DESARROLLO PROFESIONAL CONTINUO

ATENCION FARMACOTERAPEUTICA AL
PACIENTE CON ENFERMEDADES MENTALES

Atencin farmacoteraputica
al paciente con depresin
Autor: Josep Maria Guiu Segura
Agencia de Calidad y Evaluacin Sanitarias de Catalua

Basado en el captulo 51 Major Depressive Disorder de Dipiro JT et al.

Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, 9ed.

Introduccin

La depresin
d
i mayor es un problema
bl
sanitario,
i i con un importante
i
coste
econmico, social y tambin personal, ya que uno de cada 6 pacientes con
depresin mayor fallecer por suicidio.

Las tasas de discapacidad asociadas a la depresin son mayores que las

producidas por otras enfermedades crnicas, incluyendo la hipertensin, la
diabetes, la artritis o el dolor de espalda. De hecho, segn el estudio publicado por
la Organizacin Mundial de la Salud, la depresin mayor ser la segunda causa de
discapacidad en el ao 2020.

Epidemiologia
La depresin mayor es una enfermedad comn que afecta a un porcentaje
importante de la poblacin.
poblacin Segn estudios realizados en nuestro medio afecta a
8,9 % de los hombres y 16,5 % de las mujeres1. Se estima que slo la mitad de los
pacientes con depresin mayor son detectados y diagnosticados correctamente.
Las mujeres tienen un riesgo aumentado de depresin desde mediados de la
adolescencia hasta los 50 aos.
Aunque el trastorno depresivo mayor puede padecerse a cualquier edad, los
adultos entre 18 y 29 aos tienen tasas ms elevadas.
Su prevalencia se atribuye a factores genticos, pero de forma ms importante a
los condicionantes especficos del entorno individual.

1. Haro JM, Palacin C, Vilagut G, Martinez M, Bernal M, Luque I, Codony M, Dolz M, Alonso J; Grupo ESEMeD-Espaa. Prevalence of mental disorders and associated factors: results from the ESEMeDSpain study. Med Clin (Barc). 2006 Apr 1;126(12):445-51.

Fisiopatologa (I)
La explicacin tradicional de la causa biolgica de la depresin explica este
trastorno por un dficit en la funcin o cantidad de monoaminas (principalmente
noradrenalina, serotonina y dopamina) -hiptesis de las monoaminas-.
Actualmente, otra hiptesis aade la evidencia de que los factores neurotrficos
(especialmente el BDNF, brain derived neurotrofic factor) y endocrinos juegan un
papel crucial en su patogenia-hiptesis neurotrfica-.
Ambas hiptesis no son excluyentes. Por ejemplo, uno de los puntos dbiles de la
hiptesis de las monominas es el hecho que stas aumentan de forma inmediata
all administrar
d i i t los
l antidepresivos,
tid
i
pero ell beneficio
b
fi i mximo
i
d l tratamiento
del
t t i t no se
observa hasta pasadas unas semanas. El tiempo que se requiere para sintetizar los
factores neurotrficos explicara este retraso en el efecto antidepresivo.

Fisiopatologa (II)
Regulacin de los neurotransmisores
monoaminas a nivel neuronal. (teora de las
monoaminas)

Presentacin clnica
Cuando
C
d un paciente
i t presenta
t sntomas
t
d
depresivos,
i
es necesario
i investigar
i
ti
l
la
posibilidad de que estos se deban a otra causa, distinta del trastorno depresivo.
El diagnstico de depresin mayor debe acompaarse de un examen fsico
completo, examen del estado mental, analtica sangunea bsica (incluyendo
test de funcin tiroidea y determinacin de electrolitos) para descartar otras
posibles causas.
causas
Tambin debe descartarse que se deba a su tratamiento farmacolgico.
Para la definicin del trastorno depresivo mayor, se suelen seguir los criterios
del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ahora en su 5 edicin
(DSM-5) (tabla 2). Su publicacin, en 2014, responde a una actualizacin de la
DSM-IV-TR.

Medicamentos q
que p
pueden causar
sntomas depresivos
Tratamiento del acn

Anticonvusivantes Antimigraosos

Tratamientos
cardiovasculares

Isotretinona

Levetiracetam
Topiramato
Vigabatrina

Triptanes

Beta-bloqueantes
Beta
bloqueantes
Clonidina
Metildopa
Reserpina

Terapia hormonal

Agentes
inmunolgicos

Tratamiento de la deshabituacin
tabquica

Hormona lib. de
gonadotropina
Contraceptivos orales
Corticoides
Tamoxifeno
f

Interferones

Vareniclina

Tabla 2. Criterios de diagnsticos DSMDSM 5

A. Cinco (o ms) de los sntomas siguientes han estado presentes durante el mismo perodo de dos semanas y representan un cambio
del funcionamiento previo; al menos uno de los sntomas es (1) estado de nimo deprimido o (2) prdida de inters o de placer.
1. Estado de nimo deprimido la mayor parte del da, casi todos los das, segn se desprende de la informacin subjetiva (p.
ej.,
j se siente
i t ttriste,
i t vaco,
sin
i esperanza)) o d
de lla observacin
b
i por parte
t d
de otras
t personas ((p. ej.,
j se lle ve lllloroso)) .
2. Disminucin importante del inters o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del da, casi todos los
das (como se desprende de la informacin subjetiva o de la observacin).
3. Prdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificacin de ms del 5% del peso corporal en un
mes) o disminucin o aumento del apetito casi todos los das
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los das
5. Agitacin o retraso psicomotor casi todos los das (observable por parte de otros; no simplemente la sensacin subjetiva
de inquietud o de enlentecimiento).
6. Fatiga o prdida de energa casi todos los das.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los das (no
simplemente el autoreproche o culpa por estar enfermo).
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los das (a partir de la informacin subjetiva o de la observacin por parte de otras personas).
9. Pensamientos de muerte recurrentes (no slo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento
de suicidio o un plan especfico para llevarlo a cabo.
B. Los sntomas causan malestar clnicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras reas importantes del
funcionamiento.
C El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiolgicos de una sustancia o de otra afeccin mdica.
C.
mdica
D. El episodio de depresin mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros
trastornos psicticos.
E. Nunca ha habido un episodio manaco o hipomanaco.

Escalas
l d
de valoracin
l
d
de lla d
depresin

Son instrumentos para evaluar la severidad de los sntomas depresivos

depresivos.
Montgomerysberg Depression Rating Scale (abreviado MADRS)
Consta de un cuestionario de 10 tems
tems.
Los puntos de corte suelen ser : 0 a 6 - normal/sin sntomas ; 7 a 19 - depresin leve ;
20 a 34 - depresin moderada; >34 - depresin grave o severa

Beck Depression Inventory (BDI, BDI-1A, BDI-II)

Consta de un cuestionario de 21 preguntas de eleccin mltiple auto-realizado, cada
una punta de 0-3. Ha habido varias versiones.
Los puntos de corte para la versin BDI-II son : 0 -13: depresin mnima ; 1419:
depresin leve; 2028: depresin moderada ; 2963: depresin grave o severa

Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD), abreviado tambin HAM-D

Consta de un cuestionario de mltiples
p tems. Una p
puntuacin 0-7 se considera normal,,
mientras que 20 o superior indica depresin moderada, grave o muy grave.

Sntomas

acompaantes ((I))
SNTOMAS EMOCIONALES
Los sntomas propios de la depresin se combinan a menudo con otros, como la
ansiedad (90 % de los casos), especialmente en pacientes ambulatorios.
Los p
pacientes con rasgos
g p
psicticos p
pueden or voces ((alucinaciones auditivas))
con mensajes en que se les culpa o se les empuja al suicidio.
SNTOMAS FSICOS
Los pacientes con depresin a menudo aquejan de sntomas fsicos, como fatiga
y dolor, especialmente dolor de cabeza. Las alteraciones del sueo tambin son
frecuentes, generalmente con hiposomnia.
Las alteraciones en el apetito conducen a prdida de peso, aunque algunos
pacientes pueden comer ms y ganar peso.
Los pacientes suelen tener prdida del apetito sexual o libido.

Sntomas

acompaantes ((II))
SNTOMAS COGNITIVOS
Los pacientes suelen tener dificultad para concentrarse, pensamiento lento,
diminucin de la memoria a corto plazo. Los pacientes pueden parecer confusos
o dubitativos.
ALTERACIONES PSICOMOTORAS
pacientes p
pueden p
presentar movimientos lentos o habla enlentecida. En
Los p
algunos casos se pueden presentar los sntomas opuestos, como agitacin
(movindose de un lado a otro sin propsito alguno).

Evaluacin y manejo del riesgo de suicidio

Incidencia
Segn el Center for Disease Control and Prevention el suicidio es la 11 causa de
muerte en Estados Unidos, y la 2 en la franja de edad de los 25 a 34 aos.
En Espaa,
p , es la p
primera causa de muerte entre los 25 y 34 aos ((Instituto
Nacional de Estadstica).
Tratamiento y suicidio
Es importante recordar que el riesgo de suicidio incrementa en los pacientes
que se estn recuperando durante las primeras semanas de tratamiento.
Debido al tratamiento, los pacientes tienen ms energa y capacidad para llevar a
cabo un acto planeado en la etapa previa de la enfermedad.

Objetivos del tratamiento

Los objetivos del tratamiento antidepresivo son :
Reducir los sntomas de la depresin aguda
Facilitar el retorno del paciente a un nivel de funcionalidad similar al previo
al episodio depresivo
Prevenir futuros episodios depresivos

Fases del tratamiento

En el tratamiento de la depresin se deben considerar 3 fases:

Fase aguda: suele durar de 6 a 12 semanas. El objetivo es la resolucin o

remisin del episodio,
p
la minimizacin o desaparicin
p
de los sntomas y la
recuperacin de la capacidad funcional normal.

Fase de continuacin: generalmente dura de 4 a 9 meses desde la remisin.

remisin El
objetivo en esta fase es la eliminacin de los sntomas residuales (cuando la
remisin ha sido parcial), la consolidacin de la remisin y la prevencin de las
recadas (relacionadas con el mismo episodio). Se emplean los mismos
medicamentos que en la fase aguda a las mismas dosis.

Fase de mantenimiento: en algunos pacientes se recomienda mantener el

tratamiento para prevenir las recurrencias de nuevos episodios. La duracin del
tratamiento de mantenimiento es variable, pudiendo llegar a ser indefinida.

Tratamiento no farmacolgico
Adems del tratamiento farmacolgico,
farmacolgico la psicoterapia debe utilizarse siempre
que el paciente est dispuesto a ello.
En pacientes con un episodio depresivo de leve a moderado, la psicoterapia
debe considerarse como p
primera opcin
p
de tratamiento.
La combinacin de la psicoterapia y el tratamiento farmacolgico puede
beneficiar especialmente a pacientes con respuesta parcial a los tratamientos o
pacientes crnicos.
a los p
La terapia electroconvulsiva se reserva a casos severos, cuando hay necesidad
de una respuesta rpida, los riesgos de otros tratamientos sobrepasan sus
beneficios potenciales o hay una historia de baja respuesta a antidepresivos.
La estimulacin magntica transcraneal no requiere anestesia. Se coloca sobre
la cabeza del paciente una bobina que emite impulsos magnticos generando
una corriente elctrica que activa las zonas implicadas en la alteracin
emocional.

Diferentes situaciones en la respuesta

al tratamiento

No respuesta: Descenso <25% en la intensidad de los sntomas respecto al nivel

basal
Respuesta parcial: Reduccin en la intensidad de los sntomas del 25-49%
25 49% respecto
al nivel basal. Sntomas todava evidentes.
Remisin parcial: La mayora de los sntomas ya no son evidentes, pero an
quedan sntomas residuales.
residuales Reduccin en la intensidad de los sntomas 50%
respecto al nivel basal.
Remisin: Ausencia de sntomas. Recuperacin de la capacidad funcional normal.
Recada: Retorno a un estado totalmente sintomtico cuando el paciente estaba
en fase de remisin (se considerara un retorno al episodio inicial)
Recuperacin : Remisin completa y mantenida
Recurrencia: Aparicin de un nuevo episodio depresivo (diferente al anterior)
cuando el paciente estaba en fase de recuperacin

Tratamiento farmacolgico
Los antidepresivos se pueden clasificar de distintas formas, las ms habituales segn
su estructura qumica y su presumible mecanismo de accin.
Se ha demostrado que los antidepresivos tienen eficacia equivalentes dentro de su
grupo a dosis comparables. Sin embargo, no se puede predecir qu antidepresivo
ser ms eficaz para cada paciente. La eleccin inicial es normalmente emprica,
aunque hay
h ciertos
i t factores
f t
a tener
t
en cuenta.
t
Los factores que se tienen que tener en cuenta en la seleccin del frmaco antidepresivo son:
historia de respuesta del paciente,
paciente historia familiar de respuesta a tratamientos antidepresivos,
antidepresivos
comorbilidades, tratamiento farmacolgico concomitante, sintomatologa (fatiga, agitacin
psicomotora ..), interacciones farmacolgicas potenciales, perfil de efectos adversos ,
conveniencia para el paciente y coste.

Tratamiento farmacolgico

El fracaso
f
a un tratamiento
t t i t con un frmaco
f
antidepresivo
tid
i no implica
i li que no ell
paciente pueda responder a otro frmaco del mismo grupo o clase.

EEn depresin
d
i mayor leve,
l
sin
i factores
f t
d riesgo
de
i
adicionales,
di i
l se recomienda
i d iniciar
i i i
el tratamiento con medicas no farmacolgicas (ejercicio fsico, autoayuda dirigida
y terapia psicolgica de baja intensidad). En estos pacientes no esta indicado el
tratamiento con antidepresivos.
p

En pacientes con depresin mayor moderada o grave, los frmacos

antidepresivos
p
son el tratamiento de p
primera lnea. Pueden ser tratamiento
nico o, preferentemente, en combinacin con intervencin psicolgica.

Los frmacos de p
primera eleccin en el tratamiento de la depresin
p
mayor
y
moderada o grave son los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(ISRS)

Clases de frmacos antidepresivos (I)

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA (ISRS)
Los ISRS son en general los antidepresivos de primera lnea, debido a su
seguridad en caso de sobredosis y tolerabilidad.
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA-NORADRENALINA (IRSN)
Antidepresivos tricclicos
Potencian la actividad de la noradrenalina y serotonina bloqueando su
recaptacin.
Debido a su accin no selectiva sobre otros tipos de receptores, presentan un
elevado nmero de efectos adversos (colinrgicos, neurolgicos y
cardiovasculares).
g
De nueva generacin
La venlafaxina inhibe la recaptacin de serotonina a dosis bajas y la recaptacin
de noradrenalina a dosis altas. La desvenlafaxina, es el metabolito activo de la
venlafaxina. La duloxetina es un IRSN con inhibicin de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina a todas las dosis.

Clases de frmacos antidepresivos (II)

FRMACOS CON ACTIVIDAD SEROTONINRGICA MIXTA
La trazodona y la nefazodona (no comercializada en Espaa), tiene accin
serotoninrgica dual,
dual actuando como antagonistas de la serotonina y inhibidores de la
recaptacin.
La trazodona bloquea los receptores alfa-1-adrenergicos y
histaminergicos, lo que explica sus efectos adversos (como mareos y sedacin), lo que
limita su uso como antidepresivo.
antidepresivo
INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN DE NORADRENALINA Y DOPAMINA (IRND)
Bupropin
no tiene efectos
f
apreciables
bl en la
l recaptacin
de
d serotonina, pero inhibe
hb
las bombas de recaptacin de noradrenalina y dopamina. Es el nico frmaco con
estas caractersticas.

Clases de frmacos antidepresivos

p
((III))
ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE SEROTONINA Y ALFA-2-ADRENERGICOS
La mirtazapina aumenta la actividad noradrenrgica y serotoninrgica mediante el
antagonismo de los receptores presinpticos centrales alfa-2-adrenrgicos. Se ha
relacionado con menor ansiedad y efectos gastrointestinales, respectivamente. El
bloqueo de los receptores de histamina se relaciona con las propiedades sedantes
de mirtazapina.
Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO)
Los IMAO incrementan las concentraciones de noradrenalina,
noradrenalina serotonina y
dopamina en la sinapsis neuronal mediante la inhibicin de la enzima monomina
oxidasa.
L inhibicin
La
i hibi i de
d la
l monoaminooxidasa
i
id
afecta
f t tambin
t bi all metabolismo
t b li
d frmacos
de
f
(frmacos amnicos como los simpaticomimticos de accin indirecta, presentes en
muchos antitusivos y anticongestivos) o aminas de la dieta (tiramina) (ver
interacciones y efectos adversos).
adversos)

Manejo de frmacos antidepresivos (I)

Frmaco

Dosis inicial
(mg/da)

Pauta
(mg/da)

Comentarios

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotoniana (ISRS)

Citalopram

20

2040

Escitalopram

10

1020

Fluoxetina

20

2060

Fluvoxamina

50

50300

Paroxetina

20

2060

Sertralina

50

50200

Iniciar con 10 mg durante una semana * y aumentar a 20 mg/da. Dosis >40mg/da pueden
incrementan riesgo QT prolongado.
Iniciar con 5mg/da durante una semana
semana* y aumentar a 10mg/da. Mximo 20 mg/da.
Dosis >20mg/da pueden incrementan riesgo QT prolongado.
Iniciar con 10 mg/da durante una semana * y despus aumentar a 20mg/da. Dosis
mxima 60 mg/da. Larga semivida de eliminacin. En insuficiencia heptica prolongar
intervalo.
I i i con 50 mg/da
Iniciar
/d d
durante
t una semana * y aumentar
t a 100 mg/da.
/d D
Dosis
i mxima
i
300
mg/da. EN dosis superiores a 100 mg/da, se recomienda separar las tomas.
Iniciar con 10mg/da durante una semana * y aumentar a 20 mg/da. Dosis mxima 50
mg/da. Administrar con el desayuno. Mayor incidencia de sndrome de retirada.
Iniciar con 50mg/da durante una semana* y aumentar a 100 mg/da. Dosis mxima 200
mg/da. Menor riesgo de interacciones entre el grupo.

Inhibidores de la recaptacin de serotonina-noradrenalina (IRSN)

IRSN de nueva generacin
Desvenlafaxina

50

50

Duloxetina

30

3090

Venlafaxina

37,575
37,5
75

75225
75
225

Dosis mxima 200mg/da. Incrementa presin arterial y frecuencia cardaca. Ajuste de

dosis en insuficiencia renal incrementando intervalo de tomas.
Iniciar con 30mg/da durante una semana* y aumentar a 60 mg/da. Dosis mxima 120
mg/da. Considerar efectos anticolinrgicos y elevacin de presin arterial.
Existe forma inmediata (pauta cada 12 horas) y forma retard (cada 24 horas). Dosis
mximas (inmediata 375mg/da, retard 225 mg/da). Incrementa presin arterial. Al inicio
del tratamiento pueden aparecer nuseas.

*En la prctica clnica, muchas veces se acorta el perodo a cuatro das, si el paciente lo tolera, para llegar antes a dosis plenas.

Manejo de frmacos antidepresivos (II)

Frmaco

Dosis
inicial
(mg/da)

Pauta
(mg/da)

Comentarios

Inhibidores de la recaptacin de serotonina-noradrenalina (IRSN)

Antidepresivos tricclicos (ATC)
Amitriptilina

25

100300

Doxepina

25

100300

Imipramina

25

100300

Nortriptilina

25

50150

Tramipramina

25

75-100

Iniciar con 25 mg e ir aumentado cada semana* 25mg/da hasta los 75 mg/da. Dosis
mxima 300mg/da
300mg/da. Se puede administrar separado o en una nica toma
toma.
Iniciar con 25 mg e ir aumentado cada semana* 25mg/da hasta los 75 mg/da. Dosis
mxima 300mg/da. Se puede administrar separado o en una nica por la noche (mx
100mg)
Iniciar con 25 mg e ir aumentado cada semana* 25mg/da hasta los 75 mg/da. Dosis
mxima
i
300
300mg/da.
/d C
Categora
t
Bd
de lla FDA
FDA.
Iniciar con 25 mg e ir aumentado cada semana* 25mg/da hasta los 75 mg/da. Dosis
mxima 150mg/da.
Iniciar con 25 mg e ir aumentado cada semana 25mg/da hasta los 50 mg/da. Dosis
mxima 300mg/da.
g
Administrar con las comidas.

Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y dopamina (IRND)

Bupropin

150

150300

Administrar antes de acostarse. Monitorizar funcin heptica. Categora B de la FDA.

Frmacos con actividad serotoninrgica mixta

Trazodona

50

150300

Iniciar con 50 mg durante una semana* y aumentar a 100mg/da. Dosis mxima

600mg/da. Administrar en dosis nica, por la noche.

*En la prctica clnica, muchas veces se acorta el perodo a cuatro das, si el paciente lo tolera, para llegar antes a dosis plenas.

Manejo de frmacos antidepresivos (III)

Frmaco

Dosis
inicial
((mg/da)
g/ )

Pauta
Comentarios
(mg/da)

Antagonistas del receptor de serotonina y alfa-2-adrenergicos

Mirtazapina

15

1545

Iniciar con 15 mg durante una semana* y aumentar a 30 mg/da. Dosis mxima

45mg/da. Se puede administrar separado o en una nica toma, la mayor por la noche.

Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO)

Tranilcipromina

10

2060

Moclobemida

150

300

Iniciar con 10mg durante 7 das y aumentar a 20 mg/da. Dosis mxima 60mg/da.
Medicamento extranjero.
Iniciar con 150mg durante una semana* y aumentar a 300 mg/da. Tomar en tomas cada
(cada 8 o cada 12 horas). No recomendado en embarazo.

Inhibidores de la recaptacin de serotonina

Maprotilina

25

25-75

Reboxetina

4-8

Mianserina

15

30-90

Agomelatina

25

50

Iniciar con 25mg durante una semana+ y aumentar 25mg/da hasta 75mg/da. Dosis
mxima 150 mg/da. Dosis elevadas riesgo de prolongacin QT.
Iniciar con 4mg /12h durante una semana* y aumentar hasta 10mg/da en tomas
separadas. Dosis mxima 12 mg/da.

Otros
Bloquea receptores alfa2 adrenrgicos presinpticos.
Iniciar con 15mg /da durante una semana* y aumentar hasta 30mg/da. Indicado si se
precisa sedacin.
Acta como agonista de los receptores MT1 y MT2 de la melatonina y antagoniza los
receptores 5HT2C y 5HT2B de la serotonina.
Administrar en dosis nica antes de acostarse. Debe monitorizarse la funcin heptica.

*En la prctica clnica, muchas veces se acorta el perodo a cuatro das, si el paciente lo tolera, para llegar antes a dosis plenas.

Efectos adversos (I)

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
Los ISRS tienen baja afinidad por los receptores histamnicos, alfa-1adrenrgicos y muscarnicos, por lo que causan menos efectos adversos
anticolinrgicos
g
y cardiovasculares q
que los antidepresivos
p
tricclicos
Los efectos adversos ms comunes, en general leves y de corta duracin, son
los sntomas gastrointestinales (nauseas, vmitos y diarrea), disfuncin sexual
en hombres y mujeres, dolor de cabeza e insomnio.
La supresin abrupta del tratamiento puede producir un sndrome de
retirada, menos probable en los ISRS de vida media larga.

Efectos adversos (II)

Inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina
Los efectos adversos ms comunes son dosis-dependientes y se asocian al bloqueo
de los receptores colinrgicos (efectos anticolinrgicos), incluyen sequedad de boca,
restreimiento,, visin borrosa,, retencin urinaria,, mareos,, taquicardia,
q
, alteracin
de la memoria y a dosis elevadas, delirio.
La hipotensin ortosttica es un efecto adverso comn, dosis dependiente, y que se
ha relacionado con la afinidad de los tricclicos por los receptores adrenrgicos.
Se han relacionado con alteraciones den la conduccin cardaca y arrtmias, por lo
que deben administrarse con precaucin en pacientes cardipatas.

Efectos adversos (III)

Frmacos serotoninrgicos mixtos
LLa trazodona
d
y la
l nefazodona
f d
tienen
i
mnimos
i
efectos
f
adversos
d
anticolinrgicos
i li i
y serotoninrgicos, pero pueden provocar hipotensin ortosttica.
La sedacin, el enlentecimiento cognitivo y los mareos son los efectos adversos,
d i li it t ms
dosis-limitante,
frecuentes
f
t asociados
i d a trazodona.
t
d
Un efecto adverso raro, pero grave, de trazodona es el priapismo.
Inhibidores de la recaptacin de noradrenalina y dopamina (IRND)
Los efectos adversos asociados al uso de bupropin incluyen nuseas, vmitos,
temblores insomnio,
temblores,
insomnio boca seca y reacciones dermatolgicas.
dermatolgicas
La aparicin de convulsiones en pacientes que toman bupropin se relaciona
con la dosis y con factores de predisposicin, como los antecedentes de
actividad convulsiva, sndrome de retirada al alcohol, traumatismo
craneoenceflico y tumores de SNC. Bupropin se asocia a una disfuncin sexual
p
con los ISRS.
menor en comparacin

Efectos adversos (IV)

Antagonistas del receptor de serotonina y alfa-2-adrenergicos
Los efectos adversos ms comunes de mirtazapina son la somnolencia, aumento
de peso, boca seca y estreimiento.
Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO)
Los efectos adversos ms comunes de los IMAO son la hipotensin postural,
(
(tranilcipromina)
l
) y se puede
d minimizar con la
l pauta de
d la
l toma (por
(
l noche).
la
h )
Otros efectos adversos incluyen aumento de peso y disfuncin sexual
(disminucin de libido, anorgasmia
Las crisis hipertensivas, raras pero graves, pueden ocurrir a causa de la ingesta
concomitante de IMAOs y ciertos alimentos o frmacos.
Los sntomas para detectar una crisis hipertensiva comprenden dolor de cabeza
occipital, cuello rgido, nuseas, vmitos, sudoracin y elevacin brusca de la
presin arterial. Se tratan con antihipertensivos (captopril).

Efectos adversos (V)

Sndrome de retirada
Puede aparecer despus de la interrupcin repentina de un antidepresivo
habitual (>6 semanas de tratamiento)
En el caso de los ISRS se caracteriza por un cuadro pseudogripal y sntomas
neurolgicos (parestesias, insomnio, calambres)
Los sntomas suelen son leves y se resuelven solos (en 1-2 semanas), pero en
ocasiones pueden ser graves y requerir readministrar el frmaco. En algunos casos
se opta por administrar fluoxetina, de semivida ms larga) y se suspende
posteriormente.
Tambin
T bi se puede
d producir
d i por reducciones
d i
o olvidos
l id de
d dosis.
d i

Efectos adversos (VI)

Sndrome serotoninrgico
Cualquier antidepresivo que incremente los niveles de serotonina pude provocar
un sndrome serotoninrgico. La trada de sntomas clsicos incluye: cambio del
estado
t d mental,
t l inestabilidad
i t bilid d autonmica
t i y alteraciones
lt
i
neuromusculares.
l
La herramienta ms precisa es la Regla de Decisin de Toxicidad de Hunter. Los
criterios de Hunter tienen 84% sensibilidad y 97% de especificidad para el
diagnstico.
diagnstico
Para llenar los criterios de Hunter un paciente debe estar tomando un agente
serotoninrgico y reunir UNA de las siguientes condiciones:
Clonus espontneo.
Clonus inducible MS agitacin o diaforesis.
Clonus ocular espontneo MS agitacin o diaforesis.
Temblor MS hiperreflexia.
Hipertona MS temperatura por encima de 38C o clonus inducible

Caractersticas farmacocinticas de los

antidepresivos
Monitorizacin farmacocintica de antidepresivos
p
En ciertos grupos de frmacos, como los antidepresivos tricclicos, se ha
demostrado una correlacin entre el efecto antidepresivo i las concentraciones
plasmticas, sin embargo, es la respuesta clnica del paciente, lo que dicta los
ajustes de dosis.
La aplicacin de la farmacogentica en psiquiatra ha sido ampliamente estudiada.
No obstante, se carece de guas para el uso de los test farmacogenticos
relacionados con el tratamiento antidepresivo.

Interacciones farmacolgicas (I)

Interacciones farmacocinticas
La combinacin de antidepresivos es frecuente.
frecuente Una interaccin comn se halla
entre los antidepresivos tricclicos y los ISRS, como paroxetina y fluoxetina. Estos
inhiben el citocromo CYP2D6, lo que resulta en un incremento en las
concentraciones plasmticas de tricclicos.
tricclicos Esta interaccin tambin puede darse
con otros frmacos que se metabolicen por este citocromo.
En pacientes que estn recibiendo tratamiento con una medicacin que pueda
interaccionar con un ISRS, la dosis de inicio debe ser ms baja y monitorizar para
evaluar la importancia de la interaccin, si este se debe utilizar.
Interacciones farmacodinmicas
f
Un ejemplo claro es el sndrome serotoninrgico. La combinacin de ISRS y linezolid,
puede llevar a este sndrome. Idealmente se precisa de un perodo de lavado de
entre 2 a 5 semanas (dependiendo de la vida media del frmaco) antes de iniciar
otra medicacin con actividad serotoninrgica.
La interaccin entre IMAO y frmacos amincos o alimentos es otra interaccin ya
comentada.

Interacciones farmacolgicas
g
(II)
( )
Tipo de interaccin

Efecto
Efecto aditivo sobre el sistema nervioso
central

Antidepresivos
Todos los antidepresivos

Crisis hipertensivas

ISRS, IRSN, ATC, IMAO,

maprotilina, bupropin,
mianserina, mirtazapina,
trazodona
ATC, IMAO

Efecto anticolinrgico

ATC

Sndrome neurolptico maligno

ATC, maprotilina,
venlafaxina,desvenlafaxina

Incremento del riesgo de sangrado

ISRS, duloxetina

Sndrome de secrecin inadecuada de

hormona antidiurtica e hiponatremia

ISRS, IRSN

Sndrome serotoninrgico

Farmacodinmica

Alteraciones del QT

A nivel de absorcin

Farmacocintica
A nivel del metabolismo

Frmacos
Frmacos a evitar o usar con precaucin
Frmacos que actan a nivel del SNC (benzodiazepinas,
opiodes, antipsicticos, antihistamnicos, sedantes...),
Atomoxetina (incremento riesgo convulsiones), Alcohol
Antiparkinsonianos: selegilina, rasagilina; Buspirona;
Dextrometorfano; Linezolid (actividad IMAO); Litio;
Opiaceos; Sibutramina; Triptanos (antagonistas 5HT1);
Hiprico (hierba de San Juan)
-Aminas simpaticomimticas (efedrina, fenilefrina, etc)
-Potenciacin de los efectos con atropina, escopolamina,
tolterodina, oxibutinina, solifenacina, trospio, tiotropio,
ipratropio, antihistamnicos H1; Antagonismo del efecto
con los anticolinestersicos por la enferemdad de
Alzheimer
Amantadina; Antipsicticos; Droperidol; Entacapona,
tolcapona; Metilfenidato; Metoclopramida;
Tetrabenazina; Zonisamida
Anticoagulantes orales antagonistas vitamina K y nuevos
anticoagulantes orales; Antiagregantes; AINE;
-Diurticos tiazdicos; Clofibrato, clorpropamida,
carbamazepina, oxcarbazepina

-ISRS (citalopram, escitalopram,

Antiartmicos; Antipsicticos; Macrolidos; Quinolonas;
sertralina)
atomoxetina, dasatinib, ebastina, ivabradina, metadona,
-ATC (amitriptilina,
saquinavir, sotalol, vinflunina
clomipramina)
l i
i )
La administracin con resinas puede reducir el efecto. Tomar entre 2 horas antes o 4 horas
despus.
Pueden inhibir, en diferentes grados de intensidad los isoenzimas del CYP450 y estos a su
vez intervenir en el metabolismo de los propios antidepresivos. La probabilidad
interacciones es mayor
y con fluoxetina,, fluvoxamina,, p
paroxetina y los ATC.
Los IMAO inhiben el metabolismo de frmacos simpaticomimticos (amfetaminas,
metilfenidato o efedrina) y pueden dar lugar a crisis hipertensivas, convulsiones y arritmias
No se recomienda la administracin conjunta de IMAO y bupropin, ya que puede dar lugar
a agitacin, convulsiones, y sntomas prepsicticos.

Tratamientos complementarios y medicina

alternativa
cidos grasos omega
omega-3
3
Los cidos grasos omega-3 han sido utilizados como potenciadores del efecto
antidepresivo. Su efecto es, por tanto, superior como adyuvante que en monoterapia.
Hierba de San Juan
Utilizada comnmente para el tratamiento de la depresin leve. Induce mltiples
p
p
por lo q
que se asocia a un ggran nmero de interacciones. No
enzimas hepticos
debera recomendarse su uso en el tratamiento de la depresin mayor.
S-adenosil-L-metionina y Folato
Aunque hay algunos estudios que muestran su eficacia y buena tolerancia, no aportan
suficiente evidencia para hacer una recomendacin.
Ejercicio fsico
La actividad fsica es altamente apropiada en el tratamiento de la depresin. Se
recomienda la integracin de un plan de ejercicio fsico dentro del plan teraputico
d lla depresin
de
d
i mayor.

Poblaciones especiales
Pacientes geritricos
Pueden no reconocer los sntomas asociados a la depresin como la anhedonia
(incapacidad para experimentar placer), fatiga o dificultad para concentrarse.
Los pacientes de 65 aos o ms tienen un ndice elevado de suicidio.
suicidio
Bupropin y venlafaxina son frmacos de eleccin debido sus efectos
anticolinrgicos leves y menor frecuencia de efectos adversos. La mirtazapina ha
demostrado ser efectiva en pacientes de edad avanzada y mejor tolerada que
paroxetina.
Pacientes peditricos
p
Los sntomas de depresin en los nios y adolescentes pueden incluir sntomas
inespecficos como el aburrimiento, la ansiedad, la inadaptacin y los trastornos
del sueo.
El tratamiento farmacolgico se reserva a los pacientes en que las otras terapias
son ineficaces o disponibles. Los antidepresivos tricclicos y algunos ISRS son los
ms utilitzados.

Tratamiento de la depresin resistente (I)

Se asume que los pacientes resistentes al tratamiento antidepresivo lo son
porque no reciben un tratamiento adecuado (resistencia relativa). Por lo que si el
inicio del tratamiento es emprico, los pacientes pueden ser cambiados a otro
frmaco (incluso del mismo grupo) o potenciar el tratamiento inicial, cuando se
observa respuesta parcial.
Si en un paciente no se observa mejora de sntomas, no se recomienda mantener
el tratamiento ms de 4-6 semanas. Si la respuesta es parcial, se recomienda
mantener y optimizar
i i
l dosis
la
d i (incrementar
(i
d i o frecuencia).
dosis
f
i ) En algunos
l
pacientes (ancianos, depresiones recurrentes y comorbilidad), puede ser
necesario un tiempo ms prolongado hasta observar respuesta.

Tratamiento de la depresin resistente (II)

En el tratamiento de la depresin
p
resistente se utilizan tres aproximaciones
p
teraputicas:
Switching : Se interrumpe un antidepresivo y se inicia otro.
Combinacin: El tratamiento antidepresivo puede ser aumentado por la adicin de
otro agente antidepresivo. Sin embargo, la experiencia sobre la eficacia y seguridad
de dos antidepresivos es muy limitada. Las combinaciones con mayor experiencia de
uso son (ISRS+mianserina, ISRS+mirtazapina y ISRS + bupropin).
Potenciacin:
P
i i
S utilizan
Se
ili
agentes antipsicticos
i i i
para aumentar la
l respuesta
antidepresiva. Los nicos medicamentos con la indicacin en Espaa son litio y
quetiapina retard. Otros frmacos, con indicacin por la FDA son aripiprazol y
olanzapina Tambin puede usarse al levotiroxina.
olanzapina.
levotiroxina
No se recomienda el litio en monoterapia como tratamiento para las recadas.

Tratamiento de la depresin resistente (III)

Cambio entre antidepresivos
En ell caso de
d no observarse
b
respuesta all frmaco
f
i i i l de
inicial
d un ISRS,
S S debe
d b
considerarse en primer lugar el cambio a otro ISRS.
Si no se consigue respuesta al segundo ISRS, considerar el cambio a otro grupo
f
farmacolgico.
l i
Estrategias de cambio :
Retirada gradual : Reduccin progresiva de la dosis del primer frmaco y
discontinuar-lo antes de empezar el segundo. Es la estrategia recomendada para
evitar el sndrome de retirada o interacciones farmacolgicas.
Cross-tapering: Reduccin progresiva de la dosis del primer antidepresivo,
mientras se aumenta de forma gradual y simultnea la dosis del segundo.
Retirada inmediata: En pacientes que han fracasado al primer antidepresivo o en
casos de reacciones adversas graves puede ser necesario reducir el tiempo de
p el tratamiento repentinamente.
p
transicin o interrumpir
Para ver estratgias segn frmaco : Appendix 4. Washout recommendations for switching antidepressants.
Disponible en : http://www.bcguidelines.ca/pdf/depress_app4.pdf

Algoritmo teraputico de la depresin

Gravedad de la depresin mayor
Leve
Pocos sntomas o ninguno adicionales a los
necesarios para efectuar el diagnstico. Alteracin
menor en la capacidad funcional (ocupacional y/o
social).
i l) Capacidad
C
id d para llevar
ll
a cabo
b las
l actividades
ti id d
diarias .
Moderada
Si t
Sintomatologa
t l y alteracin
lt
i de
d la
l capacidad
id d funcional
f i
l
entre leve y grave. Dificultades para llevar a cabo las
actividades diarias
Grave
Varios sntomas adicionales a los necesarios para
efectuar el diagnstico. Repercusin muy intensa en
la capacidad funcional (ocupacional y/o social).
Incapacidad para llevar a cabo las actividades
cotidianas A menudo aparecen fuertes sentimientos
cotidianas.
de culpa o infravaloracin y/o pensamientos
relacionados con el suicidio.

Gua de Practica Clnica sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto.

Avalia-t no 2006/06.
Disponible a: www.guiasalud.es/egpc/depresion/completa/index.html

Evaluacin de los resultados teraputicos

Evaluacin de los resultados teraputicos
Los pacientes en tratamiento antidepresivo son candidatos a la monitorizacin
farmacutica. En el proceso de atencin farmacutica, se debe prestar especial
atencin a niveles de concentraciones plasmticas, efectos adversos (sedacin,
efectos anticolinrgicos ..), la remisin de los sntomas (eficacia) y la adherencia (el
incremento de peso y la disfuncin sexual se asocian a la no adherencia, se puede
intervenir mediante entrevista motivacional).
Adems, en la evaluacin de resultados del tratamiento, debe tenerse en cuenta:
La presencia de efectos secundarios no garantiza que se este utilizando una dosis
adecuada ni que el tratamiento sea eficaz.
La utilizacin de escalas de valoracin, antes y durante el tratamiento pueden ser
de utilidad para evaluar la eficacia.
Una vez el paciente consiga la remisin completa, el tratamiento debe mantenerse,
a la misma dosis, como mnimo durante 6 meses (fase de mantenimiento). En
algunos
l
pacientes
i
puede
d ser necesario
i alargar
l
este perodo
d por encima
i
d los
de
l 12
meses.