Ministerio de Salud

Servicio de Salud Valparaso San Antonio

Hospital Carlos Van Buren
UNIDAD PABELLONES QUIRRGICOS

CONSENTIMIENTO INFORMADO
INTERVENCIN QUIRRGICA Y APLICACIN DE ANESTESIA
Declaro:
1. Que he sido informado satisfactoriamente de la naturaleza de mi enfermedad y de la necesidad de
ser intervenido quirrgicamente. En base a los antecedentes clnicos actuales que me informa el
mdico tratante mi diagnstico es:
____________________________________________________________________________________________
(diagnstico debe ser llenado por el mdico tratante)

2. Que se me ha explicado satisfactoriamente la naturaleza y propsito de la intervencin quirrgica que se me

va a realizar, as como de otras alternativas teraputicas. Tambin se me ha explicado los posibles riesgos y
complicaciones previstas antes, durante y despus del acto quirrgico, adems de complicaciones no previstas que
justifiquen modificar el tratamiento inicial.
3. Que la opcin de tratamiento quirrgico que se me propone realizar es:
_____________________________________________________________________________________________
(tratamiento quirrgico debe ser llenado por el mdico tratante)

Sin embargo, teniendo en cuenta que no existen garantas absolutas que el resultado de la intervencin
quirrgica sea el ms satisfactorio y por todos los antecedentes entregados por el mdico tratante, entiendo
que es la mejor opcin teraputica para mi caso.
4. Que he sido informado de la necesidad de anestesia para efectuar la intervencin quirrgica, que este
procedimiento estar a cargo de un mdico anestesilogo y que este acto anestsico conlleva riesgos, derivados
de mi estado de salud (enfermedades concomitantes, edad) y de la complejidad de la intervencin quirrgica, as
como de otros factores imprevisibles. Por lo mismo este riesgo no puede suprimirse por completo.
Que el tipo de anestesia: general, regional (perifrica o neuroaxial) ser determinada por el anestesilogo
considerando estos factores, y esto me ser comunicado para que d mi consentimiento.
Que se me ha comunicado de las principales complicaciones intra y postoperatorias potenciales de la tcnica
anestsica elegida, sus requisitos (ayunas, necesidad de instalacin de monitoreo, punciones, vas de
administracin de medicamentos, necesidad potencial de transfusin de componentes sanguneos ), y de que sta
puede cambiar en el curso de la intervencin si fuese necesario.
Que si me ocurriera alguna complicacin anestsica perioperatoria se me ha sealado que el hospital cuenta con
todos los recursos profesionales calificados y tecnolgicos para resolverla, segn los estndares nacionales.
Que en el caso de no aceptar transfusin de componentes sanguneos lo debo sealar y discutir con el anestesilogo
tratante.
5. Que si durante los procedimientos mdicos y/o atencin de enfermera se produjere un accidente
cortopunzante que lesionare al personal hospitalario, o bien se necesitare realizar el examen de deteccin
de VIH
Yo: SI ___
NO ___ autorizo a que se me practique el examen.
CERTIFICACIN DEL PACIENTE/PARIENTE/REPRESENTANTE LEGAL:
Yo: __________________________________________________________________ RUT _____________________ ,
Declaro ser mayor de 18 aos, o ser pariente o el tutor legal de:
____________________________________________________________________ RUT:______________________,
y certifico que he sido informado detalladamente y en lenguaje comprensible sobre los objetivos de la
intervencin, sus caractersticas, sus potenciales riesgos y complicaciones; que los he comprendido
correctamente, y que las dudas e inquietudes fueron resueltas adecuadamente, por lo cual, en plena posesin
de mis facultades intelectuales.

ACEPTO

RECHAZO

a que se me practique la intervencin quirrgica en el entendido de que en cualquier momento puedo revocar mi decisin.
En constancia firmo: __________________________________________________ Fecha: _____/____/_______

Nombre Mdico :

____________________________________________

Firma: ________________________

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Servicio de Salud Valparaso San Antonio
Hospital Carlos Van Buren
UNIDAD PABELLONES QUIRRGICOS

REVOCACION DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por el presente acto, expreso mi voluntad de REVOCAR el consentimiento para efectuar la intervencin
quirrgica indicado por el mdico tratante consistente en:
__________________________________________________________________________________, y declaro que
me han sido explicados, en detalle y lenguaje comprensible, los riesgos y perjuicios que esta decisin implica para mi
salud actual y futura.

Paciente, Pariente y/o Representante Legal:

Nombre _________________________________________________________

Firma

RUT:

_____________________

_____________________

Mdico:
Nombre _________________________________________________________ Firma _______________________

Fecha: _____/______/________

Documento para Archivar en la Ficha Clnica del Paciente.