Sei sulla pagina 1di 30

Universit degli Studi di Genova

D.I.M.I Clinica di Medicina Interna ad Orientamento Immunologico

Approccio al paziente
con artralgie

F. Indiveri M.D.

Il dolore articolare un sintomo comune che si riferisce a malattie


delle articolazioni di etiologia diversa :
1)infiammatorie, 2)degenerative, 3)da deposito di cristalli,
4) infettive, 5) postraumatiche.
Il dolore articolare pu essere la manifestazione
localizzata di una malattia sistemica.
La diagnosi differenziale del dolore articolare in gran parte basato
sullanamnesi e sullesame obbiettivo.
Gli esami di laboratorio servono a confermare i dati clinici.
Il primo scopo del medico di identificare la causa del dolore articolare
e di riconoscerne i meccanismi fisiopatologici.

Il dolore articolare origina da struutture intrinseche dellarticolazione o ad essa


adiacenti : capsula, periosteo,legamenti,osso sottocondrale,sinovia.
Il dolore articolare pu essere riferito da siti anche molto distanti.
Il riconoscimento della sede anatomica di origine del dolore ha importanza
diagnostica e terapeutica

sinovite
Deposizione di cristalli, infezione
Alterazione meccanica o strutturale

entesopatia

Il dolore nelle malattie articolari pu esercitare un ruolo


importante come elemento per la diagnosi differenziale,
come elemento per la valutazione del grado di attivit della
patologia (ad esempio lartrite reumatoide),
come parametro predittivo dellevoluzione della patologia
(ad esempio il numero delle articolazioni dolenti nellartrite
reumatoide),
come dato medico-legale o come
presupposto di valutazione della guarigione nelle patologie
che si presentano essenzialmente con dolore (ad esempio la
fibromialgia)

Sintomatologia:
a) Dolore

flogosi
a riposo

degenarazione
in attivit

b) Rigidit al risveglio pi o meno lunga

+++

---

c) Tumefazione sinovia

+++

---

d) osteofiti

---

+++

e) Limitazione funzionale

+++

+--

f) Debolezza muscolare

++ -

+--

g) Astenia

+++

+--

Aspetti anamnestici importanti per la diagnosi differenziale

Pattern temporali dell artrite


Inizio dei sintomi improvviso :
insidioso :

Durata dei sintomi acuta


cronica

:
:

trauma , deposizione di cristalli, infezione


malattie infiammatorie croniche (AR)

dura da meno di 6 mesi


dura da pi di 6 mesi

Coinvolgimento nel tempo delle articolazioni


Migratorio : linfiammazione persiste pochi giorni nella stessa articolazione
Additivo o simultaneo: linfiammazione rimane nella articolazione quando
altre diventano sintomatiche
Intermittente : infiammazione che si manifesta periodicamente intervallata
da periodi asintomatici.

Esame fisico:

Tecniche : ispezione, palpazione, motilit attive e


passiva

Segni di flogosi : Cute, sinovia,versamento


articolare,dolorabilit

Segni degenerativi : osteofitosi, limitazione della


motilit, scricchiolii, deformit.

SPONDILITE ANCHILOSANTE
E' una malattia d'origine sconosciuta, caratterizzata soprattutto da lesioni
infiammatorie delle articolazioni sacroiliache e delle vertebre che evolvono in
anchilosi ossea (colonna a "canna di bamboo").
Colpisce pi frequentemente gli uomini ed inizia di solito tra i 15 e 30 anni. Se
diagnosticata precocemente e ben trattata con farmaci e fisiocinesiterapia, la
malattia pu essere ben dominata ed i malati possono fare una vita pressoch
normale in caso contrario, vanno incontro a precoce e grave invalidit.L'80% dei
malati presentano l'antigene di istocompatibilit HLA-B 27.

Il miglioramento del dolore con il movimento un elemento distintivo rispetto


alle forme degenerative del rachide e dalle discopatie, dove viceversa il
movimento e lo sforzo possono rappresentare elementi scatenanti o
peggiorativi del dolore.

Spiccano la rettilineizzazione del rachide lombare e


cervicale con cifosi dorsale

Numero delle articolazioni coinvolte


Monoartrite : 1 articolazione
Oligoartrite : 2-4 articolazioni
Poliartrite : 5 o pi articolazioni
Simmetria del coinvolgimento articolare
Artrite simmetrica : coinvolgimento della stessa articolazione nei due
emisomi. E tipica di RA, SLE, connettiviti e altre situazioni cliniche.
Artrite asimmetrica : artrite psoriasica,S. di Reiter, artrite di Lyme.
Distribuzione delle articolazioni interssate
Le articolazioni distali delle dita sono abitualmente coinvolte in : artrite
psoriasica, gotta, osteartrosi ma non nella AR.
Le articolazioni della colonna lombare sono coinvolte tipicamente della
spondilite anchilopoietica.

Manifetsazioni Extra-articolari
Sintomi generali : astenia,malessere, perdita di peso.
Suggerisvcono una malattia sistemica e non sono attesi nella
artrosi.
Manifestazioni cutanee. Il rilievo di segni cutanei pu indirizzare
la diagnosi verso LES, dermatomiosite, sclerodermia, M. di
Lyme, psoriasi, porpora di Henoch-Schnlein, and eritema
nodoso.
Sintomi oculari. Episclerite e sclerite possono essere causate da
AR, granulomatosi di Wegener.
L uveite anteriore pu essere corelata con la spondilita
anchilopoietica. LIridociclite indicativa della AR giovanile.
La Congiuntivite pu essere causata da una artrite reattiva.
Sintomi gastrintestinali ( alvo alterno) possono suggerire una
malattia infiammatoria cronica intestinale.

Esami di laboratorio
VES, PCR,
Ricerca ac anti virus ( HIV, parvovirus B19,CMV,Virus epatitici, rosolia)
ACE test, ricerca ANCA, CPK, aldolasi,TSH,HLA B27, Es.Urine.
Es.Urine

Studi di Imaging :
Radiologia: Il primo approccio per precisare i dati rilevati con lesame
obbiettivo.
TAC: E lapproccio migliore per ottenere immagini di sezione delle
strutture scheletriche. Permette di (1) precisare le lesioni traumatiche
della colonna e della pelvi, (2) valutare lartrite nelle articolazioni assiali
(es, sacroiliache, atlantoassiali, sternoclavicolari), (3) valutare il dolore in
articolazioni complesse nelle quali le strutture sovrastanti confondono il
reperto radiografico (es, anche, polsi, temporomandibolari), e (4) valutare
le lesioni degenerative dei dischi vertebrali e le possibili ernie discali
MNR: E ottimale per studiare i tessuti molli e gli elementi dei cordoni
spinali.
Artrografia: serve ad evidenziare possibili comunicazioni fra sinovia e le
borse o i tessuti molli adiacenti.
Scintigrafia: E molto utile per studiare processi ostemielitici, fratture
patologiche e metastasi.

Ankylosing spondylitis. Bilateral sacroiliitis.


Frontal radiograph shows bilateral sacroiliac
joint erosions and iliac side subchondral
sclerosis.

Ankylosing spondylitis. Romanus lesions.


Lateral radiograph shows anterior corner
erosions at the T12 and L1 vertebral bodies.
The typical shiny corner sign (or Romanus
lesion) is present (arrows).

Ankylosing spondylitis. Vertebral fusion. Lateral


radiograph shows solid ankylosis of all cervical
facet joints from C2 downwards. Extensive
anterior and posterior syndesmophytes is noted.

Ankylosing spondylitis. Bamboo spine. Frontal


radiograph shows complete fusion of the
vertebral bodies. Extensive facet joint
ankylosis and posterior ligamentous
ossification produce the trolley track
appearance.

Il significato della terapia


antinfiammatoria

Ridurre: dolore, disfunzioni dorgano


Migliorare la qualit della vita
Arginare la progressione del processo
patologico

Schemi terapeutici passati e presenti


per la terapia dellOA
Informazione e rassicurazione
del paziente,
paziente, dieta,
dieta, esercizio fisico
Protezione delle articolazioni
analgesici semplici
cicli di FANS
Iniezioni intrarticolari
di steroidi
lavaggio articolare
chirurgia

Terapia farmacologica

ORALE
(tramadolo)
analgesici semplici
salicilati non acetilati
FANS aspecifici
+ misoprostol
COXIB
paracetamolo

LAlgoritmo terapeutico del passato


passato
Adattata da Klippel e Dieppe 1995

Lultimo algoritmo terapeutico


Adattata da Altman et al 2000
Linee Guida ACR 2000

TNF- alfa , IL 1-beta ed endotelio nel processo


infiammatorio

TNF-alfa
IL 1-beta

Vaso sistemico

Flusso

Endotelio
PAF

PGE2

NO

IL8

ELAM

Diapedesi dei neutrofili nei tessuti

Membr.basale
Fessure capillari

Degranulazione e danno tissutale

Spazio extravascolare