FACULDADE DE TALENTOS HUMANOS - FACTHUS

ENFERMAGEM

SEMIOLOGIA

MNICA CRISTINA SILVA

UBERABA
2014

1. Fisiologia da cicatrizao
1.1 Anatomia da pele:
A pele envolve e reveste externamente o corpo e composta por 3
camadas: epiderme, derme, tecido subcutneo. Corresponde a 15% do peso
corporal e apresenta uma superfcie de aproximadamente 1,50m2. Sua
espessura varivel dependendo da regio anatmica, da idade e do sexo. E a
principal barreira do organismo, impede a perda excessiva de lquidos, protege
contra ao de agentes externos, mantm a temperatura corprea, um rgo
dos sentidos (trmico, doloroso e ttil) e sintetiza vitamina D na presena de
raios solares. Ainda na pele encontramos: flora bacteriana transitria e flora
bacteriana residente tambm conhecida por microbita.
Microbita transitria (flora bacteriana transitria) - Est sobre o
tecido, devido exposio ao meio ambiente, muito varivel e no se fixa ao
epitlio. Sendo assim, de fcil transmisso entre indivduos, por roupas e
objetos. facilmente removida por lquidos como suor, gua e antisspticos.
Microbita residente (flora bacteriana residente) - aquela que est
sobre o tecido, mas que consegue aderir, sobreviver e colonizar a superfcie
das clulas epiteliais, sem causar, no entanto nenhum malefcio e multiplicando
- se em perfeito equilbrio com o mecanismo antinfeccioso do hospedeiro. Esta
colnia de microorganismos pode ser removida parcial e temporariamente.
1.2 A Ferida
a ruptura da integridade de um tecido, que pode apresentar
diferentes profundidades, podendo atingir a epiderme, a derme ou alcanar o
tecido celular subcutneo, a fscia e o tecido muscular. Podemos dividir as
feridas em traumticas, cirrgicas e ulcerativas e ainda podemos classific-las
como: limpas ou asspticas e contaminadas ou spticas.
1.2.1 A evoluo da ferida.
um processo complexo e dinmico que depende de avaliaes
sistematizadas, tanto para tipo de cobertura como para freqncia da troca.
Est diretamente relacionada com os fatores intrnsecos do paciente, ex:
alteraes do fluxo vascular perifrico, hipertenso venosa; alteraes

metablicas sistmicas, defeitos neurognicos, leses tumorais malignas,

alteraes genticas que obrigatoriamente devem ser consideradas no
tratamento destas leses e tambm com os fatores extrnsecos como o fator
scio econmico, uso e desuso do membro afetado, repouso, crena e religio.
A influncia da flora no desenvolvimento do processo cicatricial de
extrema importncia, pois, este fisiolgico, dinmico que busca restaurar a
continuidade dos tecidos. Devemos conhecer o processo da cicatrizao, saber
quais so os fatores que podem aceler-la ou retard-la, levando em
considerao: o conhecimento da fisiopatologia, estrutura da pele, microbita
transitria, microbitica resistente e fases da cicatrizao (inflamatria,
proliferativa e maturao).
1.2.2 Fases da cicatrizao
Fase Inflamatria - h presena de rubor, calor e edema.
Fase Proliferativa Inicia-se durante o estgio inflamatrio e
termina aproximadamente 22 dias depois. H a epitelizao, neovascularizao
e a sntese de colgeno. Durante esta fase os sinais de inflamao diminuem,
mas a ferida permanece vermelha e edemaciada. Fatores sistmicos que
influenciam (idade, protenas, oxignio, glicose).
Fase Maturao Diminuio da quantidade de fibroblastos,
reorganizao das fibras colgenas, diminuio do rubor tecidual, incio de uma
aparncia esbranquiada, dependendo do metabolismo individual; este estgio
poder ter um tempo maior ou menor.
1.2.3 Tipos de cicatrizao
O fechamento de uma ferida pode ocorrer por primeira, segunda ou
terceira inteno.
Primeira Inteno: a situao ideal para o fechamento das leses
e est associada a feridas limpas, ocorrendo quando h perda mnima de
tecido, quando possvel fazer a juno dos bordos da leso por meio de
sutura ou qualquer outro tipo de aproximao e com reduzido potencial para
infeco. O processo cicatricial ocorre dentro do tempo fisiolgico esperado e,
como conseqncia, deixa cicatriz mnima.

Segunda Inteno: Est relacionada a ferimentos infectados e a

leses com perda acentuada de tecido, onde no possvel realizar a juno
das bordas, acarretando um desvio da seqncia esperada de reparo tecidual.
Tal processo envolve uma produo mais extensa de tecido de granulao e,
tambm requer maior tempo para a contrao e epitelizao da ferida,
produzindo uma cicatriz significativa.
Terceira Inteno: Ocorre quando h fatores que retardam a
cicatrizao de uma leso inicialmente submetida a um fechamento por
primeira inteno. Esta situao acontece quando uma inciso deixada
aberta para drenagem do exsudato e, posteriormente, fechada.
2. lceras
lcera qualquer interrupo na soluo de continuidade do tecido
cutneo-mucoso, acarretando alteraes na estrutura anatmica ou funo
fisiolgica dos tecidos afetados.
2.1 Classificao das lceras
As lceras podem ser classificadas, quanto causa, em: cirrgicas,
no cirrgicas; segundo o tempo de reparao, em agudas e crnicas, e, de
acordo com a profundidade, em relao extenso da parede tissular
envolvida (epiderme, derme, subcutneo e tecidos mais profundos, como
msculos, tendes, ossos e outros).
2.2 Tipos de lceras
2.2.1 lcera Neuroptica
As lceras neuropticas so leses de pele bastante comuns e que
tem incidncia elevada na nossa populao. So decorrentes, principalmente
da falta de sensibilidade local que leva s deformidades e consequentemente
formao de leses de pele.
Dentre as lceras neuropticas, a mais comum e a mais conhecida,
o p diabtico, encontrado em larga escala nas Unidades Bsicas de Sade
e que acomete uma grande parcela da populao idosa do pas.

Uma outra, neuropatia bastante conhecida a causada pela

Hansenase, tambm comumente encontrada nos Postos de sade de todo o
Brasil, e com grande incidncia no estado do Mato Grosso do Sul.
lcera Neuroptica na Hansenase
A hansenase uma doena infecciosa de evoluo lenta e durao
bastante longa, causada por uma bactria chamada Mycobacterium leprae,
tambm conhecida por Bacilo de Hansen.
Essa doena atinge principalmente a pele e as extremidades do
corpo, sendo uma das suas principais caractersticas comprometimento dos
nervos perifricos, o que acarreta diminuio ou perda de sensibilidade nos
membros, alm do comprometimento dos filetes nervosos e alguns anexos da
pele, como os folculos pilosos, glndulas sudorparas e sebceas.
Patognese da lcera neuroptica na hansenase
O comprometimento dos nervos perifricos leva diminuio da sensibilidade
nos membros, o que pode levar a formao de lceras, principalmente nos ps,
tanto por trauma, uma vez que o individuo pode machucar-se sem sentir,
quanto por presso ou frico dos ps dentro do prprio calado.
lcera Diabtica
A Diabete Mellitus uma doena que acomete grande parte da
populao idosa no Brasil, sendo considerada, juntamente com a hipertenso
artria a doena crnica de maior repercusso scio-econmica no nosso
meio.
Alm de todos os sintomas j conhecidos, causados pela Diabete
descompensada, um outro agravante que, atualmente preocupa as autoridades
em sade so as lceras de p, que acometem alguns portadores dessa
patologia. Essas lceras so decorrentes de alteraes neurolgicas
associadas, geralmente a um quadro infeccioso.
O surgimento dessa lcera pode se dar de duas maneiras:
1. Por perda de sensibilidade;
2. Por doena vascular

1. Perda da Sensibilidade
A constante hiperglicemia pode afetar os nervos perifricos das pernas e,
principalmente dos ps, o que leva a perda da sensibilidade tanto ttil, quanto
trmica e dolorosa, deixando o p suscetvel a traumas qumicos, trmicos e
mecnicos.
2. Doena Vascular:
O paciente diabtico tem uma maior propenso s doenas do corao e
hipertenso arterial, uma vez que a glicemia aumentada por um tempo
prolongado leva ao endurecimento a ao estreitamento das artrias e arterolas.
Alm dessas patologias, temos tambm, as vasculopatias perifricas, que o
comprometimento dos vasos perifricos.
Esse comprometimento leva a alguns sinais clnicos caractersticos, em seu
portador sendo:

P frio, ciantico, em alguns casos e com a pele fina;

Unhas deformadas e com presena de fungos, na maioria dos casos;
Pulsos finos e diminudos, dentre outros.
No caso dos pacientes diabticos, podem aparecer leses nos

nervos por comprometimento arterial, o que acarreta diminuio do aporte

sanguneo aquele nervo levando-o isquemia e consequentemente
diminuio da sensibilidade, j citada anteriormente.
Caractersticas dos ps

Pulso usualmente presentes

Ps frescos ou mornos
Ausncia de dores (por vezes) devido neuropatia
A pele das extremidades inferiores seca com rachaduras/fissuras nos

ps
Micoses nas unhas dos ps

Caracterstica da lcera

Profunda, podendo apresentar tneis;

Plidas, com bordas uniformes;
Pode estar presente tecido de granulao;
Pode existir calosidade ao redor

Localizada geralmente nos ps (rea plantar), sendo as reas mais

comuns s cabeas dos metatarsos e os pontos de presso.

ESCALA DE RISCO: Sistema de Classificao de Meggitt - Wagner

GRAU/DEFINIO

INTERVENO
CLASSIFICAO DA PROFUNDIDADE

0- Neuropatia Ausente

Orientao

do

paciente,

P sob risco: ulcera pregressa ou

peridicos, calados e solas internas

neuropatia com deformidade, que

apropriadas, avaliao anual.

podem causar uma nova ulcera.

1- Neuropatia presente

Reduo da pressa externa: frma

lcera superficial sem infeco

moldada

de

imobilizao

exames

contato
para

total,

caminhar,

calados especiais, etc.

2-

Neuropatia

deformidades,

e/ou

Avaliao semestral.
Desbridamento cirrgico. Cuidados

proeminncia

com a ferida, reduo da presso se

presente

e/ou isquemia:

a leso fechar e passar ao grau 1

lcera profunda com exposio de

(antibiticos

um tendo ou articulao (com ou

Avaliao

sem infeco superficial)

3- lcera e/ou amputao

especializada.
Desbridamentos

Ulcera extensa com exposio de

amputao dos dedos ou de parte

osso e/ou infeco profunda, ou

do p, antibiticos, recao da presso

seja, osteomielite ou abscesso.

se a ferida passar para o grau 1.

se

trimestral

necessrio).
por

equipe

cirrgicos,

Avaliao 1-3 meses por equipe

4- Gangrena da parte externa do

especializada.
Avaliao e reconstruo vasculares,

p
5- Gangrena total do p

amputao parcial do p.
Avaliao vascular, amputao da
extremidade

com

possvel

reconstruo vascular proximal.

Figura 1 Classificao Meggit Wagner.

Escala de Risco
Grau 0: p em risco
Grau 1: lcera superficial no infectada clinicamente;

Grau 2: lcera mais profunda, frequentemente infectada, sem

osteomielite;
Grau 3: lcera mais profunda, formao de abscesso,
osteomielite;
Grau 4: gangrena localizada (dedo, parte dianteira do p ou
calacanhar)
Grau 5: gangrena de todo o p.

2.2.2 lcera Venosa

A lcera venosa devida insuficincia venosa crnica por varizes
primrias, seqela de trombose profunda, anomalias valvulares venosas ou
outras causas que interferem no retorno do sangue venoso.
As caractersticas clnicas so extremidade quente, edema,
presena de varizes, alteraes cutneas como eczema de estase, esclerose e
hiperpigmentao. O doente apresenta queixa de dor em pontada ou contnua.
A localizao mais freqente a regio do malolo e tero distal da perna; em
geral, de progresso lenta, bordas infiltradas, fundo com fibrina e, quase
sempre acompanhada de infeco secundria. Surge aps trauma e, muitas
vezes, precedida por episdio de erisipela, celulite ou eczema de estase.
A fisiopatologia revela que o sangue retorna da perna ao corao
atravs

de

trs

conjuntos

de

veias

(profundas,

superficiais

intercomunicantes). Se este sistema falhar em um dos seus componentes, o

resultado uma hipertenso venosa que causa distenso e alongamento das
alas capilares. O fibrinognio extravasa para os tecidos atravs de poros
endoteliais alargados e a fibrina depositada nos capilares, formando um
coxim que limita a difuso do oxignio e de outros nutrientes para a pele.
Adicionalmente, os leuccitos se acumulam durante os perodos de
imobilidade, obstruindo os capilares e, assim, contribuem para a isquemia local.
Na palpao do pulso pedioso e tibial posterior, os mesmos devem estar
presentes.

A preveno da lcera venosa consiste em:

 Manter repouso e a elevao dos membros inferiores. O doente

deve evitar ficar em p por muito tempo e procurar repousar a perna, elevandoa 30 cm acima do quadril, para auxiliar o retorno venoso.
O uso de meias de compresso com presso entre 30 a 50 mm de
Hg so aconselhveis para prevenir o edema e melhorar o efeito da bomba
muscular.
A caminhada e exerccios de elevar o calcanhar, ocasiona flexo e
contrao dos msculos da panturrilha. Estes so necessrios para a
manuteno da bomba muscular.
Reduzir o peso corporal.
Realizar avaliao clnica peridica, para pesquisa de anemia,
desnutrio, hipertenso e insuficincia cardaca.
Tratamento de eczemas de estase com corticoterapia tpica.
Evitar traumatismos de membros inferiores.
Tratamento de infeces bacterianas e fngicas.
2.2.3 lcera Arterial
A leso do sistema vascular perifrico inclui tambm a leso de
artrias em suas diferentes estruturas anatmicas, sejam elas, as pequenas,
medias e as grandes superficiais ou profundas, e ainda esto relacionadas com
as condies biolgicas do ser humano e das condies culturais quando aos
hbitos alimentares e sociais quanto ao sedentarismo na populao adulto
jovem e financeiro.
Caracterstica:
A leso arterial perifrica descrita em vrias referncias literrias como um
acmulo de gordura na parede das artrias (aterosclerose) e pelo
endurecimento desta por processos degenerativos (arteriosclerose) acometidas
por doenas crnicas degenerativas (Diabetes e Hipertenso Arterial
Sistmica).
Esta leso progressiva, inicialmente ocorre uma reduo de fluxo ocorrendo
isquemia e consequentemente se no corrigido a causa ocorre a obstruo do
vaso de pequeno a grosso calibre com a perda total de tecidos por necrose e
ou gangrena. Com caracterstica de ser uma leso de membros inferiores que

denominamos como lcera de Perna, com sinais clnicos iniciais que vai de
uma simples artrite de pequenos vasos a uma obstruo parcial ou total de um
grande vaso comprometendo todo um membro e at a vida deste indivduo.
Patognese:

Embolia cardaca
Vasculopatia perifrica obstrutiva
Inativao do mecanismo arteriolar e capilar
Aumento da resistncia perifrica
Reduo do fluxo hemtico > 50%
Vasculopatia inflamatria
Caractersticas Clnicas
Claudicao intermitente aliviada pelo repouso;
Dor noturna, aliviada por uma posio pendente;
Dor em repouso, no ponto da lcera;
Ps frios e unhas dos ps espessadas;
Pulsos ausentes ou diminudos;
Atrofia cutnea (fina e lustrosa);
Perda de pelos da extremidade inferior;
Rubor quando pendente;
Palidez por elevao;
Possvel gangrena;
Fatores predisponentes
Tabagismo
Hiperlipidemia
Diabetes Mellitus
Hipertenso

Localizao da lcera:

Cabeas das falanges

Calcanhar
Malolo lateral
Pr - tibial
Extremidades dos dedos do p ou entre os dedos do p.

Caracterstica da lcera:

Plida com bordas regulares ( como se cortado com uma forma);

Leito da ferida plido, ressecado.
Mnima secreo
Aparncia de perfurao
Poder no ter sangramento

Poder apresentar tecido necrtico negro

rea perilesionada plida
Pequenas quantidades de tecido de granulao plido.

O que investigar?

Ps frios;
Pulsos ausentes ou diminudos;
Atrofia cutnea (fina e lustrosa);
Perda de pelos da extremidade inferior;
Rubor quando pendente;
Palidez por elevao;
Unha dos ps espessa;
Possvel gangrena

Condutas:

Tratar causa subjacente (cirurgia ou farmacoterapia); melhor perfuso

tecidual;
Decidir cuidadosamente quanto ao mtodo de desbridamento, a
Gangrena seca atua como uma capa protetora. Devido reduo do

fluxo sanguneo;
Preveno do trauma e infeco.

Terapia:

Terapia farmacolgica;
Terapia angioradiolgica
Terapia cirrgica
Terapia contra a dor

Dor: Sinais fsicos:

Modificao da presso arterial

Mudana na frequncia cardaca e respitatria;
Modificaes trpicas

Sinais Visveis:

Modificao na posio corporal;

Expresso do rosto e da voz; mudana no estado emocional;
Anorexia, insnia e etc.
Guia De Diferenciao
ARTERIAL

VENOSA

NEUROPTICA

PELE
EDEMA

DISCROMIA

LCERA

Seca, inelstica,
sem plos, fria.
Localizado
na
primeira fase, ou
sempre
mais
acentuado,
na
fase
de
descompensao
da leso.
Acentuada

Pequena,
poo
secemente,
Borda regular, di
espontaneamente
e aumenta. Leito
da ferida plido e
ressecado. Pouca
secreo.
Pode apresentar
fundo necrtico.

mida

Sensvel,
inelstica, plida
Difuso, na perna Presente
e
p
e,
se
crnico,

endurecido.

Presente.
Com
prevalncia
na
face
Antero
medial, de cor
marrom violeta.
Dimenso
varivel,
mas
aumenta
rapidamente em
extenso, Bordas
irregulares.
Fundo muito rico
em secreo.

Acentuada

Pequena,
profunda,
rseo.

pouco
fundo

Figura 2 Guia de Diferenciao das lceras.

2.2.4 lcera de Presso

A expectativa de vida da populao brasileira, segundo a OMS, tem
aumentado substancialmente nas ltimas dcadas, e com isso aumentou-se
tambm o nmero e o tempo das internaes hospitalares causadas pelas
doenas crnico-degenerativas, como o diabetes e a hipertenso, alm de
outras doenas como pneumonias.
Infelizmente, com esse aumento do tempo e de vrios outros fatores,
encontramos um problema comum em quase todos os hospitais do pas, bem
como nas internaes domiciliares, a lcera De Presso, tambm chamadas
de decbito.
Definio
rea localizada de perda de pele e dos tecidos subcutneos causados por
presso, trao, frico ou de uma combinao destes fatores.

Fatores desencadeantes:
1. INTERNOS:

Doenas e estado do paciente

Desnutrio
Idade
Mobilidade
Incontinncia urinria e fecal

2. EXTERNOS:

Presso
Frico
Cisalhamento
Sendo assim, os indivduos mais propensos formao desse tipo

de leso de pele so aqueles com alteraes na mobilidade, alteraes

sensoriais e da circulao perifrica, alterao do nvel de conscincia,
disfuno de esfncteres, desnutridos e imunodeprimidos.

Patognese
O nosso organismo precisa de energia e nutrientes para manter a vida, da
mesma forma o nosso tecido precisa de nutrientes e oxignio para se manter
vivo. Qualquer injria ou alterao que acarrete interrupo desse suprimento
de energia pode levar ao sofrimento tecidual e consequentemente morte das
clulas.
No caso da lcera de presso, a isquemia causada pela presso das partes
duras do corpo, as proeminncias sseas, no tecido muscular. Essa presso
leva a uma diminuio ou um bloqueio da circulao arterial, que responsvel
pelo fornecimento de nutrientes e oxignio, com isso existe a formao de uma
rea isqumica e por consequncia, a morte das clulas e o aparecimento da
lcera de presso. Causas da hipxia:

Compresso
Obstruo arterial
Reduo do fluxo sanguneo
Estase venosa e linftica
Deficit da microcirculao

Isquemia
Congesto venosa
Trombose venosa
Necrose

Etiologia Das lceras de Presso

a) Superfcies de apoio e compresso
b) Posicionamento

Presso
Atrito
Cisalhamento
Umidade

Classificao Das lceras de Presso

Estgio 1: Nesse estgio a pele ainda est integra, entretanto, existem
algumas alteraes que so indicativas de isquemia, tais como; mudana na
temperatura local (seja calor ou frio), mudana na consistncia do tecido,
podendo aparecer desde reas amolecidas ou endurecidas, ao edema. Alm
dessas alteraes pode aparecer tambm uma rea avermelhada, chamada
eritema, que no desaparece depois de retirada presso.
Estgio 2: Neste estgio existe perda de tecido. A lcera ainda superficial,
atingindo epiderme e derme. E pode apresentar-se como abraso, uma
espcie de queimadura, bolha ou uma cratera rasa.
Estgio 3: No estgio 03 temos a perda de todas as camadas da pele, sendo a
epiderme, derme e tecido subcutneo, podendo ter ou no tecido necrtico.
Estgio 4: No ltimo estgio, alm da perda de todas as camadas da pele,
existe ainda comprometimento do tecido muscular, sseo, ligamentos, tendes,
com o aparecimento de crateras e tneis.

Tratamento:
1. Avaliao dos Riscos:
O tratamento da lcer de presso se baseia, primeiramente, na avaliao dos
riscos. Essa avaliao pode ser feita de diversas maneiras, uma delas a
utilizao das escalas de risco, aqui citamos como exemplo a escala de
avaliao de NORTON.
NORTON: Parmetros de Avaliao

Condio geral
Estado mental
Atividade
Mobilizao
Incontinncia

2. Cuidados com a pele do paciente

Avaliar e inspecionar a pele do paciente constantemente, mantendo-a seca e
hidratada.
3. Diminuio da Presso

Manter o paciente, quando acamado, em colcho de ar.

Mudar de decbito a cada duas horas, mesmo em colcho de ar e

outros.
Evitar leses por cisalhamento, mantendo cabeceira elevada a < 30;
Manter proeminncia sseas afastadas do contato mtuo; Elevar
calcanhares.

Proibido! Luvas de procedimento com ar ou gua e rodilhas (almofadas com

orifcio) de ar ou de ataduras. Essas so falsas medidas de diminuio de
presso que se utilizadas constantemente, acabam por aumentar ainda mais a
rea de isquemia piorando o quadro do paciente.
3. Necessidade de Nutrio
3.1 Nutrio Enteral
Indicaes:

Pacientes impossibilitados de ingesto oral, seja por patologias do

trato

gastro-intestinal

alto,

por

intubao

oro-traqueal,

por

distrbios

neurolgicos com comprometimento do nvel de conscincia ou dos

movimentos mastigatrios. Indicado tambm nos casos em que o paciente vem
com ingesto oral baixa, por anorexia de diversas etiologias. A administrao
de dieta por sonda nasoenteral no contraindica a alimentao oral, se esta
no implicar em riscos para o paciente.
Cuidados e Funes da Enfermagem na Necessidade de Nutrio Enteral

Instalando a Dieta Enteral:

o Conferir na prescrio mdica e da prescrio da EMTN o tipo de
dieta, volume, vazo e frequncia;
o Receber dieta e conferir com os dados da prescrio e do
paciente;
o 1 hora antes da administrao retirar dieta sistema aberto da
geladeira. No infundir gelada!
o Lavar as mos;
o Reunir material: Dieta j identificada, equipo para dieta enteral,
luvas de procedimento, mscara cirrgica, bola de algodo com
lcool a 70%.
o Colocar Mscara cirrgica e luvas de procedimento;
o Realizar anti-sepsia do gargalo da dieta com bola de algodo;
o Homogeneizar a dieta;

Conectar equipo no frasquinho da dieta e escov-lo

o No deixar bolhas!
o Preencher cmera de gotejamento at a metade;
o Orientar paciente e familiares sobre o procedimento

da

dietoterapia;
o Posicionar paciente em Semi-Fowler elevado;
o Verificar posicionamento da sonda;
o Lavar sonda com 20 ml de gua filtrada (seringa de gua
identificada);

o Instalar dieta
o
o
o
o
o
o

em

Bomba

de

infuso

realizando

programao do volume, vazo e tempo de infuso;

Conectar equipo da dieta em sonda (SNE/GTT);
Ligar Bomba.
Observar gotejamento;
Manter unidade em ordem;
Registrar procedimento em pronturio;
Checar prescrio da EMTN.

3.2 Nutrio Parenteral

Indicaes:
Classicamente, indica-se a via parenteral para terapia nutricional quando h
contra-indicao absoluta para o uso do trato gastro-intestinal (fistulas
digestivas de alto dbito, pancreatite na fase aguda, leo paraltico prolongado,
fase inicial de adaptao nas sndromes de intestino curto, etc). Tambm se
utiliza a NP se o trato gastro-intestinal no est tolerando receber todo o aporte
calrico-proteico indicado, paralelamente NE ou VO, mediante clculo
adequado

do

aporte

das

duas

vias.

Cuidados e Funes da Enfermagem na Necessidade de Nutrio

Parenteral:
o Lavar as mos;
o Reunir equipo fotossensvel+dieta parenteral em bandeja devidamente
limpa;
o Observar a temperatura da dieta = retirar da geladeira 1 h antes de
instalar;
o Proteger dieta em capa fotossensvel prpria
o Conferir data, Validade, Integridade e Etiqueta com dados do
paciente;
o Confeccionar etiqueta contendo os dados referente infuso da
dieta;

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Colocar mscara cirrgica;

Calar luvas de procedimento;
Conectar equipo Bolsa de nutrio;
Realizar escovao do equipo
Orientar o paciente e familiares sobre o procedimento.
Montar equipo em Bomba de Infuso;
Programar vazo (ml/h), Tempo de infuso e Volume (ml);
Testar acesso venoso
Puncionar um acesso exclusivo para a NPP/NPT;
Lavar com soluo salina e testar o fluxo e refluxo do acesso;
Atentar para o extravasamento da Dieta na puno;
Proteger tubos, conexes ou polifix com papel alumnio ou plstico opaco para

impedir que haja reao de fotossensibilidade;

o Registrar no pronturio qualquer alterao do paciente.
o No utilizar a mesma via para administrar medicamentos ou coletar
material para exames.
ATENO::
o
o
o
o
o
o

A instalao da NPP/NPT exclusividade do ENFERMEIRO!

A NPP/NPT dever ser instalada sempre no mesmo horrio!
Pesar o paciente diariamente SEMPRE no mesmo horrio!
Trocar equipo de infuso a cada nova bolsa!
Trocar AVP a cada 72h!
Realizar o controle da glicemia capilar a cada 6 horas nas primeiras 72
horas, espaando este controle para 12 horas em caso de estabilidade,
ou conforme prescrio mdica ou EMTN.

ATENO:
o Nunca utilizar a via de administrao da NPP/NPT para infuso de
frmacos ou solues!
o SEMPRE averiguar a permeabilidade do Acesso venoso!
o Realizar o controle da glicemia capilar a cada 6 horas nas primeiras 72
horas, espaando este controle para 12 horas em caso estabilidade, ou
conforme prescrio mdica ou de enfermagem.
COMPLICAES DA NPP/NPT: COMPLICAES DA NPP/NPT:
o Colonizao do cateter;
o Infeces do cateter;
o Sepse;

o Hipo e hiperglicemia;
o Distrbios hidroeletroltico.

EM CASO DE BACTEREMIA
o Suspender imediatamente a infuso;
o Com a bolsa ainda suspensa no suporte de soro, colher uma amostra da
NPP/NPT por puno no dispositivo apropriado, aps desinfeco com
lcool a 70%;
o Transferir este material assepticamente para um frasco de hemocultura
devidamente identificado. (Na retirada da bolsa do suporte pode ocorrer
contaminao bacteriana ascendente).
o Colher simultaneamente uma amostra de sangue perifrico para
o
o
o
o

hemocultura;
Enviar os frascos para o laboratrio de microbiologia;
Desprezar a bolsa e o sistema de infuso;
Registrar o ocorrido no pronturio do paciente
Notificar a CCIH.
3.3 Nutrio Via Oral

Cuidados e Funes da Enfermagem na Necessidade de Nutrio Via

Oral:
o
o
o
o
o
o

Regras gerais para alimentar o paciente em dieta oral

Sempre colocar paciente em posio sentada elevada (Fowler);
S e m p r e m a n t e r montado sistema de aspirao;
Auxiliar o paciente na abertura da bandeja;
Alimentar de forma paciente e gradual com pequenas pores;
Ajustar dieta: Comunicar nutricionista e Mdico assistente em

caso de Disfagia, Diarria, Anorexia, Nusea e mese;

o Sempre aps a alimentao, proceder com a higiene oral;
o Manter paciente em Fowler (dorsal ou cabea lateralizada) por no
mnimo 40 minutos;
o Avaliar a aceitao da dieta do paciente de acordo com a
observao direta da bandeja do paciente;
o Manter Unidade em Ordem;
o Registrar todo o procedimento e aceitao (da dieta) em pronturio.
ANOREXIA:

o Ajustar dieta: Comunicar nutricionista e Mdico assistente o

grau de aceitao da dieta oral;
o Conversar com paciente sobre preferncias alimentares dentro da dieta
proposta (Enfermeira ou Nutricionista).
NUSEAS e MESE:
o Alimentar de forma paciente e gradual com pequenas pores;
o Suspender dieta em caso de nuseas e mese constante:
Comunicar nutricionista e Mdico assistente;
o Administrar anti-emtico conforme prescrio;
o Proceder com a higiene oral em cada aps cada episdio de mese;
o Manter paciente em fowler (dorsal ou cabea lateralizada) por no
mnimo 40 minutos;
PS-OPERATRIO:
o Comunicar nutrio o retorno do paciente ao leito (Psoperatrio imediato), informando o tipo de dieta, a liberao e o estado
de alerta do paciente (acordado, sonolento);
o Colocar Paciente em posio sentada elevada (Fowler)
o
o
o
o

a t e n t a n d o para as limitaes perante o Ps-operatrio Imediato;

Ter sempre montado sistema de aspirao;
Auxiliar o paciente a abrir a bandeja de alimentao;
Alimentar de forma paciente e gradual com pequenas pores;
Suspender dieta em caso de nuseas e mese constante:

Comunicar nutricionista e Mdico assistente;

o Administrar Anti-emtico conforme prescrio;
o Proceder com a higiene oral em cada aps cada episdio de mese;

o Manter

Paciente

em

Fowler

(dorsal

ou

cabea

l a t e r a l i z a d a ) p o r n o mnimo 40 minutos;
CRIANAS:
o At 6 meses indicado a amamentao exclusiva (Leite
M a t e r n o - LM);
o Colocar criana em Fowler no momento da alimentao;

o Favorecer eructao aps a alimentao;

o Sempre
enfermagem

que

dever

criana

apresentar

dejees

inspecionar a fralda e registrar em

pronturio aspecto, quantidade, colorao.

ATENO:
o Registre no pronturio e comunique imediatamente nutrio caso o
paciente ingira alimentos que no so do hospital;
o Quando o paciente retornar do centro cirrgico,

comunicar

imediatamente nutrio a dieta e o estado de alerta do paciente.

Referncias
MANUAL de procedimentos de enfermagem. So Paulo, 2005. Disponvel em:
<http://www.unifesp.br/spdm/manual_hosp/arquivos/manuais/>.
CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prtico.
Rio de janeiro: Guanabara Koogan,
2009.