Introduccin

Corresponde a la presencia de concreciones minerales y de matriz orgnica en va urinar

Representan un trastorno metablico complejo, multifactorial, cuya expresin ms
evidente y final es la formacin de un clculo en la va urinaria, con sus consecuencias
determinadas por la obstruccin de sta.

Afecta una alta proporcin de la poblacin, llegando a una frecuencia de 5% entre las
mujeres y 10% en los hombres, entre los 15 y 45 aos de edad. Esta alta frecuencia, en
poblacin laboralmente activa, la convierten en un problema de salud pblica, que es an
ms significativo si se considera su alta recurrencia, que llega hasta un 67% a los 8 aos.
Por esto, ocupa una porcin importante del trabajo de los urlogos.

Durante estas ltimas dos dcadas se asiste a un acelerado cambio en la identificacin de

las causas de la urolitiasis y de su tratamiento tanto mdico como quirrgico, en especial
desde 1984, con el advenimiento de Litotricia extracorprea (LEC), que ha significado u
gran beneficio a los pacientes; sin embargo an se asiste a una alta tasa de recurrencia.

Figura 1: Ureteroscopia Extraccin de clculo.

Aunque falta mucho por conocer respecto del origen y crecimiento de los clculos en el
rin, hay un acuerdo general en tres teoras que explican satisfactoriamente la mayor
parte de los problemas. Todas pasan por la saturacin y sobresaturacin de solutos en
orina, que dependen del pH y la temperatura.

Esta sobresaturacin lleva a la nucleacin, cristalizacin y crecimiento del clculo, hasta

lograr dimensiones clnicamente significativas. En este proceso complejo no solo
participan los solutos (calcio, oxalato, cido rico, cistina) sino tambin diversas
sustancias que se encuentran en orina e inhiben la cristalizacin, como el citrato, magnes
y fosfato.

Otro aspecto importante lo constituye la matriz orgnica que compone entre el 2 al 10%
del peso de un clculo. Se estima que puede constituir un nido de agregacin de cristales
aunque su rol definitivo no est determinado.

Figura 2: Nefrolitectoma
percutnea

Por otra parte, se han logrado identificar caractersticas epidemiolgicas asociadas a los
pacientes portadores de urolitiasis, como, por ejemplo, aspectos genticos que explicara
una mayor frecuencia entre los familiares de los portadores de clculos. En este aspecto
hasta un 60% de pacientes con urolitiasis idioptica tiene antecedentes familiares de
litiasis; tambin se observa una notoria menor frecuencia entre los negros y aborgenes.
Esto es ms claro aun en los pacientes con enfermedades congnitas como la hiperoxalur
primaria tipo I, cistinuria, acidosis tubular renal, sndrome de Lesch-Nyhan.
Otros factores intrnsecos explicaran su clara mayor frecuencia entre los varones,
doblando la de las mujeres, especialmente entre los 15 y 45 aos.

Entre los factores ambientales asociados a urolitiasis estn el clima y la dieta. En las zon
con clima mediterrneo y desrtico se ve una mayor incidencia, que disminuye en las
reas tropicales. La dieta rica en protenas y sal aumenta el riesgo de urolitiasis, situacin
especialmente importante en nuestro pas, dado el reciente incremento del poder
adquisitivo de nuestra poblacin y la consecuente mayor ingesta proteica.
Figura 3: Pielografa de
obstruccin muestra
hidroefrosis del sistema
superior e inferior debido a la
obstruccin provocada por el
clculo

Etiologa y Profilaxis
Urolitiasis Clcica
Representan el 80% de todos los clculos, son radiopacos en distintas magnitudes. Sus
causas pueden dividirse en:
a) Hipercalciuria Absortiva

Figura 4: Caso clnico de

litiasis coraliforme con
hidronefrosis secundaria. En
foto se observa la litiasis
extrada por nefrolitotoma.

Figura 5: Litiasis vesical

secundaria a sutura
transfixiante de vejiga.

La ingesta diaria de calcio en la dieta normal es de aproximadamente 1 gr. Sin embargo,

mayor parte se pierde por el tubo digestivo, absorbindose solo un tercio. La excrecin
urinaria normal corresponde a 4 mg por kilo de peso por da o cercana a los 200 mg. En
las variedades de hipercalciuria absortiva, se observa un incremento de la absorcin de
calcio intestinal por distintas causas.

Hipercalciuria Absortiva Tipo I. En ella los pacientes presentan una mayor absorcin de
calcio intestinal primaria, independiente de la dieta y que no disminuye al restringir el
calcio en la dieta. Esta causa se observa en el 15% de los pacientes con urolitiasis. Su
tratamiento se basa en disminuir el calcio intestinal con fosfato de celulosa oral, que usad
a largo plazo es caro y mal tolerado, por lo que se recomienda su uso en forma intercalad
con tiazidas, que disminuyen la calciuria al favorecer la reabsorcin tubular de calcio.

Hipercalciuria Absortiva Tipo II. Es la alteracin ms frecuente de reconocer,

observndose en el 50% de los pacientes con urolitiasis. Es dependiente del aporte oral d
calcio y habitualmente de menor severidad que la Tipo I. Su tratamiento es la restriccin
del calcio en la dieta a 500 mg por da, con lo que se logra normalizar la calciuria.

Hipercalciuria Absortiva Tipo III. Se presenta en el 5% de los pacientes con urolitiasis y

secundaria a una prdida renal de fosfato, lo que estimula una mayor sntesis de vitamina
D di-hidroxilada; esto permite un incremento de la absorcin de calcio preferentemente e
el yeyuno y luego un aumento del calcio en plasma y secundariamente en orina. El
ortofosfato administrado por va oral aumenta la disponibilidad de fosfato bloqueando el
estmulo para la mayor sntesis de vitamina D.
b) Hipercalciuria Resortiva

Figura 6: Punto en base de

clculo

Es secundaria a la mayor produccin de paratormona por un Adenoma de alguna de las

glndulas paratiroides. Representa menos del 5% de la urolitiasis. Por un mayor nivel
PTH, hay hipercalcemia y fosfaturia e hipercalciuria secundaria. El rin puede presenta
alteraciones en la acidificacin de la orina, lo que puede llegar a constituir aparte de la
nefrolitiasis una nefrocalcinosis.

El tratamiento consiste en remover el adenoma paratiroideo, evitando la hipercalcemia y

recurrencia de urolitiasis.
c) Hipercalciuria Renal
Se debe a una falla intrnseca tubular renal, que determina una mayor prdida de calcio.
Secundariamente se asiste a un incremento de PTH para estabilizar la calcemia. El
tratamiento se basa en el uso de tiazidas, cuyo efecto es estable a diferencia de la
hipercalciuria absortiva Tipo I.
d) Litiasis Clcica por Hiperuricosuria

Se debe a un aumento del cido rico en orina (mayor a 350 mg/da), ya sea por mayor
ingesta o produccin endgena de purinas. Estos pacientes tienen pH en orina mayor a 5
lo que los diferencia de aquellos por cido rico puro. Se tratan restringiendo la dieta en
purinas y eventualmente con Alopurinol, con lo que disminuira su recurrencia.
e) Nefrolitiasis Clcica por Hiperoxaluria

El oxalato corresponde a un metabolito de desecho, excretado primariamente en la orina

Puede contribuir en la formacin de clculos por la relativa baja solubilidad que tiene la
sal de oxalato de calcio.
Su excrecin normal es de 40 mg por da y esta puede incrementarse por una mayor
absorcin entrica o menos frecuentemente por un aumento de sntesis endgena
(oxidacin de glicolato y conversin de cido ascrbico a triptfano)

Habitualmente una fraccin menor al 5% del oxalato ingerido (vegetales, man, nueces,
chocolate) se absorbe en el intestino. Sin embargo en pacientes con mala absorcin
intestinal (Enf. de Crohn, colitis ulcerosa, sndrome de intestino corto, insuficiencia
pancretica, enfermedad celaca), el oxalato en el lumen intestinal no se une al calcio,
difunde y se absorbe en mayor cantidad. Esto determina una mayor excrecin urinaria de
oxalato asociado a deshidratacin, acidosis e hipocitraturia, situaciones que contribuyen
en la litognesis.

En estos pacientes, la hidratacin y el aporte oral de calcio, asociados al tratamiento de l

enfermedad gastrointestinal, constituyen la base del tratamiento para prevenir su
recurrencia.

La hiperoxaluria primaria tipos I y II son una enfermedad hereditaria rara, determinada

por la ausencia de una enzima en el metabolismo del oxalato, que determina,
tempranamente, nefrolitiasis, Nefrocalcinosis y falla renal. No hay un tratamiento mdic
efectivo para esta enfermedad, que habitualmente termina con la muerte del paciente. Se
ha planteado recientemente en ellos la conveniencia del trasplante de hgado y luego ren
f) Nefrolitiasis Clcica por Hipocitraturia

El citrato constituye el anin mensurable ms abundante en orina (>300 mg/da). Al unir

al calcio disminuye la concentracin urinaria de ste y su capacidad de cristalizacin. La
hipocitraturia frecuentemente se asocia con acidosis tubular renal tipo I, terapia con
tiazidas, diarrea crnica y deshidratacin, como tambin se observa en pacientes con ITU
recurrente por un consumo bacteriano del citrato. El tratamiento preventivo consiste en

aportar citrato de K, 20 a 30 mEq en tres dosis diarias.

Urolitiasis no Clcica
a) Litiasis de Fosfato de Amonio Magnesiano o Coraliforme

Se ve con mayor frecuencia en mujeres, pacientes con catteres urinarios de uso

prolongado y en pacientes con derivaciones urinarias, por su mayor frecuencia de
infecciones de orina. Corresponde a clculos de infeccin, asociados a grmenes
desdobladores de la urea, lo que determina un aumento del amonio urinario y por esta v
una alcalinizacin de la misma y precipitacin de los cristales de fosfato de amonio
magnesiano. Entre estas bacterias se encuentran el Proteus mirabilis, pseudomona,
Klebsiella y estafilococo.

Mediante el tratamiento antibitico especfico no es posible esterilizarlos, de tal manera

que la remocin completa del clculo es la nica terapia eficaz. Sin embargo, presenta un
alta tasa de recidiva que llega hasta el 35% a 5 aos. El seguimiento y la profilaxis de IT
se han demostrado tiles en disminuir la frecuencia de falla renal a largo plazo.

b) Litiasis por Acido Urico Puro

Corresponde a menos del 5% de los clculos, siendo ms frecuente entre los varones,
quienes presentan como factor de riesgo mayor la imposibilidad de alcalinizar su orina.
Frecuentemente tienen un pH menor a 5.5 mEq/lt de orina, condicin en la que el cido
rico se mantiene no disociado, disminuyendo notoriamente su solubilidad, precipitando
formando clculos radiolcidos de cido rico puros. Muchos de ellos no tienen
hiperuricosuria.

El tratamiento preventivo se orienta a alcalinizar la orina con bicarbonato, citrato de K e

hidratacin, para obtener diuresis mayor a 2 lt. As se obtiene una dilucin de los clculo
en pacientes que se adhieren al tratamiento. Adicionalmente se puede restringir la ingesta
de purinas y utilizar Alopurinol.

c) Urolitiasis por Cistina

Lo presentan menos del 1% de los pacientes y se debe a un error congnito, en la

absorcin intestinal y renal tubular de aminocidos dibsicos, incluyendo cistina, ornitin
lisina y anginina. La precipitacin de cristales de cistina es su nica expresin clnica. Se
puede presentar frecuentemente asociado a litiasis clcica, ya sea en forma de litiasis
nica, mltiple e incluso coraliforme. Constituye clculos frecuentemente radiopacos, de
bordes romos.

No existen inhibidores de la cristalizacin de cistina; sin embargo, su solubilidad aumen

al alcalinizar la orina y promover diuresis mayor a 3 lt/d. Son clculos frecuentemente
duros a LEC, por lo que la extraccin de ellos por tcnicas mnimamente invasivas son
ptimas, considerando su habitual recurrencia.
Otros clculos urinarios muy poco frecuentes:

- Xantina, que se originan por un dficit congnito de la enzima Xantin oxidasa, cuyo
tratamiento lo constituyen la desobstruccin urinaria, hidratacin, alcalinizacin y a vece

la remocin del clculo.

- Slice (abuso de anticidos), Triamterene y otros, constituyen ejemplos de urolitiasis po

drogas. Su tratamiento es quirrgico y suprimir la droga.

Tabla1
Resumen de Presentacin de Urolitiasis
Tipo de
Clculos
Clcios
(80%)

No Clcios
(20%)

Factor de
Riesgo

% de
Presentacin

Condicin
a Rx

Hipercalciuria

70 %

Rx +

Hiperuricosuria

Rx +

Hiperoxaluria

Rx +

Hipocitraturia

10 %

Rx +

ITU

10 -15 %

Rx +/-

pH orina bajo

<5%

Rx -

Cistinuria

<1%

Rx -

Presentacin Clnica

El clico renal es el dolor caracterstico de la obstruccin de la va urinaria y correspond

a la forma ms frecuente, en que los pacientes reconocen por primera vez esta
enfermedad. Se debe al incremento de presin intraluminal y la distincin de
terminaciones nerviosas de la va urinaria proximal, desencadenada por la obstruccin.
Tambin este dolor se puede manifestar en forma no clica, por distensin de la cpsula
renal.

Es de inicio abrupto y frecuentemente muy intenso, que logra despertar al paciente. Se

acompaa de intranquilidad sicomotora, distensin abdominal y vmitos sin nuseas. La
magnitud del clculo no se asocia a la intensidad del dolor, sin embargo su ubicacin se
proyecta a los dermtomos y races nerviosas correspondientes. Es as como en los
clculos renales, pilicos y del urter alto se produce un dolor en fosa lumbar, por debajo
de la duodcima costilla y lateral a la musculatura paravertebral. Se puede irradiar al
flanco y cuadrante del abdomen superior del mismo lado.
En clculos del urter medio y bajo el dolor se desplaza hacia el hipogastrio y rea
inguinoscrotal o del labio mayor ipsilateral. Frecuentemente si el clculo se ubica en el
urter intramural se asocia a disuria dolorosa, polaquiuria y urgencia. En esta situacin
tambin puede presentarse hematuria.

Diagnstico Diferencial del Clico Renal

- Litiasis pilica y de urter proximal

Clico biliar
Colecistitis aguda
Pancreatitis aguda
Ulcera pptica gstrica o duodenal
- Litiasis del urter distal
Diverticulitis
Apendicitis aguda
Torsin testicular o epididimitis aguda
Enfermedad inflamatoria pelviana
Quiste ovrico complicado

El dolor clico habitualmente es prolongado debido a la vasodilatacin y aumento del

flujo renal que se observa por varias horas despus de una obstruccin completa del urt
Algunas horas despus se inicia una vasoconstriccin del mismo lado que disminuye el
flujo renal, con lo que baja la filtracin, contribuyendo junto al reflujo pielovenoso a
disminuir la presin dentro del sistema. Por ambos mecanismos se explica que el dolor
ceda espontneamente despus de algunas horas.

Junto al dolor el paciente puede presentar hematuria pesquisable slo con el sedimento d
orina y slo en ocasiones es macroscpica.

La infeccin que acompaa habitualmente a los clculos de fosfato de Amonio

magnesiano generalmente es asintomtica; sin embargo, si se asocia a obstruccin ureter
se puede desencadenar una pionefrosis y sepsis grave cuyo tratamiento incluye medidas
habituales de sepsis, antibiticos especficos, descompresin y drenaje de la va urinaria.
Frecuentemente una nefrostoma percutnea o el ascenso de un catter ureteral en doble
por va endoscpica si las condiciones del paciente lo permiten. Reconocer los sntomas
signos de infeccin como fiebre, taquicardia, vasodilatacin e hipotensin precozmente e
fundamental para entregar un tratamiento oportuno de esta complicacin.

Estudio Diagnstico por Imgenes

La Pielografa endovenosa (PIV) contina siendo el examen radiolgico que usamos con
mayor frecuencia en los pacientes con sospecha clnica clara de urolitiasis. Nos entrega
informacin anatmica del rin y la va urinaria. Indica el nivel de obstruccin, su
repercusin e hidronefrosis y nos seala frecuentemente la situacin del urter distal a la
obstruccin. Tambin permite evaluar las caractersticas de la vejiga y su vaciamiento, p
ltimo nos muestra la composicin aproximada del clculo (radiolcido o radiopaco). Co
estos antecedentes se puede elegir la mejor opcin teraputica para cada paciente.
Finalmente, es un examen disponible en la mayor parte de los centros de atencin mdic

Requiere de una preparacin intestinal para remover el aire del tubo digestivo y una
funcin renal suficiente (creatinemia < 2 mg/dl o clearance de Cr >30 ml/min.), que
permita concentrar el contraste y brindar una imagen satisfactoria de la anatoma. No deb
realizarse en pacientes alrgicos al medio de contraste endovenoso iodado.

La radiografa renal y vesical simple, asociada a la ecotomografa, puede ser un mtodo

til en pacientes con sospecha clnica dudosa o en quienes tienen deterioro de la funcin
renal o alergia al medio de contraste. La Rx renal simple puede detectar con alta

sensibilidad clculos mayores de 3 mm, sin embargo tambin requiere de preparacin

intestinal. La ecotomografa es un mtodo operador dependiente, que permite evaluar el
parnquima renal y la presencia de hidroureteronefrosis, visualizando pequeos clculos
con alta sensibilidad, tanto renales como del urter proximal y yuxtavesical. Aporta en el
diagnstico diferencial con otras patologas abdominales y pelvianas.

Sin embargo, la hidronefrosis o dilatacin del sistema, slo se manifiesta despus de

aproximadamente 6 horas de iniciada la obstruccin completa del urter, de tal forma qu
la ausencia de dilatacin ecogrfica no descarta la litiasis en los pacientes con clico ren
Tampoco es til en la visualizacin del urter lumbar y puede tener falsos positivos
(prdida de especificidad) en pacientes con pelvis extrarrenal y patologa qustica del
rin.

Recientemente la implementacin de la Tomografa Axial Computada Helicoidal, sin

contraste intravenoso, de abdomen y pelvis llamada Pielo TAC, permite detectar leves
hidronefrosis y pequeos clculos incluyendo los radiolcidos desde el rin y a lo largo
de todo el urter en un procedimiento rpido (minutos), operador independiente y que no
requiere de contraste ni funcin renal mnima. Su gran ventaja respecto de la PIV es que
aporta en el diagnstico diferencial, sealando la verdadera causa del dolor abdominal co
una sensibilidad y especificidad reportada superior al 95%. Esto lo hace un examen
atractivo para su uso en atencin de urgencia de un paciente con dolor abdominal de cau
no clara. Sin embargo, en aquellos pacientes que demuestran una litiasis como causa del
dolor, frecuentemente no nos informa de la composicin del mismo ni la anatoma del
urter distal, elementos fundamentales en la eleccin del tratamiento.

La Pielografa Retrgrada o Ascendente (UPR) se usa ocasionalmente en el estudio de lo

pacientes con hidronefrosis sin causa clara por los exmenes anteriores.

Tratamiento

Frente a un paciente con clico renal, lo primero es reconocer semiolgicamente el cuad

y aliviar el dolor. En este sentido, dada la intensidad del dolor, preferimos el uso de
analgsicos puros por va parenteral, sin anticolinrgicos, por los sntomas
cardiovasculares y digestivos asociados a su empleo. Si no hay respuesta, pueden
emplearse opiceos. Si el dolor cede y el paciente se recupera satisfactoriamente, no es
necesario hospitalizarlo, indicndosele control por urlogo, realizando su estudio en form
ambulatoria ( PIV).

Habitualmente la mayor parte de los clculos (90%) migran espontneamente,

dependiendo del dimetro y la ubicacin de ste al diagnstico. En efecto, aquellos
menores a 5 mm y del tercio distal habitualmente son expulsados antes de los 10 das. Si
miden entre 5 y 10 mm, la migracin espontnea del clculo es menos frecuente y la
indicacin de intervenir estar dada por la presencia de dolor recurrente especialmente si
no hay progresin del clculo o se asocia a hidronefrosis. En clculos de mayor tamao
(mayor a 10 mm), la expulsin espontnea es muy infrecuente.
Si a la obstruccin producida por la litiasis se asocia infeccin de la va urinaria,
independiente al tipo, tamao y ubicacin del clculo, se debe considerar drenar la va

urinaria con urgencia, por la va que el urlogo estime ms conveniente, adems del
tratamiento antibitico.

Esta urgencia est determinada tanto por la grave repercusin sistmica de la infeccin
(sepsis) como por el acelerado dao que ocurre en la unidad renal comprometida por la
obstruccin e infeccin simultneas. Esto es especialmente grave en pacientes monorren
o entre quienes presentan deterioro previo de su funcin renal, situacin que no es
infrecuente entre los litisicos, por su alta recurrencia.

Tratamiento Quirrgico
Litotricia Extracorprea (LEC)
En la actualidad, constituye la alternativa con la que se tratan ms del 95% de los
pacientes que requieren de tratamiento quirrgico. Corresponde a una forma de
fragmentacin de los clculos, no invasiva, en que por medio de ondas acsticas
supersnicas pulsadas determinan presiones entre 500 y 1.500 bar al focalizarlas en el
clculo, quebrndolo por su falta de elasticidad. Los fragmentos son eliminados
espontneamente por la va urinaria.

Los aparatos de litotricia se distinguen por la forma en que generan esta energa
(electrohidrulicos, electromagnticos, piezoelctricos), por su sistema de focalizacin d
clculo (ecogrfico y/o radiolgico) y por el sistema de acoplamiento entre la unidad
generadora y el paciente. Si el paciente se mueve o el clculo se desplaza durante el
tratamiento, este se debe volver a ubicar en el punto focal. En este sentido es muy
importante la analgesia, dado que en general se produce dolor de magnitud variable, entr
los 2.000 a 4.000 golpes o tiros que necesite el tratamiento. En la medida que el rea de
acoplamiento sea mayor y la densidad de energa por cm2 de piel sea menor, menor es el
grado de analgesia requerida. Algunos aparatos permiten utilizar sedacin endovenosa,
otros requieren de anestesia formal.
El xito del tratamiento depende del volumen del clculo, su conformacin y ubicacin.
Tambin es imprescindible que el paciente pueda expulsar los fragmentos.
Dureza y fragmentacin en orden decreciente:
- Cistina
- Fosfato de calcio
- Acido rico
- Oxalato de calcio
- Fosfato de amonio magnesiano
El gran xito en la fragmentacin y la mnima tasa de complicaciones, asociado a su
condicin no invasiva y frecuentemente ambulatoria, explican que la LEC haya
desplazado actualmente por lejos a todas las otras alternativas teraputicas en la litiasis
urinaria.

Las complicaciones que se pueden observar son infeccin y/o sepsis en menos del 1% de

los tratados, calle de piedra entre 1 a 5% (fragmentos impactados en urter distal) y

hematoma subcapsular, subclnico en 0,6%. Ocasionalmente se pueden ver otras
complicaciones como pancreatitis y neumonitis, especialmente en nios.

De lo anterior se entiende por qu est contraindicado su empleo en pacientes con

obstruccin distal, infeccin y coagulopata no tratadas. As tambin est contraindicado
durante el embarazo y en pacientes con calcificaciones articas y arterias renales cercana
al clculo.

Ciruga Endoscpica
a) Ureterorrenoscopia (URN)

Corresponde a un procedimiento en que por va endoscpica se aborda el urter desde el

meato ureteral en vejiga, utilizando un instrumento rgido o flexible por donde se logra
visualizar el clculo y, si es necesario, fragmentarlo (lser, ultrasonido, electrohidrulico
extrayndolo completo o por fragmentos. Generalmente se realiza con anestesia regional
general y ayudado por radioscopia intraoperatoria. Requiere una hospitalizacin de
alrededor de 3 das. Precozmente los pacientes pueden reintegrarse a su trabajo (1
semana).

Actualmente este procedimiento se reserva como una alternativa a la LEC en la litiasis d

urter distal o cuando esta ha fallado. Tiene una eficacia cercana al 100%.
La morbilidad asociada (5%) es de baja frecuencia y se debe a bacteremias, hematuria y
tromboflebitis. Menos frecuentes son la lesin y falsas vas del urter.
b) Nefrolitectoma Percutnea (NPC)
Corresponde al abordaje renal directo por va percutnea lumbar. Requiere de la
realizacin de una puncin renal, habitualmente de los clices inferiores, bajo control
radioscpico y dilatacin del trayecto percutneo, por medio del nefroscopio y con
visualizacin directa de la pelvis renal, los clices y de la unin ureteropilica.

Es un procedimiento complejo que requiere de anestesia general y radioscopia

intraoperatoria, cuya morbilidad es semejante a la ciruga abierta. Sin embargo, le ofrece
al paciente una recuperacin con menos dolor, hospitalizacin de 4 a 5 das y una
reincorporacin a su trabajo ms precoz.

Por esta va se pueden extraer y/o fragmentar clculos pilicos, calicilares o del urter
proximal que no se logran tratar con LEC. Tambin se ha planteado esta tcnica para los
clculos coraliformes parciales en forma combinada a la LEC para extraer los fragmento
residuales.

Ciruga Abierta de la Urolitiasis

Hasta hace 20 aos, esta era la alternativa ms frecuente para resolver los clculos a
cualquier nivel. Hoy representa a menos del 20% de los procedimientos por litiasis y en
general se reserva para los casos en que ha fallado la LEC o la ciruga endoscpica.
Tambin corresponde a la alternativa que con mayor eficacia resuelve una emergencia
secundaria a una litiasis (piohidronefrosis). Requiere una implementacin en pabelln, d
menor complejidad, y por lo tanto se puede realizar en una mayor cantidad de centros. L
ofrece al paciente la mayor tasa de xito, cercana al 100%, pero el postoperatorio es ms
largo, con una reinsercin laboral ms tarda.

La ciruga abierta de rin permite extraer clculos de la pelvis por pielotoma como
tambin por nefrotoma. En el caso de los clculos coraliformes, frecuentemente se realiz
una apertura renal a travs del parnquima, por la convexidad, abrindolo como un libro
en lo que se ha denominado nefrolitoma anatrfica o bivalva. Por esta va se logra extra
grandes y complejos clculos que se desarrollan, rellenando los clices y la pelvis renal
como un coral. Esta tcnica requiere el clampeo de la arteria renal e isquemia transitoria,
incisin y sutura de parnquima, vasos intrarrenales y clices. Si a lo anterior se suma la
infeccin y dao renal que habitualmente acompaan a estos pacientes se entender lo
complejo y riesgoso del procedimiento. Este es el procedimiento que entrega mayor
eficacia en remover todos los clculos y fragmentos en una sola operacin. La estada
postoperatoria es de 8 a 9 das y requiere reposo postoperatorio de aproximadamente 4 a
semanas.

La morbilidad de la nefrolitectoma Anatrfica est determinada por hematuria, sangrado

y filtracin de orina perirrenal, infeccin urinaria y de herida operatoria, adems de las
complicaciones propias de la ciruga general. Se asiste a un deterioro de la funcin renal
entre el 7 a 12% de los casos y una recidiva a 5 aos, cercana al 30%.

Tabla 2
Resumen Comparativo de Resultados en
el Tratamiento de Litiasis Coraliforme
Mayor de 3 CM
Libre
N
Morbilid Mortalid Recurren
Clcu
Proce
ad %
ad %
cia %
lo %
d.
NPC +
LEC

80

24

0,002

C.
anatrfi
ca

81

11

0,006

12

1,0

LEC

50

30

0,087

5,8

2,1

La Ciruga Abierta del Urter

2,8

Cada da es menos frecuente, especialmente en el urter distal, donde la han desplazado

LEC y la ciruga endoscpica. Sin embargo, en urter lumbar y en clculos mayores de 2
cm, que no se logran ubicar radioscpicamente por sobre proyeccin de vrtebras, ala
sacra o ilaca, tiene una eficacia cercana al 100%, con una estada hospitalaria de 4 das y
reposo postoperatorio de 4 semanas.

Tabla 3
Comparativo de Resultados en el
Tratamiento de Urter Alto y Bajo
Litiasis de Urter Alto
Libre Clculo
Morbilidad % N Proced.
%
LEC

82

1.32

NPC

86

1.02

C. abierta

97

Litiasis de Urter Bajo

Libre Clculo
%

Morbilidad
N Proced.
%

LEC

86

1.24

URN

90

1.04

C. abierta

87

1.01

Litiasis de Vejiga

Esta era la ubicacin ms frecuente reportada en el siglo pasado, especialmente en nios

asociados a desnutricin y pobreza. Sin embargo, hoy gracias a la mejora en nutricin su
incidencia ha disminuido.

Actualmente se presenta con mayor frecuencia en hombres mayores de 50 aos con

uropata obstructiva baja e infeccin urinaria por distintas causas: hiperplasia benigna de
prstata, estenosis de cuello vesical, estenoisis de uretra, disfuncin neuroptica de vejig
con mal vaciamiento y divertculos de vejiga.
Otros clculos se forman por cuerpos extraos intravesicales como suturas, catteres o
fragmentos de ellos.
Por estas razones, la litiasis por estruvita es relativamente ms frecuente en esta
localizacin.

Estos pacientes presentan sntomas propios de la patologa predisponente y/o de infecci

urinaria.
Generalmente presentan disuria dolorosa, miccin interumpida por obstruccin y

hematuria. Es tpico que el paciente note mejora en su miccin en posicin lateral.

El diagnstico se realiza con ecotomografa vesicoprosttica, Rx. vesical simple y se
confirma con cistoscopia.

En su tratamiento se debe considerar por una parte tratar la uropata obstructiva que
generalmente los acompaa y, por otra, la remocin del clculo, en forma simultnea. El
urlogo, de acuerdo al diagnstico y las condiciones del paciente, plantear la alternativa
ms conveniente.

Bibliografa Recomendada
Spirnack P. and Resnick M.: Urinary Stones en: Smith General Urology: Appleton &
Lange, 1988.
Urinary Lithiasis en Campbells Urology, sixth edition, pg. 2083, 1992.
Gonzlez G. and Pak C.: Nephrolithiasis, en: Clinical Nephrology Dialysis and
Transplantation: Dustri-Verlag,1999.
Resnick M.: Urolithiasis, en Urologic Clinics of North America: Vol 24, 1997.
Bengi R y Martnez C.: Anlisis clnico y de costo beneficio de las alternativas
teraputicas de la litiasis urinaria. Rev. Chil. Urol. 62: 31, 1997.

Martnez C., Guzmn S, Marzari A. et al: Estado actual de la ciruga de la urolitiasis en l

Universidad Catlica, aos 1996-1997. Rev. Chil. Urol. 64: 223, 1999.
Zambrano N., DellOro A, Santa Cruz G. et al: Tratamiento quirrgico de la litiasis
coraliforme. Evaluacin a largo plazo. Rev. Chil. Urol. 62: 77, 1997.