COMISSO

DE NEUROPSICOLOGIA

Avaliao Psicolgica, Neuropsicolgica e Qualidade de vida
na Epilepsia:
Proposta de Recomendaes e Normas no mbito da LPCE

Coordenadora da Comisso:
Isabel Santana, Neurologista, Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra

Consultores cientficos:
Ana Catarina Cunha, Neuropsicloga, Centro Hospitalar e Universitrio de Coimbra
Joo Chaves, Neurologista, Centro Hospitalar do Porto
Ricardo Lopes, Neuropsiclogo, Faculdade de Psicologia da Universidade de Coimbra

Data da divulgao:
8 de Maro de 2011 (v1)

Liga Portuguesa Contra a Epilepsia

Avenida da Boavista, n 1015, 6 Andar - Sala 601
4100-128 Porto, Portugal

Telefone/Fax.: 226 054 959

E-mail: comissoes@epilepsia.pt
www.epilepsia.pt/lpce

LPCE | COMISSO DE NEUROPSICOLOGIA

I NORMA

1) A doena epilptica uma situao clnica complexa, que inclui obrigatoriamente a manifestao
paroxstica de crises epilpticas, mas cujo quadro sintomtico muito mais lato, englobando
tambm alteraes neuropsicolgicas ou cognitivas, transtornos emocionais ou psicolgicos e
um previsvel e consequente prejuzo nas diversas esferas da vida relacional e profissional do
doente e na sua qualidade de vida. A avaliao e interveno na Epilepsia deve ter em
considerao estas diversas vertentes sintomticas e o doente epilptico, dever ter acesso a
consultas multidisciplinares susceptveis de lhe proporcionar uma assistncia integrada.
(Norma de Boa Prtica).
2) Deve ser efectuada uma Avaliao Neuropsicolgica, sempre que existir a indicao clnica para
investigao de dificuldades de aprendizagem ou de deteriorao cognitiva, especialmente nos
domnios da linguagem ou da memria (Nvel D)

3) Um doente deve ser referenciado para eventual realizao de Avaliao Neuropsicolgica se,
associado doena epilptica, apresentar queixas subjectivas de alterao da memria ou de
outras funes cognitivas; quando um doente com Epilepsia manifesta dificuldades escolares ou
laborais decorrentes de um eventual prejuzo cognitivo; quando existir suspeita clnica de
prejuzo cognitivo atribuvel doena ou ao tratamento; na presena de leses imagiolgicas em
reas cerebrais eloquentes para a memria ou para a cognio (Nvel D).

4) A Avaliao Neuropsicolgica dever ser efectuada sempre que seja considerado um tratamento
cirrgico, sendo que o estudo neuropsicolgico deve incorporar obrigatoriamente os protocolos
de avaliao pr-cirrgica (Norma de Boa Prtica).

5) A Avaliao de Alteraes Psicolgicas e Comportamentais deve ser considerada em todos os
doentes com Epilepsia que apresentem queixas espontneas, suspeita de Depresso ou de outro
tipo de psicopatologia, devendo os doentes ser referenciados para centros de referncia ou
assistncia especializada se essas alteraes forem consideradas clinicamente relevantes (Norma
de Boa Prtica).
6) A avaliao Psicolgica e Comportamental dever ser efectuada sempre que seja considerado
um tratamento cirrgico, incorporando obrigatoriamente os protocolos de avaliao pr-
cirrgica (Norma de Boa Prtica)
7) Nos doentes com queixas cognitivas ou psicopatolgicas, ou quando existir suspeita de prejuzo
nestas funes atribuvel ao tratamento, deve ser feita uma reviso criteriosa da medicao em
curso, no sentido de identificar os frmacos, regmen teraputico ou associaes de
medicamentos com potenciais efeitos prejudiciais nestas esferas sintomticas (Norma de Boa
Prtica)
8) Dever ser assegurado o seguimento e controlo dos doentes com prejuzo cognitivo ou
alteraes psicolgicas, idealmente por profissionais vocacionados (Norma de Boa Prtica).
9) O impacto negativo na Qualidade de Vida do doente um aspecto importante no quadro clnico
da Epilepsia e deve fazer parte da sua avaliao diagnstica (Norma de Boa Prtica).
10) Aos doentes e aos seus familiares e/ou cuidadores dever ser facultada informao (ou forma de
lhe aceder) relativa s potenciais manifestaes cognitivas e psicolgicos associadas Epilepsia,
bem como sobre as estratgias de interveno disponveis; devero igualmente ser
implementadas estratgias educativas e de suporte, no sentido de promover a autonomia do
doente e a integrao na escola e no emprego (Nvel C)

LPCE | COMISSO DE NEUROPSICOLOGIA

II CRITRIOS

Avaliao Psicolgica, Neuropsicolgica e Qualidade de vida na Epilepsia: Importncia e
complementaridades numa perspectiva assistencial.

A disfuno epilptica e as Epilepsias podem ter um impacto profundo na aquisio e
desenvolvimento das capacidades cognitivas, no equilbrio emocional dos doentes e na
determinao da sua personalidade e padres de comportamento. O prejuzo nestas vertentes
(psicolgica e neuropsicolgica) , por outro lado, um importante condicionador da vida relacional e
profissional do doente, com reflexos na auto-percepo da qualidade vida e na sua auto-estima. Esta
viso holstica ou neuro-comportamental da Epilepsia, cada vez mais salientada na literatura
cientfica, com vrios estudos a sugerir, por exemplo, que a frequncia das crises epilpticas poder
no ser o factor determinante da qualidade de vida percepcionada pelo doente nem o principal
condicionador (negativo) da vida de relao do doente epilptico (Smeets, et al., 2007; Fernandes et
al., 2011). A transposio desta nova perspectiva para o plano assistencial, aplicado ao diagnstico e
interveno, impem a implementao de consultas multidisciplinares com uma perspectiva
assistencial integradora, direccionada para as incapacidades ou problemas mais comuns do doente
epilptico. Este modelo, apoiado numa equipa multidisciplinar que inclui a neuro/psicologia, dever
ser implementado nas consultas de referncia (tercirias) e constitui uma estrutura organizativa
obrigatria nos centros dedicados Cirurgia da Epilepsia. neste contexto de que se inserem estas
normas de orientao para uma avaliao compreensiva dos domnios neuropsicolgico,
psicolgico e de qualidade de vida. No seu conjunto pretendem definir os standards da avaliao
numa consulta de referncia de Epilepsia para jovens e adultos. Complementarmente, apresentam-
se algumas orientaes sobre as indicaes e limitaes actuais de exames de uso mais especfico no
mbito da cirurgia da Epilepsia, como o Teste de WADA e as novas estratgias imagiolgicas
aplicadas avaliao da linguagem e da memria. No futuro, procuraremos alargar estas orientaes
para o mbito peditrico.

O texto est dividido em 4 seces:
1) AVALIAO NEUROPSICOLGICA
2) AVALIAO PSICOLGICA E DE QUALIDADE DE VIDA
3) TESTE DE WADA
4) NOVOS PARADIGMAS DE AVALIAO NEUROPSICOLGICA/FUNCIONAL POR RESSONNCIA
FUNCIONAL

LPCE | COMISSO DE NEUROPSICOLOGIA

1. AVALIAO NEUROPSICOLGICA: PRINCPIOS GERAIS E METODOLOGIAS DE ESTUDO

O estudo neuropsicolgico fundamental na caracterizao das alteraes cognitivas associadas a
leses e/ou focos epilpticos e permite identificar padres regionais de prejuzo cognitivo
importantes para o diagnstico e localizao da regio epileptognica. Este segundo objectivo
particularmente importante no mbito da cirurgia da Epilepsia e tambm neste contexto que a
avaliao mais exigente, tanto em termos de abrangncia de funes exploradas, como de rigor de
aplicao, exigindo um avaliador experiente. Outros princpios gerais da avaliao neuropsicolgica
que devero igualmente ser considerados so a adequabilidade dos instrumentos de avaliao s
caractersticas dos sujeitos a avaliar e aos objectivos da avaliao. Assim, fundamental que os
instrumentos utilizados estejam traduzidos e adaptados lngua e ao contexto cultural dos doentes e
que o prejuzo cognitivo seja estabelecido e quantificado tendo como referncia o desempenho
padronizado de um grupo equiparado de indivduos normais, ou seja, utilizando instrumentos
aferidos para as variveis demogrficas mais relevantes.
A adequabilidade do estudo neuropsicolgico aos objectivos de investigao caracterizar o prejuzo
cognitivo decorrente da Epilepsia - pressupe um conhecimento prvio da potencialidades do sujeito
e das suas caractersticas funcionais cerebrais para que seja possvel estabelecer com rigor o impacto
da doena nas suas capacidades. De acordo com estes princpios, o estudo compreensivo para
investigao de dfices cognitivos em doentes epilpticos deve contemplar: (1) uma avaliao do
quociente intelectual geral, (2)uma avaliao do padro de dominncia motora e da organizao
funcional dos hemisfrios cerebrais e (3) uma avaliao compreensiva dos principais domnios
cognitivos.

(1) O quociente intelectual (QI) um indicador da capacidade basal dos indivduos e um predictor
das suas potencialidades em termos de aprendizagem escolar, vocacional e de desempenho
profissional; por outro lado, a anlise da relao entre o QI verbal (influenciado pela aprendizagem
escolar e contexto cultural) e a inteligncia no verbal (que no depende maioritariamente destas
influncias e representa a sua capacidade inata), pode ser utilizado como um indicador de declnio
associado doena. A relao das diversas tarefas includas na avaliao do QI com funes
cognitivas mais especfica mais controversa, aceitando-se actualmente que a sua avaliao no
substitui um estudo neuropsicolgico compreensivo e com testes cognitivos especficos.

A avaliao do Quociente Intelectual efectuada tradicionalmente pelas Escalas da Wechsler (WISC e
WAIS), existindo verses adaptadas e normalizadas para o nosso pas (WAIS III, Wechsler, 2008 e
WISC III, Wechsler, 2006). uma avaliao morosa, pelo que podero ser utilizadas alternativamente
verses abreviadas (Silverstein, 1982; Sharon et al., 2004). Esto tambm a ser desenvolvidos e
normalizados testes breves que podero dar uma indicao da capacidade prvia, referindo-se no
nosso pas o TELPI (teste de Leitura de palavras irregulares) (Alves et al., 2009) que est ser
investigado em cohorts de doentes com epilepsia.


(2) A avaliao da dominncia motora importante na Epilepsia pela sua relao com organizao
funcional do crebro e, em especial, com a lateralizao hemisfrica da linguagem. A utilizao
preferencial de uma das mos para escrever uma indicao conhecida da dominncia motora, mas
em situaes mais exigentes (contexto cirrgico, por exemplo) deve ser efectuada atravs de
questionrios de lateralidade que avaliam uma grande variedade de tarefas uni-manuais, menos
dependentes de influncias sociais; igualmente importante obter complementarmente
informaes acerca dos padres de lateralidade dos familiares. A avaliao objectiva e comparativa
da capacidade motora (direito-esquerdo), tambm um indicador til da dominncia motora, alm
de integrar obrigatoriamente a avaliao neuropsicolgica compreensiva. Considera-se que em
situaes de lateralidade atpica (sinistros ou ambidextros) ou de canhotismo familiar, e caso seja

LPCE | COMISSO DE NEUROPSICOLOGIA

equacionado um tratamento cirrgico com interveno em reas nobres para a linguagem, devero
ser considerados exames adicionais para determinao da lateralizao hemisfrica desta funo
(abordado posteriormente).


(3) Bateria Neuropsicolgica Compreensiva: Deve incluir uma avaliao das principais funes
cognitivas, salientando-se mais uma vez a importncia de utilizar testes adaptados e normalizados.
No mbito da Liga Portuguesa Contra a Epilepsia foi desenvolvida uma Bateria de Avaliao
Neuropsicolgica de Adultos com Epilepsia (BANAE) (Baeta, 2002) que inclui as provas mais utilizadas
neste tipo de abordagem compreensiva e que contempla dados normativos para populao de
jovens e adultos (15-45 anos). A BANAE o instrumento de avaliao recomendada no nosso pas
para avaliao de doentes com Epilepsia no intervalo de idade considerado; constitui ainda uma
ferramenta de trabalho til para os investigadores que desejem desenvolver outras provas,
complementares, e que potencializem a sua acuidade de diagnstico. Nesse sentido, nos prximos
pargrafos revem-se as orientaes, enquadramento e metodologia de avaliao propostas por um
painel de especialista na rea (Gotman et al., 2010) e cujas recomendaes incidem nas seguintes
reas cognitivas:


Funes somato-sensitivas e motoras: As provas de sensibilidade discriminativa permitem avaliar a
integridade das reas corticais somato-sensitivas, sendo um componente integrante do exame
neurolgico de rotina em doentes com epilepsia. O sentido posicional, a descriminao entre dois
pontos, a estimulao simultnea (extino tctil) a estereognosia e a grafisestesia so testes
sensveis para avaliar a sensibilidade descriminativas. A explorao da capacidade motora e dos
movimentos finos das mos especialmente importante na avaliao de candidatos cirrgicos com
leses que envolvem/contguas s regies sensitivo-motoras, recorrendo-se tambm sua
explorao nas fases de mapeamento intra ou extra-operatrio. Como foi j referido, a comparao
do desempenho motor bimanual ainda importante na determinao da dominncia motora. O
desempenho motor pode ser quantificado atravs de provas especficas, nomeadamente: o
dinammetro (testa a fora do handgrip) o finger tapping, (a velocidade dos movimentos dos
dedos), Pegboard tests (manipulao fina) (Lezak et al., 2004; Baeta, 2002)

Capacidade de ateno: Esta avaliao dever incluir provas de estimulao simultnea/inateno
nos diversos domnios sensoriais; testes de barragem ou de cancelamento (ex. Toulouse Pieron,
Baeta, 2002); provas de ateno e memria imediata como o Digit span (Wechsler, 2008; Baeta,
2002) provas de memria de trabalho e de ateno dividida (ex. Trail Test e Stroop Test), (Stroop,
1935; Baeta, 2002)

Linguagem: A avaliao estandardizada deve incluir obrigatoriamente as funes primrias da
linguagem (fluncia, compreenso, nomeao, repetio, leitura e escrita); em casos mais especficos
de leses regionais ou de interveno cirrgica em reas nobres de linguagem justifica-se uma
avaliao mais exaustiva, eventualmente com recurso a baterias compreensivas de avaliao das
afasias.

Funes cognitivas no verbais: Habitualmente neste tipo de avaliao utilizam-se testes visuais,
recomendando-se uma avaliao hierrquica que englobe provas de percepo visual (ex. provas de
cancelamento e cpia de desenhos simtricos); provas de reconhecimento visual (ex. Teste de
Reconhecimento de faces de Benton, Benton et al., 1994); organizao, habilidade visual e
capacidade construtiva (ex. Line orientation test, Benton et al., 1975; Baeta, 2002 ) provas de
desenho por cpia de figuras geomtricas e de capacidade construtiva tridimensional).

LPCE | COMISSO DE NEUROPSICOLOGIA

Funes frontais executivas: A minuciosidade e extenso desta avaliao deve ser orientada pela
localizao do foco epilptico, devendo ser mais exaustiva em doentes com epilepsias localizadas aos
lobos frontais. As funes ou domnios privilegiados devero ser hierarquizados de forma a incluir
provas de ateno: sustentada ou de memria de trabalho (ex.testes de cancelamento e Digit Span,
Wechsler, 2008; Baeta, 2002), de ateno dividida (ex. Stroop test, Stroop, 1935; Baeta, 2002 ),
flexibilidade mental (ex.Trail test, desenho de padres alternados, Lezak et al., 2004 ); provas de
fluncia (ex. fonmica, semntica e de desenhos, Baeta, 2002); provas de planeamento (ex. Labirintos
de Porteus, Tower tasks (Porteus, 1965; Goel et al., 1995), cpia da figura complexa de Rey); provas
conceptuais e executivas (ex Wisconsin Card Sorting Test, Matrizes Progressivas de Raven, provas de
semelhanas e diferenas (Hermann e tal., 1988; Baeta, 2002).

Memria: Esta avaliao deve ser extensiva e incluir as principais formas ou tipos de memria:
memria a curto prazo ou memria de trabalho j referida noutras rubricas; memria a longo
prazo: memria semntica (avaliada por provas tambm j consideradas, como sejam as tarefas de
nomeao ou fluncia semntica) e a memria episdica. Esta ltima representa um pilar
fundamental da avaliao neuropsicolgica, uma vez que uma das funes mais vulnerveis nas
epilepsias sintomticas dos adultos, as quais envolvem frequentemente o hipocampo, as regies
mesiais e o neocortex temporal, regies envolvidas nos processos de aprendizagem e consolidao da
memria recente. Um aspecto fundamental da organizao funcional dos circuitos de memria a
especializao (especfica de modalidade) dos hemisfrios cerebrais, sendo o lobo temporal do
hemisfrio dominante (habitualmente o esquerdo) especializado na aprendizagem e consolidao de
material verbal e o lobo temporal no dominante (em geral o direito) nos processos equivalentes
para material visual. A explorao das alteraes da memria associadas a leses unilaterais dos
lobos temporais e a metodologia de avaliao da memria episdica, fundamenta-se neste
constructo terico, devendo obrigatoriamente incluir testes de material verbal (ex. listas de palavras,
nomes, sequncias de nmeros ou histrias) e testes de material visuo-perceptual e visuo-espacial
(ex. faces, desenhos abstractos, msica, lugares ou cenas). Para descriminar dfices selectivos de
memria devero privilegiar-se instrumentos que sejam especficos de modalidade, ou seja,
vocacionados para avaliar o desempenho/estratgias mnsicas puramente verbais ou puramente
visuais. Por outro lado, relativamente consensual a recomendao de utilizar provas que avaliem de
uma forma coerente os diversos mecanismos de memria, aconselhando-se provas que potencializem
a aprendizagem (ex. com vrios ensaios de aprendizagem) e que contemplem a capacidade de
reteno ao longo do tempo, ou seja, com avaliaes de evocao tardia. Na avaliao tradicional
dos defeitos de memria associados Epilepsia do lobo temporal utilizam-se baterias que incorporam
avaliao de material verbal e visual, como a Wechsler Memory Scale III (Wechsler, 2008), que esto
traduzidas e parcialmente normalizadas no nosso pas. As diversas provas includas nesta bateria,
cumprem algumas das regras definidas previamente, e vrios estudos sugerem uma boa sensibilidade
para detectar defeitos de memria verbal (relacionadas com o lobo temporal dominante); no
entanto, a sua capacidade para detectar defeitos de memria visual e sua especificidade (descriminar
defeitos de memria especficos de modalidade) parecem ser limitados (). H outros testes de
memria especficos de modalidade, adaptados ao nosso contexto cultural e com estudos de
normalizao mais ou menos exaustivos, referem-se para a modalidade verbal o California Verbal
Learning Test (CVLT) (Delis et al., 1993), o Rey Auditory verbal Learning Test (RAVLT) Lezak et al.,
2004) e o Buschke Selective Reming Test (BSRT) (Buschke et al.,1974); e para a modalidade visual a
Rey-Osterrieth Complex Figure Test (Figura Complexa de Rey) (Osterrieth, 1944) e o teste de memria
de faces da WMS-III (Wechsler, 2008). De salientar que estas ltimas provas de memria visual
apresentam como limitaes metodolgicas basearem-se em paradigmas de exposio nica e serem
susceptveis de abordagem por estratgias verbais.

LPCE | COMISSO DE NEUROPSICOLOGIA

Situaes particulares em que o estudo neuropsicolgico dever ser adaptado aos objectivos ou
condicionantes clnicos:


(1) Referenciao por queixas cognitivas especficas. Embora a tipologia destas manifestaes
dependa das reas cerebrais afectadas, os domnios cognitivos mais vulnerveis nas Epilepsias
sintomticas so a linguagem e a memria. Neste tipo de referenciao aconselha-se a
manuteno do estudo compreensivo de rotina, complementado com testes de a que avaliem
em pormenor as funes alvo das queixas subjectivas. Em situaes em que existam limitaes
de avaliao por parte do doente, ou de recursos tcnicos/humanos, admite-se que a
investigao neuropsicolgica seja mais selectiva e dirigida s funes funes alvo das queixas
subjectivas.


(2) Referenciao por queixas cognitivas especficas ou pela suspeita clnica da sua existncia,
motivada pela identificao de leses estruturais em reas cerebrais nobres: Este tipo de
referenciao envolve habitualmente decises que se prendem com indicaes de um potencial
tratamento cirrgico. Estas questes de rigor de aplicao, exigindo um neuropsiclogo
experiente e integrado numa equipa. No mbito mais restrito de programas de cirurgia da
epilepsia, as situaes mais frequentes e com maior sucesso teraputico por abordagem
cirrgica so as epilepsias associadas a leses mesiais dos lobos temporais, e em particular a
Esclerose mesial. Nestas formas de epilepsia, a explorao da capacidade funcional dos
hipocampos atravs de provas de memria verbal e visual um elemento complementar de
diagnstico, define o prognstico funcional e decisiva no estabelecimento do risco e segurana
do procedimento:

(a) Na avaliao pr-cirrgica, a identificao de um dfice selectivo de memria
verbal ou visual um elemento de diagnstico complementar, contribuindo para
a localizao (lateralizao) do foco epilptico;

(b) A caracterizao e quantificao desse dfice, um indicador de prognstico
funcional ou seja, permite prever os prejuzos na capacidade mnsica
decorrentes remoo cirrgica, sabendo-se que esses prejuzos so maiores em
doentes com melhor capacidade prvia;

(c) A evidncia de um baixo desempenho em ambas as modalidades de memria
(visual e verbal) sugere uma disfuno mesial bilateral e indica um risco
acrescido de amnsia grave ps-cirrgica. Nessa situao imprescindvel
reavaliar a segurana das estratgias cirrgicas ressectivas e ponderar a
realizao de exames mais especficos como o teste de Wada;

(d) Na avaliao ps-cirrgica, a reavaliao com as mesmas provas permite
identificar os prejuzos decorrentes da resseco e planear estratgias de
reabilitao e de re-orientao profissional. Deve ser efectuada aps um
intervalo de tempo suficientemente alargado para que ocorram os processos
bsicos de cicatrizao e de reorganizao funcional ps-cirrgicos.

(e) Neste contexto, de elevada exigncia e rigor de avaliao, existe a noo
consensual que os testes e baterias tradicionais de memria no sero os mais
adequados para os objectivos propostos. Apontam-se-lhe como principiais
deficincias a reduzida sensibilidade, sobretudo para detectar defeitos de
memria visual e o serem pouco especficos e susceptveis a influncias

LPCE | COMISSO DE NEUROPSICOLOGIA

volucionais e atencionais, sobretudo na modalidade verbal. Assim sendo, no

cumprem o objectivo essencial de objectivar defeitos selectivos de memria
decorrentes quer da doena quer do tratamento. No sentido de aperfeioar e
adequar a metodologia de avaliao da memria de forma a cumprir esse
objectivo, esto em fase de investigao provas desenhadas de acordo com os
princpios gerais enunciados na alnea prvia, ou seja, usam paradigmas de
aprendizagem forada com vrios trials (ultrapassando prejuzos atencionais
acessrios) e avaliam a efectiva capacidade de reteno/armazenamento, com
tarefas de evocao tardia; incorporam tarefas muito selectivas, dirigidas aos
domnios verbal e visual, e que se equivalem (com o mesmo coeficiente de
dificuldade). Permitem assim uma comparao rigorosa e estrita da capacidade
funcional de ambos os hipocampos, revelando uma eventual assimetria de
desempenho, indiciadora de um foco epilptico naquelas estruturas. A maioria
destas provas vocacionadas resultou da adio de uma tarefa equivalente de
memria visual a um teste de memria verbal j usualmente utilizado em
Epilepsia. Como exemplos referem-se os equivalentes no verbais do CVLT (Delis
et al., 1993), do RAVLT (Lezak et al., 2004), do BSRT (Buschke et al.,1974), e o
teste de Memria de Montreal construdo de raiz de acordo com essa avaliao
dual (Jones-Gotman et al., 1997). Os estudos experimentais de adaptao e de
validao com estas provas a decorrer no nosso pas devem ser estimulado, de
forma a permitir o seu uso futuro como instrumento de diagnstico, sobretudo
no mbito de programas de cirurgia da Epilepsia.


3) As queixas cognitivas, e em particular as dificuldades de memria e/ou concentrao, so
alguns dos efeitos adversos mais frequentes da medicao anti-epilptica. Neste contexto
vantajoso optar por avaliaes mais breves, dirigidas, quantificveis e susceptveis de serem
repetidas em intervalos curtos de tempo. Alm disso, nesta situao particular, em que o
objectivo principal controlar a evoluo do desempenho do doente, importante utilizar
instrumentos adaptados, mas no imperioso que os mesmos estejam aferidos para a
idade/escolaridade.

(a) Podem utilizar-se verses mais reduzidas da bateria compreensiva, mas que
devero sempre incluir uma ou mais provas de ateno (ex. digit span), de
controlo psicomotor/memria de trabalho (ex. Trail Test), de iniciativa e controlo
mental nos domnios verbal e no verbal (ex. teste de fluncia semntica e prova
de iniciativa grafomotora de Luria), uma prova de linguagem expressiva (ex. teste
de nomeao de objectos) e provas de memria episdica (ex. provas de
memria verbal e visual da WMS).
(b) Uma possibilidade a investigar a de utilizar instrumentos de avaliao breve do
estado mental, desde que estes incluam provas sensveis para os domnios
cognitivos enunciados. O Montreal Cognitive Assessment (MoCA) (Freitas et al.,
2011) um instrumento breve que obedece a estes requisitos, est adaptado e
normalizado para Portugal de acordo com as principais variveis demogrficas e
est disponvel em verses alternativas para aplicaes repetidas. Esto
actualmente a decorrer estudos que permitiro definir a sua utilidade como
teste de screening de dfice cognitivo na Epilepsia, nomeadamente em situaes
de iatrogenia.


4) Finalmente, a avaliao do neuropsiclogo importante na caracterizao das alteraes
cognitivas que ocorrem durante as crises epilpticas. Nestas circunstncias, o tempo de

LPCE | COMISSO DE NEUROPSICOLOGIA

avaliao extremamente limitado, pelo que a escolha das tarefas deve obedecer a um plano
sistematizado e facilmente exequvel em situaes crticas para o doente e para o observador.
Deve permitir estabelecer com rigor o grau de conscincia do doente, o padro de resposta
verbal espontnea, a capacidade de repetio e de nomeao, a capacidade para compreender
e executar ordens simples e a capacidade de aprendizagem e de memria (ex. por evocao de
eventos ocorridos durante o episdio). Salienta-se que estas condies e condicionantes
tambm se verificam quando o doente avaliado atravs do teste de WADA e ainda no decurso
de um mapeamento intra-operatrio, podendo adoptar-se uma metodologia de avaliao
equivalente.

LPCE | COMISSO DE NEUROPSICOLOGIA

2. AVALIAO PSICOLGICA: PSICOPATOLOGIA E QUALIDADE DE VIDA

A avaliao da qualidade de vida e do funcionamento psicolgico atravs de escalas normalizadas,
especficas e sensveis para a populao portuguesa revela-se de importncia extrema numa
abordagem cada vez mais holstica da neuropsicologia da epilepsia. Deste modo sugerimos a
incluso, no protocolo de avaliao neuropsicolgico, as seguintes escalas para os dois domnios
(psicopatologia e qualidade de vida):

1. Psicopatologia:
Inventrio Breve de Sintomas Psicopatolgicos (Brief Symptom Inventory, BSI, Canavarro,
1999);
Inventrio de sintomas psicopatolgicos, de auto-resposta com 53 itens divididos por 9
dimenses: somatizaes, obsesses-compulses, sensibilidade interpessoal,
depresso, ansiedade, hostilidade, ansiedade fbica, ideao paranide e
psicoticismo. O inventrio demora cerca de 10 minutos a ser preenchido.
Inventrio Depressivo de Beck (Beck Depression Inventory, BDI, Vaz Serra & Pio Abreu, 1973);
Inventrio constitudo por 21 itens que valorizam os sintomas cognitivos da depresso.
Consiste numa entrevista com quatro a seis questes colocadas pelo clnico para cada um
dos 21 sintomas. Leva entre 10 a 15 minutos a ser aplicado.
Inventrio de Ansiedade Estado-Trao de Spielberg (State Trait Anxiety Inventory, STAI-forms
Y1 and Y2, Silva, 2003);
Inventrio de auto-resposta, constitudo por 20 itens para avaliar a ansiedade estado e
20 itens para a ansiedade trao. Demora cerca de 15 minutos a ser aplicado.
Inventrio de Personalidade dos Cinco Factores NEO- forma reduzida (NEO-PI-R) (Revised NEO
Personality Inventory, Lima & Simes, 1997);
Inventrio de personalidade, de auto-resposta, constitudo por 5 factores: Neuroticismo,
Extroverso, Abertura a Experincia, Amabilidade e Conscienciosidade. Demora entre 30 a
40 minutos a ser aplicado.

2. Qualidade de Vida:

Escala de avaliao da Qualidade de Vida da Organizao Mundial de Sade (WHOQOL-Bref)
(World Health Organization Quality of Life, Vaz Serra & Canavarro, 2006)
Inventrio de auto-resposta, constitudo por 26 itens para avaliar os seguintes domnios
da qualidade de vida: fsico, psicolgico, das relaes sociais e do meio ambiente. Este
questionrio desenvolveu-se a partir do WHOQOL -100, sendo uma verso mais breve
mas com equivalente sensibilidade e especificidade. Os resultados dos domnios esto
dispostos num sentido positivo, onde as pontuaes mais altas representam melhor
qualidade de vida. Demora cerca de 15 minutos a ser aplicado.

10

LPCE | COMISSO DE NEUROPSICOLOGIA

3. TESTE INTRACAROTDEO DO AMOBARBITAL (TESTE DE WADA):

Juhn Wada, em 1950, descreveu o teste intracarotdeo do amobarbital sdico (TIA) com vista
determinao da lateralizao do hemisfrio dominante para a linguagem (Wada, 1949; Wada e
Rasmussen, 1960). Mais tarde e aps o sndrome amnsico grave observado no doente H.M. foram
includos parmetros no TIA para avaliao da memria (Branch et al., 1964). O TIA, consistindo
numa angiografia cerebral tem o risco inerente a este procedimento. Pode ter falsos positivos o que
leva recusa de doentes que poderiam beneficiar com a cirurgia e no um exame reprodutvel,
levando por vezes repetio do exame. Na ltima dcada as indicaes para fazer teste TIA
diminuram consideravelmente, graas ao surgimento de outros mtodos no invasivos de
mapeamento funcional cortical.
A ressonncia magntica nuclear funcional (RMNf) estabeleceu-se como mtodo de eleio para a
localizao da linguagem (Sharan et al., 2011). O TIA d informao preciosa sobre a lateralizao da
linguagem, no permite no entanto, a sua localizao especfica a reas anatmicas, o que uma
clara vantagem da RMNf (Arora e tal, 2009). A RMNf dispensou o teste de Wada que fica apenas
reservado para casos em que se verifica representao bilateral ou atpica da linguagem na RMNf
(Sharan et al., 2011).
Quanto memria que sempre equacionada na cirurgia da epilepsia do lobo temporal mesial com
esclerose do hipocampo (ELTM-EH), a capacidade do TIA de prever o desenvolvimento de um
sndrome amnsico ps-cirrgico (que a complicao mais temida) controversa. Tm sido
procurados paradigmas para estudo por RMNf da memria verbal e visual (Dupont et al.2010; Binder
et al.2011). Apesar disso, e na falta ainda de paradigmas robustos que confirmem a elevada
especificidade dos resultados da RMNf no estudo da memria verbal e visual, continua a usar-se o
TIA quando existe evidncia de disfuno temporal bilateral na avaliao neuropsicolgica ou no
EEG. A anlise da predio do prognstico ps-cirrgico onde compara o TIA com a avaliao
neuropsicolgica e os achados da RMN demonstra que o teste de Wada no mais til que aqueles
exames na previso do decrscimo da memria verbal na ELTM-EH esquerdo (Elshortst et al, 2009;
Baxindale et al, 2007).

11

LPCE | COMISSO DE NEUROPSICOLOGIA

4) NOVOS PARADIGMAS DE AVALIAO NEUROPSICOLGICA POR RESSONNCIA FUNCIONAL:

Estas novas tcnicas de imagem funcional tm vindo progressivamente a substituir procedimentos
invasivos, como o teste de Wada (TIA). As dificuldades na obteno do amobarbital, sobretudo pelos
centros europeus, associada evidncia acumulada de uma baixa acuidade diagnstica e de
reprodutibilidade do TIA, justificam o desenvolvimento crescente destas tcnicas de imagem nos dois
objectivos fundamentais do TIA: mapeamento e representao hemisfrica da linguagem e da
memria. Ser no entanto fundamental comprovar no futuro que os paradigmas de activao em
que se baseia a RMNf tm uma relevncia diagnstica adequada e equivalente aos paradigmas de
disfuno e/ou inactivao dos procedimentos neuropsicolgicos clssicos estudo
neuropsicolgico e Teste de Wada.
Mapeamento e representao hemisfrica da linguagem com a RMNf:

Esta tcnica, eventualmente complementada com mapeamento cortical intra ou extra-operatria,
substituiu o IAT neste objectivo na maioria dos centros de cirurgia da Epilepsia. Tm sido testados
vrios paradigmas, sendo a sua escolha ditada essencialmente pela experincia e resultados obtidos
em cada centro. A tarefa mais utilizada e que agrega maior consenso como indicador de lateralizao
da linguagem a "Verbal Generation Task" (evocao de verbos com associao semntica) (Binder
et al., 2011). uma tarefa simples, podendo o "substantivo alvo" ser apresentado visual ou
verbalmente. Na prtica, procede-se apresentao (visual) de um nome ou objecto e solicita-se ao
sujeito que evoque sem verbalizar verbos associados ao nome ou objecto (Ex. [bola] chutar, rematar,
jogar etc). Este paradigma activa essencialmente reas frontais inferiores do hemisfrio dominante
para a linguagem e todos os estudos revelam indces de lateralizao muito significativos. Tem como
desvantagem o facto de no contemplar uma medida de controlo da correcta execuo da tarefa e
de no resultar em activaes robustas das reas temporais. Existem algumas variantes deste
paradigma, nomeadamente tarefas anlogas a provas de fluncia verbal semntica e/ou fonmica,
no entanto, no parecem demonstrar vantagens significativas relativamente ao paradigma clssico
referido.
A tarefa de deciso semntica uma prova alternativa e eventualmente complementar /da
anterior no mapeamento intra-hemisfrico da linguagem (Sabsevitz e tal., 2003). Consiste na
apresentao (auditiva) do nome de um animal e ao sujeito solicitado que pressione um boto
sempre que haja uma referncia correcta a m atributo desse animal. Activa zonas temporais mdias
e apresenta como vantagem, a possibilidade de controlo de cumprimento das tarefas. O autor refere
valores de sensibilidade e de especificidade respectivamente de 100% e 73%.
Estas duas tarefas apelam a duas diferentes dimenses da Linguagem (produo e compreenso) e,
consequentemente, activam zonas corticais distintas (Broca; Wernicke). So paradigmas largamente
citados na literatura e aceites como de simples implementao e eficazes, embora com diferentes
graus de complexidade, sendo que o mais complexo (deciso semntica - compreenso) aquele
que permite controlo objectivo do desempenho.

Mapeamento funcional da memria com a RMNf:

Neste objectivo, a RMNf levanta maiores reservas nomeadamente por falta de comprovao de uma
equivalncia entre paradigmas de activao (em que se baseia a RMNf) e paradigmas de
disfuno e/ou inactivao, subjacentes aos mtodos neuropsicolgicos clssicos. Em consequncia,
existe uma maior variao de procedimentos e paradigmas de avaliao em RMNf e uma maior
controvrsia em torno da sua aplicao clnica e eficcia de avaliao. Nesta altura no existe
consenso sobre quais sero os paradigmas mais sensveis e especficos na previso da gravidade do

12

LPCE | COMISSO DE NEUROPSICOLOGIA

defeito mnsico ps-cirurgico, no entanto estudos com avaliao multimodal (RMN estrutural, testes
neuropsicolgicos, TIA e RMNf) sugerem que a associao das informaes obtidas com os 3
procedimentos no invasivos sero superiores obtida com a realizao de teste de Wada (Powell et
al., 2007; Sharan et al., 2011)

13

LPCE | COMISSO DE NEUROPSICOLOGIA

III - FUNDAMENTAO DA NORMA:

Ponto 1. e de 4 a 9
Estes pontos da Norma, referentes a normas de Boa Prtica Clnica, envolvendo a avaliao e
interveno na epilepsia em consultas multidisciplinares, nomeadamente a avaliao
neuropsicolgica, psicopatolgica e da qualidade de vida, assim como o compromisso em manter o
seguimento e controlo cognitivo e comportamental, so comuns e esto inscritas em vrias
recomendaes de distintas organizaes cientficas. As recomendaes da National Institute for
Clinical Excellence (NICE)(Guideline, 2004), National Association of Epilepsy Centers (NAEC)(Gumnit &
Walczak, 2001) e ainda do artigo de referncia The contribution of neuropsychology to diagnostic
assessment in epilepsy (Jones-Gotmann et al., 2010) foram seguidas mais de perto na elaborao
desta norma.

Pontos 2, 3 e 10
As recomendaes de realizao de avaliao neuropsicolgica e de divulgao de informao
clnica e psicossocial sobre a epilepsia ao doente e cuidadores comum a vrias recomendaes
internacionais, seguindo-se as orientaes propostas pela National Institute for Clinical Excellence
(NICE)(Guideline, 2004)

14

LPCE | COMISSO DE NEUROPSICOLOGIA

REFERNCIAS

Alves, L., Simes, M.R. & Martins, C. (2009). Teste de Leitura de Palavras Irregulares (TeLPI) [Reading
Word Irregular Test]. Coimbra, Portugal: Servio de Avaliao Psicolgica da Faculdade de Psicologia
e de Cincias da Educao da Universidade de Coimbra [Psychological Assessment Department,
Faculty of Psychology and Educational Sciences, University of Coimbra].
Arora J., Pugh K., Westerveld M., Spencer S., Spencer DD., Todd Constable R. (2009). Language
lateralization in epilepsy patients: fMRI validated with Wada procedure. Epilepsia; 50: 225-41.
Baeta, E. (2002). Bateria para avaliao neuropsicolgica de adultos com epilepsia. Psicologia, 16 (1),
79-96.
Baxendale S. Thompson P., Harkness W., Duncan J. (2007). The role of the Intracarotid Amobarbital
Procedure in Predicting Verbal Memory Decline after Temporal Lobe Resection. Epilepsia; 48 (3):546-
552.
Benton AL, Hannay HJ, Varney NR. (1975). Visual perception of line direction in patients with
unilateral brain disease. Neurology. ;25:907910
Benton AL, Sivan AB, Hamsher K, Varney NR, Spreen O. (1994). Contributions to Neuropsychological
Assessment. New York: Oxford University Press
Binder J. (2011). Functional MRI is a valid noninvasive alternative to Wada testing. Epilepsy &
Behavior; 20:214-222.
Dupont S., Duron E., Samson S., Denos M., Volle E., Delnmaire C., Navarro V., Chiras J., Lehricy S.,
Samson Y., Baulac M. (2010). Functional MR Imaging or Wada Test: Which is the better predictor of
individual postoperative memory outcome? Radiology; 1:128-134
Elshortst N., Pohlmann-Eden B., Horstmann S., Schulz R., Woermann F., McAndrews M.P. (2009).
Postoperative memory prediction in left temporal lobe epilepsy: The Wada test is of no added value
to preoperative neuropsychological assessment and MRI. Epilepsy & Behavior; 16:335-340
Binder JR, Gross WL, Allendorfer JB, Bonilha L, Chapin J, Edwards JC, Grabowski TJ, Langfitt JT, Loring
DW, Lowe MJ, Koenig K, Morgan PS, Ojemann JG,Rorden C, Szaflarski JP, Tivarus ME, Weaver KE.
(2011). Mapping anterior temporal lobe language areas with fMRI: a multicenter normative study.
Neuroimage.15;54(2):1465-75.
Branch C., Milner B., Rasmussen T. (1964). Intracarotid sodium amytal for lateralization of cerebral
speech dominance; observation in 123 patients. Journal of Neurosurgery; 21:399-405.
Buschke H, Fuld PA. (1974).Evaluating storage, retention, and retrieval in disordered memory
and learning. Neurology 24:101925.
Canavarro, M. C. (1999). Inventrio de sintomas psicopatolgicos BSI. In M. R. Simes,M.
Gonalves, L. S. Almeida (Eds.), Testes e Provas Psicolgicas em Portugal (II vol.). Braga:
APPORT/SHO.
Canavarro, M. C., Vaz Serra, A., Pereira, M., Simes, M. R., Quintais, L., Quartilho, M. J.,Rijo, D.,
Carona, C., Gameiro, S., & Paredes, T. (2006). Desenvolvimento do Instrumento de Avaliao da
Qualidade de Vida da Organizao Mundial de Sade (WHOQOL-100) para Portugus de Portugal.
Psiquiatria Clnica, 27 (1), 15-23.
Delis DC, Kramer J, Ober BA, Kaplan E. (1993). The California Verbal Learning Test. New York: Life
Science Associates

15

LPCE | COMISSO DE NEUROPSICOLOGIA

Fernandes P, Snape D, Beran R, Jacoby A. (2011). Epilepsy stigma :what do we know and where next?
Epilepsy & Behavior, 22:55-62.
Freitas S., Simes MR., Alves, L., Santana, I.(2011). Montreal Cognitive Assessment (MoCA):
Normative study for the Portuguese population. Journal of Clinical and Experimental
Neuropsychology, 33(9):989-96.
Goel V, Grafman J. (1995). Are the frontal lobes implicated in planning functions? Interpreting data
from the Tower of Hanoi. Neuropsychologia 35:62342.
Guideline, C. (2004). The epilepsies. October.
Gumnit, R. J., & Walczak, T. S. (2001). Guidelines for essential services, personnel, and facilities in
specialized epilepsy centers in the United States. Epilepsia, 42(6), 804-14.
Hermann BP,Wyler AR, Richey ET. (1988). Wisconsin card sorting test performance in patients
with complex partial seizures of temporal-lobe origin. Journal of Clinical and Experimental
Neuropsychology, 10: 46776.
Jones-Gotman, M., Zatorre, R.J., Olivier, A., Andermann, F. et al (1997). Learning and retention of
words and designs following excision from medial or lateral temporal lobe structures.
Neuropsychologia, 35, (7), 963-973
Jones-Gotman, M., Smith, M.L., Risse, Gail , Westerveld, M., Swanson, S., Giovagnoli, A., Lee, T.,
Mader-Joaquim, M., Piazzini, A.(2010). The contribution of neuropsychology to diagnostic
assessment in epilepsy. Epilepsy and Behavior, 18: 3-12
Lezak M, Howieson D, Loring D. (2004).Neuropsychological assessment. 4th ed. New York: Oxford
University Press
Lima, M. P. & Simes, A. (1997). O Inventrio de Personalidade NEO PI-R: Resultados da aferio
portuguesa. Psychologica, 18, 25-46.
Osterrieth P. (1944). Le test de copie d'une figure complexe. Archive Psychologie;30:
206356.
Porteus SD. (1965).Porteus Maze Test. Fifty years' application. New York: The Psychological
Corporation
Powell, H W., Richardson, M P., Symms, M R., Boulby, P A., Thompson, P J.,
Duncan, J S., Koepp, M J. (2008). Preoperative fMRI predicts memory decline following
anterior temporal lobe resection. Journal of Neurology and Neurosurgery Psychiatry, 79:686693.
doi:10.1136/jnnp.2007.115139
Sabsevitz DS, Swanson SJ, Hammeke TA, Spanaki MV, Possing ET, Morris GL 3rd, Mueller WM, Binder
JR. (2003). Use of preoperative functional neuroimaging to predict language deficits from epilepsy
surgery. Neurology, 10;60(11):1788-92
Sharan A., Ooi Y., Langfitt J., Sperling M. (2011). Intracaotid amobarbital procedure for epilepsy
surgery. Epilepsy & Behavior; 20:209-213.
Sharon L. E. Jeyakumar, Erin M. Warriner, Vaishali V. Raval and Saadia A. Ahmad (2004). Balancing
the Need for Reliability and Time Efficiency: Short Forms of the Wechsler Adult Intelligence Scale-III.
Educational and Psychological Measurement DOI: 10.1177/0013164403258407; 64; 71
Silverstein, AB. (1982). Two- and Four-Subtest Short Forms of the Wechsler Adult Intelligence Scale-
Revised.Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vol, 50, No. 3, 415-418

16

LPCE | COMISSO DE NEUROPSICOLOGIA

Silva, D. (2003). Inventrio de Estado-Trao de Ansiedade. In Miguel M. Gonalves, Mrio R. Simes,

Leandro S. Almeida, & Carla Machado (Coords.), Avaliao Psicolgica: Instrumentos validados para a
populao portuguesa (Vol. I; pp. 45-63). Coimbra: Quarteto.
Smeets V, Van Lierop B, Vanhoutvin J, Aldenkamp A, Nijhuis F. (2007). Epilepsy and employment:
literature review. Epilepsy & Behavior,; 10:354-62.
Stroop JR. (1935). Studies of interference in serial verbal reactions. Journal of Experimental
Psychology, 18: 64362.
Vaz Serra, A. & Pio Abreu, J. L. (1973a). Aferio dos quadros clnicos depressivos. I Ensaio de
aplicao do Inventrio Depressivo de Beck a uma amostra portuguesa de doentes deprimidos.
Coimbra Mdica, XX, 623-644.
Wada JA. (1949). A new method for the deterioration of the side of cerebral speech dominance: a
preliminary report on the intracarotid injection of sodium amytal in man. Igaku Seibutsugaku,14:
221-222.
Wada J., Rasmussen T. (1960). Intracarotid injection of sodium amytal for the lateralization of
cerebral speech dominance. Journal of Neursurgery;17:266-282.
Wechsler, D. (2008). Escala de Inteligncia de Wechsler para Adultos-3 edio. Lisboa: CEGOC-TEA
Wechsler, D. (2008). Escala de Memria de Wechsler para Adultos-3 edio. Lisboa: CEGOC-TEA
Wechsler, D. (2006). Escala de Inteligncia de Wechsler para Crianas-3 edio. Lisboa: CEGOC-TEA

17