SBPT Diretrizes Asma Versao 31102011

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DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E

TISIOLOGIA PARA O MANEJO DA ASMA

TISIOLOGIA PARA O MANEJO DA ASMA
EDITORES
lvaro A. Cruz
Ana Lusa Godoy Fernandes
Emilio Pizzichini
Jussara Fiterman
Luiz Fernando Ferreira Pereira
Marcia Margaret Menezes Pizzichini
Marcus Jones
Marina Andrade Lima
Paulo Camargos
Roberto Stirbulov
Representando o Grupo de Trabalho das DIRETRIZES DA SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA PARA O MANEJO DA
ASMA, 2011
3
GRUPO DE TRABALHO DAS DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA
DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA PARA O MANEJO DA ASMA
Alcindo Cerci Neto

Adalberto Sperb Rubin
lvaro Augusto Souza da Cruz Filho
Ana Lusa Godoy Fernandes
Ana Paula Scalia
Bruno do Vale Pinheiro
Carlos Alberto de Assis Viegas
Carlos Cesar Fritscher
Cssio da Cunha Ibiapina
Danilo Cortozi Berton
Eduardo Algranti
Eliana Viana Mancuzo
Emilio Pizzichini
Fabiane Kahan
Joaquim Carlos Rodrigues
Jos Dirceu Ribeiro
Laura Maria de Lima Belizrio Facury Lasmar
Luiz Eduardo Mendes Campos
Luiz Fernando Ferreira Pereira
Luiz Vicente Ribeiro Ferreira da Silva Filho
Marcia de Alcantara Holanda
Marcia Margaret Menezes Pizzichini
Marcus Jones
Maria Alenita de Oliveira
Maria de Ftima Bazhuni March
Maria do Rosario da Silva Ramos Costa
Maria Helena de Carvalho Ferreira Bussamra
Marina Andrade Lima
Mrio Srgio Nunes
Jos Angelo Rizzo
Joaquim Carlos Rodrigues
Jos Roberto Lapa e Silva
Jussara Fiterman
Paulo Augusto Moreira Camargos
Paulo de Tarso Roth Dalcin
Paulo Jos Cauduro Marostica
Paulo Marcio Condessa Pitrez
Renato Tetelbom Stein
Roberto Stirbulov
Sergio Luiz Amantea
Sonia Maria Faresin
Terezinha Martire

TISIOLOGIA PARA O MANEJO DA ASMA, 2011
com grande satisfao que apresentamos a nova verso das diretrizes
da SBPT para o manejo da asma elaborada integralmente com recursos
prprios.
As atuais Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia para o Manejo da Asma foram elaboradas para auxiliar na
capacitao e na prtica clnica diria, entre outros, de mdicos-residentes,
pneumologistas, internistas, pediatras e mdicos de famlia e ainda para servir
como guia para as melhores prticas atuais em asma destes e outros
profissionais de sade. Tm como expectativa adicional a sua adoo pela
rede de ateno bsica, pelos especialistas e gestores de sade, seja do setor
pblico, seja do setor privado. A SBPT entende que a somatria dos esforos e
compromissos, individuais, institucionais e setoriais, contribuir para o alcance
da ousada meta proposta pela GINA: reduzir em 50% as hospitalizaes por
asma em 2015 neste pas
O presente manuscrito foi desenvolvido por 42 pneumologistas e
pneumo-pediatras que, uma vez convidados, encaminharam para a Comisso
de Asma da SBPT o contedo inicial dos diferentes tpicos que compe esse
documento. A partir desse material, o grupo de dez editores reunidos em
quatro encontros de dois dias cada e por meio de extensa comunicao
eletrnica, desenvolveu a verso final destas Diretrizes. Um processo de
consenso, que foi baseado na reviso da literatura pertinente sempre que
disponvel, foi utilizado para atualizar verses anteriores as Diretrizes e para
editar e/ou modificar aspectos relevantes do material encaminhado pelos
demais colaboradores.
Em consonncia com o documento anterior da SBPT1 as atuais
Diretrizes da SBPT para o manejo da asma se encontram primariamente
fundamentadas nas recomendaes da GINA2, mas tambm se guiam pelas
recomendaes do NAEPP3 e dos consensos britnico4 e canadense5 para o
tratamento da asma, considerando que todos estes documentos baseiam-se
em evidncias similares publicadas na literatura mdica. O texto ora
apresentado oferece uma viso prtica e aprofundada dos processos
envolvidos no entendimento e manejo da asma de adultos e de crianas.
5
Os editores
Referncias
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6
INDICE
I.
VISO GLOBAL
Definio
Epidemiologia e Impacto
Fisiopatologia
Histria Natural
II.
DIAGNSTICO
III.
CLASSIFICAO PELO NVEL DE CONTROLE
IV.
COMPONENTES DO CUIDADO DA ASMA

1. Parceria mdico paciente
2. Identificao e controle dos fatores de risco
3. Avaliar, tratar e manter o controle da asma
4. Preveno e controle dos riscos futuros
i. Preveno e manejo da exacerbao
ii. Preveno da instabilidade
iii. Preveno do declnio acelerado da funo pulmonar
iv. Minimizar efeitos colaterais do tratamento
5. Situaes especiais no manejo da asma
i.
Rinite, sinusite e plipos nasais
ii. Refluxo gastroesofgico

iii. Exposio ocupacional
iv. Gestao e lactao
v. Idoso
vi. Cirurgia
vii. Obesidade
viii. Sndrome da apnia obstrutiva do sono
ix. Medicamentos e instabilidade da asma
x. Anafilaxia
7
xi. Estresse, ansiedade, depresso e fatores psicossociais
xii. Aspergilose bronco-pulmonar alrgica
xiii. Medicamentos e instabilidade da asma
V. MANEJO DAS EXACERBAES
APNDICE I. EQUIPOTNCIA DOS CORTICIDES INALATRIOS

APNDICE II. GLOSSRIO DAS MEDICAES CONTROLADORAS DA ASMA
APNDICE III. DISPOSITIVOS INALATRIOS
APNDICE IV. PROGRAMAS DE MANEJO DA ASMA NO BRASIL E
ASPECTOS LEGAIS
8
I.
VISO GLOBAL
Definio
Asma uma doena inflamatria crnica das vias areas na qual
muitas clulas e elementos celulares tm participao. A inflamao crnica
est associada a hiper-responsividade das vias areas que leva a episdios
recorrentes de sibilos, dispneia, opresso torcica e tosse, particularmente
noite ou no incio da manh. Estes episdios so uma consequncia da
obstruo ao fluxo areo intrapulmonar generalizada e varivel, reversvel
espontaneamente ou com tratamento (1).
Epidemiologia e impacto
A asma uma das condies crnicas mais comuns que afeta tanto
crianas quanto adultos, sendo um problema mundial de sade e acometendo
cerca de 300 milhes de indivduos
(1)
. Estima-se que no Brasil existam
aproximadamente 20 milhes de asmticos, se considerada uma prevalncia

global de 10%
(2, 3)
. Embora as taxas de hospitalizao por asma em adultos
com idade superior a 20 anos tenham diminudo em 34,1% entre 2000 e 2007,
anualmente ocorrem, em mdia, 300.000 a 350.000 internaes por asma,
sendo a 3 ou 4 causa de hospitalizao pelo Sistema nico de Sade.
(Figura 1). A taxa mdia de mortalidade no pas entre 1998 a 2007 foi de
1,52/100.000 habitantes (0,85-1,72/100.000) com estabilidade na tendncia
temporal desse perodo.
O nvel de controle da asma, a gravidade da doena e os recursos
mdicos utilizados por asmticos brasileiros so pouco documentados. Estudo
mostrou que o custo direto da asma (utilizao de servios de sade +
medicaes) foi o dobro entre pacientes com asma no controlada comparado
aos com asma controlada, sendo o maior componente relacionado utilizao
dos servios de sade. Entretanto, o gasto direto relacionado s medicaes
foi maior entre os portadores de asma controlada, sendo que 82,2% utilizavam
regularmente
corticide
inalatrio.
custo
da
asma
aumenta
proporcionalmente com a gravidade da doena. O custo indireto (nmero de
9
dias perdidos de escola e trabalho) foi superior no grupo com asma no
controlada (4)
Os gastos com asma grave consomem quase 25% da renda familiar
dos pacientes de classe menos favorecida, sendo que a recomendao da
Organizao Mundial de Sade de que esse montante no exceda a 5% da
renda familiar. No Brasil, a implementao de um programa que propicia
tratamento adequado e distribuio de medicamentos, na cidade de Salvador
(Bahia) resultou na melhora do controle, qualidade de vida e renda familiar (5).
30.000
25.000
20.000
15.000
10.000
5.000
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Figura 1. Internaes por asma entre junho de 2005 e abril de 2010(6).
Fisiopatogenia
Asma uma doena inflamatria crnica das vias areas na qual
diversas clulas e seus produtos esto envolvidos. Entre as clulas
inflamatrias destacam-se os mastcitos, eosinfilos, linfcitos T, clulas
dendrticas, macrfagos e neutrfilos. Entre as clulas brnquicas estruturais
envolvidas na patogenia da asma figuram as clulas epiteliais, as musculares
lisas, endoteliais, fibroblastos, miofibroblastos e nervos(1). Dos mediadores
inflamatrios j identificados como participantes do processo inflamatrio da
asma, destacam-se as quimiocinas, citocinas, eicosanides, histamina e xido
ntrico.
10
O processo inflamatrio tem como resultado as manifestaes clnicofuncionais caractersticas da doena. O estreitamento brnquico intermitente e
reversvel causado pela contrao do msculo liso brnquico, pelo edema da
mucosa e pela hipersecreo mucosa. A hiper-responsividade brnquica a
resposta broncoconstritora exagerada a estmulo que seria incuo em pessoa
normal
(1,7)
. A inflamao crnica da asma um processo no qual existe um
ciclo contnuo de agresso e reparo podendo levar a alteraes estruturais

irreversveis, isto , o remodelamento das vias areas.
Histria natural
Os determinantes da histria natural da asma so pouco compreendidos
e ainda no possvel traduzir as observaes de estudos longitudinais para
uma definio clara de prognstico. Lactentes e crianas pr-escolares com
sibilncia recorrente apresentam evolues variadas, que esto provavelmente
vinculadas a diferentes mecanismos imunopatolgicos subjacentes que levam
a limitao ao fluxo areo. Ainda no possvel predizer com segurana o
curso clnico da sibilncia entre lactentes e pr-escolares (8).
O risco de persistncia da asma at a idade adulta aumenta com a
gravidade da doena, atopia, tabagismo e gnero feminino
(9)
. No se sabe ao
certo ainda se a limitao do fluxo areo associada a asma j existe desde o

nascimento ou desenvolve-se juntamente com os sintomas. No clara
tampouco a associao entre hiper-responsividade brnquica da criana,
desenvolvimento de asma ou sibilncia. Nem a preveno primria por meio do
controle de fatores ambientais, nem a preveno secundria por meio de
corticoides inalatrios mostraram-se capazes de modificar a progresso da
doena em longo prazo na infncia(10).
As principais caractersticas que tm sido utilizadas para prever se a
sibilncia recorrente da criana ir persistir na vida adulta so: diagnstico de
eczema nos trs primeiros anos de vida, pai ou me com asma, diagnstico de
rinite nos trs primeiros anos de vida, chiado sem resfriado (virose) e eosinofilia
sangunea > 3% (na ausncia de parasitoses)(11-14).
11
REFERNCIAS
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2.
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II.
DIAGNSTICO
O diagnstico clnico da asma sugerido por um ou mais dos sintomas

como dispneia, tosse crnica, sibilncia, opresso ou desconforto torcico,
sobretudo noite ou nas primeiras horas da manh. As manifestaes que
sugerem fortemente o diagnstico de asma so: variabilidade dos sintomas,
desencadeamento por irritantes inespecficos (ex: fumaas, odores fortes e
exerccio) ou aeroalrgenos (ex: caros, fungos), piora noite, melhora
espontnea ou aps o uso de medicaes especficas para asma. importante
12
destacar que a asma de incio recente em adultos pode estar relacionada com
exposies ocupacionais.
O exame fsico do asmtico geralmente inespecfico. A presena de
sibilos indicativa de obstruo ao fluxo areo, contudo estes podem no estar
presentes em todos os pacientes.
Embora o diagnstico clnico da asma em sua forma clssica de
apresentao no seja difcil, a intensidade da obstruo ao fluxo areo e a
confirmao diagnstica devem ser feitas, em pelo menos uma ocasio, por um
mtodo objetivo(1), uma vez que os sinais e sintomas da asma no so
exclusivos desta condio(2-6). Os testes disponveis para uso na prtica clnica
incluem a espirometria pr e ps-broncodilatador, testes de broncoprovocao
e as medidas seriadas do pico de fluxo expiratrio (PFE). Em certos casos, a
comprovao da reversibilidade da obstruo do fluxo areo pode ser
demonstrada apenas com teste teraputico com corticide oral(5).
Espirometria
A avaliao funcional da asma, atravs da espirometria, tem trs
utilidades principais: 1) estabelecer o diagnstico, 2) documentar a gravidade
da obstruo ao fluxo areo, e 3) monitorar o curso da doena e as
modificaes decorrentes do tratamento.
A confirmao do diagnstico de asma usualmente feita atravs da
espirometria a qual fornece duas medidas importantes para o diagnstico de
limitao ao fluxo de ar das vias areas: o volume expiratrio forado no
primeiro segundo (VEF1) e a capacidade vital forada aps inspirao mxima
(CVF).
O diagnstico de limitao ao fluxo de ar estabelecido pela reduo da
relao VEF1/CVF e a intensidade desta limitao determinada pela reduo
percentual do VEF1 em relao ao seu previsto. O diagnstico de asma
confirmado no apenas pela deteco da limitao ao fluxo de ar, mas
principalmente pela demonstrao de significativa reversibilidade, parcial ou
completa, aps a inalao de um broncodilatador de ao rpida.
13
Recomendaes para padronizao da tcnica de espirometria e sua
interpretao esto publicadas em consensos especficos(7,8). A resposta ao
broncodilatador considerada significativa, e indicativa de asma, quando o
VEF1 aumenta:
200 ml ou 12% do valor pr-broncodilatador(5)
200 ml do valor pr-broncodilatador e 7% do valor previsto(8).
Obs. Em geral os espirmetros disponveis calculam apenas o valor percentual em relao ao VEF1 prbroncodilatador.
importante ressaltar que o VEF1, por sua boa reprodutibilidade, tem

sido a medida isolada mais acurada para estabelecer a gravidade da limitao
ao fluxo de ar e a resposta imediata ao uso de broncodilatador. Entretanto, em
situaes especiais, fundamental a medida dos volumes e resistncia de vias
areas por pletismografia. Uma espirometria normal no exclui o diagnstico de
asma. Pacientes com sintomas intermitentes ou asma controlada, geralmente
tem espirometria inteiramente normal antes do uso de broncodilatador. A
repetio do exame aps broncodilatador nestes casos pode revelar uma
resposta significativa em alguns pacientes, devendo, por conseguinte ser
incorporada rotina do exame na investigao da asma. Ademais, a
espirometria essencial para a avaliao da gravidade. Quando a histria
clnica caracterstica, mas a espirometria normal, o paciente deve ser
considerado como tendo asma e, quando necessrio, deve ser tratado. Em
casos de dvida em relao ao diagnstico, a observao da variabilidade do
pico do fluxo expiratrio, a repetio da espirometria durante perodo
sintomtico ou um teste de broncoprovocao podem confirmar ou afastar a
suspeita de asma. Em casos de dvida na interpretao da espirometria (por
exemplo, caso no seja comprovada a resposta ao broncodilatador)
desejvel que o paciente seja encaminhado para um centro de referncia onde
venha a ser avaliado de forma mais completa, se possvel incluindo medidas de
volumes e resistncia das vias areas por pletismografia. Esta recomendao
particularmente vlida para uma parcela de crianas (cerca de 10%) que
apresenta hiperinsuflao isolada e no detectada na manobra expiratria
forada9.
14
Verificao da hiper-responsividade das vias areas
A asma pode estar presente em pacientes com espirometria normal ou
sem resposta broncodilatadora significativa. Nestes casos, o diagnstico deve
ser confirmado pela demonstrao da hiper-responsividade das vias areas. A
hiper-responsividade pode ser medida atravs da inalao de substncias
broncoconstritoras (metacolina, carbacol e histamina) ou testada pelo teste de
broncoprovocao pelo exerccio. Por sua alta sensibilidade e elevado valor
preditivo negativo, os testes farmacolgicos so particularmente importantes
para a deciso diagnstica, especialmente nos casos com manifestaes de
tosse crnica e ou dispneia com espirometria normal. Assim sendo, um teste
de broncoprovocao qumica negativo, em indivduos sintomticos, exclui o
diagnstico de asma como causa destes sintomas. Finalmente, importante
ressaltar que a hiper-responsividade das vias areas no exclusiva da asma,
podendo ser positiva em outras doenas obstrutivas e rinite.
Medidas seriadas do PFE
A medida da variao diurna exagerada do PEF uma forma mais
simples, mas menos acurada de diagnosticar a limitao ao fluxo areo na
asma(10). Medidas matinais e vespertinas do PEF devem ser obtidas durante
duas semanas. A diferena entre os valores matinais e vespertinos dividida
pelo maior valor e expressa em percentual. Em geral, variaes diurnas
superiores a 20% so consideradas positivas. O PFE avalia grandes vias
areas, esforo dependente, produz medidas de m qualidade e seus valores
variam entre os diversos aparelhos.
Medidas do estado alrgico
Existe uma forte associao entre asma, rinite e outras doenas
alrgicas. Estas informaes contribuem muito mais para o planejamento
teraputico do que para o diagnstico da asma. A avaliao da atopia requer
anamnese cuidadosa e confirmao da sensibilizao alrgica por meio de
testes cutneos ou atravs da determinao das concentraes sricas de IGE
especfica (RAST). Em nosso meio os aeroalrgenos mais frequentes so:
caros, fungos, antgenos de ces e gatos, baratas e plens.
15
Diagnstico em crianas menores de 5 anos
O diagnstico de asma em crianas at os cinco anos de idade deve
basear-se principalmente em aspectos clnicos, diante das dificuldades de se
obter medidas objetivas que o confirmem(11).
Cerca de 50% das crianas apresentam pelo menos um episdio de
sibilncia nos primeiros anos de vida, sendo que a maioria delas no
desenvolver asma. Rotular precipitadamente como asmtica uma criana com
um ou dois episdios de sibilncia, leva ao uso desnecessrio de
medicamentos broncodilatadores e profilticos. Por outro lado, a falta do
diagnstico pode retardar o tratamento. Portanto, a investigao e tratamento
da sibilncia e tosse recorrentes exigem uma avaliao cuidadosa dos
sintomas, da sua evoluo, dos antecedentes pessoais, da histria familiar e
dos achados fsicos.
As manifestaes clnicas mais sugestivas de asma so:
Episdios frequentes de sibilncia (mais de uma vez por ms)
Tosse ou sibilos que ocorrem noite ou cedo pela manh, provocados

por riso e choro intensos ou exerccio fsico;
Tosse sem relao evidente com viroses respiratrias
Presena de atopia, especialmente rinite alrgica ou dermatite atpica
Histria familiar de asma e atopia
Boa resposta clnica a beta agonistas inalatrios associados ou no a

corticides orais ou inalatrios.
Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial da asma amplo, particularmente em crianas
menores de cinco anos de idade e idosos (Tabela 1). As dificuldades so
maiores nos asmticos com obstruo fixa ao fluxo areo e nos fumantes.
16
Cabe ressaltar que a determinao funcional de significativa variabilidade do
fluxo areo reduz em muito as dvidas diagnsticas.
Tabela 1 - Diagnstico diferencial da asma
Crianas menores de cinco de idade
Rinossinusite
Doena pulmonar crnica da prematuridade e malformaes congnitas
Fibrose cstica, bronquiectasias, bronquiolite obliterante ps-infecciosa,
discinesia ciliar
Sndromes aspirativas - refluxo gastroesofgico, distrbios de deglutio,
fstula traqueo-esofgica, aspirao de corpo estranho
Laringo-traqueo-broncomalcia, doenas congnitas da laringe (estenose,
hemangioma), anel vascular
Tuberculose
Cardiopatias
Imunodeficincias
Crianas acima de cinco anos e adultos
Rinossinusite
Sndrome de hiperventilao alveolar e do pnico
Obstruo de vias areas superiores - neoplasias, aspirao de corpos
estranhos
Disfuno das cordas vocais
DPOC e outras doenas obstrutivas das vias areas inferiores - bronquiolites,
bronquiectasias, fibrose cstica
Doenas difusas do parnquima pulmonar
Insuficincia cardaca diastlica e sistlica
Doenas da circulao pulmonar - hipertenso e embolia
REFERNCIAS
1.
Adelroth E, Hargreave FE, Ramsdale EH. Do physicians need objective measurements to diagnose asthma?
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III.
CLASSIFICAO DE ACORDO COM OS NVEIS DE CONTROLE DA
ASMA
O objetivo do manejo da asma a obteno do controle da doena.
Controle refere-se extenso com a qual as manifestaes da asma esto
suprimidas espontaneamente ou pelo tratamento e compreende dois domnios
distintos: o controle das limitaes clnicas atuais e a reduo dos riscos
futuros.
O controle das limitaes atuais deve ser preferencialmente avaliado em
relao s ltimas quatro semanas e inclui: (1) sintomas, (2) necessidade de
medicao de alvio, (3) limitao de atividades fsicas e (4) intensidade da
limitao do fluxo areo. Baseado nestes parmetros a asma pode ser
classificada em trs grupos distintos: controlada, parcialmente controlada e no
controlada (Quadro 1). A preveno de riscos futuros inclui reduzir (1)
instabilidade da asma, (2) exacerbaes, (3) perda acelerada da funo
pulmonar e, (4) efeitos adversos do tratamento.
Quadro 1 Nveis de controle da asma
A. Avaliao do controle clnico atual
(preferencialmente nas ltimas quatro semanas)
PARMETROS
Sintomas diurnos
Controlada
(todos abaixo)
Nenhum ou
2/semana
Parcialmente
controlada
(um ou
dois destes)
Trs ou
mais/semana
Limitao de atividades
Nenhuma
Qualquer
Sintomas/despertares
noturnos
Nenhum
Qualquer
Nenhuma ou
2/semana
Trs ou mais/semana
Necessidade
medicao alvio
No controlada
(trs ou mais
destes)*+
Trs ou mais
caractersticas da
asma parcialmente
+
controlada*
18
Funo pulmonar (PEF
ou VEF1)**
Normal
< 80% predito ou do

melhor prvio (se
conhecido)
B. Avaliao dos riscos futuros

(Exacerbaes, instabilidade, declnio acelerado da funo pulmonar, efeitos adversos)
Caractersticas que esto associadas com aumento dos riscos de eventos adversos no futuro:
mau controle clnico, exacerbaes frequentes no ltimo ano*, admisso prvia em UTI, baixo
VEF1, exposio fumaa do tabaco e necessidade de usar medicao em altas dosagens.
*Qualquer exacerbao indicativa da necessidade de reviso do tratamento de manuteno
+Por definio uma exacerbao em qualquer semana indicativo de asma no controlada
**Valores pr-broncodilatador
No aplicvel na avaliao do controle da asma em crianas menores de cinco anos.
(1, 2)
Adaptado de GINA 2010 e Pedersen 2011
.
Instrumentos de avaliao do controle da asma

Atualmente dispe-se de trs instrumentos de monitorizao da asma
adaptados culturalmente para lngua portuguesa:
1. ACQ Asthma Control Questionnaire(3)
2. ACT - Asthma Control Test (4)
3. ACSS - Asthma Control Scoring System (5)
O ACQ(3) contm sete perguntas no total, das quais cinco envolvem
sinais e sintomas, uma se refere ao uso de medicao de resgate e a ltima
pontua o valor pr BD do VEF1 expresso em percentual do previsto. As
perguntas so objetivas, auto-aplicveis e auto-explicativas, sendo 6
respondidas pelo paciente e a ltima completada pelo mdico. Os itens tm
pesos iguais e o escore do ACQ a mdia dos sete itens e por isso as
pontuaes variam de zero (bem controlado) a seis (extremamente mal
controlado).
Quando validado em lngua inglesa, o ACQ foi medido em
diversos estudos prospectivos e apresentou dois pontos de corte para

discriminar com segurana asma controlada de no controlada: o escore de
0.75 para a primeira situao, e o de 1,5 para a segunda situao(6).
O Asthma Control Test ou ACT(4) compreende cinco questes, que
avaliam sinais, sintomas, e uso de medicao de resgate nas ltimas quatro
semanas. Cada questo apresenta uma escala de resposta cuja pontuao
varia entre um a cinco resultando em um escore total do teste entre cinco e 25
pontos. O objetivo atingir 25 pontos, que significam o controle total ou
19
remisso clnica dos sintomas da asma. Um escore entre 20 e 24 pontos indica
um controle adequado e abaixo de 20 significa asma no controlada. O ACT
responsivo s intervenes teraputicas e til para monitorar o controle da
asma ao longo do tempo porque gera uma pontuao que pode ser comparada
com outros dados.
O Asthma Control Scoring System ou ACSS(5) diferencia-se dos ACQ e
do ACT por ser preenchido pelo entrevistador (um profissional da rea da
sade) e por incluir o componente controle da inflamao das vias areas. Este
instrumento est subdividido em trs domnios: clnico, fisiolgico e
inflamatrio. O domnio clnico consiste de perguntas sobre a ltima semana
abordando sintomas diurnos e noturnos, utilizao de 2-agonista e limitao
de atividades. O domnio fisiolgico aborda a funo pulmonar, atravs da
anlise do VEF1 e/ou PFE (Pico de Fluxo Expiratrio). O domnio inflamatrio
consiste na anlise da presena e magnitude da eosinofilia no escarro
induzido. Estes itens so pontuados em porcentagem gerando um escore total
de 0 a 100%. Um escore de 100% indica controle total da asma, 80 a 99%
indicam controle adequado, 60 a 79% indica pobre controle e 40 a 59% revela
controle muito pobre e pontuao inferior a 40% considerada como ausncia
de controle da asma.
Gravidade e nvel de controle da asma
Enquanto o controle da asma expressa a intensidade com que as
manifestaes da asma esto suprimidas pelo tratamento, a gravidade referese quantidade de medicamento necessria para atingir o controle. Assim, a
gravidade da asma reflete uma caracterstica intrnseca da doena, definida
pela intensidade do tratamento requerido e que altera lentamente com o tempo,
enquanto o controle varivel em dias ou semanas sendo influenciado pela
adeso ao tratamento ou exposio a fatores desencadeantes(7).
A classificao da gravidade da asma deve ser feita aps a excluso de
causas importantes de descontrole tais como comorbidades no tratadas, uso
incorreto do dispositivo inalatrio e no adeso ao tratamento. Asma leve
aquela que para ser bem controlada necessita de baixa intensidade de
20
tratamento (etapa 2), asma moderada, intensidade intermediria (etapa 3) e
asma grave, alta intensidade de tratamento (etapas 4 e 5).
REFERNCIAS
1.
2.
Pedersen SE, Hurd SS, Lemanske RF, Jr., Becker A, Zar HJ, Sly PD, et al. Global strategy for the diagnosis
and management of asthma in children 5 years and younger. Pediatr Pulmonol. 2011 Jan;46(1):1-17.
3.
Juniper EF, O'Byrne PM, Guyatt GH, Ferrie PJ, King DR. Development and validation of a questionnaire to
measure asthma control. Eur Respir J. 1999 Oct;14(4):902-7.
4.
Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M, Schatz M, Li JT, Marcus P, et al. Development of the asthma control
test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol. 2004 Jan;113(1):59-65.
5.
LeBlanc A, Robichaud P, Lacasse Y, Boulet LP. Quantification of asthma control: validation of the Asthma
Control Scoring System. Allergy. 2007 Feb;62(2):120-5.
6.
O'Byrne PM, Reddel HK, Eriksson G, Ostlund O, Peterson S, Sears MR, et al. Measuring asthma control: a
comparison of three classification systems. Eur Respir J. 2010 Aug;36(2):269-76.
7.
Taylor DR, Bateman ED, Boulet LP, Boushey HA, Busse WW, Casale TB, et al. A new perspective on
concepts of asthma severity and control. Eur Respir J. 2008 Sep;32(3):545-54.
V.
COMPONENTES DO CUIDADO DA ASMA

A asma tem um impacto importante na vida dos pacientes, familiares e
no sistema de sade. Embora no exista cura, o manejo adequado baseado na

parceria mdico-paciente pode resultar em controle da doena. Os objetivos do
tratamento so: (1) atingir e manter o controle dos sintomas, (2) manter as
atividades da vida diria normais, incluindo exerccio, (3) manter a funo
pulmonar normal ou o mais prximo possvel do normal, (4) prevenir as
exacerbaes, (5) minimizar os efeitos colaterais das medicaes, e (6)
prevenir a mortalidade (1).
O manejo da asma pode ser conduzido de diferentes formas,
dependendo de aspectos culturais, socioeconmicos e regionais. Contudo,
respeitadas essas diferenas, o acompanhamento deve estar fundamentado
em cinco componentes inter-relacionados:
1. Parceria mdico-paciente.
2. Identificao e controle dos fatores de risco.
21
3. Avaliao, monitoramento e manuteno do controle da asma.
4. Preveno e controle de riscos futuros.
5. Considerao de situaes especiais no manejo da asma.
COMPONENTE 1: PARCERIA MDICO PACIENTE

O manejo efetivo da asma necessita do desenvolvimento de uma
parceria entre o asmtico e seu mdico (e pais/cuidadores no caso da criana
com asma). O objetivo permitir que o paciente adquira conhecimento,
confiana e habilidade para assumir o papel principal no manejo da sua
doena.
A parceria formada e estreitada quando o paciente e seu mdico
discutem e concordam com os objetivos do tratamento, desenvolvem um plano
de ao escrito personalizado e, periodicamente, revisam o tratamento e o
nvel de controle da asma (Quadro 2). Essa abordagem, chamada de automanejo guiado da asma reduz a morbidade tanto em adultos(2) quanto em
crianas(3).
Educao
A educao associada ao tratamento farmacolgico fundamental no
manejo da asma(4) devendo ser parte integral do cuidado com pacientes de
qualquer idade. O objetivo principal auxiliar o paciente e seus familiares na
aquisio de motivaes, habilidades e confiana. A interveno educacional,
associada a plano escrito de auto-manejo, permite melhor controle da asma,
reduz hospitalizaes, visitas aos servios de emergncia, visitas no
agendadas, alm de reduzir o absentesmo ao trabalho e escola. No Brasil,
as pesquisas tambm demonstraram os benefcios destes programas no
controle clnico da doena, nos custos diretos e tambm na qualidade de vida
tanto de adultos como de crianas(3-5).
A educao em asma deve ser direcionada a diferentes pblicos, conforme
listados abaixo(6):
22
1.
populao em geral, informando que a asma uma doena

pulmonar crnica que, se adequadamente tratada, pode ser controlada,
permitindo uma vida normal.
2.
a instituies como escolas, colnia de frias, empresas pblicas,

privadas,
seguradoras
de
sade,
alertando
como
identificar
encaminhar ao tratamento.
3.
aos profissionais da sade para garantir o diagnstico e abordagem

teraputica adequada.
4.
aos familiares e cuidadores, no sentido de se sentirem confortveis

com as condutas adotadas.
5.
aos asmticos para facilitar o reconhecimento dos sintomas,

conhecimento
dos
fatores
desencadeantes,
como
evit-los
participao ativa do tratamento.

Quadro 2. Contedo Educacional Programtico (O ABCD da asma)(4)
Abordar os fatores desencadeantes e agravantes e orientar como evit-los
Buscar medicamentos apropriados e com tcnica adequada
Colocar em prtica a execuo de um plano de ao aprendendo a monitorar

o controle da asma
Descrever a diferena entre medicao controladora e de resgate, conhecer

os efeitos colaterais dos medicamentos usados e saber como minimiz-los.
Plano de ao escrito e individualizado

Plano de ao por escrito individualizado deve ser elaborado em
parceria com o paciente. Este plano deve ser colocado em prtica pelo prprio
paciente (auto-manejo), devendo incluir os seguintes itens(7, 8):
especificao do tratamento de manuteno,
monitorizao do controle da asma,
orientao de como alterar o esquema teraputico,
reconhecimento dos sinais e sintomas precoces de exacerbao,
tratamento domiciliar das crises leves e,
23
indicaes claras de quando procurar seu mdico e/ou um servio

de emergncia.
Quadro 3. Exemplo de um plano de ao

Nome:
Idade:
Seu tratamento de uso contnuo use diariamente:

Antes do exerccio use:
QUANDO AUMENTAR MEU TRATAMENTO
Avalie o nvel de controle da sua asma
Na semana passada voc teve:
Sintomas diurnos mais do que duas vezes ?
Sim
No
Atividade ou exerccio limitado pela asma?
Sim
No
Acordou noite com sintomas?
Sim
No
Precisou usar medicao de resgate mais do que duas vezes?
Sim
No
Se voc est monitorando o seu PEF, ele est menor do que____
Sim
No
Se voc respondeu SIM a trs ou mais dessas perguntas, sua asma pode no estar controlada e
voc pode ter que aumentar sua medicao.
COMO AUMENTAR MEU TRATAMENTO
AUMENTE seu tratamento conforme orientao abaixo e avalie seu controle diariamente
________________________________________ (escreva aqui o prximo passo)
Mantenha esse tratamento por _______dias (especificar o nmero de dias)
QUANDO LIGAR PARA O MEU MDICO/CLNICA
Chame seu mdico/clnica no telefone:_____________________ SE voc no melhorar em ______
dias.
PROCURE UMA EMERGNCIA SE
Voc est com falta de ar grave conseguindo falar apenas frases curtas OU
Voc est com falta de ar grave e est com medo ou preocupado OU
Se voc tem que usar sua medicao de resgate ou de alvio a cada quatro horas ou menos e
no estiver melhorando.
NESSE CASO
1.
2.
3.
4.
Inale duas a quatro doses de sua medicao _____________(nome da medicao de resgate)

Tome____mg de ___________ (corticide oral)
PROCURE AJUDA MDICA EM UMA EMERGNCIA
CONTINUE USANDO SUA MEDICAO DE ALVIO AT CONSEGUIR AJUDA MDICA
* Adaptado da GINA 2010
(1)
Adeso ao tratamento
A adeso uso de pelo menos 80% da dose prescrita - essencial para
que os resultados do tratamento sejam obtidos. Aproximadamente 50% dos
asmticos em tratamento de longo prazo no usam suas medicaes
regularmente(9). Portanto fundamental identificar os fatores que dificultam a
adeso. (Quadro 4).
24
Quadro 4. Principais causas de dificuldades na adeso ao tratamento
LIGADAS AO MDICO(10)

M identificao dos sintomas e dos agentes desencadeantes

Indicao inadequada de broncodilatadores
Falta de treinamento das tcnicas inalatrias e de prescrio de medicamentos
preventivos
Diversidade nas formas de tratamento
Falta de conhecimento dos consensos
LIGADAS AO PACIENTE(7)
Interrupo da medicao na ausncia de sintomas
Uso incorreto da medicao inalatria
Dificuldade de compreender esquemas teraputicos complexos
Suspenso da medicao devido a efeitos indesejveis
Falha no reconhecimento da exacerbao dos sintomas
COMPONENTE 2: IDENTIFICAO E CONTROLE DOS FATORES DE RISCO
Para melhorar o controle da asma importante identificar e reduzir a

exposio aos alrgenos e irritantes, bem como controlar os fatores capazes
de intensificar os sintomas ou precipitar exacerbaes de asma.
A exposio ambiental inclui os alrgenos inalados, exposies
ocupacionais e irritantes das vias areas, sendo muito difcil eliminar
completamente esses contatos. O controle ambiental e dos fatores agravantes
no manejo da asma so auxiliares no tratamento medicamentoso, pois os
doentes com asma controlada tornam-se menos sensveis a esses fatores
(Quadros 5 e 6). Por outro lado, a no valorizao das medidas que reduzem a
exposio e os fatores agravantes resulta em maior nmero de sintomas,
exacerbaes e necessidade de medicao controladora.
Quadro 5. Estratgias que comprovadamente melhoram o controle da asma e
reduzem a necessidade de medicao
Fator de risco
Estratgia
25
Tabagismo
ativo
e
passivo(11)
Medicaes, alimentos e
aditivos
Exposio ocupacional(12)
Evitar fumaa do cigarro. Asmticos no devem

fumar. Familiares de asmticos no deveriam fumar.
Evitar se sabidamente causadores de sintomas.
Reduzir ou, preferencialmente, abolir.
Quadro 6. Estratgias SEM benefcio clnico comprovado(13-18).

Fator de risco
Estratgia
caros
Lavar roupa de cama semanalmente e secar ao sol ou

calor. Uso de fronhas e capa de colcho anti-caro.
Substituir carpete por outro tipo de piso, especialmente
nos quartos de dormir. Uso de acaricidas deve ser feito
sem a presena do paciente. Os filtros de ar (HEPA) e
esterilizadores de ambiente no so recomendados.
Pelo de animal domstico A remoo do animal da casa a medida mais eficaz.
Pelo menos, bloquear o acesso ao quarto de dormir.
Lavar semanalmente o animal.
Baratas
Limpeza sistemtica do domiclio. Agentes qumicos de
dedetizao (asmticos devem estar fora do domiclio
durante a aplicao). Iscas de veneno, cido brico e
armadilhas para baratas so outras opes.
Mofo
Reduo da umidade e infiltraes.
Plens
e
fungos Evitar atividades externas no perodo da polinizao
ambientais
Poluio ambiental
Evitar atividades externas em ambientes poludos
Exerccio fsico uma causa comum de sintomas de asma. preciso

diferenciar a broncoconstrico induzida por exerccio do descontrole da
doena a fim de medicar ambas as situaes corretamente (beta2 agonista de
ao rpida antes do incio das atividades e aumento da dose da medicao
usual, respectivamente). Entretanto os pacientes no devem evitar exerccios,
pois qualquer atividade que melhore o condicionamento aerbico benfica
para
os
asmticos,
aumentando
limiar
anaerbio
reduzindo
suscetibilidade ao broncoespasmo induzido pelo exerccio (BIE). No h

nenhuma evidncia de superioridade da natao ou outras modalidades,
devendo o paciente praticar a que mais lhe apraz (19).
COMPONENTE 3: AVALIAR, TRATAR E MANTER O CONTROLE DA ASMA
26
O principal objetivo no tratamento da asma alcanar e manter o

controle clnico e este pode ser obtido na maioria dos pacientes(20,21), com uma
interveno farmacolgica planejada e executada em parceria entre o mdico,
o paciente e sua famlia.
O tratamento tem sido dividido em cinco etapas e cada paciente deve
ser alocado para uma destas etapas de acordo com o tratamento atual e o seu
nvel de controle (Captulo III), devendo ser ajustado conforme as mudanas
que vo ocorrendo de forma dinmica. Esse ciclo engloba acessar, tratar para
obter e monitorar para manter o controle. O quadro 7 mostra o manejo da asma
.
Etapa1: Medicao de resgate para alvio dos sintomas
Na etapa 1 utiliza-se apenas medicao de alvio para pacientes que
tm sintomas ocasionais (tosse, sibilos ou dispneia ocorrendo duas vezes ou
menos por semana) de curta durao. Entre esses episdios o paciente est
assintomtico com funo pulmonar normal e sem despertar noturno. Para a
maioria dos pacientes, nesta etapa utiliza-se um 2-agonista de rpido inicio de
ao (salbutamol, fenoterol ou formoterol)(22). As alternativas so anticolinrgico
inalatrio, 2-agonista oral ou teofilina oral, mas esses tm um incio de ao
mais lento e um maior risco de efeitos adversos.
Etapa 2: medicao de alivio mais um nico medicamento de controle
Nesta etapa, corticide inalatrio em dose baixa a primeira
escolha(23,24). Medicaes alternativas incluem antileucotrienos(25-27) para
pacientes que no conseguem utilizar a via inalatria ou para aqueles que tm
efeitos adversos intolerveis com o uso do corticide inalatrio.
Etapa 3: medicao de alivio mais um ou dois medicamentos de controle
Nesta etapa a associao de um corticide inalatrio em dose baixa com
um 2-agonista inalatrio de longa durao a primeira escolha. Um 2agonista de rpido inicio de ao utilizado para alivio de sintomas conforme
necessrio.
27
Como alternativa, ao invs de associar um 2-agonista. pode-se
aumentar a dose de corticide inalatrio(20,28-30). Outras opes so a adio de
um antileucotrieno ao corticide inalatrio em doses baixas(31-36). O APNDICE
I apresenta a equipotncia dos diversos corticides inalatrios nas doses
baixas, moderadas e elevadas para adultos e para crianas com idade superior
a cinco anos.
Etapa 4: medicao de alivio mais dois ou mais medicamentos de
controle
Na etapa 4, sempre que possvel, o tratamento deve ser conduzido por
mdico especialista no tratamento da asma. A escolha preferida consiste na
combinao de corticide inalatrio em doses mdia ou alta com um 2agonista de longa durao. Como alternativa pode-se adicionar um
antileucotrieno ou teofilina associao acima descrita (37-39,40).
Etapa 5: medicao de alivio mais medicao de controle adicional
Nesta etapa, adiciona-se corticide oral s outras medicaes de
controle j referidas(41), mas deve-se sempre considerar os efeitos adversos
potencialmente graves e somente deve ser empregado para pacientes com
asma no controlada na etapa 4, que tenham limitao de suas atividades
dirias, frequentes exacerbaes e que tenham sido exaustivamente
questionados sobre a adeso ao tratamento. Os pacientes devem ser
esclarecidos sobre os potenciais efeitos adversos e, a dose do corticide oral
deve ser a menor possvel para manter o paciente controlado. A adio de anti
IgE outra alternativa na etapa 5 para pacientes atpicos, pois sua utilizao
pode melhorar o controle da asma e reduzir o risco de exacerbaes(42-47).
Observaes
Em pacientes que iro iniciar o tratamento, deve-se faz-lo na etapa 2

ou se o paciente estiver muito sintomtico, iniciar pela etapa 3.
Independente da etapa de tratamento, medicao de resgate deve ser

prescrita para alvio dos sintomas conforme a necessidade.
Em crianas menores que cinco anos de idade no recomendado o uso de

2-agonista de longa durao, porque os efeitos colaterais ainda no esto
adequadamente estudados nessa faixa etria.
28
Quadro 7. Manejo da asma baseado no nvel de controle para maiores de

cinco anos
NVEL DO CONTROLE
AO
CONTROLADA
Manter o tratamento e identificar a menor

dose para manter controle
PARCIALMENTE CONTROLADA
Considerar aumentar a dose para atingir

o controle
NO CONTROLADA
Aumentar etapas at conseguir controle
EXACERBAO
Tratar como exacerbao

ETAPAS DO TRATAMENTO
ETAPA 1
ETAPA 2
ETAPA 3
ETAPA 4
ETAPA 5
EDUCAO E CONTROLE AMBIENTAL

BD de ao
rpida por
demanda
Opes de
medicamentos
controladores
para as etapas
2a5
BD de ao rpida por demanda

Selecione uma
das opes
abaixo
Selecione
uma das
opes
abaixo
Selecione uma
das opes
abaixo
Adicionar um
ou mais em
relao
etapa 4
Dose baixa de
CI
Dose baixa de
CI + LABA
Dose moderada
ou alta de CI +
LABA
Corticide oral
na dose mais
baixa possvel
Antileucotrienos
Dose mdia ou
alta de CI
Dose moderada
ou alta de CI +
LABA +
Antileucotrienos
Tratamento
com anti-IgE
Dose baixa de
CI + teofilina
de liberao
lenta
Dose moderada
ou alta de CI +
LABA +
teofilina de
liberao lenta
Apndices I e II discriminam equipotncia de medicamentos e medicaes controladoras; a

primeira escolha do tratamento encontra-se na primeira linha em negrito; os medicamentos de
resgate so comentados no Captulo V.
BD broncodilatador, CI = corticide inalatrio, LABA broncodilatador de ao prolongada.
As opes preferencias para as etapas 2, 3 e 4 esto evidenciadas em negrito e itlico.
Monitorando para manter o controle
29
O tratamento deve ser ajustado de acordo com o estado de controle. Se
a asma no estiver controlada com o tratamento atual, deve-se subir uma
etapa sucessivamente at que o controle seja alcanado. Quando isso ocorrer
e se mantiver por pelo menos 3 meses, os medicamentos podem ser reduzidos
com o objetivo de minimizar custos e diminuir possveis efeitos colaterais do
tratamento. Por outro lado, como a asma uma doena de frequentes
variaes, o tratamento deve ser ajustado periodicamente em resposta a uma
perda de controle, que indicada pela piora dos sintomas ou surgimento de
exacerbaes. O controle da asma deve ser monitorado em intervalos
regulares por mdico baseado nas informaes clnicas e funcionais e, quando
possvel, atravs das medidas da inflamao como a frao exalada de xido
ntrico (FeNO) e pesquisa de eosinfilos no escarro induzido.
Reduzindo o tratamento quando o controle for obtido

Existem poucos dados experimentais sobre tempo, sequncia e magnitude na
reduo do tratamento quando o controle alcanado. Baseado nas evidncias
atuais, recomenda-se:
Quando os pacientes esto utilizando corticide inalatrio isoladamente

em doses mdias ou altas, uma reduo de 50% pode ser tentada com
intervalos de 3 meses(48-50).
Quando o controle alcanado com baixa dose de corticide inalatrio

isolado duas vezes ao dia, a dose em uso pode ser administrada uma
vez ao dia (51, 52).
Quando o controle alcanado com a combinao de corticide

inalatrio e 2-agonista de longa durao, reduz-se em 50% o corticide
inalatrio mantendo-se o 2-agonista de longa durao. Se o controle
mantido, uma nova reduo no corticide inalatrio deve ser tentada at
que a menor dose seja alcanada, quando ento o 2-agonista de longa
durao deve ser suspenso.
Uma alternativa aceita administrar a combinao corticide inalatrio

2-agonista uma vez ao dia (52).
Quando o controle da asma for obtido com corticide inalatrio

associado a medicamentos outros que no o 2-agonista de longa
durao, a dose do corticide inalatrio deve ser reduzida em 50% at
30
que a dose baixa de corticide inalatrio seja alcanada, quando ento
se suspende a combinao mantendo-se apenas o corticide inalatrio.
Quando o controle for mantido por mais de um ano sob dose baixa de
corticide inalatrio, pode-se tentar a sua suspenso, mas o paciente
deve ser reavaliado periodicamente com o objetivo de verificar a
manuteno ou a perda do controle; entretanto, especialmente em
adultos, a maior parte dos pacientes (cerca de 60 a 70%) tende a exigir
a sua reintroduo no futuro.
Aumentando doses em resposta a perda do controle

A perda do controle, caracterizada pela recorrncia ou piora dos
sintomas requerendo doses repetidas de broncodilatadores de alvio por mais
de dois dias, indica a necessidade de ajustes no tratamento. Contudo, no se
recomenda dobrar a dose do corticide inalatrio por falta de efetividade (53, 54).
Um aumento de 4 vezes da dose do corticide inalatrio pode ser
equivalente a um curto curso de corticide oral em paciente adulto com uma
piora aguda(55). Esta dose deve ser mantida por 7 a 14 dias. A falha em obterse o controle, assim como exacerbaes repetidas, requer a modificao do
tratamento subindo de uma etapa para outra. O tratamento das exacerbaes
ser abordado em outro captulo.
COMPONENTE 4: PREVENO E CONTROLE DOS RISCOS FUTUROS

O controle da asma implica no controle das limitaes atuais e na
preveno dos riscos futuros. O reconhecimento e a preveno destes riscos
so obrigatrios na avaliao e manejo dos pacientes com asma(1, 56).
Os riscos futuros incluem desfechos que possam levar a mudanas
irreversveis na histria natural da asma. Atualmente quatro parmetros so
reconhecidos e usados (Quadro 8):
1.
Prevenir instabilidade - manter a asma controlada por longos perodos

de tempo
2.
Prevenir exacerbaes da asma
3.
Evitar a perda acelerada da funo pulmonar ao longo dos anos
4.
Minimizar os efeitos colaterais dos tratamentos utilizados.
31
Quadro 8 Controle atual e preveno de riscos futuros
Adaptado de Bateman(56).
1.
Prevenir instabilidade clnico-funcional

O conceito de estabilidade como um desfecho importante no tratamento
da asma recebeu pouca ateno no passado. Literatura mais recente revendo

os dados de ensaios clnicos j existentes encontrou uma forte associao
entre a falta de estabilidade e a ocorrncia de riscos futuros(56, 57). Estabilidade
no controle da asma pode ser vista como o contrrio da variabilidade, sendo
seus principais aspectos a variao diurna dos picos de fluxos expiratrios, a
ocorrncia de surtos de sintomas e o uso intermitente de medicao de
resgate.
Existem evidncias demonstrando que uma vez que o controle seja
obtido e mantido o risco futuro de instabilidade, medido pelo percentual de
semanas que o paciente no estava controlado diminui de modo significativo
(56,
57)
. Deve ser destacado que a estabilidade da asma parece ser
32
independente da sua gravidade. Quanto maior a estabilidade (menor
variabilidade) menor a chance dos pacientes necessitarem de atendimento de
emergncia e provavelmente menor o risco de uma exacerbao. No longo
prazo, estes achados provavelmente se traduzem por uma elevada qualidade
de vida e menores custos no tratamento para os pacientes.
2.
Prevenir exacerbaes
A preveno das exacerbaes no curso da asma tem sido identificada
em todas as diretrizes de tratamento como um importante componente no

estabelecimento do controle ideal da asma
(1, 58, 59)
. Ainda discutvel se as
exacerbaes representam um domnio do controle total ou representem um

componente
em
separado
do
mesmo.
Pode-se
considerar
que
as
exacerbaes representem o desfecho mais importante por ser o de maior

risco para os pacientes, sendo causa de ansiedade aos mesmos e suas
famlias e gerarem altos custos ao sistema de sade. Por isso tudo,
surpreendente que apenas nos ltimos 10 anos as exacerbaes comearam a
ser usadas como desfecho principal nas pesquisas clnicas e na avaliao da
efetividade dos diversos regimes de tratamento da asma.
As exacerbaes so eventos comuns e previsveis no curso da asma,
ocorrendo principalmente nos pacientes com asma grave mas tambm
ocorrendo com taxas muito elevadas nos pacientes com doena mais leve.
Devem ser investigadas, rotineiramente, tanto a gravidade como a frequncia
das exacerbaes. Alm disso, as informaes obtidas sobre os seus cursos
devem ser utilizadas para identificar fatores desencadeantes e individualizar
planos de ao especficos para evit-las. Finalmente, importante assinalar
que o reconhecimento da importncia das exacerbaes implicou no
desenvolvimento de estratgias teraputicas que se mostraram vlidas para
prevenir a ocorrncia das mesmas. Contudo, mais estudos so necessrios
para comparar a eficcia das diferentes estratgias na prtica clnica.
3.
Prevenir a acelerao da perda da funo pulmonar

A espirometria permite comprovar a presena de reduo do fluxo areo
e a perda de funo pulmonar, desfechos importantes na avaliao do controle

da asma. Implicadas tanto nas limitaes atuais como tambm em risco futuro,
33
a medida da funo pulmonar oferece informaes complementares quelas
obtidas pelos sintomas e marcadores biolgicos. Neste sentido o VEF1 prbroncodilatador baixo, expresso como percentual do previsto, ou no estvel a
longo prazo so fatores independentes importantes para predizer a ocorrncia
de exacerbaes.
Estudos atuais tambm identificam a ocorrncia de exacerbaes como
fator importante na perda longitudinal do VEF1. Uma exacerbao grave em
asmticos leves pode implicar na perda longitudinal de perto de 5% do VEF1
em um perodo de trs anos. Adicionalmente, asmticos com obstruo fixa do
fluxo areo tm perda anual do VEF1 significativamente superior aos asmticos
com resposta broncodilatadora, em nveis comparveis aos pacientes com
DPOC(60).
4.
Evitar ou minimizar efeitos colaterais do tratamento

Recomenda-se que os pacientes sejam mantidos, aps obteno do
controle, com quantidades mnimas de medicao controladora(61).
Isto
particularmente verdadeiro para o uso de corticides inalatrios e para cursos

de corticide sistmico durante exacerbaes ou para o controle de asmticos
muito graves no nvel cinco de tratamento. Mais recentemente, preocupaes
tambm tm surgido quanto ao uso de broncodilatadores de ao prolongada,
que esto contraindicados para o uso isolado na asma. Neste sentido, devem
ser usados com cautela principalmente em crianas. O reconhecimento de
potenciais efeitos adversos deve ser cada vez mais valorizado pelos mdicos
que manejam asma e sempre ser discutido com seus pacientes.
COMPONENTE 5: SITUAES ESPECIAIS NO MANEJO DA ASMA

1.
Rinite, rinossinusite e plipos nasais

Doenas de vias areas superiores esto presentes na maioria dos
pacientes com asma e podem dificultar seu controle. Em geral, o tratamento

da rinite melhora os sintomas da asma(28, 62). Tanto a sinusite aguda quanto a
crnica podem piorar a asma e devem ser tratadas. Os plipos nasais esto
34
associados asma, rinite e sensibilidade aspirina, melhorando com uso de
corticides tpicos.
2.
Refluxo gastroesofgico
prevalncia de refluxo gastroesofgico em asmticos maior do que na
populao em geral(63). A associao entre asma e refluxo gastroesofgico

(RGE) j foi amplamente descrita na literatura, mas no est claro se h uma
relao causal entre elas(63-65).
Em pacientes com asma no controlada, a prevalncia de RGE tende a ser
ainda maior. Entretanto no existem evidncias de que o tratamento com
inibidores de bomba de prton tenha impacto sobre a melhora do controle da
asma(66-69).
3.
Exposio ocupacional
O trabalho envolve, com frequncia, exposio a fatores de risco para
asma(70). A asma relacionada ao trabalho a causada ou agravada por agentes

ou condies prprias do ambiente de trabalho. Todo caso de asma iniciado ou
agravado na idade adulta deve levantar a suspeita de possvel causa
ocupacional(71,
72)
. A melhora dos sintomas em perodos de afastamento do
trabalho em finais de semana e/ou frias sugestiva de asma relacionada ao

trabalho(71). Sempre que possvel o diagnstico deve ser feito com medidas
objetivas,
como
broncoprovocao
curvas
seriadas
de
pico
de
fluxo
expiratrio
ou
(71, 72)
A conduta ideal o afastamento precoce da exposio(72), com o

objetivo de prevenir alteraes clnico-funcionais irreversveis. Sintomas e
alteraes de funo pulmonar podem persistir transitria ou permanentemente
aps este afastamento. O tratamento farmacolgico para a asma ocupacional
o mesmo utilizado para outras formas dessa doena. Pacientes com
diagnstico de asma ocupacional esto incapacitados para exercer atividades
expostos ao agente causador.
4.
Gestao e lactao
35
A asma a doena pulmonar mais comum nas gestantes, com
prevalncia entre 8% e 13%73,74, influenciando e sendo significativamente
influenciada pela gravidez75. Durante a gestao, aproximadamente um tero
das mulheres asmticas piora, um tero se mantm com a asma inalterada,
enquanto que um tero melhora. Os sintomas geralmente melhoram durante as
ltimas quatro semanas da gravidez e o parto no costuma se associar com
piora da asma. O curso da doena costuma ser semelhante em cada paciente
nas sucessivas gestaes76.
Os efeitos deletrios da asma no controlada para o binmio me-feto
so pr-eclmpsia, necessidade de partos cesarianos, prematuridade, baixo
peso, malformaes e aumento da mortalidade perinatal75,77 . Por outro lado,
uma meta-anlise incluindo 1.637.180 gestantes mostrou que o tratamento da
asma reduz estes riscos75
Uma grande proporo de mulheres asmticas em idade reprodutiva
tem a doena mal controlada e apenas metade das que fazem uso de
medicao preventiva para asma continuam a faz-lo durante a gravidez78.
importante, portanto, que estas pacientes sejam instrudas e tratadas
adequadamente antes e engravidar, enfatizando-se a continuao do uso dos
medicamentos na gravidez.
O manejo da asma na gestante difere muito pouco daquele preconizado
para no grvidas, inclusive na necessidade de avaliaes espiromtricas
regulares, planos de educao e automanejo das exacerbaes. A budesonida
o CI de preferncia para a gestao por apresentar mais dados referentes
segurana e eficcia. A beclometasona apresenta tambm baixo risco fetal79
embora com menor nmero de publicaes e, dado ser o nico corticide
inalado disponibilizado na maioria dos postos de sade e atravs do programa
Farmcia Popular do Ministrio da Sade, pode ser usada caso a budesonida
no esteja disponvel.
A rinite alrgica comumente associada asma deve ser tratada. A
budesonida nasal e os anti-histamnicos Loratadina, Levocetirizina, Cetirizina,
Clorfeniramina e Difenidramina so considerados classe B pelo FDA.
A asma mal controlada resulta em maior risco para a me e para o feto
do que o uso de quaisquer drogas necessrias para o controle da doena75. H
relatos de baixo risco de malformaes congnitas com o uso de altas doses
36
de corticides inalados, mas no com doses baixas ou mdias. Entretanto, no
possvel separar este risco daquele associado aos efeitos da doena mal
controlada, com episdios mais frequentes de exacerbaes80,81 .
Pacientes com asma mal controlada devem ter avaliaes mensais, com
cuidadosas verificaes do crescimento fetal e sinais de pr-eclmpsia atravs
consultas obsttricas regulares e consultas respiratria frequentes75,82.
Sempre que possvel, deve-se respeitar os graus de risco dos
medicamentos, de acordo com o Food and Drugs Administration (FDA) dos
Estados Unidos da Amrica (Tabela 1).
A crise de asma na gestante deve ser tratada da mesma forma que na
no gestante, com algumas peculiaridades. A monitorizao materno-fetal
intensiva essencial e, devido especial fisiologia da gravidez, a SpO2
materna deve ser mantida acima de 95% para que no haja hipoxemia fetal. O
Salbutamol deve ser o beta-agonista de curta ao preferido81.
Algumas
medicaes
potencialmente
usadas
para
indicaes
obsttricas em pacientes com asma devem ser evitadas pela possibilidade de

broncoespasmo. Estas incluem prostaglandina F2-alfa, ergonovina e agentes
antiinflamatrios no esterides (pacientes sensveis). A ocitocina a droga de
escolha para induo do parto. Se necessrio as prostaglandinas E1 ou E2
podem ser usadas. Narcticos que no o fentanil liberam histamina e podem
agravar a asma. A analgesia por puno epidural a mais indicada. Em caso
de parto cesariano, o uso de atropina ou glicopirrolato podem aumentar a
broncodilatao e a ketamina o agente de escolha83.
No h contra-indicaes para a amamentao de nutrizes em uso de
budesonida84. No existem estudos para avaliar a concentrao dos outros
medicamentos para a asma no leite materno, porm, considerando o exposto
durante a gravidez, tambm no h contra-indicaes amamentao de
nutrizes em uso das outras medicaes para tratar a asma.
Tabela 2 - Medicamentos usados no tratamento da asma e risco de

teratognese de acordo com a classificao da FDA*
CATEGORIA*
INTERPRETAO
Estudos controlados mostram risco

ausente.
DROGAS
37
ausente.
B
Nenhuma evidncia de risco em Terbutalina, brometo de ipratrpio,

humanos, mas trabalhos mostrando budesonida, montelucaste
risco em animais de experimentao.
Risco no pode ser excludo. O Epinefrina, salbutamol, salmeterol,

benefcio materno deve ser pesado formoterol, teofilina, dipropionato
com o possvel risco para o feto
de beclometasona, ciclesonida,
dipropionato de fluticasona,
mometasona.
Evidncia de risco para o feto
Contraindicado na gravidez
Sem classificao
Prednisona
* Classificao da FDA.
5.
Idoso
A asma no idoso comum, porm sub-diagnosticada devido m
percepo e sub-valorizao dos sintomas por pacientes e mdicos

respectivamente. importante o diagnostico diferencial com DPOC porque
essas enfermidades podem ter apresentaes semelhantes(85). O tratamento
farmacolgico da asma no idoso igual ao efetuado nas outras faixas etrias,
com especial ateno a alteraes farmacocinticas, interao medicamentosa
e limitao ao uso de dispositivos inalatrios(86).
6.
Cirurgia
Asma controlada no fator de risco para a ocorrncia de complicao
pulmonar ps-operatria(87). Hiper-responsividade, limitao ao fluxo areo e

hipersecreo brnquica podem predispor os pacientes com asma a
complicaes respiratrias trans e ps-operatrias. A probabilidade dessas
complicaes depende do nvel de controle, do porte da cirurgia e do tipo de
anestesia. Quando o procedimento for eletivo, a avaliao clnica e funcional
dever ocorrer pelo menos uma semana antes do ato operatrio. Pacientes
sem tratamento prvio devem postergar a cirurgia at que o controle seja
alcanado. Na dependncia do nvel de controle, um curso de corticide oral
poder ser indicado(88). As medicaes de manuteno no devem ser
suspensas no pr e no ps-operatrio. Se a intubao traqueal estiver
38
programada, deve ser feita a inalao de broncodilatador imediatamente antes,
para atenuar o reflexo de broncoconstrico(89) .
7.
Obesidade
Alguns estudos tm mostrado associao entre essas duas entidades,
embora os dados sejam ainda controversos(90). O peso elevado tanto ao nascer

quanto mais tarde na infncia, aumenta a incidncia e prevalncia de asma(91).
H evidncias indicando maior dificuldade de obter o controle adequado da
asma em pacientes obesos(92). Esta dificuldade pode ser devida a um diferente
fentipo inflamatrio (no eosinoflico), presena de comorbidades ( RGE e
AOS), ou a fatores mecnicos(93). O manejo da asma no difere dos pacientes
sem obesidade. Entretanto estudos tm demonstrado que a reduo do peso
melhora a funo pulmonar, a morbidade e a qualidade de vida (94,95).
8.
Sndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)

A SAOS fator de risco independente para exacerbao da asma.
Recomenda-se avaliar sintomas sugestivos de apneia obstrutiva do sono em

pacientes asmticos no controlados e/ou de difcil controle, em especial os
com sobrepeso ou obesidade(96). Uma possvel etiologia para a alta prevalncia
de sintomas da apneia obstrutiva do sono em pacientes asmticos o aumento
da incidncia de obstruo nasal. Como se sabe, rinite e sinusite crnicas so
condies comuns que podem causar congesto nasal e consequentemente
contribuir para obstruo da via area superior, sendo, portanto, importante o
tratamento adequado dessas condies(97). H evidncias sugerindo que o
tratamento da apneia obstrutiva do sono com CPAP pode melhorar o controle
da asma(98).
9.
Estresse, ansiedade, depresso e fatores psicossociais

So fortes as evidncias da relao entre asma, ansiedade, sndrome do
pnico, claustrofobia, agorafobia, estresse traumtico(99). A depresso isolada

atinge 10% dos asmticos graves que, por sua vez, tm mais dificuldade de
aderir ao tratamento, e manter o controle da asma(100). A baixa percepo dos
sintomas, no adeso ao tratamento e o no controle da doena esto mais
presentes nos que tm predominantemente depresso. Asmticos graves tm
39
mais distrbios emocionais do que os leves e moderados(101-103). Recomendase que em pacientes com asma de difcil controle esses fatores sejam
adequadamente valorizados.
10.
Aspergilose broncopulmonar alrgica

A aspergilose broncopulmonar alrgica deve ser investigada em
pacientes com asma cortico-dependente e com bronquiectasias centrais ou

infiltrados pulmonares, teste cutneo positivo para Aspergillus, dosagem de IgE
total superior a 1.000 U/L e IgE ou IgG contra Aspergillus no sangue(104).
Aproximadamente 25% dos asmticos reagem positivamente ao teste cutneo
imediato contra Aspergillus, indicando sensibilizao, mas no a doena(105).
O tratamento da aspergilose broncopulmonar alrgica guiado e
monitorado atravs do nvel de controle da asma, infiltrados radiolgicos,
funo pulmonar e nveis de IgE. Recomenda-se iniciar com 0,5-0,75mg/kg/dia
de prednisona, com reduo gradual da dose a cada 6 semanas(106). O tempo
total de tratamento de 6-12 meses. Uma reviso sistemtica sobre o uso de
itraconazol (200 mg 12/12 h) mostrou uma queda de pelo menos 25% na IgE,
melhora clnica, reduo nas exacerbaes, mas sem repercusses na funo
pulmonar(106).
11.
Medicamentos e instabilidade da asma

At 28% dos adultos com asma, mas raramente crianas, sofrem de
exacerbaes em resposta aspirina e a outros anti-inflamatrios no

esterides(107). Outros medicamentos tambm podem causar broncoespasmo,
como
por
exemplo
os
beta
bloqueadores(108).
Recomenda-se
evitar
inteiramente as drogas que causam os sintomas.
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V. MANEJO DAS EXACERBAES

As exacerbaes da asma so eventos comuns na vida do asmtico
constituindo o evento mais temido pelo paciente por serem causa de grande
morbidade. A manuteno do controle da asma reduz o risco de exacerbaes e
45
bitos. No entanto, a maior parte dos asmticos no est adequadamente
controlada, sendo este um dos grandes motivos pelos quais as agudizaes
persistem como umas das maiores causas de atendimentos em servios de
emergncia e de hospitalizaes em nosso meio.
Na maioria das vezes, as exacerbaes da asma, qualquer que seja sua
gravidade, ocorrem de forma gradual com deteriorao clnica progressiva em um
perodo de cinco a sete dias. As causas mais comuns so as infeces virais e/ou
exposio a alrgenos ambientais seguindo-se de poluio ambiental, exposio
ocupacional ou a drogas, dentre as quais as mais comuns so os
antiinflamatrios no esteroidais.
As exacerbaes da asma podem ser graves, moderadas ou leves.
Exacerbaes graves so eventos que requerem uma ao urgente do mdico e
do paciente para prevenir um desfecho grave como por exemplo hospitalizao
ou morte por causa da asma. As exacerbaes moderadas so eventos que
resultam em alterao temporria do tratamento, num esforo para prevenir que a
exacerbao se torne grave. Exacerbaes leves so episdios fora da variao
normal de um asmtico sendo difcil de ser distinguidas da perda transitria do
controle da asma.
No atendimento inicial de uma exacerbao da asma a avaliao clnica
deve ser rpida e objetiva. Em se tratando de adultos, sempre que possvel,
medidas objetivas como espirometria ou medidas seriadas do pico do fluxo
expiratrio (PFE) devem ser tomadas. Todavia, nas exacerbaes, as medidas
seriadas do PEF tm pouca confiabilidade em crianas e adolescentes, pois a
dispneia impede verificaes confiveis desta manobra esforo-dependente.
Por outro lado, a oximetria de pulso deve ser adotada em todas as faixas
etrias para a avaliao acurada da gravidade
(1,2)
, mas nunca interpretada de
maneira exclusiva e isolada do contexto clnico, principalmente na populao

peditrica(3).
A classificao da intensidade das exacerbaes, para fins de manejo de
emergncia verificada a partir dos dados clnicos e funcionais apresentados no
Quadro 9.
46
Quadro 9 - Classificao da intensidade das exacerbaes em crianas e adultos.

Achado*
Leve a moderada
Grave
Sem alteraes
Sem alteraes
Cianose, sudorese,
exausto
Normal
Normal ou agitao
Agitao, confuso,
sonolncia
Dispnia
Ausente ou Leve
Moderada
Intensa
Fala
Frases completas
Frases incompletas
Lactente: choro curto,
dificuldade alimentar
Frases curtas ou
monossilbicas. Lactente:
dificuldade alimentar
Musculatura
acessria**
Retraes leves/ ausentes
Retraes acentuadas
Retraes acentuada
Sibilncia
Ausentes com MV normal,

localizados ou difusos
Localizados ou difusos Ausentes com MV diminudo
Impresso
clnica geral
Estado mental
FR (RPM)***
Muito Grave
(insuficincia respiratria)
Normal ou aumentada
Aumentada
Aumentada
> 110
> 140 ou bradicardia
PFE (% previsto)
110
> 50%
30 50%
< 30%
SpO2
> 95%
91 95%
90%
PaO2
Normal
Ao redor de 60 mmHg
< 60 mmHg
< 40 mmHg
< 45 mmHg
> 45 mmHg
FC (bpm)
PaCO2
*A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente de todos, indica a classificao geral da crise;
** interscostais, frcula ou esternocleidomastodeo;
***FR em crianas normais: <2 meses <60/min; 2-11 meses <50/min; 1-5 anos <40/min; 6-8 anos <30/min;
>8 anos = adulto;
FR: frequncia respiratria; rpm: respiraes por minuto. FC: frequncia cardaca; bpm: batimentos
cardacos por minuto. MV: murmrio vesicular. SpO2: saturao arterial de oxignio. PaO2: presso arterial
de oxignio PaCO2: presso arterial de gs carbnico.
Fontes: GINA 2010, Diretrizes Asma 2006 e Tuner MO 2008.
EXAMES COMPLEMENTARES
A realizao de exames complementares no necessria na maior parte
dos casos atendidos nos servios de urgncia. As indicaes destes exames se
aplicam avaliao do diagnstico diferencial, co-morbidades e complicaes,
apresentados na Tabela 3.
Tabela 3 Principais indicaes de exames complementares nas exacerbaes

Gasometria arterial
Sinais/sintomas de quadro grave, ou PFE inferior a 30% do valor previsto ou

SpO2 < 93%
Radiografia de trax
Exacerbao grave ou suspeita de co-morbidades/complicaes tais como

pneumonia, ICC, pneumotrax
Hemograma
Suspeita de infeco. Observao: contagem de neutrfilos pode se elevar

quatro horas aps o uso de corticides sistmicos
Eletrlitos
Co-morbidade cardiovascular, uso de diurticos, altas doses de 2 agonistas,

especialmentre se associados a xantinas e corticoides sistmicos
PFE: pico do fluxo expiratrio. Sat O2: saturao de oxignio. ICC: insuficincia cardaca congestiva
47
Identificao de risco de evoluo quase fatal ou fatal da exacerbao de

asma no adulto
Alguns dados da histria clnica indicam maior risco para evoluo quase fatal ou
fatal da exacerbao de asma(1):
Exacerbao prvia grave com necessidade de internao em terapia

intensiva, especialmente quando houver necessidade de ventilao
mecnica constitui o fator de risco mais fortemente associado a crises
fatais ou quase fatais
Trs ou mais visitas emergncia ou duas ou mais hospitalizaes por

asma no ltimo ano
Uso frequente de corticoide sistmico
Uso de dois ou mais frascos de inalador pressurizado de 2 agonista de

ao rpida por ms.
Problemas psicossociais, dentre os quais, depresso, baixo nvel

socioeconmico, dificuldade de acesso assistncia, baixa adeso a
tratamentos prvios.
Presena de co-morbidades, especialmente de carter cardiovascular ou

psiquitrica
Asma lbil - variaes acentuadas de funo pulmonar, ou seja, mais

que 30% do pico do fluxo expiratrio ou VEF1.
M percepo do grau de obstruo por parte dos pacientes.
Identificao de risco de evoluo quase fatal ou fatal da exacerbao de

asma em crianas com idade inferior a cinco anos:
Em crianas menores de cinco anos ateno especial deve ser dada s
seguintes caractersticas(4).:
Idade inferior a 12 meses
Doses repetidas e no usuais de beta agonistas de ao rpida nas

primeiras horas aps a instalao das anormalidades clnicas
Recidiva abrupta do quadro clnico apesar de tratamento adequado.
48
Asfixia a principal causa de bito na quase totalidade dos casos. A maior
parte dos pacientes que morrem apresenta doena crnica e mal controlada.(2,5,6)
A mortalidade se associa ainda com tratamento precrio (em especial, uso
inadequado do CI) e subestimao da gravidade da doena, tanto por parte dos
mdicos, quantos dos pacientes. A minoria dos bitos ocorre de forma sbita, em
indivduos sem doena grave.(6,7)
Manejo das exacerbaes nos servios de urgncia

O tratamento baseado no quadro clnico e sempre que possvel, na
avaliao objetiva da limitao ao fluxo areo, pela espirometria ou PFE e na
verificao da oximetria (Quadro 9)..
As figuras 2 e 3 contm os algoritmos de tratamento das exacerbaes em
crianas e adultos.
Oxigenoterapia
Nos pacientes adultos, a meta manter a saturao perifrica de oxignio
92%, sendo que em gestantes, pacientes com doenas cardiovasculares e em
crianas a meta manter a saturao perifrica de oxignio 94-95%8. A escolha
do sistema depende da disponibilidade de equipamentos num dado servio,
devendo ser baseada no grau de hipoxemia, sinais clnicos de disfuno
respiratria e na adaptao e/ou conforto do paciente.
Broncodilatadores de ao rpida
A administrao de doses repetidas de 2-agonista por via inalatria, a
cada 10 a 30 minutos na primeira hora, constitui a medida inicial de tratamento(9).
semelhante a eficcia destes medicamentos quando administrados atravs de
inalador pressurizado (IP) acoplado a espaador, valvulado ou no valvulado ou
nebulizadores (neste caso, o medicamento deve ser veiculado em 3-4 ml de
soluo salina, com fluxos de 6-8 litros de oxignio, o que pode tornar esta opo
mais onerosa), sendo indicada mesmo nas exacerbaes graves(10). Como h
equivalncia teraputica destas estratgias, a opo por um dos dois sistemas
pode ser determinada por particularidades locais do servio e/ou individuais do
paciente.(9,10) Em pacientes peditricos sem resposta ao tratamento usual
considerar o uso de nebulizao contnua(12).
49
gua destilada no deve servir como veculo nas nebulizaes em
nenhuma hiptese, devido ao risco de agravamento e at mesmo bito durante a
exacerbao.
Em adultos, no h evidncias que fundamentem o uso rotineiro de
salbutamol intravenoso, ficando reservado como recurso extremo na tentativa de
se evitar a evoluo para insuficincia respiratria e a necessidade de suporte
ventilatrio(13). Inversamente, ele est indicado em crianas ainda na sala de
emergncia para casos que no respondem via inalatria. Nesta situao, uma
infuso em bolus pode ser administrada de maneira conjunta teraputica
convencional inalatria
(13)
. Em pacientes peditricos, dependendo da idade e
gravidade, os inaladores de p podem ser ineficientes no tratamento das

exacerbaes, devido dificuldade de atingirem fluxo inspiratrio mnimo.14
Quadro 10 - Drogas utilizadas para manejo da asma aguda*
Doses e intervalos
Via
Apresentao
Salbutamol gotas
Nebulizao Intermitente Freqente:
Soluo para nebulizao
Crianas:
(5 mg/ml)
0.07-0.15 mg/kg, a cada 20 min, por 3 doses
Observao
IN
Diluir em soro fisiolgico
IN
Diluir em soro fisiolgico e
Dose Mxima: 5 mg (1 ml)

Adultos:
2,5 5 mg, a cada 20 min, por 3 doses.
Salbutamol gotas
Nebulizao Contnua:
Crianas:
acoplar a sistema de bomba
(5 mg/ml)
0.3-0.5 mg/kg/h
de infuso (BI)
Dose Mxima: 10-15 mg/h
Manter taxa de infuso da
Adultos:
BI entre 12-14 ml/h
10-15 mg /h contnuo.
Melhor tolerado acima dos

4 anos de idade
Salbutamol spray
Crianas:
(100 mcg/jato)
1 jato / 2-3 kg, a cada 20 min, por 3 doses.
Dose controversa na
Dose Mxima: 10 jatos
criana Pode ser prescrita
Adultos:
de maneira independente do
4-8 jatos, a cada 20 min, por 3 doses.
peso (a exemplo dos adultos)
IN
Utilizar com espaador
Salbutamol injetvel
Crianas:
(0,5 mg/ml)
Bolus: 15-20 mcg/kg, em 10-15 minutos
nos adultos.
Infuso contnua: 0.5-1.0 mcg/kg/min.
Dose mxima titulada por
IV
Controverso, principalmente
50
Aumento das taxas de infuso: a cada 20-30
resposta individual
min.
Aumentada para efeito
Dose Mxima: oscila entre 8-15 mcg/kg/min
clnico ou limitada por efeito
Adultos:
colateral indesejvel
200 mcg, em 10 min, seguido da infuso de 312 mcg/min.
Fenoterol gotas
Crianas:
(5 mg/ml)
0.07-0.15 mg/kg, a cada 20 min, por 3 doses
IN
IN
Com espaador

Adultos:
Fenoterol spray
Crianas:
(100 mcg/jato)
1 jato / 2-3 kg, a cada 20 min, por 3 doses.
Na apresentao de 200
Dose Mxima: 10 jatos
mcg/jato as doses devem ser
Adultos:
50% menores
4-8 jatos, a cada 20 min, por 3 doses.
Terbutalina gotas
Crianas:
(10 mg/ml)
0.07-0.15 mg/kg, a cada 20 mi,n por 3 doses
IN
IN
Associado com o beta2-

Adultos:
Brometo de ipratrpio
Crianas:
< 10 kg: 0.125 mg (0.5 ml), a cada 20 min, por
agonista
(0,25mg/ml)
3 doses
Benefcio controverso na
> 10 kg: 0.250 mg (1.0 ml), a cada 20 min, por
criana aps a primeira hora
3 doses
Adultos:
0,5 mg, a cada 20 minutos, por 3 doses e,
aps, a cada 2-4 horas.
Crianas:
IN
Com espaador;
Brometo de ipratrpio spray
< 5 anos: 2 jatos, a cada 20 min, por 3 doses.
(0,020 mg/jato)
> 5 anos: 4 jatos, a cada 20 min, por 3 doses
Associado com beta2
Adultos:
agonista
4 a 8 jatos, a cada 20 minutos, por 3 doses e,
Benefcio controverso na
aps, a cada 2-4 horas.
criana aps a primeira hora
Crianas:
Prednisona ou prednisolona
1-2 mg/kg/dia
(suspenso oral ou
Dose Mxima: 60 mg
Administrar ainda na 1
hora
51
comprimidos)
Adultos:
1 mg/kg
Crianas:
Hidrocortisona
2-4mg/kg/dose a cada 4 ou 6 horas
Soluo injetvel
Dose Mxima: 250 mg
IV
hora
Adultos:
2 3 mg/kg - 4/4 h
Crianas:
Metilprednisolona
0.5-1mg/kg/dose a cada 4 ou 6 horas
Soluo injetvel
Dose Mxima: 60 mg
IV
hora
Adultos:
60 a 125 mg - 6/6 h
Sulfato de magnsio 50%
Crianas:
Soluo injetvel
25-75 mg/kg/dose
concentrao de 60 mg/ml
Dose Mxima: 2 g
(Max. 200mg/ml)
Adultos:
Adultos: diluir em 50 ml
2 g (4 ml)
soro fisiolgico;
IV
Crianas: Diluir a uma
Infuso lenta (superior a 20

minutos)
Pode repetir em 20 min
Aminofilina
Crianas:
Soluo injetvel
Bolo: 6-9 mg/kg
bolo;
Dose Mxima: 2 g
Diluio: 1mg/ml (Max 25
Infuso: 0.7-0.9 mg/kg/h (ajustar de acordo
mg/ml)
com nvel plasmtico)
Taxa de infuso mxima:
Adultos:
25 mg/min
Bolo 5 6 mg/kg;
Nvel plasmtico desejvel
Infuso: 0,6 0,9/kg/h;
entre 8 -15 mcg/ml (coletado
Infuso: 0,4 mg/kg/h em idosos, ICC,
12-24 hs aps incio infuso)
IV
Uso prvio, no administrar
hepatopatia
* Embora o benefcio clnico destas medicaes no tratamento da asma aguda seja bem documentado,
h grande variabilidade nas doses utilizadas, sendo a maioria destas obtida pela opinio de experts,
consensos clnicos, ou estudos com nmero limitado de pacientes. Poucas evidncias suportam com
preciso as doses a serem utilizadas.
** Abreviaturas:
IN = inalatria.
IV= intravenosa
O= oral
Corticides
52
Os corticoides sistmicos so essenciais no tratamento da exacerbao e
devem ser usados precocemente
(15,16)
Os mesmos reduzem a inflamao,
aceleram a recuperao, reduzem recidivas e hospitalizaes e diminuem o risco

de asma fatal.
No existem evidncias suficientes que suportem a utilizao dos
corticoides inalatrios, em substituio aos orais e/ou parenterais no tratamento
das exacerbaes, tanto em adultos quanto em crianas(17).
O uso de corticoides por via oral ou intravenosa tem efeito clnico
equivalente. (18)
DROGAS ALTERNATIVAS
Brometo de ipratrpio
O brometo de ipratrpio um derivado quaternrio da atropina
administrado por via inalatria. Nas exacerbaes mais graves pode ser
empregado em doses repetidas, administrado conjuntamente com 2-agonista de
ao rpida por nebulizao ou por IP
(19,20)
.
(ver Quadro 10) Seus benefcios
clnicos so mais marcantes na abordagem inicial do tratamento das

exacerbaes, visto que parece diminuir a necessidade de admisso hospitalar.
A manuteno desta teraputica frente a outros desfechos (tempo de internao
e/ou de suporte de oxignio, necessidade de cuidado em unidade de tratamento
intensivo), apresentam benefcios controversos.
Sulfato de magnsio
Indicado nas exacerbaes muito graves, sem resposta ao tratamento
usual. (21).
Quando favorvel, a resposta teraputica ocorre em uma a duas horas
ps-infuso (Quadro 10). Pode ser considerada uma teraputica segura. Seus
principais efeitos adversos so rubor cutneo e nuseas, geralmente durante a
infuso. Fraqueza, arreflexia, depresso respiratria podem potencialmente
ocorrer, mas com nveis sricos muito elevados (> 12 mg/dl)(22, 23).
Aminofilina
53
A aminofilina no tem indicao como tratamento inicial. Em pacientes
muito graves ou em crises refratrias ao tratamento convencional, poder ser
considerada como tratamento adjuvante.(24,25) Deve-se dar ateno para sua
estreita faixa teraputica, para a alta frequncia de interaes medicamentosas e
para os efeitos adversos cardiovasculares, neurolgicos e gastrointestinais.
Modificar dose:
brometo de ipratropio (125250 mcg/dose 10-20
gotas)
INCLUIR:
Ou nebulizao contnua com
2 (0.3-0.5 mg/kg/h)
INCLUIR: Ou nebulizao
contnua com 2
Modificar:
10-15 min
Figura 2 - Algoritmo de tratamento da exacerbao de crianas no pronto-socorro

FR: frequncia respiratria; FC: frequncia cardaca; PFE: pico de fuxo expiriratrio; SaO2: satuao de
oxignio; PS: pronto-socorro; UTI: unidade de terapia intensiva
54
[DP1]
Figura 3 - Algoritmo de tratamento da exacerbao de adultos no pronto-socorro
PFE: pico de fuxo expiriratrio; SaO2: satuao de oxignio; PS: pronto-socorro
UTI: unidade de terapia intensiva
Avaliao da resposta ao tratamento, critrios de alta e de transferncia

para a unidade de internao
55
A avaliao da resposta teraputica deve ser realizada 30 a 60 minutos
aps o tratamento inicial, com reclassificao da gravidade do paciente, seja
criana ou adulto.
Cabe chamar ateno para o quadro clnico das crianas, pois entre elas
os sinais clnicos no se correlacionam bem com a intensidade da obstruo das
vias areas. Entre as medidas objetivas a que melhor se correlaciona com a
gravidade a saturao de oxignio. Por este motivo a persistncia de SpO2
inferior a 92% aps tratamento inicial com broncodilatador uma das indicaes
de hospitalizaes.
Os pacientes com boa resposta ao tratamento que no apresentam sinais
de gravidade, com SpO2 acima de 95% e que atingiram PFE ou VEF1 igual
superior a 70% do valor previsto podem ser liberados para o domiclio.
Os pacientes que permanecerem com critrios clnicos de maior gravidade,
SpO2 inferior a 92% e que no atingiram valores de PFE ou VEF1 iguais ou
maiores que 50% do previsto aps tratamento rotineiro pleno na emergncia (ver
pargrafos anteriores) ou que apresentarem alguma complicao, devem ser
referenciados para internao hospitalar.(9, 27,28) Os critrios de internao devem
ser menos rgidos para os pacientes com problemas socioeconmicos, em
especial sem condies de tratamento domiciliar adequado ou com dificuldade de
acesso a tratamento hospitalar.
A deteriorao progressiva ou a manuteno dos critrios de exacerbao
muito grave apesar do tratamento adequado, bem como a necessidade
ventilao mecnica ou a parada cardiorrespiratria compem critrios para a
transferncia para unidade de terapia intensiva.(9,27,28)
Conduta na alta dos servios de urgncia

Em nosso meio os pacientes frequentemente fazem dos servios de
pronto-atendimento seu nico local de tratamento da asma. Por este motivo, a
consulta de emergncia pode ser um bom momento para promover a educao
do paciente (e familiares ou responsveis, no caso das crianas) sobre o manejo
adequado da sua doena, tanto da exacerbao quanto da manuteno.
A educao e manejo adequado da asma reduzem internaes e bitos
(29)
. Assim, os pacientes em condies de alta da emergncia devem ser
orientados a(23,29,30):
56
iniciar ou manter medicao preventiva por via inalatria;
usar corretamente os dispositivos inalatrios e
usar prednisona ou prednisolona (Quadro YY), salvo exacerbaes muito

leves. A dose 1/Kg/dia, mximo 60 mg/dia, preferencialmente pela
manh por 5 a 10 dias.
A elaborao de um plano de ao na alta da emergncia pode aumentar a

adeso ao uso de corticosteroides inalatrios e melhorar o controle da asma
(31)
Quando possvel, os pacientes devem ser encaminhados para programas de

educao em asma. Caso contrrio, encaminhar para consulta mdica em at em
sete dias aps a alta do pronto-socorro. Em caso de exacerbao grave ou de
asma persistente grave, recomenda-se consultar um especialista.
A introduo de corticosteroides inalatrios na alta deve ser considerada, pois
reduz recidiva das crises. Para aqueles pacientes em uso de tratamento
profiltico, recomenda-se reviso de posologia e tcnica de uso antes da alta.
Equvocos mais comuns durante o tratamento nos servios de urgncia

O manejo inadequado da exacerbao comum nos servios de prontoatendimento
(32)
e pode ser uma das justificativas para o nmero excessivo de
recadas nas primeiras duas semanas aps a alta das emergncias ou

internaes(33).
Os principais equvocos podem ser subdivididos em dois grandes grupos:
Manejo inadequado da exacerbao (32-34)
Avaliao incorreta da gravidade

i) Histria e/ou exame fsico inadequados
ii) Ausncia de mensuraes da saturao de oxignio por oximetria
iii) Ausncia de verificaes de medidas funcionais, especialmente do pico
do fluxo expiratrio;
iv) No identificao dos sinais e sintomas clnicos que representem risco
de vida
Orientao inadequada do tratamento inalatrio

i) Tcnica incorreta de uso dos inaladores pressurizados acoplados aos
espaadores ou dos nebulizadores de jato
57
ii) Uso de doses insuficientes de 2 agonistas de ao rpida e, quando
for o caso, de brometo de ipratrpio
Uso de aminofilina como tratamento inicial ou principal em detrimento dos

broncodilatadores beta 2 agonistas por via inalatria
Retardo para iniciar ou prescrio de doses insuficientes de corticoides orais

ou venosos
Demora em iniciar a oxigenoterapia em pacientes graves

Equvocos no momento da alta(30,35):
Liberao precoce da emergncia sem respeitar os critrios clnico funcionais
Falta de orientao de tratamento de manuteno
Falta de prescrio de prednisona ou prednisolona por cinco a 10 dias em adultos

ou trs a cinco em crianas
Falta de orientao da tcnica de uso dos dispositivos inalatrios
Falta de orientao de plano de ao para exacerbao posterior

i) Quando iniciar ou aumentar broncodilatadores
ii) Quando procurar servio de sade ou mdico assistente
iii) Quando procurar o servio de emergncia.
No encaminhamento dos casos graves para servios especializados.
Tratamento na unidade de internao

As medidas teraputicas gerais e o suporte farmacolgico utilizado so os
mesmos recomendados para o ambiente do servio de pronto atendimento.
O tratamento na unidade de internao deve ser considerado como uma
oportunidade para revisar com o paciente, familiares e responsveis no caso das
crianas, os potenciais fatores desencadeantes da exacerbao, aspectos
relacionados ao controle ambiental e hbitos de vida (aqui includo o tabagismo
passivo e ativo), corrigir e revisar plano teraputico, alm de estabelecer um
plano de ao baseado em uma correta orientao quanto piora dos sintomas
e/ou testes funcionais.
Indicaes de transferncia para unidade de terapia intensiva
58
Em adultos, as exacerbaes so responsveis por aproximadamente 2%
das admisses em UTI, sendo que metade destes pacientes requer ventilao
mecnica, com mortalidade hospitalar em torno de 10%
(36,37)
. Durante a infncia
as taxas de hospitalizao referidas so prximas a 5%, sendo a falncia

respiratria um evento incomum, ocorrendo somente em 8-24% das crianas
asmticas admitidas em Unidades de Terapia Intensiva Peditricas38.
As principais indicaes de transferncia para UTI, alm das formais
(parada cardiorrespiratria e necessidade de ventilao mecnica), so(37-43):
hipercapnia, acidose (pH<7,30) e/ou hipoxemia,
nveis elevados de lactato srico,
hipotenso arterial e/ou arritmias cardacas graves,
persistncia dos sinais e sintomas de gravidade (sonolncia ou confuso

mental, exausto, cianose, silncio respiratrio ou pico do fluxo expiratrio
inferior a 30% do valor previsto) a despeito do tratamento adequado.
Necessidade de monitorizao acurada em funo da gravidade da doena

e/ou tratamento a ser utilizado (infuses intravenosas com doses elevadas de
2 agonistas, infuses intravenosas de quetamina, uso de misturas gasosas
Hlio-Oxignio, utilizao de suporte ventilatrio no-invasivo ou invasivo).
Diferentemente de outras situaes clnicas, na asma aguda grave a

indicao de intubao traqueal e consequente suporte ventilatrio mecnico
no costumam ser dependes de parmetros gasomtricos absolutos. Nesta
situao, frequentemente a hipercapnia pode ser manejada com a utilizao
de uma teraputica farmacolgica agressiva e, por outro lado, alguns
pacientes podem requerer intubao endotraqueal independente de uma
elevao dos nveis gasomtricos de CO2.
Indicaes absolutas para intubao incluem falncia cardaca ou
respiratria, deteriorao do status mental e hipoxemia grave. Evoluo da
insuficincia respiratria, para um quadro progressivo de exausto se
constitui numa indicao relativa para o suporte ventilatrio44,45. Tais
consideraes so importantes e devem ser de domnio de todos aqueles
atendem pacientes asmticos, independentemente da faixa etria e do nvel
59
de assistncia onde o atendimento executado (primrio, secundrio ou
tercirio).
Intubao endotraqueal nos servios de urgncia

Uma vez indicada a necessidade de intubao endotraqueal e suporte
ventilatrio, a opo por utilizao de drogas em sequncia rpida para
estabelecimento
da
via
area
tem
se
mostrado
segura
deve
ser
preferencialmente adotada, tanto no adulto, quanto na criana. Neste

procedimento, pode-se optar por induzir a sedao com benzondiazepnico
(Midazolam: 0.1-0.5 mg/kg Max: 10 mg, IV), associado a induo da anestesia
com quetamina (1-4 mg/kg, IV). Alternativamente, com algumas ressalvas, outras
drogas podem ser consideradas (fentanil, tiopental ou propofol). Quetamina tem
sido
mais
freqentemente
hemodinmica
por
utilizada
produzir
por
no
comprometer
broncodilatao.
estabilidade
tcnica
deve
ser
complementada com a induo de bloqueio neuromuscular com agente

depolarizante
(succinilcolina:
1-2
mg/kg).
Alternativamente,
agentes
no
44-48
depolarizantes podem ser considerados (pancurnio, vecurnio ou rocurnio)
A evoluo para insuficincia respiratria e a conseqente necessidade

de suporte ventilatrio a etapa mais crtica de uma exacerbao muito grave.
Em outras palavras, significa que o tratamento at ento empregado foi
insuficiente para reverter a gravidade do quadro obstrutivo e/ou evitar a
evoluo para fadiga respiratria. Apesar disso, deve ser considerado como
teraputica paliativa e transitria, onde alm de objetivar aspectos relacionados
a melhora da hipxia/hipoxemia, correo da acidose e fadiga respiratria,
deve contemplar estratgias ventilatrias que promovam a proteo pulmonar,
minimizando complicaes associadas a prpria teraputica ventilatria,
potencialmente comuns nos portadores de doena pulmonar obstrutiva nesta
condio clnica44,45.
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63
APENDICE I- EQUIPOTNCIA DOS CORTICIDES INALADOS
Quadro 11 - Equipotncia estimada dos corticides inalados (CI) para adultos
Dose diria em microgramas
TIPO DE CI
Baixa
Mdia
Alta
Budesonida
200-400
>400-800
>800-1600
Dipropionato de
Beclometasona
200-500
>500-1000
>1000-2000
Ciclesonida*
80-160
>160-320
>320-1280
Furoato de mometasona*
200
400
>800
Propionato de fluticasona
100-250
>250-500
>500-1000
Comparaes baseadas em dados de eficcia.

Pacientes em uso de doses, exceto por curtos perodos de tempo, devem ser referidos a especialista
para considerar associaes alternativas de drogas controladoras. As doses mximas recomendadas
so arbitrrias, mas o uso prolongado est associado a aumento do risco de efeitos sistmicos.
* Dose diria nica
Adaptado da GINA 2010
Quadro 12 - Equipotncia estimada dos corticides inalados (CI) para

crianas maiores de 5 anos
Dose diria em microgramas
TIPO DE CI
Baixa
Mdia
Alta
100-200
>200-400
>400
Budesonida
100-200
>200-400
>400
Budesonida nebulizada
250-500
>500-1000
>1000
Ciclesonida*
80-160
>160-320
>320-1280
Furoato de mometasona*
100
200
400
Propionato de fluticasona
100-200
>200-500
>500
Dipropionato
beclometasona
de
Comparaes baseadas em dados de eficcia.

Pacientes considerados em altas doses exceto por curtos perodos de tempo devem ser referidos a
especialista para considerar associaes alternativas de drogas controladoras. As doses mximas
recomendadas so arbitrrias, mas o uso prolongado est associado a aumento do risco de efeitos
sistmicos.
* Dose diria nica.
Adaptado da GINA 2010
NOTAS
O determinante mais importante da dosagem diria o julgamento clnico da resposta do
paciente ao tratamento. O mdico deve monitorar a resposta do paciente e ajustar a dose de
acordo com o nvel controle da asma.
As definies de doses baixas, mdias ou altas so baseadas nos estudos farmacocinticosfarmacodinmicos dos fabricantes, e raramente so baseados em curvas dose-resposta. As
mesmas variam de acordo com o dispositivo utilizado e devem ser avaliadas individualmente.
Os corticides extrafinos, como as solues de ciclesonida e beclometasona, tm maior
deposio pulmonar perifrica, entretanto, faltam evidncias da sua superioridade clinica.
Fonte: GINA 2010
64
Apndice II GLOSSRIO DAS MEDICAES DISPONVEIS PARA CONTROLE DA ASMA NO BRASIL

Nome
Doses Habituais
Efeitos colaterais mais

frequentes
Comentrios
CORTICIDES
Inalatrios (CI)
Beclometasona
Budesonida
Ciclesonida
Fluticasona
Mometasona
Comprimidos/xaropes:
Deflazacort
Hidrocortisona
Metilprednisolona
Prednisolona
Prednisona
Inalatrios: dose
inicial estabelecida
de acordo com o
controle da asma e,
ento, gradualmente
reduzida a cada trs
meses at a menor
dose efetiva depois
de obtido o controle.
Comprimidos ou
xaropes: apenas em
casos no
controlados com o
uso de medicaes
inalatrias, use a
menor dose efetiva,
entre 5 e 40 mg de
prednisona ou
equivalente
diariamente pela
manh, ou em dias
alternados.
Nas exacerbaes:
Prednisona ou
equivalente
40 a 60 mg por
dia para adultos
1 a 2 mg/kg por
dia para
crianas
Inalatrios: doses altas

dirias podem estar
associadas a adelgaamento
cutneo, equimoses, e
raramente, supresso
adrenal. Os efeitos colaterais
locais so rouquido e
candidase orofarngea.
Doses baixas a mdias
produziram pequena
supresso do crescimento
(mdia 1 cm no primeiro ano)
nas crianas, entretanto a
progresso da altura adulta
prevista no parece ser
afetada.
Comprimidos ou xaropes:
usados em mdio e longo
prazo, podem levar
osteoporose, hipertenso
arterial, diabetes, catarata,
supresso adrenal,
supresso do crescimento,
obesidade, fraqueza
muscular e adelgaamento
cutneo. Algumas afeces
coexistentes podem ser
agravadas pelos corticides
orais como infeces por
Herpes vrus, varicela,
tuberculose (se no estiver
sendo tratada), hipertenso,
diabetes e osteoporose
Inalatrios: o risco potencial,

pequeno, de efeitos colaterais
bem contrabalanado pela alta
eficcia. Aerocmeras
acopladas aos dispositivos de
inalao em aerosol
dosimetrado e lavagem da boca
com gua depois da inalao
diminuem o risco de candidase
oral. A potncia clnica dos
frmacos diferentes varia
consideravelmente.
Comprimido ou xarope: para
uso a mdio e longo prazo uma
dose nica matutina em dias
alternados produz menos
eventos adversos. Em curto
prazo, cursos de 3 a 10 dias so
eficazes na obteno de
controle imediato.
BETA 2 AGONISTAS DE AO PROLONGADA (LABA)

Inalatrios
Formoterol e salmeterol
Inalatrios:
As doses variam com
o frmaco e com o
dispositivo para
inalao, devendo
ser repetidas a cada
12h.
Inalatrios: os inaladores de
p seco ou aerossol
dosimtrico de LABA so a
melhor opo de droga
adicional em casos no
controlados com CI. Foram
relacionados com um risco
aumentado de exacerbaes
graves e bitos por asma
quando usados
isoladamente. Devem ser
usados sempre combinados
a um corticosteride
inalatrio.
Inalatrios: Salmeterol NO
deve ser usado para tratar
sintomas agudos nem
exacerbaes. Nem o
salmeterol nem o formoterol
devem ser usados como
monoterapia no tratamento de
controle. Use sempre como
adjunto terapia com
corticosteride inalado. O
formoterol tem um incio de
ao mais rpido, semelhante
ao do salbutamol, e pode ser
usado, conforme necessrio,
para sintomas agudos.
XANTINAS DE LIBERAO PROLONGADA

Teofilina (inibidor
inespecfico de
fosfodiesterase)
Cpsulas ou xarope
Teofilina
Cpsulas ou
xaropes:
As doses variam com
o frmaco, devendo
ser repetidas a cada
12h.
Podem causar taquicardia,

ansiedade, tremores de
msculo esqueltico, cefaleia
e hipocalemia. Nuseas e
vmitos so bem comuns. Os
efeitos graves que ocorrem
em concentraes sricas
mais elevadas incluem
convulses, taquicardia e
arritmias.
Efeito anti-inflamatrio discreto.

Pode ser associada aos CI em
casos graves.
A monitorao do nvel de
teofilina desejvel. A absoro
e o metabolismo da teofilina
podem ser afetados por vrios
fatores, inclusive enfermidade
febril. Muitas interaes com
outros medicamentos.
ANTAGONISTAS DOS RECEPTORES DOS LEUCOTRIENOS
65
Montelucaste
(comprimidos,
comprimidos mastigveis
e sachs com granulado
para lactentes)
Adultos: Um
comprimido 10
mg/dia
Crianas de 6 a 14
anos: Um
comprimido
mastigvel 5 mg/dia
Crianas de 6 meses
a 5 anos: Um sach
4 mg/dia
Sem efeitos adversos

especficos at o momento
nas doses recomendadas.
H relatos de casos de
Sndrome de Churg Strauss
(vasculite eosinoflica) que
tm sido atribudos reduo
da dose de corticides orais
em pacientes com doena
pr-existente.
Os antileucotrienos so efetivos
para pacientes com asma leve
persistente e podem beneficiar
pacientes com rinite crnica
concomitante. Podem oferecer
benefcio adicional ao ser
adicionados aos CI em
pacientes no controlados,
embora no sejam to eficazes
quanto os 2-agonistas
inalatrios de ao prolongada.
DROGAS IMUNOBIOLGICAS
malizumabe (Anti-IgE)
Adaptada do GINA 2010
Adultos e crianas a
partir dos 6 anos:
dose administrada
por via subcutnea a
cada duas ou quatro
semanas,
dependendo do peso
e da concentrao de
IgE total srica do
paciente
Dor e contuso no local da

injeo (5 a 20%) e muito
raramente anafilaxia (0,1%).
Precisam ser armazenados sob

refrigerao de 2 a 8C e
mximo de 150 mg
administrados para cada local
de injeo.
66
Apndice III DISPOSITIVOS INALATRIOS
A via inalatria a preferida para administrao dos medicamentos para
asmticos devido ao efeito mais rpido e com menores efeitos adversos. Os
aerossis so considerados respirveis, ou seja, tm a propriedade de alcanar
e se depositarem nas vias areas, quando mais da metade das partculas tm
dimetro aerodinmico entre 1 e 5 micra.
A deposio pulmonar mdia de um aerossol varia de seis a 60% da dose
nominal. Os principais fatores que afetam o dimetro e deposio dos
aerossis nas vias areas so relacionados com o grau de obstruo do fluxo
areo, eficcia do dispositivo, formulao dos medicamentos e a tcnica de
uso.(1)
Existem tres tipos bsicos de dispositivos inalatrios:
1) Inaladores dosimtricos (ID), que se servem do hidrofluoralcano (HFA)
como propelente
2) Inaladores de p (IPO), por exemplo, Turbuhaler, Diskus, Aerolizer e
Pulvinal e
3) Nebulizadores a jato (NJ) ou ultrassnicos (NU).
Cada um destes tipos de dispositivos tem suas vantagens e desvantagens
(tabela 1) e sua escolha deve ser individualizada e dinmica.(2,3) O uso
inadequado dos dispositivos inalatrios muito frequente e decorre das
dificuldades relacionadas ao paciente e aos mdicos. (4)
Tabela 4 Vantagens e desvantagens dos dispositivos inalatrios

VANTAGENS
DESVANTAGENS
Inalador dosimtrico (ID)

- Compactos, portteis, multidose
- Menor custo do que IPO
- Disponveis para maioria dos medicamentos
- No causam depleo da camada de oznio
- Ciclesonida e beclometasona HFA quando formulados em
soluo que no necessitam agitao antes do acionamento
e tem maior deposio pulmonar partculas extrafinas
- Quando providos de contador de dose, permitem o
conhecimento do nmero doses restantes
- Exige coordenao entre disparo e inalao se usados sem

espaador
- Temores infundados entre leigos (taquicardia e drogaadio)
- Deposio orofarngea de corticides contribui para
candidase, pigarro e tosse se usados sem espaador
- Ausncia de contador de doses impede conhecimento do
nmero de doses restantes
Inalador de p (IPO)
67
Todos:
Droga pura ou carreada com lactose
Exceto em crianas menores de 5-6 anos, podem ser

mais fceis de usar do que ID
Especficas:
Multidose Turbuhaler, Diskus e Pulvinal
Dispem de marcador de dose ou de marcador individual

de dose - Diskus e Turbuhaler
Certeza que inalou a dose inaladores de cpsula
Essencial gerar fluxo inspiratrio de no mnimo 30 l/min
Poucos IPO contm beta-agonistas de ao rpida
Custo mais elevado que ID
Uma parcela de asmticos tem dificuldade no preparo

da dose
Turbuhaler e Pulvinal dvida se droga foi inalada
Problemas com umidade do ar e temperatura ambiental

elevadas
Uso otimizado apenas com alto fluxo inspiratrio (60 l/m)

e Aerolizer (120 l/min)
Crianas menores de 5 a, pacientes obstrudos graves

e idosos tm dificuldade em us-lo
Dbito menos acurado e menos reprodutvel que ID
Nebulizador de jato (NJ)
Permite uso em volume corrente

Uso em pacientes com obstruo grave
Uso de mistura de medicamentos
Pode ser usado em qualquer idade
Baixa deposio na orofaringe
Elevada porcentagem de partculas respirveis
Baseado em Pereira L
Oneroso - compressores ou uso de oxignio 6 l/m

Requer fonte de energia e produzem muito rudo
Dbito varivel devido a deficincias na fabricao
Baixa adeso - transporte e maior tempo na inalao
Maiores riscos - doses excessivas e contaminao
Necessita de manuteno e limpeza
(31)
ESPAADORES
Facilita uso do ID
Reduzem deposio de corticides na orofaringe
Aumentam a deposio pulmonar
Permite uso de ID contendo broncodilatadores nas

exacerbaes, que leva a ganho de tempo com menor custo
e mesma eficcia que nebulizadores e IPO
Facilita uso ID em qualquer idade e gravidade da asma
Permite uso em volume corrente
Tamanho pode dificultar transporte

Necessitam de manuteno e limpeza
Deposio pulmonar varia com cada conjunto de
dispositivo/medicamento/tcnica de uso
Custo de aquisio
Carga eletrosttica reduzida se a limpeza feita com

detergentes caseiros e nula nos espaadores de metal
Inaladores pressurizados e transio para hidrofluoralcano

Os ID com que contm clorofluoralcano (CFC) na sua formulao, no
so mais fabricados no pas, mas o estoque remanescente ainda pode ser
comercializado at ltimo frasco. Como j ocorreu nos pases desenvolvidos,
os ID-CFC sero inteiramente substitudos pelos seus congneres com HFA.
O propelente HFA 134a um gs inerte, no txico, que no se acumula na
estratosfera, tem rpida absoro e eliminao pulmonar, e eficaz e seguro
para uso de aerossis medicinais. O gs HFA no causa depleo da camada
de oznio, mas um grande gerador de calor. Entretanto, sua contribuio
para o aquecimento global inferior a 2% do total.
O processo de fabricao, o material utilizado na cmara doseadora e na
vlvula, os aditivos e as propriedades aerodinmicas dos aerossis gerados
por ID que utilizam HFA so diferentes daqueles que utilizam CFC. Existem
tambm diferenas entre o peso do dispositivo e o paladar dos aerossis dos
ID-CFC quando comparados com HFA. As principais vantagens dos ID-HFA
em relao aos ID-CFC so (5-9):
Menor queda da temperatura aps o disparo do jato: CFC at 20 oC e HFA
5 oC.
Liberao de dose mais consistente - menor variao da dose no final do
uso do dispositivo, devido ao efeito tailing-off, muito comum com CFC.
68
Aerossol com menor dimetro deposio pulmonar mais homognea e

mais perifrica de solues de beclometasona, flunisolida e ciclesonida
(aerossis extrafinos - 1 a 2 micra). A dose de beclometasona HFA
metade da dose de CFC.
Jato de HFA mais duradouro (250 milisegundos) do que CFC (150
milisegundos) reduziria a necessidade de coordenao fina entre o
disparo e a inspirao.
A dose, eficcia e segurana de ID-HFA para administrao de
salbutamol, fenoterol, ipratrpio, budesonida e fluticasona idntica do IDCFC.
Vrios estudos, bem conduzidos, demonstram no haver diferena entre a
resposta ao tratamento inalatrio das exacerbaes utilizando ID acoplados
aos espaadores de grande volume quando comparado com o uso de NJ. (5,1012)
O uso de ID acoplado a espaadores para tratamento da crise de asma
deve ser incentivado, por ser mais prtico, mais rpido, e ter menor custo do
que o uso de NJ. Os espaadores caseiros no valvulados, feitos de garrafa
plstica de 500 ml, so to eficientes quanto os industrializados para
tratamento da crise de asma moderada em pronto-socorros.(13)
A mscara facial deve ser confortvel e firmemente adaptada face para
reduzir escape de aerossol.(14) As implicaes da carga eletrosttica dos
espaadores plsticos para a prtica clnica parece desprezvel, entretanto, em
um estudo, foi demonstrado que a carga eletrosttica dos espaadores lavados
com detergente caseiro era menor e a deposio pulmonar quatro vezes maior
do que a obtida com espaadores sem tratamento anti-esttico.(15) Para criar o
filme anti-esttica no espaador basta deix-lo de molho em soluo de gua
com detergente neutro, duas gotas em um litro de gua, por 30 minutos, e em
seguida deixar secar ao ar livre.(15) O efeito anti-esttico dessa soluo dura
um ms.
A tcnica de uso dos espaadores deve ser verificada e orientadareorientada em cada consulta (Tabela 5).
Tabela 5 - Tcnica de uso dos dispositivos inalatrios
INALADOR DOSIMTRICO - ID
Retirar a tampa e sacudir o dispositivo quando a formulao for de suspenso
Posicionar o AD verticalmente e seu bocal 3-5 cm da boca (Acionar dentro da boca no erro).
- Reduz velocidade e tamanho aerossol (evaporao gs), aumenta deposio pulmonar. Risco de disparo no queixo e nariz.
Manter a boca aberta (quando disparo longe da boca) e expirar normalmente

- Expirao forada pode provocar broncoespasmo e maior deposio em vias areas superiores.
Acionar no incio de inspirao lenta e profunda (< 30 l/m).
- Reduz o fluxo turbilhonado de ar e aumenta deposio perifrica aerossol
Fazer pausa ps-inspiratria de no mnimo 10 s
Repetir a tcnica quando orientado, sem a necessidade de aguardar 30 s entre acionamentos
INALADOR DOSIMTRICO ACOPLADO AO ESPAADOR
Retirar a tampa do AD e sacudir o dispositivo
Acoplar o AD ao espaador, posicionar a sada do bocal verticalmente
Expirar normalmente e introduzir o bocal do espaador na boca
Disparar o AD e inspirar pela boca, lenta e profunda (fluxo inspiratrio < 30 l/m)
- S/N tampar o nariz para evitar inspirao nasal. Evitar iniciar inspirao > 2 s aps disparo - reduz deposio pulmonar
Fazer pausa ps-inspiratria de no mnimo 10 s
69
Repetir todas as etapas anteriores para cada acionamento do AD

- Acionamentos mltiplos na mesma inspirao reduzem a deposio pulmonar em 50% (atrao eletrostticas aerossis)
Pacientes obstrudos graves, idosos, debilitados ou crianas pequenas - usar mscara facial e aps o disparo
do aerossol realizar 5 a 10 respiraes em volume corrente
INALADORES DE P SECO IPO

Preparo da dose
Inaladores de cpsula: retirar ou suspender a tampa do IPO e colocar uma cpsula, em seguida perfur-la
comprimindo vrias vezes, os botes laterais, ou o boto na frente, dependendo de cada tipo de dispositivo.
Turbuhaler: retirar a tampa, manter o IPO na vertical, girar a base colorida no sentido anti-horrio e depois no sentido
horrio at escutar um clique. Turbuhaler 1 uso - repetir estas etapas por trs vezes antes de inalar pela 1 vez.
Diskus: rodar o disco no sentido anti-horrio, em seguida puxar a alavanca para baixo at escutar um clique
Pulvinal: retirar a tampa, manter o IPO na vertical, apertar o boto marrom com uma mo e com a outra mo girar o
IPO no sentido anti-horrio (aparecer marca vermelha), em seguida, soltar o boto marrom e girar o dispositivo no
sentido horrio at escutar um clique (aparecer uma marca verde).
Tcnica de uso
Expirar normalmente e colocar o dispositivo na boca
Inspirar o mais rpido e profundo possvel - Fluxo inspiratrio mnimo de 30 l/min
Fazer pausa ps-inspiratria de 10 segundos
IPO de cpsula, fazer nova inspirao, mais profunda que a anterior, caso reste p na cpsula.
NEBULIZADORES DE JATO NJ
Diluir a dose de medicamento em 3 ou 4ml de cloreto de sdio a 0,9 % (soro fisiolgico)
Adaptar a mscara firmemente sobre a face (cobrindo a boca e o nariz). Perda de 50% da dose com distncia > 2 cm.
Ligar o compressor ou liberar o fluxo de oxignio/ar comprimido (6 e 8 l/min).
Ateno - compressores ineficazes e fonte de ar/oxignio com fluxo < 5 l/min no geram aerossis respirveis (1 a 5 )
Respirar de boca aberta em volume corrente
A nebulizao no deve durar mais de 10 minutos
Realizar manuteno e limpeza peridicas dos copinhos de nebulizao e compressores eltricos

(2)
Baseado em Pereira LFF
Inaladores de p
Nos IPO o aerossol gerado e disparado pelo fluxo inspiratrio. Eles so
considerados ecologicamente corretos, uma vez que, o medicamento encontrase em estado puro ou misturado a carreadores, como a lactose, no
dependendo de propelente para ser inalado.
O desempenho do IPO depende fundamentalmente do seu desenho,
resistncia interna e da capacidade do paciente em gerar e manter alto fluxo
inspiratrio(16), (Tabela 6). Os aerossis gerados por IPO so mais
heterogneos do que os aerossis produzidos pelos ID e o seu dimetro
aerodinmico a varivel mais importante na sua eficincia.(17) Os IPO com
mltiplas doses individualizadas (blister) tm menor potencial de problemas
com umidade ou altas temperaturas do que dispositivos multidose, na qual a
mesma encontra-se misturada em um nico reservatrio.(4, 16) No entanto, o
formoterol em cpsulas para inalao atravs do aerolizer tambm pode
aglomerar com temperaturas acima de 35 oC.
Apesar da tcnica e uso mais simples, muitos pacientes cometem erros
graves durante o uso dos IPO.(18-20) Os erros mais comuns so o preparo
inadequado da dose, expirar dentro do dispositivo aps o preparo da dose
(aumenta a umidade e pode reduzir a deposio) e no inspirar vigorosamente.
70
Todos IPO disponveis no Brasil so eficientes com fluxo inspiratrio de 30
lmin, mas alguns so mais eficientes, com altos fluxos, que varia de 60 a 120
l/min.(21-24)
Tabela 6 Diferenas bsicas entre os inaladores de p

Dose
Resistncia
Certeza inalou a dose
Maior eficincia com maior fluxo
Fluxo para uso otimizado
Deposio
Disponvel -agonista curta ao
Marcador de dose
Medicamentos disponveis
Turbuhaler
Pulvinal
Aerolizer
Diskus
mltipla
alta
no
sim
> 60 l/m
15- 35%
sim
sim (cada 10)
mltipla
alta
no
sim
> 60 l/m
12- 14%
sim
no
nica
baixa
sim
sim
> 120 l/m
13- 28 %
no
no
mltipla*
Baixa
No
no
30 a 90 l/m
10- 18%
no
sim (unitrio)
budesonida
formoterol
terbutalina
budesonida+
formoterol
salbutamol
beclometasona
beclometasona
budesonida
formoterol
fluticasona
indacaterol
mometasona
budesonida/formoterol
fluticasona
salmeterol
fluticasona+
salmeterol
Todos IPO funcionam com fluxo inspiratrio 30 l/min.

*nico com multidoses acondicionadas em blister isolado.
(31)
Nebulizadores de jato
Os NJ so eficientes e continuam sendo muito usados nas emergncias
e durante hospitalizaes. Os mesmos tm algumas das vantagens como a
possibilidade de nebulizar mistura de medicamentos, uso com respirao em
volume corrente, facilidade de uso em qualquer idade e uso em crises graves
de asma, inclusive com necessidade de oxignio contnuo(2) (tabela 4).
Quando os NJ funcionam adequadamente, condio que com freqncia
no preenchida em nosso meio, 80% da soluo nebulizada em cinco
minutos e por este motivo, no aconselhvel realizar nebulizaes por mais
10 minutos.(2) A falta de calibrao dos fluxmetros nos hospitais pode reduzir
a eficincia da produo de aerossis e reduzir a sua deposio pulmonar.(25)
Os erros de tcnica de uso dos NJ so muito comuns, inclusive dentro de
Hospitais, tanto por parte de mdicos, e em especial da enfermagem.(18)
Nebulizado ultrasnico - Nos NU a energia gerada pela vibrao de um cristal
piezoeltrico, transmitida superfcie da soluo de lquido misturado ao
medicamento, gerando gotculas, que so liberadas da crista da onda lquida
na forma de aerossis. Os aerossis gerados pelos NU geralmente so
maiores que os gerados pelos NJ. Entretanto, os aparelhos mais novos
produzem maior porcentagem de partculas respirveis. Os NU fazem menos
71
rudo, nebulizam mais rpido e so mais caros que os NJ.(26) Os mesmos no
devem ser usados para nebulizar suspenses, como a budesonida.
Nos ltimos anos surgiram novos tipos de nebulizadores, mais sofisticados e
eficientes, menores e de custo mais elevado. Seu uso crescente para
administrao de antibiticos e medicaes para pacientes com fibrose cstica.
Dispositivo ideal
No existe dispositivo inalatrio ideal. Do ponto de vista dos mdicos os
principais fundamentos para o inalador prximo do ideal so(6) : 1) liberar dose
efetiva, uniforme, reprodutvel, completa e com baixo fluxo; 2) desenho
otimizado, multidose, compacto, porttil e proteo contra umidade; 3) sem
aditivos ou conservantes e sem risco de degradao ou contaminao do
medicamento; 4) pouca deposio de aerossol na orofaringe e grande
deposio pulmonar perifrica; 5) facilidade de uso, operao simples, fcil
para mdico ensinar e paciente aprender, contador de dose, mecanismo de
proteo contra liberao de mltiplas doses e possibilidade de sentir dose na
garganta e 6) disponvel para muitos medicamentos e custo-efetivo.
Do ponto de vista dos pacientes o dispositivo ideal seria aquele(27) : 1) fcil de
usar durante uma crise (83% dos pacientes); 2) fcil para saber o nmero de
doses restantes (62% dos pacientes); 3) fcil de usar (para 61% dos
pacientes); fcil de aprender a usar (60% dos pacientes) e 5) higinico (58%
dos pacientes).
Segundo a diretriz do American College of Chest Physicians (ACCP),
publicada em 2005, todos os dispositivos funcionam bem quando usados
corretamente(28), concluso semelhante quela de duas grandes revises
sistemticas publicadas pela Colaborao Cochrane.(11,29) Na tabela 7 so
descritas as principais evidncias sobre o uso dos dispositivos inalatrios.
72
Tabela 7 - Dispositivos inalatrios. Recomendaes prticas baseadas em
evidncias
A via inalatria a primeira escolha para a administrao de medicamentos na asma (A)
Os profissionais devem saber orientar a tcnica de uso, alm de verific-la e refor-la
periodicamente. (A)
Prescrever inaladores somente depois de treinamento e comprovao que o paciente sabe utiliz-los.
(B)
A escolha do dispositivo deveria ser baseada na preferncia do paciente e na avaliao da tcnica(A)
O funcionamento correto do conjunto dispositivo-medicamento deve ser verificada periodicamente (A)
A tcnica de uso do ID sem espaador no trivial e mais de 50% dos pacientes cometem erros.
fundamental coordenar o disparo do jato com o incio da inspirao, inspirar lenta e profundamente e
fazer pausa ps-inspiratria de no mnimo 10 s.
Nos IPO os aerossis so gerados e inalados aps fluxo inspiratrio rpido e profundo (> 30 l/min).
No h
necessidade de coordenao entre o disparo e inspirao como nos ID.
IPO podem ser usados corretamente por crianas maiores de cinco anos de idade. (A)
Asmticos graves podem no gerar fluxo inspiratrio mnimo para uso de IPO de alta resistncia. (B)
Aps o uso de corticides atravs de IPO aconselhvel lavar a boca com gua para reduzir efeitos
adversos na orofaringe, em especial a candidase.
NJ domiciliares (compressores) so raramente indicados para tratamento da asma em qualquer
idade. (B)
O espaadores facilitam o uso dos ID. Incluem-se entre os erros graves durante o uso: inspirar pelo
nariz durante o uso do bocal, demorar mais de 2 segundos para inspirar aps o disparo do jato, disparar
vrios jatos para a mesma inspirao e no adaptar corretamente a mscara facial.
A relao da dose de beclometasona-HFA extrafino:CFC de 1:2. Confirmar clinicamente a
adequao da dose. (A)
A relao da dose de beclometasona suspenso, salbutamol e fluticasona CFC:HFA de 1:1. (A)
Em crianas, ID/espaadores so mais convenientes, efetivos, tm menos efeitos adversos e custo
que NJ.
Em crianas menores 4-5 anos de idade e adultos debilitados optar pela prescrio de ID/espaador
com mscara facial
Na exacerbao o ID/espaador no mnimo to eficaz quanto NJ e tm vantagens adicionais como
a reduo do tempo de permanncia nas emergncias e dos efeitos colaterais (A).
Espaadores reduzem a biodisponibilidade sistmica e efeitos adversos dos corticides inalatrios.
Espaadores no-valvulados, artesanais, feitos a partir de garrafas plsticas so eficazes no
tratamento das exacerbaes.
ID/espaadores valvulados so especialmente recomendados para crianas pequenas e idosos. (A)
Os espaadores devem ser lavados quinzenalmente com gua e detergente caseiro e o
funcionamento e integridade das vlvulas ins e expiratrias deve ser verificado periodicamente
Entre parnteses o grau de evidncia, quando aplicvel.
ID: aerossol dosimtrico. IPO: inalador de p. NJ: nebulizador jato. HFA: hidrofluoralcano. CFC:
clorofluoralcano.
(31)
73
Bases para a escolha do dispositivo inalatrio
Os erros de tcnica de uso dos dispositivos so muito comuns e so
subestimados por pacientes e mdicos. Os mdicos so co-responsveis por
grande parte da ineficincia de uso dos dispositivos por seus pacientes.
H evidncias que o uso de mais de um tipo de dispositivo confunde o
paciente e piora sua tcnica inalatria.(30) A escolha do dispositivo inalatrio
dinmica e baseada nas suas vantagens e desvantagens, custos, facilidade de
assimilao e manuteno da tcnica de uso, e na avaliao criteriosa de
fatores relacionados ao paciente, medicamento e ao prprio dispositivo. (31) Os
principais fatores relacionados aos pacientes que interferem na escolha do
dispositivo so:
Idade Os idosos com reduo de capacidade cognitiva ou debilitados, e
as crianas menores de seis anos tm maior dificuldade de usar ID sem
espaador e IPO de alta resistncia, (tabela 5)
Grau de obstruo - Pacientes com obstruo grave tem maior dificuldade
de usar ID sem espaador e podem no obter efeito mximo com IPO de
alta resistncia.
Doenas associadas Os pacientes com baixa acuidade visual ou com
dficits de cognio, tm maior dificuldade para usar dispositivos com
disparo manual, como ID, ou que necessitam de preparo de dose como
certos IPO, NJ e NU)
Preferncia pessoal de fundamental importncia respeitar, dentro do
possvel, a preferncia do paciente por determinados dispositivos, inclusive
devido aos custos de aquisio.
Para melhorar a eficincia de uso da via inalatria fundamental saber
escolher e instruir o uso do dispositivo, bem como checar periodicamente a
tcnica de inalao do paciente (Tabelas 5, 8 e 9).
A internao um grande momento para orientar o uso dos dispositivos.
Idosos hospitalizados melhoram acentuadamente a tcnica de uso de ID e
podem ser estimulados a usar espaadores, aps treinamento por cinco a 10
minutos.(32) A orientao de acompanhantes, o uso de folhetos e vdeos sobre
a tcnica de uso dos dispositivos tambm so teis.
74
Tabela 8 - Como selecionar e melhorar a eficincia de uso dos
dispositivos
Seleo dos dispositivos
Quais so dos dispositivos disponveis para uso do medicamento desejado?
Os medicamentos desejados podem ser usados com apenas um tipo de dispositivo?
Quais so dos dispositivos mais convenientes e portteis para cada situao clnica?
Considerar idade, cognio, co-morbidades, gravidade da asma
Para determinado medicamento existem dispositivos com marcador de dose?
O paciente tem preferncia por determinado dispositivo?
O paciente consegue usar e reproduzir a tcnica de uso do dispositivo?
O paciente tem condies de adquirir o conjunto dispositivo/medicamentos?
Quais os dispositivos so mais fceis para o mdico saber orientar a tcnica de uso?
Como melhorar a eficincia do uso dos dispositivos
Esclarecer dvidas, em especial mitos infundados, sobre o uso dos dispositivos
Escolher o dispositivo em conjunto com o paciente considerar o custo de aquisio
Instruir a tcnica de uso

Sempre que possvel no limitar o tempo gasto para orientaes
Quando possvel, distribuir folhetos ou orientar acesso vdeos e stios eletrnicos
Checar e reorientar a tcnica de uso periodicamente
Rever periodicamente a eficincia do conjunto medicamento/dispositivo que foi escolhido
(31)
Tabela 9 Escolha dos dispositivos de acordo com a faixa etria

Faixa etria
Crianas
< 4 anos
4 a 6 anos
6 anos
Adultos
Qualquer faixa etria
Dispositivos
IP + espaador com mscara facial
IP + espaador com bocal
IP + espaador com bocal ou IPO
IP ou IPO
AD aerossol dosimtrico. IPO inaladores de p.

Notas:
1) Em pacientes de qualquer faixa etria com dificuldade de uso com AD e IPO, especialmente
idosos debilitados ou com dficits cognitivos, preferir o uso de AD acoplados aos espaadores.
2) Nebulizador de jato uma alternativa aceitvel em qualquer idade, desde que, em perfeito
funcionamento.
(5)
Modificado GINA 2009
75
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77
APNDICE IV PROGRAMAS NACIONAIS DE MANEJO DA ASMA E ASPECTOS
LEGAIS
Programas de manejo da asma no Brasil

O reconhecimento de que a asma um importante problema de sade pblica por
parte dos diversos nveis das instituies governamentais, especialmente no mbito
municipal e posteriormente da sociedade civil organizada, propiciou a implantao de
programas de controle desta doena no Brasil a partir de meados dos anos 90. Desde
ento, cerca de 55 programas foram implementados, 13 dos quais foram considerados
exitosos(1) e, alm de outros, incluram o componente educativo na abordagem das
exacerbaes.(2) No Brasil, existem, basicamente, trs modelos de programas de asma. Os
coordenados pelos municpios; programas estruturados na ateno secundria, promovidos
pelos Estados, onde se busca o tratamento de pacientes mais graves com nfase na
especialidade mdica, mas integrados Ateno Bsica; e, por fim,ambulatrios de
referncia (notadamente em hospitais-escola), que tratam casos mais graves.1
Quatro desses programas foram objeto de publicaes em peridicos especializados.
O programa pioneiro foi implementado em Belo Horizonte em 1994 e que 16 anos depois
contabilizava mais de 30 mil crianas e adolescentes atendidos. Esta razovel cobertura
populacional permitiu a reduo de 60% das hospitalizaes por asma aguda entre 20002007.(3)
Como na Capital mineira, outro municpio daquele Estado tambm teve a faixa etria
peditrica como populao-alvo.(4) Ao final de 12 meses de acompanhamento apenas 5%
dos pacientes assistidos pelo programa demandaram assistncia da rede de servios de
sade municipais durante as exacerbaes, contrastando com os 34% de pacientes do
mesmo municpio que ainda no eram participantes daquele programa.(4) Um terceiro
programa, dirigido a adultos com asma grave, baseado em Salvador, na Bahia, e nele a
reduo de hospitalizaes foi ainda mais expressiva, ou seja, de 74% entre 2003-2006. (5)
No ano de 2003, foi criado em Londrina (PR) o Programa Respira Londrina que logrou
alcanar queda acentuada das internaes hospitalares, adeso acima da mdia ao
tratamento e reduo significativa de encaminhamentos para a ateno secundria em
sade.7
Estes programas ilustram, de modo inegvel, que decises polticas coerentes de
autoridades de sade foram so capazes de transformar radicalmente os indicadores de
sade relacionados asma e elevar a qualidade de vida de pacientes e suas famlias.
Esses programas renem caractersticas comuns, a saber: 1) formao de um grupo
multidisciplinar coordenador; 2) identificao das questes a serem trabalhadas, entre elas,
o perfil demogrfico-epidemiolgico da populao-alvo; 3) especificao dos objetivos a
serem alcanados e desenho de estratgias prprias; 4) conscientizao dos gestores sobre
asma, suas repercusses scio-econmicas, seus mecanismos de controle e implicaes
para a economia em sade; 5) capacitao de todos os profissionais de sade sobre o
manejo da asma; 6) criao e desenvolvimento de programas educativos de
conscientizao crtica sobre a doena, para pacientes, familiares, comunidade e populao
em geral; 7) estruturao de uma rede de comunicao e interatividade entre todos os
78
setores e profissionais do programa; 8) criao e aplicao de instrumentos de avaliao do
controle; 8) discusso e estabelecimento de novos direcionamentos, conforme entraves
encontrados nas avaliaes.(1) Para essa realizao, apesar do sucesso dos programas
apresentados, h necessidade de se ampliar os investimentos em capacitao, assistncia
farmacutica e pesquisas operacionais.
Referncias
1. Cerci Neto A, Ferreira Filho OF, Bueno T, Talhari MA. Asma em Sade Pblica. Barueri: Manole;2007.
2. Oliveira MA, Muniz MT, Santos LA, Faresin SN, Fernandes AL. Custo-efetividade de programa de educao para adultos asmticos
atendidos em hospital-escola de instituio pblica. J Pneumol. 2002;28(2):71-76.
3. Lasmar L, Fontes MJF, Mohallen MT, Fonseca AC, Camargos P. Wheezy child program: the experience of the Belo Horizonte pediatric
asthma management program. World Allergy Organization Journal.2009;2:289-295.
4.Andrade WCC, Camargos P, Lasmar L, Bousquet. A pediatric asthma management program in a low income setting resulting in reduced
use of health service for acute asthma. Allergy 2010; 65:1472-1477.
5.Machado CS, Machado AC, Franco C, Ponte EV, Barreto ML, Rodrigues RC, Bousquet J, Cruz AA. Rapid reduction in hospitalisations
after an intervention to manage severe asthma. Eur Respir J 2010; 35: 515521.
6. Cerci Neto A, Ferreira Filho OF, Bueno T, Talhari MA. Reduction in the number of asthma-related hospital admissions after the
implementation of a multidisciplinary asthma control program in the city of Londrina, Brazil.J Bras Pneumol 2008 :34(9) :639-45.
ASPECTOS LEGAIS
Os primeiros envolvimentos do Ministrio da Sade com a asma se consubstanciaram
com a divulgao do primeiro protocolo clinico e de diretrizes teraputicas para o tratamento
da asma (PCDT) em 2002 e com o lanamento do manual tcnico de asma e rinite,
intitulado Linhas de ateno asma e rinite na ateno bsica em 2004.
Mais recentemente foram publicados instrumentos legais que respaldam a criao de
aes programticas em sade. A legislao atual disponibiliza verbas para planejamento
de aes e capacitao (Portaria GM/204 de 29 de Janeiro de 2007 Art. 29 IX) (1), para a
aquisio de medicamentos relativos ao tratamento de casos de asma leve (Portaria GM/MS
2.982, de 26 de Novembro de 2009) (2) e grave (Portaria GM/MS 2981 de 26 de Novembro
de 2009) (3).
A ltima verso do PCDT do Ministrio da Sade, veiculada em dezembro de 2010,
regulamenta e disciplina todas as aes de diagnstico e tratamento da asma, apontando
inclusive fluxogramas de competncia e hierarquizao do tratamento dentro do SUS (4).
Apesar de haver legislao suficiente para o tratamento para asma, ela no oferece o
suporte para o tratamento de casos de asma de difcil controle, deixando uma lacuna que
deve ser preenchida com as reivindicaes especficas da sociedade civil organizada
(inclusive sociedades mdicas), com a ampliao de investimentos em capacitao, suporte
medicamentoso, pesquisas e melhoria da percepo do gestor de que a asma um
importante problema de sade pblica.
Referncias
1-
MS.
Ministrio
da
Sade
portaria
GM204
de
29
de
Janeiro
de
2007.
Disponvel
em
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2007/GM/GM-204.htm.
2-
MS.
Ministrio
da
Sade
portaria
GM/MS
2.982,
http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/gm/101550-2982
de
26
de
Novembro
de
2009.Disponvel
em
79
3-
MS.
Ministrio
da
Sade
portaria
GM/MS
2.
981
de
26
de
Novembro
de
2009.Disponvel
em
dezembro
de
2010.Disponvel
em
http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/gm/101556-2981
4-
MS.
Ministrio
da
Sade
portaria
SAS/MS
709,
http://www.brasilsus.com.br/legislacoes/sas/106830-709.html
de
17
de

SBPT Diretrizes Asma Versao 31102011

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DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E

DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E

Alcindo Cerci Neto

DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E

British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2008;63 (Suppl 4):i1-127.

CLASSIFICAO PELO NVEL DE CONTROLE

COMPONENTES DO CUIDADO DA ASMA

Rinite, sinusite e plipos nasais

ii. Refluxo gastroesofgico

V. MANEJO DAS EXACERBAES

APNDICE I. EQUIPOTNCIA DOS CORTICIDES INALATRIOS

. Estima-se que no Brasil existam

aproximadamente 20 milhes de asmticos, se considerada uma prevalncia

. Embora as taxas de hospitalizao por asma em adultos

proporcionalmente com a gravidade da doena. O custo indireto (nmero de

Figura 1. Internaes por asma entre junho de 2005 e abril de 2010(6).

. A inflamao crnica da asma um processo no qual existe um

ciclo contnuo de agresso e reparo podendo levar a alteraes estruturais

certo ainda se a limitao do fluxo areo associada a asma j existe desde o

O diagnstico clnico da asma sugerido por um ou mais dos sintomas

200 ml ou 12% do valor pr-broncodilatador(5)

200 ml do valor pr-broncodilatador e 7% do valor previsto(8).

importante ressaltar que o VEF1, por sua boa reprodutibilidade, tem

Episdios frequentes de sibilncia (mais de uma vez por ms)

Tosse ou sibilos que ocorrem noite ou cedo pela manh, provocados

Tosse sem relao evidente com viroses respiratrias

Presena de atopia, especialmente rinite alrgica ou dermatite atpica

Histria familiar de asma e atopia

Boa resposta clnica a beta agonistas inalatrios associados ou no a

< 80% predito ou do

B. Avaliao dos riscos futuros

Instrumentos de avaliao do controle da asma

Quando validado em lngua inglesa, o ACQ foi medido em

diversos estudos prospectivos e apresentou dois pontos de corte para

COMPONENTES DO CUIDADO DA ASMA

no sistema de sade. Embora no exista cura, o manejo adequado baseado na

COMPONENTE 1: PARCERIA MDICO PACIENTE

populao em geral, informando que a asma uma doena

a instituies como escolas, colnia de frias, empresas pblicas,

aos profissionais da sade para garantir o diagnstico e abordagem

aos familiares e cuidadores, no sentido de se sentirem confortveis

aos asmticos para facilitar o reconhecimento dos sintomas,

participao ativa do tratamento.

Abordar os fatores desencadeantes e agravantes e orientar como evit-los

Buscar medicamentos apropriados e com tcnica adequada

Colocar em prtica a execuo de um plano de ao aprendendo a monitorar

Descrever a diferena entre medicao controladora e de resgate, conhecer

Plano de ao escrito e individualizado

especificao do tratamento de manuteno,

monitorizao do controle da asma,

orientao de como alterar o esquema teraputico,

reconhecimento dos sinais e sintomas precoces de exacerbao,

tratamento domiciliar das crises leves e,

indicaes claras de quando procurar seu mdico e/ou um servio

Quadro 3. Exemplo de um plano de ao

Seu tratamento de uso contnuo use diariamente:

Atividade ou exerccio limitado pela asma?

Acordou noite com sintomas?

Precisou usar medicao de resgate mais do que duas vezes?

Se voc est monitorando o seu PEF, ele est menor do que____

Inale duas a quatro doses de sua medicao _____________(nome da medicao de resgate)

* Adaptado da GINA 2010