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7220994390-DR/SPM

Soc. Bras. de
Mastologia

FECHAMENTO AUTORIZADO
PODE SER ABERTO PELA ECT

ANO XV - N 86 - ABRIL 2010

Editorial

Leses precursoras e carcinoma ductal in situ

Abril 2010

glndula mamria sofre


alteraes fisiolgicas
em perodos da vida da
mulher de maneira regular sem
concomitncia com processo
patolgico. No entanto alteraes patolgicas desde cistos
simples, totalmente benignos
at o aparecimento do cncer
podem desenvolver-se na mama
feminina. Ateno especial deve
ser dada s leses proliferativas com ou sem atipias, pelas
dificuldades diagnsticas e pelas controvrsias em relao ao
tratamento. Assim as hiperplasias ductais e lobulares, adenose esclerosante, cicatrizes
radiais entre outras, devem ser
estudadas de maneira especficas realizando diagnstico
diferencial por imagem e por
anatomia patolgica com o cncer e ainda avaliando sua evoluo para a malignidade. Em
relao s leses proliferativas
intra-lobulares o limite entre
hiperplasia atpica e carcinoma
in situ discordante entre patologistas ou so consideradas
patologia nica. So leses subclnicas geralmente associadas
a alteraes mamogrficos be-

Dr Jos Ricardo P. Rodrigues


Coordenador do Centro de Mastologia Prof. Dr Laurival
A De Luca
Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp

nignas e na maioria das vezes


acometendo mltiplos lbulos.
A evoluo para cncer gira em
torno de 1,5% por ano podendo originar tanto Ca lobular ou
ductal. Tavassoli classifica estas
leses em LIN 1, LIN 2 e LIN 3, de
acordo com caractersticas histolgicas sendo a transformao para o cncer mais comum
em LIN 2 e LIN 3, enquanto LIN 1
o risco mnimo. O tratamento
controverso variando desde
vigilncia rigorosa at mastectomia profiltica bilateral. No
menos polmicas so as leses
proliferativas intra ductais. Estas abrangem hiperplasia colunar atpica, hiperplasia ductal

atpica e carcinoma ductal in


situ (CDIS), nos seus 3 graus na
dependncia de atipia celular e
necrose. A evoluo do CDIS de
baixo ou alto grau para carcinoma invasor pode variar de 40% a
50% respectivamente. Tambm
podem apresentar dificuldade
diagnstica diferencial em relao anatomia patolgica, mas
os exames de imagem so mais
consistentes com a presena de
microcalcificaes
suspeitas.
O rastreamento mamogrfico
sem duvida aumentou a incidncia desta patologia. O ndice
prognstico de Van Nuys pode
ser utilizado como esquema
de tratamento embora alguns
mastologistas prefiram definir
em cada caso a melhor conduta
teraputica. Mastectomia (com
reconstruo imediata), cirurgia conservadora mais radioterapia ou o uso de tamoxifeno
adjuvante podem ser utilizados.
Nesta reunio discutiremos as
controvrsias diagnsticas e teraputicas em relao s leses
proliferativas epiteliais com
apresentao de casos clnicos
e participao de estudiosos da
patologia mamaria.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA REGIONAL SO PAULO


Presidente: Dr. Ivo Carelli Filho; Vice Presidente: Dr. Csar Cabello dos Santos; 1 Secretrio: Dr. Afonso Celso Pinto Nazrio;
2 Secretrio: Dr. Vilmar Marques de Oliveira; 1 Tesoureiro: Dr. Rubens Murilo Athayde Prudncio;
2 Tesoureiro: Dr. Jos Ricardo Pacincia Rodrigues
Editores: Anastasio Berritini Jr., Carlos Ruiz, Fbio Bagnoli, Giuliano Mendes Duarte, Guilherme Novita, Gustavo Zucca Matthes, Renato Torresan
Rogrio Fenile

leses precursoras
Leses Precursoras em Mama

Boletim da Associao Brasileira de Mastologia Regional So Paulo ANO XV - N 86 - ABRIL 2010

eses precursoras da mama, segundo a OMS, so proliferaes


epiteliais heterogneas tanto
do ponto de vista biolgico quanto
clnico. Essas leses, representadas
por neoplasias intraductais, possuem,
dependendo do acmulo de alteraes
genticas, maior ou menor potencial
de risco de progresso para carcinoma
invasivo. , portanto, de fundamental
importncia, o entendimento da patognese desse grupo de leses quando
o objetivo a profilaxia do cncer de
mama.
Vrios estudos, comparando as alteraes do DNA, entre as leses proliferativas e as neoplasia invasivas,
comprovam que as alteraes/hiperplasias de clulas colunares com atipias (atipia epitelial plana), as neoplasias lobulares e as hiperplasias ductais
atpicas (HDA), apresentam alteraes
cromossmicas (ganhos e delees)
comuns quelas encontradas nos carcinomas invasivos de baixo grau. Esses
achados so evidncias da progresso
das leses precursoras para carcinoma
invasivo.
importante mencionar a discordncia diagnstica (HDA x CDIS; HDA x
HDSA), que pode chegar a 37%, mesmo
entre patologistas especialistas em
doenas da mama. O diagnstico morfolgico da HDA baseia-se em dois critrios distintos: 1) limite de tamanho
da leso (at 2 mm); 2) presena, na
leso, de alguns critrios histolgicos
para o diagnstico de carcinoma ductal in situ, mas no todos, independentemente do tamanho da leso. Peter
Rosen defende que o diagnstico de
CDIS deve basear-se sempre nos aspectos morfolgicos, independentemente
do tamanho, pois este no alteraria o
comportamento biolgico da leso.
Os achados moleculares recentes demonstram caractersticas superponveis entre o CDIS e HDA indicando,
provavelmente, tratar-se da mesma
leso, pelo menos do ponto de vista
biolgico. Na atualidade, contudo, os

Dra. Ana Paula Torres Schor

Dr. Carlos E. Bacchi

Patologista Associada da Consultoria em Patologia;


Diretora do Laboratrio da FOSP;
Doutora em Patologia Mamaria pela FMUSP.

Consultoria em Patologia, Botucatu e So Paulo

patologistas ainda fazem distino


morfolgica entre HDA e CDIS. A HDA
apresenta aspectos morfolgicos superponveis hiperplasia ductal sem
atipias e ao CDIS. A pesquisa de citoceratinas basais (CK 5/6 e CK14) e luminais (CK 8/18), auxiliam no diagnstico
histolgico definitivo entre as leses
precursoras. As leses atpicas (HDA/
CDIS) apresentam predomnio de citoceratinas luminais (CK 8/18), enquanto
as hiperplasias sem atipias expressam
os dois tipos de citoceratinas (CK5/6
e CK8/18, por exemplo), com discreto
predomnio da basal, em arranjo mosaiciforme. Esse padro se assemelha
s unidades ductolobulares terminais
da mama normal. A expresso de citoceratinas luminais, nas leses atpicas,
relaciona-se com as caractersticas
biolgicas da leso, que pertence
via carcinogentica dos carcinomas
de baixo grau. Essas neoplasias so
provavelmente originadas de clulas
progenitoras mais diferenciadas, que
expressam marcadores de diferenciao celular completa (citoceratinas luminais, receptor de estrognio e baixa
atividade proliferativa).
As neoplasias lobulares (NL) (hiperplasia lobular atpica e carcinoma lobular in situ), por sua vez, apresentam
aspecto morfolgico distinto, caracterizado por proliferao de pequenas

clulas, em arranjo slido, uniformes


entre si, com perda de adeso celular,
e ocorrem nas unidades lobulares e
ductos mamrios. As NL so consideradas leses precursoras com baixo
potencial de evoluo para carcinoma
lobular invasivo.
A atipia epitelial plana apresenta
alteraes morfolgicas (tamanho e
forma do ncleo, polarizao nuclear,
nuclolo) e arquiteturais diversas (monocamada, arranjo micro-papilar, caractersticas das micro-papilas). Esses
critrios so at certo ponto subjetivos. No h ainda marcadores tumorais com utilidade clnica para caracterizar esse tipo de leso precursora.
Embora tenha havido avanos nas
ltimas dcadas no conhecimento da
carcinognese mamria, importante salientar que ainda h dificuldade
entre os patologistas em caracterizar
morfologicamente, com preciso, as
leses precursoras da mama. Consequentemente ainda desafiador selecionar pacientes que se beneficiariam
de tratamentos profilticos e quais
seriam as estratgias teraputicas
para essas leses. Muitos estudos genticos ainda sero necessrios para
refinamento da classificao morfoclnico-molecular dessas leses com
repercusso na prtica clnica.

leses precursoras

s avanos tecnolgicos e interpretativos na radiologia


tem freqentemente levado
identificao de anormalidades que
eventualmente transcendem seu conhecimento e conseqncias. Exemplos incluem a angiografia diagnstica
antes dos bypasses e dos stents e, mais
recentemente dos pequenos ndulos
pulmonares em exames de tomografia
com cortes finssimos dos pulmes, de
evoluo e caracterizao incertas.
Creio que um fenmeno semelhante possa estar ocorrendo conosco
quanto cada vez menores anormalidades so identificadas e biopsiadas
e o diagnstico anatomopatolgico
mostra aspectos de importncia incerta, incluindo as leses precursoras, as
neoplasias intraepiteliais (in situ) e
mesmo carcinoma invasivo de baixo
grau. No geral so achados de exames
de rotina anuais ou de rastreamento.
Podemos citar a identificao e
subseqente bipsia das micro calcificaes que nos levou a diagnosticar
mudanas proliferativas e neoplasias
intraepiteliais (in situ) numa quantidade muito grande sem que, com isso,
tivssemos uma reduo dos tumores
de alto grau, invasivos e que oferecem
risco vida das pacientes e tambm
e concomitantemente houvesse reduo da mortalidade por cncer de
mama.
Antes do advento da mamografia, o
diagnstico do cncer de mama era feito atravs de bipsia cirrgica. Abriase e ou era cncer invasivo ou no era.
Menos de 3% dos tumores eram intraepiteliais (in situ), sendo freqen-

Dr Cludio Rossi
Mdico da Nova Medicina Diagnstica

temente achado incidental. Quando


o tumor se manifestava como massa
palpvel geralmente era tumor de alto
grau nuclear do tipo comedo.
Hoje, dos tumores de mama diagnosticados nos Estados Unidos, de 20 a
25% so neoplasias intraepiteliais (in
situ), de baixo grau ou intermedirio,
sendo a grande maioria deles detectados como focos de micro calcificaes
(um tero das bipsias praticadas nos
Estados Unidos so por conta de focos
de micro calcificaes). Pari passu, sua
contribuio para a reduo da mortalidade foi estimada em 5% (Laszl Tabr em Junho 2009), pois considera-se
que apesar de algumas dessas leses
progredirem para invaso, elas continuam mantendo suas caractersticas de baixo grau, seus receptores de
estrognio positivos e sua suscetibilidade aos tratamentos endcrinos
(moduladores de receptores estrognicos e inibidores da aromidase). Por

outro lado, as micro calcificaes que


se apresentam como ramificadas, com
distribuio linear a mamografia, nas
bipsias so identificados tumores
intraepiteliais (in situ), de alto grau
que mais rapidamente podem progredir para a invaso como tumor de mais
alto grau e potencialmente letal. A
ressonncia magntica tem sua aplicao na distino entre os tumores de
baixo e alto grau. Nos de baixo grau a
ressonncia tem baixa sensibilidade,
diferente da deteco dos tumores de
alto grau que so mais facilmente detectveis, pela sua necessidade de um
maior fluxo sanguneo e pela avidez ao
gadolnio.
A chegada das bipsias guiadas por
imagem, das mamas veio fazer da anlise histopatolgica uma arte maior
que simplesmente informar ser o cncer intraepitelial (in situ), ou invasivo.
Jackman e Liberman foram os primeiros a demonstrar a presena de
hiperplasia ductal atpica (ADH), nas
bipsias percutneas estava associada com a neoplasia intraepitelial (in
situ), geralmente de baixo grau nas
bipsias cirrgicas. Hoje sabemos que
as bipsias com ADH, neoplasia intraepitelial lobular (carcinoma lobular in
situ), ou hiperplasia lobular atpica
tem 20% de incidncia de neoplasia
intra-epitelial ductal (carcinoma ductal in situ), e ocasionalmente carcinoma invasivo de baixo grau, quando
da exciso cirrgica.
Essas alteraes proliferativas so
consideradas como precursores da neoplasia intraepitelial (in situ), assim


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Boletim da Associao Brasileira de Mastologia Regional So Paulo ANO XV - N 86 - ABRIL 2010

Leses Precursoras do Cncer de Mama


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Boletim da Associao Brasileira de Mastologia Regional So Paulo ANO XV - N 86 - ABRIL 2010

leses precursoras

como a neoplasia intra-epitelial ductal


(carcinoma ductal in situ), pode ser
considerada como precursora do carcinoma invasivo de baixo grau. Num
follow-up de 30 anos mostrou-se que
essa transio entre leso intra-epitelial ductal de baixo grau (carcinoma
ductal in situ), para carcinoma invasivo de baixo grau ocorria entre 30 e
40% das vezes.
Os modelos de evoluo do cncer de mama fazem uma separao
fundamental entre neoplasia ductal
e lobular. Nesse modelo a Hiperplasia
ductal usual caminharia para Hiperplasia Ductal Atpica, que caminharia
para neoplasia intra-epitelial ductal
e finalmente para o carcinoma ductal
invasivo. Porm, estudos moleculares
e genticos recentes, incluindo marcadores imunohistoqumicos, indicam
que a hiperplasia ductal atpica e as
neoplasias intraepiteliais de baixo
grau so clonicamente mais prximas
da neoplasia intraepitelial lobular do
que da neoplasia intra-epitelial ductal
de alto grau ou do carcinoma ductal invasivo e, enquanto a hiperplasia ductal
usual heterognea na expresso dos
marcadores, a hiperplasia ductal atpica e a neoplasia intra-epitelial ductal
de baixo grau so clonicamente mais
homogneas. A dificuldade prever se
essas entidades, dentro desse espectro de neoplasias de baixo grau, iro
evoluir para outra entidade que ameace a vida da paciente ou no.
Infelizmente h inmeras outras
entidades histolgicas diagnosticadas
nas bipsias de fragmento que esto
associadas ao cncer quando da exciso cirrgica. Elas compreendem um
largo espectro de modificaes proliferativas epiteliais tais como a neoplasia lobular, tanto a hiperplasia atpica
quanto a neoplasia intraepitelial lobular, que no tem correlao mamogrfica, a hiperplasia ductal atpica, a
leses esclerosantes, entre elas a cicatriz radiada, as leses papilares (papilomas com ou sem atipia), Atipia plana,
alterao de clulas colunares, com
ou sem atipia e hiperplasia pseudoangiomatosa do estroma. Alguns desses
achados histolgicos, como a neoplasia lobular, no tem representao mamogrfica ou mesmo alteraes na ressonncia, sendo mais freqentemente
identificadas nas bipsias de focos de

calcificaes do que nas bipsias de


massas ou palpveis ou identificadas
ao exame ultrassonogrfico. O aumento do nmero de bipsias percutneas
associado ao aumento do volume de
tecido retirado por agulhas cada vez
mais grossas e assistidas por sistemas
de vcuo, a melhora da identificao
das micro calcificaes na mamografia digital e o aumento do nmero de
cortes examinados pelos patologistas
faz com que essas entidades sejam freqentemente identificadas, alem do
fato de que nossos patologistas esto
cada vez mais preparados para esses
diagnsticos, lembrando que muitas
dessas alteraes sequer eram conhecidas ou reconhecidas h 10 anos. Assim como o nmero e complexidade
dessas entidades aumentou, aumentaram tambm as indicaes para a
ampliao cirrgica dessas leses borderlines, levando a um trabalho maior,
a um custo maior, para todos. No nos
esqueamos que o no-diagnstico do
cncer de mama nos Estados Unidos
a maior causa de processos contra mdicos. E, ao mesmo tempo, que a introduo do rastreamento de mama com
mamografia reduziu a mortalidade por
cncer de mama em 30% desde 1990.
Com relao sugesto de excluir
do rastreamento mamrio mulheres
abaixo dos 50 anos, vale lembrar que
a cada 556 mamogramas realizados
se diagnostica um cncer invasivo na
faixa dos 40 aos 50 anos. Ainda com
referncia sugesto de fazer-se o
rastreamento a cada 2 anos em mulheres entre 50 e 74 anos far com que se
perca entre 19% e 33% detectveis no
rastreamento anual. Cerca de 85% das
imagens suspeitas so esclarecidas
com incidncias adicionais. Somente
2% das pacientes so submetidas
biopsia da rea suspeita.
Enquanto isso os radiologistas devem estar satisfeitos com a indicao
do rastreamento mamogrfico como
uma das cinco maiores inovaes nas
ltimas trs dcadas, juntamente com
a ressonncia, a tomografia, a angioplastia com balo e as estatinas.
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leses precursoras

ulheres portadoras de doena benigna da mama, particularmente aquelas classificadas como proliferativas, tm sido
anteriormente relacionadas com o aumento do risco para desenvolvimento
do cncer de mama.
As leses benignas da mama
apresentam-se sob vrias formas,
com caractersticas que vo desde
cistos mamrios at alto grau de
proliferao celular, tanto do estroma como do epitlio. Essas alteraes apresentam uma interface entre o normal e o cncer, que podem
englobar uma evoluo tecidual
estimulada por fatores endgenos,
como a expresso gentica e hormonal, e ainda exgenos, como hbito e estilo de vida, meio ambiente, dieta e outros.
Literatura recente demonstra uma
associao entre leses benignas heterogneas e mltiplas com o cncer
de mama, dependendo da idade da
mulher. (Cheng J et al., 2009).
Entre as leses benignas as mais
frequentemente lembradas com relao associao com cncer so as
hiperplasias sem e com atipias, os papilomas, a adenose esclerosante e a
leso radial.
Leso proliferativa sem atipia
caracterizada por aumento numrico
das clulas mamrias em relao ao
normal, sem alterao de ordem morfolgica ou arquitetural (Page, 1987).
A leso proliferativa mamria tem
origem nica (tanto a ductal quanto a

Dra. Edna Marina Cappi Maia


Professora Adjunta da Faculdade de Medicina de Jundii
Mestrado e Doutorado pela Unicamp

lobular) na unidade terminal do ducto


lobular.
Com relao ao grau de proliferao
celular, a hiperplasia epitelial tpica
classificada como leve, moderada ou
florida. A leve apresenta trs a quatro
camadas celulares sobre a membrana
basal, sem obstruo do lume ductal.
Na moderada e na florida existe uma
pluriestratificao (5 ou mais camadas
celulares), com distenso e ocluso do
ducto glandular.
Recentemente muitos estudos tm
demonstrado que nem todas as leses
hiperplsicas podem ser associadas
ao aumento de risco para cncer de
mama.
A patologia benigna mamria pode
ser subdividida em trs grupos de acordo com o risco relativo de desenvolver
um carcinoma invasivo. No primeiro
grupo esto as leses sem prolifera-

o epitelial, consideradas de risco


zero. O segundo compreende as leses
com proliferao de diversos graus,
mas sem atipias celulares, atingindo o
Risco Relativo (RR) de 2,0. No terceiro
grupo esto as leses com hiperplasia
com atipia celular apresentando um
RR de 5,0.
Quando abordamos as leses benignas que geram dvidas ao observador, como a adenose esclerosante,
sabemos tratar-se de leso que simula
malignidade criando assim dificuldade diagnstica. Muitas vezes assumem
grandes volumes radiologicamente,
que sugerem preocupao e necessidade de investigao.
A adenose esclerosante constituda morfologicamente por proliferao estromal e conseqente fibrose. O tbulo glandular da adenose
esclerosante, no entanto, mantm
o duplo estrato celular, epitelial e
mio-epitelial. Trata-se de uma leso
dificilmente vista ao US, mas mamografia pode mostrar um adensamento pseudo-nodular, com margens
esfumaadas que podem simular um
aspecto de malignidade. Geralmente
o uso de mtodos invasivos no elucida o diagnstico.
Com relao ao papiloma, uma
leso que pode se manifestar em qualquer idade, com pico de incidncia entre 30 e 50 anos. uma neoformao
com aspecto viloso, podendo ser sssil
ou pediculado. Na maior parte das vezes isolado e em 10% dos casos mltiplo. Em 25% dos casos bilateral.

Boletim da Associao Brasileira de Mastologia Regional So Paulo ANO XV - N 86 - ABRIL 2010

Leses Proliferativas sem Atipias e Relao


com o Cncer de Mama

Boletim da Associao Brasileira de Mastologia Regional So Paulo ANO XV - N 86 - ABRIL 2010

leses precursoras

A freqente associao entre papiloma e cncer mamrio deve-se a


uma confuso terminolgica, j que
o termo papilomatose mltipla
utilizado para indicar a forma de hiperplasia epitelial ductal que pode
associar-se leso papilar intraductal mltipla neoplsica.
Outra leso benigna conhecida por vrios nomes na literatura
(epiteliose infiltrativa, leso esclerosante no encapsulada, proliferao papilar esclerosante e leso
esclerosante radial) a cicatriz radial. Quase sempre assintomtica, e encontrada na mamografia. A
etiologia desconhecida e no associada cirurgia ou trauma prvio
na mama.
Radiologicamente so massas espiculadas ou reas de distoro arquitetural, imagens estas que tambm
podem estar associadas ao carcinoma
invasivo. Podem apresentar densidade central e microcalcificaes em at
37% dos casos.
No possvel diferenciar cicatriz
radial de carcinoma por mtodos de
imagem, portanto a bipsia obrigatria e, de preferncia, bipsia aberta.
(Egyed Z, et al., 2008)
A cicatriz radial ocorre em leses como hiperplasia ductal benigna, papiloma intraductal ou
adenose esclerosante, cujo centro
da leso sofre fibrose e elastose,
com retrao na periferia da leso. Tecido gorduroso pode ficar
aprisionado no centro correspondendo transparncia vista na
mamografia.
Citologia e core bipsias algumas
vezes no so suficientes para excluir
a malignidade em leses benignas da
mama. Bipsias abertas frequentemente so mandatrias para o diagnstico de certeza.

Cicatriz Radial.Magnificao das


incidncias MLO e CC

Adenose Esclerosante. Massa mal


definida com microcalcificaes

Em resumo:

PATOLOGIA MAMRIA BENIGNA X RISCO RELATIVO DE CARCINOMA


NENHUM AUMENTO DE RISCO
ECTASIA DUCTAL
FIBROADENOMA
ADENOSE (FLORIDA E ESCLEROSANTE)
FIBROSE
CISTO
PAPILOMA INTRADUCTAL
HIPERPLASIA EPTELIAL LEVE
MASTITE
LIPONECROSE
RISCO LEVEMENTE AUMENTADO (AT DUAS VEZES)
HIPERPLASIA EPTELIAL DUCTAL (MODERADA E FLORIDA)
HIPERPLASIA EPTELIAL LOBULAR (MODERADA E FLORIDA)

MAMOGRAFIA BIPSIA PERCUTNEA BIPSIA CORE PESQUISA DE


LINFONODO SENTINELA LOCALIZAO RADIOGUIADA ROLL AGULHAMENTO MAMRIO
ULTRA-SONOGRAFIA DENSITOMETRIA SSEA
Central de agendamento:
11 3254-6800 - www.uddo.com.br
Horrio de atendimento: segunda sexta-feira, das 8h s 18h /sbado, das 8h s 12h
Rua Itapeva, 366, cjto 83/84 - e-mail: atendimento@uddo.com.br

RISCO AUMENTADO (AT CINCO VEZES)


HIPERPLASIA EPTELIAL DUCTAL COM ATIPIA
HIPERPLASIA EPTELIAL LOBULAR COM ATIPIA

HUNTTER, 1986
VERONESI - 2000

leses precursoras

s denominadas neoplasia lobulares (Simpson et al. 2003)


englobam a hiperplasia epitelial atpica do tipo lobular , com alteraes proliferativas com caractersticas
citolgicas e arquiteturais prximas
do carcinoma in situ , ductal e lobular
(Page et al. 1985 ). As leses proliferativas lobulares so leses precursoras
de cncer de mama , geralmente no
presentes palpao, e suas pequenas
dimenses so identificadas na mamografia, com microcalcificaes agrupadas e quase sempre caracterizadas
atravs de bipsias aleatrias , com
padres histolgicos definidos, sendo
consideradas as mais importantes a hiperplasia lobular atpica (HLA)((RR 4,0)
(neoplasia intra-epitelial lobular grau
I) e o carcinoma lobular in situ (CLIS)
(RR 10,0) e uma variante do CLIS, o carcinoma lobular in situ pleomrfico. Das
hiperplasias lobulares a mais significativa a hiperplasia lobular atpica,a
neoplasia intra-epitelial lobular grau I ,
leso proliferativa do epitlio lobular ,
e o risco relativo , que caracteriza situaes especiais que merecem ateno
e vigilncia , constituindo um fator predisponente ao carcinoma invasor subsequente , com risco relativo estimado
em cinco vezes maior do que na populao em geral . O risco relativo , tanto

Mrio Mouro Netto


Mestre e Doutor FM USP;
Mastologia (TEMA).

para a HLA como para o CLIS , aumenta


quando existem antecedentes familiares de parentes de primeiro grau , pais
, irmos e filhos , e associado a outras
leses precursoras , como leses esclerosantes radiais e complexas . O CLIS
uma leso precursora com atividade
proliferativa difusa e bilateral e sua coexistncia com cncer invasivo pode ser
uma contraindicao para tratamento
conservador. O CLIS pleomrfico de
baixa incidncia , receptor de estrgeno negativo e E-caderina , membrana
celular envolvida na adeso celular ,
negativa , apresenta maior ndice de
proliferao , com p53 expressado po-

sitivamente e recomenda-se tratamento similar ao carcinoma ductal in situ


(DCIS), devido ao comportamento biolgico similar ao DCIS. 50% das leses
malignas ocorrem aps 15 anos e 38%
aps 20 anos , depois do diagnstico de
CLIS (Page et al., 1991 , Rosen et al., 1999),
devido a a uma provvel baixa taxa de
proliferao das neoplasias lobulares.
O carcinoma invasivo posterior pode
ser tanto ductal como lobular. Acompanhamento , quimioprofilaxia,cirurgia
de reduo de risco, com equipe multidisciplinar (mastologista,oncogeneti
cista,oncoplstico,oncologista clnico)
definem o polmico tratamento, e aps
esclarecimento multidisciplinar podese optar por acompanhamento ou tratamento. O NCCN(National Comprehensive Cancer Network) recomenda para
a quimioprofilaxia no CLIS tamoxifeno
nas mulheres prmenopausadas , e nas
menopausadas tamoxifeno ou raloxifeno. A cirurgia de reduo de risco , a
mastectomia subcutnea com incluso
de risco tem indicao limitada. Na quimioprofilaxia e na cirurgia de reduo
de risco , leva-se em conta a idade e a
prole definida. O aumento da incidncia do cncer de mama e ainda as altas
taxas de diagnstico tardio , levam a
pontuar a aceitao dos tratamentos
profilticos.

Boletim da Associao Brasileira de Mastologia Regional So Paulo ANO XV - N 86 - ABRIL 2010

Leses Proliferativas Lobulares

leses precursoras
Carcinoma ductal in situ

Boletim da Associao Brasileira de Mastologia Regional So Paulo ANO XV - N 86 - ABRIL 2010

grande maioria dos cnceres de


mama tem caractersticas celulares similares ao epitlio ductal o que os leva a serem classificadas
como cnceres ductais, sendo sua manifestao mais precoce, o carcinoma
ductal in situ (CDIS).
H duas escolas de pensamento
em relao ao desenvolvimento do
cncer de mama. Uma defende que
esta patologia resulta de uma srie de
alteraes celulares de forma continua; uma progresso lgica do epitlio
ductal normal ao carcinoma ductal invasivo. Outros acreditam que o cncer
de mama verdadeiro seria somente o
invasivo, sem este fazer parte de nenhum ato contnuo, podendo originarse de novo sem necessariamente atravessar a fase in situ.
O diagnstico do CDIS somente
pode ser feito por meio da bipsia.
Page em 1982 em seus estudos demonstrou que se o tratamento definitivo no for aplicado, 30% a 50% das
mulheres desenvolvero o carcinoma
ductal invasivo.
A incapacidade atual em predizermos
exatamente o curso de determinada
leso, leva a maioria a argumentar que
todos os cnceres de mama devem ser
tratados como potencialmente letais.
O carcinoma ductal in situ ou carcinoma intraductal conceituado como
leso proliferativa maligna das clulas
epiteliais dos ductos, confinadas aos
limites naturais da membrana basal.
O desenvolvimento de equipamentos de Raios X especficos para o estudo das mamas e a introduo dos programas de rastreamento aumentou
significativamente a quantidade de
diagnsticos de CDIS, realizados a partir de uma melhor interpretao das
microcalcificaes e da identificao
de tumores no palpveis.
H contudo, controvrsias em relao nomenclatura utilizada, com manifestaes por parte de pesquisadores, clnicos e patologistas a respeito
da terminologia correta a ser empre-

Decio Roveda Junior

Felipe Augusto Trocoli Ferreirar

Mdico radiologista especialista em Imaginologia Mamria


Professor Doutor da Faculdade de Ciencias Mdicas da Santa Casa
de So Paulo

Mdico radiologista
Residente do quarto ano em imaginologia mamria do Servio de
Diagnstico por Imagem da Santa Casa de So Paulo

gada na denominao das ditas leses


precursoras.
Desde o inicio do sculo passado Cheatle em 1906 e Greenough em
1935 foram enfticos em correlacionar o termo carcinoma ao fato e a
capacidade das clulas neoplsicas
do epitlio ductal infiltrar alm da
membrana basal e serem identificadas em tecidos circunjacentes, onde
no deveriam estar. Entretanto, os
autores reconheceram, um estado
de carcinoma devido s clulas do
CDIS possuirem caractersticas to
malignas quanto as que atravessam
a membrana basal
Em nosso meio o saudoso Professor
Laurival De Luca e seus colaboradores
h muito j demonstravam preocupao com a nomenclatura em utilizao,
sugerindo para as leses precursoras a
adoo do termo Leses proliferativas intraductais de risco (LEPIS) com
o objetivo de facilitar seu entendimento, diminuir a ansiedade das pacientes
e evitar por vezes tratamentos cirrgicos extensos e desnecessrios.
Do ponto de vista clnico e histolgico o CDIS no um processo uniforme, assumindo evoluo diferenciada
de acordo com suas caractersticas
individuais. Os patologistas concordam que h subtipos distintos e muitos descrevem diferenas baseadas

na morfologia celular e na arquitetura


das clulas agregadas.
Identifica-se um movimento de consenso em que os patologistas dividem
o CDIS em trs categorias diferentes:
alto grau (mal diferenciado), diferenciao intermediria e baixo grau (bem
diferenciado).
O CDIS de alto grau caracterizado
por clulas grandes, pleomrficas com
ncleos grandes, mitoses mltiplas e
aberrantes, perda da coeso celular e
necrose. Apresenta pior prognstico,
pois recidiva com maior freqncia e
possui maior potencial de invaso.
A classificao de baixo grau consiste em clulas montonas, relativamente
pequenas e similares quanto morfologia. Parece ser mais indolente, com menor potencial de invaso e recidiva.
Os carcinomas intraductais de grau
de diferenciao intermedirio, menos
volumosos, associam as caractersticas nucleares de baixo grau com reas
de necrose.
A apresentao preferencial do
CDIS sob a forma de microcalcificaes
identificveis a mamografia de rotina,
permite sua deteco precoce, com
conseqente tratamento eficiente e a
oferta da cirurgia conservadora com
preservao da percepo de sexualidade e auto-estima das pacientes afetadas pela enfermidade.

leses precursoras
Linfonodo Sentinela e Oncoplastia em
Leses In Situ

Paulo Pirozzi

Cludia Rossetti

Professor Doutor na especialidade de Mastologia pela Faculdade de


Medicina do ABC.

Mdica Patologista do Hosp. Estadual Mrio Covas - FMABC


Patologista do Hosp. da Mulher (Maria Jos dos Santos Stein)
Patologista do Hosp. Municipal de So Bernardo do Campo

implante submuscular, uma alternativa segura e de excelentes resultados


estticos e oncolgicos.
A utilizao de diagnstico prvio
por bipsia por agulha grossa (BAG),
realizada por mos hbeis, de grande valia, para programao da melhor
estratgica cirrgica apesar de subdiagnosticar a leso in situ pura. Relatos de literatura demonstram que
em cerca de 20-25% dos casos onde o
diagnstico por BAG correspondeu ao
de CDIS em leses acima de 2-2,5cm
em extenso em espcimes cirrgicos
foram identificados alguma forma de
invaso. Nos casos onde a leso corresponde a CDIS na sua forma pura, no
vemos a .indicao da utilizao de bipsia de linfonodo sentinela.
Vale ressaltar que nos casos de
diagnstico por BAG de CDIS graus 2 e
3 nuclear, principalmente quando associados a comedonecrose, cerca de
15 a 27 so identificados focos de invaso. Concluimos, portanto, que quando h indicao de mastectomia por
CDIS extenso, a bipsia de linfonodo
sentinela(BLS) deve ser efetuada.
Encontramos na literatura vrios
trabalhos de CDIS e BLS como do Instituto Europeu de Oncologia que ana-

lisou 768 casos de CDIS e observou somente 14 ( 1,8%) LS positivos; destes


11/14 mostraram-se comprometidos
por micrometstases. Em outro estudo, referente a 129 casos de CDIS com
microinvaso, a BLS foi positiva em
12% dos casos sendo: 6% clulas tumorais isoladas; 4% de micrometstases e
2% de macrometstases .(ASCO 2008)
Nas cirurgias preservadoras de
complexo areolopapilar ( CAP ) deve-se
ressaltar a necessidade de exame de
congelao per-operatrio desta regio
mesmo sabendo que em 10% das vezes
poderemos ter comprometimento do
CAP. Nestes casos, dependendo do tipo
de envolvimento poderemos recorrer
tanto a re-cirurgia quanto a radioterapia
adjuvante, o que poder levar a um comprometimento do resultado esttico.
Em leses prximas ao CAP , Pirozzi, Rossetti e cols. (2010) demonstraram que tumores a menos de 3cm,
principalmente nas leses com microcalcificaes, no devam ser conservados pelo alto risco de envolvimeto do
mesmo, principalmente em casos de
tumores com presena de componente in situ extenso de possveis padres
micropapilar (baixo grau) ou alto grau
com comedo.

Boletim da Associao Brasileira de Mastologia Regional So Paulo ANO XV - N 86 - ABRIL 2010

utilizao da oncoplastia vm
crescendo a passos largos nestes ltimos anos, onde atualmente encontramos vrios centros
que oferecem cursos de ps-graduao
nesta rea tornando-se atualmente
uma ferramenta muitas vezes imprescindvel no tratamento do carcinoma
mamrio.
Dentre as leses consideradas in situ,
ou seja, aquelas restritas ao ducto/cino
sem rotura da camada de clulas mioepiteliais e membrana basal, encontramos o
carcinoma ductal in situ (CDIS) - padres
slido, cribriforme, micropapilar, papilar
e clinging, as neoplasias intraepiteliais
lobulares (NL3) /CLIS) e mesmo as MIM
(Neoplasias intra epiteliais mamrias de
padro hbrido), ou seja, com expresso
parcial para o marcador E-cadherina nas
clulas.
Em relao s leses in situ, o CDIS
extenso o principal responsvel a
induzir o mastologista a lanar mo
deste recurso que a oncoplastia , correspondendo a melhor estratgia para
obteno de resultados oncolgicos e
estticos cada vez mais eficientes.
Entende-se clinicamente por CDIS
extenso, aquele cuja extenso da leso
seja maior que 2 ou 3 cm, de acordo
com os diversos autores. Em se tratando de avaliao anatomo-patolgica,
componente ductal in situ extenso
(excetuando-se as leses in situ puras)
aquele que, quando associado a leses invasivas, quaisquer que sejam
suas propores, o componente in situ
perfaz mais de 25% da leso, portanto
dado bastante relevante ao cirurgio
no laudo antomo-patolgico.
a relao entre as dimenses da
mama / leso que determinam a estratgia cirrgica a ser tomada pelo mastologista. Quando nos deparamos com
leses maiores que 3 cm, em mamas
pequenas, a indicao de mastectomia, cirurgia mais ampla e segura, com
conservao de pele e de complexo
arolo-papilar(NSM), com colocao de

prximas reunies
17 DE JUNHO
CASOS CLNICOS ENFOQUE EM BIOLOGIA MOLECULAR E GENTICA.

Responsvel:

Csar Cabello dos Santos

Co-responsvel:

Renato Torrezan

Debatedores:

Alfredo C. S. D, Barros
Fernanda Lima
Filomena Marino Carvalho
Iara Michelati
Sergio Simon
Ricardo Marques
Silvio Bromberg
Guilherme Rossi

12 DE AGOSTO
CASOS CLNICOS CNCER DE MAMA EM MULHER JOVEM.

Responsvel:

Carlos Alberto Ruiz

Co-responsvel:

Gustavo Zucca MAtthes

Boletim da Associao Brasileira de Mastologia Regional So Paulo ANO XV - N 86 - ABRIL 2010

16 DE SETEMBRO

10

CASOS CLNICOS DE ONCOPLASTIA RECONSTRUO


COM TECIDO AUTLOGO E IMPLANTES.

Responsvel:

Vilmar Marques de Oliveira

Co-responsvel:

Fbio Bagnolli

21 DE OUTUBRO
CASOS CLNICOS DE ALTO RISCO.

Responsvel:

Jos Roberto Filassi

Co-responsvel:

Giuliano Mendes Duarte

Programa Cientfico Presidente Prudente


6a Feira - 18/06/2010

08:15

19:30

08:30
08:45
09:00
09:30

COQUETEL DE ABERTURA

IMAGEM
Coordenador: Marcela Barbosa Ladesma
20:00
20:20
20:40
21:00
21:20
22:00

Recomendaes atuais para o rastreamento


do cncer de mama
Uso racional dos exames complementares USG e RM de mamas
Abordagem dos achados alterados
DISCUSSO
Casos clnicos - enfoque em imagem
mamria
ENCERRAMENTO DO DIA

Sbado - 19/06/2010
DOENAS BENIGNAS
Coordenador: Fernando Barreiros
08:00

Ndulo de mama - enfoque em fibroadenoma e tumor filides


Fluxos papilares
Ginecomastia - diagnstico e tratamento
DISCUSSO
INTERVALO

MASTOLOGIA GERAL - Parte 1


Coordenador: Fernando Valejo
10:00
10:30

Caso clnico - enfoque em cncer de mama


inicial
Caso clnico - enfoque em cncer de mama
localmente avanado

Organizao:
n
n
n
n

Regional So Paulo -SBM


SOGESP
Hospital Iamada
Centro Paulista de Oncologia

Superviso:

n Dr. Jos Renato Tosello


n Dr. Ivo Carelli Filho

MASTOLOGIA GERAL - Parte 2


Coordenador: Marcelo Rocha Cruz
11:00
11:20
11:40
12:00

Anticoncepo e terapia hormonal


Medidas de reduo do alto risco de cncer
de mama
DISCUSSO
ENCERRAMENTO

Dor mamria e cistos mamrios

Coordenao:

n Dr. Giuliano Tosello


n Dr. Guilherme Novita
n Dr. Paulo Pirozzi

Programa Cientfico Ribeiro Preto


6a Feira - 28/05/2010
19:30

COQUETEL DE ABERTURA

IMAGEM
Coordenador: Carla Palhares Queirs
20:00
20:20
20:40
21:00
21:20
22:00

Recomendaes atuais para o rastreamento


do cncer de mama
Uso racional dos exames complementares USG e RM de mamas
Abordagem dos achados alterados
DISCUSSO
Casos clnicos - enfoque em imagem
mamria
ENCERRAMENTO DO DIA

Sbado - 29/05/2010
DOENAS BENIGNAS
Coordenador: Rodrigo Franco
08:00
08:15

Dor mamria e cistos mamrios


Ndulo de mama - enfoque em fibroadenoma e tumor filides

08:30
08:45
09:00
09:30

Fluxos papilares
Ginecomastia - diagnstico e tratamento
DISCUSSO
INTERVALO

MASTOLOGIA GERAL - Parte 1


Coordenador: Cleusa Caiscaes
10:00
10:20
10:40

Caso clnico - enfoque leso precursora


Caso clnico - enfoque em caso clnico
inicial
Caso clnico - enfoque em cncer de mama
localmente avanado

MASTOLOGIA GERAL - Parte 2


Coordenador: Kaoru Nakachima
11:00

11:20

11:40
12:00

Anticoncepo e terapia hormonal


PALESTRANTE: Ivo Carelli Filho
Medidas de reduo do alto risco de cncer
de mama
PALESTRANTE: Guilherme Novita
DISCUSSO
ENCERRAMENTO

Organizao:

n Regional So Paulo -SBM


n Departamento de Ginecologia e
Obstetrcia da Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto

Superviso:

n Dr. Jurandyr Andrade


n Dr. Ivo Carelli Filho

Coordenao:
n
n
n
n

Dr. Daniel Tiezzi


Dr. Guilherme Novita
Dr. Heitor Marana
Dr. Paulo Pirozzi

JPM2010
VI

VI Curso de Diagnstico por Imagem

Inscrevam-se

25 a 27 novembro 2010

Centro de Convenes Frei Caneca - So Paulo - SP

Boletim da Associao Brasileira de Mastologia Regional So Paulo ANO XV - N 86 - ABRIL 2010

Convidados Internacionais confirmados

12

Eleftherios Mamounas - EUA


Monica Morrow - EUA
George Vlastas - Suia
Nehmat Houssani - Australia

De 21/05 a 01/08

De 02/08 a 31/10

aps dia 31/10


apenas no local

) Scios

350,00

450,00

550,00

) No Scios

450,00

550,00

600,00

) Residentes

250,00

300,00

350,00

) Estudante de Graduao

170,00

220,00

250,00

) Radiologistas

200,00

250,00

300,00

OBS: Para participarem do curso os radiologistas tero que enviar comprovao de especialistas, caso o mesmo
queira participar do congresso inteiro pagar o preo normal indicado na tabela.

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