GESTIN AMBIENTAL

FORMATO DE REPORTE E INVESTIGACIN DE INCIDENTE, ACCIDENTE Y EMERGENCIA AMBIENTA

Fecha del reporte :

Nombre y Apellido de la (s) persona (s) que informa: ________________________________________________________________________

Sitio del evento _____________________________________________________________________________________________________
Fecha del evento :

Incidente

Accidente

Descripcin de lo ocurrido (Qu ocurri - Cmo Ocurri): ____________________________________________________________________

Describa que acciones tom para atender el evento ________________________________________________________________________________________

Report al jefe inmediato

_________

Si

No

Firma de la persona que informa: _________________________________________________________________________________________________

Unidad a la que pertenece
Nombre y Firma del jefe inmediato ______________________________________________________________________________________________________
1. INFORME EQUIPO INVESTIGADOR
Nombre

Derrame de una sustancia qumica

Derrame de materiales biolgicos
Mezcla de residuos peligrosos

Apellido

Cargo

2. TIPO DE EVENTO (marque con una X las alteraciones encontradas):

Derrame de un residuo
biolgico
Incendios de arbustos o areas verdes
Muerte de especies de fauna

Derrame de un residuo quimico

Fuga de gases
Explosin de gases
Otro

Fuga de gases contaminantes de equipos de refrigeracin

Desaparicin de residuos peligrosos o sustancias qumicas
Inundacin
Condiciones inseguras de almacenamiento de sustancias o residuo
3. DESCRIPCIN DEL EVENTO

Ubicacin:
Determinacin de reas afectadas (terrenos, recursos naturales, instalaciones)
Causa probable del evento
Se logr controlar el evento con los medios disponibles
Si
Con que tipo de medios se puede atender el evento?
Internos
Requiere reporte a la autoridad ambiental
Si
Correccin que se realiz
Se requiere accin correctiva?

Si

No
Externos
No

Cuales?
Cuales?

No. AC

Nota: Si requiere accin correctiva realice el plan de accin en el formato FSE.07 Acciones Preventivas/Correctiva y adjuntela, de lo contrari
intervencin en el formato FTH.116, en donde puede incluir: descripcin de medidas de prevencin, correccin, monitoreo adoptadas y recu
contencin, recoleccin, almacenamiento temporal y recuperacin del producto. Si es necesario solicite apoyo al equipo de trabajo del SGA
actividades anteriormente nombradas.
NOMBRE Y FIRMA RESPONSABLE DEL REPORTE
Nombre:

firma:
4. OBSERVACIONES

Nombre:
Nombre:

NOMBRE Y FIRMA DE LAS PERSONAS QUE ESTUVIERON PRESENTES ANTE LO OCURRIDO (Si existen)
Firma:
Cargo:
Firma:

Cargo:

FGA.09

AMBIENTAL

Versin: 03

Emergencia

______________________________________________

_______

Firma

n
s

o residuos peligrosos

No

o contrario establezca el plan de

das y recursos utilizados, acciones de
o del SGA para la formulacin de las

existen)

CONTROL DE CAMBIOS
VERSIN

FECHA DE APROBACIN

October 20 de 2011

Mayo 09 de 2012

Mayo 14 de 2013

CONTROL DE CAMBIOS
DESCRIPCIN DE CAMBIOS REALIZADOS
Creacin del documento
Se cambio el nombre y quedo de la siguiente forma:
Formato de reporte e investigacin de incidente y
accidente ambiental.
Se adecuo de acuerdo al procedimiento de reporte e
investigacin de incidentes y accidentes ambientales

Se modific el nombre del formato,

quedando:FORMATO DE REPORTE E INVESTIGACIN DE
INCIDENTE, ACCIDENTE Y EMERGENCIA AMBIENTAL.
Se agreg una casilla que dice:
Emergencia con su debido recuadro.