INDICE

1-INTRODUCCION
2-CONCEPTO
3-CAUSAS Y SINTOMAS
4-DESARROLLO: Alergia e intolerancia a la protena de la leche

de vaca
5- FRMULAS UTILIZADAS EN LA ALERGIA E INTOLERANCIAA LAS
PROTENAS DE LECHE DE VACA BIOQUIMICAMENTE
6-PREVALENCIA
7-ELERGINOS
8-EPIDEMIOLOGIA
9-TRATAMIENTO: formulas hidrolizadas y formulas elementales
10-BIBLIOGRAFIA

INTRODUCCION
La intolerancia a la protena de la leche de vaca (abreviada CMPI en
ingls) se define como una reaccin anormal del sistema inmunolgico
corporal a la protena encontrada en la leche de vaca. El sistema
inmunolgico normalmente protege nuestros cuerpos del dao causado
por bacterias o virus. En la CMPI el sistema inmunolgico reacciona de
modo no usual a la protena encontrada en la leche de vaca. Esta
reaccin puede causar lesin en el estmago e intestinos.
Las protenas de leche de vaca se encuentran entre los primeros
antgenos con los que el nio tiene contacto, habitualmente es el primer
antgeno no homlogo que el nio recibe en cantidades importantes. La
alergia a protenas de leche de vaca (APLV) es la patologa por alergia
alimentaria ms comn en el nio pequeo, pero es infrecuente en los
adultos. La alergia alimentaria a la leche de vaca presenta una amplia
variedad

de

sntomas

clnicos,

debido

que

las

respuestas

inmunolgicas a las protenas de leche de vaca pueden ser mediadas

por inmunoglobulina E (IgE) y no mediadas por IgE. En este captulo no
se incluyen reacciones adversas a leche de vaca sin mecanismo
inmunolgico, como la intolerancia a la lactosa u otras. Debe existir una
relacin directa entre la ingestin de las protenas de leche de vaca y la
aparicin de los sntomas, y los mecanismos inmunolgicos deben estar
involucrados en la reaccin. EPIDEMIOLOGA La APLV afecta a un 2% de
los nios menores de cuatro aos de edad y constituye la alergia
alimentaria ms frecuente en el lactante y el nio pequeo. En estudios
efectuados en nuestro pas, la APLV corresponde a la cuarta parte de los
nios afectos de alguna alergia alimentaria, y ocupa el tercer lugar como
causa de alergia alimentaria despus del huevo y el pescado.
PATOGENIA Las respuestas alrgicas agudas a la leche de vaca son
mediadas por IgE frente a diversos alrgenos de la leche de vaca; todas
las protenas de la leche de vaca son alrgenos potenciales y la

polisensibilizacin a varias de ellas ocurre en la mayora de los

pacientes. La leche de vaca contiene ms de 40 protenas, todas ellas
pueden actuar como antgenos en la especie humana. La leche de vaca
contiene

casenas

(alfaS1,

alfaS2,

beta

kappa

casenas)

seroprotenas (alfa lactoalb mina [ALA], beta lactoglobulina [BLG],

lactoferrina bovina, seroalbmina bovina [BSA]), e inmunoglobulinas
bovinas, la BLG es una protena que no existe en la especie humana y se
encuentra en la leche materna en cantidades de microgramos debido a
los lcteos ingeridos por la madre, estas mnimas cantidades son las
causantes de que sea la protena a la cual se encuentran mayor nmero
de

sensibilizaciones

en

el

primer

momento;

la

proporcin

de

casenas/seroprotenas es aproximadamente de 80/20 en la leche de

vaca, proporcin que se modifica artificialmente para conseguir las
frmulas adaptadas para la alimentacin del lactante; la coccin
modifica la alergenicidad de las seroprotenas especialmente de la BLG,
esto puede explicar la mejor tolerancia de la leche extensamente
calentada (por ejemplo, leche en productos horneados) ; el yogur
tambin se tolera mejor por los individuos sensibilizados nicamente a
seroprotenas, debido al fermentado y acidificado de la leche, que
disminuye la cantidad de seroprotena intacta .

Alergia e intolerancia a la protena de la

leche de vaca
CONCEPTO
Las protenas de leche de vaca se encuentran entre los primeros
antgenos con los que el nio tiene contacto, habitualmente es el primer
antgeno no homlogo que el nio recibe en cantidades importantes. La
alergia a prote- nas de leche de vaca (APLV) es la patologa por alergia
alimentaria ms comn en el nio pequeo, pero es infrecuente en los
adultos. La alergia alimentaria a la leche de vaca presenta una amplia
variedad

de

sntomas

clnicos,

debido

que

las

respuestas

inmunolgicas a las protenas de leche de vaca pueden ser mediadas

por inmunoglobulina E (IgE) y no mediadas por IgE. En este captulo no
se incluyen reacciones adversas a leche de vaca sin mecanismo
inmunolgico, como la intolerancia a la lactosa u otras. Debe existir una
relacin directa entre la ingestin de las protenas de leche de vaca y la
aparicin de los sntomas, y los mecanismos inmunolgicos deben estar
involucrados en la reaccin.

Causas
Para entender la alergia a las protenas de la leche se debe explicar
primero como funciona nuestro sistema inmunitario.
El cuerpo humano intenta eliminar todo lo que percibe como ajeno o
extrao. Esta es la manera como nos defendemos de los virus o
bacterias que provocan enfermedades.
Los alimentos son tolerados por el organismo y, en condiciones
normales, no son tratados como agentes extraos que hay que eliminar.
La intolerancia de las protenas de la leche de vaca es un fallo en la
"tolerancia" a las protenas contenidas en la leche. Los sntomas no
aparecen hasta que el nio empieza a tomar leche.
Existen casos de nios amamantados a pecho que presentan sntomas
de alergia a las protenas de la leche de vaca. Esto es debido a que la
madre est tomando leche y sus protenas son capaces de llegar al
pecho secretndose por la leche materna.

En todos estos casos, el beb est predispuesto genticamente a

padecer esta alergia alimentaria.
Existe una predisposicin gentica a padecer alergia alimentaria, sobre
todo si hay antecedentes familiares de alergias o atopia, o bien, si el
nio tiene eccema atpico o asma alrgico.

Sntomas
Los sntomas de la alergia a la leche es un reflejo de la lucha que est
haciendo el organismo para defenderse de lo que considera "extrao",
en este caso, las protenas de la leche de vaca.
Un primer sntoma, en el nio, puede ser el rechazo sistemtico de la
leche porque, le sienta mal.
Los sntomas son inmediatos tras el contacto con leche y pueden
abarcar un amplio abanico de sntomas:
Diarrea
Vmitos
Urticaria
Edema de lengua, labios y glotis
Picor en la boca
Dificultad para tragar o respirar
Eccema atpico
Asma
Rinitis alrgica
Dolor abdominal
Crecimiento escaso y poca ganancia de peso
Anafilaxia

La anafilaxia es una reaccin grave y potencialmente mortal donde se

ven afectados dos o ms rganos durante la reaccin alrgica; por
ejemplo el nio padece asma y urticaria tras la ingesta de leche.

DESARROLLO
Se habla de Alergia a las protenas de leche de vaca (APLV) cuando un
individuo, tras la ingesta de protenas lcteas manifiesta una respuesta
anormal (con sntomas que se pueden englobar dentro de las reacciones
adversas

a alimentos) y

en ese proceso hay un mecanismo

inmunolgico comprobado.
Dentro de estas respuestas inmunitarias conocidas como alergias, la
mayora son del grupo Hipersensibilidad inmediata. Tras la exposicin al
alrgeno el sujeto se sensibiliza y produce anticuerpos especficos para
algunas fracciones proteicas de la leche, son las inmunoglobulinas E
(IgE) especificas, IgE anticaseina, IgE antibetalactoglobulina.
Despus de una segunda exposicin el antgeno se fija a las IgE y se
desencadena una respuesta de diversa magnitud, es la reaccin
alrgica.
De todas las alergias alimentarias, es en la APLV en la que se producen
ms errores de clasificacin, ya que la leche produce variedad de
respuestas anmalas, alrgicas y no alrgicas. Y tambin fenmenos de
intolerancia, como la intolerancia a la lactosa, el azcar de la leche.
CLNICA-1
Frecuentemente se ponen de manifiesto los sntomas en el primer
contacto aparente con la leche, como la introduccin de bibern. Incluso
a veces durante la lactancia materna se ven sntomas por el paso de
protena

a travs

de la

exacerbacin de dermatitis.

secrecin lctea

como pueden ser la

En el caso de alergia a protenas lcteas de hipersensibilidad inmediata

(IgE mediada), la clnica aparece en menos de 60 minutos desde la
toma, y la gravedad de los cuadros de alergia a la leche es muy variable
dependiendo del grado de sensibilizacin y de la cantidad ingerida.
Adems de por ingestin, la leche puede producir sntomas por contacto
cutneo directo o indirecto (besos, roces, vmitos) y tambin sntomas
respiratorios por inhalacin.
Por orden de frecuencia, lo ms habitual son sntomas cutneos,
seguidos de digestivos o asociacin de ambos y finalmente respiratorios
y anafilaxia. En ocasiones, los sntomas son leves y poco valorados o no
relacionados aparentemente con el alimento.
En el caso de alergia a protenas lcteas no IgE mediadas, los sntomas
tardan ms en aparecer y pueden ser crnicos, llegando a afectar el
estado nutricional. Destacan los sntomas digestivos aunque puede
haber tambin sntomas cutneos y respiratorios. El cuadro ms tpico
es la enteropata a protenas lcteas, ms conocido como IPLV
(intolerancia a protenas lcteas)
Una descripcin ms detallada de los sntomas se puede ver en
Manifestaciones clnicas.

FRMULAS UTILIZADAS EN LA ALERGIA E INTOLERANCIAA LAS

PROTENAS DE LECHE DE VACA
Es bien conocido que la mejor forma de alimentar a un recin nacido o
lactante es administrando la leche de su propia madre. En muchas
ocasiones ello no es posible por diversos motivos, sobre todo laborales,
y el beb debe ser alimentado con una frmula procedente de la leche
de vaca, convenientemente modificada. Generalmente estas frmulas
son bien aceptadas, pero un porcentaje en el primer ao de vida del 4-

5% segn unos autores y del 2,5% segn otros sufren una alergia a la
protena de la leche de vaca.
Las reacciones alrgicas en general han aumentado su frecuencia los
ltimos aos, tanto la alergia alimentaria como la dermatitis atpica, el
asma y la rinitis alrgica; es tambin frecuente que los nios alrgicos a
la leche de vaca lo sean al huevo y al cacahuete; tambin se ha
observado una fuerte asociacin entre la alergia a estos tres alimentos y
la dermatitis atpica.
En los nios que presentan estas reacciones se han descrito una serie de
anomalas

inmunolgicas con

mayor produccin de clulas Th2,

implicadas directamente en la sntesis de IgE, despus de la activacin

de las CD4, en detrimento de la TH1, responsables de la inmunidad
celular y general; por ello a mayor nmero de infecciones menor
produccin de Th2 y descenso de la incidencia de los procesos alrgicos.
Podramos elucubrar sobre la excesiva higiene alimentaria, o el uso
frecuente de antibiticos, que inducira la disminucin de las Th1 en
beneficio de las Th2 y por consiguiente un aumento de las reacciones
alrgicas.
Clsicamente, estas reacciones que aparecen ms o menos tiempo tras
la ingesta de leche, se han clasificado en alergia o intolerancia.

a) La alergia a la protena de la leche de vaca cursa con

reacciones inmediatas, tipo reagnico, con vmitos propulsivos,
diarrea de inicio sbito, reacciones cutneas, shock y tos, entre otras,
debido a la degranulacin de mastocitos y liberacin de histamina y
serotonina mediada por anticuerpos IgE especficos dirigidos contra
casena, alfalactoalbmina y betalactoglobulina.

B) La intolerancia o manifestacin crnica de alergiaa la leche

de vaca (tambin conocida como alergia no-IgE mediada) cursa con una
sintomatologa menos aguda, o francamente crnica, con un cuadro
malabsortivo,

anorexia,

prdida

de

peso,

vmitos

espordicos,

irritabilidad, etc. Al parecer, los linfocitos estimulados dan lugar a la

aparicin del factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa) causante en parte
de las lesiones intestinales, responsables del cuadro clnico ms trpido
que en el caso de la alergia.
PREVALENCIA
Las alergias alimentarias se encuentran en cualquier grupo de edad,
siendo ms frecuentes en la primera infancia. Al ser la leche el primer
alimento no homlogo que se introduce en la dieta de un lactante, es la
APLV la primera alergia que debuta, afectando a un 2% de la poblacin.
En Espaa el porcentaje de alrgicos a leche de vaca en el primer ao
de vida se sita entre el 0,36% y el 1,95%. Ocupa el tercer lugar en las
patologas alrgicas detrs de la alergia al huevo y al pescado.
Los datos varan segn la fuente consultada, por lo que es difcil
cuantificar el nmero real de alrgicos. Se habla de obtencin de
tolerancia en un 85% antes de los 3 aos.
Son factores de riesgo para sufrir alergia a las protenas de la leche de
vaca los siguientes:

Rasgo atpico familiar

Administracin precoz de PLV con posterior lactancia materna

(bibern en maternidades)
Administracin intermitente de PLV durante la lactancia materna

ALRGENOS
Las protenas son las responsables de la alergenicidad de la leche:

CASEINAS: son el 80% de las protenas de la leche entera:

Bos d8: alfa caseina (pm 23,6KD) 42%
Betacaseina (pm 23,9KD) 25%
Kappacaseina (pm19 KD) 09%
SEROPROTEINAS: las proteinas del suero son un 2% del total de la leche
entera.
Betalactoglobulina (blg) bos d5 (pm 18,3 kd) 9%
Alfalactoalbumina(ala) bos d4 (pm14,2 kd) 4%
Seroalbumina bovina(bsa) bos d6 (pm 67 kd) 1%
Inmunoglobulinas bovinas (bgg) bos d7 2%
Otras protenas en menor proporcin: lactoferrina, transferrina, lipasa
Cuando comienza la lactancia artificial los nios reciben un tipo de leche
conocida como leche de inicio y luego leche de continuacin, la
denominacin mdica correcta de este tipo de leche para alimentar a
lactantes es frmula adaptada. Estas frmulas se fabrican a partir de
leche de vaca, pero realizando modificaciones para acercarse lo mximo
posible a la composicin de la leche materna. Se aade suero lctico
para que la relacin proteinas sricas/caseina pase de 20/80 de la leche
de vaca a 40/60 que tienen las frmulas adaptadas.
El inconveniente es el aumento que sufren en betalactoglobulina, esta
es una protena totalmente extraa para la especie humana ya que no
existe en la leche materna. Por ello es una protena muy alergnica que
se introduce en la alimentacin del lactante en el momento en que se
estn estableciendo los mecanismos de tolerancia inmunolgica. La
caseina, tambin llamada alrgeno mayor se considera la responsable
de la persistencia de la alrgia.

EPIDEMIOLOGA
La APLV afecta a un 2% de los nios menores de cuatro aos de edad y
constituye la alergia alimentaria ms frecuente en el lactante y el nio
pequeo1,2.

En

estudios

efectuados

en

nuestro

pas,

la

APLV

corresponde a la cuarta parte de los nios afectos de alguna alergia

alimentaria, y ocupa el tercer lugar como causa de alergia alimentaria
despus del huevo y el pescado.
PATOGENIA
Las respuestas alrgicas agudas a la leche de vaca son mediadas por IgE
frente a diversos alrgenos de la leche de vaca; todas las protenas de la
leche de vaca son alrgenos potenciales y la polisensibilizacin a varias
de ellas ocurre en la mayora de los pacientes. La leche de vaca contiene
ms de 40 prote- nas, todas ellas pueden actuar como antgenos en la
especie humana. La leche de vaca contiene casenas (alfaS1, alfaS2,
beta y kappa casenas) y seroprotenas (alfa lactoalb- mina [ALA], beta
lactoglobulina [BLG], lactoferrina bovina, seroalbmina bovina [BSA]), e
inmunoglobulinas bovinas, la BLG es una protena que no existe en la
especie humana y se encuentra en la leche materna en cantidades de
microgramos debido a los lcteos ingeridos por la madre, estas mnimas
cantidades son las causantes de que sea la protena a la cual se
encuentran mayor nmero de sensibilizaciones en el primer momento; la
proporcin de casenas/seroprotenas es aproximadamente de 80/20 en
la leche de vaca, proporcin que se modifica artificialmente para
conseguir las frmulas adaptadas para la alimentacin del lactante; la
coccin modifica la alergenicidad de las seroprotenas especialmente de
la BLG, esto puede explicar la mejor tolerancia de la leche extensamente
calentada (por ejemplo, leche en productos horneados) ; el yogur

tambin se tolera mejor por los individuos sensibilizados nicamente a

seroprotenas, debido al fermentado y acidificado de la leche, que
disminuye la cantidad de seroprotena intacta.

CLNICA-2
La clnica debida a APLV aparece habitualmente durante el primer ao
de la vida al iniciar la lactancia artificial en la mayora de los nios, es
excepcional que se inicie durante el segundo ao de vida, generalmente
despus de un periodo ms o menos prolongado de lactancia materna.
Los pacientes afectos de APLV pueden presentar un amplio abanico de
reacciones tanto mediadas como no mediadas por IgE.
En las reacciones mediadas por IgE, la clnica aparece entre minutos y
dos horas tras la toma de leche de vaca, casi siempre antes de
transcurrida una hora. La intensidad de las reacciones vara desde leve a
reacciones que pueden comprometer la vida del nio como la anafilaxia.
Los

sntomas

clnicos

pueden

afectar

piel,

orofaringe,

tracto

respiratorio superior e inferior, sistema gastrointestinal y sntomas

cardiovasculares. La gran mayora de nios (75-92%) presentan ms de
un sntoma. Los sntomas dermatolgicos agudos (eritema, urticaria y
angioedema)

constituyen

el

cuadro

clnico

ms

frecuente.

Habitualmente se inicia con eritema y/o urticaria peribucales pudiendo

generalizarse posteriormente. Con cierta frecuencia, hallamos lactantes
con APLV cuya primera e incluso nica manifestacin es el rechazo
intenso a las tomas de bibern de leche de vaca. Las manifestaciones
gastrointestinales agudas, vmitos y diarrea, pueden presentarse solas,
pero en el 30% de los casos se asocian a otras manifestaciones clnicas.
Los vmitos constituyen una manifestacin frecuente de alergia IgE
mediada, pero es excepcional que una sensibilizacin de tipo inmediato

llegue a causar cuadros de diarrea prolongada, en algn caso la alergia

de tipo inmediato puede seguir a un cuadro de diarrea aguda. Los
sntomas

respiratorios

consisten

en

rinoconjuntivitis,

sibilancias

recurrentes, estridor y tos, son excepcionales como sntomas aislados en

la edad de lactante, aunque s se encuentran acompaando a
manifestaciones sistmicas. La clnica de anafilaxia es ms frecuente en
el periodo de lactante que en otras edades.
No hay datos de incidencia real y prevalencia de anafilaxia por protenas
de leche de vaca, aunque s se conoce que la leche de vaca es uno de
los alimentos ms frecuentes con reacciones ms anafilcticas fatales o
casi fatales.
Los cuadros clnicos de anafilaxia pueden clasificarse en cuadros graves
de compromiso vital, edema de glotis o choque anafilctico, y cuadros
generalizados con compromiso de ms de un rgano. El edema de glotis
se inicia a los pocos minutos de la ingesta y suele acompaarse de
urticaria o angioedema facial. El choque anafilctico se inicia en la
primera hora tras la ingesta, con una disminucin progresiva de la
tensin arterial; puede acompaarse o no de otros sntomas de los
descritos. Los cuadros generalizados suelen tener un predominio de
sintomatologa cutnea, con eritema, prurito, urticaria y angioedema,
acompaados

de

vmitos,

dolor

abdominal

agudo

dificultad

respiratoria. Las reacciones IgE y no IgE se pueden presentar con

sntomas agudos o crnicos. En nios con dermatitis atpica de
intensidad moderada a grave a la edad de lactante, se
debe efectuar un estudio etiolgico de la misma y, en ocasiones, se
encuentra implicada la leche de vaca pero, dada la naturaleza de la
dermatitis atpica, es necesario efectuar una prueba de provocacin
controlada para asegurar la responsabilidad etiolgica de la leche de
vaca en la dermatitis atpica. En estos casos la leche de vaca es el
segundo alrgeno implicado, ya que es ms frecuente el huevo. En la

esofagitis eosinoflica, el alrgeno ms frecuente es la leche de vaca.

Estos pacientes tienen sntomas similares al reflujo gastroesofgico, pero
no responden al tratamiento convencional para l, otros sntomas
frecuentes incluyen disfagia, dolor abdominal, vmitos e impactacin.
Los pacientes con gastroenteropata eosinoflica tienen sntomas de
abdominalgias, nuseas, vmitos, diarrea y prdida de peso.
Las reacciones no mediadas por IgE: tienen un inicio de sntomas ms
tardo, habitualmente dos horas despus de la ingesta. Enterocolitis
alrgica: se diagnostica habitualmente en lactantes y representa la
patologa gastrointestinal alrgica ms grave en este grupo de edad.
Frecuentemente ocurre como respuesta a leche de vaca, pero puede
ocurrir debida a otras protenas como leche de soja, cereales,
especialmente arroz y carnes. Suele iniciarse antes de los nueve meses
de edad. La clnica vara dependiendo de la porcin intestinal afectada;
as, si la afectacin es de intestino delgado, la clnica consiste en
vmitos intensos tras la ingesta del alimento causante, vmitos de inicio
tardo, habitualmente entre dos y cuatro horas tras la ingesta con gran
afectacin del estado general, palidez, hipotona deshidratacin y
letargia, habitualmente sin afectacin de la tensin arterial, que pueden
ir seguidos o no de deposiciones disppticas unas horas despus y
puede llegar a deshidratacin. Si la afectacin es en la porcin distal de
intestino delgado o en el colon, el inicio de los sntomas es mucho ms
insidioso, con periodos de dispepsia con heces blandas o con heces
explosivas y lquidas que pueden llegar a provocar afectacin del estado
general y aplanamiento de la curva ponderal. Los lactantes estn
gravemente enfermos, pudiendo llegar a deshidratacin y hasta un 46%
de ellos precisan ingreso. Los lactantes pueden presentar tambin
irritabilidad y abdominalgias inespecficas. La lactancia materna parece
ser un factor protector para la enterocolitis inducida por protenas
alimentarias. No hay datos descritos de enterocolitis con lactancia

materna exclusiva. Sin embargo, cuando el lactante se alimenta con

leche adaptada desde el nacimiento, es ms frecuente la enterocolitis
con mayor afectacin de colitis con inicio ms insidioso con afectacin
de la curva ponderal y mayor o menor afectacin del estado general,
pudiendo llegar a hipoalbuminemia, junto con las caractersticas diarreas
y vmitos. Los lactantes afectos de proctocolitis se caracterizan por un
muy buen estado general, sin repercusin en su desarrollo aunque
puede llegar a observarse anemia si tarda en efectuarse el diagnstico.
La clnica se inicia siempre antes de los seis meses de edad,
frecuentemente

antes

de

los

tres

meses,

con

deposiciones

mucosanguinolentas, con sangre roja en lactantes alimentados con

lactancia materna exclusiva o con frmula adaptada; aunque puede ser
producida por otros alimentos, la leche de vaca es la causa ms
frecuente. Tras unos das de dieta, la clnica suele remitir y se resuelve
tras un periodo variable entre seis meses y un ao de dieta, la mayora
antes del ao de edad. Se debe a un trastorno inflamatorio del recto y el
colon secundario a la ingesta de las protenas causantes. La enteropata
inducida por protenas se desarrolla habitualmente antes de los dos aos
de edad y con frecuencia antes de los 12 meses. La manifestacin
clnica consiste fundamentalmente en diarreas, aunque puede asociarse
a vmitos, que provocan un sndrome malabsortivo en la mayora de los
casos; que se inician pocas semanas despus de la introduccin del
alimento causal. Afecta al crecimiento del lactante tanto en peso como
en talla. Provoca una hipoproteinemia con hipoalbuminemia y aumento
de alfa1 antitripsina en heces. El alimento ms frecuente causal es la
leche de vaca, pero se han descrito casos con arroz, soja, huevo, pollo y
pescado. Es frecuente que esta manifestacin clnica aparezca tras un
episodio de gastroenteritis aguda. Las manifestaciones clnicas y las
lesiones intestinales son similares a las observadas en la enfermedad
celaca; sin embargo, la enteropata pierde protenas tiende a resolverse
hacia

los

dos

aos

de

edad,

aunque

hay

casos

descritos

de

malignizacin. Otras situaciones clnicas que pueden ocurrir por causa

de alergia a la leche de vaca son el reflujo gastroesofgico; los clicos
del lactante, aunque la implicacin de la leche de vaca es controvertida,
en casos intensos se debe tener en cuenta y efectuar una prueba
teraputica; y el estreimiento crnico, especialmente si es refractario a
medidas teraputicas habituales.

PRONSTICO
La mayora de los nios con APLV tienden a conseguir una tolerancia
natural, los casos no mediados por IgE se resuelven ms rpidamente, lo
ms habitual es que la mayora de estos nios toleren la leche antes de
los dos aos de edad, solo algunos de los casos de enterocolitis
persisten hasta los cuatro aos. El pronstico en cuanto a tolerancia
clnica es favorable en la mayora de lactantes y nios pequeos con
hipersensibilidad inmediata a protenas de leche de vaca, consiguiendo
la tolerancia clnica de las protenas de leche de vaca el 28-56% al ao
de edad, el 60-77% a los dos aos, el 71-87% a los tres aos y el 90% a
los seis aos10. Si a los cinco aos no han conseguido la tolerancia a la
leche de vaca, son muy pocos los que van a lograrla de forma
espontnea . La APLV es, en muchos casos, la evidencia de una
predisposicin gentica que se va a expresar en el futuro con nuevas
enfermedades alrgicas. Se ha observado que aproximadamente la
mitad de los nios con APLV desarrollan alergia a otros alimentos y hasta
un 28% alergia a inhalantes antes de los tres aos de edad.
gesta de leche y la aparicin de los sntomas; el tipo de sntomas y si
han existido factores precipitantes. La anamnesis debe completarse con
una exploracin fsica detallada y, si existen sntomas digestivos,
bsqueda de signos de malabsorcin y/o malnutricin. La bsqueda de
IgE especfica frente a prote- nas de leche de vaca completa y sus

fracciones proteicas se realiza en un intento de encontrar subgrupos de

pacientes con unas caractersticas diferenciales; as, en un estudio
realizado en nuestro pas encuentran que el aumento de IgE especfica
para casena se relaciona con una mayor dificultad para alcanzar
tolerancia. Las pruebas cutneas se realizan habitualmente mediante
tcnica de prick test, deben efectuarse con una tcnica correcta y con
extractos estandarizados. La sensibilidad de las pruebas cutneas
muestra una gran variabilidad (41- 100%) debido a variaciones en la
edad y el tipo de clnica de los grupos en estudio. Si se utiliza leche
entera y sus principales protenas para efectuar las pruebas cutneas,
estas tienen un valor predictivo negativo (VPN) del 97%, segn un
estudio efectuado en nuestro pas. La rentabilidad clnica de la
determinacin de IgE especfica srica en el diagnstico de la alergia
inmediata a protenas de leche de vaca es similar a la de las pruebas
cutneas. En pacientes con dermografismo o dermatitis atpica a los
cuales no es posible efectuar pruebas cutneas, es imprescindible
realizar la determinacin de IgE especfica para su diagnstico. Valores
superiores a 2,5 KUI/l de IgE espec- fica tienen un valor predictivo
positivo de un 90%, por lo que puede obviarse la prueba de
provocacin9 . Tambin el valor de la IgE especfica puede ser un
parmetro til para el seguimiento de nios diagnosticados de alergia
inmediata a protenas de leche de vaca, ya que su descenso se ha
asociado al desarrollo de tolerancia. La IgE especfica no tiene valor en el
diagnstico de las reacciones tardas ya que, en general, no estn
mediadas por IgE. Las dietas de eliminacin se pueden utilizar en
pacientes con sntomas crnicos y pruebas cutneas o IgE especfica
positivas; si el paciente no ha mejorado despus de dos semanas de
dieta estricta de exclusin de protenas de leche de vaca, es poco
probable que la APLV sea la causa de sus sntomas; si tras la dieta de
exclusin

mejora

claramente,

se

debe

realizar

una

prueba

de

provocacin. Las dietas de exclusin son bastante complicadas en nios

mayores de un ao, ya que muchos alimentos pueden tener cantidades

de protenas vacunas no especificadas en las etiquetas. Las dietas de
eliminacin son de gran valor en los sndromes no mediados por IgE; en
los

casos

de

proctocolitis,

el

periodo

de

respuesta

suele

ser

habitualmente de unas dos semanas y no es necesario efectuar una

prueba de exposicin posterior, dada la benignidad del cuadro, en la
actualidad se recomienda la reintroduccin de las prote- nas lcteas tras
seis meses de dieta exenta . La respuesta positiva tras un periodo de
dieta de eliminacin de las protenas de leche de vaca en los nios
afectos de enterocolitis suele ser rpida y la clnica de vmitos
desaparece en cuanto no hay aporte de las protenas causales, la
respuesta de la clnica de diarreas puede ser algo ms lenta; lo mismo
ocurre en los casos de enteropata por leche de vaca, pero tambin hay
una respuesta positiva tras un periodo ms o menos largo de
eliminacin de las protenas vacunas en la dieta.
El patrn de referencia para confirmar la existencia de APLV es la
provocacin doble ciego controlada con placebo; sin embargo, debido a
lo laboriosa que resulta y al tiempo que consume, se suele utilizar solo
en trabajos de investigacin o en casos de discordancia clnica y
analtica o pruebas cutneas11. En el lactante, la provocacin abierta o
en ciego simple puede ser suficiente si es negativa o cuando ofrece un
resultado positivo claro. La prueba de provocacin debe efectuarse
siempre en medio hospitalario, preparado con medidas de reanimacin,
y debe efectuarse un registro detallado de la cantidad administrada, la
hora de administracin y todas las incidencias que ocurran en el periodo
de observacin. La positividad de la prueba de provocacin puede no ser
inmediata, sobre todo si el paciente lleva algn tiempo con dieta estricta
exenta de protenas de leche de vaca, por lo que antes de considerarla
negativa debe efectuarse un control tras unos das de estar ingiriendo
protenas de leche de vaca. El protocolo de provocacin propuesto por la

Sociedad Espaola de Alergologa e Inmunologa Clnica Peditricase

considera seguro realizado bajo las condiciones anteriormente descritas.

TRATAMIENTO
Dieta de eliminacin Una vez efectuado el diagnstico de certeza de
APLV, debe instaurarse una dieta exenta de protenas de leche de vaca;
esta dieta debe ser estricta9,12. En la actualidad este es el nico
tratamiento realmente eficaz, se han utilizado diversos frmacos como
preventivos de la aparicin de sntomas sin resultados satisfactorios. Se
debe tener especial cuidado en informar a todos los familiares y
personas que estn a cargo del nio, ya que pequeas cantidades de
protenas de leche de vaca pueden encontrarse en mltiples alimentos.
Salvo que se demuestre sensibilizacin acompaada de manifestaciones
clnicas, no es necesario suprimir de la alimentacin la carne de vacuno.

Frmulas de sustitucin
Para la alimentacin de estos lactantes disponemos de varios tipos de
frmula, unas a base de protenas de soja, otras a base de hidrolizados
proteicos: de casena, seroprotenas, casena ms seroprotenas, o soja
ms colgeno de cerdo, y frmulas elementales a base de aminocidos.
No puede utilizarse la leche de otros mamferos, cabra, oveja, por su
similitud proteica con la leche de vaca. Frmulas de soja Las frmulas
basadas en protena de soja entera presentan un alto potencial
antignico, aunque un estudio italiano multicntrico demuestra que la
sensibilizacin a soja solo ocurre en un 6% de los nios alrgicos a
alimentos, y solo una quinta parte de estos presentaron provocacin
positiva con soja. Estas frmulas no deben utilizarse cuando existan
enteropata y malabsorcin y, aunque para algunos autores son de
eleccin en el tratamiento de la APLV, se cuestiona su utilizacin en

lactantes menores de seis meses. La soja pertenece a la familia de las

leguminosas, sus protenas no tienen reactividad cruzada con las
protenas de leche de vaca. No se dispone de estudios a largo plazo y en
estudios a corto plazo se ha comprobado que desde el punto de vista
nutritivo son adecuadas para nios y adultos, pero no para recin
nacidos, en los que necesitan ser suplementadas con aminocidos
azufrados (metionina). La protena aislada de soja contiene un 1,5% de
cido ftico, estos son termoestables y son difciles de eliminar, los
fitatos formados pueden unirse al zinc y hacerlo inutilizable, adems,
impiden la absorcin de hierro. Las frmulas de soja para lactantes estn
generosamente

enriquecidas

con

zinc

proporcionan

cantidades

relativamente importantes de hierro. La demostracin de un crecimiento

normal sugiere que la utilizacin de zinc es adecuada y el estado
nutricional del hierro es similar en estos lactantes y en los que reciben
otras frmulas a base de leche enriquecida con hierro. Como en la soja
existe un glucopptido que puede disminuir la captacin tiroidea de
yodo, tambin precisan adicin de este mineral. Las frmulas de soja
tienen

una

cantidad

muy

elevada

de

aluminio,

manganeso

fitoestrgenos. El primero causa disminucin de la mineralizacin

esqueltica en recin nacidos prematuros o con alteraciones renales, lo
que contraindica su uso en estos nios, no ocasionando alteraciones en
el recin nacido a trmino. Las cantidades elevadas de manganeso y su
absorcin, sobre todo, en situaciones de deficiencia de hierro y el
contenido en fitoestrgenos (isoflavonas) podran ocasionar efectos
nutricionales adversos con su administracin a largo plazo que hasta el
momento no se han descrito.
Aunque las frmulas de soja son seguras, en la actualidad parece no
existir indicaciones concluyentes para su uso prioritario durante los
primeros meses de vida. Las frmulas de soja son ms baratas y tienen
mejor sabor que las frmulas de protenas lcteas hidrolizadas.

Frmulas hidrolizadas
Otra alternativa la constituyen las frmulas a base de protenas de
leche de vaca extensamente hidrolizadas. Las protenas extensamente
hidrolizadas derivan de la leche de vaca, en la que la mayor parte del
nitrgeno est en forma de aminocidos libres y pptidos 5000 kDa.
Estas frmulas han sido sometidas a distintos ensayos clnicos donde se
comprueba su hipoalergenicidad. Las frmulas de protenas de leche de
vaca extensamente hidrolizadas pueden producir excepcionalmente
reacciones alrgicas en lactantes; sin embargo, dado que los lactantes
muy sensibilizados pueden presentar reacciones adversas a estos
hidrolizados,

debemos

evaluarlos

previamente.

Antes

de

la

administracin de una frmula a base de estos hidrolizados, debe

probarse su tolerancia mediante prueba de provocacin abierta, bajo la
supervisin del especialista. En los documentos de posicin de la
Sociedad Europea de Alergia Peditrica e Inmunologa Clnica (ESPACI) y
de la Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergia Peditrica
(SEICAP) se recomiendan estas frmulas para el tratamiento de la APLV.
Los hidrolizados de protenas se obtienen mediante tres tecnologas
principales:

tratamiento

por

calor,

hidrlisis

enzimtica

una

combinacin de ambas. La hidrlisis enzimtica a menudo produce

pptidos amargos, en funcin de la enzima utilizada, el substrato
proteico y la extensin de la hidrlisis; la hidrlisis enzimtica se utiliza
en las frmulas a base de casena. Las frmulas extensamente
hidrolizadas de leche de vaca pueden contener seroprotenas, casena o
ambas, no se han descrito diferencias en la evolucin de la clnica
alrgica con el uso de uno u otro tipo de frmula extensamente
hidrolizada, aunque parece que se obtienen pptidos de menor tamao
cuando se utiliza el mtodo enzimtico. Se han descrito anomalas de
algunos parmetros nutricionales con estas frmulas hidrolizadas
extensivas (por ejemplo, aminograma, nitrgeno ureico en sangre,

retencin y absorcin del calcio y fsforo), pero en la mayora de los

lactantes se han mostrado seguras y eficaces. El precio es mayor que el
de las frmulas a base de protenas de soja entera.
Frmulas elementales:
La ltima opcin teraputica de que disponemos son las frmulas
elementales a base de aminocidos sintticos, contienen L-aminocidos,
polmeros de glucosa y aceites vegetales; con estas frmulas no existe
riesgo alguno de reaccin adversa, y su principal inconveniente est en
el precio, que es ms elevado que el de las frmulas de protenas
hidrolizadas.

Su

nica

fuente

nitrogenada

aminocidos

sintticos,

mezcla

de

est

aminocidos

constituida
esenciales

por
no

esenciales, con un perfil basado en la leche humana, con grasas

vegetales, sin lactosa y suplementado con oligoelementos y vitaminas.
Algunos trabajos muestran resultados satisfactorios en cuanto al
estmulo y mantenimiento del crecimiento, incluso superior a los
hidrolizados, aunque otros muestran una absorcin nitrogenada peor
que las frmulas de hidrolizados. En la actualidad tienen una indicacin
incuestionable en los casos de APLV y de APLV no mediada por IgE, que
no toleran las frmulas de hidrolizados y de soja. Tambin se utilizan
como primera opcin en los casos de alergia alimentaria mltiple. En
base a estas consideraciones proponemos un algoritmo teraputico para
la alimentacin de los lactantes afectos de APLV
Nuevas opciones teraputicas
Inmunoterapia oral con leche de vaca Los nios afectos de APLV se
pueden clasificar en dos fenotipos distintos, transitorios y persistentes.
Es posible que cada uno de ellos sea el resultado de diferentes
mecanismos

inmunolgicos

requieran

distintas

estrategias

teraputicas. Parece que los nios con APLV transitoria tienen una
respuesta ms favorable al tratamiento con inmunoterapia oral13. Los

nios con APLV persistente necesitan un tiempo ms prolongado de

tratamiento, muchos no consiguen la desensibilizacin y la mayora
presentan efectos adversos ms graves durante el tratamiento aunque,
por otra parte, son los ms beneficiados por dicho tratamiento14. Las
alimentaciones que contienen leche extensamente calentada parecen
ser una alternativa a la inmunoterapia oral con leche entera y estn
cambiando el paradigma de dieta estricta exenta de leche de vaca para
estos nios15. En la actualidad hay numerosas publicaciones en las que
se utiliza el tratamiento de inmunoterapia oral, pero todas concluyen
que an se trata de una teraputica experimental que debe efectuarse
nicamente en centros especializados y que dispongan de medidas de
reanimacin; no hay criterios comunes en cuanto a las pautas a utilizar y
ms recientemente estn empezando a aparecer estudios sobre
seguridad y efectos adversos de este tratamiento.
Tratamiento con anti-IgE
El tratamiento con anticuerpos monoclonales humanizados anti-IgE
produce un descenso en los niveles de IgE libre y una regulacin de los
receptores de alta afinidad para la IgE (FcRI), que provoca una
inhibicin de la sntesis de IgE especfica. La combinacin de tratamiento
con anti-IgE e inmunoterapia especfica se est investigando en la
actualidad para aeroalrgenos pero no para alimentos. No hay estudios
publicados en APLV, aunque tendra la hipottica ventaja de disminuir el
riesgo de reacciones asociadas.

Prevencin
La lactancia materna previene el riesgo de alergias alimentarias a los
nios con antecedentes familiares.
Puede prevenir la aparicin de alergias si la introduccin de la
alimentacin complementaria se empieza a partir del sexto mes de vida,
sobretodo en nios con antecedentes de alergia alimentaria en la
familia.
Hay que seguir las pautas del Pediatra en la introduccin de los
alimentos nuevos y darlos cuando toca, sin prisas.

Cundo acudir al Pediatra

Cuando

el

nio

presente

sntomas

de

alergia

(ronchas,

hinchazn de boca, dificultad al tragar, alteraciones digestivas,

rinitis o asma) en las dos horas siguientes a la toma de un
determinado alimento.
El nio presenta rechazo de algn alimento en concreto

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