Odontologia pediatrica Me meme it igHARCOURT eeemed 32.0; Cr ol eli Cel gy OU momo cy CieT UCU MTom mare ed Specialist, Paediatric Dentistry Westmead Hospital Cera Rete elm ete eae Cee tee Lette RMU at Visiting Specialist Royal Alexandra Hospital for Children Westmead vey rey Richard P. Widmer Lie rely facets mo mele Paediatric Dentistry Westmead Hospital Adjunct Associate Professor Paediatric Dentistry BOLI acest IY Reet Ra carts RN cele Mae) 1c Rom OLS 11) a atl) Evens Pr) ROU MRSC Une Marlee aon Ce CC ete Me et CMa net rE) ee eee ee Ci ke cur Madrid - Barcelona - Boston - Buenos Aires - Caracas - Filadelfia - Loheljas Cece On Re Ree Eee eRe eed 4Agradecimientos Los quieren expresar su enorme agradecimiento por el apoyo prestado por todas aquellas personas dedicadas a la ensenanza de la odontologia pediatrica en Australia y Nueva Zelanda y lo pros de la Australasian Academy of Paediatric try. La lista de colaboradores pone de ica padiatrica que se ha podido reunir para a todos aquellos que han colaborado emos expresar especialmente nuestra y €n particular a Mrs Frances Porter y Mr manifiesto la enorme experiencia en asistencia odonto complstar esta publicacién, y deseamos d rechamente 0 que han ofrecido su a: agradecimiento al personal del Wes Maggie Meilink por su inapreciable pa retarias. Tampoco podemos pasar por alto el apoyo y aliento silencioso de nuestras familias y, Ultimo, queremos dar las gracias @ nuestros pequefios pacientes, de cuyo cul s hel joles crecer, nas han alegrado nuestro trabajo diario y no encargado, Nos hemos maravi han motivaEs una publicacién HARCOURT BRACE VersiGn en espaiiol de la obra original en inglés Handbook of Pediatrie Dentistry Copyright © Mosby (una divisi6n de Times Mirror International Publishers Ltd.), MCMXCVII | © 1998 Edicisn en esp: Harcourt Brace de Espai A | Juan Alvarez Mendizabal, 3, 2° 28008 Madrid. E: Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacién escrita de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, Ia reproduccién Parcial o total de esta obra por cualquier medio 0 procedimiento, comprendidos la reprografia y el tratamiento informitico, y la distribucién de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo piblico. El infractor puede incurrir en responsabilidad penal y civil Harcourt Brace de Harcourt Brace Publishers International Division Iberoameri ‘Traduccién y produccién editorial: Diorki Servicios Integrales de Edicién. General Moscard6, 30. 28020 Madrid ISBN edici6n original: 0-7234-3068-3 ISBN edicién espafiola: 84-8174-337-2 Depésito legal; B-19.545-1998 Impreso en Espafia por Grafos, S. A. Arte sobre papel Consulte el catalogo de publicaciones on-line Internet: http:www.harcourt-brace.esPrélogo Prefacio Agradecimientos x Lista de colaboradores nto del paciente pediatrico Historia 13 Exploracién 15 Exploraciones especiales 18 Diagnéstico definitivo 18 Valoracion del riesgo de enfermedad 18 Tratamiento conductista no farmacologico 20 Envio de! paciente a un especialista para un posible estudio y tratamiento psicologico 27 Tratamiento Conductista farmacolégico 29 Anestesia general 31 Instrucciones postoperatorias 36 Bibliografi 36 Lecturas adicionales 37 39 Modalidades de tratamiento con fluoruros introduccién 39 Mecanismo de accidn de los fluoruros 39 Fluoracién de las aguas publicas 40 Fluorosis dental 41 Fluoruros topicos 44 Fluoruros sistémicos 47 Consideraciones acerca del tratamiento con fluoruros para lactantes y nitios 48 Pautas recomendadas para a fluoracién t6pica 49 Toxicidad de los fluoruros 50 Bibliografia 53 turas adicionales 54 55 Caries dental y odontologia pediatrica restauradora Caries dental 55 Prevencion de la caries dental 56 Identificacién de los pacientes con riesgo de caries dental 57 Materiales de restauracién 61 Restauracién de la denticion primaria 63 Restauracién de los dientes anteriores primarios 64 Restauracion de los dientes posteriores primarios 66 Tratamiento de {a caries por biberén 72 Tratamiento de ia oclusal en los dientes permanentes 73 Indicaciones para el uso materiales en edontologia pediatrica 79 Bibli fia BO 83 Tratamiento pulpar para los dientes primarios y permanentes jévenes Introduccién 83 Factores que influyen en la decisién de conservar los dientes primarios 83 Opciones de tratamiento pulpar 84 La controversia sobre los medicamentos pulpares 85 Métodos de pulpotomia 85 Técnicas de pulpectomia 88 Problemas clinicos de los dientes con alteraciones pulpares 90 Tiatamiento pulpar para molares pertmanentes jovenes 91 Bibliografia 94rT) ie 95 Tratamiento de los traumatismos Introduccién 95 Etiologia 95 Malos tratos infantiles 97 Anamnesis 97 Exploraci6n 98 Investigaciones 101 Otras consideraciones en el tratamiento de los traumatismos 102 Lesiones maxilofacialos 103 Secuslas de las fracturas maxilares en nifios 107 Luxaciones en la denticién primaria 108 Fracturas de incisivos primarios 110 Secuelas tras un traumatismo de los di 113 Fracturas coronales y radiculay etmanentes 114 Frac radiculares 120 Fracturas coronales/radiculares 122 Luxaciones de dientes permanentes 125 Avulsicn de dientes permanentes 129 Complicaciones del tratamiento endodéncico de los dientes avulsionados 132 Blanqueo de incisivos d ejidos blandos 134 Pre adicionales 141 143 Patologia oral pediatrica Introduccion 143 Infecciones orofacial vesiculoampoliosas 150 Lesiones pigmentadas, vasculares y natosas 157 Epulis y lesiones exofiticas 162 Hiperpl cimiento excesivo| gingivales 164 Exfoliacién prematura de los dientes primarios 165 Patologia oral del recién nacido 172 Trastornos de las giéndulas salivares 173 Bibliogratia 177 Lecturas adicionales 178 143 Lesiones uleerosas 179 Anomalias dentales Introduccién 179 Consideraciones sobre el tratamiento de las anomalias dentales 179 Anomalias dentales en diferentes fases del desarrollo dental 179 Oligodoncia 181 Trastornos de la proliferacién 186 Anomalias morfoldgicas 190 Defec del es: 196 Amelogéne: rfecta 201 Trastornos de la dentina 208 Efectos odontolégicos de la prematuridad y el bajo p: nacer 212 Trastornos de la erupcion 214 Perdida de estructura dental 217 Bibliogratia 219 221 Nifios con problemas médicos Introduccién 221 Cardiopatias congenitas 221 Trastornos hemorragicos 225 Trastornos eritrocitarios 232 Inmunodeficiencia 234 Infeccién por VIH y SIDA 237 Oncologia pedidtrica 240 Nefropatias 247 Hepatopatias 249 Trasplante de organos 251 Endocri atias 253 Trastornos neurolégicos 259 Trastornos respiratorios 260 Otros pacientes con necesidades especiales 261 Trastornos genéticos 262 Bibliografia 265 Lecturas adicior 266267 Diagnéstico y tratamiento ortodéncicos en la fase de denticién mixta Introduccion 267 Indicaciones pera el tratamiento 267 Apifiamicnto 268 Mantenimiento del espacio 269 Tipos de mantenedores de espacio 270 Reecuperacion de espacio 271 Succion del pulgar y otros dedos 271 Ausencia congénita de dientes 272 Consideraciones ortodéncicas de los dientes supernumerarios 274 Extraccién programada 275 Erupcion ectOpica de los primeros molares permanentes 276 Extraccion de los primeros molares permanentes 277 Extraccion de los dientes primarios retenidos durante demasiado tiempo 278 Requisitos Basicos de los aparatos ortodéncicos 280 Tratamiento de las mordidas cruzadas anteriores y posteriores 282 Bibliografia 287 289 Tratamiento del paladar hen y el labio leporino Introduccién 289 Anatomia del esqueleto facial en el labio leporine y e! paledar hendido 289 Anomalias dentales 292 Tratamiento actual de las hendiduras 294 Importancia de la asistencia odontologica en el mmiento general 295 Tratamiento quirdrgico 289 Tiatarni ortodéncico 300 Logopedia 303 Bibliografia 304 307 Desarrollo del habla y el lenguaje Introduccién 307 Trastornos de la comunicacion 307 Anomalias astructurales y su relacion con el habla 311 Cirugié maxilofacial y su relacin con |a produccién del habla 312 Envio del paciente a un logopeda 313 315 Apéndices Apéndice A. Valores normales en los andlisis de sangre 315 Apéndice B. Equilibrio hidroelectrolitico 319 Apéndice C. Tratamiento de la anafilaxia 324 Apéndice D. Tratamiento del asma agudo 327 Apéndice E. Protocolos para la profilaxis antibidtica contra la endocarditis infecciosa 330 Apéndice F. Calendario de vacunaciones 335 Apéndice G. Aislamiento y exclusién de la escuela en caso de enfermedades infecciosas infantiles 386 Apendice H. Crecimiento somstico y madurez 337 Apéndice |. Tablas crecimiento 340 Apéndice J. Diagnéstico diferencial de la pato radiologica infantil 348 Apéndice K. Las cuatro fases de desarrollo intelectual de Piaget 350 Apéndice L. Escala del coma de Glasgow 351 Apéndice M. Uso de farmacos en odontologia pediatrics. 362 Apéndice N. Fechas de erupcidn de los dientes 355 Apéndice 0. Elaboracién de érboles geneelégicos 357 Apéndice P. Modelo de ficha odontolégica 359 Apéndice 0. F eurologice 360 361 IndiceLista de colaboradores | Abbott BDSc (WA) MDS (Adel) FRACDS (Endo) Especialista en endodoncie Melbourne, Victoria Profesor senior, University of Western Australia Australia Michael Aldred BDS (Gales) PAD (C RCS (Ingl) MRCPat (QUT Profesor de biologia ora for Molecular and Cellular Biology, T University of Queenstang, s) FDS GradCenea Australia Storey Proftesor of Child Dental Health versity of Melbourne Profesor adjunto, odontologia pediatric University of Minnes EEUU John Fricker BOS MDSc (Syd) Grad Dip Adult Ed FRACDS Especialista en ortodoncia Canberra, ACT Visiting Dental Officer |odontologia pediatrics), Westmead Hospital Australia Peter Gregory BDSc MDSc (WA) FRACDS Especialista en odontologia pedittica, pediodoncis fextemo, Princess Margaret Hospital for Children, Perth, WA Profesor clinico, The University of Western Australia Australia Roger K. Hail OAM MDSo (Melb) FRACDS FICD Director, Departamento de odontoloaia, Royal Children’s Hospital, Melbourne Adjunto senior The University of Melbourne, Australia Tissa Jayasekera MSc (Melb) MDS (Syd) FRACDS Especialista en ortodoncia, Bendigo, Victoria Odont6lago oficial extemno (odontologia pedistrica), Westmead Hospital, Australia Timothy Johnston BDSc (WA) MDSc (Melb) Especialista en odontolagis pedidtrica, Perth, Australia occidental, Australia Allison Ka MB BS (Hons) FRAGP Especialista de plantilla, inmunologia pediatrics, Royal Alexandra Hospital for Children, Westmead. Australia Nicky Kilpatrick BDS (Bir) PhD (Newcastle) FDSRCPS, Protesor senior y director de disciplina, odontologia peditrica, The University of Sydney, Australia Roland Bryant MDS (Syd) PhD FRACDS Profesor de odontologia servadora The University of Sydney, Australia Santo Cardaci BDSc Hons (WA) MDSc (Adel) FRACDS Especialista en endodoncia, Perth, WA Australia Peter J. Cooper BSc MB ChB MRCP (GB) Neumdlogo pedidtrica, Royal Alexandra Hospital fo! Children, Westmead Australia Bernadette Drummond DS (Otago) PhD FRACDS Profesor senior y dir Departamento de publice The University of Otago, Nueva Zelanda Kerrod Hallett DSc (Hons) MDSc (Qid) FRACD: specialista en odontologia pediatrics, Royal Children's Herston, Queensland, Fiona Heard BDSce (Melb) LOS MDSc (Syd) FRACDS. Especialista en endodoncia, Sydney, NSW Odiont6loge oficial externo, Westmead Hospital Australia Justine Hemmi B App Sc (logonedia) Logopeda senior, Royal Alexandra Hospital for Children, Westmead, Australia David Isaacs MB BChir MID MRCP FRACP Profesor adiunto y director, Departamento de inmunologia, Royal Alexandra Hospital for Children, Westmead, Australia Nigel King BDS Hons (Lond) MSc Hons (Lone) PhD (Hong Kong) LDSRCS (ing) FHKAM Profesor adjunto, Departamento de adontologia y ortodonc pediatrica, Prince Phillip Dental Hospital The University of Hong Kong Linda Kingston B App Sci (logopedia) Logopeda senior, Royal Alexandra Hospital for Children, Westmead, Australia King MDS (Syd) Jefe de unidiad, salud dental publica, Westmead Hospital Dental Clinical School, Australia Judy Kirk MB BS (Syd) FRACP Especialista de plantil gon ncoldgica Oncologia médica, Westmead Hospital, AustraliaSandy Lopacki MA (logopedia) (Northwestern) CCC-ASHA Logopeda senior, Wetsmead Hospital Dental Clinical School, Australia James Lucas MDSc (Melb) MS (La Trobe) FRACDS LDS Director suplente, Departamento de odontologia, Royal Children's Hospital, Melbourne, Australia Jane McDonald MB BS (NSW) FANZCA Oficial médico externo, anestesia pediatrica, Westmead Hospital Australia Profesor adjunto y director de adiestramiento clinico. Departamento de psicologia, West Virginia University, West Virginia, EEUU Cheryl B. McNeil PhD Profesor adjunto, departamento de psicologis, West Virginia University, West Virginia, EEUU Kareen Mekertichian BDS (Hons) MDSc FRACDS Odontologo infantil especialista ‘Odontoiogo visitante (Odontologia infanti), We Hospital Australia Stephen O'Flaherty MB ChB FRACP FAFRM Jefe, Departamento de rehabilitaci6n pediatrica, Royal Alexandra Hospital for Children, Westmead, Australia Christopher Olsen MDSc (Melb| FRACDS Profesor senior, salud dental infantil, The University of Melbourne Odontéiogo pedistrico, Royal Dental Hospital, Melbourne, Australia ‘Sarah Raphael BDS (Adel) MDSc (Syd) FRACDS Secretario senior, odontologia pediatrica, Westmead Hosprtal, Australia Tony Sandler BDS (Witw) HO Dent (Witw) Especialista en endodoncia, Perth, WA, Australia Kim Seow BDS (Adel) MDSc (Qld) DDSe PhO FRACDS Profesor adjunto, odontologia pediatrica, University of Queensland, Queensland Australia Margarita Silva CD (México) MS (Minn) Especialista en odontologia pediatrica, Melbourne, Victoria, Australia Sarah Starr BAppSci (logopedia) Dip Health Sci (Ed) Logopeda senior, Roy Alexandra Hospital f Westmead, Australia dren, Neil Street MB BS (NSW) MAppSei (UTS) FANZC! Especialista de plantil anestesia pediatrica, Royal ‘Alexandra Hospital for Children, Westmead, Australia Joe Vereo BDS (Adel) LDS (Vic) BSc Dent (Hons) MDS FAAPD Especialista en odontologia pediatrica, Adelaida, Australia sur Peter Wong BDS (Hons} MDSc (Syd) FRACDS. Especialista en odontologia pedidtrica, Canberra ACT, ‘Odontoiogo oficial externo {odontologia pediatrica) Westmead Hospital AustraliaPrefacio Durante muchos aftos se ha considerado que los odontélogos que trataban 2 nifios sélo se dedicaban a arreglar las pequefias caries que presentan los pequenos dientes de los mas pequefios; un punto de vista bastante limitado y mecanicista. Nosotros denaminamos xpediodoncia» al tratamiento restaurador de los niflos pequefios, y reservamos el nombre de «odontologia pedidtrica» para referinos con mayor exactitud @ la salud dental infantil, la base del trabajo de la mayoria de ios especialistas Hemos comprobado la necesidad que existe de un manual de odontologie pedistrica especializado en le importante informacion (s menudo dificil de encontrar) sobre la practica dental pediatrica actual. Los nifios no son adultos en miniatura; y dado el aumento de los nifios con trastornos crdnicos que reciben tratamiento lejos de las principales clinicas pedidtricas, es importante que los odontdlogos generales puedan acceder a los conocimientos disponibles en dichos centros. No es la labor de! odontélogo pedistrico tratar a todos los nifios dificiles 0 con problemas médicos. De hecho, nosotros consideramos que la mayoria de estos nifios pueden ser tratados con éxito y seguridad en la mayorla de las consultas generales. Por otra parte, el ‘odontélogo general debe saber también cuando conviene remitir a esos nifios que requieren asistencia urgente, y conocer los medios disponibles en los modernos hospitales pediatricos. Esta nueva versién del manual es el fruto de la colaboracién entre miembros de la Australasian Academy of Paediatric Dentistry y un gran numero de especialistes dedicados a la asistencia pediatrica, Va dirigido a los estudiantes de odontologia de tltimos cursos y también @ los ‘odontélogos generates. Incluye una magnifica recopilacion de modernos principios diaandsticos y terapéuticos, vigentes no sélo en Austialasia, sino también én ottas partes del mundo. Ademas, a la hora de escribirlo hemos tenido presentes a nuestros colegas médicos para proporcionarles informacién valida sobre fa asistencia odontoldgica pedidtrica contempordnea y para ayudarles en el diagnéstico de las alteraciones orofaciales. Los autores han pretendido recoger la informacién mas actualizada sobre la préctica clinica de la odontologia pediatrica. Han hecho todo lo posible para identificar, reconacer y obtener los permisos necesarios para reutiizar el material publicado. Angus Cameron y Richard Widmer Westmead Sydney Australia Abril, 1997Prologo Durante los uitimos afios, los hospitales pedidtricos y los servicios de odontologia pediétrica australianos han venido publicando manuales de pediatria y, mas recientemente, de odontologia pediatrica, para que los profesionales puedan tener algun medio de asesoramiento sobre los problemas pedidtricos mas frecuentes Esta nueva publicacién, més. completa, es consecuencia de la respuesta tan entusiasta que obtuve el primer Manual de Odontologia Pedigtrica del servicio de odontologia pediatriea de la Westmead Hospital Dental Clinical School de Ia Universidad de Sydney, editado por Angus Cameron y Richard Widmer. En esta nueva publicacién se incluyen colaboraciones adicionales de miembros de la Australasian Academy of Paediatric Dentistry y la Australian and New Zealand Society of Paediatric Dentistry: Los autores han afadido muchas Iéminas en color, tablas € llustraciones a color de gran calidad con las anomalias dentales, que representan un complemento ideal para las descripciones escritas de los trastornos y faciitan el diagnéstico. La mayoria de los trastornos orofaciales infantiles tienen su origen en el proceso de desarrollo, Las lesiones 9 alteraciones pueden estar presentes en el momento de nacer, 0 evidenciarse al poco tiempo. Pueden aparecer, cambiar de caracteristicas o detenerse y remitir (0 desaparecer) a lo largo del proceso de crecimiento. Algunos trastornos son hereditarios y otros pueden ser adquiridos de los padres, los hermanos u otros ninos, pero en muchos trastornos orofaciales se sigue ignorando la etiologia. Aunque puede que no conozcamos todavia la causa exacta de muchas anomalias, sabemos cémo tratarlas, a menudo en estrecha colaboracién con Nuestros colegas pediatras y cirvjanos. Este manual establece con concisién jos fundamentos esenciales del tratamiento de los nifios con (por ejemplo) traumatismos orales y dentales, caries dental, infecciones orales, cardiopatias y trastornos endocrinos, hematologicos y oncologicos. También aborda el tratamiento de los nifios que han recibido algun trasplante de oraano, Los estudiantes y los profesionales de |a odontologia necesitan a diario informacion sobre estos aspectos de Ia asistencia odontolégica infantil. Este manual les proporciona la informacion basica necesaria de una forma clara y de facil consulta, y al mismo tiempo les orienta acerca de los libros 0 publicaciones més convenientes en los que podrén encontrar informacién mas detallada. Roger K. Hall, OAM Presidente de la fundacién Australasian Academy of Paediatric Dentistry ¥ director del Departamento de odontologia del Royal Children’s Hospital, Melbourne, AustraliaPrologo Desde hace algin tiempo aceptamos que la salud oral de los lactantes, nifios y adolescentes tiene una infiuencia muy considerable en la salud general de {a poblacién infantil. Aunque hemos avanzado notablemente en la promocién de la salud oral, pasara algun tiempo antes de que leguemos a erradicar totalmente los trastornos orales, y es muy probable que nunca lleguemos a conseguirlo. Alteraciones como la caries y la enfermedad periodontal persisten en diferentes grados en todos los paises del mundo. Por consiguiente, es muy importante que todos los odontélogos estén preparados para hacer frente a los problemas orales més frecuentes en la poblacién pediatrica. Por otra parte, igual que ocurre en toda especialidad clinica, se producen nuevos avances casi a diario y le resulta muy dificil al estudiante o al profesional mantenerse al corriente de esos cambios. Tanto el profesional més‘ocupado como el estudiante de odontologia necesitan a menudo una consulta répide sobre algun tema, un procedimiento clinico 0 un hallazgo oral. Sin embargo, aunque existen muchos tratados excelentes de odontologia pedidtrica, no siempre resulta facil localizar la informacién requerida. e Con este manual pretendemos proporcionar a los profesionales y estudiantes de odontologia una fuente de informacién rdpida y de facil consulta para poder afrontar problemas clinicos espec'ficos, 0 para poder diagnosticar un hallazgo clinico. Las editores son miembros docentes respetados del departamento de odontologia pedistrica de la Westmead Hospital Dental Clinical School de Sydney, y han utilizado el manual usado en su propio departamento como base para desarrollar este libro. La publicacién de! manual con fotografias en color ofrece el nivel de calidad al que pueden aspirer todos los que han optado por la asistencia odontolégica de pacientes pediatricos. Por otra parte, los editores han recurrido a sus colegas de la Australasian Academy of Paediatric Dentistry para obtener su contribuci6n, lo que ha permitido ampliar atin mas el alcance y @! contenido de este manual ‘Aunque muchos servicios de odontologia pedistrica de otros paises disponen de manuales, no conozco ninguno que ses tan completo y bien hecho como el presente. Considera que la informacion incluida es contempordnea en su contenido y completa en su presentacion. No pretende abarcar todas las posibilidades o alteraciones que podrian encontrarse en odontologia pediatrics, sino ayudar a los profesionales en aquellas circunstancias mas frecuentes en los pacientes peditricos. Los editores confian que en aquellos casos muy complejos que escapan al ambito de este manual, los profesionales se pondran en contacto con sus colegas especielizados en odontologia pediatrica para que les ayuden en su diagnéstico y tratamiento. Este manual esta redactado en forma de resimenes, lo que facilita su consulta y su lectura; adeinas esta profusamente ilustrado con fotografias en color, que ayudan considerablemente a ‘comprender mejor las diferentes anomalias. Los apéndices son bastante completos y proporcionan al lector informacion que @ menudo es dificil de encontrar y que, por consiguiente, se podria pasar ppor alto Quiero felicitar a los autores, los doctores Cameron y Widmer, por su vision a la hora de tomar notas al margen del horario de clase y organizarlas en un manual que ahora esta al alcance de todos los profesionales, Esta publicacién fomentaré aun més la importancia de la asistencia oral de todos los pacientes pediatricos y mejorara el acceso a la asistencia profesional. Arthur J. Nowak, MD Profesor del Departamento de odontologia pediatrica y pediatri, Facultades de Odontologia y Medicina, Universidad de lowe, EEUUTratamiento del paciente pediatrico Colaboradores Angus Cameron, Richard Widner, Bernadette Drummond, Danie! McNeil, Cheryl McNeil, Jane McDonald Historia Se debe obtener de cada paciente una historia clinica de forma ldgica y sistematica, y actualizarla periédicamente. Para obtener una buena anamnesis se necesita tiem- po y muche practica. Esta es una buena oportunidad para llegar a conocer al nifio y a su familia, Por otra parte, la historia facilita el diagnostico de muchas alteraciones, antes incluso de la exploracién manual. Dado que a menudo existen preguntas es- pecificas en relacion con la historia médica del nifo que tendran importancia poste- rior en el tratamiento del mismo, conviene que estén presentes los padres. Es fun- damental conocer bien los posibles trastornos médicos que puedan comprometer el tratamiento. La exploracién no va dirigida inicamente a comprobar |a existencia de caries 0 enfermedad periodontal, ya que el tratamiento de los nifios en odontologia pediatri- ca abarca todos los aspectos del crecimiento y el desarrollo. Dado que tiene la opor- tunidad de ver al nifio periddicamente, el odontélogo es a menudo el primero que puede detectar trastornos y anomalias significativos. Problemas actuales Se debe documentar cuidadosamente la historia de cualquier problema que pueda existir en ese momento, Esto incluye la naturaleza, el comienzo 0 el tipo de dolor, los factores que lo alivian 0 lo exacerban, 0 [a falta de erupcién de los dientes perma- nentes. Antecedentes odontoldgicos * Tratamiento previo: como ha afrontado el nifio otras formas de tratamiento. * Calendario de erupcién y desarrollo de los dientes. * Tratamientos preventivos que haya seguido. Antecedentes médicos Se debe obtener una historia médica sistemdtica que abarque todos los érganos y sistemas del organismo. Las areas fundamentales son * Sistema cardiovascular (p. ¢j., lesiones cardiacas, presion arterial, fiebre reu matica), * Sistema nervioso central (SNC) (p. ej., convulsiones, retraso cognoscitivo) * Sistema endocrino (p. ej., diabetes) 13Manual de odontologia pediatrica * Aparato digestivo (p. ej., higado, hepatitis). © Vias respiratorias (p. ej., asma, bronquitis, infecciones de las vias respiratorias altas). * Tendencias hemorrdgicas (incluyendo antecedentes familiares de problemas he- morragicos). Sistema urogenital (nefropatias, reflujo ureteral). Alergias. Operaciones 0 tratamiento/medicacién previos. Antecedentes obstétricos © Duracion de los partos. * Peso al nacer. * Problemas antenatales y perinatales, especialmente durante el parto y el alum- bramiento. * Prematuridad y tratamiento en unidades especiales 0 de cuidados intensivos neo- natales. Crecimiento y desarrollo En muchos paises, se entrega a los padres un libro de registro para que anoten e| crecimiento y el desarrollo posnatales, las enfermedades infantiles y las visitas al médico. Los aspectos de mayor interés son: Hitos del desarrollo. Desarrollo del habla y el lenguaje. Habilidad motora. Socializacion. Tratamiento médico actual Farmacos. * Tratamientos actuales. * Inmunizaciones Historia familiar y social Antecedentes familiares de trastornos graves. Arbol genealdgico familiar (v. apéndice 0). Escolarizacin, rendimiento escolar. Problemas de habla y lenguaje. Animales de compania/aficiones. Este ultimo punto resulta muy util para mantener el interés y una buena relacion con el nifo. Al plantear las preguntas y recoger la informacion, conviene emplear una ter- minologia comprensible. A menudo no se comprende bien la distincién entre fiebre reumatica y reumatismo, y puede que haya que efectuar preguntas mas especificas. Ademés, las preguntas acerca de los antecedentes familiares y sociales no deben ser ofensivas ni demasiado personales. Conviene explicar adecuadamente la nece- sidad de recabar ese tipo de informacion. 14Tratamiento del paciente pediatrico Exploraci6n Exploraci6n extraoral La exploracién intraoral debe consistir en una valoracion general del estado de! nino. El odontdlogo debe observar la forma de caminar del nifo y su interaccién general con sus padres o companeros en la sala. Conviene medir la estatura y el peso, y todo odontélogo debe adquirir el habito de medir rutinariamente el peso y la estatura, y plas- mar estas mediciones en un diagrama de crecimiento. Se debe efectuar una exploracién fisica general. En algunas circunstancias, puede que haya que examinar el torax, el abdomen y las extremidades. Aunque ésta no suele ser una practica comun en las clinicas de odontologia general, hay situaciones en las que puede ser necesaria (p. ej., para comprobar la presencia de otras lesiones tras un trau- matismo, para valorar las manifestaciones de algunos sindromes 0 cuadros médicos). En estos momentos se valoran también el habla y el lenguaje (v. cap. 11). El facultativo debe comprobar: * Lasimetria y las dimensiones faciales, y los tipos faciales ortodéncicos basicos. * Los ojos, incluyendo el aspecto del globo ocular, la esclerética, las pupilas y las conjuntivas * Los movimientos del globo ocular que puedan indicar la existencia de estrabismo © pardlisis. El color y el aspecto de la piel. Las articulaciones temporomandibulares. Los ganglios linfaticos cervicales, submandibulares y occipitales. Exploracion intraoral Tejidos blandos, incluyendo la orofaringe y las emigdalas. * Higiene oral y estado periodontal, * Tejidos duros dentales. * Oclusién y relaciones ortodéncicas Ficha dental Deberd ser completa y se empleard un modelo como el del apéndice P. Diagnéstico provisional Se debera formular un diagndstico provisional para cada paciente. Ya se trate de caries, enfermedad periodontal o, por ejemplo, estomatitis aftosa, es importante valorar las condiciones que existan en ese momento. De ello dependeran las exploraciones espe- ciales que se soliciten, asi como el diagndstico final y la planificacion del tratamiento. Exploraciones especiales Radiografia La prescripcién de radiografias ser especifica en cada caso. Habra que tener en cuenta factores tales como los antecedentes dentales, familiares y sociales.Manual de odontologia pediatrica En la tabla 1.1 se recogen las pautas en las que se basa la prescripcién de radiogra- fias en la practica odontoldgica. En lo que se refiere a las radiografias infantiles, el principio que debe prevalecer siempre es el de limitar al minimo la exposicién a las tadiaciones ionizantes, de conformidad con el tratamiento mas adecuado. Las radio- grafias son un elemento esencial para alcanzar un diagndstico exacto. Sin embargo, sila informacién obtenida con este medio no tiene mucha influencia en |a decisién del tratamiento, se deberan cuestionar el momento més adecuado y la necesidad de obtener dichas radiografias. Radiografias de mordida Radiografias periapicales Radiografias panoramicas. Placas oclusales. Placas faciales extraorales (es decir, cefalograma lateral, proyeccion de Waters). Conviene sefalar que el empleo de pantallas de intensificacién en las placas intra- orales reduce significativamente la dosis de radiacién. Debido a ello, a menudo es mejor emplear en los nifios una radiografia panordmica que una serie de radiografias de toda la boca. Otros métodos de diagnostico por imagen El facultativo dispone de numerosas tecnologias modernas cuya aplicacion puede resultar de gran ayuda no sélo en el diagnéstico de la patologia orofacial, sino tam- bién en el tratamiento de numerosas alteraciones. Tomografia axial computadorizada (TAC) con reconstruccién tridimensional Resonancia magnética (RM). Medicina nuclear. Ecogratia. Pruebas de sensibilidad (vitalidad) pulpar * Térmicas (p. ej., lapiz de anhidrido carbénico). Estimulacién eléctrica Percusi6n. Movilidad Transiluminacién. wees Investigaciones hematoldogicas © Recuento sanguineo completo con recuento leucocitario diferencial. © Analitica clinica. Investigaciones microbiolégicas Cultivo de microorganismos y antibiograma * Citologia * Serologia. * Inmunofluorescencia directa ¢ indirecta 16Tratamiento del paciente pediatrico Paciente Nifo Adolescente Denticién primaria Denticién mixta Pacientes nuevos A todos los pacientes Radiografias de mordida _Radiografias de Exploraciones: nuevos para valorar —_ para comprobar los mordida y explo- radiolégicas Ja patologia y también contactos cerrados entre _raciones indivi- individualizadas can ‘el crecimiento y el los dientes posteriores. dualizadas como una placas de mordida y_ desarrollo Placa panorémica para placa panorémica para panoramica valorar otres patologias _valorar el desarrollo y el crecimiento y Ja erupcion de los desarrollo dientes permanentes Pacientes antiguos ‘Sin caries clinica y ‘Si se pueden visualizaro Un juego de Radiografias de riesgo reducido sondar los contactos, _radiografias de mordida cada puede que no se mordida una vez que 18-36 meses tras la precisen radiografias __erupcionen los erupcién de los de mordida; en caso primeros molares: segundos molares: contrario, radiogratias permanentes: permanentes hasta de mordida cada tos 20 anos de edad 12-24 meses. Caries clinica © riesgo Radiogratias de mordida a intervalos de 6-12 meses o hasta que no se elevado de alteracion detecten nuevas caries en un plazo de 12 meses Crecimiento y Normalmente no se Exploracién indi- Placas panorémicas desarrollo necesitan vidualizada, besandose 0 periapicales para en Ia presencia de valorar \a posicion anomalias © patologia, de los terceros con placas periapicales —molares y otras © panorémicas consideraciones, ortodéncicas Anatomia patologica * Estudio histologico de muestras de biopsia. * Carte de tejidos duros (v. diagnéstico de las anomalias del esmalte, fig. 7.11) * Microscopia electronica de barrido y de transmision (p. ej., vello de nifios con dis- plasia ectodérmica, fig. 7.1B) 17Manual de odontologia pediatrica Fotografia La fotografia extraoral e intraoral representa una documentacién muy valiosa de los ninos en crecimiento. Es importante como prueba legal en casos de malos tratos o traumatismos, 0 como ayuda en el diagnéstico de anomalias o sindromes. Modelos diagnésticos Los modelos son fundamentales en la planificacion del tratamiento ortodéncico o las restauraciones complejas y, en general, como método de registro Pruebas de actividad cariosa Aunque no son pruebas definitivas, pueden resultar utiles como indicadores del riesgo de caries. Ademés, la identificacién de defectos en la salivacién en nifos con tras- tornos médicos puede ser indicio de sensibilidad significativa a la caries. * Historia dietética * Velocidad de flujo salivar. * Capacidad tamponadora de la saliva. Diagnostico definitivo El diagnéstico final se basa en la exploraci6n y la historia, y del mismo depende el plan de tratamiento final Valoracién del riesgo de enfermedad Todos los nifios se deben someter a una «valoracién del riesgo de enfermedad» an- tes de establecer el plan de tratamiento final. Esto tiene una importancia muy espe- cial en la-planificacién del tratamiento preventivo de los nifos con caries. La valora- cién se debe basar en: * Losantecedentes médicos. * El estado dental actual. Los antecedentes familiares. Las consideraciones dietéticas. La higiene oral. Los trastornos médicos concomitantes. Las expectativas futuras de actividad patolégica. Factores sociales como la migracién reciente, las barreras idiomaticas y las dife- rencias étnicas y culturales pueden dificultar notablemente el acceso a la asisten- cia odontolégica y, por consiguiente, elevar el riesgo de caries. © lexerons Je Riesgo de enfermedad reducido * Ausencia de caries. 18Tratamiento del paciente pediatrico * Historia familiar favorable (dieta adecuada, hermanos con denticion sana, buena higiene oral, padres y cuidadores motivados) * Acceso a la fluoracion de las aguas pilblicas. Riesgo moderado * Una o dos nuevas lesiones por ano Riesgo o futuro riesgo elevado Tres 0 mas nuevas lesiones por afo. Inicio de tratamiento ortodéncico. Enfermedad crénica u hospitalizacion. Ninos con compromiso médico. Factores sociales de riesgo. Plan de tratamiento Asistencia de urgencia y alivio del dolor. Asistencia preventiva. Tratamiento quirtirgico. Tratamiento restaurador. Tratamiento ortodéncico. Restauraciones extensas 0 tratamiento quirtirgico adicional Controles y revisiones. NOTRwONS Conducta clinica Control de las infecciones Actualmente se considera que las «precauciones universales» son las normas asis- tenciales mas adecuadas en la practica dental pedidtrica actual. Los principios de las precauciones universales incluyen: * La prevencién de la contaminacién mediante la delimitacion estricta y la identifi- caci6n clara de una «zona de contaminacion» * Lanecesidad de eliminar la contaminacion deberia ser minima si se observa esta zona de contaminacién. Las precauciones universales consideran que todo paciente es potencialmente in- feccioso. Aunque es posible identificar a algunos pacientes claramente infecciosos, existen otros muchos que padecen una infeccién desconocida Es imposible eliminar totalmente una infeccion; por consiguiente, el cumplimien- to de las precauciones universales es una medida muy sensata para limitar el riesgo de infecciones cruzadas. Se debe proteger a todos los nifos con gafas de seguridad, y los odontdlogos de- ben utilizar también ropas protectoras, protectores oculares, mascarillas y guantes al tratar a sus pacientes. 19Manual de odontologia pedi itrica Registro de notas clinicas Se deben tomar precauciones al registrar la informaci6n clinica. Las notas son docu- mentos legales y deben ser legibles. Las notas clinicas deben ser concisas. En cada sesién se debe proceder a una planificacion del tratamiento para que el odontélogo sepa el trabajo previsto para cada una de las sesiones posteriores. Adem, al com- pletar el tratamiento del dia, se debe redactar una nota indicando el trabajo a realizar en la siguiente sesion. Empleo del dique de goma Siempre que sea posible, se debe usar el dique de goma con los nifos. Para ello se puede necesitar anestesia local para los tejidos gingivales. Si se emplea un anestési- co topico, se debe dejar tiempo suficiente para que actue (es decir, tres minutos como minimo). En todos los portadiques se debe atar un lazo de seda dental alrede- dor del arco del portadiques para prevenir su ingestion o aspiracion accidental. Consenti nto para el tratamiento ‘A menudo, en la ficha dental no se piensa en el consentimiento firmado para el tra- tamiento dental. El consentimiento para que un odontdlogo lieve a cabo un trata- miento, ya sea una limpieza dental o una extraccién quirurgica, queda implicito cuan- do el progenitor o el cuidador y el nifo acuden a la clinica quirurgica. No obstante, es responsabilidad del odontélogo suministrar toda la informacidn y los detalles nece- sarios de tal forma que sea posible un «consentimiento informadon. Esto incluye una explicacién del tratamiento con las palabras adecuadas para facilitar la total com- prensién de los planes de tratamiento propuestos. Conviene anotar que se ha comentado el plan de tratamiento y se ha obtenido el consentimiento para el mismo. Este consentimiento abarcaria el periodo de tiempo necesario para completar el trabajo previsto. Si el plan de tratamiento planeado su- fre alguna alteracién significativa (p. ej., una extraccién que no habia sido prevista), se deberd obtener un nuevo consentimiento del progenitor 0 cuidador y registrar en la ficha. Generalmente, al realizar un trabajo clinico en un paciente infantil, conviene infor- mar brevemente al progenitor 0 cuidador al comienzo de la sesién de lo que se pre- tende hacer durante la misma. Ademéas conviene adelantar someramente al proge- nitor 0 cuidador y al nino el tratamiento previsto para la siguiente sesién. Esto tiene una importancia muy especial si se prevé una intervencién més invasiva, como la admi- nistracién de un anestésico local o la extraccién de algiin diente. Tratamiento conductista no farmacolégico Obtencién de una conducta positiva por parte de nifos y adolescentes durante la cirugia odontolégica Introduccién Esta seccion constituye una guia de orientacién practica sobre for- mas de interaccion especificas que puedan ayudarnos a conseguir una actitud posi- tiva y colaboradora por parte de pacientes infantiles y adolescentes. Estos consejos seTratamiento del paciente pediatrico basan en los resultados de investigaciones y en los principios de la odontologia con- ductista, asi como en la psicologia conductista, del desarrollo, infantil y pediatrica. Mucho se ha escrito acerca del tratamiento de los problemas de comportamien- to, con diversos enfoques sobre el empleo de diferentes técnicas. No obstante, en esta guia hacemos hincapié en técnicas especificas y muy sencillas que se pueden uti- lizar con casi todos los nifios y adolescentes para que se sientan mas comodos y co- operen durante la cirugia odontolégica. La idea general consiste en usar la diploma- cia en lugar de pretender un control absoluto. Los odontélogos, como miembros del equipo asistencial de nifos y adolescentes, deben familiarizarse con una serie de métodos practicos que puedan aplicar, basados en un conocimiento de los principios psicoldgicos y de los diferentes aspectos del cre- cimientoy el desarrollo. Eladagio que dice que «los ninos no son adultos pequenitos» res- palda la idea de un conocimiento y un comportamiento especiales que son importantes en la atencién a los pacientes odontoldgicos mas jSvenes. Los odontdlogos deben te- Nef UNos conocimientos basicos de medicina infantil y puberal, asi como de los factores sociales y culturales que influyen en la salud y el comportamiento de los mas jovenes. Es muy importante que las sesiones terapéuticas con nifios y adolescentes sean positivas, ya que las investigaciones demuestran claramente que-esas experiencias precoces tienen un efecto considerable sobre la actitud en etapas posteriores de la vida. Por consiguiente, en esta seccién insistiremos en la importancia de la relacion en- tre el odont6logo y el lactante, el nif o el adolescente. También tienen importancia las interacciones entre el odontdlogo y los padres o cuidadores, ya que suelen ser las personas que mas influyen en la vida del nino fuera de! consultorio. Aspectos del desarrollo Trabajar con ninos es muy diferente a trabajar con adul- tos. Los nifos no son adultos pequenitos, y tampoco son todos iguales. Los nifos estén en la fase de desarrollo del lenguaje, el intelecto, la capacidad motriz y la per- sonalidad. El ritmo de desarrollo de cada una de estas facetas es muy variable. Para poder prestar una asistencia odontolégica de calidad a los nifios es necesario tener algunos conocimientos basicos sobre e! desarrollo infantil Las cuatro etapas del desarrollo intelectual de Piaget El desarrollo infantil abarca mucho mas que los cambios fisicos de! nino. Consiste en un despliegue secuencial de diferentes capacidades. Piaget postulé que: * Todos los nifios pasan por la misma secuencia de etapas cognoscitivas. * Los ninos no pueden acceder a un nivel superior de capacidad de razonamiento mientras no lleguen a dominar las experiencias de la etapa previa (v. apéndice K) Comprensi6n del temperamento infantil La literatura recoge desde hace tiempo una gran polémica sobre el grado en que el desarrollo infantil depende de la «naturaleza» ode la weducacién». Los estudios rea- lizados parecen indicar que los nifos vienen al mundo con un temperamento o pet sonalidad caracteristicos que conservan en alguna medida durante el resto de sus vidas. Thomes y Chess (1977) sugieren que existen tres temperamentos basicos que influyen en la personalidad posterior: 21Manual de odontologia pediatrica Temperamento tranquilo Se considera que estos nifos tienen generalmente un estado de animo positivo. Sus funciones corporales son regulares y se les considera adaptables y flexibles. Cuando surgen problemas se espera que reaccionen con una intensidad baja 0 moderada. En lugar de rehuir las situaciones nuevas, el nifo de temperamento tranquilo suele manifestar una actitud positiva. Temperamento dificil Estos ninos suelen tener unas funciones corporales irregula- res, y desarrollan con lentitud unas pautas diurnas para dormir, comer y hacer sus necesidades. A diferencia de los nifios con temperamento tranquilo, estos nifios sue- len reaccionar intensamente ante los problemas, tienden a rehuir de las situaciones nuevas y les cuesta adaptarse a los cambios en su entorno. Temperamento de reacciones lentas Estos nifos tienen predisposicion a la timi- dez. Suelen desarrollar un nivel bajo de actividad.Los cuesta mucho cambiar, ya que se adaptan lentamente y responden negativamente a las situaciones novedosas. Su respuesta natural al cambio consiste en retraerse, y responden ante los problemas con una reaccién poco intensa Aproximadamente un 65% de los lactantes pueden clasificarse dentro de estas tres categorias. El resto presenta una mezcla de rasgos (Thomas y Chess, op. cit.) Implicaciones para los odontdlogos Los odontdlogos que trabajan con nifios de- ben emplear diferentes sistemas y técnicas, dependiendo del tipo de personalidad del nifio. Mientras que un nino de temperamento tranquilo puede ser flexible y acep- tar los cambios de planes imprevistos, un nifio de reacciones lentas puede necesitar bastante tiempo para adaptarse. Los nifios dificiles responden mejor a un odontdio- go que demuestra mucha seguridad y confianza. El nifo de reacciones lentas nece- sita que el odontdlogo sea paciente, tranquilo y sensible. Hitos del desarrollo Un odontdlogo que conoce las posibilidades de los nifios a diferentes edades pue- de aprovechar esa informacién para comunicarse mejor con el nifio y para desper- tar las expectativas adecuadas en cada nifio durante el tratamiento odontoldgico. Por consiguiente, conviene familiarizarse con determinados hitos de! desarrollo en la vida del nino. También es importante comprender que la edad a la que los nifos alcanzan esos hitos es muy variable. Debido a ello, se utilizan intervalos de edades para indicar e| momento en que |a mayoria de los nifios desarrollan una determina- da capacidad. Empleo de la comunicacién verbal y no verbal para estimular un comportamiento positivo en los nifios © Respetar al nino. Interesarse por el nino como individuo. Compartir «informacion gratuita». Dar instrucciones claras. Comunicarse de acuerdo con el nivel de comprension del nino (fig. 1.1).Tratamiento del paciente pediatrico * Concentrarse en lo positivo. * Mostrar sensibilidad étnica, cultural y sexual. Organizacion fisica y planificacién durante la consulta odontolégica Creacién de un ambiente adecuado para una conducta positiva Ademés de comunicacién por parte de! odontélogo y el personal auxiliar, existen una serie de a pectos que se pueden organizar de tal modo que favorezcan una reaccién positiva en lactantes, ninos y adolescentes. La lista que presentamos a continuacion sugiere unas pautas practicas para organizar los aspectos fisicos y sociales de la sesin odon- tolégica, asi como algunas consideraciones acerca de la planificacién de la misma * Todos los presentes en la sala (odontdlogo, ayudante, padres) deben transmitir al paciente expectativas positivas y reconfortantes. * Conviene usar distracciones visuales estimulantes en la sala (carteles para nifios y adolescentes) * Se debe disponer de materiales adecuados para cada edad (juguetes seguiros, re vistas) en la sala de espera, incluyendo también material para los padres * Se debe disponer de juguetes para distraer 0 premiar a los nifios pequefios * Hay que dar la bienvenida al nino en la sala de espera sin la mascarilla ni el pijama quirurgico. * Hay que programar los procedimientos durante la sesién, dependiendo de la reac- cin del paciente, para que no se agobien ni se aburran * Hay que informar y comentar con los padres al termino de la sesion. la Figura 1.1 Concesion a los ninios de una parte del control durante la cirugia dental. 23Manual de odontolog! pediatrica Presencia o ausencia de familiares en la sala * Conviene que los padres puedan apoyar a sus hijos durante el tratamiento. * Silos padres no pueden o no quieren prestar el apoyo adecuado, puede que sea mejor que esperen fuera de la sala. Conviene senalar que nunca se puede dene- gar el acceso paterno a sus hijos. * Cuando el nifo tiene otros hermanos, que disfrutan o soportan bien el tratamien- to odontolégico, a menudo resulta Util usarlos como modelos. Transmisién de emociones al nifio o el adolescente © Los nifios adquieren parte del miedo y la ansiedad de los padres en relacién con el tratamiento odontoldgico, tanto de forma inmediata como a largo plazo. Las emociones se transmiten de los padres, hermanos, odontélogo y ayudantes al nifio, cuyo estado emocional también influye en el de esas personas. * El personal clinico que se muestra tranquilo y confiado y hace gala de buen hu- mor estimula experiencias positivas en sus pacientes. Proximidad fisica + Trabajar inicialmente desde delante, a [a altura de los ojos. * Respetar la «zona de intimidad» del nino. Esta zona abarca unos 45 cm, pero va- ria dependiendo de las culturas. Por necesidad, el odontélogo debe «invadir» este espacio, pero efectuando paradas frecuentes se le deja al nifo algun tiempo para poder adaptarse. Planificacion * Es mejorintroducir los nuevos procedimientos a un ritmo adecuado para no agobiar ni aburrir al paciente. * Limitar las intervenciones invasivas en un primer momento suele ser mas tolera- ble para el paciente. Objetos y situaciones que estimulan y distraen al nifio (fig. 1.2) © Informese de la cultura popular del paciente. Es posible disponer de diferentes zonas de la sala orientadas a distintas edades. * Enuna zona se pueden disponer mufieces y carteles coloristas de personajes in- fantiles para nifios de hasta 8 afios. * Para nifios mayores se pueden colgar carteles de grupos musicales. * Para los adolescentes, como para los adultos, es mejor utilizar un entorno mo- derno y agradable. Ropas e instrumental quirargicos * Nunca se debe saludar al nino llevando puesta la mascarilla y los quantes. * Conviene explicar la necesidad de usar prendas protectoras. * Hay que procurar que los nifios se famniliaricen con los instrumentos a utilizarTratamiento del paciente pediatrico Figura 1.2 Participacion de los nino: en su tratamiento. Es importante que sientan que el entorno odontoldgico es amistoso y seguro y que puede ser un lugar de diversién Recibimiento en la sala de espera * Lo mejor es que, especialmente en las sesiones iniciales, el odontlogo dé la bienvenida al nifio y sus padres en la sala de espera * Conviene usar una sala para charlar o una zona no quirurgica para recibir a los nue- vos pacientes (figs. 1.3, 1.4 1.5) Figura 1.3. Enla primera consulta convione generalmente atender al nifo y a los padres fuera de la sala de tratamiento. Esto proporciona la oportunidad de hablar con el nifo y de establecer una buena relacién. 26Manual de odontologia pediatrica Figura 1.4 Primer contacto del nifio “Figura 1.8 Un «movil» dental: todo con el entorno edontoldgico, como parte —_nirio deberia tener uno. de la familiarizacién. Conversacién con los padres * Alodontélogo le resulta de gran ayuda mantener una relacién positiva con los ni- fos y sus padres * Es necesario mantener a los padres perfectamente informados. * Al solicitar informacion personal acuérdese siempre de intentar qu cipe en la conversacién si es posible. * Esté preparado para apartar al nifo de los padres para comentar los aspectos mas delicados. Se le puede pedir al ayudante que se ocupe del nifo, por ejemplo, acompanandele a visitar la pecera. e el nifo parti Disposiciones especiales para las primeras consultas odontolégicas Para la pri- mera consulta conviene tomar algunas medidas. En general, la primera consulta sue- le desarrollarse con mayor lentitud. Hay que procurar centrarse en informar al nifio, intentar que se sienta comodo y conseguir que la visita sea animada y divertida. Es pre- ferible emplear métodos relativamente simples y poco invasivos * Enviar una carta previa a la consulta * Emplear una sala de entrevistas para el primer contacto. * También puede resultar de utilidad ensefiar al nifio el consultorio, el personal y el equipo y mostrarle carteles y otros objetos de interés que haya en |a sala de tra- tamiento. Métodos conductistas para reducir el miedo y la sensibilidad al dolor En la tabla 1.2 se incluyen ocho métodos que se pueden emplear en diferentes si- tuaciones con nifios y adolescentes de todas las edades. El uso de los mismos en cada caso dependerd del nivel de desarrollo y la personalidad del paciente, asi como de otros factores como la calidad y la profundidad de la relacién del odontélogo con el nino o adolescente. 26 geTratamiento del paciente pediatrico Humor festivo: Emplear etiquetas divertidas y sugerir el uso de la imaginacion Distracciones: Ignorarlas y seguidamente desviar la atencién de un comportamiento, una idea o un sentimiento hacia otra cosa Refuerzo Recompensas tangibles o sociales a una conducta deseada positivo: ‘Modelos: Proporcionar ejemplos 0 demostraciones de cémo se hace algo Conformacion: Aproximaciones sucesivas @ un comportamiento deseado Desvanecimiento; _Proporcionar medios externos para promover un comportamiento positive y después retirar gradualmente el control externo Desensibilizacién ——_-Reducir la ansiedad presentando primero un objeto o situacion que evoque poco sistémica: ‘temor, y después introducir progresivamente estimulos que provoquen més temor Envio del paciente a un especialista para un posible estudio y tratamiento psicolégico Cuando hay que remitir al paciente al psicdlogo El odontdlogo esta obligado a remitir al psicdlogo a un nifo 0 una familia cuando de- tecte alteraciones emocionales o psicolégicas significativas. Aunque esos proble- mas no interfieran en el tratamiento odontolégico es responsabilidad del odontdlo- go, como miembro de! equipo asistencial, identificar posibles psicopatologias y remitir al paciente para que reciba la asistencia adecuada Razones mas frecuentes para remitir a un nifio o adolescente a un especialista por problemas de salud mental * Signos de malos tratos 0 negligencia (p. ej., magulladuras, dientes rotos, quema- duras de cigarrillos, ropa inadecuada para el tiempo, problemas graves de higie- ne, fracturas 0 luxaciones sin tratar, etc.). * Conducta o emociones extremas (p. ej., fobia dental). * Signos 0 sintomas neurolégicos (p. ej., posible actividad convulsiva, tics) * Grave retraso cognoscitivo 0 del desarrollo (p. ej., posible retraso mental, proble- mas motores, problemas de alimentacion) * Cuidados paternos muy inadecuados (p. 9j., uso exclusivo de limitaciones 0 casti- gos fisicos excesivos). 27Manual de odontologia pediatrica A quién hay que remitir al paciente En caso de problemas de salud mental se recomienda remitir al paciente a un psico- logo, psiquiatra o asistente social. En el medio hospitalario se le puede remitir a uno de los servicios disponibles. En una consulta privada se le puede remitir a algtin pro- fesional con consulta privada, a una institucion publica o a un hospital. A la hora de elegir e| especialista conviene seguir las siguientes pautas. Psicdlogos Remitir al paciente en caso de malos tratos o negligencia, comporta- mientos extremos, retraso cognoscitivo o en el desarrollo o cuidados paternos inade- cuados. Cuando se requiera un examen cognoscitivo, de personalidad, neuropsicolé- gico y/o conductista muy sofisticado, es mejor remitir al paciente a un psicdlogo, ya que dispondra de pruebas psicométricas estandarizadas. Los psicdlogos pueden pro- porcionar tratamiento individual al nifio/adolescente, al padre/nino y/o a la familia para intentar resolver los posibles problemas del nino/adolescente y de la unidad familiar. Psiquiatras Hay que remitir al paciente cuando existan signos o sintomas neurol6- gicos. Cuando se puedan necesitar farmacos psicoactivos (como cuando el nino pre- senta signos psicdticos), conviene remitir al paciente al psiquiatra, igual que cuando existen factores médicos que complican la situacion. Asistentes sociales Hay que remitir al paciente en caso de problemas sociales, ma- los tratos o negligencia. Conviene recurrir al asistente social cuando existan proble- mas sociales con los padres o la familia que requieran la intervencion de los recur- Sos sociales. Los asistentes sociales conocen los servicios comunitarios disponibles y pueden ayudar a los padres a utilizarlos. Cémo remitir al paciente Es bien sabido que sugerir a los padres la conveniencia de recurrir a un profesional de la salud mental puede provocar mucha ansiedad al odontélogo. No obs«tante, es muy importante hacerlo, ya que el odontélogo se encuentra en una posicién unica como asistente sanitario. Si no se remite al paciente a su debido tiempo, el proble- ma puede avanzar y acentuarse * Hay que hablar con los padres en un entorno privado, informandoles de los sig- nos o sintomas preocupantes, sin culpar ni responsabilizar a nadie. Silos padres en- tienden los problemas y su preocupacidn, se puede remitir al paciente a un pro- fesional o un centro especifico. A menudo conviene hacer hincapié en los aspectos buenos de! nifio y en la necesidad de afrontar el problema para solucionarlo ade- cuadamente. * Asegtirese de que los padres y el nifio o adolescente son conscientes de la situa- cién y saben a qué especialista se recurre. (No basta con explicar slo que «se le envia 2 un médico que ayudaré al nifio».) El odontélogo debe comentar también con el padre y el nifo la necesidad de esta medida. * Hay que recurrir primero sélo a un tipo de especialista en salud mental. Si poste- riormente se necesita la ayuda de otros, lo podra arreglar el primero. Al remitira un pa- ciente, se puede solicitar un informe al especialista tras la consulta. Si se observan 23 | iTratamiento del paciente pediatrico alteraciones de la conducta en la sala de tratamiento, el especialista podré reco- mendar medidas para manejar al nifio después de examinar al nino o a la familia. * Muchas personas consideran que las alteraciones mentales son algo muy priva- do. Teniendo en cuenta esta opinion, se necesitara un permiso para intercambiar in- formacion relevante, firmado por uno de los padres 0 cuidadores y el nifio, si tie- ne edad para comprenderio. La solicitud podra firmarse en la sala de tratamiento y enviarse al especialista junto con otra solicitud de un informe posterior. Tratamiento conductista farmacolégico Anestesia local (tabla 1.3). Analgesia relativa. Sedacion oral o rectal Sedacién intravenosa. Anestesia general. Anestesia local El éxito de la anestesia local dependeré de: * Lacomunicacién con el nifo. * Elempleo de una buena anestesia topica, dejando el tiempo necesario para que actue. La inyeccién lenta de la solucién calentada. La prevencién de las inyecciones palatinas directas: hay que inyectar a través de la papila interdental tras una infiltracion bucal adecuada: Lignocaina 2% = 20 mg/ml Carpule 2,2 mi = 44 mg/carpuleManual de odontologia pediatrica Un nifio de 20 kg (de unos 5-afios aproximadamente) puede tolerar una dosis maxi- ma de lignocaina al 2% mds un vasoconstrictor de: Tma/kg x 20 kg = 140 mg, equivalente a 3 carpules (6,6 ml). Analgesia relativa (sedacién con oxido nitroso) La sedacién con 6xido nitroso resulta muy util pare aliviar la ansiedad. Funciona bien en nifios ansiosos pero cooperadores. Los nifios que no cooperan no suelen permitir que se les coloque la mascarilla sobre la nariz. También es necesario que el nino ten- ga edad suficiente para comprender |o que sucede durante la intervencién. Convie- ne efectuar una sesi6n de prueba para estimar la dosis correcta. Contraindicaciones Obstruccién de vias respiratorias altas. Nifios psicéticos. Gestacién. Neumopatia obstructiva. La hipertermia maligna no es una contraindicacién para el uso de! oxido nitroso. Si es posible, se debe usar la pulsioximetria, aunque no es obligatorio. Sedacion Se pueden administrar farmacos por via oral, nasal o rectal Sedacién oral La sedacién oral es a menudo inviable debido a los vomitos, la esta- sis gastrica y la absorcién incompleta. La sobredosificacion es irreversible. Sedacion rectal La absorcion por via rectal es excelente. Aunque es rutinaria en Escan- dinavia y Europa, la sedacion rectal se usa menos en Australasia, Gran Bretania y EEUU, debido probablemente a suspicacias culturales. No obstante, es una via excelante para administrar farmacos y probablemente tiene la absorcién mas fiable y controlable. Sedaci6n endovenosa La sedacién endovenosa tiene la ventaja de que es una téc- nica controlable y facilmente reversible, pero como la mayoria de los nifos se asus- tan de las agujas, parece una forma poco adecuada para administrar un farmaco a los nifios muy ansiosos. * Se deben evitar las mezclas de farmiacos Si no se dispone de medios para la anestesia general, se pueden usar los siguientes farmacos. En cualquier caso, se debe disponer de medios adecuados pare la recupe- racién y la observacin Farmacos * Midazolam, 0,2-0,5 mg/kg por via oral o rectal, o por inyeccién endovenosa o in- tramuscular. Una benzodiacepina de breve duracién, efecto rapido (15 minutos) y de vida media corta Se puede administrar por via nasal cuando la absorcin a través de la mucosa es ré- pida, aunque a algunos agentes les cuesta llegar hasta la nasofaringe 0 la lengua Tiene un sabor muy amargo. Parece que tiene una absorcién adecuada por via oral.Tratamiento del paciente pediatrico * Diazepam, 0,25-0,5 mg/kg por via endovenosa, rectal u oral Una benzodiacepina de efecto relativamente prolongado pero segura que produce una minima depresién del SNC. Comienza a actuara los 60 minutos, aproximadamente, y tiene una vida media de 36 horas. © Fentanilo, 1-2 g/kg por via endovenosa Para intervenciones breves, como la extraccién de un solo diente o la sutura de una laceracion, el fentanilo puede ser un analgésico muy util. Anestesia general Anestesia general no urgente La necesidad de anestesia general representa la solucién final de un clinico a los proble- mas odontoldgicos de un nino. En la mayoria de los casos, una actitud interesada junto con un periodo de familiarizacion permiten utilizar un tratamiento conservador con el nifio. Se supone que la decisién de optar por la anestesia general no se debe tomar a la ligera. El facultativo debe estar seguro de la necesidad del tratamiento previsto. Cuando opte por usar la anestesia general, e! facultativo debe tomar en cuenta todos los aspec- tos posibles * {Cual es el problema odontolégico? 2Existen caries dentales importantes? ZPresenta hinchazén facial el nifio? @Sufre dolores el nifio? * {Es absolutamente necesario el tratamiento? (Podria el paciente recibir un tratamiento mas conservador? ¢Ha pasado el nino por un periodo de familiarizacion? éExisten antecedentes de trauma emocional en relacién con el entorno odon- toldgico? En determinadas situaciones clinicas esta indicada automaticamente la necesidad de anestesia general * Mltiples dientes cariosos y abscesificados en ninos muy pequefos. * Celulitis facial grave. * Traumatisme facial. Amenudo es necesario que el paciente realice varias visitas rutinarias antes, de que el facultativo esté seguro de la necesidad del tratamiento odontolégico; esas visitas per- miten ademés determiner si la conducta de! nifio impide el cumplimiento satisfactorio del tratamiento. En muchos casos, los padres persuaden al odontélogo para que prepa- re la anestesia general lo antes posible. Esto se debe evitar, ya que normalmente es por conveniencia de los padres y no en beneficio del nino. Se debe preparar un plan de tra- tamiento razonable para el nifio. Debe incluir instrucciones para los cuidados domicilia- rios (para que los padres ayuden al nino a limpiarse los dientes), el envio a un especialis- ta en dietética, el uso de fluoruros caseros y las visitas de control. Si después de atender al nino varias veces, el facultativo considera que el nifio necesita tratamiento odontolé- gico, pero éste plantea problemas insolubles, se debe considerar la posibilidad de la anestesia general. 24Manual de odontologia pediatrica Formularios de consentimiento Consentimiento para nifios menores de 14 afios En los menores de 14 anos hay que rellenar un formulario de «Consentimiento para menoresn. Los padres o cuida- dores deben firmar el formulario y una tercera persona, normalmente el odontdlogo, debe ser testigo de la firma Consentimiento para chicos de 14-16 afios Los chicos de 14-16 ahios deben dar su consentimiento para el tratamiento propuesto. Aunque un «chico responsable e informado» puede dar este consentimiento, también deben hacerlo el padre o el cui- dador y firmar el formulario de Consentimiento para menores. El odontélogo debe atestiguar el acto de la firma. Aunque la ley no recoge ninguna disposicion obligatoria sobre el consentimiento de los chicos menores de 16 anos, la ley comtin establece que: «... @n términos legales el derecho de los padres a determinar si su hijo menor de 16 anos se sometera ono a tratamiento médico termina cuando el nifio alcanza suficiente capacidad de comprensién para poder entender plenamente lo que se le propone» (Gillick v West Norfolk Area Health Authority [1986] AC 112, UK). Consentimiento para mayores de 16 aflos Un paciente de 16 ahos o mas debe autorizar su propio tratamiento, utilizando un formulario de Consentimiento para adultos. Tratamiento de urgencia En casos urgentes, se puede proceder al tratamiento odontolégico sin el consentimiento del nifo o de sus padres o cuidadores si, en opi- nin del facultativo, el tratamiento es necesario y tiene cardcter urgente para salvar la vida del nino o para evitar dafios graves en su salud. (Seccién 208 de la Children [Care and Protection} Act [1987] NSW, Australia) Por suerte, en la practica odentolégica son contadas estas situaciones, aunque se producen més casos en el medio hospitalario. E! punto fundamental consiste en «no hacer dano». Es importante obtener e! «consentimiento informado». El facultativo debe expli- car claramente todas las intervenciones previstas utilizando palabras comprensibles siempre que pueda. Debe mencionar y comentar todos los riesgos potenciales. Para completar el apartado sobre la naturaleza de la intervencién deberé ser especifico, no usar abreviaturas y mencionar todos los procedimientos previstos. Cuando pue- da, deberd usar palabras comprensibles para describir a operacion. Valoracién preanestésica Se requiere una historia médica completa para descartar cualquier posible complica- cién que se pudiera producir como consecuencia de la anestesia. La mayoria de los niflos que no presentan complicaciones médicas pueden ser examinados el mismo dia de la operacién. No obstante, se debe consultar siempre al anestesista antes de usar un anestésico con un nifo con una discapacidad significativa, El anestesista se interesaré especialmente por los siguientes aspectos: i >Tratamiento del paciente pediatrico Complicaciones anestésicas previas * Vomitos. * Reacciones alérgicas. * Problemas de intubacién * Antecedentes familiares de muerte por anestesia Antecedentes médicos © Asma. * Crup. * Cardiopatias congénitas * Apnea por suxametonio. Provoca apnea postoperatoria debido a una anomalia he- reditaria en la colinesterasa. Se produce una paralisis prolongada tras la adminis- tracién de una dosis normal de suxametonio. Sindromes de cabeza y cuello. Hiperpirexia maligna. Es una alteracién del metabolismo muscular. Algunos anes tésicos como el halotano y el suxametonio pueden desencadenar una acelera- cién del metabolismo y rabdomidlisis. La hiperpirexia maligna tiene una mortali- dad elevada. Algunos trastornos musculares, como la distrofia muscular de Duchenne y la enfermedad del nucleo central del musculo, conllevan un mayor riesgo de hiperpirexia maligna. © Prematuridad. Farmacoterapia * Esteroides. * Broncodilatadores Exploracién * Temperatura * Signos de infeccién activa de vias respiratorias altas (p. ej., rinorrea purulenta). * Exploracion de vias respiratorias. Algunos sindromes se asocian a macrognatia y di- ficultan notablemente la intubacién (sindrome de Pierre Robin, sindrome de Trea- cher-Collins, mucopolisacaridosis 0 nifios con reparacién de hendiduras palatinas © faringoplastia). * Estado cardiovascular y respiratorio. Muchos soplos cardiacos inocentes son de- tectados por el anestesista durante una exploracion preanestésica rutinaria. El asma puede pasar desapercibido o estar inadecuadamente tratado. * Dientes sueltos. El entorno en la sala de tratamiento * Se debe permitir que los nihos muy ansiosos |leven su propia ropa en lugar de obligarles a cambiarse para la intervencion. Si fuera necesario, es muy sencillo cambiarle cuando esta ya dormido. * Se debe aplicar una mezcla eutéctica de crema anestésica local en el dorso de la mano para que no duela la insercién de la canula o la mariposa. Este mezcla de 5% de lignocaina y 5% de prilocaina ha revolucionado la induccién anestésica alManual de odontologia pediatrica permitir la inyecci6n transcutdnea indolora. Es esencial administrar la crema 60 minutos antes como minimo para que haga efecto * Se puede reducir la ansiedad permitiendo al padre que permanezca junto al nino du- rante la induccién, Sin embargo, conviene sefalar que esto es en beneficio del nif, no del padre. Existen algunas situaciones en las que esto puede ser imposible debido a la naturaleza de la intervencién, a la cooperacion del padre o a las limita- ciones de la sala de tratamiento. * Sies posible, los padres deben acudir a la sala de recuperacién una vez que el nifio haya despertado y se haya estabilizado. Los nifos pequefios pueden estar bastante desorientados y trastornados mientras recuperan la consciencia y a me- nudo los padres estén también preocupados al ver a su hijo en ese estado. Es im portante mostrar. comprensi6n por la preocupacién de los padres y asegurarles que es una respuesta normal durante la recuperaci6n de la anestesia, y que el nifio no recordaré nada. Instrucciones de ayuno El odontdlogo debe dar instrucciones para el ayuno del pa- ciente. Nifios menores de 6 afios * Ningun sdlido 6 horas antes de la intervenci6n. * Nada de leche materna 4 horas antes de la intervencion. * Nada de liquidos claros 2 horas antes de la intervencion. Esto quiere decir en la préctica (en caso de anestesia matutina) que el niflo no debe- rcomer nada desde la medianoche anterior, aunque se le puede dar algo de agua oun cordial débil hasta 2 horas antes de la operaci6n, Nifios mayores de 6 afios © Ningtin slido 0 liquido 6 horas antes de la intervencion En general, conviene insistir en a necesidad de cumplir estrictamente estas instruc- ciones; en caso contrario, el anestesista puede negarse a administrar la anestesia, ya que el incumplimiento supone un riesgo importante para el paciente. Categorias de riesgo anestésico American Society of Anaesthesiologists (ASA): Clase 1 Paciente sano. Clase 2 Trastorno sistémico leve 0 moderado sin limitaciones significativas, Clase 3 Alteracién sistémica grave con limitaciones fisicas. Clase 4 Trastomo sistérmico peligroso. Clase 5 Paciente moribundo que previsiblemente no sobrevivira mas de 24 horas. Clase E Paciente de urgenciaTratamiento del paciente pediatrico Posibilidad de la anestesia en el mismo dia (fig. 1.6) Por lo general, los pacientes de clase 3 ASA o superior no pueden recibir la aneste- sia el mismo dia de su ingreso y deben ingresar antes de la intervencion. Son nifios que deben ingresar previamente aquellos que tienen © Cardiopatias ciandticas. Riesgo de hiperpirexia maligna Asma grave, con antecedentes de més de un ingreso en los 12 Ultimos meses Diabetes. Coagulopatias. Antecedentes de vémitos postoperatorios prolongados Toda intervencién quirdrgica que requiera una asistencia postoperatoria prolonga da, especialmente en aquellas operaciones que pueden interferir en las vias res- piratorias (p. e)., hinchazon del suelo de la boca). Si existen dudas sobre la conveniencia de la anestesia general, se debe consultar al anestesista y alos pediatras responsables, revisando concienzudamente el caso Figura 1.6 Una sala de recuperacién en el mismo. dia con asistencia personalizada tras la anestesia general La recuperacion inmediata normal dura un minimo de 2 horas tras la intervencién anManual de odontologia pediatrica Instrucciones postoperatorias Las instrucciones postoperatorias y las notas de consulta para la ficha médica deben ser claras y legibles. Es muy importante que el personal de enfermeria sepa qué tra- tamiento se ha practicado y quién lo ha llevado a cabo. También debe saber a quién tiene que acudir en caso de que surjan complicaciones. A continuacién presentamos un ejemplo de notas postoperatorias para un niflo ingresado como consecuencia de una celulitis facial 1/96 Odontologia pediatrica Extraccién de dientes y drenaje de absceso facial Girujano: A. Cameron “Ayudlante: S. Raphael Anestesista: J. MicDonald Extracci6n de los dientes primer y segundo molares superiores derechos primarios (dientes 54, 56) Levantamiento de colgajo bucal y drenaje de absceso Muestra para cultivo y antibiograma litigacién con H,0,al 1% y suero salino normal Insercién de drenaje Penrose Suture cromada 3-0 SALA Bencilpenicilina, 600 mg i.v., cuatro veces al dia, primera dosis administrada en quiréfano Liquidos: dextrosa 3,75% en suero salino N/4, 50 ml/h, hasta restablacer una ingesta oral adecuata, después TKVO (para mantener la vena abierta) Paracetamol, 360 mg cada 4 horas, en caso de dolor a fiebre Recomendar la ingesta de liquidos orales, dieta blands segun tolerancia Enjuagues bucales de suero salino templado Vigilar un posible aumento de la hinchazén periorbitaria, Si se cierra el ojo, aplicar pomade de clorantenicol 1% cada 3 horas Bibliografia Tratamiento conductista ACS G, MOORE PA, SHUSTERMAN S, NEEDELMAN HL. The extent of trauma and postoperative pain in children, Pediatr Dent 1988, 10:210. BARON RS, SNYDERSMITH M, LOGAN H, KAO, CF, FITZPATRICK M. The effects of short-term social support from dentists on the stress experienced by parents af pediatric dental patients. Pediatr Dent 1991, 18:333-838,Tratamiento del paciente pediatrico HALLONSTEN AL, KOCH G, SCHRODER U. Nitrous oxide-oxygen sedation in dental care. Community Dent Oral Epidemiol 1983, 11:347-356. HOLST AL, HALLONSTEN A-L. SCHRODER U, EK L, EDLUND K. Prediction of behaviour-manage ment problems in 3-year-old children. Scand J Dent Res 1993, 101:110-114. HOLST A, SCHROEDER U, EK L, HALLONSTEN A-L, CROSSNER C-G. Prediction of behaviour man- agement problems in children. Scand J Dent Res 1988, 96.457-466, NATHAN JE. Management of the difficult child: a survey of pediatric dentists’ use of restraints, seda tion and general anaesthesia. / Dent Child 1989, 56:293-301 RADIS FG, WILSON S, GRIFFEN AL, COURY DL. Temperament as a predictor of behavior during initial dental examination in children. Pediatr Dent 1994, 16:121-127. RANKIN JA, HARRIS MB, Dental anxiety: the patient's point of view. J Am Dent Assoc 1984, 109:43-47. ROWLAND A, LINDSAY SJE, WINCHESTER L. ZARKOWSKA E. A study of children’s facial expres- sions of pain and fear during dental treatment and their relationship to disruptive behaviour and reports of pain and fear. J Paed Dent 1989, 5:115-120, WILLIAMS JMG, MURRAY JJ, LUND CA, Harkiss 8, De FRANCO A. Anxiety in the child dental clin- jc. J Child Psychol Psychiat 1985, 26:306-310. WRIGHT FAC, GIEBARTOWSKI JE, MCMURRAY NE. A national survey of dentists’ management of children with anxiety or behaviour problems. Aust Dent J 1991, 36:378-383. WRIGHT FAG, LANGE DE. Dental anxiety in children. NZ Dent 1976, 72:80-88. Consentimiento AHAGAN PP, HAGAN JP, FIELDS HW, MACHEM JB. The legal status of informed consent for behav» jour management techniques in pediatric dentistry, Pediatr Dent 1984, 6:204-208, MURPHY MG, FIELDS HW, MACHEM JB. Parental acceptance of pediatric dentistry behaviour man- agement techniques. Pediatr Dent 1984, 6:193-198. Lecturas adicionales FOSTER MS, Protecting our children's teeth: A guide to quality dental care from infancy through age twelve. New York: Plenum; 1992 INHELDER B, PIAGET J. The growth of logical thinking from childhood to adolescence. New York: Basic Books; 1958, RIPA LR, BARENIE JA. Management of dental behaviour in children, Massachusetts: PSG Publishing Co; 1979. THOMAS A, CHESS 8, Temperament and development. New York: Brunner/Mazel, 1977 WRIGHT GZ. Behaviour management in dentistry for children. Philadelphia: WB Saunders; 1975. WRIGHT GZ, STARKEY PE, GARDNER DE. Child management in dentistry. Bristol: IOP Publishing Limited; 1987. anModalidades de tratamiento con fluoruros Colaboradores Kareen Mekertichian, Louise Brearley Messer Introducci6n Actualmente se utilizan muchisimo los fluoruros para prevenir la caries dental. Uno de los mayores éxitos de la sanidad ptiblica ha sido la reduccién de {a caries por me- dio de los fluoruros. La fluoracién de las aguas publicas es una medida segura y ren- table, y debe mantenerse en aquellas comunidades que ya se benefician de ella y aplicarse en comunidades con deficiencia de fluoruros siempre que sea factible. Ac- tualmente se sabe a ciencia cierta, basandose en los resultados obtenidos en la po- blacién general, que la reduccién de la caries es més eficaz cuando se mantiene una concentracion baja de fluoruros de manera constante en el entorno oral. (Esto con- trasta con las ideas iniciales sobre el mecanismo de acci6n del fluoruro, que atri- bulan un mayor efecto de este producto sobre la maduracién preeruptiva del esmal- te en formacién.) Aunque cualquier método de fluoracién que mantenga esta baja concentracion oral resulta beneficioso, en los paises desarrollados las medidas pu- blicas mas aplicadas son la fluoracion de las aguas publicas y el uso generalizado de dentifricos fluorados. Los fluoruros estan muy repartidos en la naturaleza y estan presentes en el agua dulce, el agua salada, el pescado, las verduras, la leche y los compuestos organicos. Fi- siolégicamente, el fluoruro tiene la caracteristica exclusiva de no comportarse como los demés halégenos; se considera que tiene afinidad por los tejidos mineralizados, como el hueso o os dientes en formacion, y se acumula preferentemente en el es- queleto. Pasa a la sangre desde el tubo digestivo y posteriormente se deposita en los huesos o es excretado por los rifones. Mecanismo de acci6n de los fluoruros Durante el ultimo decenio han cambiado considerablemente las ideas-sobre el me- canismo de accién de los fluoruros sobre la caries, y actualmente se considera que tienen un efecto predominantemente topico, mas que sistémico * Los fluoruros actuian fundamentalmente a nivel topico, durante el proceso de re- mineralizacion, con posterioridad a la erupcion. * Los fluoruros pueden prevenir la pérdida de mineral a nivel de las superficies cris- talinas, y favorecen la remineralizacién por parte de los grupos calcio y fosfato. Dado que los fluoruros actuan fundamentalmente tras a erupcién dental, se re-Manual de \ odontologia pediatrica i quiere una exposicién de por vida para prevenir la caries. Cuando la remineraliza- cién tiene lugar en presencia de fluoruro, el esmalte reconstruido es mas resis- tente 2 la caries que el mineral original, y este efecto se evidencia incluso con concentraciones de fluoruro muy bajas (menos de 0,1 ppm) en la fase liquida que circunda la matriz del esmalte. * Los fluoruros actuan sobre la via glucolitica de los microorganismos orales redu- ciendo la produccién de écidos e interfiriendo en la regulacién enzimatica del me- tabolismo de los carbohidratos. Este efecto reduce la acumulacién de polisacéridos intra y extracelulares (es decir, la formacién de la placa) * Lapresencia continua de fluoruro en concentraciones reducidas a nivel de la in- terfase placa-esmalte representa e| método més eficaz de remineralizacion del esmalte descalcificado. * Cada vez es mayor el aporte de fluoruros a través de las comidas, bebidas, denti- fricos y agentes topicos. Este efecto topico explica la eficacia de los dentifricos fluorados, los enjuagues fluo- rados diluidos y la fluoracién del agua potable. incluso jos comprimidos de fluoruros pueden tener un efecto tépico anadido tras la erupcién de los dientes, ademas de sus efectos sistémicos durante la formacion de los dientes. La aplicacién de fluoruro topico concentrado favorece la formacién de fluoruro célcico, que persiste en los po- fos del esmalte durante mucho tiempo y actlia como reserva de fluoruro durante la remineralizacion. Fluoracién de las aguas publicas En Australia el agua potable natural tiene una concentraci6n de fluoruros de 0,1- 0,4 ppm. En la mayoria de las grandes ciudades se anaden fluoruros al suministro de aguas publicas para conseguir una concentracién de 1 ppm. Reduccion de la caries © 20-40%. Esta reduccién de la caries es ahora mucho menor que cuando se empezaron a fluo- rar las aguas publicas en las ciudades occidentales moderas debido al incremento ge- ! neral de los fluoruros disponibles de otras fuentes. * Los efectos beneficiosos desaparecen cuando se eliminan los fluoruros del su- ministro de agua. La medida beneficia tanto a nifos como a adultos. * Se observa una disminucién de la prevalencia de caries en las superficies radicu- lares de los habitantes que viven siempre en zonas con aguas fluoradas. | * Es la forma de fluoracion preferible si tenemos en cuenta su rentabilidad y le ex- posicién de la poblacién. En los paises occidentales sigue existiendo aproximadamente un 20% de nifios con un indice de caries elevado, los que indica la necesidad de potenciar la proteccion mediante el empleo combinado de la fluoracion del agua potable y la aplicacion de fluo~ Turos topicos. 40Modalidades de tratamiento con fluoruros Fluorosis dental (v. cap. 7) Informes recientes publicados en Australia, EEUU y otros paises occidentales desarro- llados indican una tendencia al alza de la incidencia de la fluorosis dental. Esta tendencia se observa en comunidades con aguas fluoradas (33% de aumento) y sin fluorar (se han multiplicado por 10 los casos), debido a los efectos aditivos de los siguientes factores: * Suplementos de fluoruros * Fluoruros en la dieta del individuo (alimentos infantiles y bebidas producidos en zonas fluoradas). * Dentifricos fluorados. * Aplicaciones tépicas durante la formacién del esmalte. Los niveles alcanzados pueden bastar para inducir una fluorosis estéticamente de- tectable, incluso en aquellas zonas sin fluoracin de las aguas (fig. 2.1) Definicion La fluorosis dental es un defecto cualitativo del esmalte, secundario a un aumento de la concentracién de fluoruros en el microentorno de los ameloblastos durante la for- macién del esmalte. No obstante, en’su forma mas grave puede producir también un defecto cuantitativo. indice de fluorosis 10 Contenido de fluoruros de! agua potable (ppm F) Figura 2.1 Comparacién de los dientes permanentes cariados, perdidos u obturados (DMFT) con el indice de fluorosis de Dean en relacién con el contenido de fluoruros del agua potable a1Manual de odontologia pediatrica Dosis umbral Se ignora, aunque se sugiere que puede ser alrededor de 0,1 mg/kg de peso corporal. Manifestaciones La fluorosis dental implica una serie de cambios graduales a nivel del esmalte: * Muy leve: motitas blancas. * Leve: lineas blancas muy finas. * Moderada: esmalte muy gredoso y opaco que se desprende poco después de la erupcién, * Grave: manchas y desprendimiento de fragmentos del esmalte exterior. Cuando el contenido de fluoruro del agua potable supera la cantidad de 1 ppm (fig, 2-1), la intensidad de la fluorosis aumenta mas que disminuye la caries. Acci6n de los fluoruros * Produccién o composicién de la matriz de esmalte alterada durante la fase secre- tora de los ameloblastos. * Interferencias en el proceso de calcificacién inicial debidas a cambios en los me- canismos de transporte iénico. * Puede alterar la funcién de los ameloblastos, impidiendo la retirada de proteinas | y agua de| esmalte calcificado durante la fase de maduracion. * La propia toxicidad de los fluoruros pueden alterar la nucleacion y el crecimiento de los cristales durante todas las fases de la formacién del esmalte, provocando una porosidad variable en el esmalte. Dado que los fluoruros parecen influir en la actividad de los ameloblastos, una inges- ta excesiva de fluoruros puede resultar especialmente perjudicial durante los 2-4 pri- meros afos de vida, en el momento en el que las coronas de los incisivos superio- fes son més sensibles, Se ha podido comprobar que los dentifricos son una fuente importante de fluoruros y en las ultimas revisiones de! National Health and Medical Re- Figura 2.2 Fluorosis moderada provocada por la ingestion de dentifrico durante /a lactancia. Se puede ver que las manchas marrones son secundarias al desgaste y la pigmentacién superficial de los dientes.Modalidades de tratamiento con fluoruros ‘search Council se indica que los dentifricos aportan una parte importante de los fluo- ruros ingeridos por los nihos pequefos, independientemente del grado de fluoracién del suministro de aguas publicas (v. tabla 2.1) La ingestion de dentifrico representa la mayor contribucion en la exposicién in- fantil a los fluoruros. No obstante, existen fluctuaciones importantes en la concen- tracién de fluoruros en los alimentos para lactantes antes de la reconstitucién con agua: el aporte de fluoruros oscila entre 0,9 y 2,8 ppm (v. tabla 2.2) Aporte diario de los alimentos directo de los alimentos (mg) 0,18-0,27 0,81-1,46 durante la preparacion/coccién (mg) 0,04-0,05 0,14-0,26 - Fluoruros del agua y las bebidas (mg) 2 ae Fluoruros de los dentifricos (1.000 ppm) cantidad de dentifrico usada (g) 14 % ingerido 30% 312% fluoruro ingerido por cepillado (mg) 0.3 0,04-0,17 Fluoruros ingeridos por dia (mg) 06 0,34 Cantidad total de fluoruros (mg) 1,10-1,20 2,133.95 Fluoruros totales (mg/kg) ———_0,02°0,04 Resumen de fuentes de aporte de fluoruros: mg % mg % Fluoruros directos de los alimentos 11337 Fluoruros de todos los suministros de agua 032-28 170 56 a 0217 ‘Total 44 100 3,04 100 Fuente: Commonwealth Department of Heath, Austalia, 1885.Manual de odontologia pediatrica Concentracién de fluoruros (ppm) en el polvo/liquido sin reconstituir Preparado Media Intervalo: Enfamil 0.28 0,26-0,31 SMA Z 1487 1,33-1,63, S26 189 171-2.14 NAN 374 3.28-3.98, Digestelac 0.14 0,04-0,24 Enfalac 022 0,17-0,25 Lactogen 0.91 0,50-1,36 Delact 1,60 1,22-1,86 Pregestemil 2,83 2,60-3,24 Infasoy 0,32 0,14-0,45 Proso Bee (liquid) 0,68 0,66-0,70 Fuante: Silva y Reynolds, Aust Dent J 1996, 41:37-42, Fluoruros topicos El aporte continuado de fluoruros en concentraciones reducidas protege de por vida contra la caries dental. Ademés de su uso para prevenir la caries, se pueden utilizar fluoruros t6épicos para controlar las lesiones cariosas ya establecidas. Esta medida resulta eficaz tanto en nifos como en adultos. La concentracion dptima de fiuoruro que, presente a lo largo del dia en la superfi- cie dental y la saliva, permite controlar la caries es de 0,1 ppm, aproximadamente. Los factores que se deben considerar antes de prescribir un regimen de fluoru- ros son: © Riesgo de caries: alto, medio, bajo. * Cariogenicidad de la dieta/velocidad de depuracién oral. * Edad del paciente y grado de cumplimiento del tratamiento,Modalidades de tratamiento con fluoruros Uso de fluoruros sistémicos y topicos. Niveles de fluoracién de las aguas. Trastornos médicos existentes. Disponibilidad de diferentes formas de fluoruros El uso de dentifricos fluorados es la forma més factible para poder mantener unas concentraciones de fluoruros elevadas a nivel de la interfase placa-esmalte. Dentifricos fluorados El empleo de dentifricos fluorados ha permitido reducir en un 25% la prevalencia de la caries en los paises industrializados, habiéndose observado e| mayor efecto a ni- vel de las superficies lisas e interproximales y en los dientes recién erupcionados. Dentifricos convencionales * Contienen entre 1,000 y 1.100 ppm de fluoruro (1 mg F/g de dentifrico). * Afadido en forma de fluoruro sédico: monofluorofosfato sédico (MFP) 0 fluoruro estannoso. Todos los dentifrices tienen una eficacia parecida. Enjuagues bucales fluorados Los estudios realizados han demostrado que los programas supervisados de en- juagues bucales reducen la caries en un 20-25%. Se considera que la medida ideal de salud pUblica son los enjuagues semanales con FNa 0,2% y los enjuagues dia- rios con FNa 0,05%. Actualmente se recomienda e| empleo de este tipo de enjuagues fundamental- mente a aquellas personas con riesgo elevado de caries o durante los periodos de mayor sensibilidad a la caries. Enjuagues diarios * Fosfofluoruro acidutado 0,02% (APF) © FNa (100 ppm) © Solucion parcialmente acidulada de FNa 0,04% (200 ppm). Enjuagues semanales 0 quincenales * FNa.0,2% (1.000 ppm). Indicaciones * Pacientes sometidos a tratamiento ortodéncico, * Pacientes con xerostomia posradiacion. * Ninos que no se pueden cepillar correctamente los dientes Contraindicaciones * No recomendados para los nifios de edad preescolar.Manual de odontologia pediatrica Barnices fluorados Los barnices fluorados fueron desarrollados originalmente para prolongar el tiempo de contacto entre los fluoruros y el esmalte con el propésito de incrementar la forma- cin de fluoroapatito. Aunque los barnices fluorados se unen firmemente al esmalte, mas que otros preparados fluorados tépicos, la reduccién de la caries es muy parecida (aproxima- damente un 30%). Indicaciones + Zonas hipersensibles Dientes recién erupcionados. Detencién de la caries precoz Duraphat Solucién alcohdlica de barnices naturales que contiene 50 mg de FNa/ml (2.5%, aproximadamente 25,000 ppm de fluoruro). Este barniz permanece sobre los dientes hasta pasado un periodo de 12 horas y siguen observandose signos de fijacion de fluoruros hasta 48 horas después de la aplicacion Fluor Protector Un bamiz de fluoruro sildnico con una concentracin menor de fluo- Turo (0,8%) en una laca de poliuretano. Con estos productos tan ricos en fluoruros hay que extremar las precauciones para evitar la sobredosificacion y la ingestion. No se deben usar antes de la erupcion de los incisivos permanentes Profilaxis Antes de aplicar un fluoruro topico no se requiere ninguna profilaxis; no obstante, conviene eliminar la placa visible. La placa superficial no reduce la capta- cion de los fluoruros y se puede reducir la caries sin necesidad de limpiar los dien- tes antes de aplicar el producto. De hecho, la placa puede servir como reservorio para el reciclaje de los fluoru- ros y facilita el acceso al esmalte. Secando los dientes antes de la aplicacion mejo- ra la adhesion y puede aumentar la captacién del fluoruro. Geles y soluciones concentrados de fluoruros Geles APF Los geles de fluoruro de fosfato acidulado (APF) contienen 1,23% de fluoruro (12.300 ppm F) y se emplean en aplicaciones profesionales; estan forma- dos por una mezcla de FNa, FH y dcido ortofosférico. * Estos geles de fluoruros tan concentrados deben limitarse al uso profesional y No recetarse a nifios para uso domiciliario. * La incorporacién de un polimero hidrosoluble (carboximetilcelulosa sédica) al APF acuoso produce una solucién viscosa que facilita |a aplicacién mediante cubetas a medidaModalidades de tratamiento con fluoruros * Los geles tixotrépicos en cubetas fluyen bajo el efecto de la presi6n, facilitando la penetracion del gel entre los dientes. * Los geles de APF se usan fundamentalmente para prevenir ol desarrollo de la caries. pas 2,2% neutro Se prefiere usar FNa en caso de erosién, exposicién dentinaria, caries dentinaria o cuando existen superficies de esmalte muy porosas. ® Tiene una gran estabilidad quimica y un sabor aceptable, no irrita las encias y no pig- Menta los dientes ni las restauraciones de composite o porcelana como pueden ha- cer el APF 0 os fluoruros estannosos. Fluoruro estannoso F,Sn * El fluoruro estannoso al 10% se emplea pera tratar superficies locales «de ries- go» de los dientes como fisuras y oquedades profundas * Los mecanismos de accién principales son la répida penetracién del estafo y el fluoruro en el esmalte y la formacién de una cubierta compleja de estafo-fluoro- fosfato muy insoluble sobre el esmalte. Sin embargo, el fluoruro estannoso suele pigmentar los dientes y manchar los margenes de las restauraciones, especial- mente en zonas hipocalcificadas. * Elgel de F,Sn al 0,4% en una base de metilcelulosa y glicerina permite detener eficazmente la caries radicular y se ha incorporado a una soluci6n de saliva sinté- tica para reducir la caries posradiacién en pacientes neoplasicos. Fluoruros sistémicos * Los suplementos de fluoruros (comprimidos y gotas) tienen una aplicacién limita- da como medida de salud pablica, pero pueden resultar beneficiosos para las per- sonas con riesgo de caries elevado * Los suplementos de flucruros permiten reducir la caries dental sdlo en los ninos que no disponen de aguas fluoradas, pero los beneficios son escasos. * Los datos clinicos que demuestran los efectos de prevencion de |a caries de los suplementos de fluoruros prenatales son muy limitados. Eluso excesivo de suplementos puede provocar fluorosis dental Si se prescriben comprimidos de fluoruros, se deben masticar mejor que tragar enteros, De este modo se potencia el efecto tdpico de los fluoruros. * Los investigadores han comprobado que los incisivos superiores son mas sensi- bles a la fluorosis entre el segundo y el tercer afio de vida. Se ha propuesto un nuevo calendario (tabla 2.3) para el aporte de suplementos a pacientes con ries- go elevado de desarrollar caries que viven en zonas en las que el agua contiene menos de 0,5 mg/l de fluoruro. Este calendario no tiene un limite superior de edad, lo que concuerde con la idea de que los individuos pueden seguir teniendo un riesgo de caries elevado después de los 8 afos de edad a7Manual de odontologia pediatrica Intervalo de edades Concentracién de fluoruros del agua doméstica <0,3 mg/l 03-05 mg/l “De Smesesack anos — De 4 afios a <8 alos Fuente: Calendario propuesto por el Discretionary Fluoride Commitive, NH and MRC Australia (1992), Todos los ‘suplernentos se deben presentar en pastillas. Las personas cuya dosis diaria es de 0,50 mg deben tomar un comprimido de 0.25 mg dos voces al dia. Consideraciones acerca del tratamiento con fluoruros para lactantes y nifios Cada vez parece més confirmado que los nifios pequefios pueden acumular fluoru- ros a partir de una gran variedad de fuentes como los dentifricos, los suplementos y las. aplicaciones tépicas. Esto puede provocar una fluorosis dental leve o muy leve. Se ha demostrado que la ingestién de 2 mg o més de fluoruro al dia puede provocar una fluorosis leve Reduccion de riesgos * Los padres deben vigilar estrechamente el cepillado dental. * Dado que los estudios clinicos indican que los lactantes y nihos menores de 6 afios ingieren aproximadamente un 30% del dentifrico que emplean, slo deben usar una cantidad minima de pasta (un «guisante» extendido sobre un cepillo in- fantil), Hay que desaconsejar la ingestion del dentifrico Los padres deben recomendar el uso de dentifricos bajos en fluoruros (400 ppm de fiuoruros) a aquellos nifios que vivan en zonas con una buena fluoracion Este nivel de fluoruros (si as demas fuentes son reducidas y constantes) debe dar una ingesta total de fluoruros que no supere el limite superior recomendado de 0,07 mg/kg de peso corporal para nifios de 2 a7 afos. Los dientes en desarrollo pue- den sufrir una fluorosis leve si se consumen 2 mg de fluoruro o més por dia, espe- cialmente en comunidades con aguas fluoradas. Historia de los fluoruros El inicio de un régimen de fiuoracién dptimo depende de una clara valoracion del ries- go de enfermedad, la edad y la existencia de otras fuentes de fluoruros. asModalidades de tratamiento con fluoruros Ala hora de valorar los pacientes candidatos para un aporte adicional de fluoruros se deben tener en cuenta factores tales como: Lactantes © Lactacién: exclusiva o parcial © Férmula para biberén: a base de leche 0 de soja * Suministro de agua habitual: suministro publico, depésito, agua embotellada o pozo. * Alimentos infantiles utilizados: caseros o comerciales * Habitos o costumbres alimenticias culturales. Ninos en edad preescolar Suministro de agua habitual. 15 mg/kg * Hospitalizar inmediatamente. * Inducir el vémito (jarabe de ipecacuana o lavado gastrico}: * Monitorizaci6n cardiaca y mantenimiento de constantes vitales. * Gluconato cdlcico endovenoso. Calculo de la ingestion de fluoruros Ejemplo * Undentifrico de 1.000 ppm contiene 1 mg F/g de dentifrice * Undentifrico de 400 ppm contiene 0,4 mg F/g de dentifrico Si un nifio de 2 afios que pesa 10 kg ingiere 90 g de dentifrico de MFP 0,76% (es de- cir, un tubo de dentifrico) 1 ma/g x 90 g de dentifrico/10 kg = 9 mg F/kg de peso corporal Se debe proceder al tratamiento. abe ”Modalidades de tratamiento con fluoruros Bibliografia ATTWOOD D, BLINKHORN AS. Reassessment of the effect of fluoridation on cost of dental treat- ment among Scottish school children. Community Dent Oral Epidemiol 1989, 17:79-82. IADR Conference Report. Scientific update on fluoride and the public health. / Dent Res 1990, 69:1343-1244, Fluoracién del agua NEWBRUN E. Effectiveness of water fucridation, / Public Health Dent 1989, 49:Special Issue 279-289 Fluorosis BELTRAN ED, SZPUNAR SM. Fluoride in toothpastes for children: suggestion for change. Pediatr Dent 1988, 10:185-188. LARSEN MI, RICHARDS A, FEJERSKOV O. Development of dental fluorosis according to age at start of fluoride administration. J Dent Res 1985, 19:519-527. PENDRYS DG, STAMM JW. Relationship of total fluoride intake to beneficial effects and enamel fiu: orosis. / Dent Res 1990, 68:Special |ssue 629-538. ROCK WP. Young children and fluoride toothpaste. 8r Dent J 1994, 177:17-20. SZPUNAR SM, BURT BA. Trends in the prevalence of dental fluorosis in the United States: 2 review. J Publ Health Dent 1987, 47:71-79. World Health Organization. Report of a WHO expert committee on oral health Status and fluoride use. Fluorides and Oral Health Technical Report Series No. 846, Geneva: World Health Organizetion; 1994.Manual de odontologia pediatrica Suplementos de fluoruros HOROWITZ HS. Perspectives on the use of prenatal fluorides. A symposium. J Dent Child 1981, 48:100-133, RIORDAN P). Fluoride supplements in canes prevention: a literature.review and proposal for a new doseage schedule. J Pub! Health Dent 1993, 83:174-189. Tratamiento con fluoruros CLARKSON 8 FEJERSKOV O, SILVERSTONE LM, EKSTRAND J. Rational use of fluorides in caries Prevention and treatment. In; Ekstand J, Fejerskov O, Silverstone LM, eds. Fluoride in dentistry. Copenhagen: Munksgaard; 1988: 277-288. CRAIG GC. Towards a rational approach to topical fluoride therapy at the mixed dentition stage, Int Dent J1981, 84:121-123, HEIFETZ SB, HOROWITZ HS. The amounts of fluoride in current fluoride therapies: safety consider- ations for children, J Dent Child 1984, 81:257-267. Lecturas adicionales EKSTAND J, FEIERSKOV O, SILVERSTONE LM, eds, Fluoride in dentistry. Copenhagen: Munksgaat 1988, WEI SHY, ed, Clinical uses of fluoride, Philadelphia: Lea and Febiger;1985. —_Caries dental y odontologia pediatrica restauradora Colaboradores Bernadette Drummond, Nicky Kilpatrick, Roland Bryant, James Lucas, Kerrod Hallett, Margarita Silva, Timothy Johnston, Joe Varco | Louise Brearley Messer | Caries dental La caries dental es una enfermedad multifactorial en cuya progresién influyen los cuatro factores siguientes. Placa dental La placa contiene bacterias que producen dcidos y pueden sobrevivir con un pH re- ducido. Se cree que los estreptococos mutans son las bacterias fundamentales en el inicio y el avance de la caries dental. Posteriormente, tras la cavitacién del esmal- te, los lactobacilos cobran una importancia creciente. En el proceso de la caries, una vez que el pH de la placa desciende de un nivel critico (cerca de 5,5), el acido produ- cido empieza a desmineralizar el esmalte. Esto dura 20 minutos 0 mas, dependien- do de la disponibilidad de sustrato. Sustratos Las bacterias utilizan carbohidratos fermentables como fuente de energia, y los pro- ductos finales de la via glucolitica de! metabolismo bacteriano son acidos. La sucro- sa es el carbohidrato fermentable mas frecuentemente implicado, pero conviene re- cordar que las bacterias pueden usar todos los carbohidratos fermentables, incluyendo los almidones cocinados. Aunque cualquier carbohidrato puede producir dcidos, es la glucosa disponible la que mantiene el metabolismo bacteriano para pro- ducir acido lactico en lugar de subproductos mas débiles como formiato, acetoace- tato y alcoholes. Ademas, a cantidad de carbohidrato fermentable es relativamente irrelevante, ya que se utilizan inmediatamente incluso las cantidades mas pequenas de carbohidrato fermentable. Factores del huésped Generalmente, la caries se inicia en el esmalte, pero puede hacerlo también en la dentina o el cemento. La saliva tiene un papel critico en el proceso carioso. La saliva barre el sustrato y tampona el acido de la placa, frenando el proceso carioso y sien- do esencial para el proceso de remineralizacion. Cronologia Cuando el ataque de! acido se repite, puede colapsar suficientes cristales de esmal- te para producir una cavidad visible. La cavitacion puede llevar meses 0 afos. Esto quiere decir que en todas las bocas (y todas las bocas contienen algunas bacteriasManual de odontologia pediatrica cariogénicas) se produce una continua desmineralizacién y remineralizacién del es- maite. Para que se mantenga el equilibrio, debe quedar tiempo suficiente tras los ataques cariogénicos para que se produzca el proceso de remineralizacién. Cuando esos ataques son muy frecuentes, 0 se producen cuando. disminuye el flujo salivar, aumentan el ritmo de desmineralizacién y el consiguiente deterioro dental. | Prevenci6n de la caries dental Normalmente, para prevenir, invertir 0 cuando menos ralentizar la caries dental hay que alterar uno 0 varios de los factores que acabamos de describir. Modificacion de la dieta Aunque a menudo los odontologos |e prestan muy poca atencion, la dieta es proba- blemente el factor aislado mas importante en el riesgo de caries. Aunque algunos habitos dietéticos han cambiado, el consumo global de azucar no ha variado en los ultimos 50 anos. Muchos alimentos que no son obviamente ca- riogénicos contienen azticares ocultos y carbohidratos fermentables. Los antece- dentes dietéticos pueden ayudarnos a identificar a los ninos de alto riesgo, Modifi- car los habitos alimenticios es muy dificil y, por consiguiente, el asesoramiento debe ser individualizado, practico y realista © La frecuencia de la ingesta es més importante que la cantidad total. * Se deben desaconsejar los «tentempiés» o «aperitivos» entre comidas * El consumo frecuente de refrescos carbonatados es un problema importante, ya que ademas de cariogénicos son muy erosivos. * Los dulces, etc., son gratificaciones muy utiles, pero se deben limitar a las comidas. * Muchos alimentos etiquetados «sin azuicares afadidos» contienen niveles eleva- dos de azucares naturales * Elasesoramiento dietético no debe ser siempre negativo. Se deben intentar al- ternativas positivas. Fluoruros E| mecanismo de accion principal de todos los fluoruros (dentifricos, enjuagues, ge- les y aguas fluoradas) es su efecto topico sobre el esmalte. Incluso en concentracio- nes minimas en el microentore alrededor de los dientes inhibe la desmineralizacion y favorece la remineralizacién de la superficie dental | © Noobstante, actualmente se piensa que la incorporacion de aportes sistemati- cos de fluoruros al esmalte en desarrollo tiene un papel menos importante en el | aumento de la resistencia del esmalte (v. cap. 2), Selladores de fisuras Incluso en aquellas comunidades con una incidencia escasa de caries, las fisuras y ‘oquedades siguen siendo un peligro real. La forma més eficaz para prevenir la caries en fosas y fisuras es el sellado de las mismas |v. «Indicaciones para el uso de mate- riales en odontologia pediatrica» mas adelante) _————— |Caries dental y odontologia pediatrica restauradora Supresi6n de la placa Cepillado dental El cepiliado dental se considera una forma de aplicaci6n tépica de fluoruros. En las ciudades con aguas fluoradas, casi todas las caries afectan a las fo- sas y fisuras y son de tipo interproximal. * Conviene saber que el mecanismo de accién del cepillado no previene por si solo la caries, ya que no elimina la placa de las zonas mencionadas. Se debe animar a los nifios a que adquieran unos habitos de limpieze correctos pronto y como par- te de la higiene diaria. Hay que recomendar a los padres que empiecen a limpiar los dientes de sus hijos en cuanto empiecen a erupcionar. Para eliminar la placa se puede usar una gasa o un pafio con un dedo, o un cepillito muy blando. Se debe aplicar una capa de dentifrico fluorado para proteger los dientes que erupcionan. Conviene que un adulto siga ayu- dando al nifio en el cepillado hasta que éste cumpla unos 6 anos y adquiera la des- treza necesaria para eliminar la placa eficazmente sin ayuda. A ser posible, el cepilla- do se debe efectuar dos veces al dia, haciendo hincapié especialmente en el cepillado antes de acostarse. Seda dental En los ultimos afos del periodo preeescolar y al comienzo de la denti- cién mixta, las superficies interproximales de los molares primarios estan muy ex- puestas a la caries. Se puede enseftar a los padres a usar la seda dental en esas zo- nas cuando los dientes estén en contacto y especialmente si existen signos de desmineralizacion. A los niios mayores hay que ensenarles a hacerlo sin ayuda; les puede resultar més facil usar uno de los sujetahilos comerciales. Identificacién de la placa A los nifos, sus padres y los pacientes de mas edad les cuesta saber cudndo han eliminado correctamente la placa de sus dientes. Las solu- ciones y comprimidos identificadores son muy Utiles para ayudar a los pacientes y los padres a visualizar y eliminar mejor la placa (fig. 3.1). Antimicrobianos Los enjuagues antibacterianos se han convertido en un componente mas de le odonto- logia preventiva en los ultimos afos. Tienen un papel imitado en la prevencién de la ca- ries; sin embargo, pueden ser muy titiles en ninos mayores 0 adolescentes con coad- yuvante para el control de la placa. Encuentran su principal aplicacién en el tratamiento de los individuos con riesgo elevado de caries y especialmente de aquellos con proble- mas médicos. Los antimicrobianos sistémicos (antibidticos) provocan alteraciones sig- nificativas en la microflora oral y no tienen aplicaci6n en la prevencién de la caries. Identificacion de los pacientes con riesgo de caries dental Antes de elegir los métodos y productos més apropiados, o de aconsejar su uso a un paciente, se debe determinar el riesgo de caries de ese paciente. Para ello se pueden considerar diversos aspectos como los antecedentes familiares, los propios individuos y el entorno oral general 57Manual de odontologia pediatrica Figura 3.1. Le visualizacién de la placa es una parte importante del aprendizaje del nino sobre la higiene oral, y también de la educacién paterna. Condiciones de vida del paciente * Niveles de fluoracion de las aguas. * Epidemiologia de la caries, grupo de sensibilidad a la caries al que pertenece el paciente. © Etnia * Variables socioeconémicas. Es importante comprender que estos factores (especialmente las condiciones de vida) pueden ser sdlo una referencia orientativa, pero que se deben tener en cuenta al decidir |as medidas preventivas a tomar en cada caso. Una vez determinado el nivel de riesgo, se puede aplicar un programa de preven- ci6n que incluya los métodos més adecuados. En a tabla 3.1 se muestra una opcion re- } comendada. Caracteristicas individuales Edad * Las diferentes piezas dentales corren mayor riesgo a distintas edades. * Los dientes pueden correr un riesgo muy especial durante el tratamiento orto- déncico (fig. 3.2). Historia médica * iMedicacién frecuente? * jLamedicaci6n altera la saliva? * 2Lamedicacién esta edulcorada con sucrosa? Dieta © Frecuencia de carbohidratos fermentables? * {Qué sabe el paciente acerca de los alimentos que contienen aziicares? * {Alimentos protectores (p. €)., productos lacteos)?Caries dental y odontologia pediatrica restauradora Ausencia de caries Caries precoz Caries activa Riesgo —_Riesgo bajo, Riesgo medio: Rigsgo elevada: lesiones nuevos E desmineralizacidn clinieay en cada revisi6n, incluyendo tadiolégica del esmatte. conductas de riesgo. Pregunta {Cémo mantener los £Cémo se pueden invertirias _2Cémo podemos invertirlas dientes libres de caries? _lesiones existentes y prevenir _lesiones existentes y prevenir la la aparicién de nuevas? ‘aparicién de nuevas lesiones? Planes preventivos 2 Placa Comprobar lo que hace el Mostrar la placa, conseguir Mostrar la placa, conseguir que paciente, Reforzar 0 que el paciente la climine el paciente Ia elimine mejorar su profilécticamente si profilécticamente comportamiento. corresponde. Aconsejar el _corresponde. Aconsejar el iso uso de seda dental fluorada de seda dental fluorada o con ‘0.con un dentifrieo fluorado. un dentifrico fluorado. — Dieta __—Reforzar y explicar habitos Desaconsejara ingestion _Comprobar conclenaudamente dietéticos correctos. frecuente de carbohidratos —_[os habitos dietéticos con un lnvestigar posibles fermentables. Investigar control durante 24 horas y/o un ‘cambios recientes, como _posibles cambios recientes, _cuestionario sobre la frecuencia diotas para deportistas, y como dietas para de las comides. Desaconsejar Ia asesorar. deportistas. ingestién frecuente de carbohidratos fermentables y comprobar que el paciente puede identificarlos bien. Investigar posibles cambios = recientes, como dietas para deportistas. Fluoruros Comprobar que se estan Comprobar que se estan Comprobar que se estén usando correctamente, usando correctamente, usando correctamente. Preseribir enjuagues bueales Prescribir enjuagues bucal diarios si es aconsejable —_—_diarios si es aconsejable para la edad. Considerar la edad. Aplicar tratamientos con aplicacién de fluoruros en _fluoruros concentrados como concentracione eles 0 barnices. para zonas desmine! ~ Selladores Aplicar sélo en fisuras ——_“Selladores de fisuras en los Asegurarse de que todas las le- defisuras profundas retentivas. ‘molares, especialmente en _siones abiertes quedan restoura- = los que musstran signos de das de forma permanente 0 pro- desmineralizacion. visional para reducir el numero de bacterias. Sellar las fisuras en 5 ‘todos los molares y premolares. Revisiones Cada 12 moses si han pasado dos periodos de 6 meses sin caries. Cada 6 meses mientras existan signos de caries © persista el riesgo. Cada 6 meses o cada 3 meses si el nino presenta problemas médicos 0 es de muy alto riesgo,Manual de odontologia pediat Figura 3.2 Es muy importante saber que el nivel de riesgo puede variar. Un nino que estaba libre de caries anteriormente ha desarrollado lesiones cervicales durante el tratamiento ortodéncico © GExisten hdbitos de riesgo? éBiberén al acostarse o lactancia natural a voluntad? ©

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