HOJA FRONTAL

HOSPITAL: DR. BERNARDO PEA

NOMBRE DEL PACIENTE: OMAR FRANCISCO BUSTAMANTE APARICIO
EDAD: 18 AOS

SEXO: MASCULINO

ESTADO CIVIL: UNION LIBRE

OCUPACION: CAMPESINO
LUGAR DE ORIGEN: TEXALPAN DE ARRIBA
LUGAR DE RESIDENCIA: TEXALPAN DE ARRIBA
FECHA DE INGRESO: 28/01/15
U.A

SERVICIO:

N DE EXPEDIENTE: # 9158/15

CAMA:

DX. DE INGRESO: INSUFICIENCIA RENAL/ SX ANEMICO

PLAN: HOSPITALIZACION
DX. DE EGRESO:
FECHA DE EGRESO:
MEDICO TRATANTE

VALORACION INICIAL DE TRIAGE

FECHA: 28/01/15

HORA DE LLEGADA: 09:55

PROCEDENCIA: TEXALPAN DE ARRIBA

NOMBRE: OMAR FRANCISCO BUSTAMANTE APARICIO
EDAD: 18 AOS

HORA DE ATENCION: 10:30

SIGNOS VITALES: T/A 160/80, FC 80X, FR 18X, TEMP 37,

TALLA 1.64CM, PESO 62.500 Kg.
NOTA: PALIDEZ ACENTUADA DE TEGUMENTOS
ENFERMERA: JUANA MELCHI
MEDICO: DRA. BLANCA

NOTA DE EVOLUCION
28/01/15
Se trata de masculino de 18 aos, referido del centro de salud
10:30 Hrs
de esta ciudad, con DX. De INSUFICIENCIA RENAL EN
ESTUDIO/ ANEMIA SECUNDARIA A NEFROPATIA.
P.A. Inicia hace un mes con dolor leve a nivel de fosas renales, hace una
semana con astenia, adinamia, palidez, ayer inicia con datos de sangrado
manifestado con epistaxis en dos ocasiones y gingivorragia por lo que acude al
Centro de Salud, le indica estudios de laboratorio y lo refiere.
A.P.N.P. Originario y residente de texalpan de arriba, nsc bajo, unin libre,
secundaria incompleta, campesino, catlico, alcoholismo ocasional, tabaquismo
negado, exposicin crnica al humo de lea.
A.P.P. Niega alrgicos, cirugas, traumticos, luticos, fimicos, transfuncionales.
Estudios de laboratorio del 26/01/15 que reporta Hb 5.6, Urea 198, Creatinina 17.
IDX. Insuficiencia Renal en estudio/Anemia secundaria a Nefropata
Plan: Hemotransfusin
Interconsulta: M.I.
DX: Reservado a evolucin.

Dra. Blanca

INDICACIONES MEDICAS
28/01/15
10:40

AHNO
SVT Y CGE
VIGILAR DATOS DE SANGRADO
SOL. FISIOLOGICA 500 ML PVP
RANITIDINA 50 MG I.V. C/12 HRS
FUROSEMIDE 40 MG I.V C /8 HRS
SOLICITAR BHC, VIH, QS, PFH
CRUCE DE 3 PAQUETES GLOBULAR
HEMOTRANSFUNDIR 2 PAQ. GLOBULAR P/3 HRS C/8 HRS
CAPTOPRIL 25 MG V.O C/8 HRS
INTERCONSULTA M.I
Dra. Blanca
28/01/15

NOTA DE EVOLUCION

14:00
T/A 160/90

Masculino de 18 aos de edad, ingresa por una semana de

evolucion, Sx Anemico, Sx Uremico, creatinine 16.5, urea
210, BUN 98, sodio 138, potasio 6.2, cloro 112.6, Fosfuro
7.4, Calcio 6.5, Hb 5.8, USG riones 81x65x36 y 62x33x31 mm.
Amerita terapia sustitutiva de dilisis peritoneal, se realiza referencia a tercer
nivel.
Dra. Amoros
INDICACIONES MEDICAS
SOL. FISIOLOGICA 250 ML P/24 HRS + 6 AMP
BICARSOL
MCB SALBUTAMOL + SOL FISIOLOGICA 3 ML C/6 HRS
GLUCONAGTO DE CALCIO 1 GR I.V C/8HRS

28/01/15
18:00

GASA
ENVIO A TERCER NIVEL
TUMS 1 TAB C/8 HRS
10 AMPULAS DE BICARSOL D.U
Dr. Daniel Barrera

NOTA EVOLUCION

29/01/15

Masculino 18 aos.
Dx ya comentado.
Se ha mantenido asintomtico. Estudios de laboratorio de control: BHC, Hb
6.9. Paq. Globular # 168. K 5.8, Na 144, Glucosa 85, Creatinina 17, Urea 229.
Familiares no aceptaron traslado ayer, hoy nuevamente se insiste y
aceptaron, se realiza de nuevo trmite.
Paciente grave
Dr. Barrera

INDICACIONES MEDICAS

29/01/15

8:00 hrs
AHNO
SVT Y CGE
VIGILAR DATOS DE SANGRADO
SOL FISIOLOGICA 250 ML P/24 HRS + 6 AMP BICARSOL
MNB SALBUTAMOL + SOL SALINA 0.9% 3 ML P/6 HRS
GLUCONATO DE CALCIO 1 GR I.V C/8 HRS
TUMS 1 TAB C/8 HRS
RANITIDINA 50 MG I.V C/12 HRS
FUROSEMIDE 40 MG I.V C/8 HRS
VIGENTE ENVIO A TERCER NIVEL
Dr. Barrera

INDICACIONES MEDICAS

29/01/15

DIETA BLANDA PARA NEFROPATA

SOL SALINA 0.9% 1000 ML + 6 AMP BICARSOL P/24 HRS
SOLICITAR BHC, QS, EGO, TP, TPT
REFERENCIA VIGENTE

Dr. Barrera

NOTA DE EVOLUCION
30/01/15
Masculino de 18 aos.
Dx: IRC
Aun pendiente referencia a tercer nivel.
Estudios de laboratorio de control, Hb 6.9, paquete globular 168, leu 6.3,
creat 17.9, Na 154, K 5.8, cloro 114, Potasio 7.8, calcio 7.1.
Se encuentra asintomtico, requiere inicio de terapia sustitutiva de la funcin
renal, se insiste en la referencia.

Dr. Espinoza

INDICACIONES MEDICAS M.I

Dr. Barrera
30/01/15

DIETA BLANDA PARA NEFROPATA

SOL SALINA 0.9% 1000ML + 6 AMP BICARSOL P/24 HRS
MNB SALBUTAMOL 0.5 ML + SOL SALINA 0.9% 3 ML P/6 HRS
GLUCONATO DE CALCIO 1 GR I.V C/8 HRS
TUMS 1 TAB C/8 HRS
RANITIDINA 50 MG I.V C/12 HRS
FUROSEMIDE 40 MG I.V C/8 HRS
SVT Y CGE

VIGILAR DATOS DE SANGRADO

PENDIENTE RESULTADOS DE LABORATORIO
ENVIO A TERCER NIVEL
TRANSFUNDIR 1 PAQUETE GLOBULAR P/3 HRS
Dr. Barrera

HOJA DE REFERENCIA
1.-DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE: Omar Francisco Bustamante Aparicio
LOCALIDAD: Texalpan de Arriba

DOMICILIO: Conocido s/n.

MUNICIPIO: San Andrs Tuxtla, Veracruz

2.-DATOS DE LA UNIDAD QUE REFIERE

NOMBRE: Hospital General Dr. Bernardo Pea

DOMICILIO:

SERVICIO: Urgencias Adulto

3.-DATOS DE LA UNIDAD A LA QUE SE REFIERE
NOMBRE:

DOMICILIO:

SERVICIO AL QUE ENVIA: Urgencias / Nefrologa

4.-DATOS DE LA REFERENCIA
FECHA: 28/01/15
MOTIVO DE LA REFERENCIA (RESUMEN CLINICO DEL PADECIMIENTO)
Se trata de masculino de 18 aos de edad, el cual niega antecedentes de importancia para
su padecimiento actual.
Inicia su padecimiento hace 1 semana con malestar general, astenia, adinamia, palidez de

tegumentos e intolerancia a la V.O, motivo por lo que acude con facultativos y es referido a
esta unidad.
Actualmente encuentro a paciente conciente, orientado, con palidez de tegumento
importante, facies renales, cardiopulmonar sin alarma, abdomen asignologico,
extremidades integras sin edema.
Laboratorios: Creatinina 16.5. Urea 210, BUN 98.2, Na 138, K 6.2, P 7.5, Hb 5.8, PLT 184,
VIH negativo, USG con riones de 31x65x36 y 62x33x31.
El paciente aun con volumen urinario de 150 cc, en turno se indico transfusin de paquete
globular por Sx anmico y se iniciaron medidad antihiperkalemicas, se realiza referencia
para inicio de tratamiento sustitutivo.
SIGNOS VITALES
TENSION
TEMPERATURA FRECUENCIA
FRECUENCIA SOMATOMETRIA
ARTERIAL
RESPIRATORIA
CARDIACA
120/80
36.7C
16
80
IMPRESIN DIAGNOSTICA:INSUFICIENCIA RENAL CRONICA/ ETIOLOGIA NO
DETERMINADA + SX UREMICO/ SX ANEMICO
Dr. Daniel Barrera
Dr. Torres Agudn
DIRECTOR MEDICO

ALTA VOLUNTARIA

FECHA: 30/01/15

HORA: 12:30 de la alta voluntaria:

Por medio del presente me responsabilizo de la alta voluntaria de m: Hijo de

nombre: Omar Francisco Bustamante Aparicio de edad: 18 aos, quien se
encuentra internado en la cama 26 del piso Medicina Interna de este Hospital.
Al solicitar en Alta Voluntaria, quedo debidamente enterado de los riesgos a que
queda expuesto mi familiar, por lo que, en conocimiento de estos riesgos, libero
de toda responsabilidad al Hospital, al personal mdico, y dems personal, as
como a los servicios de Salud de Veracruz.
MOTIVO: Dice que est cansado de esperar referencia y menciona que
trasladara a su paciente por sus medios y de manera personal a una unidad de
salud.
RECOMENDACIONES MEDICAS: Se le informo que el ameritaba tratamiento
en Hospital de Tercer Nivel, para Dilisis Peritoneal.

FIRMA DEL FAMILIAR O RESPONSABLE:

Francisco Bustamante Ambros

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO: Dr. Daniel Barrera 7126511.

HOJA DE ENFERMERIA DE URGENCIAS ADULTO

FECHA DE
INGRESO
FECHA: 28/01/15
HORA: 10:55

NOMBRE: Omar Francisco Bustamante Aparicio

EDAD: 18 SEXO: M SERVICIO: MED. INT
CAMA: UA-4
ALERGIAS: Negados GRUPO Y PESO: 62 TALLA:
RH: O +
kg
1.66CM
DIAGNOSTICO: I.R.C
SEGURO POPULAR:
3007558783
MEDICO TRATANTE: Dr. Barrera N EXP: 9158/15

FECHA ACTUAL:
DIAS DE
ESTANCIA:

SIGNOS VITALES
TURNO VESPERTINO

TURNO MATUTINO
HORARIO

T/A
F/C
F/R
TEMP

10:0
0
160/
80
80

12:00

13:00

HORARIO

14:00

16:00

160/90

160/90

T/A

160/90

78
16
36.6

80
20
37

160/9
0
80

TURNO MATUTINO
INGRESOS:

80
F/C
22
F/R
37
TEMP
CONTROL DE LIQUIDOS
TURNO VESPERTINO
INGRESOS:

37

TURNO
NOCTURNO
HORARIO
T/A
F/C
F/R
TEMP

TURNO NOCTURNO
INGRESOS:

SOLUCIONES
NUTRICION
MEDICAMENTOS
TRANSFUSION
EGRESOS
DIURESIS
EVACUACION
DRENAJE
SANGRADO

50 ml

SOLUCIONES
NUTRICION
10 ml MEDICAMENTOS
50 ml TRANSFUSION
EGRESOS
200 ml DIURESIS
------- EVACUACION
DRENAJE
SANGRADO

INGRESO

EGRESO

BP

100 ml

150 ml

INGRESO

2-3

8-9

4-5

10

01

BP

INGRESO

HABITUS EXTERIOR
MATUTINO
VESPERTINO
Alerta
Alerta
Angustia
Palidez
Palidez
Si
Si

ASPECTOS
EDO. DE CONCIENCIA
FACIES
CARAC DE LA PIEL
ACTITUD
COOPERADORA
EDO. EMOCIONAL
MOVILIDAD
SUEO
ESCALA
DEL
DOLOR
0-1
6-7

EGRESO

SOLUCIONES
NUTRICION
MEDICAMENTOS
TRANSFUSION
EGRESOS
DIURESIS
EVACUACION
DRENAJE
SANGRADO

Ansiosos
Si
-------RIESGO
DE
CAIDAS
VERDE
AMARILL
O
ROJO

M V N

EGRESO

NOCTURNO

Ansioso
Si

RIESGO M
DE UPP
VERDE
AMARIL
LO
ROJO

N ESCALA DE
COMA DE
GLASGOW
RESP.
OCULAR
RESP.
MOTORA
RESP.
VERBAL

TOTAL
Hemotransfusin

13:20

M V

15

p/3hrs # 058 Gpo y RH O+

DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA T.M
Aumento de la retencin de
liquidos isotnicos, compromiso
de los mecanismos regulares.

Resultado de enfermera:

BP

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
-Terapia endovenosa
-Toma de estudios de
laboratorio
-Ministracin de
medicamentos
Evaluacin:
Delicado

NOTAS DE ENFERMERIA
Usuario con palidez
tegumentaria,mucosa
ictrica,abdomen blando
depresible,miembros
inferiores integrosQueda paciente conciente,
ictrico, en mal estado

general, pble I.R.C, grave

con hemotransfusion.

DIAGNOSTICO DE ENFEMERIA
T.V
Alteracin de la eliminacin
urinaria relacionado con los
efectos de la enfermedad y la
necesidad de dilisis.

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
Toma de signos vitales
Anexo de solucion
Ministracin de
medicamentos
Vigilancia de
hemotransfusion
Evaluacin:
16:50 paciente pasa a
sala general por
necesidad del servicio.

Enfra: Blanca
Delgado/Gabriela
NOTA DE ENFERMERIA

Enfra: Rocio/Juana Pot

HOJA DE ENFERMERIA SALA GENERAL

FECHA DE
INGRESO
FECHA: 28/01/15
HORA: 19:00
FECHA ACTUAL:
DIAS DE
ESTANCIA:

NOMBRE: Omar Francisco Bustamante Aparicio

EDAD:18 SEXO:M
ALERGIAS: Negados

SERVICIO: M.I
CAMA: M.I 26
GPO Y
PESO:
TALLA: 1.66
RH: O+
62kg
mts
DIAGNOSTICO: I.R.C
SEGURO POPULAR:
3007558783
MEDICO TRATANTE: Dr. Barrera N EXP: 9158/15

SIGNOS VITALES
TURNO MATUTINO
TURNO
TURNO NOCTURNO
VESPERTINO
HORARIO
HORARIO 19:00 HORARIO 21:00
2:00
6:00
T/A
T/A
140/90
T/A
140/90 130/90
130/90
F/C
F/C
83 x
F/C
80x
80x
80x
F/R
F/R
24x
F/R
21x
18x
18x
TEMP
TEMP
37.8c
TEMP
37.41c
37c
37c

CONTROL DE LIQUIDOS
TURNO VESPERTINO TURNO NOCTURNO
INGRESOS:
INGRESOS:
SOLUCIONES
SOLUCIONES
160 ml
NUTRICION
NUTRICION
-----MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS 60 ml
TRANSFUSION
TRANSFUSION
-----EGRESOS
EGRESOS
DIURESIS
DIURESIS
200 ml
EVACUACION
EVACUACION
-----DRENAJE
DRENAJE
-----SANGRADO
SANGRADO
------

TURNO MATUTINO
INGRESOS:
SOLUCIONES
NUTRICION
MEDICAMENTOS
TRANSFUSION
EGRESOS
DIURESIS
EVACUACION
DRENAJE
SANGRADO
INGRESO

EGRESO

BP

INGRESO

EGRES
O

BP INGRESO

220
ASPECTOS
EDO. DE CONCIENCIA
FACIES
CARAC DE LA PIEL
ACTITUD
COOPERADORA
EDO. EMOCIONAL
MOVILIDAD
SUEO
ESCALA
DEL
DOLOR
0-1
6-7

HABITUS EXTERIOR
MATUTINO
VESPERTINO
Alerta
Angustia
Palidez
Si
Preocupado
Si
No

RIESGO DE M V
CAIDAS

VERDE

2-3

8-9

AMARILLO

4-5

10

ROJO

RIESG
O DE
UPP
VERDE

M V

AMARIL
LO
ROJO

EGRE
SO

BP

200

20

NOCTURNO
Alerta
Angustia
Palidez
Si
Deprimido

ESCALA DE
COMA DE
GLASGOW
RESP.
OCULAR
RESP.
MOTORA
RESP.
VERBAL

M V

TOTAL

24:0 hrs
Globular.

Se transfunde segundo paquete globular.

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA T.V

03:00

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA

Termina paq.

NOTAS DE
ENFERMERIA

1 1
5 5

Alteracion de la eliminacin
urinaria relacionado con los
efectos de la enfermedad y la
necesidad de dilisis.

-TSV y CGE
-Ministracin de
medicamentos

19:00 ingresa usuario

masculino en mal estado
general, delicado con
palidez de tegumentos,
buena mecnica
respiratoria, abdomen
blando, adinmico,
hipoactivo, extremidades
con leve edema.

RESULTADOS DE
ENFERMERIA

EVALUACION: Queda
paciente pendiente
envio a tercer nivel.
Tratamiento completo.
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
-Anexo de solucin
-Orientacin de UPP y
Prevencin de cadas
-MNB C/6hrs
-Pendiente envio
EVALUACION:
Pasa al siguiente turno
en unidad. Pendiente
envio a 3 nivel.

Enfra. Lidia Ferman

DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA T.N
Ansiedad relacionada al
padecimiento actual.

RESULTADOS DE
ENFERMERIA
Brinda apoyo psicologico

NOTAS DE
ENFERMERIA
queda disponible paquete
globular #061 O+.

Enfra. Rosa Mayoral

HOJA FRONTAL
HOSPITAL: DR. BERNARDO PEA
NOMBRE DEL PACIENTE: OMAR FRANCISCO BUSTAMANTE APARICIO
EDAD: 18 AOS

SEXO: MASCULINO

ESTADO CIVIL: UNION LIBRE

OCUPACION: CAMPESINO
LUGAR DE ORIGEN: TEXALPAN DE ARRIBA
LUGAR DE RESIDENCIA: TEXALPAN DE ARRIBA
FECHA DE INGRESO: 20/04/15
SERVICIO: U.A
N DE EXPEDIENTE: # 9158/15
CAMA:
DX. DE INGRESO: I.R.C + ANEMIA SECUNDARIA+ SX UREMICO+
DOLOR ABDOMINAL ETIOLOGIA A DETERMINAR
CONSULTAS REALIZADAS:
NOTA DE M.I
EVOLUCION

20/04/15
19:30 hrs

PLAN: HOSPITALIZACION
Ingresa paciente adulto, conocido del servicio por I.R.C, al
T/A 160/100
momento con dolor abdominal, abdomen blando, con peristalsis
presente,
vomito con
contenido
gstrico. DOLOR ABDOMINAL EN TX
DX.
DE EGRESO:
I.R.C/
SX UREMICO/
APF: Consciente, palidez tegumentaria, cardiorespiratorios ventilados,
regularmente hidratado, abdomen con peristalsis timpnico.
FECHA DE EGRESO: 21/04/15
Dx: I.R.C/ SX UREMICO/ANEMIA SECUNDARRIA
MEDICO TRATANTE: Dra. Belli

: DOLOR ABDOMINAL DE ETIOLOGIA A DETERMINAR

: HTA
PLAN: Se Hospitaliza / Valoracin por M.I
Dr. Valecia

INDICACIONES

AHNO
SVT Y CGE
Sol.Fisiologica 1000 ml p/8hrs
Estudios de laboratorio: Bh, Gpo y RH, Qs, EGO
Nifedipino sublingual.
Ranitidina 50 mg i.v c/8hrs
Ketorolaco 30 mg i.v c/8hrs
Valoracin por M.I
Delicado
Dr. Valencia

20/04/15

NOTA DE EVOLUCION

20:40hrs
T/A 170/100
112x
22x
38.9c

Se trata de paciente masculino de 18 aos de edad, el cual

refiere asintomtico, inicia el dia de hoy con dolor abdominal
con colico, asi como vomito en dos ocasiones, adinamia,
astenia, motivo de consulta.
EF: Paciente con marcada palidez de tegumentos,
normocefalo, cara simtrica, cavidad oral semihidratada,

campos pulmonares con buena ventilacin, abdomen blando depresible sin

megalias, peristalsis presente, extremidades con edema.
Aun con en espera de resultados de laboratorio.
Dra. Bellamira

INDICACIONES

AHNO
SVT Y CGE
Semifolwer
Sol. Fisiologica 250 ml p/24hrs
Ranitidina 50 mg i.v c/12hrs
Furosemide 40 mg i.v c/8hrs
GASA
Pasa a piso a cargo de M.I
Paracetamol 1 gr i.v c/6hrs
Nifedipino 30 mg v.o c/12hrs
Losartan tab. 1 c/24hrs
Dra. Bellamira

HOJA DE ENFERMERIA URGENCIAS ADULTO

FECHA DE
INGRESO
FECHA:20/04/15
HORA: 19:45
FECHA ACTUAL:

NOMBRE: Omar Francisco Bustamante Aparicio

EDAD:
SEXO:
ALERGIAS: Negados

SERVICIO:
CAMA:UA-2
GRUPO Y PESO: 60 TALLA: 1.65mts
RH: O+
kg
DIAGNOSTICO: I.R.C/SX
SEGURO POPULAR:

DIAS DE ESTANCIA:

urmico/Anemia
secundaria/HTA/Dolor
abd.etiologia a determinar

3007558783

MEDICO TRATANTE:

N EXP: 9158/15

SIGNOS VITALES
TURNO MATUTINO TURNO VESPERTINO
TURNO NOCTURNO
HORARIO
HORARIO
19:00
HORARIO
21:00
O1:00
06:00
T/A
T/A
160/100
T/A
170/110 150/70
140/90
F/C
F/C
100x
F/C
112x
100x
95x
F/R
F/R
24x
F/R
22x
20x
20x
TEMP
TEMP
38c
TEMP
38.4c
37.4c
36.5c
CONTROL DE LIQUIDOS
TURNO MATUTINO
TURNO VESPERTINO
TURNO NOCTURNO
INGRESOS:
INGRESOS:
INGRESOS:
SOLUCIONES
SOLUCIONES
SOLUCIONES
100ml
NUTRICION
NUTRICION
NUTRICION
-----MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS
30ml
TRANSFUSION
TRANSFUSION
TRANSFUSION
EGRESOS
EGRESOS
EGRESOS
DIURESIS
DIURESIS
DIURESIS
300ml
EVACUACION
EVACUACION
EVACUACION
DRENAJE
DRENAJE
DRENAJE
SANGRADO
SANGRADO
SANGRADO
INGRESO

EGRESO

BP

INGRESO

2-3

8-9

4-5

10

INGRESO

Palidez
Si
Ansioso
Poco

N RIESGO DE M V N RIESGO
CAIDAS
DE UPP
1 VERDE

BP

HABITUS EXTERIOR
MATUTINO
VESPERTINO
Alerta

ASPECTOS
EDO. DE CONCIENCIA
FACIES
CARAC DE LA PIEL
ACTITUD
COOPERADORA
EDO. EMOCIONAL
MOVILIDAD
SUEO
ESCALA
DEL
DOLOR
0-1
6-7

EGRESO

AMARILLO
4 ROJO

VERDE
AMARILL
O
ROJO

M V

EGRESO

BP

NOCTURNO
Alerta
Dolor
Palidez

Nervioso

-------

ESCALA DE
COMA DE
GLASGOW
RESP.
OCULAR
RESP.
MOTORA
RESP.
VERBAL

M V

TOTAL
Pendiente Valoracion por M.I
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA T.M
Ansiedad relacionada con
estancia hospitalaria

RESULTADOS DE
ENFERMERIA

DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA T.V
Ansiedad relacionada con el
desconocimiento de
padecimiento

RESULTADOS DE
ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA T.N
Dolor en abdomen relacionado
con padecimiento actual.
NOTA: se les habla en varias
ocasiones al familiar el cual no
acude.Familiares sin recursos
econmicos, no surten colectivo
del turno vespertino

RESULTADOS DE

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
-SVT Y CGE
-Min. De Medicamentos
-Cambio de solucin
-Orientacion a familiares
sobre UPP y prev. De
cadas

15

NOTA DE ENFERMERIA
Paciente masculino, en
unidad tranquilo, con signos
levemente alterados, con
palidez tegumentaria
acentuada, en mal estado
general, en espera de
valoracin por M.I.
Enfro. Miguel A. Escribano

EVALUACION
Pasa a siguiente turno
en unidad,delicado,
pend.valoracion por M.I.
INTERVENCIONES DE NOTAS DE ENFERMERIA
ENFERMERIA
-Toma SV
Pendiente valoracin por M.I
-Canalizacion de vena
no hay en la guardia
-Toma muestra para
examen de laboratorio
-Min. de Medicamentos
EVALUACION
20:10 Pasa a siguiente
turno muy delicado
INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA

Enfra. Juana Pot,Reyna

Lucho,M Jesus Ortiz,EPSS
Alberto
NOTA DE ENFERMERIA

-Toma de SV
-Vigilancia de estado
general
-Cuidados generales
-Toma de muestras

Masculino, con palidez

acenttuada de tegumentos,
cavidad oral hidratada,
edema de miembros
inferiores, y con mayor
predominacin en miembro
plvico izquierdo, con
catter de tenckoff, refiere
dolor de abodomen, en
espera de valoracin por
Medicina Interna, febril con
hipertensin.
Enfra.

EVALUACION

ENFERMERIA
Familiar expresa que no tiene
dinero y que no comprara nada.

Pasa a sala general

para continuar en
vigilancia y tratamiento
incompleto.

Beatriz Chigo Bustamante

Ernestina Poxtan.

HOJA DE ENFERMERIA SALA GENERAL

FECHA DE
INGRESO

NOMBRE: Omar Francisco Bustamante Aparicio

FECHA:20/04/15
HORA: 19:45

EDAD:18 SEXO:M
ALERGIAS: Negados

SERVICIO: M.I
CAMA: c-19
GRUPO Y PESO: 60 TALLA: 1.65mts
RH: O+
kg
DIAGNOSTICO: I.R.C/SX
SEGURO POPULAR:
urmico/Anemia
3007558783
secundaria/HTA/Dolor
abd.etiologia a determinar
MEDICO TRATANTE:
N EXP: 9158/15

FECHA ACTUAL:
21/04/15

DIAS DE ESTANCIA:

1
TURNO MATUTINO
HORARI
8:000
O
T/A
130/90
F/C
F/R
TEMP
37C

SIGNOS VITALES
TURNO VESPERTINO
TURNO NOCTURNO
HORARIO
HORARIO

T/A
T/A
F/C
F/C
F/R
F/R
TEMP
TEMP
CONTROL DE LIQUIDOS
TURNO MATUTINO
TURNO VESPERTINO
TURNO NOCTURNO
INGRESOS:
INGRESOS:
INGRESOS:
SOLUCIONES
50ml SOLUCIONES
SOLUCIONES
NUTRICION
100ml NUTRICION
NUTRICION
MEDICAMENTOS 30
MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS
TRANSFUSION
TRANSFUSION
TRANSFUSION
EGRESOS
EGRESOS
EGRESOS
DIURESIS
DIURESIS
DIURESIS
EVACUACION
EVACUACION
EVACUACION
DRENAJE
DRENAJE
DRENAJE
SANGRADO
SANGRADO
SANGRADO
INGRESO EGRESO

BP

180

100

80

ASPECTOS
EDO. DE CONCIENCIA
FACIES
CARAC DE LA PIEL
ACTITUD
COOPERADORA
EDO. EMOCIONAL
MOVILIDAD
SUEO
ESCALA
DEL
DOLOR

INGRESO

EGRESO

BP

INGRESO

HABITUS EXTERIOR
MATUTINO
VESPERTINO
Alerta

EGRESO

BP

NOCTURNO

Palidez
Si
Angustiado
Si
No

N RIESGO DE M V N RIESGO
CAIDAS
DE UPP

M V

ESCALA DE
COMA DE
GLASGOW

0-1

6-7

2-3
4-5

VERDE

VERDE

8-9

AMARILLO

10

ROJO

AMARILL
O
ROJO

Pendiente Valoracion por M.I

GASA PENDIENTE
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA T.M
Ansiedad relacionada con
amenaza para el estado de
salud manifestado por temor,
expresin de preocupacion

RESULTADOS DE
ENFERMERIA

INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA
-Toma de signos vitales
-Min. de Medicamentos
-Cambio de ropa de
cama
-Orientacion al familiar
sobreriesgo de cada.

EVALUACION
Alta por mejora con
tratamiento medico

RESP.
OCULAR
RESP.
MOTORA
RESP.
VERBAL

TOTAL

15

6
5

NOTA DE ENFERMERIA
Paciente consciente,
orientado en espacio, tiempo
y persona, palidez de
tegumentos, cuenta con
catter para dilisis, refiere
ver borroso.
Valoracin por la Dra.
Saavedra. Paciente delicado
Enfra. Carmen Rosas Perez

NOTA DE ALTA Y CONTRAREFERENCIA

NOMBRE DEL PACIENTE: Omar Francisco Bustamante Aparicio

DOMICILIO: San Andres Tuxtla

FECHA: 21/04/15

SERVICIO: Medicina Interna

MANEJO DEL PACIENTE
FECHA DE INGRESO: 20/04/15
DX DE INGRESO: I.R.C, SX Uremico,Anemia severa, HTA, Dolor abdominal
etiologia a determinar.
RESUMEN CLINICO:
Se trata de paciente masculino de 18 aos de edad, quien acude a nuestra
unidad medica con malestar general, astenia, adinamia, palidez de tegumentos
e intolerancia a la via oral. Actualmente el paciente se encuentra con palidez de
tegumentos, fascies renales, cardiopulmonar sin alarma, abdomen doloroso en
tratamiento. El paciente se encuentra con dilisis.
Motivo por el cual es dado de alta a su domicilio para poder continuar con su
tratamiento de dilisis.

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO PRACTICADOS:

BH, QS, EGO, GASA
DIAGNOSTICO DE EGRESO: I.R.C, SX UREMICO, ANEMIA, DOLOR
ABDOMINAL EN TRATAMIENTO.

MEDICAMENTOS: incluidos en receta

Cita abierta a urgencias

Dra. Teresa Saavedra