FISIOPATOLOGA DE LA ICTERICIA EN CANINOS

Dr. Camilo Romero Nez

1. Introduccin
El hgado es un rgano complejo que realiza mltiples funciones esenciales, incluyendo
el metabolismo de carbohidratos, protenas, grasas, vitaminas, sntesis de protenas
implicadas en la coagulacin, secrecin de bilis, desintoxicacin, excrecin de
sustancias potencialmente dainas y proteccin contra infecciones. Para la funcin
normal de los hepatocitos y clulas de Kupffer, se requiere la funcin de los conductos
biliares, asegurando el libre drenaje de la bilis en el intestino (Rege, 1995).

El hgado capta los frmacos y txicos absorbidos en el intestino degradndolos

mediante oxidacin, o formacin de conjugados inocuos, que son devueltos al intestino
a travs de la bilis (Gzquez y Blanco, 2004). La vescula biliar vaca su contenido a
travs del coldoco, por la elasticidad y mecanismo contrctil de sus paredes y por
variaciones de presin intrabdominal debido a los movimientos respiratorios y rganos
contiguos. Adems de vaciado por la absorcin de su contenido a travs de sus
paredes (Riegel et al., 1932).

Por definicin la ictericia es la tincin amarilla del suero o los tejidos resultado de una
excesiva cantidad de pigmentos biliares o bilirrubina, o una disminucin de la
depuracin heptica (Sleisenger, 2000; Matsushima et al., 2005), se caracteriza por la
coloracin amarilla de piel, esclerticas y mucosas. Es la manifestacin ms visible de
las enfermedades hepticas y vas biliares provocadas por varias causas (Sleisenger,

2000).

Mas del 90% de las sales biliares se reabsorben en el tracto digestivo, se

transportan al hgado a travs de la vena porta y se reexcretan, en un proceso

denominado circulacin enteroheptica (Ettinger, 2003). La excrecin biliar es uno de
los caminos principales para eliminacin de compuestos innecesarios de la circulacin.
En el proceso comn de la separacin heptica, los compuestos se toman en el hgado,
convirtiendo a ms metabolitos hidroflicos por enzimas metabolizadoras responsables
de la oxidacin (Matsushima et al., 2005). El ingreso, conjugacin y excrecin de
bilirrubina estn controlados por mecanismos hepatocelulares distintos de la
conjugacin y excrecin de los cidos biliares. Las alteraciones en el transporte de la
bilirrubina se identifican por hiperbilirrubinemia e ictericia. La hiperbilirrubinemia puede
deberse al aumento de bilirrubina no conjugada o conjugada en el plasma (Lorenz y
Connelius, 1987). La bilirrubina es un pigmento amarillo aislado por primera vez en
1847 por Virchow, es un metabolito sin utilidad excepto su valor diagnstico (Anderson,
1999). Es un terrapirrol, producto final de la degradacin del grupo hemo de la
hemoglobina (Sleisenger, 2000).

La ictericia no aparece hasta que la bilirrubinemia alcanza 1.5-3 mg/dl. Deriva de la

hiperproduccin de bilirrubina a causa de una hemlisis acelerada (ictericia
preheptica), falla en la excrecin eficaz de bilirrubina por hepatopata (ictericia
heptica) u obstruccin biliar extraheptica (ictericia posheptica) (Strombeck y
Guilford, 1995). Existen aspectos fundamentales que se deben tomar en cuenta para
poder establecer con claridad, la diferenciacin con otras coloraciones amarillas que
simulan ictericia, como anemia, hipercolesterolemia, hipercarotinemia e ingestin de
algunas substancias, como cido pcrico, atebrina y fluorescena (Villalobos, 1986). Es

de gran valor clnico, el diagnstico preciso de la etiologa de la ictericia, para poder

ayudar al paciente ictrico. Ya que esto determinar su tratamiento teraputico (Stein,
1974).

2. Revisin de literatura
El hgado es la glndula ms grande y es considerablemente la ms pesada en el
cuerpo del animal joven. Realiza actividades de excrecin, secrecin, almacenamiento,
sntesis,

fagocitosis,

detoxificacin,

conjugacin,

esterificacin,

metabolismo

hematopoyesis. Se localiza entre el diafragma, en posicin craneal y en direccin

caudal al estmago e intestinos (Gzquez y Blanco, 2004). En contraste con otros
rganos o tejidos que son provedos solamente por sangre arterial, el hgado tiene una
fuente dual de sangre, por la arteria heptica, que entrega sangre del corazn y vena
porta, que entrega sangre venosa que irriga el aparato gastrointestinal (Brix et al.,
2001). La masa parenquimatosa es denominada acino, estos son racimos de
hepatocitos (Jones 1989). El hepatocito es la clula funcional del hgado y constituye el
80% de clulas de este rgano (Gzquez y Blanco, 2004).

La bilis contiene principalmente agua, cidos biliares conjugados, pigmentos biliares y

sales inorgnicas (Ettinger, 2003). La secrecin de bilis al duodeno es a travs del
coldoco (Gzquez y Blanco, 2004), normalmente mide menos de 3 mm de dimetro en
perros de tamao medio (Ettinger, 2003). La mayor parte de bilis se almacena en la
vescula biliar, hasta su liberacin en respuesta a la ingesta de alimentos. sta facilita
la digestin, al emulsionar las grasas reducindolas para que sean fcilmente
absorbidas por el intestino (Gzquez y Blanco, 2004). Aunque la vescula biliar tiene un

mecanismo elstico o contrctil que ejerce la presin en su contenido hasta que ha

alcanzado una presin mnima, no se ha podido demostrar un movimiento activo que la
contraiga debido a su musculatura intrnseca. Como resultado del control del flujo de
bilis en gran parte por los movimientos del duodeno, la bilis entra intermitentemente a la
vescula biliar donde se concentra y experimenta otros cambios. El flujo continuo de bilis
en los conductos hepticos del hgado del perro est bajo presin secretora (Copher et
al., 1926).

El grupo hemo es degradado a biliverdina mediante la hemo oxigenasa, que a su vez se

reduce por la accin de bilirrubina reductasa a bilirrubina. La bilirrubina que es liberada
desde las clulas del sistema reticuloendotelial (SRE) no es hidrosoluble y se transporta
en el plasma unida en forma reversible a albmina. En el hepatocito, esta molcula se
conjuga por esterificacin con el cido glucurnico en una reaccin catalizada por
glucuronil transferasa. La bilirrubina secretada en la bilis ingresa a intestino, donde se
excreta sin modificaciones en las heces o se convierte en urobilingeno por accin de
microorganismos entricos (Ettinger y Feldman, 2002). El urobilingeno (incoloro) se
oxida dando urobilina o estercobilina de pigmentos pardos (marrn). El tipo de
pigmentos en el intestino determina el pigmento final formado (Strombeck y Guilford,
1995). La ausencia de estercobilinas en las heces produce deposiciones aclicas de
coloracin plida (Ettinger y Feldman, 2002). Los perros y humanos excretan solamente
bilirrubina conjugada en la orina, principalmente el diglucuronido, la bilirrubina sin
conjugar no es excretado por los riones (Fulop y Brazeau, 1964), por que el complejo
formado con la albmina srica es demasiado grande para su filtrado por el glomrulo
(Strombeck y Guilford, 1995). La bilirrubina en la orina puede ser producida

directamente en las clulas del tbulo renal de hemoglobina o biliverdina. El

urobilingeno es filtrado a travs del glomrulo y secretado en el tbulo renal proximal,
debido a que es un cido orgnico poco cargado (Strombeck et al., 1996).

No se ha resuelto si la bilirrubina es filtrada a travs del glomrulo o secretada por los

tbulos.
Posiblemente, una pequea porcin podra ser filtrable a travs del glomrulo, aunque
puede ser difcil medir tal porcin exactamente. Bajo tales circunstancias, los mtodos
renales convencionales de separacin, los cules comparan la separacin de bilirubina
(CB) con el ndice de filtrado glomerular (GFR) no definir el mecanismo excretorio
(Fulop y Brazeau, 1964).
El umbral renal para el pigmento es bajo, apareciendo en la orina regular cuando las
concentraciones de bilirrubina en el plasma son normales. Los machos tienen mayor
capacidad que las hembras para excretar billirrubina en la orina (Strombeck et al.,
1996).

La obstruccin del rbol biliar y la inhabilidad de excretar bilis en el intestino provoca

normalmente acumulacin de sustancias excretadas por la bilis en el sistema vascular.
Muchas de estas sustancias, incluyendo las sales biliares, tienen efectos txicos
sistmicos. Adems, la carencia de bilis en el intestino causa la mala absorcin de
grasas y vitaminas solubles en la grasa. Los efectos de la obstruccin biliar aguda y
crnica tienen implicaciones importantes para los mdicos que cuidan a pacientes con
obstruccin biliar. Tales pacientes estn en riesgo particular de padecer hipotensin e

insuficiencia renal aguda, las complicaciones contribuyen a la alta mortalidad (Rege,

1995).

La hiperbilirrubinemia es uno de los signos ms patognomnicos de hepatopata.

Proviene de: 1) produccin de bilirrubina que supera la capacidad heptica para el
metabolismo y excrecin, 2) anormalidad en la captacin, conjugacin o secrecin de
bilirrubina por los hepatocitos y 3) interferencia con la excrecin de bilirrubina a travs
de los conductos biliares intra o extrahepticos (Strombeck y Guilford, 1995).

La

hiperproduccin de bilirrubina como causa de ictericia proviene de la excesiva

destruccin de eritrocitos maduros. Las enfermedades hemolticas en general se
consideran como la causa primaria de menor lapso de vida eritrocitaria. Las formas
hemolticas son identificables con los resultados del hemograma. La supervivencia de
los eritrocitos tambin est reducida en la mayora de los perros con hepatopatas y
esto se explica por las alteraciones en la membrana e hiperesplenismo. La
hiperbilirrubinemia debida a

hiperproduccin de bilirrubina en general reflejara los

aumentos de bilirrubina no conjugada (Dragonetti y Stornelli, 2006). Los efectos

neurotoxicos de la bilirrubina pueden causar somnolencia/letargia y anorexia. Para que
la bilirrubina pueda afectar a la funcin cerebral sta debe penetrar en el cerebro. La
bilirrubina es lipoflica esto le permite atravesar la barrera hematoceflica (BHE) y entrar
al cerebro.

La bilirrubina que se encuentra unida a albmina probablemente no

atraviese la BHE mientras est intacta. Concentraciones elevadas en la sangre de

bilirrubina libre ingresa a los tejido incluyendo el cerebro para producir dao neuronal
(Hansen, 2002).

La ictericia es el resultado de la acumulacin de pigmentos biliares en la sangre y el

espacio intravascular debido a la hiperproduccin, hipodepuracin o deterioro de la
conjugacin heptica y/o disturbios del flujo biliar (Dragonetti y Stornelli, 2006), se
desarrolla cuando la concentracin de bilirrubina en el suero es igual o excede 2.0
mg/dl. La inspeccin de las superficies del cuerpo despigmentado facilita su
reconocimiento temprano. La examinacin de la esclertica, mucosa oral (gingiva, tejido
sublingual, paladar suave), rea periumbilical y superficie de la mucosa del pene o
vagina permite su fcil reconocimiento. Cuando la concentracin de bilirrubina alcanza 4
a 5 mg/dl, la ictericia es evidente (Strombeck et al., 1996).

Durante la investigacin de ictericia el paso inicial es determinar si es hemoltica,

hepatocelular o colestasis en su etiologa (Hayat et al., 2005). Es razonable clasificar las
condiciones que producen ictericia (Sleisenger, 2000). Existen aspectos fundamentales
que se deben considerar: 1. Que la coloracin amarilla sea generalizada. 2. Que sea
debida al exceso de bilirrubina circulante. 3. Que se pueda acompaar de cambios en la
coloracin de la orina y heces (Villalobos, 1986).
3. Etiologa
Histolgicamente las lesiones pueden afectar regiones selectas del acino. En general la
periferia es mas susceptible a enfermedades debido a que tiene menor tensin de
oxigeno, ya que los hepatocitos centroacinares remueven este elemento, por que son
los primeros en entrar en contacto con la sangre. La distribucin de la lesin determina
su efecto en la funcin heptica. Si el centro del acino se ve afectado, el trastorno se
caracteriza por ictericia (Jones, 1989). El trmino respuesta de fase aguda se refiere a
la reaccin inflamatoria no especifica del husped, poco despus de ocurrida una lesin

en un tejido. Las causas pueden ser infecciones, neoplasias, traumatismos, parsitos u

otros. Durante esta respuesta, la concentracin de algunas protenas del plasma,
conocidas colectivamente como protenas de fase agudas (PFAs), cambia. Estudios en
Medicina Veterinaria muestran la cuantificacin de estas protenas, que proporcionan
informacin clnica valiosa para el diagnstico, pronstico y tratamiento, monitoreando
el proceso de diferentes patologas (Martnez y Cern, 2005).

Hay una variedad de etiologas hepticas y extrahepticas (cuadro 1) (Vuppalanchi et

al., 2007). La diferenciacin clnica entre ambas se realiza por medio de la evaluacin
ecogrfica del tracto biliar junto con la valoracin de la historia clnica, exploracin fsica
y pruebas analticas complementarias (Ettinger, 2003). La ictericia preheptica
(hemoltica) es el resultado de la destruccin excesiva de eritrocitos, se asocia con un
aumento en la produccin de bilirrubina debido a la necesidad de metabolizar grandes
cantidades de hemo; ictericia heptica (hepatocelular o intrahepatica) es el resultado de
dao heptico, se debe a una alteracin del metabolismo heptico, de la conjugacin o
de la excrecin de bilirrubina; ictericia por colestasis (colestasis intraheptica) cuando la
sntesis biliar es alterada y la ictericia posheptica (colestasis extraheptica u
obstructiva) debido a una falla biliar para llegar al intestino, se asocia con la obstruccin
fsica del flujo de los conductos biliares extrahepticos (Ettinger, 2003 y Hayat et al.,
2005).

4. Ictericia preheptica
El incremento de la bilirrubina no conjugada del plasma puede deberse a la mayor
produccin de pigmento (hemlisis o eritropoyesis ineficaz) o alteracin del ingreso o de

la conjugacin de la bilirrubina en el hgado (Lorenz y Connelius, 1987). Un episodio

hemoltico puede causar ictericia, pero no es tan comn como la que provoca una
enfermedad heptica. Cuando las membranas no estn plidas o si la ictericia es
crnica, la hemlisis es menos probable (Jones, 1989). El sndrome hemofagoctico es
un desorden benigno proliferativo de macrfagos activados, esta asociado con mltiples
citopenias en la sangre. Citopenias que se piensa son resultado de hemofagocitosis
debido a que en animales afectados, la produccin hipercelular en la medula sea es
usual. En perros los sndromes hemofagocticos se describen como un desarrollo
secundario a infecciones, neoplasias o enfermedades mediado-inmunes. El diagnostico
es difcil, tanto clnicamente como citolgicamente, debido a que las causas
frecuentemente ocurren de forma secundaria a otras enfermedades

y los signos

clnicos, son parecidos y asociados con sepsis bacterial y la inflamacin sistmica en

respuesta al sndrome, las condiciones solo pueden subdiagnosticarse. La citopenia
puede atribuirse a la excesiva demanda de neutrfilos en los tejidos, destruccin de
plaquetas secundario a la diseminacin de coagulacin intravascular por la
fragmentacin intravascular de eritrocitos (Weiss, 2007).

Debe esperarse que los pacientes con ictericia hemoltica tengan anemia caracterizada
por signos de regeneracin (reticulocitosis, anisocitosis o poikilocitosis), puesto que la
mdula sea es funcional y han transcurrido de 3 a 5 das desde la crisis hemoltica.
Normalmente una protena del plasma denominada haptoglobina se une a la
hemoglobina circulante e impide su paso a la orina. Con hemlisis rpida y masiva, toda
la haptaglobina puede saturarse con la hemoglobina y la hemoglobina no ligada se filtra

por el glomrulo y aparece en la orina, causando el enrojecimiento de la orina (Lorenz y

Connelius, 1987).

La toxicidad con plomo y la intoxicacin con azul de metileno es una de las causas
prehepticas (Dragonetti y Stornelli, 2006).

Anemia hemolitica autoinmune

Babesia gibsoni es un parsito hemoprotozoario reportado clnicamente como causante
de anemia hemoltica en perros. La deteccin de B gibsoni en un frotis de sangre
algunas veces es muy difcil debido al reducido numero de parsitos en la sangre. As,
la infeccin con B gibsoni, con una baja parasitemia resulta fcilmente un diagnostico
errneo como anemia hemoltica

inmunomediada

(AHIM) y tal vez tratada

inapropiadamente con frmacos inmunosupresivos. Los perros sospechosos de

infeccin aguda de B gibsoni, muestran signos que incluyen anorexia, anemia, ictericia,
hematuria y fiebre (Inokuma et al., 2005).
Anamnesis: comienzo sbito con debilidad grave y posible colapso.
Examen clnico: mucosas muy plidas, ictericia leve, debilidad, taquicardia, soplo
holosistlico anmico), esplenomegalia (Lorenz y Connelius, 1987).

Dirofilariosis-sindrome postcaval
Anamnesis: comienzo sbito con debilidad y colapso.
Examen clnico: signos de shock, ictericia leve a moderada, evidencia de coagulacin
alterada debida a CID (coagulacin intravascular diseminada, por ejemplo: petequias,
equimosis, melena) (Lorenz y Connelius, 1987).

Bacteriemia/septicemia hemoltica
Anamnesis: depresin, anorexia, debilidad. Puede tener anamnesis que sugiere un
origen bacteriano probable como heridas por mordedura, afecciones dentarias,
endocarditis bacteriana, prostatitis, discoespondilitis y catteres venosos permanentes.
Examen clnico: fiebre, depresin, deshidratacin y posiblemente signos de shock,
ictericia generalmente leve, pueden verse signos de CID (Lorenz y Connelius, 1987).

Transfusin de sangre incompatible

Anamnesis: depresin, anorexia, vmitos ocasionales, anamnesis de mltiples
transfusiones de sangre.
Examen clnico: depresin, ictericia leve a grave (Lorenz y Connelius, 1987).
Cuadro 1. Diagnstico diferencial de ictericia.
Ictericia preheptica

Ictericia heptica

Ictericia posheptica

Anemia hemoltica

Desordenes miscelneos

Obstruccin del ducto biliar

Parasitemia eritrocitaria:

Endotoxemia/sepsis

Colecistitis

Babesia

OC

Haemobartonella

Colangitis

DIC congestin crnica pasiva

Transfusin de sangre incompatible Enfermedad

Isoeritrolisis neonatal

hemoltica

Enfermedad 2peribiliar
Malformaciones congnitas

colestasis

Quiste coledocal

hemoltica Anoxia colestasis

Anemia

Oclusin intraluminar del ducto

Colestsis intraheptica

microangioptica
DIC

biliar

Infecciones

Vasculitis

Virales

Dirofilariosis

Colelitiasis
(FIP,

Hepatitis

infecciosa canina,

Neoplasia vascular

Bacterianas

(hemangiosarcoma)

Micticas

1 y 2 intervencin biliar
Enfermedad pancretica

Neoplasia

cinasa (Basenji)

Efectos paraneoplsicos peribiliar, heptica)

de

cogulo

(leptospirosis, Neoplasia

Deficiencia de piruvato

Deficiencia

sanguneo

septicemia)

Defectos eritrocitarios congnitos

Trauma

Infeccin

parastica

(distoma

fosfofructosa sinusoides

cinasa
Estomacitosis hereditaria
(Malamutes)

infiltrativa mecnica

Ruptura del tracto biliar

Frmacos asociados

(Ducto biliar o vescula biliar)

Testosteronas metil

Trauma

Andrgenos: Danazol

Colelitiasis

Anemia hemoltica autoinmune

Antibioticos sulfa

Colangitis/colecistitis

SLE

Anticonvulsivantes: fenitoin,

Biopsia heptica iatrognica

Anemia hemoltica mediato-inmune

Enfermedad
asociada

infecciosa

primidona, fenobarbital
Acetaminofen

Idiopata

Mebendazol

Frmacos asociados

Tiacetarsemida

Infecciones

Desrdenes hepticos especficos

FeLV

Colangitis

Ehrlichia

Cirrosis

Dirofilariosis

Hepatitis crnica activa

Leptospirosis

Necrosis heptica: muchas causas

Septicemia

Enfermedad infiltrativa (neoplasia,

Anemias del cuerpo heinz

amiloide, agentes infecciosos)

Toxicidad por cebolla

hepatitis lobular diseccionar

Toxicidad por zinc

desrdenes especficas de raza

Vitamina K1

Bedlington terrier

Propilenglicol

Doberman pinscher

Acetominofen

Best Highland white terriers

Metionina

Cocker spaniels

Azul de metileno

Hepatopata esteroidea severa

Fenazopiridina
Liberacin de hemoprotena
incrementada
Hemorragia en cavidad del cuerpo
Formacin

absorcin

de

hematoma
extenso
Eritropoyesis inefectivo

(Strombeck et al., 1996).

5. Ictericia heptica
La enfermedad hepatocelular puede dar lugar a un incremento en el plasma de la
bilirrubina conjugada y no conjugada, con predominio de la primera. La sepsis
bacteriana y la endotoxemia pueden afectar a la secrecin heptica de bilirrubina

conjugada y disminucin del flujo de bilis. Puede producir incremento de la actividad

fosfatasa alcalina del suero (Lorenz y Connelius, 1987).

Colangitis/colangiohepatitis
Anamnesis: generalmente un curso crnico de letargo, apetito disminuido, vmitos
espordicos y diarrea.
Examen clnico: depresin, fiebre ligera (39.4-39.7), deshidratacin y prdida de peso
leves a moderadas. Ms tarde pueden verse signos de insuficiencia heptica (estupor,
presin de cabeza, ceguera aparente, ascitis, melena) (Lorenz y Connelius, 1987).

Hepatitis crnica activa y acumulacin heptica de cobre

Anamnesis: la mayora son asintomticas, inicialmente tienen anorexia espordica y
vmitos con prdida de peso, ms tarde tienen depresin grave, vmitos y diarrea.
Examen clnico: no muestran signos o son ligeros, ms tarde se ven depresin grave,
deshidratacin leve a grave, prdida de peso, ictericia, ascitis, melena y signos de
encefalopata heptica (Lorenz y Connelius, 1987).

Frmacos o txicos:
El dao heptico inducido por medicamentos es comn (Vuppalanchi et al., 2007). Las
ulceras gastroduodenales son causadas principalmente por frmacos antiinflamatorios
no esteoidales (AINES) (Duerr et al., 2004).

tiacetarsamida (caparsolato)

Anamnesis: dentro de pocas horas de la administracin del frmaco, depresin,

anorexia, vmitos.
Examen clnico: depresin, deshidratacin, ictericia leve a grave en algunos casos
(Lorenz y Connelius, 1987).

aflatoxinas (mohos de alimentos en grano)

Anamnesis: letargo crnico, anorexia, prdida de peso, polidipsia y poliuria.

Examen clnico: depresin, prdida de peso, deshidratacin, ictericia grave, vmitos
hemorrgicos, melena (Lorenz y Connelius, 1987).

mebendazol (telmintic, posiblemente oxibendazol)

Anamnesis: dentro de algunos das despus de la administracin del frmaco, anorexia,

depresin, deshidratacin y vmitos.
Examen clnico: depresin, deshidratacin, ictericia de moderada a grave, signos de
insuficiencia heptica (encefalopata heptica, vmito hemorrgico, melena) (Lorenz y
Connelius, 1987).

anticonvulsivantes (primidona)

Anamnesis: tras 2-3 aos de tratamiento continuo.

Examen clnico: anorexia, debilidad, ascitis, sin o con ligera ictericia (Lorenz y
Connelius, 1987).

Fibrosis heptica (cirrosis)

Anamnesis: curso crnico con depresin, apetito disminuido, prdida de peso, vmitos
espordicos y diarrea, y en algunos casos polidipsia, poliuria, opresin en la cabeza,
estupor, ceguera aparente y ataques.
Examen clnico: depresin, prdida de peso, ictericia generalmente leve, ascitis, melena
y en algunos casos, signos de hepatoencefalopata (Lorenz y Connelius, 1987).

Bacteriemia/septicemia hemoltica
Anamnesis: depresin, anorexia, debilidad. Puede tener anamnesis que sugiere un
origen bacteriano probable como heridas por mordedura, afecciones dentarias,
endocarditis bacteriana, prostatitis, discoespondilitis y catteres venosos permanentes.
Examen clnico: fiebre, depresin, deshidratacin y posiblemente signos de shock,
ictericia generalmente leve, pueden verse signos de CID (Lorenz y Connelius, 1987).

Hepatitis infecciosa canina

Anamnesis: depresin grave, vmitos, debilidad, a veces ataques o colapso.
Examen clnico: depresin, debilidad, fiebre (39.4-40.6), inyeccin esclertica, dolor
abdominal, hepatomegalia, ocasionalmente ojo azul, evidencia en algunos de CID
(petequias, melena, hematuria). La ictericia es rara (Lorenz y Connelius, 1987).

Leptospirosis
La infeccin por leptospirosis implica a los serovares canicola e icterohemorragie. En
pruebas de laboratorio hay evidencia de lesiones en varios rganos como rin,
pncreas e hgado (Prescott et al., 2002). La leptospirosis es una enfermedad zoontica

de importancia mundial. Se crea que solo exista en zonas tropicales, pero actualmente
se reportan casos en ciudades con ms frecuencia. Los reservorios principales son
mamferos pequeos que pueden transmitir la infeccin a los animales domsticos
como las ratas, se clasifican en dos grandes grupos L. interrogans y L. biflexa
(Cspedes, 2005). Los perros muestran distintas enfermedades multiorgnicas,
siguiendo un patrn de falla renal y colestasis heptica. Los signos clnicos son ictericia,
vomito, letargia, inapetencia, pirexia, dolor abdominal y diarrea (Miller et al., 2007).
Anamnesis: grave depresin, debilidad, anorexia, vmitos, polidipsia, poliuria y marcha
envarada.
Examen clnico: depresin, debilidad, deshidratacin, inyeccin esclertica, fiebre (39.440.6), ictericia leve a grave, a veces dolor muscular y lceras orales (Lorenz y
Connelius, 1987).

Neoplasia heptica, primaria o metastsica

Anamnesis: curso crnico con letargo, apetito disminuido, prdida de peso de moderada
a grave, vmitos y diarrea espordicos y en algunos casos estupor y ceguera aparente.
Examen clnico: depresin, deshidratacin leve a moderada, ictericia leve a grave,
abultamiento abdominal por hepatomegalia, tumoracin abdominal palpable o ascitis en
algunos casos (Lorenz y Connelius, 1987).

7. Ictericia posheptica

Las posibles etiologas para un calculo biliar incluye un trauma, estancamiento biliar,
infecciones bacterianas parasitarias biliares y alteraciones en la dieta (Ward, 2006).

Pancreatitis aguda-compresin de conductos biliares

Anamnesis: depresin, anorexia, vmitos, inquietud, a veces despus de una comida
grasa.
Examen clnico: a menudo obeso, depresin, deshidratacin leve a moderada, fiebre
(39.5-40), dolor abdominal a la palpacin en algunos casos, ictericia leve a moderada
en algunos (Lorenz y Connelius, 1987).
La fibrosis pancretica en casos de anemia hemoltica o ictericia, debe alertar el
diagnostico de posible intoxicacin de zinc. La anemia hemoltica asociada con la
intoxicacin por zinc es causada por la ingestin accidental de monedas, la hemlisis
puede ser intra o extraavascular pero el mecanismo inducido por el zinc daando los
eritrocitos es desconocido (Shaw et al., 1991).
Los pseudoquistes pancreticos son el resultado de alteracin del ducto pancretico,
secundario de pancreatitis aguda a crnica y ocasionalmente trauma pancretico. Las
enzimas pancreticas y tejido necrtico pancretico estn reunidas dentro o adyacente
al pncreas y alrededor, debido a inflamacin peritoneal mesentrica o membranas
serosas que forma una capsula fibrosa gruesa.

La ictericia muchas veces es el

resultado de la compresin del ducto biliar por el pseudoquiste o la estructura del ducto
biliar secundario a la inflamacin pancretica crnica y fibrosis (Marchevsky et al.,
2000).

Neoplasma que comprime conducto biliar

Anamnesis: curso crnico con letargo, apetito disminuido, prdida de peso, vmitos y
diarrea espordicos.
Examen clnico: depresin, prdida de peso, deshidratacin leve a moderada, ictericia
grave, puede palparse tumoracin abdominal (Lorenz y Connelius, 1987).

Rotura traumtica de vescula biliar o conducto biliar

Anamnesis: anamnesis de trauma seguido en 12-24 horas por depresin, anorexia y
vmitos.
Examen clnico: depresin, fiebre (39.5-40.6), ictericia, dolor abdominal (Lorenz y
Connelius, 1987).

Colelitiasis
Es una de la mltiples causas de obstruccin biliar ductual extraheptica (OBDE) (Arias
et al., 2001). La colstasis se refiere a la disminucin del flujo de bilis y se caracteriza
por un incremento de los niveles de cidos biliares del suero y de la actividad de la
fosfatasa alcalina y en casos mas graves por hiperbilirrubinemia. Entre sus causas se
incluyen la obstruccin biliar parcial o completa y la administracin de frmacos como
corticosteroides y anticonvulsivantes (difenilhidantoina, fenobarbital y primidona (Lorenz
y Connelius, 1987). La frecuencia de colelitiasis en perros es baja (Arias et al., 2001 y
Ward, 2006). Los casos se dan en animales de ms de dos aos. Las causas
predisponentes son: deshidratacin, infeccin bacteriana, evacuacin infrecuente biliar,
anorexia, cambios frecuentes en la composicin de la bilis. La ruptura de la vescula
biliar es poco frecuente en animales pequeos, las causas son variadas (Arias et al.,
2001). Aunque los cambios colangiogrficos pueden estar presentes en 80-100% de los

pacientes, la mayora con obstruccin venosa portal extraheptica (EHPVO) no

desarrollan sntomas en la zona biliar. Solamente 5-14% de los pacientes desarrollan
las caractersticas clnicas abiertas de ictericia (Khare et al., 2005).

Pacientes con obstruccin venosa portal extraheptica (EHPVO) desarrollan colaterales

extensos en el ligamento hepatoduodenal (cavernoma portal), que ayudan manteniendo
el flujo de sangre hepatopetal. Estos colaterales, en virtud de su proximidad anatmica
al tracto biliar, causa una compresin extrnseca en el rbol biliar extraheptica que
conduce a cambios morfolgicos en el colangiograma viz. irregularidades del calibre,
muescas, estenosis, dilatacin, ectasia, defectos intraluminales y nodulacin. Se han
llamado estos cambios como biliopatia portal, colangitis pseudoesclerosante o
pseudocolangiocarcinoma (Khare et al., 2005). Los clculos biliares se desarrollan
favorecidos por la saturacin de bilis y colesterol. Cuando el colesterol ingresa a la
vescula, el vaciado vesicular se retrasa y se acumula; la mucosa de la vescula biliar
reacciona a esto, secretando una cantidad de mucina, induciendo un posible quiste que
ocasiona una oclusin del ducto biliar. Ciertas sustancias como las sales biliares
pueden actuar como lecho para microscpicos clculos, que se expanden dentro de la
vescula biliar (Ward, 2006). La obstruccin de los conductos biliares y la falta de
capacidad de excretar bilis hacia el intestino provoca que las sustancias biliares se
acumulen en el sistema cardiovascular. Estas sustancias incluyendo sales biliares
tienen efectos sistmicos txicos. La bilis puede favorecer colonias de bacterias,
predisponiendo al paciente a complicaciones infecciosas (Rege, 1995).
Anamnesis: episodios intermitentes de depresin, anorexia y vmitos.

Examen clnico: son inespecficos suelen incluir una historia de dolor abdominal,
depresin, vomito, deshidratacin, letargia, anorexia e ictericia en moderada a grave
(Arias et al., 2001; Lorenz y Connelius, 1987 y Ward, 2006).

La causa de obstruccin biliar es generalmente una restriccin con o sin

coledocolitiasis. Debido a la presencia de colaterales alrededor del coldoco, la
intervencin quirrgica para ictericia obstructora llega a ser difcil y necesita un
acercamiento modificado (Khare et al., 2005). La preparacin adecuada de pacientes
con ictericia obstructora antes de procedimientos invasores es imprescindible. Un
conocimiento de los efectos fisiopatolgicos de la obstruccin biliar, es esencial para la
preparacin apropiada de pacientes con ictericia antes de procedimientos de
diagnstico y teraputicos invasores, evita complicaciones y disminuye la morbosidad y
mortalidad. Actualmente, la ciruga inesperada generalmente se evita porque el tracto
biliar puede descomprimirse con eficacia y con seguridad. Los procedimientos
quirrgicos definitivos, cuando estn indicados, ahora se realizan (Rege, 1995).

8. Diagnstico

Anamnesis: los antecedentes compatibles con procesos hemolticos incluyen el

comienzo agudo de debilidad (Strombeck y Guilford, 1995).

Examen clnico: los pacientes con ictericia hemoltica muestran sintomatologa

sugestiva de anemia, puede haber disnea, mucosas plidas, taquicardia, soplos

anmicos y orina de color rojo. En la ictericia heptica puede haber ascitis, prdida de
peso, depresin, anorexia, emesis, poliuria/polidipsia y trastornos de comportamiento.
El dolor abdominal anterior se puede deber a la distensin aguda de la cpsula heptica
o implica una pancreatitis e ictericia posheptica (Strombeck y Guilford, 1995). La gran
capacidad de reserva del hgado y de regenerar, as como su sensibilidad a las lesiones
secundarias complican la interpretacin de la patologa clnica (Ettinger y Feldman,
2002).

Laboratorio: la valoracin del laboratorio de la enfermedad hepatobiliar es de especial

importancia, porque las manifestaciones clnicas vinculadas con estos trastornos a
menudo son bastantes inespecficas (Ettinger y Feldman, 2002). El seguimiento de los
planes de diagnstico depender de qu clase o tipo se sospeche, una vez que se
disponga de los resultados de las pruebas iniciales (Lorenz y Connelius, 1987). Se
solicitarn principalmente: hemograma, bioqumica, enzimologa y pruebas funcionales
sanguneas, urianlisis, estudio de heces, anlisis de las efusiones abdominales y
coagulograma (Dragonetti y Stornelli, 2006).

La mayora de los laboratorios de patologa clnica veterinaria y los surtidores de

reactivos recomiendan el uso del suero o del plasma heparinizado para las
determinaciones bioqumicas clnicas. Sin embargo, hay otros anticoagulantes, como el
cido tetraacetico del etilenediamina (EDTA) o citrato, que pueden ser utilizados para
ciertos anlisis, de modo que, en algunos casos, muestras con estos anticoagulantes se
someten a los laboratorios veterinarios para probar diversos parmetros bioqumicos,
incluyendo las determinaciones de protena de fase aguda (PFA). Las muestras del

suero que son hemolizadas, hiperbilirrubinmicas, o lipmicas se someten a veces para

la rutina de prueba bioqumica, pero los resultados de estas muestras pueden alterarse
por la presencia de hemlisis, o exceso de bilirrubina o lpido (Martnez-Subiela y
Cern, 2005). Utilizado como una prueba para la deteccin de enfermedad heptica, el
urobilingeno ha tenido la mejor aplicacin en los pacientes ictricos donde su falta
implica una carencia de permeabilidad del ducto biliar (Strombeck et al., 1996).

9. Pruebas de evaluacin heptica

El valor de un anlisis individual para determinar la presencia de enfermedad

hepatobiliar, es medido por su sensibilidad, que es la medida de capacidad del anlisis
para detectar animales con enfermedad hepatobiliar, y su especificidad que es la
capacidad para excluir a los pacientes sin ella (Ettinger y Feldman, 2002). La evaluacin
del funcionamiento del hgado, es de cualquier medicin de substancias que sean
producidas por los hepatocitos, valorando la concentracin de substancias contenidas
en el suero liberadas de las clulas; esto es resultado de dao heptico (Roshental,
1997). Se han utilizado pruebas de funcin heptica para identificar el tipo de ictericia,
estas incluyen: concentraciones de bilirrubina srica, alanin transaminasa srica (ALT)
y/o aspartato amino transferasa (AST) y fosfatasa alcalina (FA). Las transaminasa
sricas ALT y AST, son indicadores sensitivos de dao hepatocelular. La presencia de
altos niveles dentro de los hepatocitos y niveles en ascenso en el plasma disminuyen la
integridad de la membrana de los hepatocitos durante la lesin hepatocelular. FA se
localiza en las membranas sinusoidal heptica y canalculos biliares, su sntesis se
incrementa en enfermedad colestsica. Anormalidades en la qumica del hgado a

menudo es clasificada en dao hepatocelular y proceso colesttico, mostrando una

interpretacin simplificada (Hayat et al., 2005).

Diagnstico por imgenes: rayos x simple, ultrasonografa, gamagrafa nuclear

utilizando

tecnecio

pertecnetato,

portografa

mesentrica,

esplenoportografa,

portografa arterial mesentrica craneal, resonancia magntica y tomografa computada

(Dragonetti y Stornelli, 2006).

Biopsia heptica: est indicada si no se aprecia mejora o si se observa deterioro

verdadero del aspecto clnico o de los datos de laboratorio (Lorenz y Connelius, 1987),
como la elevacin moderada a grave de cidos biliares, hiperbilirrubinemia heptica,
hipoecogenicidad

heptica

generalizada

al

realizar

la

exploracin

ecogrfica,

hepatomegalia de origen indeterminado, presencia de masas solitarias o de varios

ndulos focales en el interior del parnquima heptico y la evaluacin de la respuesta al
tratamiento (Ettinger, 2003).
La biopsia heptica se realiza a travs de diferentes tcnicas: aspiracin con aguja fina,
mtodo

percutneo

ciego,

mtodo

bocallave,

muestreo

ecoguiado,

mtodo

laparoscpico, mtodo quirrgico por laparotoma (Dragonetti y Stornelli, 2006).

La

aspiracin con aguja fina, se realiza con una aguja del calibre 22-25 y longitud
aproximada de 3 cm unida a un tubo de prolongacin y a una jeringa de 10-12 ml; una
vez realizada la perforacin del hgado, se succiona varias veces hasta que un lquido
sanguinolento aparece en el cono de la aguja, momento en el que se interrumpe la
succin y se retira sta. La biopsia con aguja, se realiza mediante una aguja de calibre
14 para obtener la muestra ms grande posible, aunque existen de menor tamao para

utilizarlas en animales muy pequeos; la muestra recogida se debe introducir

inmediatamente en un recipiente con formol al 10%. En el abordaje percutneo a
ciegas, se coloca al animal en posicin de decbito dorsal oblicuo, con un ngulo de 3045, con el lado derecho hacia la mesa; se rasura el pelo que cubre la punta del xifoides
hasta el arco costal izquierdo y el ombligo, despus de desinfectar, se realiza una
incisin de 2 mm con una hoja de bistur del numero 11, perforando la piel y la grasa
subcutnea a mitad de distancia entre el xifoides y el arco costal izquierdo; la aguja se
dirige cranealmente con una inclinacin aproximada de de 20 hacia el lbulo heptico
izquierdo y una vez que se encuentra en la cavidad peritoneal, se hace avanzar la aguja
1-2 cm hacia la lnea media y el raquis. El abordaje por ecografa, se puede realizar con
una sedacin ligera y una sujecin mnima. El abordaje laparoscpico, incluye la
visualizacin ptima del hgado y de otros rganos abdominales, as como la posibilidad
de dirigir la aguja hacia las lesiones focales. El abordaje quirrgico, permite una
visualizacin directa del hgado, control de hemorragia y la resolucin primaria de
algunas lesiones (Ettinger, 2003).

Si el hgado est notablemente aumentado, la

biopsia percutnea con aguja es fcil y relativamente inocua. Si se trata de un tamao

normal o ms pequeo, es preferible la biopsia mediante laparoscopia o celiotoma
(Lorenz y Connelius, 1987).

Todos mtodos de biopsia heptica deben ir precedidos de evaluacin de laboratorio de

la coagulacin y de un recuento de plaquetas (Ettinger, 2003 y Lorenz y Connelius,
1987). Se debe conocer la duracin del ayuno antes de elegir el protocolo de sedacin
o anestesia y el mtodo de biopsia. La nica contraindicacin absoluta para la
realizacin de la biopsia, es la presencia de coagulopata grave (Ettinger, 2003).

Los estudios diagnsticos se emplean para confirmar la enfermedad en animales con

sospecha de tener patologa hepatobiliar. Deben tener elevada sensibilidad, de manera
que pocos animales escapen a la deteccin y una especificidad alta para no invertir
tiempo y costo siguiendo resultados positivos falsos (Ettinger y Feldman, 2002).

10. Conclusiones
Sin duda la mejor forma de tratar la ictericia es saber su origen, en este caso la
provoc una compresin del conducto biliar, debido a un tumor que ocasionaba una
falta de capacidad de excretar bilis hacia el intestino, provocando que las substancias
biliares se acumularan en el sistema cardiovascular. Lamentablemente no se pudo dar
seguimiento por decisin de los propietarios, por lo tanto no se pudieron realizar los
procedimientos medio-quirrgicos que permitieran restablecer la salud del paciente.

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