DEDICATORIA

Dedico este trabajo a Dios y aquellas

personas que me brindan su apoyo
incondicional en todo momento, mis
mejores amigos.
Mis padres

INDICE
INTRODCCION.....4
CAPITULO I: VALORACION
1.1 Datos generales.5
1.2 Historia de la enfermedad actual.......6
1.3 Historia clnica anterior.....5
1.4 Historia familiar......5
1.5 Hbitos personales...6
1.6 Capacidad funcional..7
1.7 Examen fsico....7
1.8 Estado mental...10
1.9 Valoracin nutricional..12
1.10 Examen de laboratorio13
1.11 Tratamiento farmacolgico....13
Situacin Problemtica...14
CAPITULO II: DIAGNOSTICO
Formulacin de diagnsticos de enfermera por dominio.15
CAPITULO III: PLANIFICACION
Objetivo general...18
Objetivos especficos......18
CAPITULO IV: EJECUCION.21
CAPITULO V: EVALUACION...27
Conclusiones..30
Recomendaciones.30
Bibliografa.31
Anexos..32

INTRODUCCION
La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de enfermera, es
el mtodo conocido como Proceso de Atencin de Enfermera (PAE). Este
mtodo permite al profesional de enfermera prestar cuidados de una manera
racional, lgica y sistemtica.
En el siguiente trabajo se realiza los diagnsticos por dominio aplicando la
taxonoma correspondiente al NANDA en el paciente adulto mayor de nombre
Cesar Soto Rosillo que se encuentra hospitalizado en el servicio de Medicina
del pabelln de Tcnicos y suboficiales del Hospital Militar Central. En este
proceso se evalu en forma integral al paciente, adems se prioriz sus
problemas y se realizaron las intervenciones correspondiente. El trabajo
consta de cinco partes importantes, la valoracin del paciente, el
planteamiento, los diagnsticos de enfermera, las intervenciones de
enfermera y la evaluacin del proceso de enfermera.

CAPITULO I
VALORACION

I.I. DATOS GENERALES

I.I.I. Datos de filiacin
NOMBRE: Cesar Rosillo Soto
EDAD: 80 aos
SEXO: masculino
RAZA: Mestizo
DOMICILIO: Jr Nicanor Arteaga numero 345 (San Borja)
LUGAR DE NACIMIENTO: Ancash
TELEFONO: 3460260
ESTADO CIVIL: Casado
SITUACION: Titular
RELIGION: Catlico
OCUPACION: Jubilado
I.I.2. Datos de hospitalizacin
- Fecha de ingreso: 03 de octubre del 2010
- Hora de ingreso: 5:45 a.m
- Modo de ingreso: Paciente ingreso por emergencia por presentar disnea y
en camilla acompaada de su hija mayor
- Diagnstico Mdico:

Postrado crnico con hemiparesia

Neumona adquirida en la comunidad
Onicomicosis
HTA

- Nmero de cama: 344 (2)

- Peso: 60kg
- Estatura : 1.68

I.2. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Debido a secuelas de Accidente cerebro vascular el paciente presenta una
hemirparesia de lado izquierdo por lo cual se encuentra postrado en cama,
alterado de ese modo el patrn respiratorio, la deglucin y adems presenta
una alteracin gastrointestinal lo que le lleva a hacer sus deposiciones
liquidas, el paciente presenta los siguientes signos y sntomas:
-

Hemiparesia de lado izquierdo

Acumulacin de secreciones en vas areas
Rigidez muscular
Sialorrea
Enrojecimiento en zonas de presin

Escala de de Coma de Glasgow 8

Presin arterial alta
Deterioro cognitivo
Deposiciones liquidas color amarillento
Temperatura: 37.5

I.3. HISTORIA CLINICA ANTERIOR

ANTECEDENTES PERSONALES
-

ACV ao 2007
Convulsiones
Azoemia

I.4. HISTORIA FAMILIAR

Diabetes: Si
Hipertensin arterial: Si
Tuberculosis: No
I.5. HABITOS PERSONALES
1) Hbitos Txicos:
Alcohol: No
Tabaco: No
Drogas: No
Infusiones: Tratamiento intravenoso
2) Fisiolgicos:
Alimentacin: dieta licuada
Diuresis: 3 veces al da
Eliminacin: deposiciones liquidas 3 veces por da
I.6. CAPACIDAD FUNCIONAL
Para valorar la capacidad funcional del paciente empleamos el Test de Kats
la cual evala 6 areas importantes que debe realizar un paciente:
1. Bao (ducha o bao)
Dependencia: ayuda en el bao del paciente, se le realiza bao de
esponja en cama.
2. Vestido

Dependencia: El paciente no se viste por si solo, sino necesita la ayuda

por parte del personal de enfermera o familiares.
3. Ir al servicio
Dependencia: Utiliza paal como dispositivo para la eliminacin urinaria
debido a que no controla esfnteres.
4. Traslado
Dependencia: El paciente se le realiza cambios posturales en bloque,
ya que no puede movilizarse por voluntad propia.
5. Continencia
Dependencia: Total incontinencia de vejiga e intestinos.
6. Alimentacin
Dependencia: Paciente se alimenta por sonda nasogastrica.
DIAGNOSTICO FUNCIONAL: Paciente dependiente total
I.7. EXAMEN FISICO
Al examen fsico cfalo caudal se observ al paciente, postrado en cama,
desorientado en tiempo espacio y persona.

Funciones vitales
Presin arterial: 120/90 mmHg
Frecuencia cardiaca: 68x
Frecuencia respiratoria: 18x
Temperatura: 37.5 C (axilar)
Saturacin de O2 : 90%
Cabeza
Con simetra sea
Cuero cabelludo en buen estado de higiene
Buena implantacin capilar
Color de cabello blanco (canas)
Cara
Simtrica
Con lneas de expresin pronunciadas
Piel clara en reseca y trmica
Presencia de lunares.
Ojos
Simtricos de color marron
Pupilas fotorreactivas
Conjuntivas hidratadas con leve enrojecimiento
Cejas y pestaas con buena implantacin
Nariz
Simtrica

Presencia de sonda nasogastrica en fosa nasal izquierda

Se observa aleteo nasal
Respiracin espontanea.
Boca
Simtrica
Presencia de sialorrea
Regular estado de higiene bucal
Lengua saburral.

OIDO
Orejas Simtricas
Con buena implantacin de pabelln auricular
En buen estado de higiene
Sin presencia de secreciones.
CUELLO
Simtrico
No realizar movimientos rotativos circulares
No se palpan ganglios inflamados
TORAX
Simtrico
Con respiracin normal sin presencia de movimientos de msculos

accesorios
A la auscultacin se oyen ruidos roncantes
Presencia de enrojecimiento de zonas de presin en zona sacra y

talones.
MAMAS Y AXILAS
Ambas mamas simtricas
A la palpacin no se evidencia masas
Los pezones estn simtricos con pigmentacin normal
Axilas sin presencia de ganglios inflamados
ABDOMEN
Simtrico
Sin presencia de masas palpables
Abdomen blando y depresible.
GENITLAES
Presencia de vello pbico
En regular estado de higiene
Presencia de onicomicosis en ingles
No tiene sonda vesical
Miccin espontanea en paal

MIEMBROS SUPERIORES
- Ambos simtricos

Con contracturas
Manos y uas en regular estado de higiene
Presencia de va perifrica en miembro superior derecho
Presencia de edema en miembro izquierdo.
MIEMBROS INFERIORES
Ambos simtricos
Con contracturas
Pies en regular estado de higiene
No se evidencian edemas
Test de prevencin de lceras por presin ( UPP ) ESCALA DE NORTON

Puntuacin

Estado
fsico

Estado
mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia

Bueno

Alerta

Abundante

Completa

No

Regular

Aptico

Algo limitada

Ocasional

Pobre

Confuso

Muy limitada

Urinaria

Muy mala

Inmvil

Urinaria/Fecal

Camina
con ayuda
Limitado a
silla

Estuporoso Encamado

PUNTUACIN 8
Norton menor o igual a 8: Alto riesgo de presentar ulceras por presin.

I.8. ESTADO MENTAL

-

Test de Pteiffer
Escala de Coma de Glasgow (ECG)

CUESTIONARIO ABREVIADO SOBRE

EL ESTADO MENTAL DE PTEIFFER
Colocar 1 por cada error en las respuestas
1. Cul es la fecha de hoy (da, mes y ao)? 1
2. En que da de la semana estamos? 1

3. En que lugar estamos? (vales cualquier descripcin correcta del

lugar) 1
4. Cul es su numero de telfono?, si no tiene telfono Cul es su
direccin correcta? 1
5. Cuntos aos tiene? 1
6. Dnde naci? 1
7. Cmo es el nombre del presidente del Per? 1
8. Cmo se llamaba el anterior presidente del gobierno? 1
9. Dgame el primer apellido de su madre 1
10. Resta de 3 en 3 desde 30. (cualquier error hace errnea la respuesta)
1.
De 8 a 10 errores se considera: deterioro cognitivo severo.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
APERTURA OCULAR
-

PUNTAJE

Espontanea
Al estimulo
Al dolor
Ninguna

4
3
2
1

RESPUESTA MOTORA
-

PUNTAJE

Obedece rdenes
Localiza el dolor
Flexin normal
Flexin anormal
Extensin
Ninguna

6
5
4
3
2
1

RESPUESTA VERBAL

PUNTAJE

Orientada
Conversacin confusa
Palabras inapropiadas
Sonido incomprensible
Ninguna

5
4
3
2
1

PUNTAJE OBTENIDO
-

Apertura ocular
Respuesta motora
Respuesta verbal
TOTAL

4
3
1
8 puntos

ECG = 8

I.9. VALORACION NUTRICIONAL

ITEMS SOBRE SALUD NUTRICIONAL
-

Padece una enfermedad o afeccin que ha hecho cambiar la

cantidad o tipo de alimento que consume

-

Consume menos de dos comidas diarias

Consume pocas frutas, verduras y productos lcteos
Consume tres o ms vasos de cerveza, licor o vino diariamente.
Tiene problemas dentales o bucales que dificultan la alimentacin
No siempre dispone de dinero suficiente para adquirir

3
2
2
2

los alimento que necesita

Come sola la mayora de las veces
Consume tres o mas medicamentos con receta o de venta libre
Ha perdido o aumentado 5 kilos en los ltimos 6 meses
No siempre se encuentra en condiciones fsicas para hacer

4
1
1
2

las tareas del hogar

I.10. EXAMENES DE LABORATORIO

-

Glucosa: 69 mg/dL
Hemoglobina: 12.5 g/dL
Hematocrito: 24 %
Leucocitos: 4%
Neutrofilos: 70.6%
Abastonados: 60%
Segmentados: 80%
Eosinofilos: 1%
Basofilos: 0.2%
Monocitos: 2%
Linfocitos: 17%
Plaquetas: 322.000
Creatinina: 1.52 mg/dL
BIOQUIMICA
Na: 139.3
K: 3.59
Cl: 109.2

I.11. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Candezartan: 4 mg una vez al da

Bromuro de Ipratropio: 2 puff

Clopidrogel: 5 mg. es de una vez al da.
Carvedilol: 25 mg dos veces al da
Aspirina: 1 tableta cada 6 horas
Oxigeno por mascara venturi: 35%
Nebulizaciones: Fenoterol 3gts+ 5cc de suero fisiolgico

SITUACION
PROBLEMTICA
Paciente adulto mayor de sexo masculino de 80 aos de edad, con grado
funcional V, de nombre Cesar Rosillo Soto, ingres por emergencia al Hospital
Militar Central en compaa de su hija y en camilla, por presentar dificultad
para respirar, el paciente tiene antecedentes de ACV secuelar n lo que le lleva
a un deteriroro del patrn respiratorio, en la deglucin y un alto riesgo de
ulcera por presin, el mdico de turno le diagnostico Infeccin respiratoria
aguda por neumona adquirida en la comunidad

y fue hospitalizado en

pabelln de Tecnicos y Suboficiales del Hopital Militar Central.

Al examen fsico el paciente se encuentra postrado en cama con deterioro
cognitivo, presenta sonda nasogastrica en fosa nasal izquierda, con presencia
de sialorrea, con abdomen blando depresible, presenta va salinizada en
miembro superior derecho, presenta tambin lceras por presin grado III en
zona sacra,

micciona espontneamente en paal, presenta edemas en

miembro superior izquierdo, al control de funciones vitales Presin arterial:

120/90 mmHg, Frecuencia cardiaca: 69x, Frecuencia respiratoria: 18x,
Temperatura: 37.5 C (axilar), Saturacin de O 2: 90%, adems recibe
tratamiento de: Candezartan: 4 mg una vez al da, Bromuro de Ipratropio: 2 puff,
Clopidrogel: 5 mg. es de una vez al da, Carvedilol: 25 mg dos veces al da,

Aspirina: 1 tableta cada

6 horas, Oxigeno por mascara venturi: 35%,

Nebulizaciones: Fenoterol 3gts+ 5cc de suero fisiolgico.

CAPITULO II
DIAGNOSITICO
FORMULACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA POR DOMINIOS
DOMINIO 2: NUTRICION
CLASE 1: Ingestin, introduccin a travs de la boca de alimentos y
nutrientes en el cuerpo.
DIAGNOSTICO: NANDA 00103 Deterioro de la deglucin relacionando
con

secuelas

de ACV, evidenciado

por presencia

de

sonda

nasogastrica.
DIAGNOSTICO: NANDA 00002 Desequilibrio nutricional por defecto
relacionado con falta de aportes nutritivos evidenciado por Peso: 60 Kg
y Talla: 1.68 m.
CLASE 5: Hidratacin, captacin y absorcin de lquidos y electrolitos.
DIAGNOSTICO: NANDA 00028 Riesgo de dficit de volumen de
lquidos relacionado con prdida activa de lquidos y electrolitos.
DOMINIO 3: ELIMINACION
CLASE 1: Sistema urinario, procesos de excrecin y secrecin de
orina.

DIAGNOSTICO: 00021 Incontinencia urinaria total relacionada con

disfuncin neurolgica evidenciada por presencia de paal.
CLASE 2: Sistema gastrointestinal Expulsin y excrecin de productos
de desecho del intestino.
DIAGNOSTICO: NANDA 00013 Diarrea relacionada con trastorno
gastrointestinal evidenciado heces liquidas tres veces por da.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

CLASE 2: Actividad/ejercicio Movimientos de partes del cuerpo
(movilidad), hacer un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente
contra resistencia.
DIAGNOSTICO: NANDA 00085 Deterioro de la movilidad en cama
relacionado con la hemiparesia evidenciado por contracturas.
CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias Mecanismos
cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo.
DIAGNOSTICO: NANDA 00032 Patrn respiratorio

ineficaz

relacionado con deterioro del sistema respiratorio evidenciado por FC.

18X y SatO2 90%.
DOMINIO 5: PERCEPCION/CONGNICION
CLASE 1: Atencin, disponibilidad mental par percatarse de algo u
observar.
DIAGNOSTICO: NANDA 00123 Desatencin unilateral relacionado con
hemiparesia evidenciado por falta de movimientos del lado derecho.
CLASE 5: Comunicacin. Enviar y recibir informacin verbal y no
verbal.
DIAGNOSTICO: NANDA 00051 Deterioro de la comunicacin verbal
relacionado con secuelas de ACV evidenciado por disartria.
DOMINIO11: SEGURIDAD/PROTECCION
CLASE 1: Infeccin, respuestas de husped a la infeccin por
grmenes patgenos.
DIAGNOSTICO: NANDA 00004 Riesgo de infeccin relacionado con
realizacin de procedimientos invasivos.

CLASE 2: Lesin fsica, lesin o dao corporal

DIAGNOSTICO: NANDA 00155 Riesgo de cadas relacionada con
perdida de la percepcin.
DIAGNOSTICO: NANDA 00047 Riesgo de la integridad cutnea
relacionada con postracin en cama.
DIAGNOSTICO: NANDA 00039 Riesgo de aspiracin relacionada con
acumulacin de secreciones en vas respiratorias.
DIAGNOSTICO: NANDA 00007 Hipertermia relacionada con trastorno
gastrointestinal evidenciado por T 37.5 (axilar).

CAPITULO III
PLANIFICACION DEL PAE

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

OBJETIVOS

DOMINIO 2: NUTRICION
DIAGNOSTICO:

OBJETIVO GENERAL

NANDA

00002 El paciente mantendr un adecuado

Desequilibrio nutricional por defecto estado nutricional con ayuda del equipo
relacionado

con

falta

de

aportes multidisciplinario de salud.

nutritivos evidenciado por Peso: 60 Kg y OBJETIVOS ESPECIFICOS

Talla: 1.68 m.

- El paciente mantendr un adecuado peso

para su edad.
- El paciente mantendr una adecuada
talla para su edad y peso.
OBJETIVO GENERAL

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Paciente mantendr un Patrn

DIAGNOSTICO: NANDA 00032 Patrn

respiratorio dentro de los parmetros

Respiratorio Ineficaz relacionado con

normales con el apoyo del personal de

fatiga de los msculos respiratorios

salud.

secundario al deterioro neurolgico

OBJETIVOS ESPECIFICOS

evidenciado por dificultad para respirar.

- El paciente recibir un adecuado soporte

de oxigeno segn sus necesidades.
- En el paciente se utilizaran los
dispositivos necesarios para favorecer
la respiracin espontanea.

DOMINIO11:

OBJETIVO GENERAL

SEGURIDAD/PROTECCION

El paciente no presentar signos de

DIAGNOSTICO: NANDA 00004

infeccin durante su estancia en el

Riesgo de infeccin relacionado con

servicio.

procedimientos invasivos.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
- En el paciente se realizaran los

procedimiento utilizando medidas de

asepsia
- El paciente mantendr una adecuada
temperatura corporal.
DIAGNOSTICO: NANDA 00155
Riesgo de cadas relacionado con
enfermedad crnica.

OBJETIVO GENERAL
El paciente no presentar dao o
lesiones neuromusculares durante su
estancia hospitalaria.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
- El paciente usara dispositivos para
evitar las cadas.
- El paciente recibir fisioterapia en

DIAGNOSTICO: NANDA 00047

extremidades para favorecer su

Riesgo a deterioro de la integridad

extensin y flexin.

cutnea relacionado con postracin

crnica secundario a deterioro
neurolgico evidenciado por zonas
de presin.

OBJETIVO GENERAL
Paciente mantendr la integridad de
la piel con apoyo del personal de
enfermera durante su estancia
hospitalaria.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
-En el paciente se realizaran cambios
posturales cada dos horas.
- En el paciente se colocaran
dispositivos para prevenir la formacin
de ulceras por presin.
-En el paciente se realizaran masajes
para fomentar la circulacin
sangunea.

CAPITULO IV
EJECUCION DEL PAE

DIAGNOSTICO 1:
NANDA 00032 Patrn Respiratorio Ineficaz relacionado con fatiga de los
msculos respiratorios secundario al deterioro neurolgico evidenciado
por dificultad para respirar.

OBJETIVO

ACTUACION DE
ENFERMERIA
Paciente mantendr Control de funciones

FUNDAMENTO
Permite conocer la

un Patrn
respiratorio dentro
de los parmetros
normales con el
apoyo del personal
de salud.
(ROSSANA
PACHECO.A)

vitales.

hemodinmica del paciente.

Observar la frecuencia y
forma respiratoria,
auscultando el Trax.

Permite valorar los ruidos de la

respiracin y comprobar los
movimientos del trax que
deben ser simtricos.
Control de saturacin de Es la medicin del O2
Transportado por la
Oxigeno.
hemoglobina al interior de los
vasos sanguneos.

Favorece
la amplitud de trax
Colocar en posicin Semi
para una mayor amplitud
fowler.
torcico.
Se administra O2 en forma
Brindar soporte de
teraputica de acuerdo al a
Oxigeno segn indicacin
cantidad de O2 que requiera.
mdica.
Realizar nebulizacin
segn indicacin mdica.
Realizar fisioterapia
respiratoria.
Control de la FIO 2.
observar continuamente el
color de piel y mucosas.

Contribuye a fluidificar las

secreciones y aporta O2
durante la terapia.
Facilita la movilizacin de las
secreciones traqueo bronquial.
Permite mantener una buena
saturacin de Oxigeno.
Nos informa de la oxigenacin y
ventilacin por si apareciera
palidez o cianosis.

DIAGNOSTICO 2: NANDA 00002 Desequilibrio nutricional por defecto

relacionado con falta de aportes nutritivos evidenciado por Peso: 60 Kg y
Talla: 1.68 m.

OBJETIVO

ACTUACION DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTO

El paciente

Determinar las

Las caloras necesarias en el

mantendr un

necesidades calricas

organismo son tiles para

adecuado estado

diarias realistas y

favorecer el equilibrio

nutricional con ayuda

del equipo
multidisciplinario de
salud.

adecuadas.
nutricional.
Realizar el control del peso E control del peso diario nos
diario.
Consultar con el
nutricionista acerca del

permite evaluar de manera

constante el equilibrio
nutricional del paciente.

tipo de dieta.
(EVELYN VILA. S) Mantener una buena
higiene de la cavidad

La higiene de la cavidad oral y de

bucal y de la sonda

la sonda nasogastrica evita la

nasogastricas.

formacin de microorganismos
patgenos que pueden alterar el

Educar a los familiares

proceso de la digestin.
La educacin a la familia permite

sobre la tcnica usada

que colabore con la

para la alimentacin por

alimentacin del paciente y

sonda nasogastrica.

favoreces a su pronta

Administrar suplementos
alimentarios segn
recomendaciones del
especialista.
Explicar a los familiares
acerca de los beneficios

recuperacin.
Los suplementos alimentarios
estn constituidos por uno o
varios nutrientes, los cuales se
adicionan a la dieta para
corregir o prevenir deficiencias
vitamnicas.
La explicacin a la familia permite

de una nutricin

concientizarlos sobre los

adecuada.

beneficios de una nutricin

adecuada.

DIAGNOSTICO 3: NANDA 00047 Riesgo a deterioro de la integridad cutnea

relacionado con

postracin

crnica secundario

a deterioro neurolgico

evidenciado por zonas de presin.

OBJETIVO

Paciente
mantendr la
integridad de la
piel con apoyo
del personal de
enfermera en el
turno.
(ROSSANA
PACHECO. A)

ACTUACION DE
ENFERMERIA

FUNDAMENTO

Valorar el estado de la piel. La alteracin d la piel da lugar a

ulceras de decbito por la
Valorar los factores mecnico
aplicacin prolongada de presin.
, fuerza de cizallamiento
En presencia de fuerza de
etc.
cizallamiento, la piel se adhiere
Valorar la humedad de la
a la superficie de la cama.
piel.
La humedad aumenta el riesgo de
formacin de ulcera, reduce la
Conocer las carencias
resistencia de la piel.
nutritivas o hdricas.
Los pacientes con deficiencia
nutricional experimentan atrofia
muscular y reduccin de los
Valorar el nivel de
tejidos subcutneos.
conciencia del paciente.
Se podr ver a travs de Escala de
Coma Glasgow el cual seala la
capacidad del paciente para
percibir la presin y cambiar de
Realizar una valoracin de
posicin por si mismo.
riesgo a ulceras por
La escala de Norton diseada
decbito.
para contemplar 5 factores de
riesgo detalla una informacin
descriptiva.
Fomentar la realizacin de
ejercicios de movilidad.
Usar espuma o almohadas
para que realice efecto
puente.
Reducir la presin cutnea
a travs de dispositivos.

Realizar cambios posturales

La movilidad favorece a una mejor

oxigenacin de los tejidos
siempre que sea posible.
Con el fin de sujetar el cuerpo por
encima y por debajo de las
zonas de riesgo, impidiendo que
la zona toque la cama.
Dispositivos como colchn de
aire, camas con escasa prdida
de aire, favorece la proteccin de
las zonas de riesgo.

cada dos horas.

Brindar confort, sabanas
sin arrugas y limpias.

Disminuye la friccin y
cizallamiento en los casos que el
paciente dependa de terceros
para los cambios posturales.
El confort favorece a mejor estado
de paciente.

DIAGNOSTICO 4: NANDA 00004 Riesgo de infeccin relacionado con

procedimientos invasivos.

OBJETIVO

El paciente no

ACTUACION DE
ENFERMERIA
Control de funciones

FUNDAMENTO

Procesos biolgicos y qumicos

presentar signos de

vitales priorizando,

realizados por el organismo que

infeccin durante su

temperatura y la

son indispensables para mantener

estancia en el
servicio.

frecuencia cardiaca.
Lavado minucioso de
manos usando tcnicas

(EVELYN VILA. S)

aspticas.
Educar a los familiares
acerca de reducir el
nmero de visitas.
Limitar el uso de
procedimientos
invasivos.
Administrar tratamiento
antibitico segn
prescripcin medica.
Administrar una dieta
hiperproteica.

la vida en el ser orgnico.

El lavado de manos evita la
propagacin de agentes
patgenos.
A mas personas cerca de la
paciente mas diseminacin de
microorganismos patgenos.
Los procedimientos invasivos
pueden transmitir
microorganismos patgenos.
Los antibiticos eliminan las
colonias bactaterianas que se han
formado en el organismo.
La dieta hiperproteica aumenta las

defensas en el organismo.

DIAGNOSTICO 5: NANDA 00155

Riesgo de cadas relacionado con enfermedad crnica.

OBJETIVO

El paciente no
presentar dao o
lesiones
neuromusculares
durante su estancia

ACTUACION DE
ENFERMERIA
Observar al paciente en
que posicin se

La observacin es una tcnica

que nos permite detectar signos

encuentra.
de riesgo en el paciente.
Colocar las barandas en la Las barandas son dispositivos
cama del paciente.

hospitalaria.
Colocar sujecin mecnica
(EVELYN VILA. S)

FUNDAMENTO

en caso de ser necesario.

que contiene cada cama y

previenen las cadas laterales.
La sujecin teraputica consiste
en el empleo de sistemas de
inmovilizacin mecnicos para
el trax, las muecas, los
tobillos, etc. Debe aplicarse con
discrecin y con garanta de

Realizar cambios
posturales en bloque.

seguridad.
Los cambios posturales evitan la
formacin de ulceras por
presin.

CAPITULO V
EVALUACION DEL PAE

DIAGNOSTICO 1:
NANDA 00032 Patrn Respiratorio Ineficaz relacionado con fatiga de los
msculos respiratorios secundario al deterioro neurolgico evidenciado
por dificultad para respirar.
OBJETIVO GENERAL

Paciente mantendr un Patrn

RESULTADO ESPERADO
Paciente mantiene una respiracin

respiratorio dentro de los

espontanea, dentro de los

parmetros normales con el

parmetros normales.

apoyo del personal de salud.

DIAGNOSTICO 2:

NANDA 00002 Desequilibrio nutricional por defecto relacionado con falta de

aportes nutritivos evidenciado por Peso: 60 Kg y Talla: 1.68 m.
OBJETIVO GENERAL

RESULTADO ESPERADO

El paciente mantendr un adecuado Paciente se encuentra en cama en

estado nutricional con ayuda del

posicin de Fowler recibiendo

equipo multidisciplinario de salud.

alimentacin por sonda

nasogastrica.

DIAGNOSTICO 3: NANDA 00047

Riesgo a deterioro de la integridad
crnica secundario

cutnea relacionado con

postracin

a deterioro neurolgico evidenciado por zonas

de

presin.
OBJETIVO GENERAL

RESULTADO ESPERADO

Paciente mantendr la integridad de Paciente se encuentra en decbito

la piel con apoyo del personal de

lateral derecho, con presencia de

enfermera en el turno.

dispositivos para prevenir formacin

de ulceras por presin en zonas de
presin sacra y talones.

DIAGNOSTICO 4: NANDA 00004

Riesgo de infeccin relacionado con procedimientos invasivos.

OBJETIVO GENERAL

RESULTADO ESPERADO

El paciente no presentar signos de Paciente se encuentra postrada

infeccin durante su estancia en el

encama sin signos de haber

servicio.

desarrollado una hipertermia.

DIAGNOSTICO 5: NANDA 00155

Riesgo de cadas relacionado con enfermedad crnica.

OBJETIVO GENERAL

El paciente no presentar dao o

RESULTADO ESPERADO
Paciente se encuentra en cama con

lesiones neuromusculares durante

barandas, dormida y con sujecin

su estancia hospitalaria.

mecnica para evitar posibles

cadas.

CONCLUSIONES
El proceso de atencin de enfermera es un proceso organizado que
permiti establecer los problemas de salud que tiene el paciente y
priorizarlos para dar una adecuada atencin de enfermera.
La observacin, fue la actividad primordial en la atencin de enfermera.
En este proceso las actividades de enfermera estn dirigidas a dar
solucin a los problemas de salud que presenta el paciente para
garantizarle as una mejor calidad de vida.
RECOMENDACIONES
Orientar al personal tcnico de enfermera a que contine brindndole el
apoyo que necesita el paciente como consecuencia de su enfermedad para
que su recuperacin sea pronto y pueda ser dado de alta.
Seguir brindndole la atencin necesaria para recuperar su patrn
respiratorio y evitar la formacin de lceras por presin.

BIBLIOGRAFIA
Manual de Diagnsticos de Enfermera Lynda Juall Carpenito. Novena
edicin, 2000. Editorial MC Graw Hill.
Manual de enfermera LEXUX, Grupo LEXUS. Editorial Lexus.
Nuevo Manual Merck, Mark y Bears y coloabordores Primera edicin,
2005. Editorial Ocano.
Gua Metodolgica del Proceso de Atencin de Enfermera. Mg Mery
Bravo, Primera edicin. 2004.
Interrelaciones NANDA NIC Y NOC Diagnsticos de enfermera,
resultado a intervenciones Marion Johnson y colaboradores, Segunda
edicin 2007 Editorial Elseiver.

ANEXO
FORMATO A
Valora en Situacion funcional del paciente geritrico

FORMATO B

 Valora El estado mental del paciente geritrico

FORMATO C
Valora el riesgo de ulceras por presin

POSTRADO CRONICO CON HEMIPARESIA

HEMIPARESIA
La hemiparesia es consecuencia de una dao en una parte del cerebro,
la cual es responsable de la coordinacin motora.
"Hemi" significa que est afectado la mitad del cuerpo, puede ser la
mitad derecha o la mitad izquierda. Estn afectados la media cara, el
brazo, el medio tronco (derecho o izquierdo) y la pierna. La otra mitad
del cuerpo qued totalmente sana y sin compromiso. Generalmente

cuando est afectada la

adicionales con el habla.

mitad

derecha,

puede

haber

problemas

LA CAUSA
La causa en un adulto es una hemorragia en el cerebro, una disminucin
del flujo sanguneo en el cerebro (menor cantidad de oxgeno), una
presin sobre un rea cerebral, entre otras. La afeccin en el medio
cuerpo consiste en una disminucin del tono muscular o en un
aumento del tono muscular (segn el paciente).

Todos los casos presentan una disminucin de la fuerza muscular y

una disminucin de la coordinacin
muscular. Hay casos leves ,
moderados y severos. La medida a tomar es la Fisioterapia, tcnicas
espcializadas que van dirigidas a la alteracin del tono muscular y de
la coordinacin motora, y no tant o al fortalecimiento muscular (esto es
secundario).

LA FISIOTERAPIA EN LA HEMIPARESIA
Uno de lo s objetivos ms importantes en la Fisioterapia es incorporar el
brazo y la pierna afectada dentro de las destrezas motoras
24 meses
despus de la adquisicin de la afeccin. Nunca se conseguir la
normalidad a menos que se trate de un caso muy leve.
La Fisioterapia logra mejorar el estado motor del paciente en forma notable
y al mismo tiempo evita su empeoramiento. Al final del proceso de
rehabilitacin quedar una secuela, mayor o menor, dependiendo del
paciente.
Generalmente el brazo queda ms afectado que la pierna. Todos los
pacientes hemipljicos logran la marcha
libre. Sin una Fisioterapia
especializada no se tiene expectativas de mejora

NEUMONIA

ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

La neumona adquirida en la comunidad []es una enfermedad infecciosa

que afecta a los

pulmones, especficamente en individuos quienes no

hayan sido recientemente hospitalizados. La neumona adquirida en la

comunidad es un tipo de neumona y
edades. La

NAC ocurre

afecta a personas de todas las

en todo el mundo y es una de las principales

causas de enfermedad y mortalidad.[ ]Por lo general se adquiere este tipo

de neumona

adquiridos fuera del ambiente hospitalario.

Los pacientes con neumona adquirida en la comunidad suelen presentar

tos, fiebre, escalofros, fatiga , dificultad para respirar, y dolor en el pecho.

La NAC, es diagnosticada con

el cuadro clnico y el examen

fsico. La

radiologa[3] y exmenes de laboratorio, como el cultivo de esputo, son

a menudo usados para complementar el diagnstico clnico.
Una persona

que

presenta

comunidad, puede requerir

sntomas de

hospitalizacin,

neumona
en

especial

adquirida en la
si

por

juicio

mdico el paciente tiene factores que eleven su riesgo de morir. Algunos

de esos factores de riesgo incluyen tener una edad mayor de 65 aos,
tener otras enfermedades de base incluyendo trastornos del corazn y

diabetes mellitus o estar inmunosuprimido como en

el caso de pacientes

con VIH .

PATOLOGIA
El cuadro

clnico

de

una neumona

adquirida en la comunidad (NAC)

resulta tanto de la invasin y dao directo

como de la respuesta
infeccion. Los

del sistema

mecanismos

microorganismos,

de

inmune

los
del

microorganismos, as
hospedador

ante

la

de la infeccin varan entre los diferentes

y la respuesta

inmune es tambin diferente

entre un

individuo y el otro. Incluso

especie

sepas de microorganismos

dad originan tasas de morbilidad y

mxima en

infecciones por

mortalidad

dentro de una
variables, siendo

P. aeruginosa, Klebsiella, E. coli, S. aureus y

Acinetobacter . Un serotipo de neumococo o estafilococo puede producir

una cifra mayor de mortalidad que las otras, etctera

Virus
Tpicamente, los virus llegan a los pulmones en gotas, entrando por la
boca o nariz durante cada inhalacin. Una vez en las vas respiratorias, los
virus invaden

las clulas que revisten el trayecto y los alvolos. Esta

invasin con frecuencia conlleva a la muerte celular de manera directa por

el virus o por autodestruccin
apoptosis. Un dao mayor a la

de la clula misma, un proceso llamado

arquitectura pulmonar ocurre cuando el

sistema inmune responde a la infeccin. Los glbulos blancos, en especial

los linfocitos son responsables de
moleculas

llamada citoquinas

alvolo. Esta

combinacin

la activacin de una variedad de

que causan la salida de fluido hacia el

de muerte celular y de llenad

alveolar con

lquido interrumpe el transporte de gases hacia el torrente sangune o y

viceversa. Los virus son capaces tambin de causar dao a otros rganos y
tejidos, por lo que una infeccin viral puede acompaarse de trastornos de
diversas funciones corporales. Adicionalmente, los virus hacen que el cuerpo
se vuelva susceptible a infecciones bacterianas, por lo que una neumona
viral adquirida en la comunidad puede verse complicada con una neumona
bacteriana.

Bacterias y hongos
Las bacterias y los hongos tambin

entran por va inhalatoria, aunque

pueden llegar a los pulmones por va sangunea

del

cuerpo que estn infectadas. A

si hay otras

menudo, las bacterias

regiones
habitan

normalmente las vas respiratorias altas y estn siendo constantemente

inhaladas al alvolo pulmonar. Una

vez en el alvolo, las bacterias y

hongos viajan a los espacios entre las clulas y entre un alvolo y el otro
por medio de poros interconectantes.

La invasin activa a que el sistema

inmune responda enviando glbulos blancos responsables de atacar a los

microorganismos. Los neutrfilos envuelven y destruyen a los organismos

ofensores pero a la vez liberan citoquinas que resultan en la activacin

general, no solo localizada, del
aparicin de fiebre, escalofros
una NAC. Si

las

bacterias u

sistema

inmune . Ello r esulta en la

y fatiga que son sntomas

frecuentes de

hongos salen del pulmn

hacia

la

circulacin sistmica, puede iniciarse una enfermedad severa llamada

shock sptico, en el que la presin sangunea se reduce a tal punto que
causa daos a multiples regiones del cuerpo, incluyendo el cerebro, rin y
el corazn.

Parsitos
Hay una variedad de parsitos que afectan a los pulmones. En general
estos parsitos entran al cuerpo por la piel o al ser tragados. Una vez en el
cuerpo, los parsitos viajan a los pulmones, frecuentemente por la sangre,
aunque pueden hacerlo por otras vas, algunas de ellas invasivas,
daando en su paso a varios rganos. En los pulmones , son responsables
de una combinacin similar a la bacteriana,

de destruccin celular y dao

inmune, lo que causa un trastorno en el transporte de oxgeno.

CUADRO CLINICO
Los sntomas de una neumona dependen de la extensin de la enfermedad
es decir, puede ser leve o grave y empezar de manera repentina o puede
durar tiempo en instalarsey del microorganismo causal, 5 por lo general,
incluyen:

Dificultad respiratoria y dolorosa.

Tos productiva de esputo verdozo o amarillento.

Fiebre, por lo general elevada, acompaada de sudoracin y

escalofros.

Dolor de pecho punzante

Los sntomas menos comunes que acompaan a una neumona son:

Tos sanguinolenta.

Dolor de cabeza (incluyendo migraas).

Prdida de apetito

Fatiga, ocasionalmente excesiva

Cianosis

Nuseas

Vmitos

Diarrea

Dolor en las articulaciones

Dolor en los msculos

DIAGNOSTICO

La neumona debe ser diagnosticada descartando la presencia de otras

enfermedades con sntomas y paraclnicos similares, tales como la
tuberculosis, la insuficiencia cardaca
pulmonar,

atelectasias,

congestiva,

el

neumonitis alrgica, dao

tromboembolismo
pulmonar

por

frmacos y/o radioterapia, cncer de pulmn, sarcoidosis y otras

TRATAMIENTO
El manejo de la NAC en adultos est basado en el tipo de organismo causal
de la infeccin:

Pacientes sanos ambulatorios sin factores de riesgo

Este grupo, el ms numeroso de todos, se compone de personas
saludables sin riesgos de

tener un organismo resistente, bacteria

intestinal Gram negativa, Pseudomonas u otras causas menos

frecuentes de NAC. Los principales organismos

en este grupo

incluyen virus, bacterias atpicas, Streptococcus pneumoniae sensible

a la penicilina, y Hemophilus influenzae. El manejo recomendado

es

con un antibitico macrlido como azitromicina o claritromicina por 710 das.28 La doxiciclina es tambin administrado en este grupo
pacientes, por 10 das.

de

Pacientes ambulatorios con factores de riesgo u otras enfermedades

Este

es un grupo que no requiere hospitalizacin y sus miembros

tienen otras enfermedades o problemas de salud como un enfisema o

insuficiencia cardaca o bien tienen un alto riesgo de ser infectado por
un organismo resistente a

los

antibiticos

negativos o algn otro factor en

su

o intestinales Gram

comunidad. Para

tratamiento es con una fluoroquinolona

ellos, el

activa en contra

del

Streptococcus pneumoniae, tal como el levofloxacino o un antibitico

beta-lactmico como la cefpodoxima, cefuroxima,

amoxicilina

coamoxiclav, ms doxiciclina o un macrlido como azitromicina

claritromicina por 7-10 das.

Individuos hospitalizados sin riesgo por Pseudomonas

Este es un grupo que requiere hospitalizacin y antibiticos
intravenosos. El tratamiento

es con

una fluoroquinolona activa en

contra del Streptococcus pneumoniae, tal como el levofloxacino o un

antibitico beta-lactmico como la cefotaxima o ceftriaxona o una alta
dosis de ampicilina ms un macrlido intavenoso (azitromicina o
claritromicina) por 7-10 das.

Individuos en cuidados intensivos con riesgo para Pseudomonas

Los

pacientes

en UCI con riesgo de infeccin con Pseudomonas

aeruginosa requieren

la

administracin de antibiticos especficos

que puedan erradicar esta

difcil

bacteria. Un posible rgimen

incluyen un beta-lactmico anti-pseudomonas como cefepima, i

mipenem, fluoroquinolona a nti-pseudomonas.

LA ONICOMICOSIS
El trmino onicomicosis se refiere a la enfermedad de la ua causada por
hongos. En el origen de la misma se involucran tres grupos de hongos
bien definidos: los dermatofitos, que son responsables de la mayora de
las infecciones, los mohos no dermatofitos y las levaduras; estos dos
ltimos son generalmente invasores secundarios a enfermedades previas
de la ua o traumatismos mientras que los dermatofitos pueden causar
infecciones primarias

Las infecciones de las uas y pliegues ungulares causadas por levaduras del
gnero Candida fueron descritas por Dubendorfer en 1904 y 1910.
Sabouraud hizo una descripcin clnico micolgica de las enfermedades
producidas por dermatofitos, denominando tia unguium a la infeccin de
las ua por estos microorganismos.

EPIDEMIOLOGIA
Las onicomicosis son de distribucin universal, sin embargo los reportes
sobre

prevalencia

de

esta

enfermedad

en

poblacin

general

son

contradictorios.

Se han realizado numerosos estudios poblacionales que muestran CIFRAS

basadas en los aspectos clnicos. En Espaa en un estudio de 10.000
habitantes se determin una prevalencia de 2,6%(12); en el Reino Unido
2,7% sobre 9.000 habitantes(13); en Estados Unidos 2%-3%; en Guatemala
2,6%(2), sin embargo la prevalencia aumenta cuando se incluyen datos de
laboratorio, como en Finlandia, con una prevalencia de 8,4%(14).
En suma , numerosos estudios analizan la prevalencia de las onicomicosis
en poblacin genera

en

diferentes

pases, mostrando cifras muy

heterogneas entre 2,1% y 9,1%(2,12-16). Entre las posibles causas de esta

variabilidad se destacan los siguientes aspectos metodolgicos: la poblacin

estudiada (poblacin general sana/pacientes

individuos estudiados, tipo de

evaluacin

dermatolgicos), nmero de
clnica (examen mdico/por el

propio paciente llenando cuestionarios), estudio micolgico (identificacin del

patgeno

responsable/sin identificacin del agente), criterio utilizado para

definir onicomicosis.
Otros estudios demuestran que la prevalencia de las onicomicosis aumentan
con la edad, siendo rara en nios prepberes(17-19), aumentando
significativamente en adultos mayores de 55 aos(13) y alcanzando una
incidencia de hasta 48% entre la poblacin mayor de 70 aos; en grupos de
jugadores de baloncesto en Estados Unidos se han encontrado cifras de
incidencia ms alta.

SIGNOS CLINICOS
Los signos clnicos estn en relacin a los agentes. Los dermatofitos -afectan
a ms del 80% de las uas de pies y 20% de las uas de manos- 39, inician
su ofensiva en el borde libre o distal de las uas avanzando hacia la raz o
borde proximal, dejando a su paso estras ms bien longitudinales y sin
producir perionixis, teniendo el "aspecto seco" 4, adems, pueden producir
hiperqueratosis del lecho ungueal, oniclisis del borde a la base

Las le vaduras, comienzan a infectar d esde el pliegue periungueal y

pueden producir perionixis que a veces llega a la supuracin, y avanza
hacia el borde libre dejando estras ms bien transversales

en el plato

ungueal, presentando un "aspecto hmedo"; es decir, primero atacan la

parte blanda que rodea la ua, para luego penetrar secundariamente la
queratina, tambin

pueden

hiperqueratosis subungueal

afectar los bordes laterales de las uas sin

y

muy

raramente, producen enfermedad

ungular distal, la que es usualmente secundaria a una enfermedad de fondo.

Los mohos, generalmente empiezan en los bordes laterales de la ua del
primer dedo de los pies, sobre todo de las personas mayores; se abren
camino por debajo de la placa ungueal y produce gran cantidad de restos
ungueales que se desmenuzan, con parches marrones, como es el caso de

escopulariopsis

30,39,40

con superficie ungueal blanca como sucede con el

Aspergilius 30. Generalmente, constituyen parte de infecciones mixtas, ya sea

con pseudomonas (decoloracin amarillo-verduzca), o con dermatofitos 28.
En sus formas clnicas podemos encontrar cambios de color, paquioniquia
(engrosamiento), oniclisis (despegamiento), onixis (invasin de la lmina) y
distrofia total (desmoronamiento de la ua).
EL DIAGNOSTICO
El diagnstico y tratamiento es sencillo, ya que consiste en la aplicacin
local es decir en las uas mismas de cremas o soluciones especiales para
combatir al hongo, y en casos muy severos, en la administracin de
medicamentos.
El tratamiento sin embargo no tiene resultados inmediatos, puede tardar hasta
4 meses en eliminar al hongo y a las esporas que dejan a su paso, por lo que
es muy importante no suspender el tratamiento una vez iniciado.
La aparicin de los hongos puede deberse a varios factores como: falta de
higiene, problemas inmunolgicos, la edad, padecer diabetes y contagio por
utilizar zapatos de otra persona entre otros.
IMPORTANTE: El contenido de esta nota es informativo y no suple el
diagnstico mdico, por lo que no nos hacemos responsables sobre su uso