Anamnesis

I.

DATOS DE FILIACIN:
Nombres y apellidos:
Edad :
Sexo :
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Lugar que ocupan en la familia:
Grado de instruccin:
Tiempo de residencia :
Lugar de Procedencia:
Direccin actual :
Referido por :
Fecha del examen :
Informante :
II.
PROBLEMA ACTUAL:
DIFICULTAD DEL NIO/A
OCURRENCIA Y EVOLUCION
DESCRIPCION DE LA DIFICULTAD
ANTECEDENTES DE LA DIFICULTAD:
Ha recibido tratamiento:
Tipo de tratamiento:
Tiempo de tratamiento:
Mejora al tratamiento:
Por qu?:
III.
DESARROLLO:
A. PRE-NATAL
- EMBARAZO: Normal: X
Con dificultad:
Nauseas

Vmitos
Dolor de
cabeza
Vrtigo
Amenaza
de aborto

CONTROL DE EMBARAZO:

Si
X
No
Medico:
X
Partero:
Emprico:
Frecuencia:

B.
1.
2.
3.
4.
C.
1.
2.
3.
4.
5.
D.

DURACION DE EMBARAZO: Prematuro

Embarazo a
termino X
- APLICACIN DE:
- Rayos X:
Si:
No:
- Transfusin de sangre:
- Alcohol:
- HA CONSUMIDO :
Alcohol :
Drogas :
Tabaco:
Anticonceptivos:
- RECIBIO APOYO POR PARTE DE SU PAREJA: Si:
No:
- Por qu? / De qu manera?:
X
Se preocupaba por su embarazo.
EMBARAZO DESEADO :
Si:
No:
- TUVO COMVULSIONES :
- A TENIDO ABORTOS:
Cuantos:
Antes del Nacimiento:
Despus del
nacimiento:
Espontaneo:
Provocado:
- HA SUFRIDO EN LOS TRES PRIMEROS MESES:
- Accidente:
Intoxicacin:
Enfermedades:
Operacin:
Hemorragia:
Convulsiones:
Triste:
Preocupada:
Alegre:
Angustiada:
PARTO:
Atencin:
Medico: X
Partera:
Tipo:
Cesrea:
Vaginal:
Complicaciones:
Si :
No:
X
Edad de Padres:
Mam: 39
Pap:
X
POST NATALES O NEONATALES:
Lloro al nacer:
Si
No
Presento color:
Si
No
Presentacin de reflejos:
Si
No
Talla :
Peso
Tiene alguna malformacin o dificultad: Si
No
Cul
DESARROLLO NEUROMUSCULAR:

A qu edad: Erguido la cabeza:

Se par sin ayuda:
Alguna dificultad:

Si

Se sent solo:

Dio primeros pasos:

No

Cul:

Gate:

Camino solo:

E. DESARROLLO DEL LENGUAJE:

1. A qu edad empez a Balbucear :
primeras palabras:
Pedir Objetos:
primera frase:
2.
3.
F.
1.
2.

3.

4.

G.

H.

Decir las
Decir la

Utiliza en su lenguaje el nio:

Gestos :
Gritos:
Presenta Dificultades:
Si:
No:
Cul:
HABITOS:
Alimentacin:
Recibi lactancia materna:
Si:
No:
- Tuvo dificultad para mamar:
Si:
No:
- Uso chupn:
Si:
No:
- Uso bibern:
Si:
No:
- Le quito el pecho:
Si:
No:
Tiene apetito:
Si:
No:
- Come solo:
Si:
No:
- Usa cubiertos para comer:
Si:
No:
- Observaciones : Higiene:
- Hasta que edad comenz a controlar la orina:
- Hasta que edad comenz a controlar sus heces:
- En la actualidad controla orina y heces:
Si:
No:
- Se asea solo(a):
Si:
No:
- Se viste solo(a):
Si:
No:
- Observaciones : Sueo:
- Se despierta con frecuencia:
Si:
No:
- Cuantas horas duerme :
- Dormir :
Habla:
Temores nocturnos:
Camina solo(a):
- Duerme :
Solo:
Padres:
Hermanos:
- Necesita luz para dormir:
Si :
No:
SEXUALIDAD:
- Hizo preguntas sobre sexo y procreacin
S
No
- Tiene amigos del sexo opuesto
S
No
- El nio se toca los genitales frecuentemente
S
No
- Ha tomado alguna medida
S
No
- A qu edad apareci la primera menstruacin
- Tuvo informacin previa
S
No
ESCOLARIDAD:
- Edad que inicio el colegio: 3 aos
porque?

Demostr agrado:
Si :
No :
Tiene dificultades con:
Maestros:
Amigos:
Abandono el colegio en alguna oportunidad: Si:
Por qu?

Otros:
No:

I. ENFERMEDADES TRAUMATISMO:
Enfermedades sufridas desde su nacimiento hasta ahora:
Meningitis:

edad:

Lactancia:
edad:

encefalitis:

edad:

Fiebre: si
edad:

anemia:

edad:

conjuntivitis:

Edad dolor de cabeza:

edad:

edad:

Otras enfermedades:

edad:

Ha recibido vacunas:

Si

Ha tenido alguna operacin:

Le ha hecho examen:
Psiquitrico:

edad:

golpes en la cabeza:
especificar:
No

Si

neurolgico:
Psicolgica:

J. ALTERACION DE LA CONDUCTA:
- Se come las uas
- Sudan las manos
- Tiene rabietas
- Fugas de casa
- Patea las cosas
- Succiona los dedos
- Tiemblan manos y piernas
- Sufre insomnio
- Intento de suicidio
- Destroza cosas
- Muerde los labios
- Tiene temores
- Presenta tartamudez

cuales:
No

especificar:

Audiolgico:
Otros:

Ataca verbalmente