Todos sobre quatro Conceito de funo imediata com

implantes BRANEMARK SYSTEM para mandbulas

completamente edentulas: Uma retrospectiva de estudo clnico.
Paulo Malo, DDS, Bo Raugert, PHD, Mecheng, Miguel Nobre, RDH

Resumo
PRTICA: A funo imediata em implantes BRANEMARK SYSTEM (Nobel
Biocare AB, Gothenburg, Sucia) tornou-se uma alternativa aceitvel para
restauraes fixas em mandbulas edentulas, baseadas em uma alta taxa de
sucesso documentada. Um progresso contnuo conduzido para achar
protocolos simples para seu uso.
PROPSITO: A finalidade desse estudo foi desenvolver e documentar um
simples, seguro e efetivo protocolo cirrgico e prottico para funo imediata
(dentro dos limites de 2 horas) de quatro implantes BRANEMARK SYSTEM
suportando prteses fixas em mandbulas completamente edentulas: O
conceito Todos sobre quatro.
MATERIAIS E MTODOS: Essa retrospectiva de estudo clnica incluiu 44
pacientes com 176 implantes com cargas imediatas, colocadas na regio
anterior suportando prtese fixa em acrlico completa no arco mandibular. Em
adio para os implantes com carga imediata, 24 dos 44 pacientes tem 62
implantes preservados no incorporados nas prteses provisrias, mas
incorporados mais tarde na prtese definitiva.
RESULTADOS: Cinco implantes com carga imediata foram perdidos em 5
pacientes antes dos 6 meses subseqentes, dando taxas de sucesso de 96.7 e
98.2% para desenvolvimento e grupos de rotina respectivamente. O sucesso
das prteses foi 100% e a mdia de absoro ssea foi baixa.
CONCLUSES: A alta taxa cumulativa de sucesso de implantes e prteses
mostram que Todos sobre quatro conceito imediato funcional com implantes
BRANEMARK SYSTEM usados em mandbulas completamente edentulas
um conceito vivel.
PALAVRASCHAVE: prtese acrlica, pilar angulado, implantes BRANEMARK
SYSTEM, arco completo, local de extrao recente, funo imediata, carga
imediata, mandbula, estudo retrospectivo, guia cirrgico, implantes inclinados,
estrutura de titnio.

Carga imediata em implante, suportando prtese dental documentado com

altas taxas e prognsticos de sucesso para mandbulas edentulas. O desafio
hoje no provar funcionalmente, mas sim desenvolver protocolos simples e
custo efetivo. Uma tentativa assim BRANEMARK NOVUM (Nobel Biocare AB,
Gothemburg, Sucia), no qual todos componentes so pr-manufaturados. O
desenvolvimento de protocolos para carga imediata tem mudado o foco da
colocao de vrios implantes, no qual alguns eram inclusos e includos na
prtese em uma segunda cirurgia para imediatamente carregar alguns
implantes. O desenvolvimento para alguns implantes estimulado pelos
resultados das anlises de carga em implantes, demonstrando que 4 implantes
um bom nmero para confeco de prtese completa da arcada, eles so
colocados como pedras de canto: dois posteriormente e dois anteriormente,
todos bem espalhados. Se esses implantes so bem ancorados, a probabilidade
de sucesso alta. Assim como tem sido apresentado em recente estudo, no
qual demonstrou que a inclinao dos implantes pode ser vantajosa, e que
implantes longos devem ser colocados com boa ancoragem cortical em boas
posies para suporte prottico. O protocolo apresentado usa uma guia simples
para o melhor posicionamento e inclinao dos implantes dando superior
condio de carga para os implantes e uma tcnica simples.
A finalidade desse artigo demonstrar o desenvolvimento desses conceitos
padronizados, Todos sobre quatro e apresentar essa documentao clnica.
Acredita-se que esses resultados vo encorajar os dentistas a oferecer um
procedimento simples e de baixo custo para pacientes com mandbulas
edentulas.
MATERIAIS E MTODOS
Esse estudo clnico retrospectivo foi feito em uma clnica particular, CLNICA
MALO(CM), em Lisboa, Portugal. De Abril de 1998 a Junho de 2002, 44
pacientes foram tratados com carga imediata e prtese completa da arcada da
mandbula suportada por 4 implantes por paciente colocada anterior ao forame
no total 176 implantes. Quarenta e cinco desses implantes (em 12 pacientes)
foram colocados em local de extrao recente.
O critrio de seleo foi mandbulas edentulas ou mandbulas com dentes
condenados, com falta de implante requerido pelo paciente. Os pacientes eram
includos consecutivamente se aceitavam o tratamento.
Em adio para os 176 implantes com carga imediata, 24 dos primeiros 30
pacientes tinham 62 implantes preservados colocado ambos anterior e posterior
ao forame. Esses implantes foram providos com pilar final no consultrio, mas
no foram incorporados prtese provisria.
Esse grupo em desenvolvimento incluiu 11 homens e 19 mulheres no qual
variavam de 30 a 79 anos de idade (mdia de 59 anos). Encorajados pelo
resultado do grupo em desenvolvimento, os 14 pacientes subseqentes (56
implantes), o grupo de rotina no teve implantes preservados. Esse grupo
incluiu 4 homens e 10 mulheres no qual variavam em idade de 41 a 78 anos
(mdia de 60 anos).

O antagonista para 18 pacientes era prteses removveis, para 14 pacientes

eram implante com prtese fixa suportada, para 7 pacientes eram dentes
naturais e para 5 pacientes eram dentes com prtese fixa.
- PROTOCOLO CIRRGICO
Anestesia bilateral inferior da polpa e nervo mentoniano foi feita com cloridrato
de mepivacana com epinefrina 1:100. 000 (Scandinibsa 2%, Laboratrio Inibsa,
Barcelona, Espanha). A maioria dos pacientes foi sedada com DIAZEPAM
(Valium 10 mg, Roche, Amadora, Portugal) antes da cirurgia. Antibiticos
(CLAVAMOX DT 1g, Laboratrio Bial, S.Mamede do Coronado, Portugal) foram
dados s 8 horas e 1 hora antes da cirurgia e ento diariamente por 10 dias
seguidos da cirurgia. Corticide (prednisone, Meticorten, Shering Plough
Farma, Cacem, Portugal) foi tambm dado s 8 horas e 1 hora antes da cirurgia
e foi prescrito no ps-operatrio por 4 dias. Medicao antiinflamatria (Nimed,
Aventis Pharma, Mem Martins, Portugal) foi prescrito ps-operatrio por 5 a 10
dias. Analgsicos (Clonix, Janssen - Cilag, Barcarena, Portugal) foram dados
antes da cirurgia e foi prescrito no ps-operatrio se necessrio em caso de dor.
Depois da cirurgia, Clorexidine 0,2% gel (Elugel, Pierre Fabre Laboratrio,
Boulogne, Frana) foi colocado em torno dos implantes.
A insero do implante (BRANEMARK SYSTEM MKII E MK III, Nobel Biocare
AB) seguiu procedimento padro, exceto que pouco preparo foi empregado
quando precisava-se conseguir torque final acima de 40 Ncm antes do
assentamento final do implante.
Contra-perfurao foi omitida para preservar o osso marginal. O comprimento
do implante com carga imediata (todos anteriores ao forame) variou de 10 a 18
mm.
Os dois implantes mais anteriores seguiram a anatomia da mandbula em
direo; em casos de severa reabsoro do osso da mandbula, isso significou
uma inclinao posterior. Dois implantes adicionais foram inseridos apenas
anterior ao forame e foram angulados distalmente em torno de 30 em relao
ao plano oclusal (Figuras 1 e 2).

- FIGURA 1 Caso do paciente antes do tratamento.

- FIGURA 2 - Paciente da figura 1: posies anguladas dos quatro implantes

colocados entre os forames. Repare que o implante anterior esquerdo foi
colocado para evitar o alvolo do dente 33.
Essas medidas levaram em considerao boa ancoragem do implante,
comprimento cantilever pequeno, e distncia interimplante grande.
Os implantes posteriores, nos quais eram 4 mm em dimetro, emergiam
tipicamente na posio do segundo pr-molar. Implantes anteriores foram
tambm de 4 ou 3.75 mm de dimetro. Algum implante preservado foi colocado
no lado remanescente de ambos os lados do forame.
A colocao do implante foi assistida por uma guia especial, projetada por um
dos autores (P. M) (Figura 3 A e B).
- FIGURA 3 A e B, guia cirrgico Malo no lugar.

A guia foi colocada em um orifcio feito na linha mdia da mandbula, e a banda

de titnio foi inclinada at que a linha central oclusal do maxilar antagonista

fosse seguida. Desse modo foi possvel guiar os implantes para serem
colocados no centro da prtese antagonista e conseqentemente achar a melhor
posio e inclinao para a melhor ancoragem do implante e suporte prottico.
No caso de extrao imediata, os alvolos eram desocupados de tecido mole
remanescente e limpos para evitar infeco. Implantes colocados entre
alvolos no eram avaliados para colocao em local de extrao. Se
periodontite era presente nos quatro incisivos inferiores, extrao, curetagem e
osteoplastia eram executadas e praticamente nenhum alvolo era esquecido.
Novamente, os implantes no eram classificados quando colocados em local de
extrao.
A curva inferior do pescoo do implante foi visado posicionar no nvel sseo, e
ancoragem bicortical foi estabilizada quando possvel. O implante na funo
imediata teve um torque de insero final de pelo menos 40 Ncm. Os tecidos
moles eram readaptados e suturados de volta na posio com fio de sutura no
reabsorvvel 4 0.
Pilar angulado (BRANEMARK SYSTEM) para implantes anteriores foi colocado
em 17 ou 30 e aqueles para implantes posteriores em 30. Essa angulao do
pilar foi escolhida quanto orifcio espiral parafuso de acesso da prtese estavam
em uma localizao oclusal ou lingual.
Os pacientes foram informados que a rea cirrgica deveria se manter fria e sob
ligeira presso pelas primeiras 48 horas depois da cirurgia, apenas comidas
pastosas e frias deveriam ser ingeridas durante esse perodo.
- PROTOCOLO PROTTICO IMEDIATO
Uma prtese em acrlico reforada por uma tira de metal foi entregue dentro de
duas horas depois da cirurgia.

- FIGURA 4 Correo da angulao do implante por meio de pilares

angulados.
O aparecimento da posio do orifcio espiral (Parafuso) de acesso nos
implantes posteriores das prteses foi normalmente no nvel do segundo

pr - molar e as prteses foram projetadas para envolver um mnimo de 10

dentes por causa da posio favorvel alcanada pela inclinao posterior dos
implantes distais.

- FIGURA 5 Prtese em acrlico colocado dentro de 2 horas aps cirurgia.

Devido aos resultados com as prteses em acrlico no grupo em
desenvolvimento, as prteses para o grupo de rotina foram feitas com material
em dimenses aumentadas, e o procedimento de polimerizao do acrlico foi
aumentado pelo uso de presso alta.
- PROTOCOLO PROTTICO FINAL
Para o grupo em desenvolvimento, prtese final foi feita 4 a 6 meses depois da
cirurgia, incorporando os implantes preservados. Os primeiros 7 pacientes
tiveram prtese fixa convencional com estrutura de metal fundido, e outros 23
tiveram estrutura prottica em titnio de alta preciso fresado (PROCERA
IMPLANT BRIDGE, Nobel Biocare) (Figura 6A-C).

- FIGURA 6 A C, Prtese definitiva confeccionada dentro dos limites de 6

meses aps cirurgia,usando ponte implante PROCERA.
Por causa da posio favorvel dos implantes angulados posteriormente a
prtese final incluiu 12 dentes.
No grupo de rotina, uma prtese provisria de acrlico foi mantida at o fim do
perodo de estudo, exceto em 2 pacientes que receberam estrutura prottica em
titnio.
- TAXA DE EVASO E CRITRIOS DE SUCESSO DO IMPLANTE
Nenhum paciente se retirou do estudo. O sucesso foi baseado na funo,
estabilidade individual do implante (avaliada normalmente), ausncia de dor ou
infeco e anlises radiogrficas na hora da avaliao.
- PERDA MARGINAL DE OSSO
O nvel sseo marginal avaliado em radiografias panormicas ou periapicais foi
registrado nas ltimas visitas subseqentes dentro dos limites da estrutura de
tempo do estudo. Um posicionador de radiografia convencional foi usado, e essa
posio foi ajustada manualmente para uma estimada posio de filme
ortogonal. Devido ao alto grau de reabsoro da crista, foi difcil obter um
posicionamento ortogonal do posicionador em alguns pacientes. Um radiologista
independente fez os laudos radiogrficos.
RESULTADOS
- SUCESSO DO IMPLANTE
Quatro implantes com carga imediata em 4 pacientes do grupo em
desenvolvimento estavam perdidos antes de 6 meses seguintes. O resto dos
implantes (120 4 = 116) passou do primeiro ano seguinte, e 69 (58%)
passaram dos 2 anos seguintes dando uma taxa de sucesso cumulativa de
96.7% (Tabela 1).

Trs implantes preservados estavam perdidos antes da carga em 3 desses

mesmos pacientes, dando uma taxa de sucesso cumulativa de 95.2%.
(Tabela 2).

Ambas as prteses provisria e definitiva, a taxa de sucesso foi de 100%.

No grupo de rotina, 1 implante foi perdido nos primeiros 3 meses. O resto dos
implantes (56 1= 55) passou os 6 meses seguintes, e 12 (20%) passaram o
primeiro ano seguinte. As taxas de sucesso foram 98.2% para os implantes
(Tabela 3) e 100% para as prteses respectivamente.

Dos 45 implantes colocados em local de extrao recente em ambos os grupos

de paciente (todos anterior ao forame e todos com carga imediata), 2 foram
perdidos em 2 pacientes dentro de 1 ms, dando uma taxa de insucesso de
4.4%. Trs dos 131 implantes de carga imediata, colocados em locais
cicatrizados em ambos os grupos, foram perdidos em 3 pacientes (2.3% taxa de
insucesso). A diferena de taxa de sucesso entre implantes colocados em
alvolos com extrao recente e implantes colocados em locais cicatrizados foi
avaliada por um longo teste de classificao e descobriu-se no ser
estatisticamente significante. (p > 30).

- DESCRIO DE DEFICINCIAS E REPAROS

Um paciente com dentes antagonistas perdeu implante com carga imediata
(posio do 42) e um implante preservado (posio do 46) depois de 3 meses,
mas a prtese provisria teve xito sobre os 3 implantes remanescentes. A
substituio para o implante de carga imediata que foi perdido, foi colocada
carga 5 meses mais tarde na insero da prtese definitiva. A prtese definitiva
era suportada por 5 implantes (os 3 de carga imediata, o implante preservado
remanescente, e o implante extra-inserido). Esse paciente tambm tinha um
afrouxamento do parafuso em ouro na prtese provisria, no qual foi ajustado
reapertando o mesmo.Outro paciente, usando uma prtese removvel como
antagonista, perdeu um dos implantes com carga imediata (posio 31) e um
implante preservado (posio 33) depois de um ms. A ponte provisria obteve
sucesso sobre os trs implantes remanescentes. Os implantes perdidos foram
substitudos 4 meses mais tarde e colocado carga no posicionamento da prtese
definitiva. A prtese definitiva foi suportada por 3 implantes com carga imediata,
um implante preservado, e dois implantes substitudos.
O terceiro paciente, que tinha como antagonista uma prtese sobre implante,
perdeu um implante com carga imediata (posio 43) e um implante preservado
(posio 33) depois de um ms, mas a prtese provisria obteve sucesso sobre
os trs implantes remanescentes. Substituies para os dois implantes perdidos,
foram carregados na colocao da prtese definitiva 4 meses mais tarde. A
prtese definitiva foi suportada por trs implantes com carga imediata, o
implante preservado remanescente, e dois implantes substitudos. Esse paciente
tambm teve uma fratura reparvel da prtese provisria.
O quarto paciente com prtese removvel como antagonista, perdeu o implante
com carga imediata (posio 34) depois de 4 meses, mas a prtese provisria
obteve sucesso sobre os 3 implantes remanescentes. O implante perdido foi
substitudo e carregado 3 meses mais tarde na colocao da prtese definitiva. A
prtese definitiva foi finalmente suportada por 3 implantes com carga imediata,
dois implantes preservados, e um implante substitudo. Esse paciente tambm
teve uma fratura reparada da prtese provisria.
Um paciente do grupo de rotina com dentes naturais como antagonista perdeu
um implante (posio 31) depois de 3 meses, mas a prtese obteve sucesso
sobre os 3 implantes remanescentes. O implante perdido foi substitudo 2 meses
mais tarde e o esquerdo descarregado. Uma prtese de titnio suportada por 4
implantes (os 3 com carga imediata e o implante extra inserido) foi entregue 9
meses mais tarde.
- COMPLICAES BIOLGICAS E REPAROS
Em um paciente foi observado no primeiro acompanhamento que o osso em
torno dos quatro implantes com carga imediata mostrava sinais de
desintegrao: mobilidade do implante e pigmentao presente apicalmente ao
implante era visvel na radiografia (Figura 7).

- FIGURA 7 Implante mostrando sinais de desintegrao.

Um rigoroso protocolo de manuteno com controle mensal foi empregado. A
prtese foi removida temporariamente, a rea foi desinfectada, e clorexidine e
cido hialurnico em gel foi aplicado em volta dos implantes. A ponte foi
reinserida e a ocluso controlada. O paciente foi instrudo sobre cuidados
especiais incluindo uma dieta leve, antibiticos e antiinflamatrios. Sobre
controle, em consulta 3 meses depois, os implantes mostravam boa reposio
ssea nas radiografias (Figura 8).

- FIGURA 8 Paciente da figura 7: implantes estveis em consulta controle 3

meses mais tarde.
Os implantes passaram desde ento de 1 ano de acompanhamento sem
nenhum problema e so tidos como sucesso na classificao.
- COMPLICAES MECNICAS
Nove das prteses em acrlico do grupo em desenvolvimento (30%) teve fraturas
reparveis, mas no grupo de rotina no ocorreram fraturas. Alm disso, fratura
do parafuso ou afrouxamento na unio com a fratura das prteses, tiveram
poucas complicaes nesse ltimo grupo.
- MENSURAO DA PERDA DE OSSO MARGINAL DO PANORAMA
PERIAPICAL

Radiografias de qualidade foram tiradas dos 26 dos 30 pacientes do grupo em

desenvolvimento. O nvel sseo estava em mdia 1,2 mm(SD 1,2 mm) abaixo
da interface do implante pilar. Todas radiografias (14 paciente) eram de
qualidade no grupo de rotina. O nvel sseo era em mdia 0.6 mm (SD 0.6 mm)
abaixo da interface do implante pilar. Esses resultados so comparveis aos
valores para carga precoce em prtese mandibular completa do arco.
DISCUSSO
As taxas de sucesso cumulativo do implante de 96.7% e 98.2% para protocolo
com carga imediata so comparveis aos resultados dos protocolos de dois
estgios. O mais importante para o paciente, entretanto, que a taxa de
sucesso das prteses foi de 100%, entretanto algumas das prteses do grupo de
desenvolvimento tiveram fraturas reparveis.
Apenas um implante carregado foi perdido por paciente no qual encontrou-se
falha no implante, e todas as prteses obtiveram sucesso sobre os 3implantes
remanescentes at que mais implantes fossem carregados. O uso dos quatro
implantes carregados parece ser uma boa estratgia com o protocolo presente
enquanto isso, leva em considerao a falha de um implante sem falhas nas
prteses.
Durante o tempo de estudo, foi determinado que os implantes preservados no
eram necessrios, assim, o ltimo um tero dos pacientes receberam apenas os
4 implantes com carga imediata. Os resultados dos pacientes sem implantes
preservados confirmaram esse resultado. De fato quando implantes
preservados eram colocados em pontos sseos menos favorveis uma alta
taxa de falha ocorria do que os com carga imediata. Eles foram includos na
prtese definitiva apenas por uma razo tica: os pacientes tinham dor por
causa deles e os pilares estavam proeminentes do tecido gengival, ento
eles tiveram que ser conectados.
Com essa modificao do protocolo, a prtese de acrlico foi reforada,
eliminando o problema de fratura que foi encontrado inicialmente. O resultado
indica que reforar a prtese acrlica foi uma boa soluo a longo prazo e no s
apenas durante o processo de cicatrizao e poderia ser usado como uma
prtese definitiva de baixo custo.
Tem sido reparado que implantes nos locais de extrao so mais sensveis a
perdas precoces em carga imediata, entretanto isso no significante
estatisticamente. A diferena de taxas de insucesso entre os dois tipos de local
foi pequeno nesse estudo, isso poderia ser uma conseqncia do compreensvel
protocolo de antiinflamatrio usado. No caso de mandbulas com prteses sobre
implantes completas no arco, entretanto, isso mais freqentemente possvel de
evitar os locais de extrao e colocar os implantes em osso cicatrizado,
especialmente se apenas quatro implantes so usados. Essa abordagem
recomendada.
Como a maioria dos implantes perdidos com o BRANEMARK SYSTEM foi
colocada durante a cicatrizao ou primeiro ano de funo, acredita-se que os

implantes perdidos relatados para o procedimento, teriam sido mostrados dentro

da estrutura de tempo do estudo. Portanto, o prognstico para o sucesso do
implante depois de 1 ano de funo, acredita-se ser equivalente para os da
tcnica de dois estgios.
Um programa de acompanhamento considerado de grande importncia. Um
paciente apresentou sinais de desintegrao na primeira visita de
acompanhamento e vrias medidas foram tomadas para salvar os implantes.
CONCLUSES
A alta taxa de sucesso dos implantes (96.7% e 98.2% para os dois grupos de
pacientes), a taxa de sucesso das prteses de 100% e a baixa reabsoro
ssea marginal demonstraram a viabilidade do conceito proposto de prtese fixa
completa da arcada mandibular suportada por quatro implantes com carga
imediata, dentro dos limites de 2 horas depois da cirurgia. A inclinao do
implante posterior leva em considerao a prtese definitiva sustentar to mais
quanto 12 dentes com apenas uma pequena cantilver (um molar) e uma
distncia interimplante favorvel. Os resultados tambm indicam que a prtese
em acrlico reforada pode ser usada como uma prtese definitiva de baixo
custo.