et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes.
N Engl J Med. 2007;357:200115.
95. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, et al.
Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N
Engl J Med. 2009;361:104557.
96. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes2014.
Diabetes Care. 2014;37 Suppl 1:S1480.
97. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study
of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: A
randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;360:722.
98. Heart Protection Study Collaborative Group. The effects of cholesterol lowering
with simvastatin on cause-specic mortality and on cancer incidence in 20,536
high-risk people: A randomised placebo-controlled trial [ISRCTN48489393].
BMC Med. 2005;3:6.
99. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Bohm M, Cleland JG, Cornel JH, et al. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. N Engl J Med. 2007;
357:224861.
100. Shah R, Wang Y, Foody JM. Effect of statins, angiotensin-converting enzyme
inhibitors, and beta blockers on survival in patients >or=65 years of age with
heart failure and preserved left ventricular systolic function. Am J Cardiol.
2008;101:21722.