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CONJUGACIN DE LA BILIRRUBINA
El hgado convierte la bilirrubina en un conjugado excretable. relativamente polar (y por ello
hidrosoluble) (fig. 81-2). La conjugacin consiste en la transferencia de 1-2 residuos de acide
glucurnico desde el cido uridindifosfoglucurnico (UDPGA) producindose un
monoglucurnido o un diglucurnido de bilirrubina. En el proceso de conjugacin participan 2
enzimas. Una es la UDPG-T, que est asociada con el retculo endoplsmico liso Se ha
demostrado que esta enzima es inducida por ciertos frma cos. como el fcnobarbital, lo que
sugiere un modo clnico de potenciar la conjugacin y la eliminacin de bilirrubina (v. cap. 87).
La UDPG-T cataliza la formacin de monoglucurnidos de bilirrubina, los cuales pueden ser
excretados o pueden ser almacenados y convertidos en diglucurnidos. Una segunda enzima,
localizada en la membrana plasmtica del hepatocito, es responsable de la adicin de un segundo
glucurnido (Schmid, 1978) (fig. 81-3). En el perodo neonatal, especialmente en lactantes
prematuros, la conjugacin puede estar alterada debido a una menor actividad de la transferasa y
a la posible ausencia de UDPGA. En efecto, en las primeras 48 horas de vida, la bilirrubina
conjugada est casi totalmente en forma de monoglucurnido; despus predominan los
diglucurnidos.
La sangre del cordn de los recin nacidos normales contiene poca cantidad, si tiene alguna, de
bilirrubina conjugada. Sin embargo, la sangre del cordn de fetos con hemolisis intrauterina
puede tener ambas formas de bilirrubina conjugada, el monoglucurnido y el diglucurnido,
indicando que la presencia de cantidades crticas de bilirrubina pueden inducir la conjugacin
prematuramente.
EXCRECIN DE LA BILIRRUBINA
Una vez conjugada, la bilirrubina es excretada hacia la bilis contra un considerable gradiente de
concentracin, un proceso activo dependiente del consumo de energa. El transporte de
bilirrubina conjugada desde el hepatocito al canalculo biliar es el paso limitante de la velocidad
en el transporte transheptico de bilirrubina. La bilirrubina conjugada no resulta reabsorbida
como tal una vez que alcanza el intestino. No obstante, a diferencia de los adultos, los recin
nacidos tienen en sus heces y en la mucosa intestinal la enzima beta-glucuronidasa, la cual puede
hidrolizar los monoglucurnidos y diglucurnidos de bilirrubina conjugada, devolviendo la
bilirrubina al estado no conjugado, el cual se absorbe fcilmente. Adems, a diferencia de los
adultos, en quienes las bacterias de la luz intestinal degradan la bilirrubina conjugada a un
producto final no absorbible como la estercobilina, la luz intestinal del recin nacido es estril y
slo es colonizada gradualmente en la transicin posterior al nacimiento. As pues, el neonato
presenta el riesgo de un aumento de la absorcin enteroheptica de bilirrubina debido a 2
factores, la presencia de betaglucuronidasa
y la ausencia de bacterias. La interrupcin de la circulacin enteroheptica de bilirrubina se ha
intentado con algn xito, utilizando agentes como agar, albmina y carbn activado. En el
captulo 87 se exponen estas estrategias con ms detalle.
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA FETAL
In tero, la transferencia placentaria de bilirrubina no conjugada directamente hacia la madre
permite al feto mantener niveles de bilirrubina bajos, representando el hgado fetal un papel
menor en la excrecin de bilirrubina. La bilirrubina UDPG-T es detec-table aproximadamente a
las 20 semanas de gestacin, pero su cantidad permanece baja hasta despus del nacimiento.
Antes de las 20 semanas de gestacin, el contenido intestinal y la bilis de los fetos contienen