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I.
ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACION.
NOMBRE
EDAD
SEXO
GRADO DE INSTRUCCIN
OCUPACIN
RELIGIN
DOMICILIO
PROCEDENCIA
FECHA DE INGRESO
HORA DE INGRESO
SERVICIO
DIAGNSTICO
: M.L.R.H
: 2 aos 5 meses.
: Femenino.
: Menor
: Menor
: Catlica
: Rambran
: Rambran
: 13 de julio del 2007
: 9.20 Am
: Pediatra
: Neumona izquierda
2. ENFERMEDAD ACTUAL
2.1. Tiempo de la enfermedad : 05 das
2.2. Curso
: Progresivo
2.3. Relato Cronolgico
: Madre refiere que hace 3 das su hija
Presenta fiebre, tos leve, sntomas de
resfro comn, dificultad respiratoria,
ronquera de pecho, fiebre en su
domicilio,
lo
antipirticos
auto-medicaron
para
bajar
la
con
fiebre
(paracetamol).
2.4.
Funciones biolgicas
Apetito
Sed
Orina
Deposicin
Sueo
3. ANTECEDENTES:
- Antecedentes familiares
- Antecedentes personales
- Antecedentes patolgicos
- Antecedentes fisiolgicos
II.
EXAMEN FSICO.
1. Funciones vitales:
Temperatura
Pulso
: Disminuido.
: Conservado.
: Normal.
: Normal.
: Alterado.
: No existe ningn tipo de antecedentes.
: Niega al interrogatorio.
: Niega.
: Nacida en parto domiciliario.
: 38 C
: 144 por minuto
Frecuencia respiratoria
: 72 por minuto
2. Antropometra.
Peso
Talla
: 12. 0 Kg
: 83. 5 Cm
3. Apariencia general
Paciente nia aparentemente mal estado general, mal estado de nutricin,
de higiene.
4. Estado de conciencia
Lucida orientada en tiempo, espacio y persona (LOTEP)
5. Examen regional
a. Crneo:
Normo cfalo, cabello bien implantado no doloroso o la plantacin
frente sin lesiones ni cicatrices.
Cara:
Ovalada simtrica
Ojos:
Somnolientos, simtricos, pupilas isocoricas, conjuntivas isocoricas.
Nariz:
Fosas nasales permeables, tabique central normal sin lesiones.
Boca:
Cavidad oral conservada, labios simtricos rosados pocos hmedos
Odos:
Audicin conservada, cartlago del pabelln auricular implantado,
con escaso cerumen.
b. Trax
Simtrico, con ligero dolor intermitente.
Frecuencia respiratoria de 72 x, tiraje subcostal, crepitantes en
APC, quejido respiratorio.
c. Aparato cardiovascular
Pulso simtrico, ruidos cardiacos presentes, no soplos.
d. Abdomen
Ruidos hidro-areos presentes, cicatriz umbilical central.
e. Aparato digestivo
No hepatomegalia
f. Aparato genitourinario
Genitales externos de carcter normal de acuerdo a la edad y sexo.
g. Aparato locomotor.
Conservado
h. Sistema nervioso
Despierto orientado en tiempo espacio y persona. No alteraciones.
III.
DIAGNOSTICO.
Neumona izquierda.
IV.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO MEDICO POR DA DE HOSPITALIZACIN
a. Da 13 07 07
- Dieta completa ms lquidos tibios.
- Control de funciones vitales cada 3 horas.
- Cloruro de sodio al 0.9 %, xx gotas por minuto
- Ceftriaxona 350 mg EV cada 12 horas
- Dexametasona 2 mg EV cada 8 horas.
- Metamizol 400 mg EV PRN 38. 5 C.
- Nebulizacin: 4 gotas de berotec ms 5 cc de suero fisiolgico, cada 4
-
horas.
Medir saturacin de O2.
b. Da 14 07 - 07
- Dieta completa sin alrgenos + LAV. tibios.
- Control de funciones vitales cada 3 horas.
- Dextrosa 5 % ms electrolitos a 10 gotas por minuto
- Caftriaxona 480 mg EV cada 12 horas.
- Nebulizacin: 4 gotas de fenoterol en 3 cc de suero fisiolgico cada 20
minutos, por 3 veces, luego cada 3 minutos por 4 veces, luego cada
-
tres horas.
Dexametasona 2 mg EV cada 6 horas.
Fisioterapia respiratoria pos nebulizaciones.
Metamizol 0.7 cc EV. PRN. T >, 38.2C.
c. Da 15 07 07
cada 2 horas.
Dexametasona 2g EV cada 6 horas.
Fisioterapia respiratoria.
Metamizol 300g EV. PRN. T , 38.2C.
d. Da 16 07 07
- Dieta completa sin alrgenos + LAV tibios.
- Control de funciones vitales cada 3 hora.
- Cloruro de sodio al 0.9 %, 1000 cc, V gotas por minuto.
- Caftriaxona 480 mg EV cada 12 horas.
- Nebulizacin 4 gotas de fenoterol ms 3,5 cc de suero fisiolgico tibio
cada 20 min por 3 veces, luego cada 30 min por 4 veces, luego cada 2
-
horas.
Dexometasona 2mg EV cada 6 horas.
Fisioterapia respiratoria.
Metamizol 300g EV PRN T 38.2 C.
Ambroxol 30 mg. 2.5 ml V.O. cada 8 horas.
Ampicilina, 300 mg E. V. cada 6/horas.
e. Da 17 07- 07
- Alta del paciente con indicaciones medicas.
minuto.
Por la tarde tranquila en AREG, tolera dieta y no presenta signos de
alarma.
Por la noche en reposo con va permeable con respiraciones roncantes
leve se realiza en horario y se administra ceftriazona va EV no presenta
fiebre.
b. Da 14 07 07
MAANA:
Nia preescolar con va endovenosa permeable en reposo, en compaa de
su madre durante el turno maana recibe tratamiento indicado y al control de
EV.
Permeable
con
compaa de familiares.
TARDE
- Nia tranquila por ratos, llora por dolor en zona de venopuncin.
- Al control de funciones vitales normales, no presenta fiebre, respiracin
-
NOCHE
- Nia pasa la noche tranquila, duerme, afebril recibe
nebulizaciones a
teraputico.
Se cumpli con lo planeado, nia queda tranquila.
NOCHE
- Nia se encuentra con va permeable manifiesta no tener ninguna
molestia, presenta signos de alarma, se da tratamiento indicado y queda
tranquila en su unidad.
d. Da 16 07 07
MAANA:
Nia en reposo, tranquila se irrita cuando se le administra medicamentos.
TARDE
- CFV estable, no fiebre.
- Va endovenosa permeable prefundiendo NaCl. 9 0/00.
- Presenta tos
5
- Respiracin normal.
- Mejorar patrn respiratorio.
- Orientacin sobre nutricin.
- Orientacin sobre proceso patolgico.
- Nebulizaciones a horario + fisioterapia.
- Administracin de medicamentos segn medicacin
- Queda aparentemente tranquila en reposo.
NOCHE
- Preescolar lucida, activa, afebril, respiraciones de 28 X
- Tos espordica no exigente.
- Recibi tratamiento completo ms nebulizaciones a horario.
Da 17 07 07
- Evolucin favorablemente
- No fiebre tolera va oral.
- Alta mdica.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
Paciente nia de 2 aos de edad, de sexo femenino, natural de Rambran
domicilio en el mismo lugar, ingresa al servicio de pediatra (hospitalizacin)
con el diagnstico de Neumona izquierda.
-
: RHML.
:2a5m
: Neumona Izquierda
: Pediatra
: 201 D
PROBLEMA Y/O
NECESIDAD
OBJETIVOS
ACCIONES DE ENFERMERA
1. Patrn
- Mantener vas - Controlando
la
funcin respiratorio
areas libres
respiratoria,
frecuencia,
alterado
de
profundidad y ritmo.
relacionado a
secreciones.
la presencia de
- Control de funciones vitales secreciones en
C/3h
especialmente
la
vas
respiracin.
respiratorias.
FUNDAMENTOS
EVALUACIN
La frecuencia respiratoria permite - Las vas areas
determinar la suficiencia del patrn
estn limpias y la
respiratorio para mantener una
respiracin
se
adecuada ventilacin.
desarrolla
sin
dificultad.
El control de funciones vitales permite - Se control las
valorar el estado y evolucin del
funciones vitales.
paciente.
Nebulizar a la paciente.
PROBLEMA Y/O
NECESIDAD
2. Alza trmica, -
OBJETIVOS
La
de la temperatura -
FUNDAMENTOS
La temperatura es en la -
EVALUACIN
El control
continuo
de la
relacionado
con el proceso
infeccioso
temperatura
de la paciente
se mantendr
dentro de los
lmites
normales.
PROBLEMA Y/O
Eliminar
infeccin
temperatura
corporal
permiti
detectar una
elevacin o disminucin de
la misma oportunamente
para actuar frente a lo que
se presenta en forma
inmediata.
Administrar
antipirticos segn prescripcin mdica:
metamizol 1 gr. Ev a
temperatura < 38.5 C
La administracin de
antipirticos
disminuy
favorablemente
la
temperatura ayudando
a
mejorar su estado.
El antibitico disminuy la
infeccin
paulatinamente
cumpliendo el tratamiento
completo
indicado por el
mdico.
la -
OBJETIVOS
NECESIDAD
3. Ansiedad
y angustia de los
familiares
relacionado
ACCIONES DE
FUNDAMENTOS
EVALUACIN
ENFERMERA
Disminuir la ansiedad
y
temor de los
padres.
Conversando
con
la madre para que exprese
sus
sentimientos,
preocupaciones
La
comunicacin adecuada
permite la expresin de ideas
y sentimientos disminuyendo
la ansiedad.
con el cuadro
clnico
y
evolucin de la
enfermedad
Proporcionando
informacin
a
sus
familiares
sobre
la
medicacin
indicada, la
accin, la frecuencia y
evolucin
de
la
enfermedad.
Las
familiares
tomaron
conciencia y refieren sentirse
ms tranquilos con respecto
a la enfermedad de su hija.
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PROBLEMAS Y/O
NECESIDADES
OBJETIVOS
ACCIONES DE
FUNDAMENTO
EVALUACIN
ENFERMERA
4. Alteracin del Restablec Brindar
dieta El rgimen diettico debe ser Se proporcion dieta
estado
er el estado
indicada: Dieta blanda
adecuado y en cumplimiento
indicada.
nutricional
relacionado al
nutricional.
ms dieta completa.
estricto, ya que el dficit nutricional
proceso de la
puede conllevar a la paciente a un
enfermedad y
mayor riesgo de infeccin.
por
desconocimien
La dieta completa proporciona
to del valor
nutritivo de los
un aporte balanceado de los
alimentos.
diferentes tipos de nutrientes como
protenas, carbohidratos y lpidos,
favoreciendo
un
adecuado
equilibrio nutricional.
-
alimentacin
nutricin.
PROBLEMA Y/O
OBJETIVOS
NECESIDAD
5. Alteracin del autocuidado,
ACCIONES DE
FUNDAMENTOS
EVALUACIN
ENFERMERA
Mantener a la paciente en
Realizando
higiene matutino
(bao
de
Se
realiz
higiene
matutina con agua tibia de
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higiene,
deficiente
relacionado al
proceso
de
enfermedad.
buen estado
de higiene
esponja,
tendido de
cama, cambio de ropa,
peinarla)
paciente.
acuerdo a la necesidad de
la nia.
Recortando uas
manos y pies.
de -
Se realiz el cortado de
uas de pies y manos.
Se apoy en su higiene
dental despus de cada
comida.
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