ClasesValvulopatas

CursodeCardiologa4aodeMedicina
Lunes13deAgostode2007.
Estimadosalumnos:
De acuerdo al calendario, el Lunes 3 de Agosto, a partir de la 14:00 hrs, nos
correspondelasclasesdeValvulopatas.
Esteao,aligualqueelaopasado,realizaremosunprocesodocentemuchomsactivo
yparticipativo.
ElProgramadocentesercomosigue:
14:00a14:45ClasedeEndocarditisyFiebreReumtica.
15:00a15:30Discusinporgruposde3casosclnicos,queseentregarnelmismodaLunes.
Con este objeto el curso se ha dividido en 12 Grupos (cuya nmina se adjunta) los que
analizarn los casos en las salas designadas. La discusin tendr por objetivo analizar el
pronsticodecadacasoyproponerunaconducta.Cadagrupopresentarsusconclusiones
anteelcurso,enunmximode5minutos.Paraestocadagrupodeberdesignarundirectorde
debatesyunpresentadordelasconclusiones.
Losantecedentesnecesariosparaladiscusinlosencontrarnadjuntos.
LoscasosclnicossernentregadoselmismodaLunes.
DurantelapresentacinestarnconnosotroslaDra.SandraBraunylosDrs.Alejandro
MartnezyRicardoZalaquett,quienesresponderndudasyconsultas.
15:30PresentacinydiscusindelcasoN1
16:00PresentacinydiscusindelcasoN2
16:30PresentacinydiscusindelcasoN3
Comosiempre,esperodeUds.muchapuntualidad,entusiasmoyparticipacin.
Lossaluda

Dr.JosAntonioRodrguez.

DistribucindeSalas
G1
G2
Sem1
Sem2
G7
Sem8

G8
Sem12

G3
Sem4

G4
Sem5

G5
Sem6

G6
Sem7

G9
Sem13

G10
Sem14

G11
Sem15

G12
Sem16

VALVULOPATIAS
Las valvulopatas son defectos valvulares de diferente etiologa que producen
alteracionesensufuncinyestructura.Enformaesquemtica,estosdefectospuedenproducir
incompetencia o estenosis. En el primer caso, la vlvula no contiene adecuadamente la
sangre,producindoseunaregurgitacinoretornodesangrehacialacmaraprecedente.En
elsegundocaso,eldefectovalvularproduceunaresistenciaalpasodelasangreentredos
cavidades.Lapresentacinquesigueserefiere alesionesvalvularespuras(estenosiso
insuficiencia)peroenlaprctica,muchospacientespresentanlesionesvalvularesdobles
(estenosiseinsuficiencia)omltiples(2omsvlvulasenfermas).
Laexpresinsemiolgicamspropiadelasvalvulopataseselsoplo.Sinembargola
presenciadeunsoplonoessinnimodevalvulopata.Enlainterpretacindelorigendeun
soploesfundamentaldescribirsusatributos(ubicacinenelciclocardaco,elfocodemejor
auscultacin, su intensidad, forma e irradiacin) y las caractersticas de los ruidos
cardacos. Sin embargo tan importante como lo anterior es el contexto clnico ( edad,
antecedentes,sntomas,enfermedadesasociadas),elhallazgodealteracionesdelospulsoso
evidenciasdecrecimientodecavidadescardiacaodecongestinpulmonarovisceral.
Lasvalvulopataspuedenafectarlascuatrovlvulasdelcorazn,siendoengeneralms
frecuentesenlasvlvulasmitralyartica.Existenumerosasetiologas,quepuedenproducir
daosvalvularesalolargodetodalasedades.Hastahacepocosaos,lassecuelasreumticas
explicabanlagranmayora.Enlaactualidad,hayunaumentoimportantedelasvalvulopatas
secundariasacambiosdegenerativos,isqumicosoinfecciosos.
Engeneral,unadaovalvularpuedeproduciraumentosdelaprecargaolapostcarga
(sobrecargas),dificultarelllenadoventricularyacompaarsededistintosgradosdedeterioro
de la contractilidad o la distensibilidad, como consecuencia del compromiso miocrdico
secundarioalasobrecarga.
Cuandolasalteracionessongravesydeinstalacinbrusca(v.gr.rupturadeunavlvula
mixomatosa,endocarditisinfecciosa)seproduceunasobrecargaaguda,quesetraduceenun
cuadroclnicodecursoprogresivoydemalpronstico.
Sinembargo,lomsfrecuenteesquelasobrecargayeldeteriorodelafuncincardiaca
sean deinstalacinlentay queseacompaen de cambios adaptativos enel corazn, enel
sistemacirculatorioyenelsistemaneurohormonal,queenlamayoradeloscasosproducirn
unequilibrioentrelasdemandasperifricasylafuncincardiaca.Enestoscasoslaevoluciny
pronstico de largo plazo depender de la magnitud del dao uni o plurivalvular, de las
caractersticasdelaadaptacincardiaca,delgradodedeteriorodelafuncinmiocrdica,dela
repercusin en el circuito pulmonar, de la presencia de arritmias y de la existencia de
compromisodelacirculacincoronaria.
Desdeunpuntodevistafisiopatolgico,lossntomasdeinsuficienciacardiacatraducen
hipertensindelasaurculasoinsuficienciadelgastocardaco.
Elpronsticoalargoplazodependeprincipalmentedelgradodedeteriorodelafuncin
delVI.
Laevolucindelasvalvulopatasdependeprincipalmentede:
Magnituddeldaovalvular
Velocidaddeinstalacin
Compromisodelafuncindelventrculoizquierdo
Patologaintercurrente:arritmias,infecciones,etc.
Laintercurrenciaconmayorimpactonegativoenlaevolucindeunavalvulopataesla
EndocarditisInfecciosa
Lossntomasdelasvalvulopatasdependenprincipalmentedel:
Aumentodelapresindelasaurculas
Compromisodelgastocardaco
DesbalanceentreaporteyconsumodeO2miocrdico

INSUFICIENCIAMITRAL
Definicinyetiologa
Es el conjunto de cambios funcionales y clnicos secundarios a una incompetencia
mitralproducidapordistintosmecanismos:dilatacindelanillo,rupturaodisfuncindevelos
odelaparatosubvalvular,etc.
Existenumerosasetiologasysusformasdepresentacinpuedensercrnicasoagudas:
Reumtica,queproduceretraccindevelosycuerdas;Prolapsodevelosyrupturadecuerda
tendnea en Valvula Mixomatosa; Ruptura o disfuncin de msculo papilar por cardiopata
isqumica; Endocarditis Infecciosa que puede producir perforacin de velos y ruptura de
cuerdas;Dilatacindelanillomitralencasosdedaomiocrdicoisqumicooidioptico,etc.
Fisiopatologa.
Elfenmenofisiopatolgicomsimportanteconsisteenunadesobrecargadevolumen,
debidoaquepartedelvolumendeeyeccindelV.I.regurgitaalaaurculaizquierda.Sila
Insuficiencia valvular se mantiene en el tiempo, la elongacin miocrdica produce una
hipertrofiaexcntrica.
LaprogresindelaInsuficienciaMitralproducevolmenesdelventrculoizquierdo
crecientes.Estasituacinpuedellevaraundeterioroprogresivodelafuncinventricular e
hipertensindelaA.I.
Como consecuencia de la regurgitacin mitral se produce aumento progresivo del
volumenydepresindeA.I.(cononda"v"prominente).
Sntomas.
Lossntomasdeunainsuficienciamitralnormalmenteseproducenpor:
AumentodelapresindeAIycongestinpulmonar:disneadeesfuerzos,DPN,ortopnea,etc.
Gastocardacoinsuficiente:fatigabilidad,enflaquecimiento;
Hipertensinpulmonar:insuficienciaventricularderechaysntomasdecongestinvisceral;
Examenfsico
General:SegnelgradodeI:C::disnea,ortopnea,signosdebajodbito,enflaquecimiento,etc.
Segmentario:loshallazgosmsespecficosson
Corazn:VI+/+++VD/+AP/+;frmitosistlicoapexiano;1Rnormalodisminuido;
2Rnormaloaumentado;3R(+)
Soplosistlico:lomstpicoeselSSholosistlico;puedehabersoplos
protosistlicosotelesistlicos,segnlaetiologa.Lairradiacinhabitualeshacialaaxilay
dorso.

Insuf iciencia mitral

UBICACION Y FORM A DE LOS SOPLOS
3 ruido

SS mitral

1 ruido

Evolucinnaturalycomplicaciones.
Esdifcil generalizar sobrelaevolucindelos pacientes coninsuficienciamitral,
considerandolavariedaddeetiologasysuinterdependenciaconelcompromisodelafuncin
deVI.
Lospacientesconinsuficienciamitralcrnica,engeneraltienenunalentaprogresinde
su enfermedad y latoleran biendurante aos. La mayora de los estudios muestran que la
mayora de los pacientes con insuficiencia mitral significativa desarrollan sntomas o falla
ventricularizquierdaenellargoplazo:alos10aosun90%deellossehanoperadoohan
fallecido.Estepronsticoespeorcuandolospacientestienensntomasdeinsuficienciacardiaca
avanzada o su FE es < 60%. Adicionalmente, la evolucin post operatoria es peor en los
pacientespacientesmuysintomticosocondeteriorodelafuncindeVI.
Los primeros sntomas aparecen en relacin a esfuerzos mayores o fenmenos
intercurrentes,comoinfeccionesrespiratoria,fibrilacinauricular,etc.Raramentedebutancon
unepisodiodecongestinpulmonar graveylas primerasmanifestacionesde insuficiencia
cardiacarespondenbienaltratamientomdico.Sinembargo,cuandoaparecenmanifestaciones
de falla ventricular izquierda o de hipertensin pulmonar importante, su pronstico es
relativamentemalo.

Diferenteeselcasodelospacientesconunainsuficienciamitralaguda,enquienesse
conjugan una aurcula izquierda pequea y poco distensible y un ventriculo izquierdo no
capacitadoparamovilizargrandesvolmenes.
En estos casos predominan los mecanismos de adaptacin de tipo simptico :
taquicardia, vasoconstriccin, etc. La evolucin clnica de estos pacientes es rpidamente
progresiva,conaparicinprecozdesignosysntomasdecongestinpulmonarydebajodbito,
querespondenmalaltratamientomdico.
LascausasmsfrecuentesdeinsuficienciaMitralagudasonlaendocarditisinfecciosay
la ruptura del aparato subvalvular, de origen isqumico o ruptura de cuerdas en vlvula
mixomatosa.
Diagnstico.
Eldiagnsticodeinsuficienciamitralpuedepresentaralgunasdificultades:
1. Esfrecuenteelhallazgodesoplossistlicos;
2. Ladeterminacindelsignificadohemodinmicoyclnicodelossoplossistlicos
puedeserdifcil,
3. La insuficiencia mitral puede variar de un momento a otro si el paciente tiene
dilatacinventricularizquierdaporcompromisoisqumicoomiocardioptico.
LosexmenesdeLaboratoriosonimportantesparaeldiagnsticoycuantificacinde
unainsuficienciamitral:
ECG:tilparademostrarcrecimientodeaurculayventrculoizquierdo;
RxTx:fundamentalparaevaluarcrecimientodecavidadescardacas(AIyVI),cambiosdela
circulacinpulmonarysignoscongestivossegnevolucin.
Ecocardiograma:EsdegranutilidadporquedemuestraelgradodecrecimientodeAIyde
sobrecargadevolumendelVI;permiteavanzareneldiagnsticoetiolgico(roturadecuerdas,
prolapso, aspecto reumtico, dilatacin del anillo, etc.) lo que puede ser importante en la
decisinterapetica.Elestudiodedopplerpresentaalgunaslimitacionesenlacuantificacinde
lainsuficienciavalvular,peroestilparaevaluarlosgradosextremosderegurgitacin.
Estudio Hemodinmico y Angiogrfico: ocasionalmente la evaluacin no invasiva de la
insuficiencia mitral es insuficiente para tomar decisiones teraputicas y debe recurrirse al
estudio hemodinmico y angiogrfico, que permite diagnosticar la enfermedad coronaria
asociada y medir las presiones del VI, de la arteria pulmonar y la venocapilar o capilar
pulmonar.

Tratamiento:
EnlaeleccindeltratamientodelaInsuficienciaMitralcrnicadebetenerseencuenta
que:
1) Existenumerosasetiologasdela Insuficienciamitral yencada una debeplantearsela
conductamsespecfica.
2) En ausencia de dao miocrdico, los mecanismos de compensacin son adecuados y
permitenllevarunavidanormalpormuchosaos,
3) Elprocesodedeterioroclnicohabitualmentenoesbuenindicadordelgradodedilataciny
disfuncincontractildelVI,laquedificilmenteserecuperaenformacompletay
4) Lasolucinquirrgicasuponelaplasta,quenoesaplicableatodoslospacientesoel
reemplazo valvular, que es en general una alternativa con limitaciones, ya que puede
deterioraradicionalmentelafuncindelVIysignificaintroduciruncuerpoextraocon
patologapropia.
Teniendopresenteloanterior,lasrecomendacionesson:
PrevencindeEndocarditisInfecciosaydeFiebreReumtica;
ControlesperidicosdestinadosalseguimientodeltamaoyfuncindelVI
Limitarlaactividadfisica;
Vasodilatadores(inhibidoresECA,hidralazina)especialmenteenpacientesconcompromiso
miocrdico;
Restriccindelasalyusodediurticos;
DigitlicosencasosdeFA;
Cirugavalvular,antesdequeseestablezcaundaomiocrdicograve.Losindicadoresms
utilizados son el dimetro final de sstole ecocardiogrfico y la FE. En general se acepta
tratamientomdicosieldimetrosistlicoes<40mmylaFE>60%.Cuandoeldimetro
sistlicoes>40mmolaFE<5060%debeplantearselaciruga.Ladecisindependerdelos
sntomas, enfermedades concomitantes, tipo de ciruga ( Plasta o reemplazo ), riesgo
operatorio,edadyestilodevida,etc.
Unaindicacinemergentedecirugamitraleslavalvuloplastaenpacientesquepresentan
insuficienciavalvularsecundariaaunamiocardiopataoacardiopataisqumica.Susresultados
estnenevaluacin.
En los pacientes con Insuficiencia Mitral aguda significativa por sntomas y hallazgos
ecocardiogrficos,eltratamientoesquirrgico.

Lainsuficienciamitralesunavalvulopatacompleja:tienemuchasetiologas.
Habitualmenteseinstalaenformacrnica,peropuedeseraguda.
Se sospecha por el hallazgo de soplo sistlico ( hallazgo frecuente e inespecfico ), en
pacientesconcrecimientodeVIalECGolaRxTx
Seconfirmaporecocardiografa,queesmuyimportanteparaevaluaretiopatogenia.
Enlaslesionescrnicas,elpronsticodelargoplazodependedelgradodecompromisode
lafuncindelVI
Laslesionesagudastienenmalpronsticoenelcortoplazo.
El momento y tipo de resolucin quirrgica depende en forma muy importante de la
etiologa.

ESTENOSISMITRAL
DefinicinyEtiologa

"Eselconjuntodecambiosfuncionalesyclnicosqueacompaanalareduccindel
rea valvular Mitral." Su etiologa es mayoritariamente Reumtica (> 95%) y afecta de
preferenciaamujeres.

Fisiopatologa
Elreavalvularmitralnormalesdeaproximadamente4a6cm2.Cuandoelreamitral
disminuye,seproduceunaresistenciaalvaciamientodelaaurculaizquierdaqueproduceuna
diferenciadepresindiastlicaentreaurculaizquierdayventrculoycomoconsecuencia,un
aumentodelapresindeaurculaizquierda.
Sntomas:
Lossntomasdelaestenosismitralsonsecundariosa:
1. elaumentodelapresinvenocapilarporhipertensindeAI:Disneayotrosasociados
concongestinpulmonar;Hemoptisis;EdemaPulmonaragudo;
2. la presencia de hipertensin pulmonar (HTP) e Insuficiencia Cardiaca Derecha:
anorexia,dolorabdominal;dolordetipoanginoso,asociadoahipertensinpulmonary
sobrecargadeventrculoderecho
3. disminucindelgastocardaco:fatigabilidad,caquexia.
Examenfsico:
Dependiendo del tiempo de evolucin y del grado de compromiso hemodinmico,
puedehaberposicinortopnoica,disneaytaquipnea,chapetasmitrlicas,enflaquecimiento,etc.
Losaspectosmsespecficosenelexamensegmentarioson:
Cuello:Pulsocarotideonormalo"pequeo";arritmiacompletasihayF.A.
hipertensinvenosa,generalmenteasociadoconhipertensinpulmonar;
Corazn:CrecimientodeVDypalpacindeAP.
1Rintenso("chasquidodecierre"),2Rintenso(HTP),ruidodeaperturavalvular
("chasquido de apertura"), soplo diastlico ("rodada") con refuerzo presistlico, en ritmo
sinusal.SoplosistlicoeyeccinpulmonarencasosdeHTP.

EvolucinnaturalyComplicaciones
Entre el episodio de Fiebre Reumtica y la aparicin de los primeros sntomas de
Estenosis Mitral, habitualmente pasan muchos aos. En general, al inicio los pacientes
presentan disnea slo en relacin con esfuerzos mayores o estados hiperdinmicos (fiebre,
embarazo,etc.),luegoapareceenrelacinconactividadeshabitualesyfinalmenteconesfuerzos
mnimosoenreposo,loqueguardarelacinconlalentaperosostenidadisminucindelrea
mitral.
Sinembargonoesraroquelosprimerossntomas,queinclusopuedeserunedema
pulmonar agudo, sean desencadenados por la aparicin de una fibrilacin auricular (F.A.),
complicacinfrecuenteenestospacientes.
OtracomplicacingraveasociadaalaF.A.sonlaemboliassistmicas.
Algunospacientesdesarrollanhipertensinpulmonar,poraumentodesproporcionado
delaresistenciavascularpulmonar,consobrecargadelventrculoderechoymanifestacionesde
hipertensin de aurcula derecha. En este tipo de pacientes puede observarse el fenmeno,
aparentemente paradojal, de que disminuyen las manifestaciones congestivas pulmonares y
aumentanlascongestivasviscerales,comoconsecuenciadelafalladelventrculoderechoque
limitaelaumentodelgastocardacoeimpideunamayorhipertensinenaurculaizquierda.
HistorianaturaldelaEstenosisMitral.
Sobrevidaa10aos
Pacientesasintomticosoconsntomasmnimos
>80%
Pacientesconlimitacinfuncionalimportante
<10%
PacientesconHipertensinpulmonar
<3aos

Causasdemortalidadenpacientesnotratados
Congestinpulmonarysistmica
Emboliassistmicas
Emboliaspulmonares
Infecciones
(*)AmericnCollegeofCardiologyGuidelines2006

6070%
2030%
10%
15%

Diagnstico:
Generalmenteeldiagnsticosehaceporelexamenfsico,sinembargohaycasosen
que puede ser muy difcil, especialmente si predominan ruidos de origen bronquial o hay
calcificacin valvular, debito cardaco bajo o taquicardia importante, situaciones en que la
signologaauscultatorianoesmuyevidente.
ElECGpuedeserdeutilidadeneldiagnsticodecrecimientodeaurculaizquierdae
hipertrofiaosobrecargadeventrculoderechoyparaconfirmarlaexistenciadeunaF.A.
Laradiografadetraxesfundamentalparalaevaluacindelacirculacinycongestin
pulmonaryesdeutilidadparaapreciareltamaodelaaurculaizquierda,ventrculoderechoy
troncodelaArteriaPulmonar.
El Ecocardiograma es el procedimiento diagnstico por excelencia: confirma el
diagnsticocongransensibilidad;daunabuenaimagendelavlvulaydelaparatosubvalvular,
estimaelreavalvularyelgradientetransvalvular.
Tratamiento.
Comoentodopacienteconvalvulopata,siempredebetenersepresentelasmedidasde
prevencindeEndocarditisInfecciosaydeFiebreReumtica.
Eltratamientoespecficodependefundamentalmentedelgradodeestenosisydesu
traduccin clnica. En general podemos separar dos grandes grupos : los pacientes
asintomticos,conreamitral>1,4cm.ylossintomticos,conreamenorde1,2cm.
Elprimergrupodebemanejarseconmedidasgeneralesypreventivas:evitaresfuerzos
competitivos,limitarlaingestadesal,usodediurticosydeBBloqueadoresparacontroldela
FC,tratamientoenrgicodelascomplicacionesinfecciosasydelasarritmias,etc.Debeusarse
tratamientoanticoagulantecuandosepresentaunafibrilacinauricular,cuandohaytrombos
auricularesalECOycuandohayantecedentesemblicos,inclusoenritmosinusal.
Enlospacientessintomticosconrea<1,2cm.ademsdelasmedidasanteriores,est
indicadaunaintervencindestinadaadilatar laestenosis, que podr ser Valvuloplasta con
BalnporvapercutneaoValvuloplastaQuirrgica.
Existe un grupo intermedio, en que el rea mitral est en el lmite o los sntomas
aparecensloocasionalmente.Enestegruposepuedeplantearlaintervencindependiendode
factorespersonales,porejemplo:unamujerjovenenedaddeembarazarse;unpacientequevive
enunazonaalejadayconpocosrecursosmdicos;undeportistaquenodeseaestarlimitado,
etc.
Elxitodelabalnplastadependedelgradodecompromisovalvular.Paraobjetivarlo
seutilizaunpuntaje(ScoredePalacios)queevala:movilidad,engrosamientovalvulary
subvalvularycalcificaciones.
Laevolucinalejadadelospacientessometidosabalnplastaestenrelacinconel
grado de estenosis residual y con la aparicin de una insuficiencia mitral secundaria al
procedimiento,limitacionesqueseasocianalmayorgradodedistorsinycalcificacindelos
velosydelaparatosubvalvular.
BalnPlasta:Sobrevidalibredereintervencina10aos
Daovalvularlevemoderado(Score<7)
Daovalvularavanzado(Score>7)

85%
48%

10

ExperienciaUC(BoletnEscueladeMedicina2005)
Lamorbimortalidaddela plastiamitralquirrgica esextraordinariamentebajayla
evolucindelospacienteesmuybuenaalargoplazoysloenunporcentajebajodepacientes
reaparecenlossntomas,principalmentedebidoareestenosismitralalejadaoporinsuficiencia
tricspide. Enalgunoscasos nopuederealizarseuna plastasatisfactoriayse deberealizar
reemplazovalvular,loqueimplicamayormorbilidad.
Laestenosismitralesunasecuelareumtica,delentaevolucin.
Engeneralsehacesintomticacuandoelreamitrales<1,4cm.
LossntomasmsimportantessonporhipertensindelaAI
Suscomplicacionesmsgravesson:
Congestinpulmonaredemapulmonar
EmboliassistmicasporACxFA
Sudiagnsticosebasaenelcuadroclnico,enelexamenfsicoyenlaRxTx.
SeconfirmaporEcocardiografa.
Sutratamientoeslavalvuloplasta,peropuederequerirreemplazovalvular.

ESTENOSISAORTICA
Definicinyetiologa
LaEstenosisArticaserefierealoscambiospatolgicos,fisiopatolgicos yclnicos
queseasocianaladisminucindelreavalvularartica.Suetiologaesvariada,siendolasms
frecuenteslasdeorigencongnito,lassecundariasaunaenfermedadreumticaylasestenosis
calcificadasdeladultomayor.
Ademsdelasestenosisvalvulares,quesonlagranmayora,existenlasestenosissupra
ysubvalvulares,deorigencongnitoycuyomecanismofisiopatolgicoesentodosimilaralde
lasestenosisvalvulares.
Una situacin fisiopatolgicamente diferente la constituyen las llamadas
miocardiopatashipertrficasobstructivas,lasquesonanalizadasenotrocaptulo.
Fisiopatologa.
Engeneral,elprocesodeengrosamientoyfibrosisdelosvelos,conreduccindesu
aperturaduranteelsstole,esunprocesolento,deaosdeevolucin,queimponealventrculo
un aumento creciente de la resistencia a su vaciamiento ("postcarga"), sin aumentos del
volumendeeyeccin,loquedesencadenaunahipertrofiaqueinicialmentenotienedilatacin
delacavidad:hipertrofiaconcntrica.
Estetipodehipertrofiapermitealventrculoadaptarseadecuadamentealaumentodela
resistencia, manteniendo un gasto cardaco normal convolmenes ventriculares y presiones
diastlicasnormales,mientraselreavalvularesmayorde1,01,2cm2.
Laexpresinhemodinmicadelaumentoderesistenciaalvaciamientoesunadiferencia
depresinsistlicaentreelventrculoizquierdoylaAorta,ogradientetransartico,queenlas
estenosisgravesesmayorde50mmHg.Otraexpresindeesteaumentodelaresistenciaesel
aumentodelavelocidaddeflujotransarticosobre3m/seg
Sntomas.
Entre los pacientes adultos, la aparicin de los primeros sntomas se presenta
habitualmentedespusdelos50aos,cuandoelorificiovalvularsehareducidoamenosde1
cm2.Lossiguientessonlossntomasmscaractersticos:

11

Angina,comomanifestacindeldesbalanceentrelahipertrofiamiocrdicaylairrigacin
coronaria. En un porcentaje de estos pacientes ( 2030%) se demuestra que existe una
enfermedadcoronariaagregada.
Disneadeesfuerzos,porelevacindelapresindeAI,secundariaahipertensindiastlicadel
ventrculoizquierdo,pordisminucindeladistensibilidadydeteriorodelacapacidadcontrctil
delmiocardio.Encasosextremossepuedellegaraestablecerunahipertensinpulmonare
insuficienciacardiacaglobal.
Sncopedeesfuerzos,expresindeldesajusteentreladisminucindelaresistenciavascular
que acompaa al ejercicio y la dificultad del ventrculo de aumentar el gasto en forma
instantnea.
Algunospacientesconestenosisarticaimportantepuedenpresentarmuertesbita,laque
podradeberseahipotensinmarcadayarritmiasventriculares.
Examenfsico:
Enelexamenfsicogeneral,elelementomsespecficoeselpulsoarterialquepresenta
unadisminucindesuamplitudydelavelocidaddeascenso("tardusetparvus"),caracterstica
quedisminuyeenlaspersonasmayoresde70aos.
Cuello:pulsoarterialdeascensolento,consoplosistlicoyfrmito.Esunmuybuen
indicadordelgradodeestenosis.Laexistenciadehipertensinvenosaesunsignotardoyde
malpronstico.
Corazn:Existehipertrofiaventricularizquierda,conunchoquedelapuntamsintenso
ysostenido.Enlasfasesmstardaspuedehaberdesplazamientocomoconsecuenciadela
dilatacinventricular.Enlaauscultacinpuedeaparecerunclickdeeyeccin,acontinuacin
del1R.Tambinesfrecuentelapresenciadeun4Ryencasosdefallaventricular,deun3R
congalope.Enpacientesconestenosissevera,conprolongacindelperododeeyeccin,el2
Rarticopuedeubicarsemsalldelcomponentepulmonar,producindoseundesdoblamiento
paradjicodel2R.Inclusopuedehaberabolicindel2RAo.Elsoplocaractersticoesun
soplo sistlico de eyeccin, que se ausculta bien en el apex, borde esternal izquierdo y 2
espacio intercostal derecho, irradiado hacia los vasos del cuello. Su intensidad no guarda
necesariarelacinconlamagnituddelaestenosis.

12

Evolucinnaturalycomplicaciones.
Tanto por la lentitud de instalacin del dao valvular como por lo eficaz de los
mecanismosdecompensacin,lospacientesconunaestenosisarticatienenlargosperodos
asintomticos e incluso no es raro que fallezcan sin que hayan presentado nunca sntomas
significativos.
Pacientesasintomticos
Los pacientes conestenosis artica asintomtica, tienenuna sobrevida similar a las
personas de su mismo sexo y edad. Sin embargo la estenosis es progresiva ( el gradiente
aumentaaprox7mmHg/ao)ylaaparicindesntomaseneltiempoesproporcionalalgrado
deestenosismedidaporelgradientearticomedio,elreavalvularolavelocidaddeljet.
En pacientes asintomticos con estenosis artica moderada a severa, el 38% desarrollaron
sntomasen3aos; sinembargoel79%de lospacientesconestenosisseverapresentaron
sntomasalos2aos,comparadoconsloel21%delosconestenosismoderada.(Tablas)
Lamuertesbitaesraraenpacientesasintomticos(<1%alao)
PROBABILIDADDEMANTENERSELIBREDESNTOMASENESTENOSIS
MODERADA/SEVERA(*)
SEGUIMIENTODEPACIENTESASNTOMATICOS
Estudio(Npacientes)
1ao
Pellikka,1990(113pac)
86%.
Rosenhek,2000(128pac.)
67%
Pellikka,2005(622pac.)
82%
(*)Gradientemedio>64mmHg;
AmericanCollegeofCardiologyGuidelines,2006

2aos
62%
56%
67%

4aos
59%
33%

5aos

33%

Pacientessintomticos
Si bien estos pacientes tienenun prolongado perodoasintomtico, el pronsticoes
malo cuando aparecen los primeros sntomas: en promedio, la sobrevida es de 2 a 4 aos
despus de la aparicin de angina o sncope y de menos de 2 aos cuando presentan
insuficienciacardiacacongestiva,conunporcentajeimportantedepacientesquefallecenen
formasbita.
La fibrilacin auricular es una complicacin menos frecuente que en los pacientes
mitrales,perocuandosepresenta,produceunagravedescompensacindeestospacientes.
Diagnstico.
El diagnstico de estenosis artica se puede plantear frente a distintos hallazgos o
circunstancias:puedeserporlosantecedentesdesncopeoangina,oporloshallazgosdel
examenfsico,inclusoenpacientesasintomticos.Suelesospecharseantelapresenciadeuna
hipertrofiaventricularizquierdaenelECGoporlaaparicindeinsuficienciacardiacasincausa
evidenteenpersonasdeedadavanzada.
Para el diagnstico y determinacin de la magnitud de la estenosis, son tiles los
siguientesexmenesdeLaboratorio:
Electrocardiograma: en los pacientes con estenosis artica significativa, es habitual la
presenciadehipertrofiaventriculardetipo"sobrecargasistlica".SinembargolaHVIpuede
estarocultaporlapresencia,tambinfrecuente,deBloqueodeRamaIzquierda.

13

Radiografadetrax.Debidoaquelahipertrofiaconcntricaproducepocadilatacinde
cavidades,laradiografapuedemostrarpocasalteracionesdelaimagencardiaca:dilatacinde
larazarticaydiscretossignosdecrecimientodelventrculoizquierdo.Unsignodeutilidades
lapresenciadecalcificacionesvalvularesarticasenlaradioscopia.
Ecocardiograma:esdegranutilidad.Permiteapreciarelgradodehipertrofiaventricularyla
presenciadeengrosamientoycalcificacindelosvelosarticos.Medianteelusodedoplerse
puedecalcularelgradientevalvular,conmuybuenacorrelacinconelestudiohemodinmico.
Permitediferenciar lasestenosis valvularesde otrasformasdeobstruccin: estenosissubo
supraarticaymiocardiopata.
Estudiohemodinmicoyangiogrfico:sibienelclculodelaseveridaddelasestenosisse
puedehacerconmtodosnoinvasivos,cuandoexisteanginala nicamaneradeconocerel
compromisodelascoronariasesatravsdeunaangiografa.
Tratamiento.
El tratamiento de los pacientes con estenosis artica, independiente de su grado de
severidad, debe incluir prevencin de endocarditis infecciosa, eventualmente de Fiebre
Reumtica y controles peridicos para un seguimiento del grado de repercusin sobre el
ventrculoizquierdo.
En los pacientes con una estenosis significativa ( gradiente medio > 40 mmHg.)
asintomtica, debe limitarse los esfuerzos fsicos, en particular los de tipo isomtrico y
establecerseunprogramadecontrolescada6a12meses.
Enlospacientesconestenosisarticasignificativasintomtica,estindicadalaciruga
de reemplazo valvular. En algunos pacientes poco sintomticos puede plantearse la ciruga
cuando el gradiente transvalvular es muy importante ( gradiente medio > 64 mmHg ) en
particularsielpacientenoquierecumplirconlaslimitacionesdelaactividadfsicaotiene
limitacionespararealizarcontrolesmdicosperidicos.
La indicacin quirrgica es compleja cuando hay compromiso miocrdico y
disminucindelgastocardaco.Enestoscasosesdifcilevaluarlamagnitudanatmicadela
estenosisytampocoesfcilanticiparlarecuperacindelafuncinventricularpostoperatoria.
Lavalvuloplastaarticaesunaopcinennios.Ocasionalmente,sepuedeplantearla
Valvuloplasta con Baln en adultos, como medida paliativa en pacientes con insuficiencia
cardiacaavanzada.

14

La estenosis artica es una valvulopata de evolucin crnica. Su diagnstico debe

sospecharseporloshallazgosdelexamenfsico.
Suevaluacindebecompletarseconecocardiograma.
Sutratamientodefinitivoesquirrgico.
Supronsticoserelacionaconlaaparicindesntomasyconelgradodecompromisodela
funcindelVI

INSUFICIENCIAAORTICA
Definicinyetiologa
LaInsuficienciaArticaeslasituacinpatolgica,funcionalyclnicaasociadaala
incompetenciadelavlvulaartica.Afectadepreferenciaa hombresysuetiologaesmuy
variada:Secueladefiebrereumtica;EndocarditisInfecciosa;DiseccinArtica;Dilatacin
anular(Aneurismas,Hipertensinarterial,etc.),Roturatraumtica,etc.
Fisiopatologa.
El fenmeno esencial de la Insuficiencia artica es el reflujo hacia el VI de un
porcentajedelvolumeneyectado,detalmaneraqueellleneventricularserealizatantodesdela
AIcomodesdelaaorta.Resultadodeestasituacinesunincrementodelvolumendiastlicoy
delvolumensistlicodeeyeccin,conunimportanteincrementodelapreydelapostcargadel
ventrculo izquierdo, lo que produce hipertrofia ventricular izquierda., con aumento de los
dimetrosydelamasaventricular.
Sntomas
LossntomasdelaInsuficienciaarticapuedendebersea:
1)Aumentodevolumencardacoydelvolumendeeyeccin:Palpitacionesylatidostorcicos;
2)Fallaventricularizquierda:Disnea,Ortopnea,disneaparoxsticanocturna,Edemapulmonar
eInsuficienciacardiacacongestiva.
3)Insuficienciacoronaria:Angina.
Examenfsico.
Examenfsicogeneral:
Pulsoarterialdeascensoydescensorpido,aumentadodeamplitud(pulsocler)
Presinarterial:PAdiferencialaumentada,poraumentodelasistlicaydescensodela
diastlica.Aumentodeladiferenciadepresinsistlicaentrearteriabraquialypopltea.
Examenfsicosegmentario:
Cuello:"Danzaarterial"porlatidosarterialesaumentadosdeamplitud,deascensoydescenso
rpido;puedehaberSSirradiado.
Corazn:HipertrofiaydilatacindelVI++/++++
1Rnormalodisminuido;3R+/+++
SDprecoz,"indecrescendo";SDmesodiastlico,AustinFlint(infrecuente)
SSeyeccinAo.poraumentodelVSE

15

INSUFICIENCIA AORTICA
UBICACION Y FORMA DE LOS SOPLOS
1Ruido

2Ruido
3 Ruido

SSartico
funcional

SD

HistorianaturalyComplicaciones.
EnlospacientesconunaInsuficienciaArticacrnicaexisteunperododemuchos
aos entre la instalacin de una regurgitacin significativa y los primeros sntomas de
insuficienciacardiaca.EstosedebealoadecuadodelosmecanismosdeadaptacindelVI.Sin
embargo,cuandoaparecenevidenciasdehipertensindeaurculaizquierda(disnea,congestin
pulmonar ) su pronstico es grave, ya que traduce una falla de la capacidad contractil del
ventrculoizquierdo.
Deahlaimportanciadedetectarelmomentoenqueseiniciaeldeteriorodelafuncin
ventricularizquierda.Ancuandonohayindicadoresprecisos,eldeteriorodelafuncindelVI,
diagnosticadaporladisminucindelafraccindeeyeccinoporladilatacindelventrculo
msalldeciertoslmites(porECG,RxTxoEco.)esunbuenindicador.
Elcasotpicoeseldeunhombreentre25y35aos,enquinsediagnosticalaIAopor
loshallazgosdelexamenfsico,conlevecrecimientodelVI,peroconFEeyeccinnormaly
quenorelatalimitacionesparaunavidaactivanormal.Elseguimientoclnicodemostrarque
puedenpasarmuchosaos,antesdequeseobservedaodelafuncindelVIoaparicinde
disnea.
TablaHistorianaturaldepacientesconInsuficienciaArtica(*)
PacientesasintomticosconfuncinVInormal
ProgresinasntomasodisfuncinVI
ProgresinadisfuncinVIasintomtica
Muertesbita
PacientesasintomticoscondisfuncindeVI
Aparicindesntomas
Pacientessintomticos
Mortalidad
(*)AmericanCollegeofCardiologyGuidelines2006

<6%/ao
<3,5%/ao
<0,2%/ao
>25%/ao
1020%/ao

Insuficienciaarticaaguda:
La evolucin clnica de la insuficiencia artica aguda ( endocarditis, ruptura, etc.)
requieredeunamencinespecial.Comoreglageneral,lospacientesconestasituacintieneun
perodo inicial en que el ventrculo izquierdo es capaz de satisfacer adecuadamente las
demandas perifricas. Sin embargo a los pocos das o semanas se observa la aparicin

16

progresivadesntomasdecongestinpulmonardemuydifciltratamientoparaluegoaparecer
sntomas de gasto cardaco insuficiente, lo que produce un importante aumento del tono
simptico, vasoconstriccin y rpido deterioro de las manifestaciones congestivas ( edema
pulmonar)ymuertedelpaciente.
En los pacientes con insuficiencia artica aguda no debemos esperar las
manifestacionesperifricastpicas.
Diagnstico.
Eldiagnsticodeinsuficienciaarticasehaceporelexamenfsico,peroesnecesario
establecerelgradoderepercusinanatmicofuncionalparadeterminarlaconductateraputica.
ParaellosonnecesarioslosexmenesdeLaboratorio:
ECG : Muestra la hipertrofia ventricular izquierda. Se puede distinguir 2 tipos de
hipertrofia electrocardiogrfica : "sobrecarga diastlica" en que predomina el aumento de
voltajedederivacionesizquierdasy"sobrecargasistlica"enquepredominanlasalteraciones
delSTT.
Tiposdesobrecargadeventrculoizquierdo
DerivacionesV5V6

A=Normal

B=Sobrecargadiastlica
C=Sobrecargasistlica
Enlasprimerasetapasdelaevolucin,lospacientesconinsuficienciaarticatienenun
ECG con "sobrecarga diastlica" y frecuentemente en las fases mas avanzadas aparecen
alteracionesdeSTTdetiposobrecargasistlica.Estefenmenoseasociaconelevacindela
presindiastlicafinaldelventrculoizquierdo.
RadiografadeTrax:DemuestraelaumentodetamaodelVI,dilatacindelaaorta
ascendente, cierto grado de crecimiento de AI y eventualmente cambios de la circulacin
pulmonarporhipertensindeAI.
Ecocardiograma.SirveparaevaluardilatacinehipertrofiadelVI,convaloracindesu
contractilidadyfraccindeeyeccin.Estilendiagnosticaretiologa(reumtica,diseccin
artica, endocarditis infecciosa, dilatacin anular, etc.), en especial para el diagnstico de
insuficienciaarticaaguda.Elestudiocondoplerpermiteaproximarsebienalamagnituddela
regurgitacin.
Hemodinmicayangiografa.Engenerallosestudiosnoinvasivossonsuficientespara
eldiagnsticoyseguimientodelospacientesconIAo,sinembargounestudioinvasivopuede
sernecesarioencasodeanginaocuandohayasociacindepatologas.
Tratamiento.
Los pacientes con insuficiencia artica pueden ser asintomticos y llevar una vida
normal por largos aos, sin embargo dado las graves consecuencias de un deterioro de la
funcindelVIdebetomarselassiguientesmedidaspreventivas:
Controlperidicoparaevaluarevolucinclnicayecocardiogrfica;
PrevencindeEndocarditisInfecciosa;

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PrevencindeFiebreReumtica,enlaspersonasmsjvenes;
Limitacindeactividadesfsicasmspesadasocompetitivas;
Vasodilatadoresarteriales:PuedenserdeutilidadenpacientesconInsuficienciaarticagrave
descompensada,previoalaciruga.Es discutiblesuutilidadenpacientesconinsuficiencia
articaconbuenafuncinVIysinindicacinquirrgica.
El tratamiento definitivo es el reemplazo valvular, que tiene los inconvenientes de las
prtesis en cuanto durabilidad y trombogenicidad. Debe plantearse cuando aparecen los
primerossntomasdeaumentodelapresindeAI(disnea)odeangina,perotambincuando
hay evidencias al ECG, RxTx o Ecocardiograma de deterioro progresivo de la funcin
ventricular izquierda. Para este efecto los indicadores de mayor utilidad son la fraccin de
eyeccin y el dimetro sistlico de VI por ecocardiografa. En general se acepta que:

pacientes con un dimetro sistlico < 45 mm y FE > 60%, no tienen indicacin

quirrgica;
sedebeindicarcirugaantesquesellegueadimetrossistlicos>55mmoFE<50%.

Laraznesquelospacientescondaomiocrdicoavanzado(fraccindeeyeccin<50%
odimetrosistlico>55mm)tienenpeorevolucinpostoperatoriaalejadaquelospacientes
confuncindelVImenosalterada.
FactoresdepeorpronsticopostreemplazoValvularArtico(*)
Klodas,1977;Forman,1980
FE<50%(**)
Henry,1980,Daniel,1985
DSF>55mm
Greves,1981,Taniguchi,1987
FE<45%
Cormier,1986,Sheiban,1986
FE<40%yDSF>55mm
(*)AmericanCollegeofCardiologyGuidelines2006
(**)FE=FraccindeeyeccindelV.I.;DSF:DimetrosistlicofinaldelV.I.

18

ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO MDICO QUIRRGICO DE LAS

VALVULOPATAS.
Engenerallosobjetivosteraputicosfundamentalesquedebentenersepresentealelegir
unadeterminadaterapiason:
a) Elaliviodelossntomasy
b) Mejorarlasobrevida
a)Aliviodelossntomas:Normalmente,lossntomasdeinsuficienciacardiacaaparecen
cuando se produce congestin pulmonar o visceral, consecuencia de una hipertensin de
aurculaderechaoizquierda.Msraramentelossntomassedebenabajadeldbitocardaco.
Enalgunoscasos,lahipertensinauricularizquierdaapareceprecozmenteenlaevolucindela
enfermedad ( v.gr. estenosis mitral ), en cambio en otras aparece tardamente, como
consecuenciadeuncompromisodelafuncinventricularizquierda(v.gr.insuficienciaartica).
Como veremos en seguida, este ltimo aspecto es fundamental en la toma de decisiones
teraputicas.
b) Sobrevida: La sobrevida de largo plazo en los pacientes con una valvulopata,
depende fundamentalmente de * la velocidad de instalacin del dao valvular y de * la
magnituddeldaomiocrdico.Aloanteriorsesumalaaparicindecomplicacionescomo
hipertensinpulmonar,endocarditis,arritmiasyfenmenostromboemblicos
Alelegireltratamientoapropiadoparacadapaciente,hayqueconsiderarlalimitacin
funcionalindividualylaevolucinnaturaldesuvalvulopata.Porotrapartedebeestimarse
la efectividad, riesgos y costos de las diferentes alternativas teraputicas, sea ellas con
medicamentos,procedimientosinvasivosoquirrgicos.
OportunidadQuirrgica:
La eleccin teraputica debe tomar en cuenta todas la variables que determinan la
evolucindelargoplazo.Enelcasodelaopcinquirrgicaestasvariablesson:
a)laevolucincontratamientomdico
b)lamorbimortalidadperioperatoria
c)laevolucinpostoperatoriaalejada
En general la indicacin quirrgica est determinada por la presencia de sntomas
limitantes, a pesar de tratamiento mdico, pero ocasionalmente hay situaciones en que la
presenciade ciertos marcadores predicen un aumento de la morbimortalidadenelcorto o
medianoplazoquejustificanunaintervencin.EselcasodelcrecimientoaceleradodelVIen
pacientesconInsuficienciaarticaodeunamujerconestenosismitralquedesaembarazarse.
Porotrapartelamorbimortalidadquirrgica,estrelacionadaprincipalmenteconel
deteriorodelafuncinventricularizquierdaymssecundariamente,conlapresenciadeotros
daosorgnicos,comoinsuficienciarespiratoria,renaloheptica.
Como referencia, a continuacin se incluye la mortalidad operatoria global de
valvulopatasenlaUC(19902005)
Ciruga
Nmeropac.
Mortalidad%
Plastiaquirrgicaenestenosismitral
<0,5%
ReemplazoValvularMitral
590
5,7%
ReemplazoValvularArtica
941
4,2%
ReemplazoValvularMitroartico
222
6,3%
En cuanto la evolucin postoperatoria alejada, esta se encuentra fuertemente
determinadaporeldaomiocrdicoventricularizquierdoyporlamorbilidadespecficadeltipo
decirugaqueserealice:v.gr.valvuloplastaoreemplazovalvular

PrtesisValvularesCardacas.

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Existenumerosasprtesiscardacas,connotablesprogresosdesdelosaos60,enque
comienzasuusoclnico.Elprogresohasidoeneldiseoymateriales,buscandotantounmejor
funcionamientohemodinmico,mayordurabilidadymenortrombogenicidad.
Actualmenteseutilizandosgruposdeprtesisymenosfrecuentemente,homoinjertos:
Prtesismecnicas(debolita,monidiscoobivalvas)fabricadasconmetalesyplsticos
endurecidos. Tienen buena durabilidad, requieren de tratamiento anticoagulante a
permanenciaygenerangradientesalflujo.
PrtesisBiolgicas,queutilizantejidosorgnicosadecuadamentetratados.Tienenuna
durabilidad limitada, pero mejor perfil hemodinmico y no requieren tratamiento
anticoagulanteapermanencia.
Homoinjertos:similaresalasprtesisbiolgicas.
Todas las prtesis tienen riesgo de deterioro o de infectarse; ninguna tiene una
hemodinmicaigualalasvlvulasnativas.

Sobrevida

Evol.sinQx

Mort.Qx.oportuna

a
b

Mort.Qx.tarda

Tiempo

Figura:IndicacinQuirrgicaOportunavsTarda
Enlafiguraseesquematizalaimportanciadelaoportunidadquirrgica.Lalneagruesa
representalaevolucinnaturalosintratamientoquirrgicodeundeterminadopaciente,curso
queestdeterminadoprincipalmenteporeldaodelafuncinmiocrdica.Laslneasdelgadas
representanlaevolucinconcirugaendosmomentosdiferentes.
En(a)laoperacinserealizantesqueelpacientecomenzarasudeterioroprogresivo,
loqueseacompaademenormortalidadquirrgicayengeneraldemenormorbilidadalejada.
En(b)laintervencinserealizcuandoelpacienteestabaenunperododedeterioroacelerado,
observndoseunaaltamortalidadoperatoriayunamalaevolucinalejada,loqueseexplica
porquelamejoraqueseobservaenestoscasosessloparcial.

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