AL COMUNE DI MILANO - SETTORE COMMERCIO, SUAP e ATTIVIT PRODUTTIVE

SERVIZIO PUBBLICI SPETTACOLI, LICENZE e ATTIVIT RICETTIVE VIA LARGA N. 12 3 piano - STANZA 374

Modulo da consegnare per protocollazione in due esemplari (originale pi copia)

MARCA DA
BOLLO

Il sottoscritto ..Codice Fiscale

nato a ... il cittadinanza .
residente a in via .
per conto della societ/associazione ..
con sede a ...... in via ....
C.F./P.IVA ..... recapito telefonico
Fax .. email ..

CHIEDE IL RILASCIO DELLA LICENZA TEMPORANEA

per la MANIFESTAZIONE DI PUBBLICO SPETTACOLO svolta nellesercizio di attivit imprenditoriale
(art. 2082 cod.civ.:

imprenditore chi esercita professionalmente un'attivit economica organizzata a fine della produzione o dello scambio di beni e

servizi.):

concerto musica dal vivo

mostra

dj set

musicale itinerante concerto bandistico

trattenimenti danzanti

altro

che si svolger il giorno ....... dalle ore .... alle ore ....*
* inserire orario della sola manifestazione, non altre tempistiche (es. montaggio strutture)

denominata (inserire eventuale nome della manifestazione, ed una breve descrizione):

presso il (locale/area/impianto ecc.) ..

sito nel Comune di Milano in via

a tal fine
D I C H I AR A
consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dalla legge (art. 76 D.P.R. 445 del 28.12.2000
e art. 21 L. 241 del 7.8.90) in caso di false dichiarazioni:
Punto 1

di avere la disponibilit del locale/area per lattivit richiesta in forza di (es: contratto/convenzione/ecc.)
;
oppure

di avere, o aver richiesto, la concessione per loccupazione del suolo pubblico relativa allo svolgimento di
manifestazioni temporanee PG.. del .. e di avere provveduto, (qualora
necessario), a stipulare apposita convezione con lAMSA per la rimozione dei rifiuti;

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Punto 2

che ha provveduto (qualora necessario) ad adempiere a quanto prescritto dalla normativa vigente in materia di
tutela dei diritti d'autore (art. 72 TULPS 18.6.31 n. 773 - pagamento diritti SIAE);
Punto 3

che si impegna rispettare i limiti di rumorosit previsti dalla normativa vigente in materia;
oppure

che provveder, con separato atto, a chiedere deroga ai limiti di rumorosit presso il Settore Politiche
Ambientali, Servizio Agenti Fisici;

D I C H I AR A I N O L T R E
Punto 4

relativamente ad eventuali impianti o strutture:

che non verranno utilizzati strutture e impianti;
oppure
che verr utilizzato un impianto elettrico per il quale si impegna (obbligatoriamente, ai sensi del titolo IX
DM 19/8/1996) a consegnare, al momento del rilascio della licenza, dichiarazione desecuzione a regola darte
degli impianti elettrici installati, a firma di tecnico abilitato. Non verranno utilizzate strutture per lo
stazionamento del pubblico (es.: sedie, tribune ecc.) e lo spazio non sar recintato.

che verr utilizzata una pedana/palco, e/o altre strutture (mixer, americane, ecc.) per le quali si impegna
(obbligatoriamente, ai sensi del titolo IX DM 19/8/1996) a consegnare, al momento del rilascio della licenza
la dichiarazione di corretto montaggio e la dichiarazione di idoneit statica delle strutture allestite a firma di
tecnico abilitato. Non verranno utilizzate strutture per lo stazionamento del pubblico (es.: sedie, tribune ecc.)
e lo spazio non sar recintato.

oppure
che verranno installati impianti e strutture per le quali si chiede lapplicazione dellart. 141 ultimo comma R.D.
n. 635/40 cos come sostituito dallart. 4 comma 1 lettera b del DPR 311/2001 per cui si allega
(obbligatoriamente) alla presente istanza una relazione di asseverazione a firma di tecnico abilitato con la
quale si attesta che la configurazione, le strutture e gli impianti installati non sono mutati rispetto alla
precedente manifestazione approvata dalla Commissione Comunale di Vigilanza con verbale del
..

oppure
che il locale gi munito di licenza di agibilit n. .. del ... per
lattivit di e che non vi saranno strutture aggiuntive che
alterano lagibilit;
che verr utilizzato un impianto elettrico aggiuntivo per il quale si impegna a consegnare, al momento del
rilascio della licenza, dichiarazione di esecuzione a regola darte degli impianti elettrici installati a firma di
tecnico abilitato;

oppure
che per lo svolgimento della manifestazione verranno installati impianti e strutture per le quali si provveder ad
inoltrare alla Commissione Comunale di Vigilanza Via Larga n. 12 2 piano- stanza 201/5 (tel. 02 88453038
0288463339) la relativa documentazione tecnica;
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Punto 5

che verranno approntati idonei mezzi antincendio (ai sensi del Titolo IX Dm 19/8/1996).

D I C H I AR A I N O L T R E
autocertificazione
posseduti

dei

requisiti

morali

che

devono

essere

complessivamente

di non avere riportato una condanna a pena restrittiva della libert personale superiore a tre anni per

delitto non colposo e senza ottenerne la riabilitazione;

di non essere stato sottoposto all'ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato
delinquente abituale, professionale o per tendenza;
di non avere riportato condanne per delitti contro la personalit dello stato e contro l'ordine pubblico,
ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di
persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all'Autorit;
di non essere stato dichiarato fallito;
di non avere riportato condanna per bancarotta semplice o bancarotta fraudolenta;

e a i s e n s i d e l D e c r e t o L e g i s l a t i vo 6 s e t t e m b r e 2 0 1 1 n . 1 5 9 - C o d i c e An t i m a f i a :

che nei propri confronti (per ditta individuale);

che nei propri confronti e nei confronti della societ che rappresenta (per societ);
non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs n.
159/2011 per la titolarit dellesercizio.
e che (solo in caso di societ)
Che i soci nel caso di S.N.C. / i soci accomandatari nel caso di S.A.S. / i componenti del Consiglio di
Amministrazione nel caso di societ di capitali (S.R.L. S..P.A.) della Societ sono i seguenti:
COGNOME E NOME

LUOGO E DATA DI NASCITA

Milano

RESIDENZA

.
firma del dichiarante

documentazione da allegare:
fotocopia del documento di identit in corso di validit;
copia del permesso di soggiorno per i cittadini extracomunitari;

N.B.
per le manifestazioni che prevedono lutilizzo di fuochi dartificio dovr essere richiesta
autorizzazione alla Questura.
Per eventuali altre attivit accessorie (vendita, somministrazione, ecc.) dovranno essere ottenute le
relative autorizzazioni o presentate le apposite Segnalazioni Certificate di Inizio Attivit.
Informativa ai sensi dell'art. 13 D. Lgs. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del
procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo e per altri scopi istituzionali.

NOMINATIVO DEL REFERENTE PER LA TRATTAZIONE DELLA PRATICA (SE DIVERSO DAL RICHIEDENTE):

.. Tel.
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N.B. per consentire una corretta istruttoria della pratica la domanda dovr essere
presentata almeno 40 giorni prima della data di inizio della manifestazione. In ogni caso
verranno rigettate le domande che non siano state presentate almeno 20 giorni prima
dellinizio della manifestazione.
Per il ritiro della licenza sar necessaria una marca da bollo (importo vigente) e 1,04 in
contanti per il pagamento di diritti di segreteria.
Qualora il titolare non potesse provvedere, potr autorizzare al ritiro altra persona con
delega scritta. La licenza, in questo caso, sar consegnata al delegato, che pu essere
nominato contestualmente (vedi sotto) oppure delegato successivamente.
Per eventuali chiarimenti e informazione rivolgersi a:
Settore Commercio, SUAP e Attivit Produttive.
Servizio Pubblici Spettacoli, Licenze e Attivit Ricettive
Via Larga 12 - 3 piano - Stanza 374 tel.: 02884 56236 02 88462237 fax 0288462232
indirizzo e mail: apro.licenzespettacolo@comune.milano.it

DELEGA PER IL RITIRO DELLA LICENZA:

Io sottoscritto .. delego, per il ritiro della licenza relativa alla presente

manifestazione temporanea, la sig.ra/il sig...
munito di documento di identit n. .. di cui si allega copia.

Milano, Firma del delegante ..

modulo novembre 2014

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