HISTORIA DE UN CENTENARIO

Durante los ltimos cien aos, los progresos de la informacin mdica, la tecnologa, el diagnstico y el
tratamiento se han producido a un ritmo acelerado que resulta asombroso y, a la vez, supone un desafo. El
Manual Merckha intentado siempre presentar lo mejor de la prctica clnica y, al publicar esta Edicin del
Centenario, no podemos por menos que revisar las ediciones anteriores, observando los cambios que la prctica
de la medicina ha ido presentando a lo largo del ltimo siglo y celebrar el desarrollo del Manual, el texto de
medicina general de publicacin continuada ms antiguo en lengua inglesa.
La primera edicin, publicada en 1899 bajo el ttulo Manual Merck de la Materia Mdica, era un texto de 192
pginas basado en la Farmacopea de Estados Unidos. La Parte I (titulada Materia Mdica) enumeraba por orden
alfabtico todos los agentes a los que entonces se atribua valor teraputico (desde la absintina, un tnico, hasta
el valerianato de cinc, para los trastornos nerviosos), describiendo las propiedades y dosis de cada uno. En la
segunda parte del libro, bajo el ttulo de Indicaciones teraputicas, se reseaban por orden alfabtico los
sntomas, los signos, los trastornos y las enfermedades; cada uno de ellos iba seguido por una lista de todos los
tratamientos conocidos, con una breve explicacin de su uso. La tercera parte consista en una clasificacin de los
frmacos segn sus acciones fisiolgicas, que inclua varias categoras que, en general, no se consideran hoy,
tales como alternativas, amenogogos, discutientes y resolventes, y que se remontaban a Galeno. Casi
todos los remedios presentados entonces han sido reemplazados por medicamentos ms eficaces, pero algunos,
como la atropina, la digital, el hidrato de cloral, la codena y la quinidina, se usan todava. El uso de muchas
sustancias que para nosotros son venenos, como el arsnico o la estricnina, era sorprendentemente frecuente. No
obstante, cualquiera que lea la edicin actual de El Manual Merck deber reconocer que todava empleamos
algunos venenos, sobre todo para el tratamiento del cncer.
En un ensayo en el que revisaba la primera edicin del Manual1, el Dr. Harold J. Morowitz observ que en ella se
inclua un nmero extraordinario de tratamientos de valor escaso o nulo para casi todas las enfermedades. Por
ejemplo, tras recoger 75 tratamientos para la difteria y 96 para la gonorrea, ninguno de ellos efectivo, el autor
comentaba: ... existe la sensacin de que es mejor hacer algo que no hacer nada y que cuanto menos se
comprende una enfermedad, ms tratamientos se proponen para ella. Estas tendencias conservan su actualidad
en la prctica mdica. El Dr. Morowitz indica en su obra que la bacteriologa, la qumica orgnica y la bioqumica
eran disciplinas nuevas en 1899 y que los mdicos se consideraban cientficos mdicos muy bien formados,
dedicados a aliviar el sufrimiento humano. Tambin advierte que no debemos mofarnos de nuestros
predecesores, ya que, dentro de cien aos, la informacin contenida en esta edicin tambin podr parecer muy
primitiva a nuestros descendientes.
No disponemos de informacin directa sobre el desarrollo de la primera edicin de El Manual Merck, pero su
prlogo expresaba claramente la intencin ... de cubrir una necesidad que todos los mdicos generales han
experimentado alguna vez. La memoria es traicionera. Lo es particularmente en los que tienen mucho que hacer y
ms en que pensar. Cuando el mdico desea el mejor remedio, cuando quiere conocer las indicaciones en casos
que se salen un poco de lo comn, le resulta difcil, y a veces imposible, recordar todo el abanico de remedios
posibles para elegir el mejor... Pero todo lo que necesita es un simple recordatorio para permitirle de inmediato
dominar la situacin y prescribir exactamente lo que su juicio clnico le dice que la ocasin requiere. El propsito
del Manual, proporcionar la informacin clnicamente pertinente capaz de cubrir las necesidades de los mdicos
en ejercicio, sigue siendo el mismo en la actualidad.
El Manual Merck tuvo un xito inmediato y la segunda edicin (1901) apareci rpidamente, como respuesta a los
progresos de la informacin y al cambio de las necesidades de los mdicos en ejercicio. En ella, al nombre de
cada trastorno se aadi una breve descripcin del mismo, y la aspirina apareci mencionada por primera vez,
slo 2 aos despus de su introduccin por Bayer.
Las ediciones posteriores reflejaron la marcha del progreso mdico. En la tercera (1905) se comentaba por
primera vez el uso de la adrenalina como vasoconstrictor y se observaba que el escorbuto se debe a una dieta
incorrecta e insuficiente. En 1923, la quinta edicin, retrasada a causa de la guerra, precis casi 600 pginas. En
ella se detallaban los signos y sntomas recibidos para el diagnstico a la cabecera del Paciente. El anlisis de
orina mereci 21 pginas; se incluy una reflexin sobre la medicin de las presiones arteriales (un procedimiento
diagnstico nuevo) y se aadi una tabla de presiones arteriales. La arsfenamina y el salvarsn se unan al
arsenal teraputico contra la sfilis, a medida que la medicina galnica iba desapareciendo.

En la sexta edicin (1934), el Dr. Bernard Fantus, profesor de Teraputica del College of Medicine de la
Universidad de Illinois y primero en crear un banco de sangre, se convirti en la primera persona citada
nominalmente en elManual. Los enormes avances logrados en los campos de las ciencias biolgicas y de la
qumica orgnica obligaron a hacer de esta sexta edicin un libro completamente nuevo, de 1.379 pginas. Con
su nuevo ttulo, El Manual Merck de Teraputica y Materia Mdica era tres veces ms grueso que su predecesor y
abarcaba muchas ms enfermedades, todava dispuestas alfabticamente, con definiciones, etiologa, diagnstico
(incluyendo los datos analticos junto a sntomas y signos clnicos) y tratamiento, con abundantes prescripciones.
Algunos de los conceptos expuestos resultan hoy arcaicos: la defensa del tratamiento con rayos X para muchas
enfermedades de la piel y la creencia de que las mujeres gestantes no deban viajar. En esta edicin se deca que
el automvil era una causa potente de aborto, y quiz, considerando el estado de las carreteras de la poca, no
le faltaba razn. No obstante, se exponan las enfermedades carenciales (p. ej., pelagra, beriberi) y se defina la
diabetes como una deficiencia de la secrecin de insulina por el pncreas. Otros progresos mdicos introducidos
en el texto fueron la acidosis, el shock, la psicopatologa, los frmacos administrados por va subcutnea e
intravenosa, la composicin de los alimentos y una tabla de las vitaminas, entre otros. Sin embargo, todava no
existan los antibiticos y las infecciones eran una causa importante de muerte. Tambin la informacin sobre las
neoplasias era sorprendentemente escasa. Se describan las leucemias, el cncer de estmago y la enfermedad
de Hodgkin, y sin embargo, y a pesar de las largas exposiciones de la obstruccin intestinal y de la estasis del
colon, ni siquiera se citaban los tumores intestinales. En el texto apareca tambin el agradecimiento y
reconocimiento de los editores a los autores y editores de otros textos mdicos, lo que hace pensar que
el Manual fue compuesto a partir de materiales procedentes de otros libros.
En la sptima edicin (1940) apareca citado como editor de sta y de la sexta el Dr. M. R. Dinkelspiel
(oftalmlogo). Tambin se reconoca la ayuda del Dr. Fantus, as como la colaboracin y asesoramiento de otros
especialistas destacados en diversos campos, para reforzar la fiabilidad de las 1.436 pginas de que constaba
el Manual. Una vez ms, las neoplasias estaban infrarrepresentadas y se discuta si la oclusin coronaria ocurra
durante el sueo o en reposo, no relacionada con el esfuerzo. Los nuevos temas trataban de la alergia, la
insuficiencia circulatoria, las granulocitopenias, la enfermedad por rayos X y la obesidad. Se propona el uso de
los mercuriales orgnicos para tratar el edema y se reconoca la importancia de la retencin de sodio en la
patogenia del edema. Se explicaba la teora de los factores intrnseco y extrnseco en la anemia perniciosa y se
recomendaba el tratamiento del glaucoma con fisostigmina y pilocarpina (pero tambin se recomendaba aplicar
sanguijuelas a las sienes). Ya se dispona de algunas sulfamidas, pero todava no existan agentes eficaces
contra la hipertensin. Al hablar del paludismo, se trataban las distintas formas de reducir los costes de la quinina.
Por primera vez, el texto inclua un ndice.
La segunda guerra mundial retras la aparicin de la octava edicin hasta 1950. De nuevo, los grandes avances
de la medicina obligaron a publicar un Manual completamente nuevo, tanto en formato y filosofa como en
contenido. El Dr. Charles E. Lyght, que puede ser considerado el padre del Manual Merck moderno, se
responsabiliz de la edicin y efectu la revisin. El ttulo pas a ser el actual, El Manual Merck de Diagnstico y
Tratamiento; se sustituy la lista alfabtica de las enfermedades por su distribucin en 20 campos especiales de
la medicina (indicando el grado de especializacin que haba alcanzado ya la medicina norteamericana), y las
exposiciones sobre nuevos frmacos maravillosos reemplazaron a la vieja materia mdica. Para tratar las
infecciones se dispona de sulfamidas, penicilina, estreptomicina, dihidroestreptomicina, clortetraciclina y
cloranfenicol. Se describan los espectaculares efectos de los corticoides en la artritis. Los toxoides de la difteria y
el ttanos se usaban ya habitualmente, junto a la vacuna contra la tos ferina, para vacunar a los nios, pero
todava no se dispona de una vacuna contra la rubola (aunque ya se conocan sus temibles efectos durante el
embarazo).
El Dr. Lyght introdujo los ueros en los mrgenes, similares a los de los diccionarios, para separar las secciones
del libro y, por primera vez, incluy en la novena edicin los nombres del Comit Editorial, compuesto por cuatro
miembros. El captulo sobre la medicina asistencial domiciliaria mostraba una gran preocuPacin por el bienestar
y la comodidad del Paciente, con detalles sobre la forma de baar al enfermo encamado. Se aconsejaba obtener
el consentimiento informado del Paciente cuando lo confuso del caso requiriera una medida drstica. El captulo
sobre el contenido del maletn del mdico refleja la importancia que todava tenan las visitas domiciliarias. Por
primera vez, el pequeo grupo de editores-mdicos no se vio obligado a saquear otros textos mdicos en busca
de material que digerir, reorganizar y dictar a un ejrcito de secretarias, pues se reclutaron colaboradores para
redactar los captulos. El Dr. Lyght coment: Estos expertos nos ayudaron mucho. Sin embargo, todos ellos, sin
excepciones, escribieron demasiado, y cada uno con su propio estilo y patrn. Fue necesario hacer numerosas
correcciones para conseguir brevedad, claridad y coherencia sin alterar la exposicin de los hechos. Para alivio
del editor, prcticamente todos los autores expresaron su agradecimiento por las mejoras introducidas en su
contribucin. Los colaboradores recibieron un pequeo emolumento y conservaron el anonimato.

El Dr. Lyght tutel el crecimiento y las revisiones del Manual hasta la undcima edicin (1966). Pese a la pasin
de su editor por la brevedad, el texto fue creciendo hasta alcanzar un tamao tal que slo poda caber en la bolsa
de un canguro. La duodcima edicin (1972) fue dirigida por el Dr. David Holvey, con la importante colaboracin
del Dr. John Talbott (antiguo profesor y catedrtico del Departamento de Medicina de la Universidad Estatal de
Nueva York en Bfalo y director del Journal of the American Medical Association), su editor consultor. El Dr.
Holvey falleci en un accidente, por lo que el Dr. Robert Berkow pas a ser el editor de la decimotercera edicin,
de nuevo con la ayuda del Dr. Talbott. El nmero de colaboradores, casi todos ellos residentes en Estados
Unidos, aument hasta alrededor de 250 y se cre un distinguido Comit Editorial formado por 12 miembros,
todos los cuales participaron activamente en el desarrollo del libro, la seleccin de los autores y la revisin de los
manuscritos. Los nombres de los distintos autores aparecieron citados por primera vez.
La decimotercera edicin (1977) exigi un esfuerzo enorme para incluir, entre los lmites de un pequeo manual,
la gran cantidad de informacin nueva sobre fisiologa, inmunologa y farmacologa que haba aparecido. Se
aadieron secciones nuevas, se ampliaron las antiguas y se modificaron las dimensiones fsicas del libro, que
tena dos veces ms contenido que la edicin anterior. El control del tamao del Manual sigui siendo un desafo
para los editores, a medida que los progresos de la enzimologa, la biologa celular y molecular, la ingeniera
gentica y los procedimientos diagnsticos y teraputicos abandonaban los laboratorios de investigacin y
pasaban a la prctica clnica.
Tambin las ediciones posteriores sufrieron diversos cambios. La decimosexta edicin de El Manual Merck se
public en varias versiones CD-ROM y se ofrece, sin cargos, a travs de Internet. Las ediciones en lenguas
extranjeras desempean asimismo un papel ms importante. Existen ediciones en espaol y alemn desde los
aos 1950, pero la decimosexta edicin se public en 14 idiomas diferentes del ingls. En conjunto, se vendieron
casi 2 millones de copias de esta edicin y creemos que El Manual Merck es el texto de medicina general ms
utilizado del mundo. En este momento se estn llevando a cabo las traducciones a otros idiomas y las versiones
electrnicas de la decimosptima edicin.
La Edicin del Centenario (decimosptima) exigi el esfuerzo conjunto de muchas personas, y no hubiera sido
posible sin la ayuda de un co-editor, el Dr. Mark H. Beers, y de dos editores adjuntos, los Drs. Robert M. Bogin y
Andrew Fletcher. Keryn Lane, editora ejecutiva, supervis a un grupo extraordinario de editores y personas. Al
igual que en todas las ediciones desde la decimotercera, el proceso comenz con el anlisis interno de la edicin
precedente, aunque haba sido bien recibida tanto por los lectores como por los crticos. Las distintas secciones
del texto se remitieron a expertos que nada tenan que ver con su preparacin, solicitando una crtica honesta. Se
analizaron las revisiones publicadas y las cartas de los lectores. A continuacin, el Comit Editorial se reuni para
comparar las revisiones y crticas y planificar la decimosptima edicin. Se reclutaron distinguidos consultores
especiales para obtener opiniones adicionales. A continuacin, se reunieron 290 autores de solvencia, experiencia
y conocimientos sobresalientes. Sus manuscritos fueron meticulosamente revisados por nuestro personal para
retener cada migaja valiosa de conocimiento y eliminar las palabras innecesarias, aunque a menudo
eleganGUA DEL LECTOR
El ndice de contenido (pg. xi) indica las pginas en las que el lector encontrar el listado de miembros del
Comit Editorial, consultores, revisores adicionales y colaboradores, as como las abreviaturas y smbolos, ttulos
de las secciones e ndice final. Tanto este ltimo como las distintas secciones se identifican mediante
los ueros, que contienen las correspondientes abreviaturas y los nmeros de las secciones.
Cada seccin comienza con su propio sumario, que contiene una relacin de los captulos y subcaptulos de esa
seccin.
Los captulos estn numerados correlativamente, desde el principio hasta el final del libro.
El ndice final contiene mltiples entradas cruzadas; los nmeros de pginas en negrita se refieren a
descripciones detalladas del tema. Adems, el lector encontrar a lo largo del libro mltiples referencias a otras
secciones y captulos.
Las cabeceras de pgina indican el nmero y el ttulo de la seccin en las pginas pares y el nmero y el ttulo
del captulo en las impares.

Las abreviaturas y smbolos utilizados a lo largo del texto para ahorrar esPacio se resean en las pginas xiii y
xiv. Otras abreviaturas contenidas en el texto se explican en cada captulo, cuando son utilizadas por primera vez.
Las tablas y figuras estn referenciadas oportunamente en el ndice final, pero no se enumeran en el ndice de
contenido.
La seccin 21, Temas especiales, contiene textos sobre gentica, dejar de fumar, rehabilitacin, medicina
geritrica, asistencia al Paciente terminal y toma de decisiones en la clnica, entre otros. En ella se encuentran
tambin tablas de referencia de valores analticos.
Los valores de laboratorio expuestos en el libro se indican en unidades convencionales, aunque en casi todos
ellos se aaden tambin las unidades del SI entre parntesis.
Los frmacos se citan por su nombre genrico en el texto (no comercial). En el ltimo captulo de la seccin
sobre Farmacologa Clnica se enumeran por orden alfabtico muchos de los agentes mencionados en el libro,
con el nombre genrico en primer lugar, seguido de uno o ms nombres comerciales. Dadas las numerosas
especialidades farmacuticas registradas con nombres diferentes en los pases de habla castellana, se ha optado
por conservar los nombres comerciales de la obra original.
Importante: Los autores, revisores y editores de este libro han hecho grandes esfuerzos para asegurar que todos
los tratamientos, frmacos y posologas son exactos y conformes con las normas aceptadas en el momento de la
publicacin. Sin embargo, los cambios constantes de informacin debidos a los avances de la investigacin y la
experiencia clnica, las diferencias de opinin razonables existentes entre los expertos, los aspectos peculiares de
las distintas situaciones clnicas y la posibilidad de error humano en la preparacin de un texto tan extenso exigen
al lector la aplicacin de su buen juicio al tomar cualquier decisin clnica y, en caso necesario, la consulta y
comparacin de la informacin contenida en otras fuentes. En especial, se aconseja al lector que compruebe la
informacin sobre cada producto suministrada por el fabricante en la presentacin de cada frmaco antes de
prescribir o administrar el producto, sobre todo en caso de frmacos de uso poco frecuente o mal conocidos.
tes. Despus, los diferentes miembros del Comit Editorial o los consultores revisaron los manuscritos. En
muchos casos se solicitaron los comentarios de revisores adicionales. Todas las menciones de frmacos y dosis
fueron sometidas a la evaluacin de consultores farmacuticos. El objetivo de todas estas revisiones fue asegurar
la cobertura exacta, adecuada y pertinente de todos los temas, con una exposicin sencilla y clara. Los textos se
devolvieron a los autores, que los redactaron de nuevo, pulindolos y modificndolos. Casi todos los manuscritos
fueron revisados al menos 6 veces; en algunos casos se hicieron 15 o 20 revisiones. Creemos que ningn otro
texto mdico ha sido tan revisado como El Manual Merck.
La primera edicin de El Manual Merck comenzaba con una nota a los lectores que indicaba: Se pide con inters
a los mdicos... que transmitan cualquier sugerencia que pueda tender a mejorar este libro para su segunda
edicin... Todo lo que los editores puedan hacer para prestar con el Manual Merck un servicio an mayor a la
profesin mdica ser llevado a cabo con alegra y prontitud en todas las ediciones posteriores. La nota segua
explicando que cualquier mdico que propusiera una mejora estara prestando un valioso servicio a la
profesin. Esta invitacin se repiti y se repite en todas las ediciones sucesivas de El Manual Merck.
1Harold J. Morowitz, The Merck of Time, Hospital Practice, diciembre de 1976.

ABREVIATURAS Y SMBOLOS
Las abreviaturas y smbolos siguientes se utilizan a lo largo de todo el texto; otras abreviaturas se explican en
cada captulo o subcaptulo, cuando se mencionan por vez primera.
ACTH

hormona adrenocorticotrpica

ADH

hormona antidiurtica

ADN

cido desoxirribonucleico

AINE

antiinflamatorio no esteroideo

ALT

alanina aminotransferasa (anteriormente SGPT)

AR

artritis reumatoide

ARN

cido ribonucleico

AST

aspartato aminotransferasa (anteriormente

SGOT)

ATP

adenosina trifosfato

BCG

bacilo de Calmette-Gurin

BUN

nitrgeno ureico en sangre (bloodurea nitrogen)

centgrado, complemento

cada

Ca

calcio

cAMP

adenosina monofosfato cclico

cap

captulo

cGy

centigray

CHCM

concentracin de hemoglobina corpuscular

media

Ci

curio

CIM

concentracin inhibitoria mnima

CK

creatincinasa

Cl

cloro, cloruro

cm

centmetro

CO 2

dixido de carbono, anhdrido carbnico

CPRE

colangiopancreatografa retrgrada endoscpica

da

1/d

una vez al da

2/d

dos veces al da

3/d

tres veces al da

4/d

cuatro veces al da

dl

decilitro ( = 100 ml)

DTP

difteria-ttanos-tos ferina (toxoides/vacuna)

DyL

dilatacin y legrado

EBS

endocarditis bacteriana subaguda

ECA

enzima conversora de la angiotensina

ECG

electrocardiograma

EEG

electroencefalograma

EPOC

enfermedad pulmonar obstructiva crnica

FDA

Administracin de Alimentos yMedicamentos de

Estados Unidos (Food and Drug Administration)

FOD

fiebre de origen desconocido

gramo

GI

gastrointestinal

G6PD

glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa

GU

genitourinario

Gy

gray

hora

Hb

hemoglobina

HCl

cido clorhdrico; clorhidrato

HCM

hemoglobina corpuscular media

HCO 3

bicarbonato

Hg

mercurio

HLA

antgeno del leucocito humano; complejo

principal de histocompatibilidad humano (human
leucocyte antigen)

Hto

hematcrito

Hz

herzio (ciclos/segundo)

i.m.

intramuscular

IFG

ndice de filtracin glomerular

IgA, etc.

inmunoglobulina A, etc.

IM

infarto de miocardio

IMB

ndice metablico basal

IPPB

respiracin con presin positiva inspiratoria

IU

infeccin urinaria

i.v.

intravenoso

IVRS

infeccin de vas respiratorias superiores

potasio

Kcal

kilocalora (calora alimenticia)

kg

kilogramo

litro

LCR

lquido cefalorraqudeo

LDH

lctico deshidrogenasa

LEC

lquido extracelular

LES

lupus eritematoso sistmico; lupus eritematoso

diseminado

LIC

lquido intracelular

micra; micro-

mCi

microcurio

mg

microgramo

ml

microlitro

mm

micrmetro (= micra)

mmol

micromol

mOsm

microsmol

molar

metro

m2

metro cuadrado

mCi

milicurio

mEq

miliequivalente

Mg

magnesio

mg

miligramo

min

minuto

ml

mililitro

mm

milimicra (= nanmetro)

mm

milmetro

mm Hg

milmetros de hidrgeno

mmol

milimol

mOsm

miliosmol

mUI

miliunidades internacionales

nitrgeno; normal (potencia deuna solucin)

Na

sodio

NaCl

cloruro sdico

ng

nanogramo (= milimicrogramo)

nm

nanmetro (= milimicra)

nmol

nanomol

NPT

nutricin parenteral total

O2

oxgeno

OMS

Organizacin Mundial de la Salud

ORL

otorrinolaringologa

OTC

frmaco de venta libre (over-the-counter)

fsforo, presin

PA

presin arterial

PaCO 2

presin alveolar de anhdrido carbnico

PaCO 2

presin arterial de anhdrido carbnico

PaO 2

presin parcial alveolar de oxgeno

PaO 2

presin parcial arterial de oxgeno

PAS

cido perydico-reactivo deSchiff

PCO 2

presin (o tensin) parcial de anhdrido

carbnico

pg

picogramo (= micromicrogramo)

pH

concentracin de iones de hidrgeno

PM

peso molecular

PMN

leucocito polimorfonuclear

PO 2

presin (o tensin) parcial de oxgeno

PPD

tuberculina (purified protein derivative)

ppm

partes por milln

RCP

reanimacin cardiopulmonar

RM

resonancia magntica

RPPI

respiracin con presin positiva intermitente

Rx

radiografa

seg

segundo

SaO 2

saturacin arterial de oxgeno

s.c.

subcutneo

sem

semana

SG

suero glucosado

SI

Sistema Internacional de Unidades

SIDA

sndrome de inmunodeficiencia adquirida

sn

segn necesidades

SNC

sistema nervioso central

tbc

tuberculosis

TC

tomografa computarizada

TSS

test serolgico de sfilis

unidad

UCI

unidad de cuidados intensivos

UI

unidades internacionales

UIV

urografa intravenosa

VCM

volumen corpuscular medio

VIH

virus de la inmunodeficiencia humana

v.o.

va oral

VSG

velocidad de sedimentacin globular

dividido entre

<

menor que

>

mayor que

igual o menor que

igual o mayor que

aproximadamente igual a

ms o menos

seccin

EDITORES Y COMIT EDITORIAL

EDITORES
MARK H. BEERS, M.D.
Senior Director of Geriatrics Merck & Co., Inc., and Clinical Associate Professor of Medicine, Allegheny University
of the Health Sciences

EDITORES JEFES ASOCIADOS

ROBERT M. BOGIN, M.D.

Merck & Co., Inc., and Clinical Associate Professor of Medicine, Allegheny University of the Health Sciences

COMIT EDITORIAL
PHILIP K. BONDY, M.D.
Professor of Medicine (Emeritus), Yale University
PRESTON V. DILTS, JR., M.D.
Professor of Obstetrics and Gynecology (Emeritus), University of Missouri at Kansas City
DOUGLAS A. DROSSMAN, M.D.
Professor of Medicine and Psychiatry, University of North Carolina at Chapel Hill
L. JACK FALING, M.D.
Clinical Professor of Medicine, Boston University; Associate Chief of Medicine, Boston VA Medical Center
EUGENE P. FRENKEL, M.D.
Professor of Internal Medicine and Radiology, Patsy R. and Raymond D. Nasher Distinguished Chair in Cancer
Research, and A. Kenneth Pye Professorship in Cancer Research, Division of Hematology-Oncology, Department
of Medicine, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas
GLEN O. GABBARD, M.D.
Callaway Distinguished Professor, The Menninger Clinic
ROBERT BERKOW, M.D.
Executive Director of Medical Literature Merck & Co., Inc., and Clinical Professor of Medicine and Psychiatry,
Allegheny University of the Health Sciences
ANDREW J. FLETCHER, M.B., B.Chir.
Merck & Co., Inc., and Adjunct Professor of Pharmaceutical Health Care, Temple University
ROBERT A. HOEKELMAN, M.D.
Professor and Chairman of Pediatrics (Emeritus), University of Rochester
GERALD L. MANDELL, M.D.
Professor of Medicine, Owen R. Cheatham Professor of the Sciences, University of Virginia; Chief, Division of
Infectious Diseases, University of Virginia Health Sciences Center
FRED PLUM, M.D.
University Professor and Chairman of Neurology (Emeritus), Cornell University; Attending Neurologist, The New
York Hospital-Cornell Medical Center
G. VICTOR ROSSI, Ph.D.
Leonard and Madlyn Abramson Professor of Pharmacology, Philadelphia College of Pharmacy, University of the
Sciences in Philadelphia
PAUL H. TANSER, M.D., F.R.C.P.(C)
Professor of Medicine, McMaster University; Senior Cardiologist, St. Joseph's Hospital, Hamilton, Ontario, Canad

CONSULTORES

JAMES C. BALLENGER, M.D.

Chairman and Professor, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, and Director, Institute of Psychiatry,
Medical University of South Carolina
Trastornos psiquitricos
WILLIAM M. BENNETT, M.D.
Professor of Medicine and Pharmacology, Oregon Health Sciences University
Trastornos genitourinarios
JOSEPH W. BERKOW, M.D.
Assistant Professor of Ophthalmology, Johns Hopkins University
Oftalmologa
INA LEE STILE CALLIGARO, Pharm.D.
Associate Professor and Clinical Pharmacist, Pediatrics, and Chairperson, Department of Pharmacy Practice,
Temple University
Preparados farmacuticos y posologas peditricas
RALPH E. CUTLER, M.D.
Professor of Medicine and Pharmacology, Loma Linda University; Chief of Nephrology, Pettis Memorial VA
Medical Center
Trastornos genitourinarios
MARK V. DAHL, M.D.
Professor and Chairman, Department of Dermatology, University of Minnesota
Trastornos dermatolgicos
GEORGE E. DOWNS, Pharm.D
Professor of Clinical Pharmacy and Dean, Philadelphia College of Pharmacy, University of the Sciences in
Philadelphia
Preparados farmacuticos y posologas
EDWARD J. FINE, M.D.
Associate Professor of Neurology, State University of New York at Buffalo
Neurologa
SUSAN HENDRIX, D.O.

Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology and Director, Women's Health Initiative, Wayne State
University/Hutzel Hospital
Ginecologa y obstetricia
CHARLES S. HOUSTON, M.D.
Professor of Medicine (Emeritus), University of Vermont
Trastornos causados por agentes fsicos
PETER LAIBSON, M.D.
Director, Corneal Service, Wills Eye Hospital
Oftalmologa
JOS J. LLINAS, M.D.
Clinical Professor of Psychiatry, College of Medicine, University of Florida; Medical Director, Meridian Behavioral
Health Care, Gainesville
Trastornos psiquitricos
MORTIMER LORBER, D.M.D., M.D.
Associate Professor of Physiology and Biophysics, Georgetown University
Patologa dental y oral
JOANNE LYNN, M.D.
Professor of Health Care Sciences and Medicine, The George Washington University: Director, The Center to
Improve Care of the Dying
Temas especiales
BRUCE C. PATON, M.D.
Clinical Professor of Surgery, University of Colorado Health Sciences Center
Trastornos causados por agentes fsicos
HAL B. RICHERSON, M.D.
Professor of Internal Medicine (Emeritus), University of Iowa
Inmunologa; enfermedades alrgicas
ROBERT J. RUBEN, M.D.
Chairman, Otolaryngology, Albert Einstein College of Medicine, Montefiore Medical Center
Otorrinolaringologa

H. RALPH SCHUMACHER, JR., M.D.

Professor of Medicine, University of Pennsylvania; Director, Arthritis-Immunology Center, VA Medical Center,
Filadelfia
Enfermedades musculoesquelticas y del tejido conjuntivo
RUTH W. SCHWARTZ, M.D.
Professor of Obstetrics and Gynecology, University of Rochester
Ginecologa y obstetricia
WARREN R. SELMAN, M.D.
Professor of Neurological Surgery and Vice Chairman, Department of Neurological Surgery, Case Western
Reserve University and University Hospitals of Cleveland
Neurologa
ROBERT A. SINKIN, M.D.
Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester; Medical Director of NICU, Children's Hospital at Strong
Pediatra

Revisores de captulos seleccionados:

Sarah Atkinson, M.D.
Robert N. Butler, M.D.
Andrea Calabrese, Pharm.D.
Steven Frucht, M.D.
Terry Fulmer, Ph.D., R.N.
Mateel Graham, M.D.
Cynthia Harden, M.D.
Kurt Hirschhorn, M.D.
Jonathan Jay, M.D.
Philip Landrigan, M.D., M.Sc.
Frank W. LoGerfo, M.D.
John S. Macdonald, M.D.
James V. Mackell, M.D.

Donald E. Mock, Ph.D.

Pekka Mooar, M.D.
Richard Moon, M.D.
David R. Nalin, M.D.
John C. Nemiah, M.D.
Robert Ratcheson, M.D.
Henry Rosenberg, M.D.
Findley E. Russell, M.D., Ph.D.
George L. Spaeth, M.D.
Margaret A. Winker, M.D.
Virgil Wooten, M.D.
Vincent Zarro, M.D.

EDICIN ESPAOLA
ASESOR CIENTFICO PROF. DR. EVARIST FELIU FRASNEDO
Profesor Titular de Medicina.
Autnoma de Barcelona. Jefe del Servicio de Hematologa y Hemoterapia.
Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

SUPERVISIN TCNICA DR. JUAN MANUEL SANCHO CA

Universidad Especialista en Hematologa y Hemoterapia.
Mdico Adjunto. Hospital Universitari
Hospital Universitari
Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona
Traduccin al castellano realizada por el departamento mdico de DIORKI, Servicios Integrales de Edicin:
COORDINADOR
DR. RAFAEL VILLANUEVA ALFONSO
Universidad de Valencia. Especialista en Medicina Interna

DRA. ISABEL LVAREZ BALERIOLA

Jefa del Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital Ramn y Cajal. Madrid
DR. ENRIQUE ARTOZQUI MORRAS
Especialista en Endocrinologa, Metabolismo y Nutricin. Hospital Nuestra Seora de Arnzazu. San Sebastin
DR. JOS BAENA DAZ
Especialista en Traumatologa y Ortopedia. Hospital General de El Escorial. Servicio de Traumatologa
DRA. MARA LUISA CAETE LPEZ
Universidad Complutense de Madrid. Especialista en Ginecologa y Obstetricia
DR. JOS IGNACIO CHACN LPEZ-MUIZ
Especialista en Oncologa Radioterpica. Servicio de Oncologa Mdica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo
DR. JOS ANTONIO DOMNGUEZ DELGADO
Especialista en Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna. Hospital San Francisco de Ass. Madrid
DRA. MARA JESS FERNNDEZ ACEERO
Especialista en Anatoma Patolgica. Servicio de Anatoma Patolgica. Hospital General de Mstoles. Madrid
DR. DANIEL FONT VERA
Universidad Complutense de Madrid. Mdico Psicoterapeuta
DR. ALFREDO GARCA PASSIGLI
Universidad Complutense de Madrid. Especialista en Cardiologa
DR. LAWRENCE GARRO GUERRERO
Universidad Autnoma de Madrid. Especialista en Ciruga Plstica y Reparadora
DR. RICARDO GAYA MORENO
Universidad de Granada. Especialista en Oftalmologa. Servicio de Oftalmologa. Hospital Valle de los Pedroches.
Pozoblanco. Crdoba
DRA. MARA JOS HERNNDEZ WEIGAND
Universidad Autnoma de Madrid. Licenciada en Medicina y Ciruga
DR. JUAN MANUEL IGEA AZNAR
Universidad Complutense de Madrid.Especialista en Alergologa e Inmunologa
PROF. DR. JUAN CARLOS LEZA CERRO

Profesor Titular del Departamento de Farmacologa. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid
PROF. DR. JUAN IGNACIO LIZASOAIN HERNNDEZ
Profesor Titular del Departamento de Farmacologa. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid
DRA. MARGARET LLANOS TAYLOR
Universidad Nacional Autnoma de Honduras. Especialista en Otorrinolaringologa
PROF. DR. CARMELO LUIS LPEZ-ARIAS CALLEJO
Catedrtico Emrito de Bioqumica y Biologa Molecular de la Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca
DR. RAFAEL LUNA MNDEZ
M.I.R. en Medicina Familiar y Comunitaria. Clnica Puerta de Hierro. Madrid
DR. SAL POLN BENTEZ
Universidad Privada Cayetano Heredia. Lima. Especialista en Urologa
DR. JUAN JOS SNCHEZ RUANO
Universidad Autnoma de Madrid. Especialista en Gastroenterologa y Hepatologa
DRA. VICTORIA TORRES-PARDO VEGA
Universidad de Valladolid. Especialista en Neurologa.
AURELIO VELASCO CERRUDO
Especialista en Microbiologa y Parasitologa. Hospital Severo Ochoa. Madrid

Seccin 1:
Alteraciones de la nutricin
1 / NUTRICIN: CONSIDERACIONES GENERALES
La nutricin es la ciencia de los alimentos y de su relacin con la salud.
Las ciencias de la nutricin tratan de la naturaleza y la distribucin de los nutrientes en los alimentos, de sus
efectos metablicos y de las consecuencias de la ingesta insuficiente de alimentos. Los nutrientes son
compuestos qumicos contenidos en los alimentos que se absorben y utilizan para mantener la salud. Algunos
nutrientes son esenciales porque el organismo no puede sintetizarlos y por ello tienen que ser obtenidos de la
dieta. Entre los nutrientes esenciales hay vitaminas, elementos, aminocidos, cidos grasos y cierta cantidad de
hidratos de carbono como fuentes de energa. Los nutrientes no esenciales son aquellos que el organismo puede
sintetizar a partir de otros compuestos, aunque tambin pueden obtenerse de la dieta. Los nutrientes se dividen
generalmente en macronutrientes y micronutrientes.
Macronutrientes
Los macronutrientes constituyen la mayor parte de la dieta y suministran energa, as como los nutrientes
esenciales imprescindibles para el crecimiento, el sostenimiento y la actividad. Son macronutrientes los hidratos

de carbono, las grasas (incluidos los cidos grasos esenciales), las protenas, los macroelementos y el agua. Los
hidratos de carbono son convertidos a glucosa y otros monosacridos, las grasas a cidos grasos y glicerol y las
protenas a pptidos y aminocidos. Estos macronutrientes son intercambiables como fuentes de energa; las
grasas proporcionan 9 kcal/g; las protenas y los hidratos de carbono, 4 kcal/g. El etanol, que no suele
considerarse un nutriente, proporciona 7 kcal/g.
Los hidratos de carbono y las grasas ahorran protenas tisulares. Si no se dispone de suficientes caloras no
proteicas, sea procedentes de la dieta o de las reservas tisulares (particularmente de la grasa), las protenas no
pueden utilizarse con eficiencia para el mantenimiento, la reposicin o el crecimiento de los tejidos, y se necesitan
cantidades considerablemente mayores de protenas en la dieta para que haya un balance nitrogenado positivo.
Aminocidos esenciales (AAE). Son componentes de las protenas que resultan ser esenciales en la dieta. De los
20 aminocidos de las protenas, 9 son esenciales, es decir, necesarios en la dieta porque no pueden sintetizarse
en el organismo. Ocho AAE son necesarios para todos los seres humanos. Los lactantes necesitan uno ms, la
histidina.
Las cantidades dietticas recomendadas (CDR) para las protenas disminuyen desde 2,2 g/kg en lactantes de 3
meses de edad hasta 1,2 g/kg en nios de 5 aos y a 0,8 g/kg en adultos. Las necesidades de protenas
dietticas estn correlacionadas con la tasa de crecimiento, la cual vara en pocas distintas del ciclo vital. Las
diferentes necesidades de protenas se reflejan en las necesidades de AAE (v. tabla 1-1). La cantidad total de
AAE necesaria para los lactantes (715 mg/kg/da) representa el 32% de sus necesidades de protenas totales; los
231 mg/kg/da necesarios para los nios de 10 a 12 aos representan un 20%, y los 86 mg/kg/da necesarios para
los adultos representan un 11%, respectivamente.

La composicin de aminocidos de las protenas vara considerablemente. La medida en que una protena
coincide con la composicin de aminocidos de los tejidos animales determina su valor biolgico (VB). Una
coincidencia perfecta la posee la ovoalbmina, con un valor biolgico de 100. Las protenas de origen animal en la
leche y la carne tienen un alto VB (~90), mientras que las protenas de cereales y verduras tienen un VB ms bajo
(~40), y algunas protenas derivadas, como la gelatina, que carece de triptfano y de valina, tiene un VB igual a
cero. La complementacin entre diferentes protenas en la dieta determina el VB global de la dieta. Las CDR para
protenas parten de la suposicin de que una dieta mixta promedia tiene un VB de 70.
Los cidos grasos esenciales (AGE) se necesitan en cantidades equivalentes a 6-10% de la ingesta de grasa
(equivalente a 5-10 g/da). Incluyen los cidos grasos -6 (n-6) -cido linoleico (cido cis-9, 12-octadecadienoico)
y el cido araquidnico (cido cis-5, 8, 11, 14-eicosatetraenoico-, y los cidos grasos -6 (n-3) -cido linolnico
(cis-9, 12, 15-octadecatrienoico), cido cis-5, 8, 11, 14, 17-eicosapentaenoico y el cido cis-4, 7, 10, 13, 16, 19docosahexaenoico. Los AGE tienen que ser proporcionados por la dieta: los aceites vegetales contienen cido
linoleico
y cido linolnico, y los aceites de pescado marino, cido eicosapentaenoico y cido docosahexaenoico. No
obstante, algunos AGE pueden producirse a partir de otros. Por ejemplo, el organismo puede producir cido
araquidnico a partir del cido linoleico, y los cidos eicosapentaenoico y docosahexanoico pueden sintetizarse
en parte a partir del cido linolnico, aunque el aceite de pescado es una fuente ms eficiente. Los AGE se
necesitan para la formacin de diversos eicosanoides, entre ellos prostaglandinas, tromboxanos, prostaciclinas y
leucotrienos (v. tambin Deficiencia de cidos grasos esenciales, cap. 2). Los cidos grasos -3 parecen

representar un papel en la reduccin del riesgo de arteriopata coronaria (v. Modificacin diettica, cap. 202).
Todos los AGE son cidos grasos poliinsaturados (AGPI), pero no todos los AGPI son AGE.
El ser humano necesita los macroelementos -sodio, cloro, potasio, calcio, fsforo y magnesio- en cantidades de
unos gramos por da (v. tabla 1-2). El agua tambin es considerada como un macronutriente, puesto que se
necesita en cantidades de 1 ml/kcal de energa consumida, o alrededor de 2.500 ml/da (v. Metabolismo de agua y
sodio, cap. 12).

Micronutrientes
Las vitaminas, que se clasifican en liposolubles o hidrosolubles, y los oligoelementos son micronutrientes (v. tabla
1-2). Las vitaminas hidrosolubles son la vitamina C (cido ascrbico) y los ocho miembros del complejo de la
vitamina B: tiamina (vitamina B 1 ), riboflavina (vitamina B 2 ), niacina, piridoxina (vitamina B 6 ), cido flico,
cobalamina (vitamina B 12 ), biotina y cido pantotnico. Las vitaminas liposolubles son: retinol (vitamina A),
colecalciferol y ergocalciferol (vitamina D), -tocoferol (vitamina E) y filoquinona y menaquinona (vitamina K). Slo
las vitaminas A, E y B 12 se almacenan en una medida significativa en el organismo.
Los oligoelementos esenciales son hierro, yodo, flor, cinc, cromo, selenio, manganeso, molibdeno y cobre. A
excepcin de flor y cromo, cada uno de esos elementos est incorporado en enzimas u hormonas necesarias en
el metabolismo. El flor forma un compuesto con el calcio (CaF 2 ) que estabiliza la matriz mineral en huesos y
dientes y evita la cada de stos. A excepcin del hierro y el cinc, las deficiencias de los microelementos son raras
en la prctica clnica en los pases industrializados (v. caps. 3 y 4).
En el caso de otros oligoelementos implicados en la nutricin animal (p. ej., aluminio, arsnico, boro, cobalto,
nquel, silicio y vanadio) no se ha establecido que sean necesarios para los seres humanos. Todos los
oligoelementos son txicos en grandes cantidades, y algunos (arsnico, nquel y cromo) han sido implicados

como causas de cncer. En el organismo son txicos plomo, cadmio, bario y estroncio, pero el oro y la plata son
inertes como componentes de los dientes.
Otras sustancias dietticas
La dieta humana diaria contiene unas 100.000 sustancias qumicas (p. ej., una taza de caf contiene 1.000). De
ellas, slo 300 se clasifican como nutrientes, y 45 como nutrientes esenciales. Sin embargo, muchas de las
dems sustancias son tiles. Por ejemplo, los aditivos alimentarios
(p. ej., conservantes, emulsionantes, antioxidantes y estabilizadores) mejoran la produccin, el procesamiento, el
almacenamiento y el envasado de los alimentos. Componentes minoritarios (como especias, aromas, olores,
colorantes, productos fitoqumicos y muchos productos naturales) mejoran el aspecto, el sabor y la estabilidad de
los alimentos.
La fibra, presente en varias formas (p. ej., celulosa, hemicelulosa, pectinas y gomas), tambin resulta til. Los
diferentes componentes de la fibra diettica actan de diversas formas segn su estructura y su solubilidad. La
fibra estimula la motilidad del tracto GI y contribuye a la prevencin del estreimiento y al tratamiento de la
enfermedad diverticular (v. caps. 27 y 33). Los alimentos ricos en fibra soluble reducen el ascenso posprandial de
la glucemia y forman parte a veces del tratamiento de la diabetes mellitus (v. cap. 13). Las frutas y los vegetales
ricos en gomas guar y pectinas tienden a reducir el colesterol plasmtico mediante el aumento de la conversin
del colesterol a cidos biliares. Se cree que la fibra aumenta la eliminacin de sustancias cancergenas
producidas por las bacterias en el intestino grueso. Los hallazgos epidemiolgicos apoyan fuertemente una
asociacin entre el cncer de colon y una ingesta pobre de fibra y un efecto beneficioso de la fibra en trastornos
intestinales funcionales, apendicitis, enfermedad de Crohn, obesidad, venas varicosas y hemorroides, pero el
mecanismo no est claro.
La dieta occidental tpica es pobre en fibra (unos 12 g/da) debido a la elevada ingesta de harina de trigo muy
refinada y al escaso consumo de frutas y verduras. Se recomienda por lo general un aumento de la ingesta de
fibra a unos 30 g/da mediante el consumo de ms cereales, verduras y frutas.
Necesidades nutricionales
El objetivo de una dieta adecuada es lograr y mantener una composicin corporal deseable y un potencial alto de
trabajo fsico y mental. Las necesidades dietticas diarias en nutrientes esenciales, incluidas las fuentes de
energa, dependen de la edad, el sexo, la estatura, el peso corporal y la actividad metablica y fsica. El Food and
Nutrition Board de la National Academy of Sciencies/National Research Council y el US Department of Agriculture
(USDA) revisan peridicamente la literatura cientfica sobre necesidades humanas para 45 nutrientes esenciales.
El Food and Nutrition Board publica cada 5 aos las cantidades dietticas recomendadas (CDR), las cuales se
calculan para satisfacer las necesidades de todas las personas sanas, con un factor de seguridad significativo (v.
tabla 1-3). Para las vitaminas y los elementos, sobre los cuales se tiene menos informacin, se han estimado las
ingestas dietticas diarias suficientes y seguras (v. tabla 1-4).

Para conservar una buena salud, la composicin del organismo tiene que mantenerse dentro de unos lmites
razonables. Esto exige equilibrar el aporte de energa con el gasto energtico. Si el aporte de energa supera al
gasto, o ste disminuye, el peso corporal aumenta, con resultado de obesidad (v. cap. 5). Recprocamente, si el
aporte de energa es menor que el gasto, se pierde peso. Como guas para una composicin corporal deseable se
emplean los estndares de peso corporal corregidos para la estatura (v. tabla 1-5) y el ndice de masa corporal,
que es igual al peso (en kg) dividido por el cuadrado de la estatura (en metros) (v. ms adelante).

Las dietas para mujeres embarazadas se estudian en Cuidados prenatales (cap. 249), y las dietas para lactantes
en Nutricin infantil (cap. 256).
Informacin nutricional para el pblico
Como gua para una dieta equilibrada, el USDA sugiri inicialmente los cuatro grupos de alimentos bsicos
(productos lcteos, carnes y vegetales ricos en protenas, cereales y panes, frutas y verduras). En 1992, el USDA
propuso la pirmide-gua de los alimentos (v. fig. 1-1) como una gua mejor. En la pirmide se aument la ingesta
de cereales (desde 4 raciones a 6-11 raciones), las frutas y verduras se dividieron en 2 grupos (con 2 a 4 y 3 a 5
raciones, respectivamente), la ingesta de productos lcteos y carne se mantuvo (de 2 a 3 raciones), y se cre un
grupo de grasas, aceites y dulces (a utilizar frugalmente). El nmero de raciones recomendadas vara en
funcin de las necesidades energticas de la persona, las cuales pueden oscilar desde 1.600 a >2.400
caloras/da.
La nueva gua de alimentacin recomienda reducir la ingesta de grasa hasta aproximadamente un 30% de las
caloras y aumentar la ingesta de frutas, verduras y cereales. Su finalidad es aportar nutrientes esenciales como
parte de una dieta sana. Con este fin, el Department of Health and Human Science del USDA ha elaborado
directrices nutricionales generales que complementan la pirmide-gua de la alimentacin.
NUTRICIN EN MEDICINA CLNICA
La nutricin influye sobre la prctica clnica en todas las ramas de la medicina y es importante
en todas las etapas de la vida. La nutricin clnica es la aplicacin de los principios de la ciencia de la nutricin y la
prctica mdica al diagnstico, el tratamiento y la prevencin de la enfermedad humana causada por deficiencia,
exceso o desequilibrio metablico de nutrientes.
La malnutricin y otros estados carenciales, como marasmo, kashiorkor, xeroftalma y raquitismo, son causas
importantes de morbididad y mortalidad no slo en pases en curso de desarrollo sino tambin en pases
industrializados en condiciones de escasez (v. cap. 2). La malnutricin se presenta en la adiccin al alcohol y las
drogas, en enfermedades prolongadas de diversas etiologas y como complicacin de algunos procedimientos
quirrgicos y mdicos.
La nutricin est comprometida en muchas enfermedades sistmicas, a veces con efectos graves sobre el
pronstico para la curacin. Muchos centros mdicos han establecido por ello equipos de apoyo de la nutricin
multidisciplinares con mdicos, cirujanos, enfermeras, dietistas, farmacuticos y tcnicos de laboratorio. Un
equipo de esa clase identifica a los Pacientes que necesitan apoyo nutricional, determina su estado de nutricin,
recomienda dietas teraputicas y proporciona seguimiento a largo plazo. Si no es posible mantener una ingesta
suficiente por va oral, se administra la nutricin enteral o parenteral que sea precisa.
Los factores nutricionales tambin pueden representar un papel en la etiologa de varias enfermedades
degenerativas crnicas, como cncer, hipertensin y arteriopata coronaria. En el tratamiento de muchos
trastornos metablicos congnitos, como la galactosemia y la fenilcetonuria, es importante el uso de dietas
especiales.

VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL

La valoracin del estado nutricional debera formar parte de cualquier evaluacin general de la salud, incluyendo
historia, exploracin fsica y pruebas de laboratorio seleccionadas (v. tambin cap. 2). Los aspectos pertinentes
pueden ser la tasa de crecimiento y desarrollo en lactantes y nios, la composicin corporal en nios y adultos o
la presencia de carencias y excesos especficos de nutrientes esenciales en cualquier Paciente.
Historia
La historia nutricional est entremezclada inevitablemente con la historia mdica, lo cual suele proporcionar
indicios de la naturaleza de la enfermedad nutricional. Por ejemplo, una historia de hemorragia GI puede explicar
la presencia de una anemia ferropnica; el tratamiento del acn con vitamina A puede conducir a toxicidad por
vitamina A manifestada por cefalea, nuseas y diplopa, y una glndula tiroides aumentada de tamao puede
deberse a deficiencia de yodo. Afecciones que predisponen a enfermedad nutricional son: delgadez intensa,
sobrepeso marcado, prdida de peso reciente, alcoholismo, malabsorcin, hipertiroidismo, fiebre prolongada,
sepsis, dietas caprichosas, consumo de frmacos y trastornos psiquitricos.
La historia diettica debe incluir una relacin de los alimentos consumidos en las ltimas 24 horas, as como un
cuestionario sobre la frecuencia de las comidas que interrogue sobre cules son los alimentos o los grupos de
alimentos consumidos habitualmente. Puede obtenerse informacin ms detallada a partir de un diario de
alimentacin, en el cual el Paciente registre lo que ha comido durante un perodo de 3 das, o una dieta ad libitum
equilibrada, en la que el alimento es elegido por el Paciente y pesado cada da durante
3 das a la semana. Este ltimo mtodo es el ms exacto y suele reservarse para la investigacin clnica.

Exploracin fsica
La exploracin fsica puede proporcionar indicios de la enfermedad nutricional. Cualquier sistema corporal puede
verse afectado por una enfermedad nutricional. Por ejemplo, el SNC se ve afectado en la pelagra, el beriberi, la
carencia o el exceso de piridoxina y la deficiencia de vitamina B 12 . El gusto y el olfato se ven afectados en la
deficiencia de cinc. La hipertensin, la diabetes y la arteriopata coronaria se asocian con la obesidad. El aparato
GI puede lesionarse por malnutricin y alcoholismo. La cavidad bucal (labios, lengua, dientes, encas y mucosa
bucal) se ve afectada en la deficiencia vitamnica del complejo B y en el escorbuto. Los efectos de la malnutricin
sobre la piel pueden incluir erupciones, hemorragias petequiales, equimosis, pigmentacin, edema y sequedad.
Los huesos y las articulaciones estn enfermos en el raquitismo, la osteomalacia, la osteoporosis y el escorbuto.
Determinaciones antropomtricas

Estatura y peso se miden generalmente como parte de la exploracin fsica. Otras determinaciones
antropomtricas son el grosor del pliegue cutneo y la circunferencia en la mitad del brazo.
Estatura y peso son imprescindibles para el clculo del peso deseable y de las proporciones corporales. Los
intervalos de los pesos deseables, que son aproximadamente iguales a los pesos habituales a la edad de 25
aos, se muestran en la tabla 1-5. Esta tabla incluye tambin el peso por encima del cual una persona es
considerada obesa. El ndice de masa corporal (IMC) -peso (kg)/estatura (m2)- es una gua de la composicin
corporal deseable. Valores >27 = obeso; 25 a 27 = sobrepeso; 20 a 25 = normal; 18 a 20 = delgado, y <18 =
hiponutrido. Valores <12 son incompatibles con la vida. El intervalo del IMC normal generalmente aceptado
corresponde al intervalo de pesos deseables de la tabla 1-5. Los estndares para el crecimiento y la ganancia de
peso de lactantes, nios y adolescentes se tratan en Crecimiento y desarrollo fsico (cap. 256) y en Crecimiento y
desarrollo normal (cap. 275).

La distribucin de la grasa corporal tambin es importante. En hombres y mujeres, la grasa distribuida

predominantemente en la parte superior del cuerpo (abdomen y hombros) est ms estrechamente asociada con
enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, hipertensin y diabetes mellitus que la grasa de la parte inferior del
cuerpo (caderas y piernas).
El pliegue cutneo del trceps (PCT) proporciona una estimacin de los depsitos de grasa. Alrededor de un 50%
del tejido adiposo de una persona media est debajo de la piel. El pliegue cutneo, que consiste en una doble
capa de piel y grasa subcutnea, se mide con un calibrador especial de pliegue cutneo en varios lugares.
Pueden utilizarse las localizaciones subescapular, torcica inferior, iliaca y abdominal, pero el trceps deltoideo se
usa con mayor frecuencia porque
es fcilmente accesible y suele estar exento de edema. El PCT vara desde 0,5 a 2,5 cm (media, 1,2 cm) en
varones adultos normales y desde 1,2 a 3,4 cm (media, 2,0 cm) en mujeres adultas normales. Se considera que
un Paciente cuyo PCT es <50% del estndar I y II de NHANES (National Health and Nutrition Examination
Surveys) tiene deplecionados sus depsitos de grasa corporal; se considera obeso a aquel cuyo PCT est un
100% por encima del estndar.
El rea muscular de la mitad superior del brazo se emplea para valorar la masa muscular corporal magra. Se
obtiene a partir del PCT y la circunferencia de la mitad del brazo, la cual se mide en el mismo lugar que el PCT,
con el brazo derecho del Paciente en una posicin relajada. La circunferencia de la mitad del brazo es en
promedio unos 32 5 cm en varones y 28 6 cm en mujeres. La frmula para calcular el rea muscular de la
mitad superior del brazo en cm2 es:
[circunferencia en la mitad del brazo (cm)

- (3,14 x PCT cm)]2

4
- 10 (varones) o - 6,5 (mujeres)

Esta frmula corrige el rea de la parte superior del brazo para grasa y hueso. Los valores medios para el rea
muscular en la mitad del brazo son 54 11 cm2 para los varones y 30 7 cm2 para las mujeres. Un valor 35%
por debajo de este estndar (segn la edad) indica una deplecin de masa corporal magra (v. tabla 2-4).
Procedimientos de imagen y pruebas de laboratorio
Los procedimientos y las pruebas del laboratorio bioqumico son tiles en la valoracin del estado nutricional. Las
radiografas del trax y del esqueleto se emplean para determinar la funcin cardiopulmonar y la densidad sea.
Las perturbaciones GI secundarias a la malnutricin se pueden estudiar radiogrficamente con medios de
contraste. La TC y la RM son tiles para visualizar los tejidos blandos.
La instrumentacin analtica moderna con cromatografa lquida de alta resolucin, el radioinmunoensayo de
enzimas o la fotometra de llama han mejorado considerablemente la sensibilidad y la especificidad de las
pruebas bioqumicas del estado nutricional. Medir los niveles plasmticos o la excrecin urinaria de protenas,
lpidos, electrlitos, oligoelementos y vitaminas puede suministrar informacin sobre los depsitos corporales de
esos nutrientes. Las pruebas enzimticas dependientes de nutrientes pueden aplicarse tanto a eritrocitos como a
leucocitos sanguneos, y el estado inmunolgico puede valorarse mediante la determinacin de recuentos
linfocitarios, niveles de inmunoglobulinas y la respuesta de los linfocitos a mitgenos, y mediante la realizacin de
pruebas cutneas (v. tabla 1-6). Los valores usados comnmente para clasificar el estado nutricional de los
Pacientes se muestran en la tabla 1-7.

SOPORTE NUTRICIONAL
El suplemento oral con alimentos energticos y ricos en protenas est indicado en los Pacientes con dietas
modificadas persistentemente, en los Pacientes con enfermedades crnicas y anorexia o en los que padecen
enfermedades inflamatorias crnicas o procesos malignos. En la prctica, los productos comerciales constituyen
un mtodo ms fiable y aceptable de suplemento que los alimentos normales (tabla 1-8).

NUTRICIN ENTERAL
La alimentacin por sonda enteral puede utilizarse en Pacientes con un tracto GI funcional para suplementar la
alimentacin oral o reemplazarla del todo. Esto ltimo est indicado en Pacientes que necesitan un aporte
proteico y calrico intenso o en quienes no pueden o no quieren tomar el suplemento oral. La nutricin enteral es
ms segura y barata que la nutricin parenteral total y es la va preferida cuando la integridad del tracto GI est
conservada. Las indicaciones generales comprenden la anorexia prolongada, la malnutricin proteicoenergtica
grave, el traumatismo craneal y cervical o los trastornos neurolgicos que impiden una alimentacin oral
satisfactoria, el coma o el estado mental deprimido, la insuficiencia heptica y las afecciones graves (p. ej.,
quemaduras) en las cuales las necesidades metablicas son elevadas. Indicaciones especficas pueden ser la

preparacin del intestino para la ciruga en Pacientes en estado grave o malnutridos, el cierre de fstulas
enterocutneas, la adaptacin del intestino delgado tras una reseccin intestinal masiva y los trastornos asociados
con malabsorcin, como la enfermedad de Crohn.
La mezcla de nutrientes se instila directamente en el extremo proximal del intestino delgado o inmediatamente
proximal al mismo a travs de una sonda nasogstrica o nasoduodenal, o con menor frecuencia a travs de un
estoma (gastrostoma o yeyunostoma). La eleccin de la va depende de las circunstancias individuales, pero la
disponibilidad de diversas sondas blandas de pequeo calibre para la alimentacin nasogstrica y nasoduodenal
ha determinado la preferencia por estas vas.
Adems de los suplementos de alto valor energtico y proteico, las dietas elementales (definidas qumicamente)
suelen administrarse por esta va enteral. stas suministran nutrientes esenciales en una forma de fcil
asimilacin, exigen una digestin activa escasa o nula y tienen un residuo mnimo. Los componentes de algunas
dietas elementales se indican en la tabla 1-8.
La alimentacin nasogstrica o nasoduodenal suele iniciarse con una solucin al 25% peso/volumen; se
administra 1 kcal/ml a una velocidad de 50 ml/h y se aumenta en fracciones de 25 ml/h hasta un total de 125 ml/h
(3.000 kcal/24 h). La alimentacin por yeyunostoma se inicia con una solucin al 10% peso/volumen con 50 ml/h
y se aumenta en fracciones de 25 ml/h hasta alcanzar las necesidades diarias de lquido. Despus la
concentracin se aumenta en un 5% peso/volumen/da hasta alcanzar la tolerancia mxima (por lo general, 20%
peso/volumen; 0,8 kcal/ml a 125 ml/h para 2.400 kcal/da).
Las complicaciones de la alimentacin enteral no suelen ser ni frecuentes ni graves y pueden evitarse con una
monitorizacin cuidadosa. Hasta un 20% de los Pacientes pueden tener diarrea y molestias GI debido a
intolerancia del intestino a un componente nutriente principal o a la carga lquida osmtica de la frmula. La
esofagitis es rara con las sondas blandas de pequeo calibre; la aspiracin traqueal, una complicacin grave,
puede evitarse prestando atencin a los detalles de la tcnica. Los trastornos electrolticos, la sobrecarga de la
volemia y el sndrome de hiperosmolaridad deben vigilarse con la monitorizacin diaria del equilibrio de agua,
electrlitos, osmolalidad y urea en sangre.
NUTRICIN PARENTERAL
La nutricin parenteral es la administrada por va i.v. La nutricin parenteral parcial proporciona slo una parte de
las necesidades nutricionales diarias, suplementando la ingesta oral. Muchos Pacientes hospitalizados reciben
soluciones de dextrosa o aminocidos por este mtodo como parte de su cuidado de rutina.
Nutricin parenteral total (NPT)
La NPT suministra la totalidad de las necesidades nutricionales diarias del Paciente. Puede utilizarse una vena
perifrica para perodos cortos, pero los perodos ms prolongados con soluciones concentradas pueden producir
fcilmente la trombosis. Por tanto, suele ser necesaria una va de acceso venosa central. La NPT se emplea tanto
en el hospital como en el domicilio (NPD), haciendo posible a muchas personas que han perdido la funcin del
intestino delgado llevar una vida til en su casa.
Indicaciones: Los Pacientes con malnutricin grave que estn en preparacin para ciruga, radioterapia o
quimioterapia por cncer pueden recibir NPT antes del tratamiento y despus, para mejorar y mantener su estado
nutricional. En ciruga mayor, quemaduras graves, fracturas mltiples, la NPT reduce la morbididad y la mortalidad
subsiguientes, estimula la reparacin tisular y potencia la respuesta inmunolgica. El coma y la anorexia
prolongada suelen requerir NPT tras
la alimentacin enteral intensiva en las primeras etapas. Las patologas que exigen reposo intestinal completo (p.
ej., algunas etapas de la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, pancreatitis grave) y los trastornos GI peditricos
(p. ej., anomalas congnitas, diarrea inespecfica prolongada) frecuentemente responden bien a la NPT.
Necesidades bsicas: La NPT requiere agua (30 a 40 ml/kg/da) y energa (30 a 60 kcal/kg/ da), en funcin del
gasto energtico, y aminocidos (1 a 3 g/kg/da), en funcin del grado de catabolismo. Estas necesidades, y las
de vitaminas y elementos para Pacientes adultos, se resumen en la tabla 1-9.

Las soluciones bsicas para NPT suelen prepararse en lotes de un litro segn frmulas estndar o modificadas.
Un Paciente sin hipermetabolismo
o enfermedad crnica grave necesita 2 litros de frmula estndar por da o cantidades diferentes de una frmula
modificada. Las emulsiones de lpidos que aportan cidos grasos esenciales y triglicridos (v. tabla 1-10) pueden
utilizarse adems de una solucin bsica.

Procedimiento: Las soluciones deben prepararse en condiciones aspticas bajo una campana de flujo laminar
con filtro de aire. La insercin de un catter venoso central nunca se lleva a cabo como procedimiento de urgencia
y requiere condiciones aspticas totales y una asistencia suficiente. La colocacin de un catter en la subclavia es
una tcnica estndar, que utiliza un catter de Broviac o de Hickman. Se elige un punto inmediatamente por
dentro y por debajo del punto medio de la clavcula, y la aguja se introduce a travs del msculo pectoral en la
vena subclavia y despus hacia la vena cava superior. Siempre se obtiene una radiografa del trax despus de la
insercin del catter o, si se cambia de posicin, para confirmar la localizacin de la punta. La lnea de NPT no
debe utilizarse para ningn otro fin. El tubo externo debe cambiarse cada 24 h con la primera bolsa del da. No se
recomiendan los filtros en la lnea. Los apsitos oclusivos especiales son una parte esencial del mantenimiento
del catter y suelen cambiarse cada 48 h con precauciones aspticas y estriles totales.
Precauciones durante la administracin: Se inicia la infusin de la solucin con lentitud al 50% de las
necesidades calculadas para el Paciente, y se completa el equilibrio de lquidos con dextrosa al 5%. Deben
administrarse simultneamente las fuentes de energa y de nitrgeno. La cantidad de insulina normal administrada

(aadida directamente a la solucin de NPT) depende de las cifras de la glucemia; si la glucemia es normal (en
ayunas 70 a 110 mg/dl [3,89 a 6,10 mmol/ l]), la dosis inicial habitual es de 5 a 10 U insulina normal/l de lquido
NPT que contiene dextrosa al 25% en la concentracin final. Deben adoptarse medidas para evitar la
hipoglucemia de rebote despus de interrumpir las altas concentraciones de dextrosa.
Frmulas: Existe una gran variedad en el uso comn. Se puede elegir una solucin lipdica y adaptar el patrn
exacto de los electrlitos aadidos para satisfacer las necesidades del Paciente.
Los Pacientes con insuficiencia de algn rgano necesitan frmulas modificadas especialmente. Los Pacientes
con insuficiencia renal o heptica requieren frmulas con un contenido de aminocidos reducido, los que tienen
insuficiencia cardaca necesitan que se limite la ingesta de volumen (lquido) y los que tienen insuficiencia
respiratoria requieren que la mayor parte de las caloras no proteicas se suministren mediante una emulsin de
lpidos para evitar el aumento de produccin de CO 2 . Los nios que necesitan NPT tienen tambin requerimientos
nutricionales especiales.
Control: Diariamente se debe controlar lo siguiente: peso, urea y glucosa en plasma (varias veces al da hasta
que sea estable), hemograma completo, gasometra, balance de lquidos exacto, orina de 24 h y electrlitos.
Cuando el Paciente se haya estabilizado, la frecuencia de las pruebas puede reducirse en gran parte. Deben
realizarse pruebas de funcin heptica, y dos veces a la semana deben medirse protenas plasmticas, tiempo de
protrombina, osmolalidad en plasma y orina y calcio, magnesio y fosfato (no durante la infusin de glucosa). La
evolucin debe seguirse en un grfico. La valoracin nutricional y la fraccin C3 del complemento deben repetirse
cada 2 semanas.
Complicaciones: El mayor impedimento para el uso de la NPT es la existencia de una o ms complicaciones. En
los servicios donde se ha adoptado el trabajo en equipo, las complicaciones se redujeron a <5%. Las
complicaciones pueden ser metablicas (relativas a la frmula nutricional) o no metablicas (debidas a fallos en
las tcnicas de administracin).
Son complicaciones metablicas la hiperglucemia y la hiperosmolalidad, que deberan evitarse con un control
cuidadoso y mediante la administracin de insulina. La hipoglucemia se desencadena con la interrupcin brusca
de la constante infusin de dextrosa concentrada. El tratamiento consiste en la infusin perifrica de dextrosa al 5
o al 10% durante 24 h antes de reanudar la alimentacin por la va central. Las anomalas de los electrlitos y los
elementos sricos deben detectarse mediante su control antes que aparezcan signos o sntomas. El tratamiento
implica modificaciones adecuadas de las infusiones siguientes o, si la correccin se necesita con urgencia,
infusiones venosas perifricas adecuadas. Las deficiencias de vitaminas o de elementos se presentan con mayor
probabilidad durante una NPT prolongada (v. caps. 3 y 4). No es rara la elevacin del BUN durante la NPT, que
puede ser consecuencia de una deshidratacin hiperosmolar, que es posible corregir administrando agua libre en
forma de solucin de dextrosa al 5% en una vena perifrica. La hiperamoniemia no constituye un problema en los
adultos con las soluciones de aminocidos disponibles actualmente. En los lactantes, los signos son letargia,
sacudidas musculares y convulsiones generalizadas: la correccin consiste en suplementos de arginina a un total
de 0,5 a 1,0 mmol/ kg/da. La enfermedad sea metablica, que produce intensos dolores periarticulares, en las
extremidades inferiores y en la espalda en algunos Pacientes que reciben NPT prolongada, se asocia con bajas
concentraciones sricas de 1,25 (OH)2D3 (calcitriol). La interrupcin temporal o permanente de la NPT es el nico
tratamiento conocido. La disfuncin heptica, manifestada por elevaciones de transaminasas, bilirrubina y
fosfatasa alcalina, es frecuente al iniciar la NPT, pero esas elevaciones suelen ser transitorias (v. tambin cap.
37). Se detectan con el control regular. Las elevaciones tardas o persistentes pueden tener relacin con la
infusin de aminocidos, y debe reducirse en tal caso el suministro de protenas. Una hepatomegalia dolorosa
indica acumulacin de grasa, y debe reducirse la cantidad de hidratos de carbono. Las reacciones adversas a las
emulsiones lipdicas (p. ej., disnea, manifestaciones alrgicas cutneas, nuseas, cefalea, dolor de espalda,
sudoracin y mareos) son raras, pero pueden presentarse tempranamente. Puede aparecer hiperlipidemia
pasajera y es especialmente frecuente en la insuficiencia renal y heptica. Las reacciones adversas tardas a las
emulsiones lipdicas son hepatomegalia, elevacin leve de las enzimas hepticas, trombocitopenia, leucopenia y
alteraciones en los estudios de la funcin pulmonar, especialmente en lactantes prematuros con sndrome de
sufrimiento respiratorio. Puede estar indicada la interrupcin temporal o permanente de la infusin de emulsin
lipdica.
Entre las complicaciones no metablicas, el neumotrax y la formacin de hematomas son las ms comunes,
pero tambin se ha descrito lesin de otras estructuras y embolia gaseosa. La colocacin correcta del extremo del
catter en la vena cava superior tiene que confirmarse siempre mediante radiografa torcica antes de la infusin

del lquido de la NPT. Las complicaciones relacionadas con la colocacin del catter central deberan ser <5%.
Las complicaciones ms graves del tratamiento con NPT son el tromboembolismo y la sepsis relacionada con el
catter. Son microorganismos frecuentes: Staphylococcus aureus, Candida sp., Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas aeruginosa, S. albus y Enterobacter sp. La fiebre durante la NPT debera ser investigada. Si no se
encuentra la causa y la temperatura permanece elevada ms de 24-48 horas, debe interrumpirse la infusin con
catter central. Antes de retirar el catter, se debe extraer sangre para cultivo directamente del catter central y
del lugar de infusin. Tras la retirada se deben cortar 5 a 8 cm de la punta del catter con bistur o tijeras estriles,
se colocan en un tubo seco para cultivo y se remiten para cultivo bacteriano y fngico. Puede presentarse
sobrecarga de la volemia cuando las necesidades energticas diarias son altas y exigen grandes volmenes de
lquido. Debe determinarse el peso diariamente; una ganancia >1 kg/da indica sobrecarga de la volemia, en cuyo
caso debe reducirse la administracin diaria de lquido.
INTERACCIONES DE NUTRIENTES Y FRMACOS
Las interacciones importantes entre nutrientes y frmacos son los efectos de la dieta sobre la biodisponibilidad de
frmacos, la farmacocintica alterada en las deficiencias nutricionales, los cambios de apetito inducidos por
medicamentos y la malnutricin inducida por frmacos (v. cap. 301).
Los componentes individuales de los alimentos pueden potenciar, retardar o reducir la absorcin de frmacos. Por
ejemplo, la tiramina, un componente del queso y un vasoconstrictor potente, puede llevar a crisis hipertensivas en
algunos Pacientes que toman inhibidores de monoaminooxidasa y comen queso. Las dietas ricas en protenas
pueden potenciar parcialmente la velocidad del metabolismo de frmacos al estimular la induccin del citocromo
P-450. Las dietas que alteran la flora bacteriana pueden afectar notablemente el metabolismo global de ciertos
frmacos.
La deficiencia de nutrientes, como calcio, magnesio o cinc, puede hacer ms difcil el metabolismo de los
frmacos. Las deficiencias de energa y protenas reducen los niveles tisulares de enzimas y pueden dificultar la
respuesta a los frmacos al reducir la absorcin y causar disfuncin heptica. La respuesta farmacolgica tambin
puede afectarse por el deterioro de la absorcin debido a cambios en el tracto GI. La deficiencia de vitamina C se
asocia con disminucin de la actividad
de enzimas metabolizadoras de frmacos. La frecuencia de reacciones farmacolgicas adversas en los ancianos
puede estar relacionada con una situacin de hipovitaminosis C.
Muchos frmacos afectan al apetito, la absorcin y el metabolismo tisular (v. tabla 1-11).

Ciertos frmacos afectan al metabolismo mineral. Los diurticos, en especial las tiacidas y los corticosteroides,
pueden causar deplecin de potasio, lo que incrementa el riesgo de arritmias cardacas inducidas por la digital. El
uso habitual de purgantes tambin puede conducir a deplecin de potasio. El cortisol, la desoxicorticosterona y la
aldosterona causan una intensa retencin de sodio y agua, al menos pasajera; la retencin es mucho menor con
la prednisona, la prednisolona y los anlogos de corticosteroides ms recientes. La retencin de sodio y agua
tambin se produce con los anticonceptivos orales estrgenos-progestgenos y con la fenilbutazona. Las
sulfonilureas, la fenilbutazona, el cobalto y el litio pueden dificultar la captacin o la liberacin de yodo por el

tiroides; los anticonceptivos orales pueden rebajar el cinc y elevar el cobre en el plasma, y el uso prolongado de
corticosteroides puede producir osteoporosis.
El metabolismo de las vitaminas se ve afectado por algunos frmacos. El etanol retarda la absorcin de tiamina, y
la isoniazida es un antagonista de la niacina y la piridoxina. El etanol y los anticonceptivos orales inhiben la
absorcin del cido flico. La mayora de los Pacientes que reciben difenilhidantona, fenobarbital, primidona o
fenotiazinas en el tratamiento anticonvulsivo prolongado desarrollan niveles bajos de folato srico y eritrocitario y
a veces anemia megaloblstica, probablemente porque se afectan las enzimas metabolizadoras de frmacos de
los microsomas hepticos. Los suplementos de cido flico pueden interferir con la accin de los frmacos
anticonvulsivos, pero los suplementos de tabletas de levaduras parecen elevar los niveles de folato sin tener ese
efecto. La deficiencia de vitamina D inducida por los anticonvulsivos est bien identificada. Se ha descrito
malabsorcin de vitamina B 12 con cido aminosaliclico, yoduro potsico de liberacin lenta, colchicina,
trifluoperacina, etanol y anticonceptivos orales.
Puede presentarse depresin en mujeres que toman anticonceptivos orales, casi siempre con los de alto
contenido en progestgenos. Se piensa que el mecanismo puede ser una induccin de la triptfano pirrolasa, lo
que conduce a una desviacin de la piridoxina para la sntesis de niacina a expensas de la formacin del
neurotransmisor 5-hidroxitriptamina. Estas Pacientes suelen responder con 25 mg de piridoxina 3 veces al da.
El metabolismo de un nutriente puede verse afectado por otros nutrientes. Por ejemplo, algunas sustancias
dietticas dificultan o facilitan la absorcin de hierro no hmico (v. anemias causadas por deficiencia
eritropoytica, cap. 127).
ADITIVOS Y CONTAMINANTES DE LOS ALIMENTOS
La adicin de productos qumicos a los alimentos para facilitar su elaboracin y conservacin, mejorar sus
propiedades organolpticas y controlar los contaminantes naturales est regulada legalmente de manera muy
estricta. Slo se permiten aditivos alimentarios seguros a niveles de accin especificados despus de superar
exigentes pruebas de laboratorio. Los problemas de salud descritos como sospechosos de ser causados por
aditivos alimentarios han sido triviales y en gran parte anecdticos. No se han establecido los efectos adversos a
largo plazo sobre la salud en el caso de los aditivos y los contaminantes aprobados.
Las ventajas de los aditivos, incluida la reduccin del deterioro de los alimentos y la presentacin al pblico de
una variedad mayor de alimentos atractivos que de otro modo sera imposible, tienen que ser ponderadas frente a
los riesgos conocidos. Los problemas concomitantes suelen ser complicados. Un ejemplo es el uso de los nitritos
en las carnes curadas. Los nitritos inhiben el crecimiento de Clostridium botulinum y confieren a las carnes
conservadas el sabor deseado. Sin embargo, est demostrado que los nitritos se convierten en el organismo en
nitrosaminas, que son conocidos carcingenos en los animales. Por otra parte, la cantidad de nitrito aadida a la
carne curada es pequea comparada con la cantidad de nitratos presente de forma natural en los alimentos que
se convierte a nitritos por la accin de las glndulas salivares. Adems, la vitamina C de la dieta puede reducir la
formacin de nitritos en el tracto GI. Es motivo de preocuPacin el informe de hipersensibilidad (alergia) en
algunas personas susceptibles a algunos aditivos, especialmente a agentes colorantes. No obstante, la mayora
de esas reacciones las causan alimentos ordinarios (v. Alergia e intolerancia a alimentos, cap. 148).
Los niveles de contaminantes venenosos o perjudiciales, como los residuos de pesticidas, tambin estn
regulados estrictamente. Los contaminantes no pueden eliminarse del todo de ciertos alimentos sin daarlos. Se
han establecido niveles considerados inocuos por la FDA (niveles de tolerancia) para diversos alimentos. Por
ejemplo, el nivel de tolerancia residual de la aflatoxina (un producto de origen fngico que se encuentra
principalmente en los cacahuetes, sobre todo si no son frescos, y que es un conocido carcingeno en animales)
es de 20 ppb para cacahuetes y productos derivados de ellos, pero 0,5 ppb para la leche. El nivel de tolerancia es
de 0,5 ppb para el plomo de la leche evaporada y de 1,0 ppm para el mercurio en el pescado, ostras, almejas,
mejillones y trigo. Por lo general esos niveles no han causado enfermedad o efectos adversos en seres humanos.
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2 / MALNUTRICIN
La malnutricin es el resultado del desequilibrio entre las necesidades del organismo y la ingesta de nutrientes, lo
que puede conducir a sndromes de deficiencia, dependencia, toxicidad u obesidad. La malnutricin comprende la
hiponutricin, en la que los nutrientes se aportan escasamente, y la hipernutricin, en la cual los nutrientes se
ofertan con exceso. La hiponutricin puede ser resultado de ingesta insuficiente, malabsorcin, prdida sistmica
anormal de nutrientes debida a diarrea, hemorragia, insuficiencia renal o sudoracin excesiva, infeccin o adiccin
a frmacos. La hipernutricin puede ser consecuencia de comer en exceso, insuficiencia de ejercicio, prescripcin
excesiva de dietas teraputicas, incluida la nutricin parenteral, ingesta excesiva de vitaminas, en particular
piridoxina (vitamina B 6 ), niacina y vitaminas A y D e ingesta excesiva de oligoelementos. Vanse tambin los
comentarios sobre obesidad en el captulo 5; deficiencia y toxicidad vitamnica y mineral en los caps. 3 y 4, y las
alteraciones del apetito en el captulo 196.
La malnutricin (hiponutricin e hipernutricin) se desarrolla en etapas, lo cual suele requerir mucho tiempo. En
primer lugar se alteran los niveles de nutrientes en sangre y/o tejidos, seguido por cambios intracelulares en las
funciones y la estructura bioqumicas. Con el tiempo se presentan signos y sntomas; puede producirse
morbididad y mortalidad (v. fig. 2-1).

Deteccin temprana
La clave de la deteccin temprana es el conocimiento de qu personas tienen un alto riesgo de hiponutricin en
ciertas circunstancias (v. tabla 2-1) o de hipernutricin (v. tabla 2-2). La hiponutricin se asocia con la pobreza y la
privacin, ocurre entre los pobres, incluidos algunos inmigrantes que llegan de pases en vas de desarrollo. El
riesgo de hiponutricin es adems mayor en ciertas pocas de la vida de la persona, por ejemplo, lactancia, niez
temprana, adolescencia, embarazo y lactancia y edad avanzada. La hipernutricin est asociada con un estilo de
vida sedentario y con la disponibilidad continua de alimento en los pases ms prsperos.

Pueden estar en riesgo de malnutricin las personas que se encuentran en las siguientes circunstancias:

Lactancia y niez: Debido a la alta demanda de energa y nutrientes esenciales, los lactantes y los nios
pequeos tienen un riesgo especial de hiponutricin. La malnutricin proteicoenergtica en nios que consumen
cantidades insuficientes de protenas, caloras y otros nutrientes es una forma de hiponutricin particularmente
grave que retarda el crecimiento y el desarrollo (v. ms adelante). La enfermedad hemorrgica del recin nacido,
un trastorno que amenaza la vida, se debe a insuficiencia de vitamina K (v. Deficiencia de vitamina K, cap. 3). Los
lactantes y nios insuficientemente alimentados pueden padecer deficiencia de hierro, cido flico, vitamina C,
cobre, cinc y vitamina A. En la adolescencia, las necesidades nutricionales aumentan a causa del aumento de
ritmo del crecimiento. La anorexia nerviosa, una forma de inanicin, puede afectar a nias adolescentes (v. cap.
196).
Embarazo y lactancia: Las necesidades de todos los nutrientes estn aumentadas en el embarazo y la lactancia.
Aberraciones de la dieta, como la pica (el consumo de sustancias no nutritivas, como tiza y carbn), son
frecuentes en el embarazo (v. Anemia por deficiencia de hierro, cap. 127). La anemia debida a deficiencia de
cido flico es comn en mujeres gestantes, especialmente en las que han tomado anticonceptivos orales.
Actualmente se recomiendan suplementos de cido flico a las mujeres embarazadas para prevenir defectos del
tubo neural (espina bfida) en sus hijos. Un lactante criado exclusivamente con lactancia materna puede
desarrollar una deficiencia de vitamina B 12 si la madre es vegetariana estricta. Una madre alcohlica puede tener
un nio minusvlido y desmedrado con sndrome alcohlico fetal, que se debe a los efectos del etanol y la
malnutricin sobre el desarrollo fetal (v. Sndrome
alcohlico fetal, cap. 260).
Edad avanzada: Un sentido del gusto y el olfato deprimido, la soledad, la incapacidad fsica y mental, la
inmovilidad y las afecciones crnicas favorecen una ingesta diettica insuficiente en los ancianos. La absorcin se
reduce, contribuyendo tal vez a producir deficiencia de hierro, osteoporosis (tambin relacionada con la deficiencia
de calcio) y osteomalacia debida a carencia de vitamina D y a ausencia de exposicin a la luz solar (v. Deficiencia
y dependencia de vitamina D, cap. 3).
Al envejecer -con independencia de que exista enfermedad o deficiencia diettica- existe una prdida progresiva
de masa corporal magra, que asciende a unos 10 kg en hombres y 5 kg en mujeres. Esto explica la disminucin
del IMC, el peso corporal total, la masa esqueltica y la estatura, y un aumento de la grasa corporal media
(expresada en porcentaje del peso corporal) de un 20 a un 30% en hombres y de un 27 a un 40% en mujeres.
Estos cambios y la reduccin de la actividad fsica conducen a que las necesidades de energa y protenas sean
inferiores, comparadas con las de los adultos ms jvenes.
Enfermedad crnica: En los Pacientes con enfermedades crnicas, los estados de malabsorcin (incluidos los
resultantes de la ciruga) tienden a dificultar la absorcin de vitaminas liposolubles, vitamina B 12 , calcio y hierro.
Las hepatopatas alteran el almacenamiento de vitaminas A y B 12 e interfieren el metabolismo de las fuentes
proteicas y energticas. Los Pacientes con nefropatas, incluidos los sometidos a dilisis, son propensos a
desarrollar deficiencias de protenas, hierro y vitamina D. Algunos Pacientes con cncer y muchos Pacientes con
SIDA tienen anorexia, lo que complica el tratamiento. En los Pacientes que reciben nutricin parenteral
prolongada domiciliaria
(v. Nutricin parenteral, cap. 1), con mayor frecuencia tras reseccin total o subtotal del intestino, es preciso evitar
las deficiencias de vitaminas y oligoelementos. El mdico debe asegurarse de que se suministran en cantidad
suficiente biotina, vitamina K, selenio, molibdeno, manganeso y cinc.
Dietas vegetarianas: La forma ms frecuente de vegetarianismo es el ovolcteo, en el cual se excluyen la carne
y el pescado pero se consumen huevos y productos lcteos. El nico riesgo es la deficiencia de hierro. Los
ovolactovegetarianos tienden a vivir ms tiempo y a desarrollar menos patologas incaPacitantes crnicas que sus
homlogos que comen carne. Sin embargo, su estilo de vida suele incluir ejercicio regular y abstencin de alcohol
y tabaco, lo que puede contribuir a su mejor estado de salud. Los vegetarianos no consumen productos animales
y son susceptibles a deficiencia de vitamina B 12 . Esta vitamina la proporcionan los extractos de levadura y los
alimentos fermentados al estilo oriental. La ingesta de calcio, hierro y cinc tambin tiende a ser baja. Una dieta
frugvora, que consiste nicamente en frutas, es deficiente en protenas, sal y muchos micronutrientes y no es
recomendable.
Dietas de moda: Muchas dietas comerciales anuncian un aumento de bienestar o una prdida de peso. Los
mdicos deben estar en alerta ante la presencia temprana de una deficiencia o una toxicidad nutricional en los

Pacientes que las siguen. Dietas de esa clase han dado por resultado estados manifiestos de deficiencia en
vitaminas, minerales y protenas y trastornos cardacos, renales y metablicos, as como algunas muertes. Las
dietas muy bajas en caloras (<400 kcal/da) no pueden sostener la salud durante mucho tiempo. Algunos
suplementos de oligoelementos indujeron toxicidad.
Dependencia de alcohol o drogas: Los Pacientes con problemas de alcohol o drogas son evidentemente poco
fiables cuando se les pregunta por sus costumbres alimentarias; por ello puede ser imprescindible realizar las
indagaciones pertinentes entre familiares y conocidos. La adiccin lleva a una alteracin del estilo de vida en la
cual se descuida el mantenimiento de una alimentacin suficiente. Tambin se deteriora la absorcin y el
metabolismo de los nutrientes. Los altos niveles de alcohol son txicos y pueden causar lesin tisular,
especialmente en tracto GI, hgado, pncreas, cerebro y sistema nervioso perifrico. Los bebedores de cerveza
que continan consumiendo alimento pueden ganar peso, pero los al cohlicos que consumen 1 cuartillo de
bebida fuerte por da pierden peso y llegan a estar hiponutridos. Los drogadictos suelen estar emaciados. El
alcoholismo es la causa ms frecuente de deficiencia de tiamina en Estados Unidos y puede llevar a deficiencias
de magnesio, cinc y otras vitaminas (v. Deficiencia y dependencia de tiamina, cap. 3).

Diagnstico
El diagnstico de malnutricin se basa en los resultados de la historia mdica y diettica, la exploracin fsica y en
pruebas de laboratorio seleccionadas (v. Valoracin del estado nutricional, cap. 1). Los resultados se comparan
con la normalidad del peso para la estatura, el ndice de masa corporal (IMC), la ingesta diettica, los hallazgos
fsicos y los niveles plasmticos de nutrientes y sustancias dependientes de nutrientes, como hemoglobina,
hormonas tiroideas, transferrina y albmina.

Historia: Una historia de apetito escaso, perturbacin GI y prdida de peso reciente considerable indica la
posibilidad de malnutricin. Una historia de hemorragia puede indicar deficiencia de hierro. El consumo crnico de
alcohol, cocana, herona, inmunosupresores o ciertos antibiticos y anticonvulsivos suscita dudas sobre la
suficiencia de la nutricin vitamnica y mineral. Una historia diettica puede revelar la ingesta caprichosa de
alimentos, ausencia de variedad o ingesta insuficiente o excesiva de energa y nutrientes esenciales.
Exploracin fsica: Los cambios importantes en la composicin del organismo y la funcin de los rganos
pueden apuntar a la malnutricin como causa. Debe examinarse la piel en busca de sequedad, descamacin,
atrofia, petequias y equimosis, y la boca en busca de estomatitis angular, glositis, encas hinchadas o sangrantes
y dientes perdidos. La despigmentacin del cabello y las uas en forma de cuchara indican malnutricin. Se debe
examinar el tamao, la fuerza y la sensibilidad al dolor de la musculatura. Una exploracin neurobiolgica puede
detectar desorientacin, una marcha anormal, reflejos alterados y anomalas de las neuronas sensitivas o

motoras. Huesos y articulaciones dolorosos, osteopenia y distorsiones en la forma o el tamao de los huesos (p.
ej., rosario raqutico) pueden indicar malnutricin actual o pasada.
Las medidas antropomtricas son esenciales para el diagnstico. La tabla 1-5 enumera los intervalos de peso
corporal deseable, con un peso umbral para la obesidad (20% por encima del peso deseable promedio). El estado
nutricional se puede clasificar en funcin del IMC (v. tabla 2-3). El pliegue cutneo en el trceps (PCT) calcula la
cantidad de grasa corporal en un 20% y, por tanto, es til para determinar los depsitos de energa corporales.
Basada en el rea muscular en la mitad del brazo, una medida aproximada de la masa corporal magra, la masa
muscular puede clasificarse en apropiada, marginal, deplecionada o atrofiada (v. tabla 2-4).

Pruebas de laboratorio: Un hemograma completo y la determinacin de ciertas protenas plasmticas pueden

reflejar la suficiencia de la nutricin de aminocidos (albmina, prealbmina y transferrina), ayudan en el
diagnstico de malnutricin y, asimismo, en la determinacin de los lpidos plasmticos y las lipoprotenas
emparentadas (v. tabla 1-6). Los niveles electrolticos anormales pueden indicar una deficiencia de minerales o un
defecto en la homeostasia inica. Pueden determinarse las vitaminas liposolubles e hidrosolubles en plasma y
orina. Las pruebas cutneas que emplean antgenos se usan para evaluar la inmunidad mediada por clulas.
Pueden ser tiles varias tcnicas de imagen (rayos X, TC y RM).
Los procedimientos quirrgicos suponen un estrs adicional en las personas hiponutridas. Se han empleado
indicadores de malnutricin para elaborar un ndice nutricional pronstico (INP), un modelo predictivo lineal del
aumento de morbididad y mortalidad tras los procedimientos quirrgicos. La frmula para el INP utiliza la albmina
srica (A) en g/dl, el PCT en mm, la transferrina srica (TFN) en mg/dl y la respuesta de hipersensibilidad
retardada (DH) (0 a 2) medida por pruebas de inhibicin de la migracin, transformacin y citotoxicidad de los
leucocitos.
INP % = 158 - 16,6 (A) - 0,78 (PCT) - 0,2 (TNF) - 5,8 (DH)
Por ejemplo, un Paciente bien nutrido con A = 4,8, PCT = 14, TFN = 250 y DH = 2 tiene un INP de 158,0 - 152,2, o
una probabilidad de complicaciones de 5,8%. Un Paciente malnutrido con ndices anormales (A = 2,8, PCT = 9,
TFN = 180 y DH = 1) tiene un INP de 158 - 95,3, o una probabilidad de complicaciones del 62,7%.
INANICIN
Modificaciones estructurales y funcionales debidas a una ausencia total de ingestin de fuentes energticas y
nutrientes esenciales.
La inanicin es la forma ms grave de malnutricin. Puede ser el resultado de ayuno, hambruna, anorexia
nerviosa y enfermedad grave del tracto GI, ictus o coma. La respuesta metablica principal a la inanicin es la
conservacin de la energa y los tejidos corporales. No obstante, el organismo movilizar sus propios
tejidos como fuente de energa, lo cual conduce a la destruccin de rganos viscerales y msculos y a una
reduccin extremadel tejido adiposo. La inanicin total es mortal en 8 a 12 semanas.
Sntomas y signos
En adultos voluntarios que ayunaron durante 30 a 40 das, la prdida de peso fue intensa (25% del peso inicial), la
velocidad del metabolismo disminuy y la velocidad y la cantidad de degradacin de protenas tisulares se redujo
en un 30%. En una inanicin ms prolongada, la prdida de peso puede llegar a un 50% en adultos e incluso ms
en nios. La prdida de peso de los rganos es mxima en hgado e intestino, moderada en corazn y riones, y
mnima en el sistema nervioso. La emaciacin es ms evidente en los lugares donde existen normalmente los

depsitos de grasa ms notables. La masa muscular se reduce y se destacan los huesos. La piel se vuelve
delgada, seca, sin elasticidad, plida y fra. El cabello es seco y escaso y cae con facilidad.
Estn afectados la mayora de los sistemas del organismo. Son frecuentes la aclorhidria y la diarrea. El
tamao del corazn y el gasto cardaco se reducen, el pulso es ms lento y la tensin arterial cae. La frecuencia
respiratoria y la capacidad vital disminuyen. El principal trastorno endocrino es la atrofia gonadal con prdida de la
libido en hombres y mujeres y amenorrea en stas. La inteligencia se conserva clara, pero son constantes la
apata y la irritabilidad. El Paciente se siente agotado. La capacidad de trabajo est disminuida por la destruccin
muscular y, con el tiempo, empeora por insuficiencia cardiorrespiratoria. La anemia suele ser leve, normocrmica
o normoctica. La disminucin de la temperatura corporal contribuye frecuentemente a la muerte. En el edema de
la hambruna, las protenas sricas suelen ser normales, pero la prdida de grasa y msculo produce
aumento del agua extracelular, tensin tisular baja y prdida de elasticidad de la piel. La inmunidad mediada por
clulas est comprometida y la cicatrizacin de las heridas, perturbada (v. Inmunodeficiencia relacionada con la
malnutricin, cap. 147).

Datos de laboratorio
Los niveles de cidos grasos libres ascienden cuando se libera grasa del tejido adiposo para proporcionar
energa. La glucemia desciende y se mantiene en un nivel ms bajo por la sntesis de glucosa en el hgado a
partir de los aminocidos liberados en el msculo. Los niveles plasmticos de aminocidos aumentan al principio
cuando el msculo es degradado, pero despus caen cuando avanza la inanicin, disminuyendo ms los
aminocidos esenciales que los no esenciales. La insulina plasmtica est baja, y el glucagn plasmtico es alto;
la albmina srica est casi normal mientras existe degradacin muscular para suministrar aminocidos para la
sntesis de protenas en el hgado. En trminos generales, el catabolismo proteico disminuye durante la inanicin,
lo que se refleja en una reduccin de la urea y el nitrgeno urinario total.
Tratamiento
Inicialmente la ingesta de alimentos debe limitarse hasta que est restablecida la funcin GI. En adultos, la
alimentacin debe ser blanda, y las tomas de lquido deben limitarse al principio a unos 100 ml para evitar la
diarrea. Se recomienda una frmula que consiste en 42% de leche descremada en polvo, 32% de aceite
comestible y 25% de sacarosa ms electrlitos, minerales y suplementos vitamnicos. En ausencia de signos de
deficiencia de micronutrientes especficos, stos deben suministrarse en cantidades aproximadamente dobles de
las cantidades dietticas recomendadas (CDR), enumeradas en la tabla 1-3. Para el tratamiento de deficiencias
especficas, vanse los captulos 3 y 4. La ingesta de alimento se aumenta gradualmente hasta alcanzar unas
5.000 kcal/da y una ganancia de peso semanal de 1,5 a 2,0 kg.
Si la diarrea persiste en ausencia de infeccin, se puede sospechar una intolerancia a la lactosa. El yogur, en el
que la lactosa est parcialmente hidrolizada a glucosa y galactosa, se tolera bien. Los Pacientes que no
responden pueden necesitar alimentacin por sonda nasogstrica, y la nutricin parenteral est indicada si la
malabsorcin es intensa (v. Nutricin parenteral, cap. 1).
Para corregir las deficiencias, que suelen ser mltiples, es precisa una instruccin diettica detallada, y no
solamente la prescripcin de una dieta equilibrada. A medida que el Paciente recupera peso, los desequilibrios de
la ingesta de vitaminas y oligoelementos pueden conducir a sntomas clnicos de una enfermedad carencial. Para
evitar esos problemas, el Paciente debera continuar tomando micronutrientes en cantidades aproximadamente
dobles de las CDR hasta que la recuperacin sea completa.
MALNUTRICIN PROTEICOENERGTICA
Sndrome de deficiencia causado por una ingesta insuficiente de macronutrientes.
La malnutricin proteicoenergtica (MPE), o malnutricin proteicocalrica, se caracteriza no slo por un dficit de
energa debido a la reduccin de todos los macronutrientes, sino tambin por un dficit de muchos

micronutrientes. Este sndrome es un ejemplo de los diversos niveles de ingesta proteica y/o energtica
insuficiente entre la inanicin (ingestin nula de alimentos) y la alimentacin suficiente. Aunque los lactantes y los
nios de algunas naciones en vas de desarrollo ejemplifican dramticamente este tipo de malnutricin, puede
ocurrir en personas de todas las edades en cualquier pas.
Clasificacin y etiologa
La malnutricin proteicoenergtica (MPE) tiene tres formas en la clnica: seca (delgada, deshidratada), hmeda
(edematosa, hinchada) y una forma combinada entre los dos extremos. La forma clnica depende del equilibrio de
fuentes de energa no proteicas y proteicas. Cada una de las tres formas puede graduarse como leve, moderada
o grave. El grado se determina calculando el peso como porcentaje del peso esperado para la estatura usando
estndares internacionales (normal, 90 a 110%; MPE leve, 85 a 90%; moderada, 75 a 85%; grave, <75%).
La forma seca, el marasmo, es el resultado de una inanicin casi total con deficiencia de nutrientes proteicos y no
proteicos. El nio marsmico consume muy poco alimento -a menudo porque su madre no puede criarlo con
lactancia natural- y est muy delgado por la prdida de msculo y grasa corporal.
La forma hmeda se denomina kwashiorkor, una palabra africana que significa primer hijo-segundo hijo.
Describe la observacin de que el primer hijo desarrolla MPE cuando el segundo hijo nace y reemplaza al primero
en el pecho. El nio destetado es alimentado con unas gachas diluidas de baja calidad nutricional (comparadas
con la leche materna) y deja de desarrollarse. La deficiencia proteica suele ser ms marcada que la deficiencia
energtica, y se produce edema. Los nios con kwashiorkor tienden a tener mayor edad que los que padecen
marasmo y suelen desarrollar la enfermedad despus del destete.
La forma combinada de MPE se denomina kwashiorkor marsmico. Los nios con esta forma clnica tienen algo
ms de edema y de grasa corporal que los que padecen marasmo.
Epidemiologa
El marasmo es la forma predominante de MPE en la mayora de los pases en vas de desarrollo. Se asocia al
abandono temprano o al fracaso de la lactancia materna y a las consiguientes infecciones, muy en especial a las
que causan gastroenteritis infantil. Estas infecciones se producen debido a la falta de higiene e informacin sobre
alimentacin de lactantes.
El kwashiorkor es menos comn y suele manifestarse como kwashiorkor marsmico. Tiende a estar confinado a
zonas del mundo (frica rural, islas del Caribe y el Pacfico) donde los alimentos bsicos y los que se usan en el
destete, como batata, mandioca, patata dulce y banana verde, son deficientes en protenas y excesivamente ricos
en almidn.
Fisiopatologa
En el marasmo, la ingesta energtica es insuficiente para las necesidades corporales y el organismo las cubre con
sus propias reservas. El glucgeno heptico se agota en pocas horas, y las protenas del msculo esqueltico se
usan a continuacin en la va de la gluconeognesis para mantener una glucosa plasmtica suficiente. Al mismo
tiempo, los triglicridos de los depsitos grasos son degradados a cidos grasos, lo cual proporciona alguna
energa para la mayora de los tejidos, pero no al sistema nervioso. Cuando el estado de inanicin casi total se
prolonga, los cidos grasos se oxidan incompletamente a cuerpos cetnicos, que pueden ser utilizados por el
cerebro y otros rganos para obtener energa. Por ello, en la intensa deficiencia energtica del marasmo, la
adaptacin es facilitada por los niveles altos de cortisol y hormona de crecimiento y por la depresin de insulina y
hormonas tiroideas. Al movilizarse los aminocidos a partir del msculo para proveer al hgado de sustratos para
la sntesis proteica, los niveles plasmticos de protenas disminuyen menos en el marasmo que en el kwashiorkor.
En el kwashiorkor, la elevada ingesta relativa de hidratos de carbono con una ingesta proteica reducida conduce
a una disminucin de la sntesis de protenas por las vsceras. La hipoalbuminemia resultante causa edema en
partes declives, y el deterioro de la sntesis de -lipoprotenas origina esteatosis heptica. La secrecin de
insulina est estimulada al principio pero se reduce despus en la enfermedad. La movilizacin de grasas y la
liberacin de aminocidos a partir del msculo se reducen, por lo que el hgado dispone de menos sustrato de

aminocidos. En el marasmo y en el kwashiorkor, la respuesta insulnica a la carga de glucosa es escasa,

posiblemente a causa de una deficiencia de cromo (v. Cromo, cap. 4).
La sntesis proteica total del organismo es de unos 300 g/da o 5 g/kg/da en el varn adulto medio. La prdida
obligada diaria es slo de unos 60 a 75 g (9 a 12 g de nitrgeno), porque del 75 al 80% se reutiliza. La CDR de
protenas en el adulto es de unos 0,8 g/kg; lactantes y nios necesitan 1 a 2 g/kg/da (v. tabla 1-3). As pues, los
lactantes necesitan una proporcin de aminocidos esenciales en su dieta mayor que los adultos (v. tabla 1-1).
En la deficiencia proteica ocurren cambios enzimticos adaptativos, las aminocido-sintetasas aumentan y la
formacin de urea disminuye, conservando as el nitrgeno y reduciendo su prdida en orina. Los mecanismos
homeostticos actan inicialmente manteniendo el nivel de albmina plasmtica y otras protenas transportadoras.
La tasa de sntesis de albmina disminuye finalmente, y los niveles plasmticos descienden produciendo
reduccin de la presin onctica y edema. En la deficiencia proteica grave se altera el crecimiento, la respuesta
inmunitaria, la reparacin tisular y la produccin de algunas enzimas y hormonas.
Sntomas y signos
Los lactantes marsmicos tienen hambre, una importante prdida de peso, retraso del crecimiento y atrofia de la
grasa subcutnea y de los msculos. El kwashiorkor se caracteriza por edema generalizado; dermatosis
escamosa; adelgazamiento, decoloracin y enrojecimiento del cabello; hgado graso agrandado, y apata
irritable adems de retraso del crecimiento. Los episodios alternantes de hiponutricin y alimentacin suficiente
pueden causar que el cabello tenga un espectacular aspecto de bandera en franjas. Casi invariablemente se
presentan infecciones en todas las formas de MPE, con diversas bacterias productoras de neumona, diarrea,
otitis media, enfermedad genitourinaria y sepsis. La infeccin se presenta a causa de una inmunidad deprimida
que se parece en parte al SIDA, debido a la infeccin por el VIH. Sin embargo, a diferencia del defecto inmunitario
del SIDA, el defecto en la malnutricin primaria puede revertirse con el tratamiento nutricional.
Datos de laboratorio
La MPE leve o moderadamente grave puede causar una ligera depresin de la albmina plasmtica y una menor
excrecin urinaria de urea, debida a la disminucin de la ingesta proteica, y de la hidroxiprolina, lo que refleja un
deterioro del crecimiento. El aumento de 3-metilhistidina urinaria refleja la degradacin muscular. En el marasmo y
el kwashiorkor, los porcentajes de agua corporal y de agua extracelular estn aumentados. Los electrlitos, en
especial potasio y magnesio, estn deplecionados, los niveles de algunas enzimas y lpidos circulantes son bajos,
y la urea sangunea disminuye. Tambin existe anemia, que suele deberse a deficiencia de hierro, y acidosis
metablica. Es comn la diarrea, a veces agravada por deficiencia de disacaridasas intestinales, en especial
lactasa.
El kwashiorkor se caracteriza por niveles bajos de albmina plasmtica (10 a 25 g/l), transferrina, aminocidos
esenciales (especialmente los de cadena ramificada), -lipoprotenas y glucosa. Los niveles plasmticos de
cortisol y hormona de crecimiento son altos, pero la secrecin de insulina y el factor de crecimiento anlogo a la
insulina estn disminuidos. Como ejemplo se muestran en la tabla 2-5 los datos bioqumicos en nios sanos del
norte de Tailandia y en nios con MPE.

Diagnstico
El diagnstico diferencial incluye la consideracin del fracaso del crecimiento secundario a malabsorcin, defectos
congnitos, insuficiencia renal, enfermedad endocrina o privacin emocional. Los cambios cutneos en el
kwashiorkor difieren de los de la pelagra, en la cual aparecen en la piel expuesta a la luz y son simtricos. El
edema de la nefritis, la nefrosis y la insuficiencia cardaca va acompaado con otros rasgos de estas
enfermedades y responden al tratamiento especfico. Puede diferenciarse la hepatomegalia por trastornos del
metabolismo del glucgeno y la fibrosis qustica.
Tratamiento
En nios y adultos con MPE grave, el primer paso es corregir las anomalas de lquidos y electrlitos y tratar las
infecciones con antibiticos. Las anomalas electrolticas ms comunes son la hipopotasemia, la hipocalcemia, la
hipofosfatemia y la hipomagnesemia. El segundo paso, que puede retrasarse de 24 a 48 horas en los nios (para
evitar el empeoramiento de la diarrea), es proporcionar macronutrientes como tratamiento diettico. Las frmulas
basadas en la leche son el tratamiento de eleccin. La cantidad se aumenta gradualmente durante la primera
semana; tras una semana se puede administrar la dieta completa de 175 kcal/g y 4 g de protena/kg para los
nios y 60 kcal/kg y 2 g de protena/kg para los adultos.
Tratamiento con lquidos y electrlitos: Al principio, los nios con MPE deben ser tratados con lquidos i.v.
Aunque el agua corporal total est aumentada, suelen existir pruebas de deshidratacin intravascular,
especialmente en nios con historia de diarrea intensa. El lquido de rehidratacin inicial es la solucin de Darrow,
que contiene 1:2:3 partes por volumen de lactato 0,17 M: solucin salina fisiolgica: glucosa 5%, a la cual se
aaden 50 ml de solucin de dextrosa al 50% por cada 500 ml. Esta solucin aporta 78 mEq/l de sodio y 55 mM/l
de glucosa. El dficit de agua debe reemplazarse a lo largo de las primeras 8 a 12 horas de tratamiento. Por
ejemplo, un nio de 5 kg con una deshidratacin del 10% debera recibir un total de 500 ml de lquido a lo largo de
12 h.
Pasadas las primeras 12 h, puede aadirse potasio a la infusin hasta alcanzar una concentracin de 20 mM/l. Un
nio gravemente deshidratado puede recibir hasta 20 ml/kg de la solucin i.v. inicial (2% del peso corporal)
durante la primera hora de tratamiento para aumentar el volumen intravascular y por tanto el flujo sanguneo renal
y la diuresis. Al segundo da, si el nio no puede ser alimentado por va oral, o tiene diarrea persistente, se
administra por va i.v. solucin de lactato: solucin salina fisiolgica: glucosa en proporcin 1:2:6 que contiene 20
mEq/l de potasio a una tasa de 10 ml/kg/h hasta que inicie el tratamiento oral, habitualmente al tercer da. Por va
i.m. se administra un suplemento de magnesio de 0,4 mEq/kg/da durante 7 das. En los 3 primeros das se
administran vitaminas del complejo B por va parenteral a dos veces la CDR (v. tabla 1-3).

Para la rehidratacin oral en los adultos es satisfactoria la solucin de la Organizacin Mundial de la Salud que
contiene 90 mEq/l de sodio,
20 mEq/l de potasio, 80 mEq/l de cloruro, 30 mEq/l de bicarbonato y 111 mM/l de glucosa, administrada en dosis
repartidas a lo largo de 24 h.
Tratamiento diettico: Cuando la diarrea es grave, se puede mantener al Paciente en dieta absoluta (nada por
va oral) hasta 48 h. Cuando la diarrea remite (habitualmente durante las primeras 48 h), la va intravenosa se
suspende y se empieza la alimentacin oral.
En las etapas tempranas de la MPE, es ms fcil administrar las caloras y protenas necesarias con una frmula
basada en la leche, que puede administrarse por sonda si es imprescindible. Un producto de leche entera en
polvo puede enriquecerse con aceite de germen de trigo y maltodextrina de modo que contenga 100 kcal, 4 g de
protenas, 5,5 g de grasas y 8,2 g de hidratos de carbono por cada 100 ml. La distribucin de la energa entre los
macronutrientes es de 16% de protenas, 50% de grasa y 34% de hidratos de carbono. Esta frmula suministra
tambin 2,7 mEq/kg de sodio, 5 mEq/kg de potasio, 7,3 mEq/kg de calcio, 6,2 mEq/kg de fsforo y 1,4 mEq/kg de
magnesio por da. Es enriquecido para satisfacer las necesidades del nio de cinc, manganeso, cobre, yodo, flor,
molibdeno y selenio. Tras 4 semanas, la frmula puede reemplazarse por leche completa ms alimentos slidos,
incluidos huevos, fruta, carnes, aceite de hgado de pescado y levadura.
Un grupo de nios tailandeses con MPE fueron alimentados ad libitum durante un perodo de 12 semanas.
Alcanzaron su ingesta mxima de 165 kcal/kg y 6 g de protenas/kg y su mxima tasa de crecimiento despus de
3 semanas de tratamiento. Su ingesta decreci despus lentamente a 125 kcal/kg y 4 g de protenas/kg a las 12
semanas. En ese momento haban alcanzado el 90% del peso esperado segn la estatura. El hierro es importante
en el tratamiento de los nios con MPE. La mayora tienen reducidos sus depsitos de hierro en la mdula sea al
ingreso, y, si no se administra un suplemento de hierro, todo el contenido en la mdula sea desaparece en 4 a 6
semanas. Dado que la absorcin oral de hierro es escasa en la MPE, debe considerarse el uso i.m. o de altas
dosis de hierro oral (100 a 200 mg/da de hierro elemento). El hierro i.m. incrementa inmediatamente los depsitos
de hierro en la mdula sea. En los adultos con MPE, la anemia leve puede tratarse con hierro oral.
La mayora de los adultos con MPE pueden tomar la frmula por boca desde el principio. Para tratar la replecin
se puede utilizar una frmula comercial para la alimentacin oral (v. tabla 1-8).
Pronstico
La mortalidad vara en los nios entre el 5 y el 40%. Las tasas de mortalidad ms bajas se observan en nios que
recibieron asistencia intensiva. La muerte en los primeros das de tratamiento suele deberse a desequilibrio
electroltico, infeccin con sepsis, hipotermia o insuficiencia cardaca. El estupor, la ictericia, las petequias, los
niveles de sodio bajos y la diarrea persistente son signos desfavorables. La desaparicin de la apata, el edema y
la anorexia es un signo favorable. La recuperacin es ms rpida en el kwashiorkor que en el marasmo.
No estn documentados del todo los efectos a largo plazo de la malnutricin en la infancia. Cuando el tratamiento
es suficiente, el hgado se recupera completamente sin cirrosis subsiguiente. En algunos nios persiste la
malabsorcin y la deficiencia pancretica. La inmunidad humoral est deteriorada de un modo variable y la
inmunocompetencia mediada por clulas est notablemente comprometida, pero ambas vuelven a la normalidad
tras el tratamiento. El grado de deterioro mental es proporcional a la duracin, la gravedad y la edad de comienzo
de la malnutricin. Algunos estudios prospectivos sealan que puede persistir un grado relativamente leve de
retraso mental hasta la edad escolar.
En los adultos, la MPE no tratada puede producir morbididad y alguna mortalidad, pero los datos de mortalidad
son escasos. Excepto cuando se produce fracaso de rganos, el tratamiento es siempre exitoso.
DEFICIENCIA DE CARNITINA
El aminocido carnitina es un derivado metilado y despus modificado de la lisina; es necesario para el transporte
de los acilsteres de cidos grasos de cadena larga con la coenzima A (CoA) al interior de las mitocondrias. La
carnitina palmitoiltransferasa cataliza la transesterificacin del grupo acilo graso desde la CoA hacia la carnitina, la

cual es transportada despus a travs de la membrana interna de la mitocondria. Una segunda transesterificacin
dentro de la mitocondria regenera el acilo graso de la CoA para la -oxidacin.
Los alimentos de origen animal son ricos en carnitina porque las clulas animales pueden sintetizarla. Los
requerimientos humanos de carnitina se satisfacen por tanto mediante una combinacin de biosntesis endgena
e ingesta diettica. Una dieta ordinaria aporta alrededor de 100 a 300 mg/da, y la biosntesis contribuye con 300 a
600 mg/da. La deficiencia de carnitina puede causar necrosis muscular, mioglobinuria, miopata por
almacenamiento de lpidos, hipoglucemia, hgado graso e hiperamoniemia con molestias musculares, fatiga y
confusin.
La deficiencia de carnitina puede ser el resultado de una capacidad reducida para su sntesis; niveles de carnitina
palmitoiltransferasa inferiores a los normales; alteracin de los mecanismos celulares para el transporte de
carnitina; exceso de prdida de carnitina debido a diarrea, diuresis o hemodilisis; aumento de las necesidades de
carnitina en estados de cetosis y alta demanda de
-oxidacin, e ingesta insuficiente en la NPT. Algunas deficiencias son resultado de mutaciones en las enzimas
necesarias para la biosntesis, el transporte o el metabolismo de la carnitina (p. ej., deficiencia de carnitina
palmitoiltransferasa, aciduria metilmalnica, acidemia propinica y acidemia isovalrica), y pueden corregirse
administrando L-carnitina, 25 mg/kg v.o. cada 6 horas. La disminucin de la sntesis causada por una hepatopata
grave puede reducir los niveles de carnitina en el organismo, tambin lo puede hacer la prdida excesiva debida a
dilisis en la insuficiencia renal crnica. El tratamiento con carnitina revierte la hipoglucemia y la debilidad del
msculo esqueltico, asociadas con la evidencia bioqumica de deficiencia de carnitina durante la NPT
prolongada.
DEFICIENCIA DE CIDOS GRASOS ESENCIALES
Son cidos grasos esenciales (AGE) los cidos linoleico y araquidnico, que son cidos grasos w-6 (n-6), y el
cido linolnico, el cido eicosapentaenoico y el cido docosahexaenoico, que son cidos grasos w-3 (n-3) (v.
tambin cap. 1). En el organismo, el cido araquidnico puede producirse a partir de cido linoleico, y los cidos
eicosapentaenoico y docosahexaenoico pueden producirse a partir de cido linolnico. Los aceites vegetales,
como aceite de trigo, aceite de semilla de algodn y aceite de haba de soja, son fuentes de los cidos linoleico y
linolnico; los aceites de pescado son fuentes de los cidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico. Las
necesidades de AGE son del 1 al 2% de las caloras dietticas para los adultos y del 3% para los lactantes,
proponindose una proporcin de 10:1 para los cidos grasos w-6:w-3.
Los AGE son imprescindibles para muchos procesos fisiolgicos, entre ellos mantener la integridad de la piel y la
estructura de las membranas celulares y sintetizar prostaglandinas y leucotrienos. Los cidos eicosapentaenoico y
docosahexaenoico son importantes componentes del encfalo y la retina.
Los recin nacidos alimentados con frmulas de leche descremada pobres en cido linoleico pueden tener
retraso del crecimiento, trombocitopenia, alopecia y una dermatitis descamativa que se parece a la ictiosis
congnita, con aumento de prdida de agua por la piel. Este sndrome se revierte mediante el suplemento de
cido linoleico. Es improbable que la deficiencia se presente con dietas equilibradas, aunque la leche de vaca
tiene slo alrededor del 25% de la cantidad de cido linoleico presente en la leche humana. Aunque la ingesta
grasa total en muchos pases en desarrollo es muy baja, la mayor parte de la grasa es de origen vegetal y es rica
en cido linoleico con algo de cido linolnico.
La deficiencia de AGE representa un peligro en la NPT prolongada libre de grasas, pero las emulsiones grasas
que actualmente se usan de modo generalizado la evitan (v. Nutricin parenteral, cap. 1). Un ejemplo es la
emulsin de aceite de soja al 10% que contiene unos 56 g/l de cido linoleico y 8 g/l de cido linolnico. Se ha
comunicado un solo caso de deficiencia de cido linolnico, caracterizada por una neuropata perifrica y visin
borrosa en una nia de 6 aos de edad con sndrome de intestino corto despus de 9 meses de tratamiento con
una preparacin i.v. de lpidos que contena 77 g de linoleato y slo 0,1 g de cido linolnico/l. Los sntomas y
signos se corrigieron mediante suplementos de cido linolnico.
En la deficiencia de AGE temprana, los niveles plasmticos de los cidos linoleico y araquidnico son bajos, y
est presente el cido 5,8,11-eicosatrienoico, un subproducto anormal de la desaturacin del cido oleico. Se ha
propuesto un lmite normal superior de 0,2 para el cociente entre cido eicosatrienoico y cido eicosatetraenoico

(araquidnico) en el plasma. La demostracin de la deficiencia de AGE basada en este cociente se ha observado

en Pacientes con malabsorcin de grasas, traumatismos graves y quemaduras.
La deficiencia de AGE representa un peligro en la NPT prolongada libre de grasas, pero las emulsiones grasas
que actualmente se usan de modo generalizado la evitan (v. Nutricin parenteral, cap. 1). Un ejemplo es la
emulsin de aceite de soja al 10% que contiene unos 56 g/l de cido linoleico y 8 g/l de cido linolnico. Se ha
comunicado un solo caso de deficiencia de cido linolnico, caracterizada por una neuropata perifrica y visin
borrosa en una nia de 6 aos de edad con sndrome de intestino corto despus de 9 meses de tratamiento con
una preparacin i.v. de lpidos que contena 77 g de linoleato y slo 0,1 g de cido linolnico/l. Los sntomas y
signos se corrigieron mediante suplementos de cido linolnico.

3 / DEFICIENCIA, DEPENDENCIA Y TOXICIDAD VITAMNICAS

En las sociedades tecnolgicamente avanzadas, la deficiencia de vitaminas es consecuencia sobre todo de
pobreza, alimentacin caprichosa, uso incorrecto de frmacos (v. Interacciones de los frmacos con los
nutrientes, cap. 1), alcoholismo crnico o alimentacin parenteral prolongada.
La dependencia de las vitaminas es consecuencia de un defecto gentico en el metabolismo de la vitamina o en la
unin de la coenzima relacionada con la vitamina a su apoenzima. En algunos casos, dosis de vitaminas tan
elevadas como 1.000 veces las cantidades dietticas recomendadas (CDR) mejoran la funcin de la va
metablica alterada. Se han identificado personas con dependencia vitamnica para vitamina D, tiamina, niacina,
vitamina B 6 , biotina y vitamina B 12 (v. tabla 1-2). La deficiencia de vitamina B 12 y la deficiencia de cido flico se
exponen en Anemias macrocticas megaloblsticas, cap. 127.
El tratamiento con altas dosis de vitaminas es una causa de toxicidad vitamnica (hipervitaminosis) para las
vitaminas A, D, E, C y B 6 , para la niacina y para el cido flico (folato).
Las fuentes, las dosis teraputicas habituales y las necesidades dietticas se enumeran en las tablas 1-2, 1-3 y 14.
DEFICIENCIA DE VITAMINA A
La vitamina A (retinol) es liposoluble y se encuentra principalmente en aceites de hgado de pescado, hgado,
yemas de huevo, mantequilla y nata. Las verduras de hojas verdes y las hortalizas amarillas contienen -caroteno
y otros carotenoides provitamnicos que se convierten en retinal en las clulas mucosas del intestino delgado. El
retinal es reducido a retinil y posteriormente esterificado. La mayor parte de la vitamina A del organismo se
almacena en el hgado en forma de retinilpalmitato. Se libera a la circulacin en forma de retinol unido a una
protena fijadora de retinol y a la prealbmina (transtiretina). El ismero 11-cis del retinal (aldehdo de la vitamina
A) se combina con la opsina para formar rodopsina, el grupo prosttico de los pigmentos fotorreceptores en la
retina. En las clulas somticas, el retinol es convertido a cido retinoico, que se combina con receptores que se
unen al ADN y regulan la expresin de los genes que mantienen los tejidos epiteliales y guan la diferenciacin de
otros diversos tejidos.
Las equivalencias biolgicas para dietas con diferentes proporciones de retinol y -caroteno son las siguientes: 1
USP equivale a 1 UI; 1 UI equivale a 0,3 mg de retinol; 1 mg de -caroteno equivale a 0,167 mg de retinol. Otros
carotenoides provitamnicos tienen la mitad de actividad del -caroteno.
Los anlogos vitamnicos sintticos (retinoides) se emplean cada vez ms en dermatologa. Se est investigando
el posible papel protector del -caroteno, el retinol y los retinoides contra algunos cnceres epiteliales.
Etiologa
La deficiencia primaria de vitamina A suele ser causada por privacin diettica prolongada. Es endmica en
reas, como el sur y el este de Asia, donde el arroz, que carece de caroteno, es la dieta bsica.
La deficiencia secundaria de vitamina A puede deberse a insuficiencia de conversin de caroteno en vitamina A
o a interferencia en la absorcin, el almacenamiento o el transporte de vitamina A. La interferencia con la

absorcin o el almacenamiento es probable en la enfermedad celaca, el espre, la fibrosis qustica, las

pancreatopatas, la derivacin duodenal, la obstruccin parcial congnita del yeyuno, la obstruccin de las vas
biliares, la giardiasis y la cirrosis. La deficiencia de vitamina A es comn en la malnutricin proteicoenergtica
(marasmo o kwashiorkor), principalmente porque la dieta es deficiente, pero tambin porque el almacenamiento y
el transporte de vitamina A son defectuosos.
Sntomas y signos
La gravedad de los efectos de la deficiencia de vitamina A es inversamente proporcional a la edad. El
retraso del crecimiento es un signo habitual en los nios. La ingesta o la utilizacin insuficientes de vitamina A
pueden causar disminucin de la adaptacin a la oscuridad y ceguera nocturna; xerosis de la conjuntiva y la
crnea; xeroftalma y queratomalacia; queratinizacin de pulmn, tracto GI y epitelios del tracto urinario; aumento
de la susceptibilidad a las infecciones, y a veces la muerte. Es frecuente la hiperqueratosis folicular de la piel.
Los cambios patognomnicos se limitan al ojo (v. Queratomalacia, cap. 96). El cambio ms temprano, la
disfuncin de bastones, se puede detectar en la adaptometra a la oscuridad, la escotometra de bastones o la
electrorretinografa (estas pruebas requieren sujetos cooperadores). La disfuncin de la retina va seguida por
cambios en la estructura y la funcin de las clulas epiteliales. La xerosis de la conjuntiva bulbar consiste en
sequedad, engrosamiento, formacin de arrugas y pigmentacin turbia; la crnea se vuelve xertica, infiltrada y
turbia en una etapa temprana. Rpidamente sobreviene queratomalacia con licuefaccin de parte de la crnea, o
de toda ella, lo que conduce a rotura, con extrusin del contenido del ojo y retraccin consecutiva del globo ocular
(phthisis bulbi), o a abultamiento anterior (ectasia corneal y estafiloma anterior) y a ceguera. En la deficiencia
avanzada se presentan las manchas de Bitot (placas espumosas superficiales compuestas por residuos
epiteliales y secreciones en la conjuntiva bulbar expuesta); se deben muy probablemente a deficiencia de vitamina
A cuando se presentan en nios pequeos que tienen otras indicaciones de deficiencia de vitamina A. En la
deficiencia grave de vitamina A en los nios la mortalidad puede ser del 50% o ms.
Datos de laboratorio y diagnstico
La evidencia de una deplecin de vitamina A no puede obtenerse en la etapa preclnica, excepto si existe una
historia de ingesta insuficiente. Los niveles plasmticos de retinol caen tras el agotamiento de los depsitos
hepticos. El rango normal es de 20 a 80 mg/dl (0,7 a 2,8 mol/l); 10 a 19 mg/dl (0,35 a 0,66 mol/l) es bajo, y
<10 mg/dl (<0,35 mol/l) es deficiente. La media de la protena fijadora de retinol (PFR) en plasma es 47 g/ml en
varones adultos y 42 g/ml en mujeres adultas. Hasta la edad de 10 aos, el rango es de 20 a 30 g/ml. Los
niveles plasmticos de vitamina A y PFR descienden en los estados de deficiencia y en las infecciones agudas.
Deben excluirse otras causas de ceguera nocturna. La infeccin secundaria puede complicar las alteraciones
corneales. El ensayo con dosis teraputicas de vitamina contribuye a hacer el diagnstico.
Profilaxis
La xeroftalma es la principal causa de ceguera en los nios pequeos en la mayora de los pases en vas de
desarrollo, donde se aconsejan dosis profilcticas de 66.000 mg (200.000 UI) de palmitato de vitamina A en aceite
por va oral una vez cada 3 a 6 meses para todos los nios de 1 a 4 aos de edad; la dosis se reduce a la mitad
para los nios menores de un ao. La dieta debe incluir hortalizas de hojas verdes y frutos amarillos, como el
mango y la papaya. Pan, azcar y glutamato monosdico se enriquecen con vitamina A. Para la deficiencia
secundaria deben administrarse rutinariamente suplementos de vitamina A. A los lactantes sospechosos de
alergia a la leche se les debe administrar suficiente vitamina A en la frmula sustitutiva.
Tratamiento
Se debe corregir la causa y administrar vitamina A en dosis teraputicas inmediatamente. Suele ser eficaz el
palmitato de vitamina A en aceite por va oral en dosis de 20.000 mg (60.000 UI) al da durante 2 das, y una vez
antes del alta del hospital a los 7 a 10 das. En presencia de vmitos o malabsorcin, debe administrarse vitamina
A hidrosoluble i.m. (las preparaciones oleosas no se usan por va i.m.). Posteriormente, se administra de 3.200 a
8.000 mg (10.000 a 25.000 UI)/da por va oral, repartidos en tres dosis, en forma de aceite de hgado de bacalao,
aceite de palma roja u otro concentrado. Debe evitarse la administracin diaria de grandes dosis, especialmente
en los lactantes, porque pueden resultar txicas.

En el embarazo y la lactancia, las dosis profilcticas o teraputicas no deben exceder el doble de las CDR, para
evitar posibles daos al feto.
TOXICIDAD DE VITAMINA A
La ingesta excesiva de vitamina A puede causar toxicidad aguda o crnica. La toxicidad aguda en los nios puede
producirse por tomar grandes dosis (>100.000 mg o 300.000 UI); se manifiesta con aumento de la presin
intracraneal y vmitos, que pueden llevar a la muerte si no se interrumpe la ingestin. Tras la interrupcin, la
recuperacin es espontnea, sin dao residual; slo se han descrito dos casos mortales. A las pocas horas de
ingerir varios millones de unidades de vitamina A comiendo hgado de oso o de foca polar, los exploradores del
rtico experimentaron somnolencia, irritabilidad, cefalea y vmitos, con descamacin posterior de la piel. Las
tabletas que contienen dosis masivas de vitamina A han inducido a veces toxicidad aguda al ingerirse durante
mucho tiempo.
La intoxicacin crnica en nios mayores y adultos suele aparecer tras dosis >33.000 mg (100.000 UI)/da
tomadas durante meses. En lactantes a los que se administran 6.000 a 20.000 mg (20.000 a 60.000 UI)/da de
vitamina A hidrosoluble, la evidencia de toxicidad puede aparecer en pocas semanas. Se han descrito defectos
congnitos en hijos de mujeres que reciban cido 13-cis-retinoico (isotretinona) para ciertas enfermedades de la
piel durante la gestacin (v. Frmacos durante el embarazo, cap. 249).
Dosis masivas (50.000 a 120.000 mg o 150.000 a 350.000 UI) de vitamina A o sus metabolitos se administran
diariamente a personas con acn globular. Aunque el tratamiento es eficaz, pone al Paciente en riesgo de
toxicidad por vitamina A.
Aunque el caroteno se metaboliza en el organismo a vitamina A con una velocidad lenta, la ingestin excesiva de
caroteno no causa intoxicacin por vitamina A, pero produce carotinemia (niveles sanguneos de caroteno >250
mg/dl [>4,65 mol/l]). Esta situacin suele ser asintomtica, pero puede conducir a carotenosis, en la cual la piel
(pero no la esclertica) adquiere un color amarillo intenso, especialmente en las palmas de las manos y en la
planta de los pies. La carotenosis tambin puede presentarse en la diabetes mellitus, el mixedema y la anorexia
nerviosa, posiblemente por una nueva reduccin de la tasa de conversin de caroteno a vitamina A.
Sntomas, signos y diagnstico
Los signos tempranos son cabello grueso y escaso, alopecia de las cejas, piel spera y seca y labios agrietados.
Ms tarde destacan la cefalea intensa, el seudotumor cerebral y la debilidad generalizada. La hiperostosis cortical
y la artralgia son frecuentes, especialmente en los nios. Puede haber hepatomegalia y esplenomegalia.
Los niveles de retinol plasmtico normal en ayunas oscilan desde 20 a 80 mg/dl (0,7 a 2,8 mol/l). En la
hipervitaminosis A, los niveles plasmticos en ayunas pueden superar los 100 mg/dl (3,49 mol/l) y a veces hasta
los 2.000 g/ml (69,8 mol/l). El diagnstico diferencial puede ser difcil, porque los sntomas son variados y
abigarrados, pero entre ellos suele haber cefalea y eritema.
Pronstico y tratamiento
El pronstico es excelente en adultos y nios. Los sntomas y los signos suelen desaparecer en 1 a 4 semanas
tras suspender la ingestin. No obstante, el pronstico para el feto de una madre que toma dosis masivas de
vitamina A es reservado.
DEFICIENCIA Y DEPENDENCIA DE VITAMINA D
Esta vitamina liposoluble existe principalmente en dos formas: ergocalciferol (ergosterol activado, vitamina D2),
que se encuentra en la levadura irradiada, y colecalciferol (7-deshidrocolesterol activado, vitamina D3), que se
forma en la piel humana por exposicin a la luz solar (radiacin ultravioleta) y se encuentra principalmente en
aceites de hgado de pescado y yemas de huevo. La leche se enriquece con ambas formas. La sntesis en la piel
es normalmente la fuente principal. Un microgramo de vitamina D equivale a 40 UI.

La vitamina D es una prohormona con varios metabolitos activos que se comportan como hormonas. La
provitamina D3 se sintetiza fotoqumicamente en la piel a partir de 7-deshidrocolesterol y se isomeriza lentamente
a vitamina D3, la cual es transportada por la protena fijadora de vitamina D. En el hgado, la vitamina D3 es
convertida a 25(OH)D3, la principal forma circulante. sta pasa a la circulacin enteroheptica y es reabsorbible
en el intestino. Despus es hidroxilada de nuevo, sobre todo en los riones, a la forma mucho ms activa
metablicamente, 1,25(OH)2D3 (1,25-dihidroxicolecalciferol, calcitriol, vitamina D hormonal). La principal funcin
de la vitamina D hormonal es aumentar la absorcin de calcio en el intestino y promover la formacin y la
mineralizacin del hueso. Estas funciones estn mediadas por un receptor de vitamina D que es un factor de
transcripcin, el cual a su vez es el instrumento para poner en actividad un conjunto de genes que expresan la
actividad biolgica de la vitamina D hormonal. La 1-hidroxilacin crtica del 25(OH)D3 est fuertemente estimulada
por la hormona paratiroidea (PTH) y, con independencia de sta, por la hipofosfatemia. Las acciones de la
vitamina D y sus metabolitos se resumen en la tabla 3-1.

La vitamina D se emplea para tratar la osteodistrofia renal causada por la insuficiencia renal crnica (v. cap. 222).
La enfermedad sea metablica resultante de la deficiencia de vitamina D se denomina raquitismo en los nios y
osteomalacia en los adultos. Estas enfermedades se producen por factores patognicos comunes, pero son
distintas en su expresin clnica y patolgica a causa de las diferencias entre los huesos en crecimiento y los
huesos maduros.
Etiologa
Para la aparicin de una deficiencia de vitamina D en la clnica suele ser imprescindible una exposicin
insuficiente a la luz solar y una ingesta diettica baja. El raquitismo no es raro en los trpicos, debido a que los
lactantes estn vestidos y las mujeres y los nios estn confinados en casa. El raquitismo de origen nutricional es
raro en los Estados Unidos, pero no infrecuente entre los inmigrantes hindes en Gran Bretaa, donde la falta de
luz solar, la quelacin del calcio por el consumo de sus dietas de cereales tradicionales y la escasa ingesta de
leche son probablemente los causantes. En ocasiones la causa puede residir en una ingesta muy reducida de
calcio o fsforo.
La deficiencia de vitamina D tambin puede ser causada por defectos en la produccin de 25(OH)D3 o en la
accin de la 1,25(OH)2D3
(v. tabla 3-2). La deficiencia puede presentarse en el hipoparatiroidismo (v. Hipocalcemia en Trastornos del
metabolismo del calcio, cap. 12); enfermedades hereditarias, como el raquitismo hipofosfatmico familiar
(resistente a la vitamina D), una enfermedad dominante ligada al cromosoma X (v. Anomalas en el transporte
renal, cap. 261), y en varias otras enfermedades. Algunas enfermedades interfieren en la absorcin de la vitamina
D o con la formacin de sus metabolitos activos. La deficiencia de metabolitos de la vitamina D desemboca en
estados de resistencia a la vitamina D.

Raquitismo y osteomalacia pueden aparecer cuando el aporte de vitamina D es insuficiente, su metabolismo es

anormal o los tejidos son resistentes a su accin. Es importante clasificar el raquitismo y la osteomalacia segn su
etiologa en relacin con las manifestaciones de la enfermedad y el tratamiento eficaz.
Anatoma patolgica
Las alteraciones en los nios incluyen calcificacin escasa del hueso en crecimiento e hipertrofia de los cartlagos
epifisarios. Las clulas del cartlago epifisario dejan de degenerar normalmente, pero el cartlago nuevo contina
formndose, por lo que el espesor del cartlago epifisario aumenta irregularmente. La calcificacin cesa entonces
y se acumula material osteoide alrededor de los capilares de la difisis. En la deficiencia crnica puede haber
reabsorcin de hueso esponjoso de la difisis y del hueso cortical.
El tratamiento suficiente con vitamina D hace posible el depsito de calcio y fosfato por medio de la degeneracin
de las clulas cartilaginosas en el curso de 24 horas y la penetracin por una red vascular en 48 horas. Deja de
formarse material osteoide en la difisis y se reanuda la produccin endocondrial normal de hueso neoformado.
Los cambios son similares en los adultos, pero no se limitan a los extremos de los huesos largos.
Sntomas y signos
La osteomalacia materna puede llevar a lesiones metafisarias y a tetania del recin nacido. Los lactantes
pequeos estn inquietos y duermen poco. Tienen reducida la mineralizacin del crneo (craneotabes) en zonas
alejadas de las suturas. En los lactantes mayores, se retrasan la sedestacin y el gateo, as como el cierre de las
fontanelas, y existe abombamiento del crneo y ndulos costocondrales (rosario raqutico). En los nios de 1 a 4
aos se agrandan los cartlagos epifisarios en los extremos inferiores de radio, cbito, tibia y peron, aparece
cifoescoliosis y se retrasa la marcha. En nios mayores y adolescentes, la marcha es dolorosa y, en casos
extremos, se desarrollan deformaciones, como las piernas combadas y el genu valgum.
La tetania raqutica es causada por hipocalcemia y puede acompaar a la deficiencia de vitamina D infantil
y del adulto. Los datos clnicos se exponen en Hipocalcemia en Alteraciones del metabolismo del calcio, cap. 12.
Las alteraciones seas, visibles en radiografas, preceden a los signos clnicos, se hacen evidentes en el tercer o
cuarto mes de vida, e incluso en el momento del nacimiento si la madre es deficiente en vitamina D. Las

alteraciones seas en el raquitismo son ms evidentes en los extremos inferiores del radio y el cbito. Los
extremos diafisarios pierden sus contornos claros y netos, tienen forma de copa y muestran una rarefaccin
moteada o en bandas. Posteriormente, la distancia entre los extremos del radio y el cbito y los huesos
metacarpianos aparece aumentada porque los verdaderos extremos no estn calcificados y no se ven. Las
sombras proyectadas por el tallo diafisario disminuyen de densidad, y la red formada por las laminillas se vuelve
gruesa. Las deformaciones caractersticas se deben al incurvamiento de los huesos en la unin entre el cartlago
y la difisis, ya que el tallo est debilitado. Cuando se inicia la curacin, aparece en la epfisis una lnea de
calcificacin blanca y delgada, que se hace ms densa y gruesa a medida que avanza la calcificacin. Ms tarde
se depositan sales de calcio por debajo del periostio, el tallo proyecta una sombra ms densa y las laminillas
desaparecen.
En los adultos, la desmineralizacin (osteomalacia) ocurre especialmente en la columna vertebral, la pelvis y las
extremidades inferiores; las laminillas fibrosas se hacen visibles en las radiografas y en el crtex aparecen reas
de desmineralizacin incompleta en forma de cintas (seudofracturas, lneas de Looser, sndrome de Milkman). A
medida que los huesos se ablandan, el peso puede causar arqueamiento de los huesos largos, acortamiento
vertical de las vrtebras y aplanamiento de la pelvis, lo cual estrecha la salida plvica.
Datos de laboratorio
Pueden medirse en el plasma el 25(OH)D3 y otros metabolitos de la vitamina D. En personas sanas los niveles
son 25 a 40 ng/ml (62,4 a 99,8 nmol/l) para el 25(OH)D3, y de 20 a 45 pg/ml (48 a 108 pmol/l) para la
1,25(OH)2D3. En el raquitismo nutricional y la osteomalacia, los niveles de 25(OH)D3 son muy bajos, y la
1,25(OH)2D3 es indetectable. Son caractersticos un fsforo srico bajo (normal: 3 a 4,5 mg/dl [0,97 a
1,45 mol/l]) y una fosfatasa alcalina srica alta. El calcio srico es bajo o normal, en funcin de la eficacia del
hiperparatiroidismo secundario para restablecer el calcio srico a la normalidad. La PTH srica est elevada, y el
calcio urinario est bajo en todas las formas de enfermedad, excepto en las que se asocian con acidosis. En el
raquitismo hereditario dependiente de vitamina D, los datos de laboratorio varan
(v. ms adelante).
Diagnstico
Una historia de ingesta insuficiente de vitamina D orienta hacia el raquitismo y ayuda a distinguirlo del escorbuto
infantil y de otras enfermedades. Puede distinguirse de la sfilis congnita (que se identifica mediante la serologa
y otras pruebas) y de la condrodistrofia (que se identifica por una cabeza grande, extremidades cortas, huesos
gruesos y valores normales en suero de calcio, fsforo y fosfatasas).
La osteognesis imperfecta, el cretinismo, la luxacin congnita de cadera, la hidrocefalia y la poliomielitis se
distinguirn fcilmente. Hay que diferenciar la tetania manifiesta en el raquitismo infantil de las convulsiones
debidas a otras causas. El raquitismo refractario a la vitamina D puede ser causado por dao renal grave, o
aparecer por acidosis tubular renal, hipofosfatemia familiar ligada al cromosoma X o al sndrome de Fanconi (v.
Anomalas del transporte renal, cap. 261).
Hay que diferenciar la osteomalacia de otras causas de descalcificacin sea generalizada (p. ej.,
hiperparatiroidismo, osteoporosis senil o posmenopusica, osteoporosis del hipertiroidismo, sndrome de Cushing,
mieloma mltiple y atrofia por inactividad). Los cambios en los niveles sricos de calcio, fosfato, fosfatasa alcalina
y 25(OH)D3, junto con los hallazgos radiolgicos, confirman el diagnstico.
Profilaxis
Se debe proporcionar una educacin sanitaria a las poblaciones susceptibles, que incluya el consejo diettico. La
leche humana es deficiente en vitamina D y contiene en promedio slo 1,0 mg/l (40 UI/l), principalmente en forma
de 25(OH)D3, mientras que la leche de vaca enriquecida contiene 10 mg/l (400 UI/l). A los lactantes criados con
lactancia natural se les debe dar un suplemento de vitamina D de 7,5 mg (300 UI)/da desde el nacimiento hasta
los 6 meses, en cuyo momento se dispone de una dieta ms diversificada. El enriquecimiento con vitamina D de
la harina de chapati sin levadura (125 mg/kg) ha sido eficaz entre los emigrantes hindes en Gran Bretaa. Entre
los adolescentes del Extremo Oriente, una sola dosis i.m. de 2,5 mg (100.000 UI) de ergocalciferol, administrada
en el otoo, ha producido un considerable aumento de 25(OH)D3 en plasma que dura hasta la primavera.

Tratamiento
Con una ingesta suficiente de calcio y fsforo, la osteomalacia y el raquitismo no complicado pueden curarse
administrando vitamina D en dosis de 40 mg (1.600 UI)/da. Los niveles sricos de 25(OH)D3 y 1,25(OH)2D3
empiezan a aumentar en 1 o 2 das. El fsforo srico aumenta aproximadamente a los 10 das. La respuesta de
un nio raqutico al tratamiento con vitamina D se muestra en la figura 3-1. Durante la tercera semana pueden
observarse radiogrficamente los signos de depsito de calcio y fsforo en los tejidos seos. Aproximadamente 1
mes despus del tratamiento se puede reducir la dosis gradualmente hasta el nivel de mantenimiento usual de 10
mg (400 UI)/da. Si hay tetania, la vitamina D debe suplementarse con sales de calcio i.v. durante la primera
semana (v. Hipocalcemia en Alteraciones del metabolismo del calcio, cap. 12).

El raquitismo y la osteomalacia causados por defecto de la produccin de metabolitos de la vitamina D (v. tabla 32) no responden a las dosis habituales eficaces en el raquitismo nutricional. Algunos casos responden a dosis
masivas (600 a 1.200 mg de vitamina D2 o D3 diarias), pero puede producirse toxicidad. Cuando hay un defecto
de produccin de 25(OH)D3, las dosis de 50 mg/da de 25(OH)D3 elevan los niveles plasmticos y producen una
mejora clnica.
RAQUITISMO HEREDITARIO DEPENDIENTE DE VITAMINA D
El tipo I (seudodeficiencia de vitamina D) es un sndrome autosmico recesivo caracterizado por un raquitismo
grave, niveles plasmticos normales de 25(OH)D3 y bajos de 1,25(OH)2D3, calcio srico bajo o normal,
hipofosfatemia y aminoaciduria generalizada. Este trastorno es consecuencia de 1a-hidroxilasa ausente o
defectuosa en los riones y responde a cantidades fisiolgicas de 1,25(OH)2D3 (1 a 25 mg/da) i.v. u oral.
El tipo II existe en varias formas y se debe a mutaciones en el receptor de 1,25(OH)2D3. Este receptor, que es un
factor de transcripcin para 1,25(OH)2D3, causa la expresin de diversos genes que controlan el metabolismo de
intestino, rin, hueso y otras clulas. La ausencia de un receptor funcional produce un nivel alto pero ineficaz de
1,25(OH)2D3. Algunos Pacientes responden a dosis muy altas de 1,25(OH)2D3 (10 a 40 mg/da); otros no
responden en absoluto.
TOXICIDAD DE VITAMINA D

Dosis de vitamina D de 1.000 mg (40.000 UI)/ da producen toxicidad en 1 a 4 meses en los lactantes, y dosis tan
pequeas como 75 mg (3.000 UI)/da pueden causar toxicidad con el transcurso de los aos. Se han producido
efectos txicos en adultos que reciban 2.500 mg (100.000 UI)/da durante varios meses. Elevados niveles de
calcio srico de 12 a 16 mg/dl (3 a 4 mol/l) son un hallazgo constante cuando aparecen sntomas txicos; los
niveles normales son de 8,5 a 10,5 mg/dl (2,12 a 2,62 mol/l). En todos los Pacientes que reciben grandes dosis
de vitamina D se debera medir el calcio srico con frecuencia (al principio semanalmente, despus
mensualmente).
Los primeros sntomas son anorexia, nuseas y vmitos, seguidos de poliuria, polidipsia, debilidad, nerviosismo y
prurito. La funcin renal se deteriora, como evidencian la baja densidad urinaria, la proteinuria, los cilindros y la
azotemia. Pueden presentarse calcificaciones metastsicas, particularmente en los riones. Los niveles
plasmticos de 25(OH)D3 estn elevados hasta quince veces en la toxicidad por la vitamina D, mientras que los
de 1,25(OH)2D3 suelen estar dentro del rango normal.
Una historia de ingesta excesiva de vitamina D es crtica para diferenciar esta patologa de todos los dems
estados hipercalcmicos. La toxicidad por vitamina D se produce comnmente durante el tratamiento del
hipoparatiroidismo (v. Hipocalcemia en Alteraciones del metabolismo del calcio, cap. 12) y con el uso equivocado
de dosis masivas de vitaminas. En Gran Bretaa se ha observado la llamada hipercalcemia de la infancia con
falta de crecimiento con una ingesta diaria de vitamina D de 50 a 75 mg (2.000 a 3.000 UI).
El sndrome de Williams consiste en hipercalcemia transitoria en la infancia con la trada de estenosis artica
supravalvular, retraso mental y facies de duendecillo. Los niveles de 1,25(OH)2D3 durante la fase de
hipercalcemia son de 8 a 10 veces los normales. La mayora de los casos se deben a un defecto no identificado
en el metabolismo de la vitamina D ms que a una ingesta excesiva.
La 1,25(OH)2D3 es 100 veces ms potente que la vitamina D3. Cuando se emplea para tratar diversas
enfermedades, es preciso vigilar los posibles efectos txicos del tratamiento prolongado.
El tratamiento consiste en suspender la vitamina, proporcionar una dieta pobre en calcio, mantener la orina cida
y administrar corticosteroides. Si se han producido lesin renal o calcificaciones metastsicas renales, stas
pueden ser irreversibles. Los diurticos y la administracin forzada de lquidos no tienen utilidad.
DEFICIENCIA DE VITAMINA E
Vitamina E es un trmino genrico para designar compuestos que tienen un anillo 6-cromanol, una cadena lateral
isoprenoide y la actividad biolgica del -tocoferol. El grupo de la vitamina E incluye a los tocoferoles a, , g y a
los d-tocoferoles, los cuales varan en la medida en que el anillo del cromanol est metilado. El d--tocoferol es el
nico esteroismero presente en la naturaleza y el ms potente en los ensayos biolgicos (1,49 UI/mg); el dl-tocoferol, totalmente sinttico, est racemizado completamente y tiene menos actividad biolgica (1,1 UI/mg) que
el d--tocoferol. El estndar internacional es el acetato de dl--tocoferol (1,0 UI/mg). En general, los tocoferoles
actan como antioxidantes, evitando la peroxidacin de los lpidos con cidos grasos poliinsaturados en las
membranas celulares. La actividad antioxidante del -tocoferol es similar a la de la glutatin peroxidasa, que
contiene selenio (v. Selenio, cap. 4). Los niveles de tocoferol plasmticos varan en los seres humanos con los
niveles de lpidos plasmticos totales, lo cual afecta a la particin entre el plasma y el tejido adiposo, el principal
depsito de reserva para los tocoferoles. El nivel plasmtico normal de -tocoferol es de 5 a 10 g/ml (11,6 a
23,2 mol/l).
Las enfermedades causadas por la deficiencia de vitamina E varan considerablemente segn las especies. La
deficiencia puede causar alteraciones de la reproduccin, anomalas de msculo, hgado, mdula sea y funcin
cerebral, hemlisis de eritrocitos, embriognesis defectuosa y ditesis exudativa, un trastorno de la permeabilidad
capilar. Puede presentarse distrofia de msculo esqueltico y, en ciertas especies, se acompaa de
miocardiopata.
En seres humanos, las principales manifestaciones de la deficiencia de vitamina E son: 1) anemia hemoltica leve
asociada con aumento de hemlisis eritrocitaria y 2) enfermedad espinocerebelosa (v. en Trastornos cerebelosos
y espinocerebelosos, cap. 179), la cual aparece sobre todo en nios que tienen malabsorcin de grasas debida a
abetalipoproteinemia, enfermedad hepatobiliar colesttica crnica, enfermedad celaca o una anomala congnita
en el metabolismo de la vitamina E.

La retinopata de la prematuridad, tambin llamada fibroplasia retrolental (v. Retinopata de la prematuridad, cap.
260), puede mejorar con el tratamiento con vitamina E, al igual que algunos casos de hemorragia intraventricular y
subependimaria en el recin nacido.
Etiologa
Los lactantes nacen en un estado de relativa deficiencia de vitamina E, con niveles plasmticos de -tocoferol
inferiores a 5 g/ml (11,6 mol/l). El grado de deficiencia es tanto mayor cuanto ms pequeo y ms prematuro
sea el lactante. La deficiencia de vitamina E en los lactantes prematuros persiste durante las primeras semanas
de vida y puede atribuirse a transferencia placentaria limitada de vitamina E, bajos niveles tisulares al nacimiento,
deficiencia diettica relativa en la infancia, malabsorcin intestinal y crecimiento rpido. A medida que madura el
aparato digestivo, la absorcin de vitamina E mejora y los niveles de vitamina E en sangre aumentan.
La malabsorcin subyace por lo general a la deficiencia de vitamina E en nios y adultos. Tambin puede
representar un papel una anomala gentica en el transporte de vitamina E.
Sntomas y signos
La anemia hemoltica en lactantes prematuros puede ser una manifestacin de la deficiencia de vitamina E. En
ese caso un lactante tiene niveles de hemoglobina de 7 a 9 g/dl, niveles bajos de vitamina E, reticulosis e
hiperbilirrubinemia.
La abetalipoproteinemia (sndrome de Bassen-Kornzweig), debida a ausencia gentica de apolipoprotena B,
causa una intensa malabsorcin de grasa y esteatorrea, con neuropata progresiva y retinopata en las primeras
dos dcadas de la vida (v. Abetalipoproteinemia, cap. 16). Los niveles de vitamina E suelen ser indetectables.
Los nios con enfermedad hepatobiliar colesttica o fibrosis qustica manifiestan el sndrome neurolgico de
deficiencia de vitamina E. Sus signos son ataxia espinocerebelosa con prdida de reflejos tendinosos profundos,
ataxia de tronco y extremidades, prdida del sentido de la vibracin y la postura, oftalmopleja, debilidad muscular,
ptosis palpebral y disartria. En adultos con malabsorcin, la ataxia espinocerebelosa debida a deficiencia de
vitamina E es sumamente rara, sin duda porque los adultos tienen grandes reservas de vitamina E en el tejido
adiposo. Los rasgos clnicos de la deficiencia de vitamina E se enumeran en la tabla 3-3.

En una rara forma gentica de deficiencia de vitamina E sin malabsorcin de grasas, el hgado parece carecer de
una protena que normalmente transfiere d--tocoferol desde los hepatocitos a las lipoprotenas de muy baja
densidad. Por ello no pueden mantenerse los niveles plasmticos normales de -tocoferol.
Datos de laboratorio y diagnstico
Los lactantes prematuros deficientes en vitamina E tienen debilidad muscular, creatinuria y pigmentacin ceroide
con necrosis en las biopsias musculares. Tambin se observa un aumento de hemlisis con el perxido de
hidrgeno. Los niveles plasmticos de tocoferol son <4 g/ml (<9,28 mol/l). En los adultos, debe considerarse
una deficiencia de vitamina E cuando el nivel plasmtico de tocoferol es <5 g/ml (<11,6 mol/l) con un aumento

de susceptibilidad de los eritrocitos al perxido de hidrgeno. Si existe hiperlipidemia, el nivel de -tocoferol est
elevado, y la deficiencia se diagnostica cuando el nivel de tocoferol es <0,7 mg/g (<1,6 mmol/g) de grasa
plasmtica, lo cual corresponde a <5 g/ml (<11,6 mol/l) en una persona normolipmica.
En personas con deficiencia de vitamina E que toman una dieta exenta de creatina puede haber creatinuria
excesiva y aumento de los niveles plasmticos de creatinfosfocinasa. Pueden perderse los axones mielnicos de
gran dimetro en la periferia, y los cordones posteriores de la mdula espinal pueden degenerar en personas con
enfermedad espinocerebelosa.
Tratamiento
La dosis profilctica de -tocoferol es de 0,5 mg/kg para lactantes nacidos a trmino y de 5 a 10 mg/kg para los
lactantes prematuros.
En la malabsorcin que causa deficiencia manifiesta, deben administrarse de 15 a 25 mg/kg/ da de -tocoferol
por v.o. en forma de d--tocoferilacetato hidrosoluble (1 mg = 1,4 UI).
Se necesitan dosis mucho mayores (hasta 100 mg/kg/da v.o. en dosis repartidas) para el tratamiento temprano
de la neuropata o para superar el defecto de absorcin y transporte en la abetalipoproteinemia. Este tratamiento
ha aliviado los sntomas en Pacientes jvenes y ha detenido la neuropata en Pacientes mayores.
En la forma gentica de la deficiencia de vitamina E sin malabsorcin de grasas, las dosis masivas de -tocoferol
(100 a 200 UI/da) mejoran la deficiencia y evitan las secuelas neurolgicas.
TOXICIDAD DE VITAMINA E
Personas adultas han tomado cantidades relativamente grandes de vitamina E (400 a 800 mg/ da de d-tocoferol) durante meses o aos sin ningn dao aparente. A veces se ha presentado debilidad muscular, fatiga,
nuseas y diarrea en personas que toman de 800 a 3.200 mg/da. El efecto txico ms importante de la vitamina
E a dosis >1.000 mg/da es el antagonismo de la accin de la vitamina K y la potenciacin del efecto de
anticoagulantes cumarnicos orales, lo que puede conducir a hemorragia manifiesta.
DEFICIENCIA DE VITAMINA K
Vitamina K es un trmino genrico para los derivados de la 2-metil-1,4-naftoquinona que tienen actividad en la
coagulacin sangunea. Las formas naturales estn sustituidas en posicin 3 con una cadena lateral alqulica. La
vitamina K1 (filoquinona) tiene una cadena lateral de fitilo en posicin 3 y es el nico homlogo de la vitamina K
que se encuentra en las plantas. La vitamina K2 designa a una familia de homlogos con 2-metil-1,4-naftoquinona
sustituida en posicin 3 con cadenas laterales de isoprenilo que contienen de 4 a 13 unidades de isopreno. stas
se denominan menaquinonas; un sufijo (-n) indica el nmero de unidades de isopreno en la cadena lateral. Las
menaquinonas son sintetizadas por bacterias en el tracto intestinal y pueden aportar una parte de las necesidades
de vitamina K. La vitamina K es esencial porque el ncleo de la 1,4-naftoquinona no puede ser sintetizado en el
organismo.
La vitamina K controla la formacin en el hgado de los factores de la coagulacin II (protrombina), VII
(proconvertina), IX (factor Christmas, componente tromboplastnico del plasma)
y X (factor Stuart). Otros factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K son la protena C, la protena S
y la protena Z; las protenas C y S son anticoagulantes. Dos protenas de la matriz sea imprescindibles para el
metabolismo seo normal dependen de la vitamina K. Todas estas protenas dependientes de la vitamina K
contienen el aminocido g-carboxiglutmico y todas ellas participan en reacciones que requieren calcio. La
vitamina K participa en la conversin de 10-12 residuos de cido glutmico en protenas precursoras de la
coagulacin (p. ej., el precursor de la protrombina) a sus formas activas (p. ej., protrombina) mediante adicin de
dixido de carbono (carboxilacin; v. fig. 3-2). Esta adicin incrementa la afinidad de los residuos de cido
glutmico por el calcio, lo que es esencial para la coagulacin y para la modulacin de la captacin de calcio en el
hueso.

La figura 3-3 representa la reaccin de carboxilacin y el ciclo de la vitamina K, el cual es la va de recuperacin

de la vitamina K. El epxido de la vitamina K, el producto de vitamina K en la reaccin de carboxilacin del
glutamilo, es reciclado a vitamina K hidroquinona mediante reduccin enzimtica. Los anticoagulantes
cumarnicos no bloquean la reaccin de carboxilacin; en lugar de ello, inhiben a las dos reductasas que
regeneran la vitamina K hidroquinona a partir del epxido de vitamina K. La carboxilacin est inhibida porque la
vitamina K hidroquinona, un sustrato esencial para la g-glutamilcarboxilasa, no se ha formado. Las dosis grandes
de vitamina K (1 a 10 mg) pueden superar el bloqueo cumarnico haciendo uso de otra reductasa en el hgado
para regenerar la vitamina K hidroquinona.

Las necesidades diarias de vitamina K son alrededor de 1 mg/kg. La deficiencia de vitamina K causa
hipoprotrombinemia y un descenso de la concentracin de los dems factores de la coagulacin dependientes de
la vitamina K, y se manifiesta con coagulacin defectuosa y hemorragia.
En los recin nacidos, el aporte nutricio de vitamina K no est asegurado porque: 1) la placenta transfiere los
lpidos con relativa escasez; 2) el hgado del neonato es inmaduro con respecto a la sntesis de protrombina; 3) la
leche materna es pobre en vitamina K, con un contenido de slo 1 a 3 mg/l (la leche de vaca contiene 5 a 10
mg/l), y 4) el intestino del neonato es estril durante los primeros das de vida. La enfermedad hemorrgica del
recin nacido, causada por una deficiencia de vitamina K, ocurre generalmente de 1 a 7 das despus del parto y
puede manifestarse por hemorragia cutnea, GI, intratorcica o, en los casos peores, intracraneal. La enfermedad
hemorrgica tarda, que tiene las mismas manifestaciones clnicas, ocurre de 1 a 3 meses despus del parto.
Suele asociarse con malabsorcin o hepatopata. Si la madre ha tomado anticonvulsivos, antibiticos
cefalospornicos o anticoagulantes cumarnicos, el riesgo de ambos tipos de enfermedad hemorrgica aumenta.
La deficiencia de vitamina K en lactantes criados al pecho sigue siendo por ello una importante causa de
morbididad y mortalidad en todo el mundo.
La deficiencia primaria de vitamina K es rara en los adultos sanos. Los adultos estn protegidos frente a la
carencia de vitamina K porque sta est ampliamente distribuida en los tejidos de plantas y animales, el ciclo de la

vitamina K conserva la vitamina y la flora microbiana del intestino normal sintetiza menaquinonas. Sin embargo, la
deficiencia de vitamina K puede presentarse en adultos con una ingesta diettica marginal si experimentan
traumatismos, ciruga extensa o nutricin parenteral con o sin tratamiento con antibiticos de amplio espectro. Las
personas con obstruccin biliar, malabsorcin o hepatopata parenquimatosa tambin tienen un riesgo ms
elevado de deficiencia de vitamina K; son vulnerables a la enfermedad hemorrgica relacionada con la vitamina K
los que toman ciertos frmacos, entre ellos anticonvulsivos, anticoagulantes, ciertos antibiticos (en especial las
cefalosporinas), salicilatos y dosis masivas de vitamina A o E. Las personas que reciben warfarina deben intentar
mantener constante la ingesta de vitamina K para evitar la fluctuacin de los niveles de protrombina.
Sntomas y signos
Los sntomas y signos son causados por la hipoprotrombinemia y la depresin asociada de otros factores de la
coagulacin dependientes de vitamina K. El sangrado es la principal manifestacin si la causa es una ingesta
diettica insuficiente o un antagonismo de la vitamina K por frmacos. En la deficiencia de vitamina K se presenta
una fcil formacin de equimosis, sangrado de mucosas (especialmente epistaxis), hemorragia GI, menorragia y
hematuria. Despus de traumatismos puede rezumar sangre de los lugares de puncin o las incisiones
quirrgicas, y en los lactantes puede presentarse una hemorragia intracraneal con amenaza de la vida. En la
ictericia obstructiva, la hemorragia -cuando se produce- suele comenzar despus del cuarto o quinto da. Puede
iniciarse en forma de un lento rezumamiento de una herida quirrgica, las encas, la nariz o la mucosa GI, o ser
una hemorragia masiva en el tracto GI.
Datos de laboratorio
Una reduccin en la actividad de la protrombina y otros factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K
indica deficiencia o antagonismo de la vitamina K. El tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTPa) suelen estar prolongados. El nivel de fibringeno, el tiempo de trombina, el recuento de
plaquetas y el tiempo de hemorragia estn en el intervalo normal. El nivel plasmtico de filoquinona oscila entre
0,2 y 1,0 ng/ml en sujetos normales que consumen de 50 a 150 mg de filoquinona por da. La restriccin de la
ingesta de vitamina K a <50 mg/da rebaja el nivel plasmtico. Sin embargo, medir los niveles plasmticos sin
conocer la ingesta de vitamina K no tiene utilidad en la deteccin selectiva de la deficiencia.
El indicador ms sensible de la deficiencia de vitamina K es la presencia de des-g-carboxiprotrombina (DCP) en
plasma. La DCP, tambin conocida como PIVKA (Protein Induced in Vitamin K Absence or Antagonism)
(protenas inducidas en ausencia o antagonismo de la vitamina K), puede medirse con los anticuerpos adecuados.
Est ausente en el plasma de las personas sanas.
Diagnstico
El diagnstico se sospecha ante la presencia de los sntomas y los signos y una historia indicativa de la
posibilidad de deficiencia de vitamina K, y se confirma cuando el TP y el TTPa estn prolongados. Un ensayo
teraputico puede ayudar a excluir la patologa heptica. Si se administra 1 mg de filoquinona solubilizada con
cidos grasos polioxietilados por va i.v. (tambin conocida como filoquinona inyectable), y los niveles de
protrombina aumentan significativamente en 2 a 6 horas, la hepatopata es improbable. (Fitonadiona es el nombre
genrico USP para las preparaciones de filoquinona utilizadas como frmaco, tanto inyectable como oral.) Otras
enfermedades -como escorbuto, prpura alrgica, leucemia y trombocitopenia, que pueden producir sntomas
hemorrgicos- no se caracterizan por hipoprotrombinemia.
Profilaxis
Para los recin nacidos se recomienda rutinariamente de 0,5 a 1 mg i.m. para prevenir la hipoprotrombinemia y
reducir la incidencia de hemorragia intracraneal por el traumatismo del parto. Tambin se emplea
profilcticamente cuando se contempla la posibilidad de una intervencin quirrgica. Otras alternativas son
administrar fitonadiona a la madre en dosis profilcticas (2 a 5 mg/da v.o.) durante 1 semana antes de la fecha
esperada del parto o solucin de fitonadiona (2 a 5 mg i.m.) de 6 a 24 horas antes del parto. Las mujeres
embarazadas que toman anticonvulsivos deben recibir fitonadiona a dosis de 20 mg/da v.o. 2 semanas antes del
parto para evitar la hemorragia fetal. El bajo contenido de filoquinona en la leche materna no se debe a un
consumo deficiente y no puede restablecerse comiendo diariamente vegetales frescos de hojas verdes.

Tratamiento
La filoquinona es el preparado de eleccin y se comercializa bajo el nombre genrico de fitonadiona. Puede
utilizarse para tratar la hipoprotrombinemia, en particular la causada por los anticoagulantes derivados de la
cumarina o la indanediona. El bisulfito sdico de menadiona es ineficaz contra estos antagonistas porque su
conversin a 4-menaquinona es muy ineficiente (1%). Siempre que sea posible, la fitonadiona se debe administrar
por va s.c. o i.m. La dosis habitual en el adulto es de 10 mg i.m. En situaciones de urgencia, se deben administrar
de 10 a 20 mg de fitonadiona inyectable disueltos en dextrosa al 5% o cloruro sdico al 0,9% por va i.v. a una
velocidad que no exceda 1 mg/min. (Aun cuando la fitonadiona est correctamente diluida y se administre con
lentitud, han ocurrido raras veces reacciones graves semejantes a la hipersensibilidad o a la anafilaxia, incluido el
shock o la parada respiratoria.) Se puede repetir la dosis 6 a 8 horas despus si el TP no se ha acortado de forma
satisfactoria. La respuesta suele ser detectable en 1 o 2 horas, y en la mayora de los casos este tratamiento es
eficaz en 3 a 6 horas. La fitonadiona a dosis de 5 a 20 mg est indicada para el control de la hipoprotrombinemia
en casos no urgentes en Pacientes que toman anticoagulantes. Los efectos beneficiosos suelen ser evidentes en
6 a 10 horas.
TOXICIDAD DE VITAMINA K
La filoquinona (vitamina K1) no es txica a dosis 500 veces superiores a las CDR (0,5 mg/kg/ da). Pero la
menadiona, un precursor de la vitamina K, tiene toxicidad mensurable resultante de su reaccin con los grupos
sulfhidrilo; puede causar anemia hemoltica, hiperbilirrubinemia y kernicterus en los lactantes. La menadiona no
debe usarse para tratar la deficiencia de vitamina K.
DEFICIENCIA Y DEPENDENCIA DE TIAMINA
La coenzima pirofosfato de tiamina, la forma activa de la tiamina (vitamina B 1 ), participa en el metabolismo de los
hidratos de carbono a travs de la decarboxilacin de los a-cetocidos. La tiamina tambin acta como coenzima
de la apoenzima transcetolasa en la va de los monofosfatos de pentosa para la glucosa. La deficiencia produce el
beriberi, que cursa con manifestaciones neurolgicas perifricas, cerebrales, cardiovasculares y
gastrointestinales.
Etiologa
La deficiencia primaria de tiamina se produce por una ingesta insuficiente de tiamina, particularmente en personas
que se alimentan de arroz muy refinado. Al moler el arroz se quita la cscara, que contiene la mayor parte de la
tiamina, pero la ebullicin antes de quitar la cscara dispersa la vitamina por todo el grano, evitando as que se
pierda.
La deficiencia secundaria de tiamina se produce por aumento de las necesidades, como en el hipertiroidismo, la
gestacin, la lactancia y la fiebre; alteracin de la absorcin, como en las diarreas prolongadas, y alteracin de la
utilizacin, como en la hepatopata grave. En el alcoholismo se produce una combinacin de disminucin de
ingesta, alteracin de la absorcin y la utilizacin, mayores necesidades y, posiblemente, una deficiencia de
apoenzima. Las infusiones de dextrosa frecuentes, prolongadas o muy concentradas, junto con una ingesta baja
de tiamina, pueden desencadenar una deficiencia de esta ltima.
Anatoma patolgica
Las alteraciones neurales ms avanzadas se producen en los nervios perifricos, particularmente en las piernas.
De modo caracterstico se afectan primero y ms gravemente los segmentos distales. Puede producirse
degeneracin de la vaina medular en todos los tractos de la mdula espinal, especialmente en los cordones
posteriores y en las races nerviosas anteriores y posteriores. Tambin se producen cambios en el asta anterior y
en las clulas ganglionares posteriores. Cuando la deficiencia es grave se presentan lesiones de polioencefalitis
hemorrgica.
El corazn est dilatado y aumentado de tamao; las fibras musculares hinchadas, fragmentadas y vacuolizadas,
con esPacios intersticiales dilatados por acumulacin de lquido. Se produce vasodilatacin y puede conducir a
una pequea cantidad de edema antes de llegar a la insuficiencia cardaca con gran volumen de eyeccin.

Sntomas y signos
La deficiencia en una etapa temprana produce fatiga, irritabilidad, prdida de la memoria, alteraciones del sueo,
dolor precordial, anorexia, malestar abdominal y estreimiento.
El sndrome de alteraciones neurolgicas perifricas debido a deficiencia de tiamina se llama beriberi seco.
Esas alteraciones son bilaterales y simtricas, predominan en las extremidades inferiores y se inician con
parestesias de los dedos de los pies, sensacin de quemazn en los pies (particularmente importante durante la
noche), calambres musculares en las pantorrillas y dolores en las piernas. El dolorimiento de los msculos de la
pantorrilla, la dificultad para ponerse de pie desde la posicin en cuclillas, una disminucin de la sensacin
vibratoria en los dedos de los pies y la disestesia plantar son signos tempranos. Puede establecerse el
diagnstico de neuropata perifrica leve cuando los reflejos aquleos estn ausentes. La deficiencia continuada
produce abolicin del reflejo rotuliano, prdida de la sensacin vibratoria y posicional de los dedos de los pies,
atrofia de los msculos de la pantorrilla y del muslo, y finalmente pie y dedos pndulos. Una vez que los signos de
las piernas estn bien establecidos pueden afectarse los brazos.
El beriberi cerebral (sndrome de Wernicke-Korsakoff) se produce por una deficiencia aguda grave
superpuesta a la deficiencia crnica (v. Amnesias, cap. 169). La etapa inicial, llamada sndrome de Korsakoff, se
caracteriza por confusin mental, afona y confabulacin. El flujo sanguneo cerebral est notablemente
disminuido y la resistencia vascular aumentada. La encefalopata de Wernicke consiste en nistagmo,
oftalmopleja total, coma y muerte en los casos no tratados.
El beriberi cardiovascular (hmedo) (beriberi Shoshin) se presenta en la deficiencia de tiamina cuando destaca
la enfermedad miocrdica. sta origina un gasto cardaco elevado con vasodilatacin y extremidades calientes.
Antes de que se produzca la insuficiencia cardaca, aparece taquicardia, presin del pulso amplia, sudoracin y
piel caliente, y se desarrolla acidosis lctica. Con el fallo cardaco se presentan ortopnea y edema pulmonar y
perifrico; y la vasodilatacin contina, llegando a veces al shock.
El beriberi infantil se produce en lactantes (habitualmente entre el segundo y cuarto mes de vida) que son
alimentados con lactancia natural por madres con deficiencia de tiamina. Son caractersticas la insuficiencia
cardaca, la afona y la ausencia de reflejos tendinosos profundos.
Datos de laboratorio
El aumento de piruvato y lactato en sangre y la disminucin de la excrecin urinaria de tiamina (<50 mg/da) son
compatibles con el diagnstico de deficiencia de tiamina. La actividad de la transcetolasa eritrocitaria es menor
antes y mayor tras la administracin de pirofosfato de tiamina (efecto PPT) y es un indicador sensible de reservas
tisulares. Las variaciones de niveles de apoenzimas en algunos casos pueden complicar la interpretacin de la
prueba.
Diagnstico
En la diabetes mellitus no controlada o de larga duracin y en el alcoholismo se produce una forma de
polineuropata que no responde a la tiamina y que es clnicamente similar a la de su deficiencia. Otras formas de
polineuropata simtrica bilateral de comienzo en las piernas son raras. Es poco probable que se deban a la
deficiencia de tiamina las mononeuritis (mononeuropatas), como la citica, y las polineuropatas que se inician en
otras partes del cuerpo.
El diagnstico del beriberi cardiovascular es difcil cuando la deficiencia de tiamina est complicada por
cardiopata hipertensiva o degenerativa, miocardiopata viral o fiebre reumtica. La respuesta teraputica a la
tiamina puede ser til para establecer el diagnstico.
Tratamiento
En la polineuropata leve se administran de 10 a 20 mg/da de tiamina en dosis fraccionadas durante 2 semanas,
seguidas de una dieta nutritiva. La dosificacin es de 20 a 30 mg/da en la neuropata moderada o avanzada y
debe continuar durante varias semanas tras la desaparicin de los sntomas. El edema y la congestin del beriberi
Shoshin responden en pocas horas a 100 mg/da de tiamina i.v., lo que debe continuar durante varios das,

adems delreposo en cama. La insuficiencia cardaca debida al beriberi responde escasamente a la digital y a los
diurticos.
En el sndrome de Wernicke-Korsakoff suele ser preciso administrar de 50 a 100 mg de tiamina i.m. o i.v. dos
veces al da durante varios das, seguidos por 10 a 20 mg diarios hasta que se obtenga una respuesta
teraputica. Son raras las reacciones anafilcticas a la tiamina i.v. y no tienen relacin con la dosis.
La deficiencia de tiamina no se asocia en general a otras deficiencias de complejo B, y suele ser aconsejable el
tratamiento con mltiples vitaminas hidrosolubles a dosis 5 a 10 veces superiores a las CDR en varias semanas.
Este rgimen debe ir seguido indefinidamente por una dieta nutritiva que aporte dosis de una a dos veces las
CDR.
El magnesio, un cofactor de la transcetolasa, debe administrarse en forma de sulfato de magnesio (1 a 2 ml i.m.
de una solucin al 50%) con tiamina para corregir la resistencia a sta y la hipomagnesemia que la acompaa con
frecuencia. La hiponatremia (cap. 12) debe corregirse lentamente, porque una correccin rpida puede causar
mielinlisis pontina central. La recuperacin de los problemas neurolgicos suele ser incompleta en el beriberi. En
el beriberi cerebral, la mielinlisis pontina central puede ser residual.
Dependencia de tiamina: Varios defectos congnitos del metabolismo responden a dosis farmacolgicas de
tiamina (5 a 20 mg/da). Incluyen una anemia megaloblstica de origen desconocido, la acidosis lctica debida a
baja actividad de la piruvato deshidrogenasa heptica y la cetoaciduria debida a baja actividad de las
deshidrogenasas de los cetocidos ramificados.
DEFICIENCIA DE RIBOFLAVINA
La riboflavina (vitamina B 2 ), en forma de flavina mononucletido o de flavina adenina dinucletido, acta como
una coenzima esencial en muchas reacciones de oxidacin-reduccin involucradas en el metabolismo de los
hidratos de carbono. La deficiencia conduce a lesiones orales, oculares, cutneas y genitales.
La deficiencia primaria de riboflavina est asociada con el consumo insuficiente de leche y otros productos
animales. Las deficiencias secundarias son ms comunes en diarreas crnicas, hepatopatas, alcoholismo crnico
y situaciones postoperatorias en las cuales las infusiones de nutrientes carecen de vitaminas suplementarias o
sntomas.
Sntomas, signos y datos de laboratorio
Los signos ms frecuentes son palidez y maceracin de la mucosa en las comisuras de la boca (estomatitis
angular) y las superficies rojas de los labios (queilosis), seguida de fisuras lineales superficiales que pueden dejar
cicatrices al curar. Cuando esas lesiones se infectan con Candida albicans, se producen lesiones exuberantes de
color blanco grisceo (boqueras). La lengua puede tener un aspecto violceo. Las lesiones cutneas suelen
afectar a los pliegues nasolabiales, las alas de la nariz, las orejas, los prpados, el escroto y los labios mayores.
Estas reas se vuelven rojas, escamosas y grasientas, y se acumula material sebceo en los folculos pilosos,
produciendo seborrea o piel de tiburn. Raras veces aparece neovascularizacin de la crnea y queratitis epitelial,
con lagrimeo y fotofobia. La ambliopa funcional puede responder a la riboflavina.
Una excrecin urinaria <30 mg de riboflavina/g de creatinina se asocia con signos clnicos de deficiencia de
riboflavina. El aumento de activacin de la glutatin reductasa eritrocitaria por la riboflavina es un signo temprano
de deficiencia.
Diagnstico y tratamiento
Las lesiones descritas no se presentan solamente en la deficiencia de riboflavina. La queilosis puede ser
consecuencia de deficiencia de vitamina B 6 , ausencia de dientes o dentaduras mal ajustadas. La dermatitis
seborreica y las lesiones oculares pueden producirse en diversas patologas. Por tanto, el diagnstico de la
deficiencia de riboflavina no puede depender slo de la historia y la presencia de lesiones sospechosas. Pueden
ser necesarias pruebas de laboratorio, la eliminacin de otras causas y un ensayo teraputico.

Se administran de 10 a 30 mg/d v.o. de riboflavina en dosis fraccionadas hasta que se observa una respuesta, y
despus de 2 a 4 mg/d hasta la recuperacin. La riboflavina se puede administrar por va i.m. a razn de 5 a 20
mg/d en dosis nica o fraccionada.
DEFICIENCIA DE NIACINA
Los derivados de la niacina (cido nicotnico) son el nicotinamida-adenina dinucletido (NAD, coenzima I) y el
nicotinamida-adenina dinucletido fosfato (NADP, coenzima II), que son coenzimas en reacciones de oxidacinreduccin. Son vitales en el metabolismo celular.
Etiologa
Deficiencias graves de niacina y triptfano, un precursor a partir del cual el organismo puede sintetizar niacina,
son las principales causas de la pelagra. La deficiencia primaria suele presentarse en reas geogrficas donde el
maz constituye la parte principal de la dieta. La niacina ligada, que se encuentra en el maz, no se asimila en el
tracto intestinal a menos que haya sido tratada previamente con lcalis, como en la preparacin de tortitas. La
protena del trigo tambin es deficiente en triptfano. La deficiencia puede contribuir adems al desequilibrio de
los aminocidos, puesto que la pelagra es frecuente en la India entre las personas que comen un mijo con un
contenido alto de leucina.
La deficiencia secundaria se observa en diarreas, cirrosis y alcoholismo y asimismo tras el uso postoperatorio
amplio de infusiones de nutrientes que carecen de vitaminas. La pelagra puede aparecer durante el tratamiento
prolongado con isoniazida (el frmaco reemplaza a la niacinamida en el NAD), en el tumor carcinoide maligno (el
triptfano es desviado para formar 5-hidroxitriptamina) y en la enfermedad de Hartnup (v. Anomalas del
transporte renal, cap. 261).
Sntomas y signos
La pelagra se caracteriza por sntomas cutneos, de las membranas mucosas, del SNC y GI. El sndrome
completo de deficiencia avanzada incluye erupcin fotosensitiva simtrica, estomatitis escarlata, glositis, diarrea y
alteraciones mentales. Los sntomas pueden presentarse solos o combinados.
Se han identificado cuatro tipos de lesiones cutneas, generalmente bilaterales y simtricas:
Lesiones agudas que consisten en eritema seguido de vesiculacin, ampollas, costras y descamacin; la
infeccin secundaria es frecuente, sobre todo tras la exposicin a la luz solar (traumatismo actnico).
Intrtrigo, tambin agudo, caracterizado por enrojecimiento, maceracin, abrasin e infeccin secundaria en las
reas intertriginosas.
Hipertrofia crnica, en la cual la piel est engrosada, sin elasticidad, fisurada e intensamente pigmentada sobre
los puntos de presin; con frecuencia se presenta infeccin secundaria, y la lesin tiene un borde perlado
netamente definido de epitelio en regeneracin cuando se inicia la curacin.
Lesiones atrficas crnicas, con piel seca, descamativa, sin elasticidad y demasiado grande para la parte que
cubre (lo que se observa en las pelagras de los ancianos).
La distribucin de las lesiones, en los puntos con traumatismos, es ms caracterstica que su forma. La luz solar
origina el collar de Casal y las lesiones de la cara en forma de mariposa.
Los sntomas de las membranas mucosas afectan principalmente a la boca, pero tambin pueden implicar a la
vagina y la uretra. La glositis y la estomatitis escarlata son caractersticas de la deficiencia aguda. La punta y los
bordes de la lengua y la mucosa que rodea el conducto de Stenon se afectan en primer lugar. A medida que la
lesin progresa, la totalidad de la lengua y las mucosas orales adquieren un color escarlata brillante, seguido de
dolor bucal, aumento de salivacin y edema de la lengua. Pueden aparecer ulceraciones bajo la lengua, sobre la
mucosa del labio inferior y frente a los molares. Suelen estar cubiertas con un esfacelo grisceo que contiene
microorganismos de Vincent.

Entre los sntomas GI, que son imprecisos en los casos tempranos, hay sensacin de quemazn en la boca, la
faringe y el esfago y molestias y distensin abdominales. Ms tarde pueden presentarse naseas, vmitos y
diarrea. La diarrea, frecuentemente sanguinolenta por la hiperemia del tracto GI y por la ulceracin, es grave.
Los sntomas del SNC incluyen: 1) psicosis orgnica, caracterizada por deterioro de la memoria, desorientacin,
confusin y confabulacin (excitacin, depresin, mana y delirio predominan en algunos Pacientes; en otros, la
reaccin es paranoide), y 2) sndrome encefaloptico, caracterizado por obnubilacin de la conciencia, rigidez en
rueda dentada de las extremidades y reflejos de succin y de prensin incontrolables. Es difcil diferenciar estas
alteraciones del SNC de las de la deficiencia de tiamina.
Diagnstico y tratamiento
Es preciso distinguir la deficiencia de niacina de las dems causas de estomatitis, glositis, diarrea y demencia. El
diagnstico es fcil cuando los hallazgos clnicos comprenden lesiones de la piel y la boca, diarrea, delirio y
demencia. Lo ms frecuente es que el trastorno no est plenamente desarrollado, y tiene importancia una historia
de dieta carente de niacina y triptfano. La excrecin urinaria de N'-metilnicotinamida (NMN) y de su piridona est
disminuida. Una excrecin de NMN <0,8 mg/da indica una deficiencia de niacina.
Las deficiencias mltiples de vitaminas B y protenas suelen presentarse juntas; por ello es necesaria una dieta
equilibrada. Los suplementos de niacina, de 300 a 1.000 mg/da, deben administrarse por v.o. en dosis
fraccionadas. En la mayora de los casos es suficiente con 300 a 500 mg. Para tratar los estados de deficiencia se
usa generalmente la niacinamida, porque la niacina puede causar enrojecimiento, prurito, ardor o sensaciones de
hormigueo, lo que no ocurre con la niacinamida; sin embargo, la niacinamida no posee las propiedades
hipolipemiantes o vasodilatadoras de la niacina. Cuando hay que evitar el tratamiento oral debido a diarrea o falta
de cooperacin del Paciente, deben inyectarse de 100 a 250 mg s.c. dos o tres veces al da. En los estados
encefalopticos se recomiendan 1.000 mg v.o. ms 100 a 250 mg i.m. Tambin deben administrarse otras
vitaminas del complejo B en dosis teraputicas.
DEFICIENCIA Y DEPENDENCIA DE VITAMINA B 6
La vitamina B 6 constituye un grupo de compuestos estrechamente emparentados: piridoxina, piridoxal y
piridoxamina. Son metabolizados y fosforilados en el organismo a fosfato de piridoxal, el cual acta como
coenzima en muchas reacciones, incluidas la decarboxilacin y la transaminacin de aminocidos, la
desaminacin de hidroxiaminocidos y de cistena, la conversin de triptfano a niacina y el metabolismo de los
cidos grasos. En consecuencia, el grupo de la vitamina B 6 es importante en la sangre, el SNC y el metabolismo
de la piel. La vitamina B 6 es importante en la eritropoyesis porque el fosfato de piridoxal es imprescindible en la
formacin de cido d-aminolevulnico, el paso limitante en la biosntesis del hemo.
La deficiencia primaria es rara, porque la mayora de los alimentos contienen vitamina B 6 . A pesar de todo, se
ha observado un brote de convulsiones en lactantes consecutivo a la destruccin involuntaria de vitamina B 6 en
las frmulas de leche artificial. La deficiencia secundaria puede ser consecuencia de malabsorcin, alcoholismo,
uso de anticonceptivos orales, inactivacin qumica de frmacos (p. ej., hidracida del cido isonicotnico,
cicloserina, hidralazina, penicilamina), prdida excesiva y aumento de la actividad metablica.
Sntomas y signos
Deficiencia: El antagonista de la vitamina B 6 , la desoxipiridoxina, produce dermatitis seborreica, glositis,
queilosis, neuropata perifrica y linfopenia. La deficiencia de vitamina B 6 puede causar convulsiones en los
lactantes y anemia en los adultos (generalmente normoctica pero a veces microctica).
Dependencia: Varios estados recesivos ligados al cromosoma X afectan a diferentes apoenzimas de la vitamina
B 6 , y producen sntomas como convulsiones, deficiencia mental, cistationinuria, anemia sideroblstica (por
sobrecarga de hierro), urticaria, asma y aciduria xanturnica.
Datos de laboratorio y diagnstico
Hasta el momento no existe una prueba generalmente aceptada del estado de la vitamina B 6 . El nivel de fosfato
de piridoxal en sangre total es un indicador mejor que el nivel plasmtico. Las actividades de las transaminasas

glutmico-pirvica y glutmico-oxalactica eritrocitarias estn disminuidas en la deficiencia de vitamina B 6 , pero

estos cambios no son diagnsticos a causa del amplio rango de valores en personas sanas.
Tratamiento
Deben corregirse las causas subyacentes, como el uso de frmacos inactivadores de la piridoxina
(anticonvulsivos, corticosteroides, estrgenos, isoniazida, penicilamina e hidralazina) o la malabsorcin. Para la
dependencia en los lactantes, las necesidades diarias (normalmente 0,4 mg) estn aumentadas muchas veces
(hasta 10 mg). En caso de convulsiones dependientes de piridoxina, la dosis inicial es de 50 a 100 mg i.m. o i.v.
diariamente en 1 semana seguida de dosis orales que se disminuyen progresivamente hasta 25 mg durante 1
semana. La deficiencia en los adultos suele responder a la piridoxina en dosis de 50 a 100 mg/da v.o. Las
enfermedades que aumentan la demanda metablica, como hipertiroidismo y diabetes, exigen cantidades
mayores que las recomendadas. En la deficiencia de piridoxina asociada con frmacos como la isoniazida pueden
necesitarse 100 mg/da. Para la dependencia en los adultos, pueden ser imprescindibles cantidades diarias tan
grandes como 200 a 600 mg de piridoxina.
TOXICIDAD DE VITAMINA B 6
La ingestin de dosis masivas (2 a 6 g/da durante 2 a 40 meses) de piridoxina, tomadas errneamente para la
tensin premenstrual, puede causar ataxia sensitiva progresiva y alteracin del sentido de la posicin y las
vibraciones en las extremidades inferiores. Los sentidos del tacto, la temperatura y el dolor estn menos
afectados. No se deteriora el sistema motor ni el sistema nervioso central. La recuperacin es lenta y, en algunos
Pacientes, slo es parcial tras la supresin de la ingestin de piridoxina.
DEFICIENCIA Y DEPENDENCIA DE BIOTINA
La biotina acta como coenzima en la transferencia de dixido de carbono y, por tanto, es esencial para el
metabolismo de las grasas y los hidratos de carbono. Una enzima especfica une la biotina a sus apoenzimas.
Deficiencia: La clara de huevo cruda contiene un antagonista de la biotina, la avidina. El consumo prolongado de
claras de huevo crudas puede conducir a dermatitis y glositis, que responden con rapidez a la administracin
diaria de 150 a 300 mg de biotina. La deficiencia se ha presentado tambin en la NPT prolongada sin
suplementos de biotina.
Dependencia: Se han descrito retraso del desarrollo fsico y mental, alopecia, queratoconjuntivitis y defectos en la
inmunidad por clulas T y clulas B en nios con deficiencias mltiples de carboxilasas dependientes de biotina.
Las deficiencias pueden ser consecuencia de mutaciones en la holocarboxilasa sintetasa (enzima necesaria para
unir la biotina a las cuatro carboxilasas imprescindibles para el metabolismo) o en la biotina de las mismas
enzimas en el catabolismo). La excrecin urinaria de varios cidos orgnicos ayuda al diagnstico. Los nios con
anomalas de holocarboxilasa sintetasa y biotinidasa responden bien a grandes dosis de biotina (5 a 20 mg)
diarias.
DEFICIENCIA DE CIDO PANTOTNICO
El cido pantotnico es una vitamina ampliamente distribuida en los alimentos y es un componente esencial de la
coenzima A, que acta como cofactor en la transferencia de acilos para muchas reacciones enzimticas. Los
adultos necesitan probablemente unos 4 a 7 mg/da, que corresponden a un nivel en sangre de 100 a 180 mg/dl
(4,56 a 8,21 mol/l), pero no se han establecido las CRD. La deficiencia de cido pantotnico se observa rara vez
en seres humanos.
Adultos voluntarios sometidos a una dieta deficiente experimentaron malestar, molestias abdominales y
quemazn en los pies asociada con parestesias, que respondieron al cido pantotnico. Pero estos sntomas
inespecficos responden raras veces en la prctica clnica a la vitamina.
DEFICIENCIA DE VITAMINA C

La vitamina C (cido ascrbico) es esencial para la formacin de colgeno y ayuda a mantener la integridad de las
sustancias de origen mesenquimatoso, como el tejido conjuntivo, el osteoide tisular y la dentina. Es esencial para
la cicatrizacin de las heridas y facilita la recuperacin de las quemaduras. Esta vitamina es un potente agente
reductor y es oxidada y reducida reversiblemente en el organismo, funcionando como un sistema redox en la
clula. Est implicada en el metabolismo de la fenilalanina y la tirosina. Como agente reductor (con el oxgeno, el
ion ferroso y un 2-cetocido), la vitamina C activa las enzimas que hidroxilan la prolina y la lisina del procolgeno
a hidroxiprolina e hidroxilisina del protocolgeno. En los animales escorbticos, la elastina se hace cada vez ms
deficiente en hidroxiprolina. La vitamina C protege a la reductasa del cido flico, que convierte el cido flico a
cido folnico, y puede ayudar a la liberacin de cido flico libre a partir de sus formas conjugadas en los
alimentos. La vitamina C facilita la absorcin de hierro. La deficiencia grave produce el escorbuto, una
enfermedad crnica con manifestaciones hemorrgicas y formacin de osteoide y dentina anormales.
Etiologa
En adultos, la deficiencia primaria suele deberse a idiosincrasias alimentarias o a dietas inadecuadas. Las
deficiencias se presentan en las enfermedades GI, en especial cuando el Paciente est a rgimen de lcera.
Embarazo, lactancia y tirotoxicosis aumentan las necesidades de vitamina C; las enfermedades inflamatorias
agudas y crnicas, la ciruga y las quemaduras aumentan las necesidades de manera importante. La diarrea
incrementa las prdidas fecales y la aclorhidria reduce la cantidad absorbida. El estrs por fro o calor aumenta la
excrecin urinaria de vitamina C. El calor (p. ej., esterilizacin de frmulas de alimentacin artificial, cocinado)
puede destruir la vitamina C de los alimentos.
Anatoma patolgica
La formacin de las sustancias del cemento intercelular en los tejidos conjuntivos, el hueso y la dentina es
defectuosa, lo que origina capilares debilitados y subsiguiente hemorragia y defectos en el hueso y estructuras
relacionadas. Las hemorragias estn organizadas de forma avascular, de modo que las heridas cicatrizan mal y
se abren con facilidad. El crecimiento endocondral se detiene porque los osteoblastos dejan de formar tejido
osteoide, y se producen lesiones seas. En su lugar se forma una unin fibrosa entre difisis y epfisis, y las
uniones costocondrales aumentan de tamao. En este tejido fibroso estn englobados fragmentos de cartlago
densamente calcificados. Las pequeas hemorragias equimticas que se producen dentro del hueso o a lo largo
del mismo, o las grandes hemorragias subperisticas debidas a pequeas fracturas inmediatas a la lnea blanca
en direccin a la difisis, complican estas lesiones.
Sntomas y signos
En los adultos, el escorbuto permanece latente durante 3 a 6 meses tras la reduccin de la vitamina C en la dieta
a <10 mg/da. El escorbuto manifiesto va precedido por lasitud, debilidad, irritabilidad, prdida de peso y vagas
mialgias y artralgias. Las mltiples hemorragias subungueales pueden formar una media luna cerca del extremo
distal de la ua y son ms extensas que las de la endocarditis bacteriana. Las encas se vuelven hinchadas, de
color prpura, esponjosas y friables; en la deficiencia extrema sangran con facilidad. Con el tiempo se producen
infecciones secundarias, gangrena y aflojamiento de los dientes. Estas alteraciones afectan solamente a la enca
que rodea los dientes naturales o a los que tienen races ocultas. Las cicatrices antiguas se abren, las heridas
nuevas no cicatrizan y pueden producirse hemorragias en cualquier parte del cuerpo, especialmente en forma de
petequias perifoliculares y equimosis en la piel de los miembros inferiores. (En ancianos, estas alteraciones no
son necesariamente escorbticas.) En los adultos no se producen lesiones seas, a excepcin de la hemorragia
subperistica.
Otros sntomas y signos de escorbuto son la hemorragia de la conjuntiva bulbar, la neuropata femoral por
hemorragia en las vainas femorales, la oliguria, el edema de las extremidades inferiores, el deterioro de la
reactividad vascular y la artritis parecida a la AR. Las encas sangrantes no son el rasgo ms caracterstico del
escorbuto. El folculo piloso hiperqueratsico con hiperemia o hemorragia circundante es casi patognomnico.
Datos de laboratorio y diagnstico
El cido ascrbico plasmtico cae desde el intervalo normal de 0,6 a 1,4 mg/dl (34 a 79 mol/l) a <0,2 mg/dl
(<11 mol/l), a veces casi a cero. Los niveles de cido ascrbico en la capa leucoplaquetaria de la sangre
centrifugada son ms significativos; los niveles normales >16 mg/108 clulas (>91 nmol/108 clulas) se reducen a

<2,0 mg/108 clulas (<11,4 nmol/108 clulas). Cuando las reservas de vitamina C estn agotadas, aparece poca
cantidad en la orina tras una dosis de prueba de vitamina C. Una prueba de fragilidad capilar positiva es un
hallazgo casi constante, y la anemia es frecuente. Los tiempos de hemorragia, coagulacin y protrombina son
normales.
En los adultos es preciso diferenciar el escorbuto de la artritis, las enfermedades hemorrgicas y la gingivitis. Los
sntomas articulares se deben a sangrado alrededor de la articulacin o en su interior. La presencia de
hemorragias petequiales adems de los estudios sanguneos ayudan en el diagnstico.
Profilaxis y tratamiento
Una dosis de vitamina C de 60 mg/da v.o. es completamente protectora. La mayora de los especialistas en
nutricin creen que las dosis enormes de vitamina C (unos 10 g/da) no reducen la incidencia o la gravedad del
resfriado comn
(v. Enfermedades virales respiratorias, cap. 162) ni influyen sobre la evolucin de una enfermedad maligna o la
arteriosclerosis. Estas dosis masivas acidifican la orina, pueden causar diarrea por los efectos osmticos,
predisponen a los clculos urinarios de oxalato y promueven la sobrecarga de hierro.
Para el escorbuto en los adultos, se administran 100 mg de cido ascrbico v.o. tres veces al da durante un
perodo de 1 a 2 semanas, hasta la desaparicin de los sntomas, seguidos por una dieta nutritiva que aporte una
a dos veces la CDR. Despus pueden administrarse las dosis de mantenimiento habituales. En los Pacientes
escorbticos, las dosis teraputicas de cido ascrbico restablecen las funciones de la vitamina C en pocos das.
Los signos y los sntomas suelen desaparecer en 1 a 2 semanas. La gingivitis crnica con hemorragia subcutnea
extensa puede tardar algo ms en curar.

4 / DEFICIENCIA Y TOXICIDAD DE LOS ELEMENTOS

Seis macroelementos son necesarios para seres humanos en cantidades que varan desde 0,3 a 2,0 g/da (v. cap.
14). Cuatro de ellos (sodio, potasio, calcio y magnesio) son cationes, y dos (fosfato y cloruro) son los aniones
acompaantes.
Nueve oligoelementos (microelementos) son necesarios para los seres humanos en pequeas cantidades
(microgramos a miligramos por da): hierro, yodo, flor, cinc, cromo, selenio, manganeso, molibdeno y cobre.
(Para las fuentes y las necesidades dietticas, v. tablas 1-2, 1-3 y 1-4.) Con excepcin del flor y el cromo, cada
uno de esos elementos es un componente de una enzima o un sistema endocrino. Todos los oligoelementos son
txicos a niveles altos, y se ha descubierto que algunos (arsnico, nquel y cromo) estn implicados en la
carcinognesis.
Con la excepcin de los dficit de hierro, cinc y yodo, las deficiencias de elementos no suelen presentarse
espontneamente en los adultos que consumen dietas ordinarias; sin embargo, los lactantes son ms vulnerables
por su rpido crecimiento y para la variacin en la ingesta. El uso de dietas sintticas para el tratamiento de
errores congnitos del metabolismo, y el desarrollo de la nutricin parenteral y la dilisis renal, todos los cuales
presentan riesgos yatrognicos, demuestran la importancia nutricional de los oligoelementos. Puede presentarse
toxicidad por un exceso de ingesta de oligoelementos, por ejemplo, en alimentos sanos anunciados como
fuente de proteccin contra enfermedades crnicas. La deficiencia o la toxicidad de los oligoelementos es
causada a veces por enfermedades hereditarias.
HIERRO
El hierro (Fe) es un componente de la hemoglobina, la mioglobina, y de muchas enzimas en el organismo. El
hierro del hemo, que se encuentra sobre todo en productos de origen animal, se absorbe mucho mejor que el
hierro no hmico, que constituye ms del 85% del hierro en una dieta media. Por otra parte, la absorcin de hierro
no hemo aumenta cuando se consume con protenas animales y vitamina C.

Las necesidades de hierro, el metabolismo del hierro y la anemia por deficiencia de hierro se exponen en Anemias
causadas por deficiencia de la eritropoyesis, captulo 127. La enfermedad por sobrecarga de hierro se expone en
el captulo 128.
Deficiencia: La deficiencia de hierro, que puede causar anemia, es la deficiencia nutricional ms frecuente en el
mundo. Puede ser consecuencia de una ingesta insuficiente de hierro en lactantes, nias adolescentes y mujeres
embarazadas. La prdida de sangre puede producir una deficiencia de hierro en cualquier persona. Todas las
personas que la padecen necesitan un suplemento de hierro.
Toxicidad: El exceso de hierro es txico, y causa vmitos, diarrea y lesin del intestino. El hierro puede
acumularse en el organismo cuando se administra un tratamiento de hierro a una persona en cantidades
excesivas o durante mucho tiempo, cuando una persona recibe transfusiones de sangre repetidas o tiene
alcoholismo crnico. La enfermedad por sobrecarga de hierro (hemocromatosis) es un trastorno hereditario
potencialmente mortal, aunque susceptible de tratamiento, en el cual se absorbe demasiado hierro; afecta a ms
de un milln de estadounidenses.
YODO
La funcin primaria del yodo (I) en el organismo es proporcionar un sustrato para la sntesis de las hormonas
tiroideas, tiroxina y triyodotironina, que son cruciales para el crecimiento y el desarrollo. La glndula tiroides, que
pesa de 15 a 20 g, contiene el 80% de la reserva de yodo del organismo, unos 15 mg en los adultos. El yoduro, la
forma inica del yodo, se absorbe rpidamente a partir del tracto GI y se distribuye en el agua extracelular. Las
concentraciones plasmticas de yodo en ayunas son aproximadamente de 1 mg/l (7,88 nmol/l). En los adultos,
alrededor del 80% del yodo ingerido es captado por la glndula tiroides por medio de una bomba de yoduro
dependiente de ATP (v. Sntesis y liberacin de hormonas tiroideas, cap. 8).
El yoduro est presente en el suelo y el agua del mar y es oxidado por la luz solar a yodo, que se evapora hacia el
aire. La concentracin de yoduro es de 50 a 60 mg/l (394 a 473 nmol/l) en el agua del mar y 0,7 mg/m3 (5,51
nmol/l) en el aire. Parte de este yoduro es devuelto al suelo y por la lluvia, pero gran parte se pierde en la
estratosfera. Estos procesos explican la continua deplecin de yodo en el suelo, su ausencia de captura por las
plantas y la deficiencia continuada de yodo en los seres humanos, en particular en las altitudes ms elevadas en
pases donde la sal no es enriquecida con yoduro. En reas deficientes en yodo, la concentracin de yoduro en el
agua potable es <2 mg/l (<15,8 nmol/l), mientras que en las reas prximas al mar el agua potable contiene de 4 a
10 mg/l (31,5 a 78,8 nmol/l). La ingesta habitual de yoduro en personas sanas es de 100 a 200 mg/da, la mayor
parte procedente de la sal yodada (70 mg/g).
Deficiencia: La deficiencia de yodo aparece cuando la ingesta de yoduro es <20 mg/da. En la deficiencia
moderada de yodo, la glndula tiroides, bajo la influencia de la hormona estimulante del tiroides, se hipertrofia
para concentrar el yoduro en la propia glndula, con resultado de un bocio coloide. La mayora de estos casos
siguen siendo eutiroideos.
La deficiencia grave de yodo puede conducir al mixedema endmico en los adultos y al cretinismo endmico en
los lactantes. Varias perturbaciones metablicas en la sntesis de hormona tiroidea causan hipotiroidismo tanto en
adultos como en nios. Pero a escala mundial, la deficiencia endmica de yodo sigue siendo todava la principal
causa de hipotiroidismo. La deficiencia de yodo materna grave retrasa el crecimiento fetal y el desarrollo cerebral.
El cretinismo endmico puede presentarse en forma neurolgica o en forma mixedematosa, segn la interaccin
entre la deficiencia de yodo y la gentica.
A los lactantes con deficiencia de yodo se les administra tiroxina (3 mg/kg/da) durante una semana ms 50 mg de
yoduro para restablecer con rapidez una situacin eutiroidea. La suplementacin de yoduro es continuada. Se
monitorizan los niveles de hormona estimulante del tiroides hasta que estn en el intervalo normal, o sea <5
mUI/ml. Los adultos con deficiencia reciben yoduro a una dosis de 1.500 mg/da -unas 10 veces la cantidad diaria
recomendada- en varias semanas, para restablecer el contenido de yodo de la glndula exhausta y hacer posible
la sntesis de tiroxina.
Toxicidad: La toxicidad crnica por el yodo aparece cuando la ingesta de yoduro es 20 veces ms que las
necesidades diarias, que es de 2 mg/ da. En algunas reas, en particular en Japn, los habitantes consumen
incluso hasta 50 a 80 mg/ da, producindose elevados niveles plasmticos. Algunas de estas personas padecen

bocios, pero la mayora siguen siendo eutiroideas. Otras presentan mixedema, y algunas desarrollan
paradjicamente hipertiroidismo (fenmeno de Basedow por yodo). El aumento de captacin de yodo por el
tiroides puede llevar a una inhibicin de la sntesis de hormona tiroidea (efecto Wolff-Chaikoff) y con el tiempo
causa bocio o mixedema por yoduro. Con dosis de yoduro muy altas, puede presentarse sabor metlico, aumento
de salivacin, irritacin gstrica y lesiones cutneas acneiformes.
FLOR
El fluoruro es la forma inica del flor (F), que se encuentra ampliamente difundido en la naturaleza. Los huesos y
los dientes contienen la mayor parte del flor del organismo. El pescado de agua salada y el t son fuentes ricas,
pero la principal fuente es el agua potable.
Deficiencia: Algunos autores no consideran que el flor sea un elemento esencial porque no se ha podido inducir
un estado de deficiencia reversible por el elemento solo. No obstante, el Food and Nutrition Board of the Academy
of Sciences- National Research Council (NAS/NRC) considera al flor esencial para la prevencin de la caries
dental y posiblemente de la osteoporosis. La fluoracin del agua que contenga menos del nivel ideal de 1 ppm
reduce significativamente la incidencia de caries dental.
Toxicidad: La acumulacin de flor en exceso (fluorosis) se produce en los dientes y los huesos
proporcionalmente al nivel y la duracin de la ingesta de flor. Con frecuencia se ven afectadas las comunidades
con agua potable que contiene >10 ppm. La fluorosis es ms evidente en los dientes permanentes que se
desarrollan durante la ingesta elevada de flor. Los dientes de leche se afectan slo cuando la ingesta es muy
alta. Los cambios ms tempranos son manchas de color blanco calizo irregularmente distribuidas sobre la
superficie del esmalte; estas manchas acaban tindose de color amarillo o pardo, producindose el caracterstico
aspecto moteado. La fluorosis grave debilita el esmalte y produce un punteado sobre su superficie. Los cambios
seos, caracterizados por osteoporosis, exostosis de la columna vertebral y genu valgum, suelen observarse slo
tras perodos prolongados de alta ingesta de flor.
CINC
El organismo contiene de 2 a 3 g de cinc (Zn), que se encuentra principalmente en huesos, dientes, cabello, piel,
hgado, msculo, leucocitos y testculos. Un tercio de los 100 mg/dl (15,3 mol/l) de Zn se encuentra en el plasma
unido dbilmente a la albmina, y unos 2/3 fijados firmemente a las globulinas. Existen ms de 100
metaloenzimas que contienen cinc, entre ellas un gran nmero de deshidrogenasas con nicotinamida adenina
dinucletido (NADH), ARN y ADN polimerasas y factores de transcripcin del ADN, as como fosfatasa alcalina,
superxido dismutasa y anhidrasa carbnica. La ingesta diettica de cinc por los adultos sanos vara desde 6 a 15
mg/da, y la absorcin est alrededor de un 20%. Son buenas fuentes la carne, el hgado, los huevos y los
mariscos (especialmente las ostras). La CDR es de 0,2 mg/kg/da en los adultos.
Deficiencia: Los signos y los sntomas de la deficiencia de cinc incluyen anorexia, retraso del crecimiento,
maduracin sexual retrasada, hipogonadismo e hipospermia, alopecia, trastornos inmunolgicos, dermatitis,
ceguera nocturna, alteracin del gusto (hipogeusia) y deterioro de la cicatrizacin de las heridas. Los primeros
signos de deficiencia de cinc en nios con alimentacin
deficiente son crecimiento inferior al ptimo, anorexia y alteracin del gusto. Las manifestaciones ms graves de
la deficiencia de cinc han sido descritas en enanos iranes. Estos nios adolescentes, que consuman grandes
cantidades de tiza, sufran retraso del crecimiento y la maduracin sexual y tenan anemia, hipogonadismo,
hepatoesplenomegalia, piel spera y letargo mental. Tras el tratamiento con una dieta bien equilibrada que
contena cantidades suficientes de cinc durante 1 ao, apareci el vello pbico, los rganos sexuales aumentaron
de tamao, se reanud el crecimiento lineal y se normaliz la piel. La anemia respondi a los suplementos de
hierro. Apareci deficiencia de cinc en algunos Pacientes con cirrosis, porque la capacidad para retener el cinc se
pierde.
Signos bioqumicos asociados con la deficiencia de cinc son niveles disminuidos de cinc plasmtico (<70 mg/dl
[<10,7 mol/l]), fosfatasa alcalina, alcohol deshidrogenasa en la retina (lo que explica la ceguera nocturna), y
testosterona plasmtica, as como deterioro de la funcin de los linfocitos T, reduccin de la sntesis de colgeno
(que produce mala cicatrizacin de las heridas) y disminucin de actividad de la ARN polimerasa en varios tejidos.

La valoracin clnica de una deficiencia de cinc leve es difcil porque muchos signos y sntomas son inespecficos.
No obstante, si una persona mal nutrida tiene un nivel plasmtico de cinc en el lmite inferior o bajo, subsiste con
una dieta alta en fibra y en fitato que contiene pan integral (que reduce la absorcin de cinc), y tiene una
sensacin del gusto reducida, una respuesta linfoctica a los mitgenos alterada y una funcin hormonal gonadal
reducida, entonces se debe sospechar una deficiencia de cinc y se debe ensayar el tratamiento con suplementos
de cinc (15 a 25 mg/da).
Una deficiencia de cinc en la madre puede causar anencefalia en el feto. La deficiencia secundaria se presenta en
hepatopatas, en estados de malabsorcin y durante la nutricin parenteral prolongada. Las caractersticas
pueden ser ceguera nocturna y letargia mental.
La acrodermatitis enteroptica, un raro trastorno autosmico recesivo, antes mortal, es consecuencia de la
malabsorcin del cinc. El defecto implica la generacin insuficiente de una protena de transporte que hace
posible la absorcin de cinc en el intestino. Los sntomas suelen empezar tras el destete del lactante de la leche
materna. Este trastorno se caracteriza por dermatitis psoriasiforme, prdida del cabello, paroniquias, retraso del
crecimiento y diarrea. La administracin de 30 a 150 mg/da de sulfato de cinc por va oral conduce a la remisin
completa.
Toxicidad: Ingerir cinc en grandes cantidades (200 a 800 mg/da), por lo general al consumir alimentos cidos o
beber de un contenedor galvanizado, puede causar vmitos y diarrea. Dosis de cinc que oscilan entre 100 y 150
mg/da interfieren en el metabolismo del cobre y causan hipocupremia, microcitosis eritrocitaria y neutropenia. La
fiebre del humo metlico, tambin llamada escalofro de los fundidores de latn o agitacin por cinc, es un riesgo
industrial causado por inhalacin de humos de xido de cinc; produce dao neurolgico.
CROMO
La demostracin de que el cromo (Cr) es un oligoelemento esencial en los animales se obtuvo en ratas
alimentadas con una dieta basada en la levadura Torula. Las ratas desarrollaron una tolerancia anormal a la
glucosa que pudo ser invertida con suplementos de levadura de cerveza, de la cual se cree que tiene un factor de
tolerancia a la glucosa. Posteriormente se ha descrito que el cromo trivalente (CrCl3) es el factor activo en la
levadura de cerveza. Se ha comunicado adems que el cromo formaba un complejo con la insulina que
potenciaba la actividad de sta. Sin embargo, la relevancia de los estudios de la deficiencia de cromo en animales
respecto a los efectos delcromo en seres humanos sigue siendo discutida. El factor de tolerancia a la glucosa
nunca fue aislado ni se determin su estructura. El receptor de insulina ha sido purificado y caracterizado sin
encontrar evidencia alguna de cromo como componente de sus subunidades, como una cromoprotena accesoria
para la unin de la insulina, o como segundo mensajero en la mediacin del efecto de la insulina sobre las clulas.
A diferencia del hierro, el cinc, el cobre, el molibdeno y el selenio, el cromo no se ha encontrado en una
metaloprotena con actividad biolgica. En consecuencia, la aparente actividad biolgica del cromo para promover
la tolerancia a la glucosa an no se explica.
La necesidad estimada de cromo en seres humanos est alrededor de 1 mg/da, pero slo se absorbe del 1 al 3%
de cromo trivalente. En Estados Unidos la ingesta de cromo oscila de 20 a 50 mg/ da, con niveles plasmticos de
0,05 a 0,50 mg/l (1,0 a 9,6 nmol/l). El Food Nutrition Board de las NAS/NRC afirma que una ingesta de cromo
segura y suficiente para un adulto es de 50 a 200 mg/da.
Deficiencia: La deficiencia aparente de cromo que estaba asociada con intolerancia a la glucosa y neuropata
perifrica ocurri en cuatro Pacientes que reciban NPT prolongada. Tres de ellos respondieron a dosis de 150 a
250 mg de cromo trivalente con una reduccin de la neuropata perifrica y un aumento de tolerancia a la glucosa.
Toxicidad: El cromo trivalente puede causar irritacin cutnea a altas dosis administradas por va parenteral, pero
no es txico a las dosis ms bajas administradas por va oral. Las personas pueden estar expuestas al cromo
hexavalente (CrO3) en el puesto de trabajo. Es irritante para la piel, las mucosas y el tracto GI y puede causar
perforacin del tabique nasal y carcinoma pulmonar.
ELENIO
El selenio (Se) forma parte de la enzima glutatin peroxidasa, la cual metaboliza los hidroperxidos formados a
partir de los cidos grasos poliinsaturados. El selenio tambin forma parte de las enzimas que desyodan las

hormonas tiroideas. En general, el selenio funciona como un antioxidante que acta en conjuncin con la vitamina
E. Los niveles plasmticos varan desde 8 a 25 mg/dl (1,0 a 3,2 mol/l), en funcin de la ingesta de selenio.
En un estudio reciente de Pacientes con una historia de cncer escamoso o de clulas basales, 200 mg/da de
selenio redujeron al parecer la mortalidad en todos los cnceres y la incidencia de cnceres de pulmn,
colorrectales y prostticos. Sin embargo, no evit la aparicin de cnceres cutneos ni afect significativamente la
mortalidad por todas las causas. Estos hallazgos requieren un estudio ulterior.
Deficiencia: La deficiencia de selenio es rara entre los seres humanos, incluso en Nueva Zelanda y Finlandia,
donde la ingesta de selenio es de 30 a 50 mg/da, comparada con los 100 a 250 mg/da en Estados Unidos y
Canad. En China, donde la ingesta de selenio es, en promedio, de 10 a 15 mg/da, la deficiencia de selenio
aparece asociada a la enfermedad de Keshan, una miocardiopata viral endmica que afecta a nios y mujeres
jvenes en ese pas. Esta miocardiopata puede prevenirse, pero no curarse, con suplementos de selenio de 50
mg/da. Pacientes que reciban NPT prolongada desarrollaron deficiencia de selenio con hipersensibilidad y dolor
muscular que respondieron a un suplemento de seleniometionina.
Toxicidad: A dosis altas (>900 mg/da), el selenio produce un sndrome txico consistente en dermatitis, prdida
del cabello, uas enfermas y neuropata perifrica asociada con niveles plasmticos >100 mg/dl (>12,7 mol/l).
MANGANESO
El manganeso (Mn) es un componente de varios sistemas enzimticos, incluidas las glucosiltransferasas y la
fosfoenolpiruvato carboxicinasa especficas de manganeso, y es esencial para la estructura del hueso normal. La
ingesta vara mucho en funcin principalmente del consumo de fuentes ricas en manganeso, como cereales sin
refinar, verduras de hojas verdes y t. La ingesta habitual de este elemento es de 2 a 5 mg/da, y la absorcin es
del 5 al 10%.
Se ha descrito un caso de deficiencia de manganeso humana en un voluntario que recibi una dieta purificada
que contena 0,1 mg/da de manganeso. Desarroll dermatitis pasajera, hipocolesterolemia y un aumento de los
niveles de fosfatasa alcalina. Perdi alrededor de un 60% de su reserva corporal estimada de manganeso en 2
semanas, pero no se produjeron nuevas prdidas durante otras 4 semanas con la dieta deficiente. La deficiencia
de manganeso no se ha documentado en la literatura clnica.
La intoxicacin por manganeso suele estar limitada a personas que trabajan en las minas y refinan el mineral;
la exposicin prolongada causa sntomas neurolgicos que se asemejan al parkinsonismo o a la enfermedad de
Wilson.
MOLIBDENO
El molibdeno (Mo) es un metal de transicin que forma xidos y es un componente de una coenzima de pterina
esencial para la actividad de la xantina oxidasa, la sulfito oxidasa y la aldehdo oxidasa. La deficiencia de xantina
oxidasa condicionada genticamente fue descrita en 1967 en un nio con retraso mental, convulsiones,
opisttonos y luxacin del cristalino. Este trastorno era debido a la incapacidad del nio para formar la coenzima
del molibdeno a pesar de la presencia de molibdeno suficiente.
La toxicidad por el sulfito debida a deficiencia de molibdeno se observ en un Paciente con NPT prolongada que
desarroll taquicardia, taquipnea, cefalea, nuseas, vmitos y coma. Un estudio metablico mostr altos niveles
de sulfito y xantina y niveles bajos de sulfato y cido rico en sangre y orina, lo que llev al diagnstico. La
administracin de molibdato amnico en dosis de 300 mg/da i.v. condujo a una recuperacin espectacular.
Ambas deficiencias, la condicionada genticamente y la nutricional, son raras. La ingesta de molibdeno vara
desde 100 a 500 mg/da y se obtiene principalmente por la ingesta de vsceras, cereales integrales y legumbres.
El Food and Nutrition Board del NAS/NRC establece que una ingesta de molibdeno segura y suficiente es de 75 a
250 mg/da en los adultos y 25 a 75 mg/da en nios con edades de 1 a 6 aos.
COBRE

El cobre (Cu) es un metal pesado cuyos iones libres son txicos. Casi todo el cobre del organismo est presente
en forma de componente de las cuproprotenas, reduciendo de ese modo las concentraciones de iones cobre
libres in vivo casi a cero. Los mecanismos genticos controlan los procesos mediante los cuales el cobre se
incorpora a las apoprotenas y aquellos por los que se evitan las acumulaciones txicas de cobre.
Casi todas las dietas diarias contienen de 2 a 3 mg de cobre, de los cuales se absorbe aproximadamente slo la
mitad. Todo el cobre absorbido por encima de las necesidades metablicas se elimina a travs de la bilis,
probablemente por medio de los lisosomas hepticos. Un adulto tiene en promedio unos 150 mg de cobre en el
organismo, de los cuales unos 10 o 20 mg estn en el hgado. El resto se distribuye en todo el organismo.
DEFICIENCIA ADQUIRIDA DE COBRE
En las personas genticamente normales, las anomalas adquiridas, ambientales o dietticas, rara vez causan
una deficiencia de cobre clnicamente importante. Las nicas causas descritas de esas deficiencias son el
kwashiorkor, la diarrea infantil persistente, que suele asociarse con una dieta limitada a la leche, la malabsorcin
grave, como en el espre, la nutricin parenteral total exenta de cobre y el exceso de ingesta de sales de cinc
como suplemento diettico. Hay que dirigir el tratamiento a la causa de la deficiencia, habitualmente con la adicin
de 2 a 5 mg de ion cprico diariamente.
DEFICIENCIA HEREDADA DE COBRE
La deficiencia heredada de cobre (sndrome de Menkes) se presenta en lactantes varones que han heredado un
gen mutante ligado al cromosoma X, con una incidencia aproximada de 1 por cada 50.000 nacidos vivos. El
trastorno se caracteriza por deficiencias de cobre en el hgado y el suero y, lo que es ms importante, deficiencias
de cuproprotenas esenciales, como la citocromo-c oxidasa, la ceruloplasmina y la lisiloxidasa. El trastorno se
caracteriza clnicamente por retraso mental grave, pelo escaso, acerado o ensortijado y algunas otras anomalas,
algunas de las cuales pueden correlacionarse con deficiencias de cuproprotenas especficas. No se conoce un
tratamiento claramente eficaz. El alcance de los estudios segn los cuales el histidinato de cobre prolonga la vida
de los lactantes afectados, es una incgnita dada la heterogeneidad fenotpica y genotpica.
TOXICOSIS POR COBRE
En contacto prolongado con recipientes, tuberas o vlvulas de cobre, un alimento o bebida cidos pueden
disolver cantidades de miligramos de cobre, suficientes para causar nuseas, vmitos y diarrea que cesan
espontneamente. Si se ingieren cantidades de unos gramos de una sal de cobre, habitualmente como intento de
suicidio, o si se aplican compresas saturadas con una solucin de una sal de cobre a grandes reas de piel
quemada, la anemia hemoltica y la anuria resultantes inducidas por el cobre son generalmente mortales.
Tratamiento: Si se han deglutido unos gramos de cobre, el lavado gstrico inmediato seguido de inyecciones i.m.
diarias de al menos 300 mg de dimercaprol (BAL) puede evitar la muerte. La administracin oral de 1 a 4 g de
penicilamina diariamente puede promover la excrecin del cobre absorbido por la piel quemada (v. tambin la
tabla 307-2 y sales de cobre en la tabla 307-3).
La cirrosis infantil india, la cirrosis infantil no india y la toxicosis idioptica por cobre son probablemente
trastornos idnticos en los cuales el exceso de cobre heptico causa cirrosis con cuerpos hialinos de Mallory.
Todas ellas parecen ser causadas por ingerir leche que ha sido hervida o almacenada en vasijas de cobre o latn
corrodas, aunque estudios recientes proponen que la toxicosis idioptica por cobre puede presentarse slo en
lactantes con un defecto congnito desconocido. El tratamiento con penicilamina es muy eficaz, y se ha
comunicado que algunos lactantes en la India siguen con buena salud despus de interrumpir la penicilamina.
Enfermedad de Wilson
(Toxicosis hereditaria por cobre)
La enfermedad de Wilson es un trastorno progresivo y generalmente mortal del metabolismo del cobre que afecta
a 1 de cada 30.000 personas que heredan un par mutante del gen ATP7B localizado en el cromosoma 13. Los
sntomas no se presentan nunca en los portadores heterocigticos, que tienen un solo gen mutante y que parecen
constituir alrededor de un 1,1% de todas las poblaciones tnicas y geogrficas estudiadas.

Patogenia e historia natural

La toxicosis por cobre de la enfermedad de Wilson se caracteriza, desde el nacimiento, por una concentracin
media de cobre heptico 20 veces ms alta de lo normal y por deficiencia de la cuproprotena plasmtica
ceruloplasmina, en promedio alrededor de un 30% de la normal. Esas concentraciones son diagnsticas de la
enfermedad, pero existen en todos los lactantes durante los primeros 2 a 3 meses de la vida, lo que hace poco
fiable el diagnstico antes de los 6 meses de edad. No obstante, puesto que las manifestaciones clnicas nunca
se observan antes de la edad de 5 aos, los estudios para confirmar o excluir el diagnstico en los nios con
riesgo significativo de enfermedad de Wilson pueden diferirse inocuamente hasta el segundo ao de vida.
En alrededor de un 40 a un 50% de los Pacientes, las primeras manifestaciones de enfermedad aparecen en el
hgado. La afeccin inicial puede ser un episodio de hepatitis aguda, a veces diagnosticado errneamente de
mononucleosis infecciosa. Aunque el Paciente puede estar asintomtico durante aos, en cualquier momento
puede desarrollarse una hepatitis, sea aguda, crnica activa o fulminante. Tanto si se produce esa afectacin
como si no se produce, la patologa heptica avanza hacia la fibrosis y finalmente a cirrosis. La enfermedad de
Wilson es casi con certeza el diagnstico de cualquier Paciente que presente hepatitis fulminante, anemia
hemoltica con prueba de Coombs negativa, deficiencia de ceruloplasmina e hipercupruria.
Aproximadamente en el 40 al 50% de los Pacientes, la enfermedad afecta en primer lugar al SNC. Aunque el
cobre difunde fuera del hgado hacia la sangre y despus a los dems tejidos, slo tiene efectos desastrosos
sobre el cerebro. All puede causar una enfermedad neurolgica motora caracterizada por cualquier combinacin
de temblores, distona, disartria, disfagia, corea, babeo, apertura constante de la boca e incoordinacin. La
toxicidad del cobre para el cerebro se manifiesta a veces en primer lugar en forma de conducta excesivamente
inadecuada, deterioro brusco del rendimiento escolar o, raras veces, una psicosis indistinguible de la
esquizofrenia o la enfermedad maniaco-depresiva. A medida que el cobre se desplaza desde el hgado al cerebro,
parte de l se deposita siempre en la membrana de Descemet de la crnea, donde produce los anillos o
semilunas de Kayser-Fleischer de color dorado o verdoso-dorado. A excepcin de la cefalea, nunca se
presentan trastornos sensitivos.
En un 5 a un 10% de los Pacientes, la enfermedad de Wilson puede manifestarse en primer lugar en los anillos de
Kayser-Fleischer detectados durante una exploracin de la refraccin del ojo, en forma de amenorrea o abortos
repetidos o, a causa de los depsitos renales de cobre, en forma de hematuria visible o microscpica o de un nivel
de cido rico en suero anormalmente bajo, resultante de una excrecin urinaria anormalmente alta.
Cualquiera que sea la forma en que evolucione la enfermedad de Wilson, siempre es mortal, generalmente antes
de los 30 aos de edad, habitualmente despus de aos de padecimientos, a no ser que se instaure a tiempo un
tratamiento especfico ininterrumpido durante toda la vida.
Diagnstico
A no ser que se sospeche una enfermedad de Wilson, su diagnstico puede pasarse por alto por su rareza.
Debera sospecharse en una persona menor de 40 aos con cualquiera de las situaciones siguientes:
Una enfermedad heptica, neurolgica o psiquitrica sin otra explicacin.
Transaminasemia asintomtica persistente sin otra explicacin.
Existencia de un hermano, un primo o padres con enfermedad de Wilson.
Cuando se sospecha una enfermedad de Wilson, el diagnstico puede confirmarse por lo general
inequvocamente si el Paciente presenta uno de los siguientes pares de anomalas:
Deficiencia de ceruloplasmina activa como oxidasa (<20 mg/dl) y exceso de cobre heptico (>250 mg/g [>3,9
mmol/g] de hgado seco) acompaados por cambios histopatolgicos compatibles con la enfermedad de Wilson.
Deficiencia de ceruloplasmina y presencia de anillos de Kayser-Fleischer confirmada por un oftalmlogo usando
una lmpara de hendidura.

 Presencia confirmada de anillos de Kayser-Fleischer y anomalas neurolgicas motoras de la clase enumerada

antes.
Exceso de cobre heptico e incorporacin anormalmente baja de Cu64 en la ceruloplasmina a pesar de una
concentracin normal de sta (20 a 30 mg/dl).
Deficiencia de ceruloplasmina y excrecin urinaria de cobre en 24 h >100 mg (>1,6 mol/l) sin administracin de
penicilamina.
Nota: El diagnstico no puede basarse slo en la deficiencia de ceruloplasmina, porque la tienen alrededor del
20% de los portadores heterocigotos de la enfermedad de Wilson, pero stos nunca tienen sntomas o signos de
la enfermedad. Los heterocigotos no tienen que ser tratados. El diagnstico no puede basarse slo en un exceso
de cobre heptico, ya que pueden presentarse concentraciones de cobre igualmente altas en la cirrosis biliar
primaria y en otros sndromes colestsicos.
Tratamiento
Es obligatorio un tratamiento continuo, durante toda la vida, en cualquier Paciente con un diagnstico confirmado
de enfermedad de Wilson, ya sea sintomtica o asintomtica. De otro modo la muerte es segura, bien por la
patologa heptica o bien por la del SNC. La monitorizacin peridica es esencial para asegurar el cumplimiento
del tratamiento. Para el tratamiento de la enfermedad de Wilson se han aprobado la penicilamina, la trientina y el
acetato de cinc.
Penicilamina: Es el frmaco de eleccin. La dosis habitual en Pacientes mayores de 5 aos de edad es 1 g/da
v.o. en dos a cuatro dosis fraccionadas con el estmago vaco (los nios ms pequeos deben recibir 0,5 g/da).
Los Pacientes tienen que recibir piridoxina en dosis nica de 25 mg/ da v.o. y deben reducir al mnimo la ingesta
de alimentos ricos en cobre (p. ej., mariscos, chocolate, hgado, setas y nueces), aunque no es imprescindible un
seguimiento estricto de la dieta baja en cobre.
Alrededor del 20% de los Pacientes tienen una reaccin alrgica a la penicilamina en las primeras 2 a 3 semanas
(p. ej., fiebre, erupcin cutnea, linfadenopata, granulocitopenia, trombocitopenia). Durante el primer mes se debe
controlar la temperatura, la piel, los ganglios linfticos y el hemograma completo dos veces a la semana. Si se
produce una reaccin, la penicilamina debe suprimirse hasta que la reaccin haya remitido y despus
reinstaurarla a una dosis de 250 mg/da durante 1 semana, con incrementos semanales de 250 mg/da hasta
alcanzar 1 g/da. Si la reaccin recurre, la desensibilizacin subsiguiente debe ir acompaada por la
administracin simultnea de 20 mg/da de prednisona. Sin embargo, si aparece granulocitopenia, la penicilamina
debe suprimirse y no es preciso administrar prednisona. Cuando el recuento de leucocitos aumenta a una cifra
normal-baja, debe administrarse trientina en lugar de la penicilamina. Otras reacciones alrgicas se pueden
superar en general y rara vez exigen que se abandone el tratamiento con penicilamina.
Los sntomas neurolgicos pueden empeorar o presentarse por primera vez en las primeras semanas de
tratamiento con penicilamina. Se debe advertir al Paciente sobre esta posibilidad antes de iniciar el tratamiento,
aun cuando los sntomas mejoran casi siempre con el tiempo cuando se prosigue el tratamiento. Si el
empeoramiento persiste se debe reemplazar la penicilamina por la trientina.
La enfermedad de Wilson es compatible con una gestacin normal, siempre que la afectacin heptica sea
mnima y la dosis de penicilamina se reduzca a 0,75 g/da. Si se programa una cesrea, la dosis debe reducirse
otra vez a 0,5 g/da para minimizar la interferencia con la cicatrizacin de la herida. Con cualquier dosificacin que
est indicada, se debe mantener la penicilamina a lo largo de todo el embarazo.
Clorhidrato de trientina: Casi en un 5% de los Pacientes, la penicilamina produce una reaccin grave,
habitualmente en las primerassemanas o meses de tratamiento; la ms frecuente es el sndrome nefrtico o una
proteinuria excesiva de 1 a 2 g/da. Si se interrumpe la penicilamina, el tratamiento con trientina tiene que
empezar inmediatamente. La dosis es en general de 1 g/da (no es preciso reducirla en el embarazo) en dos a
cuatro dosis fraccionadas con el estmago vaco. La anemia sideroblstica es la nica reaccin adversa descrita
de la trientina. En dos Pacientes que tenan enfermedad de Wilson y recibieron trientina a dosis de 2 y 2,25 g/da,
respectivamente, la anemia, los siderocitos circulantes y el aumento de anchura de la distribucin eritrocitaria
desaparecieron cuando la dosis se redujo a 1 g/da.

Dimercaprol (BAL): En los Pacientes con trastornos neurolgicos que han seguido empeorando o no han
mejorado sensiblemente despus de meses de cumplimiento con un tratamiento de penicilamina o trientina que
ha reducido el cobre srico libre (es decir, el cobre no ceruloplasmnico) a <20 mg/dl (<3,14 mol/l), el tratamiento
con dimercaprol puede conducir a una mejora neurolgica importante, a veces espectacular. Una tanda de
tratamiento consiste en 300 mg de dimercaprol inyectados en la musculatura de la nalga 5 das por semana
durante 4 semanas. El primer lugar de inyeccin es el cuadrante superior externo, por ejemplo en la nalga
izquierda; el segundo en la nalga derecha; el tercero 2 cm por debajo del primer lugar; el cuarto 2 cm por debajo
del segundo lugar, y as sucesivamente, hasta iniciar una nueva serie en lugares desplazados 2 cm en sentido
lateral o medial respecto a la serie inicial, para evitar el nervio citico. Cada tanda de 4 semanas debe ir seguida
de 2 semanas de descanso, seguidas de otra tanda si la anterior fue beneficiosa. Pueden necesitarse hasta seis
tandas para producir el efecto teraputico mximo.
Sales de cinc: Los informes clnicos sealan que el sulfato, el acetato o el gluconato de cinc por va oral, en dosis
de 100 a 150 mg de cinc elemento diarios, pueden mantener a los Pacientes en la situacin alcanzada por un
tratamiento previo suficiente con penicilamina o trientina. Por otra parte, el tratamiento con cinc puede mejorar las
manifestaciones hepticas y neurolgicas en algunos Pacientes no tratados previamente.
La penicilamina o la trientina no deben administrarse con cinc porque uno y otro frmaco pueden unirse al cinc,
formando con ello un complejo que carece de efecto teraputico.
Trasplante de hgado: Est indicado un trasplante de hgado, y puede salvar la vida, en Pacientes con
enfermedad de Wilson que tienen una hepatitis fulminante como forma de presentacin inicial o como
consecuencia de incumplimiento teraputico. Los Pacientes que tienen insuficiencia heptica grave que no
responde a la quelacin y los tratamientos diurticos combinados tambin pueden ser candidatos para el
trasplante.

5 / OBESIDAD
Acumulacin excesiva de grasa corporal.
La obesidad se ha venido definiendo como un peso corporal >30% del peso ideal o deseable segn las tablas
estatura-peso estndar (v. tabla 1-5). Hoy suele definirse en trminos de ndice de masa corporal (IMC): peso (en
kilogramos) dividido por el cuadrado de la estatura (en metros).
Epidemiologa
La prevalencia de la obesidad en los Estados Unidos es alta y sigue en aumento. En la ltima dcada, la
prevalencia global ascendi desde el 25 hasta el 33%, un aumento de 1/3. La prevalencia vara significativamente
segn la edad, el sexo, el nivel socioeconmico y la raza (v. tambin Obesidad, cap. 275). La prevalencia es de
un 35% en los hombres y un 31% en las mujeres, y es ms del doble entre las edades de 20 a 55 aos. Entre las
mujeres, la obesidad est fuertemente asociada con el nivel socioeconmico, y es dos veces ms frecuente entre
las que tienen un nivel socioeconmico ms bajo que entre las que tienen un nivel ms alto. Aunque la
prevalencia entre hombres de raza negra y blanca no difiere significativamente, la obesidad es mucho ms comn
entre las mujeres de raza negra que entre las mujeres de raza blanca, y afecta al 60% de mujeres negras de edad
mediana en comparacin con un 33% de mujeres blancas.
Etiologa
En cierto sentido, la causa de la obesidad es simple: gastar menos energa de la que se ingiere. Pero en otro
sentido es ambigua por afectar a la regulacin del peso corporal, principalmente de la grasa corporal. Todava no
se comprende del todo cmo se logra esa regulacin.
El peso est regulado con gran precisin. Por ejemplo, durante toda la vida una persona media consume como
mnimo 60 millones de kcal. Una ganancia o prdida de 50 kg, que representa 72.000 kcal, implica un error en el
peso no superior al 0,001%. Se cree que la regulacin del peso corporal no slo tiene lugar en personas de peso
normal, sino tambin entre muchas personas obesas, en quienes la obesidad se atribuye a una elevacin del
punto de ajuste alrededor del cual el peso resulta regulado. Los determinantes de la obesidad pueden dividirse en
genticos, ambientales y reguladores.

Determinantes genticos: Descubrimientos recientes han contribuido a explicar cmo los genes pueden
determinar la obesidad e influir en la regulacin del peso corporal. Por ejemplo, las mutaciones del gen ob han
llevado a una obesidad masiva en ratones. La clonacin del gen ob condujo a la identificacin de la leptina, una
protena codificada por este gen; la leptina es producida por las clulas del tejido adiposo y acta en el control de
la grasa corporal. La existencia de la leptina apoya la idea de que el peso corporal es regulado, porque la leptina
sirve de seal entre el tejido adiposo y las reas del encfalo que controlan el metabolismo de la energa, el cual
influye sobre el peso corporal.
La medida de las influencias genticas sobre la obesidad humana se ha valorado mediante estudios en gemelos,
en individuos adoptados y en familias. En los primeros estudios sobre gemelos, se calcul que la heredabilidad
del IMC era muy alta, alrededor del 80%, y este valor sigue citndose con frecuencia. Los resultados en individuos
adoptados y los estudios en familias, sin embargo, coinciden en una heredabilidad en torno al 33%, la cual en
general se considera ms razonable que la de los estudios en gemelos. Las influencias genticas pueden ser ms
importantes en la determinacin de la distribucin regional de la grasa que en la grasa corporal total,
especialmente el crtico depsito de grasa visceral (v. ms adelante).
Determinantes ambientales: El hecho de que las influencias genticas expliquen slo un 33% de la variacin en
el peso corporal significa que el ambiente ejerce una influencia enorme. Esta influencia est ilustrada
espectacularmente por el notable aumento en la prevalencia de la obesidad en la ltima dcada.
El nivel socioeconmico tiene una importante influencia sobre la obesidad, particularmente entre las mujeres. La
correlacin negativa entre nivel socioeconmico y obesidad refleja una causa subyacente. Los estudios
longitudinales han mostrado que educarse con un nivel socioeconmico ms bajo es un poderoso factor de riesgo
de obesidad. Los factores socioeconmicos tienen importantes influencias tanto sobre la ingesta de energa como
sobre el consumo energtico.
Una gran ingesta de alimentos se asocia con obesidad. Durante muchos aos se crea que la obesidad estaba
causada por oscuras perturbaciones metablicas y que la ingesta de alimento era normal. Sin embargo, el mtodo
del agua doblemente marcada, que emplea istopos estables del hidrgeno y el oxgeno, muestra que las
personas obesas tienen un gran consumo de energa, lo cual a su vez exige una ingesta de alimentos grande.
Adems, esta gran ingesta de alimento suele incluir una gran ingesta de grasa, la cual predispone por s misma a
la obesidad. El estilo de vida sedentario, tan prevalente en las sociedades occidentales, es otra influencia
ambiental importante promotora de obesidad. La actividad fsica no slo consume energa sino que tambin
controla la ingesta de alimento. Los estudios en animales indican que la inactividad fsica contribuye a la obesidad
por un efecto paradjico sobre la ingesta de alimento. Aunque ste aumenta con el consumo de energa, la
ingesta de alimento puede no reducirse en proporcin cuando la actividad fsica cae por debajo de un nivel
mnimo; de hecho, la restriccin de la actividad puede aumentar la ingesta de alimento en algunas personas.
Determinantes reguladores: El embarazo es el principal determinante de la obesidad en algunas mujeres.
Aunque la mayora pesan slo un poco ms un ao despus del parto, en torno a un 15% pesan unos 5 kg ms
con cada embarazo.
Un aumento de clulas adiposas y de la masa de tejido adiposo durante la lactancia y la niez, y para algunas
personas gravemente obesas incluso durante la edad adulta, predispone a la obesidad. Este aumento puede
darcomo resultado cinco veces ms clulas adiposas en personas obesas que en personas con peso normal.
Ponerse a dieta reduce slo el tamao de la clula adiposa, no el nmero de stas. En consecuencia, las
personas con tejido adiposo hipercelular pueden bajar a un peso normal solamente por deplecin
intensa del contenido lipdico de cada clula. La dificultad de esta deplecin y los procesos asociados en la
membrana celular pueden poner un lmite biolgico a su capacidad para perder peso y pueden explicar sus
dificultades para descender a un peso normal.
Una lesin cerebral causada por un tumor (especialmente el craneofaringioma) o una infeccin (particularmente
las que afectan al hipotlamo) conducen a obesidad en un nmero de personas muy pequeo. Cualesquiera que
sean los dems determinantes de la obesidad, la va comn final para el equilibrio calrico reside en la conducta
mediada por el SNC.
Los frmacos se han sumado hace poco tiempo a la lista de determinantes de la obesidad a causa del uso
creciente de la farmacoterapia. Puede producirse ganancia de peso por las hormonas esteroides y las cuatro
clases principales de frmacos psicoactivos: antidepresivos tradicionales (tricclicos, tetracclicos, inhibidores de

monoaminooxidasa), benzodiacepinas, litio y frmacos antipsicticos. Limitar el uso del tratamiento farmacolgico
para prevenir la ganancia de peso puede constituir un dilema teraputico importante.
Los factores endocrinos han sido clsicamente considerados como importantes determinantes de obesidad. El
hiperinsulinismo por neoplasias pancreticas, el hipercortisolismo de la enfermedad de Cushing, la disfuncin
ovrica del sndrome del ovario poliqustico y el hipotiroidismo han sido implicados en algunas causas de
obesidad, pero los determinantes endocrinos afectan slo a un pequeo nmero de personas obesas.
Actualmente se cree que los factores psicolgicos, antes considerados como importantes determinantes de
obesidad, se limitan principalmente a patrones alimentarios desviados. El trastorno de la bulimia se caracteriza
por el consumo de grandes cantidades de alimento en poco tiempo con una sensacin subjetiva de prdida de
control durante la comida excesiva y sufrimiento despus de ella (v. cap. 196). A diferencia de los Pacientes con
bulimia nerviosa, estos Pacientes no realizan conductas compensadoras, como el vmito; por ello sus excesos al
comer contribuyen a una ingesta calrica excesiva. Se cree que el trastorno de la bulimia existe en un 10 a un
20% de las personas participantes en programas de reduccin de peso. El sndrome de la alimentacin
nocturna consiste en anorexia matutina, hiperfagia nocturna e insomnio. Se presenta aproximadamente en un
10% de las personas que buscan un tratamiento para la obesidad.
Sntomas y signos
Los sntomas y los signos de la obesidad consisten en las consecuencias inmediatas de una gran masa de tejido
adiposo. Destaca entre ellos la apnea del sueo, un trastorno gravemente infradiagnosticado que se caracteriza
por momentos durante el sueo en que la ventilacin cesa, a menudo hasta cien veces en una noche (v.
Sndromes de apnea del sueo, cap. 173).
En el sndrome de obesidad-hipoventilacin (sndrome de Pickwick), la disminucin de la ventilacin conduce
a hipercapnia, un efecto reducido del CO 2 en el estmulo de la respiracin, hipoxia, cor pulmonale y riesgo de
muerte prematura.
La obesidad puede conducir a alteraciones ortopdicas de las articulaciones que soportan el peso y de las que no
lo soportan. Los trastornos cutneos son particularmente frecuentes; el aumento de sudor y secreciones
cutneas, atrapadas en los gruesos pliegues de la piel, produce un medio de cultivo propenso a la proliferacin de
hongos y bacterias y a infecciones.
El nivel de psicopatologa general, valorado mediante pruebas psicolgicas, no difiere entre las personas que son
obesas y las que no lo son. Sin embargo, en algunas mujeres jvenes que estn en los grupos socioeconmicos
medio y alto, los problemas psicolgicos estn relacionados con la obesidad. El punto de vista actual es que el
intenso prejuicio y la discriminacin a que estn sometidas las personas obesas es el origen de esos problemas.
Adems de los trastornos del patrn alimentario sealados antes, estos problemas incluyen el menosprecio de la
propia imagen corporal, situacin en que las personas sienten que su cuerpo es grotesco y asqueroso. Estas
mujeres creen que los dems las contemplan con hostilidad y desprecio, lo que las hace cohibidas y deteriora las
relaciones sociales.
Diagnstico
La obesidad representa un extremo de una curva de distribucin de la grasa corporal sin un punto de corte
fisiolgico definido. A efectos prcticos, basta la simple inspeccin: si una persona parece gorda, la persona est
gorda. Para una medida ms cuantitativa de la obesidad, se emplea el ndice de masa corporal (IMC), definiendo
arbitrariamente la obesidad como un IMC > 27,8 para los hombres y > 27,3 para las mujeres.
Algunas distribuciones especiales de la grasa corporal son importantes en el diagnstico de ciertos trastornos, por
ejemplo, la joroba de bfalo del hiperadrenocorticismo y la peculiar acumulacin de lquido en el hipotiroidismo.
Reconocer el significado de la distribucin de la grasa corporal, particularmente del depsito de grasa visceral, ha
hecho progresar considerablemente la comprensin de la obesidad. Esta distribucin se valora clnicamente
mediante el cociente cintura/cadera, definindose la obesidad de la mitad corporal superior como de alto riesgo
cuando el cociente es > 1,0 en los hombres y > 0,8 en las mujeres. El riesgo, no obstante, es directamente

proporcional a la magnitud del cociente, independientemente del sexo. La superior mortalidad y morbididad de los
hombres es funcin de su cociente cintura/cadera mayor.
Complicaciones
Las consecuencias perjudiciales de la obesidad son considerables. Estimaciones recientes atribuyen 280.000
fallecimientos al ao en Estados Unidos a la hipernutricin, convirtindola en la segunda causa de muerte
detrs del tabaco.
Se cree que muchas de las alteraciones metablicas de la obesidad estn causadas por la grasa visceral
abdominal, la cual conduce a un aumento de concentracin de cidos grasos libres en la vena porta y, en
consecuencia, a un aclaramiento reducido de insulina por el hgado, resistencia a la insulina, hiperinsulinemia e
hipertensin. Esta secuencia de hechos lleva a diabetes, a dislipidemias y, finalmente, a arteriopata coronaria.
Las complicaciones de la obesidad ponen de manifiesto una paradoja. La mayora de las personas que reciben
tratamiento son mujeres, que son mucho menos susceptibles a padecer sus complicaciones que los hombres. Los
hombres que necesitan tratamiento no suelen recibirlo.
Pronstico y tratamiento
El pronstico de la obesidad es malo; la obesidad, sin tratamiento, tiende a progresar. La mayor parte de los
tratamientos permiten perder peso, pero la mayora de las personas vuelven a su peso anterior al tratamiento en 5
aos.
En aos recientes, los objetivos y los mtodos de tratamiento de la obesidad han cambiado radicalmente como
consecuencia de dos avances. El primero es la evidencia de que una prdida de peso modesta, 10% o tal vez
incluso 5% del peso corporal, es suficiente para controlar, o cuando menos mejorar, la mayora de las
complicaciones de la obesidad. Por consiguiente, no existe motivo para perseguir el tradicional objetivo de
alcanzar un peso corporal ideal, lo cual slo se consigue raras veces y, si se alcanza, resulta tan difcil de
mantener. La solucin del 10% se ha convertido en el objetivo de la mayor parte de los programas de
tratamiento.
El segundo avance, derivado del escaso mantenimiento de la prdida de peso durante el tratamiento, es cambiar
el objetivo de la prdida de peso por el del mantenimiento del peso, alcanzando el mejor peso posible en el
contexto de la salud general.
Los programas de mantenimiento del peso pueden dividirse en las tres clases principales que se describen a
continuacin.
Los programas hazlo t mismo son el recurso de la mayora de las personas obesas que buscan ayuda. Un
mdico puede ayudar a los Pacientes obesos familiarizndoles con esos programas. Esto incluye grupos de
autoayuda, como Glotones annimos (Overeaters Anonymous) y Qutate peso con sensatez (Take Off
Pounds Sensibly [TOPS]), programas comunitarios y laborales, libros y artculos de revistas, productos para
perder peso y frmulas de sustitucin de comidas.
Los programas no clnicos son empresas comerciales populares que tienen una estructura creada por una casa
matriz y reuniones semanales dirigidas por asesores adiestrados de modo diverso, suplementados con materiales
de instruccin y orientacin preparados en consulta con profesionales sanitarios. Estos programas suelen
proporcionar no ms de un ao de tratamiento, y sus costes varan desde unos 12 dlares/semana para los
Vigilantes del Peso (Weight Watchers) a 3.000 d- lares/6 meses de tratamiento en algunos programas. La
eficacia de los programas comerciales es difcil de evaluar porque publican pocas estadsticas y tienen tasas
elevadas de abandono. En cualquier caso, su fcil disponibilidad los ha hecho populares. Los mdicos pueden
colaborar con los Pacientes ayudndoles a elegir programas prudentes con dietas pobres en grasas y a poner
nfasis en la actividad fsica.
Los programas clnicos son proporcionados por profesionales sanitarios colegiados, a menudo formando parte
de una empresa comercial para perder peso, y tambin con la prctica privada individual o de grupo.

Los programas de mantenimiento del peso hacen uso de cuatro modalidades: asesoramiento diettico y
nutricional, modificacin de la conducta, frmacos y ciruga.
Dieta: En la actualidad, raras veces se prescribe la costumbre tradicional de ponerse a dieta; en su lugar se
insiste en un cambio prolongado de los hbitos alimentarios. La mayora de los programas ensean a los
Pacientes a hacer cambios graduales inocuos y prudentes en los patrones alimentarios. Los cambios incluyen un
aumento de la ingesta de hidratos de carbono complejos (frutas, verduras, panes, cereales y pastas) y una
ingesta reducida de grasas e hidratos de carbono. Las dietas muy bajas en caloras, que proporcionan 400 a 800
kcal/da, han perdido popularidad, pues se ha hecho evidente que los Pacientes vuelven a ganar con rapidez las
grandes cantidades de peso que han perdido.
Terapia de la conducta: El fundamento de la mayor parte de los programas para perder peso no clnicos
(comerciales) es la terapia de la conducta. Se basa en el anlisis del comportamiento que debe cambiarse, sus
antecedentes y sus consecuencias. El comportamiento primario a cambiar es el hecho de comer, con esfuerzos
para hacer ms lento el ritmo de comer. Lo siguiente es un esfuerzo para cambiar los antecedentes del acto de
comer, desde los relativamente remotos (p. ej., ir a comprar comida) hasta los ms inmediatos (p. ej., tener a
mano en casa alimentos de alto contenido energtico). El tercer paso consiste en reforzar estos comportamientos.
El autocontrol, llevando un registro detallado, se emplea para determinar qu conductas deben modificarse y
reforzarse. La educacin nutricional es cada vez ms importante en esos programas, como tambin las medidas
para aumentar la actividad fsica. La terapia cognitiva est aplicndose para superar actitudes autodestructivas y
de mala adaptacin ante la reduccin del peso entre las personas obesas, y para ensear a estar prevenido ante
las recadas en los fallos habituales en cualquier programa de mantenimiento del peso.
Frmacos: Los numerosos beneficios de una prdida de peso, incluso modesta, y la dificultad de mantener dicha
prdida, han vuelto a encender el inters en la farmacoterapia de la obesidad, especialmente desde que los
frmacos ms recientes tienen menos potencial de abuso que los utilizados en los aos 70. Sin embargo, el
hallazgo reciente de una valvulopata cardaca generalizada en Pacientes que recibieron fenfluramina sola o en
combinacin con fentermina (conocida a menudo como fen-fen) ha significado la muerte de la farmacoterapia para
la obesidad. La fenfluramina debe dejar de utilizarse, y no se sabe con claridad qu efecto tendr la desgraciada
revelacin sobre la prescripcin de frmacos supresores del apetito. La subitramina ha sido aprobada hace poco
tiempo como supresor del apetito, pero la experiencia con ella es reducida. Otros frmacos de libre dispensacin
son por lo general inofensivos, dudosamente eficaces y lo mejor es evitarlos.
Ciruga: En personas con obesidad muy grave (IMC > 40) y en las que tienen una obesidad menos grave y
complicaciones serias o amenazadoras para la vida, los procedimientos quirrgicos son el tratamiento de
eleccin. Pueden dar por resultado grandes prdidas de peso que suelen mantenerse bien durante > 5 aos. Las
operaciones ms comunes, la gastroplastia en banda vertical y la derivacin gstrica, reducen radicalmente el
volumen delestmago mediante la creacin de una bolsa gstrica de un volumen no mayor de 25 ml.
La prdida de peso tras la ciruga es rpida al principio, y se hace gradualmente ms lenta a lo largo de un
perodo de 2 aos. Es directamente proporcional a la magnitud de la obesidad y suele variar entre 40 y 60 kg. La
prdida de peso va acompaada por una intensa mejora en las complicaciones mdicas e igualmente en el
estado de nimo, la autoestima, la imagen corporal, los niveles de actividad y la eficacia interpersonal y
profesional. En manos experimentadas, la mortalidad preoperatoria y operatoria suele ser < 1%, y las
complicaciones operatorias < 10%.