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SERAM WORKING DAYS

26-27 SETTEMBRE 2015


MARE & MONTI
PESARO (PU)

MODULO DISCRIZIONE
Da riempire, firmare ed inviare a Giulio Cogo entro luned 21 settembre
Fax : 039-2455293 E-mail : segreteriaseram@gmail.com.
QUOTA ISCRIZIONE : 10 euro per i soci; 15 euro per i non soci
PER I BIMBI SOTTO I 12 ANNI GRATIS
(le iscrizioni sintendono a persona indipendentemente dal numero di cani che ci accompagnano)
CONDUTTORE : Nome ___________________________ Cognome_____________________________________
Via _____________________________________N _____ Citt __________________________CAP ___________
Tel : _____________________________E- Mail _______________________________________________________
Nome cane_______________________Et :__________________________
CONDUTTORE : Nome ___________________________ Cognome_____________________________________
Via _____________________________________N _____ Citt __________________________CAP ___________
Tel : _____________________________E- Mail _______________________________________________________
Nome cane_______________________Et :__________________________
PRENOTAZIONE PRANZO AL SABATO ( 15 EURO)

SI

NO

PRENOTAZIONE CENA AL SABATO ( presso Albergo Baia Flaminia


Vedi modulo di prenotazione)

SI

NO

MENU BIMBI N

DICHIARAZIONE LIBERATORIA ESCURSIONE / MANIFESTAZIONE


Questa dichiarazione liberatoria deve essere letta da ciascun usufruitore, nonch dai rispettivi genitori o legalmente responsabili,
qualora lusufruitore sia minore di 18 anni. Le firme apposte su questo modulo, comportano la piena e consapevole lettura,
comprensione e accettazione di quanto contenuto e la conferma di volersi attenere.
Il sottoscritto _________________________________________ nato a ___________________________________il ___ / ___ / ___
residente in _______________________________________ Prov ______ in via ___________________________________________
Tutore per minore _____________________________________________________________________
Con la sottoscrizione della presente dichiaro di voler liberare ed esonerare il SERAM, organizzatore e patrocinatore della manifestazione
che ho indicato :
Responsabilit relativa ai rischi di infortuni e di smarrimento di effetti personali per furto o qualsiasi altra ragione, nonch da ogni
responsabilit civile verso terzi per morte, per lesioni personali e per danneggiamento di materiali e beni di terzi, durante i giorni di
svolgimento della manifestazione. Dichiaro di attenermi alle disposizioni impartite dallorganizzazione, relativamente alla sicurezza e di
indossare le protezioni richieste. Dichiaro di essere in possesso di polizza assicurativa per responsabilit civile per danni verso terzi o
cose, da me procurati. Inoltre, con la sottoscrizione della presente, concedo allorganizzazione il diritto di utilizzare, senza alcun
compenso a mio favore, le foto, i filmati, le videoregistrazioni, ecc., fatti durante la manifestazione. Acconsento al trattamento dei miei
dati personali ai soli fini associativi SERAM/CIRN.
Accetto e riconosco integralmente i regolamenti applicati durante la manifestazione.
Data ___________________________________

Firma ________________________________________