Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/03/2015.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

exploracin
y pruebas
complementarias

Prez-Hervada Pay A, et al. Exploracin otorrinolaringolgica en Atencin Primaria

en atencin primaria

Exploracin otorrinolaringolgica
en Atencin Primaria
A. Prez-Hervada Pay y P. Jadraque Jimnez
Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pblica. Hospital General Universitario. Guadalajara.

INTRODUCCIN
Un elevado nmero de consultas efectuadas en el mbito
de la Atencin Primaria estn motivadas por patologa que
asienta en la esfera otorrinolaringolgica (ORL). Para un
correcto manejo de las mismas es imprescindible el uso
adecuado de las tcnicas exploratorias a nuestro alcance.
En este trabajo abordaremos detalladamente las tcnicas
de exploracin en ORL, las principales pruebas complementarias a las que tenemos acceso y los signos exploratorios fundamentales que nos ayudan en el diagnstico diferencial de las distintas patologas.

ODO
Inspeccin del odo externo

Debe ir dirigida al hallazgo de inflamaciones, enrojecimientos, lceras, neoformaciones, malformaciones y cicatrices (endaurales o retroauriculares).
Palpacin

Es importante a tres niveles: palpacin de la mastoides bimanual y bilateral en busca de edema, dolor a la presin
o a la percusin del plano mastoideo; palpacin del pabelln auricular para detectar dolor a la presin en el trago o a la traccin del pabelln, y palpacin de los ganglios
linfticos regionales preauriculares y retroauriculares a
nivel del ngulo de la mandbula para descartar adenomegalias.
Otoscopia

Exploracin del conducto auditivo externo, del tmpano y,

a travs de sus defectos, de la caja del tmpano.
Para su correcta realizacin es preciso sostener el mango del otoscopio con la mano que coincida con el lado del
odo explorado; por ejemplo, al explorar el odo derecho
del paciente, sostener el otoscopio con la mano derecha. A
la vez, con la otra mano, enderezar el conducto auditivo

Correspondencia:
A. Prez-Hervada Pay.
Servicio de Medicina Preventiva y Salud Pblica.
Hospital General de Guadalajara.
Avda. Donantes de Sangre s/n.
19002 Guadalajara.
318

externo (porcin cartilaginosa) por medio de una traccin

del pabelln hacia arriba y atrs para a continuacin introducir el otoscopio en el eje de la porcin sea de manera prudente y sin formar ngulos bruscos en su extremo.
En el lactante y en el nio pequeo ha de desplazarse el
pabelln auricular hacia abajo y hacia atrs para poder introducir el otoscopio.
Para la realizacin de la otoscopia se deben utilizar espculos acordes con el tamao del conducto auditivo,
evitando los demasiado estrechos que se introducen profundamente y determinan una sensacin dolorosa. Es conveniente adems utilizar otoscopios de intensidad de luz
constante, si es posible de batera recargable. La disminucin progresiva de la luz del otoscopio (pilas desechables)
dificulta al exploracin.
En la imagen otoscpica normal, el tmpano aparece
con una coloracin en su pars tensa perlada, griscea o
amarillenta, su superficie es lisa, a excepcin de los relieves que forma el martillo y su transparencia es discreta (resulta especialmente transparente cuando existen cicatrices
atrficas). Existe tambin una porcin triangular anteroinferior perpendicular al eje del conducto auditivo externo,
a partir de la cual los haces luminosos se reflejan como una
zona mucho ms clara, es el tringulo luminoso. En la retraccin de la membrana timpnica desaparece este tringulo luminoso.
Las imgenes timpnicas patolgicas que podemos obtener a travs de la otoscopia son:
Congestin vascular y enrojecimiento: en la otitis externa (en ocasiones), en la miringitis y en la otitis media.
Trasudado seroso: niveles lquidos, burbujas de aire en
el lquido, aspecto brillante en caso de trasudado en la caja, que cuando est completamente ocupada, puede presentarse un tmpano azul, sobre todo en los estadios avanzados de la otitis seromucosa.
Retraccin timpnica como expresin de hipopresin en la
caja: apfisis corta del martillo muy saliente, desplazamiento del mango del martillo retrado hacia atrs y arriba
(acortamiento aparente), interrupcin o desaparicin del
reflejo luminoso.
Abombamiento por la formacin de exudados por detrs
del tmpano: superficie irregular rugosa, con abombamientos sacciformes y superficie turbia.

SEMERGEN 2003;29(6):318-25

58

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Prez-Hervada Pay A, et al. Exploracin otorrinolaringolgica en Atencin Primaria

Atrofia timpnica: con formacin de bolsas de retraccin secundarias a inflamacin crnica e hipopresin timpnica. El punto donde ms frecuentemente se produce es
a nivel del cuadrante posterosuperior.
Engrosamientos timpnicos: superficie turbia, mate o
deslustrada como expresin de alteraciones degenerativas
o de inflamaciones.
Cicatrices timpnicas: engrosamientos con inclusiones
calcreas (blanquecinas) y sin ellas.
Perforaciones timpnicas: pueden clasificarse segn su
localizacin en centrales (a nivel de la parte inferior del
tmpano o pars tensa) o marginales (a nivel de la parte superior del tmpano o pars flcida y/o del anillo fibroso); las
primeras son la expresin de una supuracin crnica (otitis media crnica) y producen una mayor afectacin de la
audicin; las segundas aparecen frecuentemente asociadas
a la formacin de un colesteatoma y producen menor hipoacusia.
Todos estos hallazgos exploratorios contribuyen al diagnstico diferencial de la patologa del odo externo y del
medio, muy prevalente en Atencin Primaria, como queda recogido en las tablas 1 y 2.
Funcin auditiva

La hipoacusia o sordera se refiere a la prdida o disminucin de la audicin, y puede ser de tres tipos bsicos:
De conduccin o transmisin, ocasionada por algn
defecto en el odo externo, tmpano u odo medio que dificultan la transmisin del sonido. Su causa ms frecuente
es el tapn de cerumen.
De percepcin o neurosensorial, debidas a lesiones del
odo interno en su porcin coclear o del nervio auditivo y

Tabla 1. Diagnstico diferencial de la patologa del odo externo

Etiologa

Otitis externa
difusa

Pseudomona
aeruginosa

Otitis externa
circunscrita
Otomicosis

Staphylococcus aureus

Otitis externa
maligna

Pseudomonas
aeruginosa

Aspergillus niger,
el ms frecuente
Aspergillus fumigatus
y Candida

Clnica y exploracin

Otalgia, trago positivo, edema

del CAE, en ocasiones
otorrea
Fornculo en CAE
Prurito: signo caracterstico
Observacin de bolitas
negras en A. niger
y como algodn
en Candida
Antecedentes personales
de inmunodepresin
o diabetes. Caractersticas
granulaciones en el istmo
del CAE

CAE: conducto auditivo externo.

zona cortical auditiva. Su causa ms frecuente es la sordera profesional (lesin coclear relacionada con el ruido).
Mixtas, cuando se afectan simultneamente ambos niveles en igual o distinto grado.
Para su correcta valoracin, adems de realizar una
anamnesis exhaustiva en la que se recojan antecedentes familiares, personales, laborales, forma de instauracin de la
sordera, antecedentes de barotrauma (buceo, viaje en
avin) y coexistencia de otros sntomas (dolor, otorrea,
vrtigo, acfenos, etc.) contamos con tiles exploraciones
complementarias. La otoscopia ser el primer paso para
establecer el origen de una prdida auditiva ya que infecciones del conducto auditivo externo, tapones de cerumen

Tabla 2. Diagnstico diferencial de la patologa de odo medio

Patologa

Ototubaritis
Otitis media serosa

Otitis media aguda

Etiologa

Clnica

Disfuncin de la trompa de Eustaquio

por obstruccin
Cmulo de moco en OM por
obstruccin tubrica
Neumococo el ms frecuente
H. Influenza el segundo

Otitis media crnica simple

Otitis media colesteatomatosa

Epitelio queratinizante en OM que

invade estructuras vecinas.

Otosclerosis

Fijacin de la platina del estribo

Tumor glmico

Tumor ms frecuente del OM.

Benigno

Pruebas diagnsticas

Hipoacusia de conduccin
Sensacin de presin
Hipoacusia de conduccin. Sensacin
de presin

Otoscopia: tmpano deprimido.

Timpanometra hacia ()
Otoscopia: tmpano azulado
En fases crnicas: fibrosis y retraccin.
Timpanograma plano
Fiebre, MEG, otalgia creciente que cede Fase de coleccin: tmpano abombado,
al producirse la otorrea
enrojecido y con contenido purulento
Fase de otorrea: salida de material
purulento
Hipoacusia de conduccin. Otorrea no
Otoscopia: perforacin timpnica
ftida y que cede con el tratamiento
central
Hipoacusia de conduccin (puede
Otoscopia: perforacin timpnica
convertirse en perceptiva
marginal
Otorrea ftida intermitente
Escamas blanquecinas o un plipo
atical
Hipoacusia de conduccin bilateral
Otoscopia: a veces mancha
y progresiva
de Schwartze (hiperemia
Acfenos. Ms frecuentemente
del promontorio)
en mujeres
Reflejo estapedial ausente
Empeora con el embarazo
Acfenos unilateral sincrnico
Otoscopia: masa violcea que late
con el pulso. Ms frecuentemente
en mujeres y en lado derecho

OM: odo medio; MEG: mal estado general.

59

SEMERGEN 2003;29(6):318-25

319

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Prez-Hervada Pay A, et al. Exploracin otorrinolaringolgica en Atencin Primaria

o infecciones localizadas en el odo medio sern frecuentemente la causa de un dficit auditivo. Una vez realizada
sta, recurriremos a otras exploraciones:
Acumetra

Tiene por objetivo diferenciar las hipoacusias de percepcin de las conductivas. En Atencin Primaria para esta
evaluacin auditiva se utiliza el diapasn de 500 Hz y se
realizan dos pruebas fundamentales:
Prueba de Weber: se realiza para la comparacin de
la conduccin por va sea entre ambos odos colocando el
diapasn en el centro de la cabeza, a nivel de la lnea del cabello. Cuando se trata de odos sanos o de hipoacusias simtricas, el sonido se localiza en el centro o con igual intensidad en ambos odos. En la hipoacusia de conduccin unilateral, el sonido se lateraliza al odo enfermo; en la hipoacusia de
percepcin o de odo interno se lateraliza al odo sano.
Prueba de Rinne: se realiza para la comparacin en
el mismo odo entre la va area y la va sea. Se pregunta
al paciente si el sonido emitido por el diapasn colocado a
un par de centmetros del pabelln auricular (audicin por
va area) es percibido ms intensamente que cuando se
coloca en el mismo odo sobre la mastoides (audicin por
va sea). Cuando el paciente no puede contestar con seguridad, entonces debemos proceder a la determinacin
exacta del tiempo de percepcin sonora del diapasn, tanto por va area como por va sea, es decir, hay que determinar durante cunto tiempo oye la vibracin sonora
por una y otra va.
Un Rinne positivo supone mejor audicin por va area
que por va sea y puede corresponder o a una audicin
normal o a una hipoacusia de percepcin o del odo interno;
en este ltimo caso la audicin por va area es mejor, pero el tiempo de percepcin auditiva est acortado.
Un Rinne negativo supone audicin por va area peor
que por va sea, y corresponde a una hipoacusia de conduccin o del odo medio.
Ambas pruebas acumtricas permiten orientar el diagnstico ante cualquier alteracin de la audicin, por lo que
se consideran de gran importancia para la exploracin otolgica en Atencin Primaria. Una vez que se sospecha la
existencia de una hipoacusia de percepcin, debe realizarse siempre una audiometra.
Audiometra tonal liminal

Es la herramienta bsica que permite valorar de una forma

rpida y fiable la capacidad auditiva del paciente, sus necesidades teraputicas y su pronstico funcional. Adems,
al ser la grfica audiomtrica a menudo caracterstica de
ciertas patologas otolgicas, permite la confirmacin
de un diagnstico clnico de sospecha.
La audiometra tonal liminal (ATL) cuantifica la capacidad auditiva del paciente para los tonos puros explorando
las siguientes frecuencias: 125, 250, 500, 1.000, 2.000,
3.000, 4.000, 6.000 y 8.000 Hz (ciclos/seg). La unidad de
intensidad utilizada es el decibelio (dB) HL (hearing level).
Se considera una audicin normal cuando el sujeto oye en
todas las frecuencias exploradas entre los 0 y los 30 dB HL.
320

La respuesta del paciente se representa grficamente en

el audiograma, en el que las abscisas representan a las frecuencias en ciclos/seg (Hz) y las ordenadas a las intensidades del sonido en decibelios. Los signos que corresponden
a cada odo se representan con una x de color azul para el
odo izquierdo y con una o de color rojo para el odo derecho. Estos signos, umbral de audicin para cada frecuencia, se unen con lneas continuas, conformando la representacin grfica de la va area del audiograma. Cuando se representa en el audiograma la va sea, los signos
utilizados sern > y < para el odo izquierdo y el derecho,
respectivamente, unindose estos signos con lneas discontinuas del mismo color (odo derecho rojo, odo izquierdo azul).
El trazado superior corresponde siempre a la va sea y
el inferior a la va area y es importante destacar que ambos trazados no se cruzan nunca. Los resultados obtenidos
deben ser coherentes con los datos aportados por las pruebas con diapasn y se debe desconfiar de los resultados
poco concordantes con el resto del trazado o en conflicto
con alguno de los principios que acaban de ser mencionados.
En funcin de los trazados la audicin de cada odo se
puede catalogar como normal, hipoacusia perceptiva o
neurosensorial (HNS), hipoacusia de conduccin o transmisiva (HT) o hipoacusia mixta (HM).
Cuando la audiometra es normal (fig. 1), ambos trazados son paralelos y horizontales y se mantienen entre 0 y
30 dB.
Cuando existe una HT el trazado de la va sea es horizontal y se mantiene entre 0 y 30 dB y el trazado de la va
area desciende separndose de la va sea ms de 30 dB
en tres o ms frecuencias consecutivas (gap).
Cuando existe una HNS ambos trazados permanecen
juntos y paralelos, pero la va sea desciende en todo o
parte de su recorrido por debajo de los 30 dB arrastrando
con ella a la va area.
Cuando existe una HM, ambos trazados estn separados como en una HT y, adems, la va sea desciende por
debajo de los 30 dB como en una HNS.
Algunas enfermedades otolgicas presentan peculiaridades audiomtricas tan caractersticas que, como comentamos, permiten su diagnstico con gran certeza. Entre
ellas citamos:
La presbiacusia, que aparece en el trazado como una
HNS bilateral ms intensa en las frecuencias agudas.
La otoesclerosis, que cursa la mayora de las veces como una HT con predominio en las frecuencias bajas, aunque en casos avanzados es posible observar un componente neurosensorial que modifica la ATL hacia una HM.
Es muy caracterstica la cada de la va sea en 2.000 Hz
(muesca de Cahart).
El trauma acstico, que se presenta como una HNS
con un descenso bilateral de la va sea en 4.000 Hz. Es
caracterstico de los conductores profesionales el presentar
un trauma acstico unilateral izquierdo.
Sordera brusca, que se presenta como una HNS idioptica unilateral de inicio sbito.

SEMERGEN 2003;29(6):318-25

60

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Prez-Hervada Pay A, et al. Exploracin otorrinolaringolgica en Atencin Primaria

Figura 1. Imagen de audiometra

normal.

Dado que la ATL se presenta como una tcnica exploratoria complementaria esencial para el diagnstico y control
de numerosas enfermedades del odo, es necesario su conocimiento y correcta interpretacin en el mbito de la
Atencin Primaria.
Quedan resumidos los hallazgos de la acumetra y la audiometra en lo referente a exploracin de las hipoacusias
en la tabla 3.
Exploracin funcional cualitativa de la trompa
de Eustaquio

En todos los casos de hipoacusia de conduccin, es necesaria la demostracin de la permeabilidad tubrica, mediante
la maniobra de Valsalva o espiracin forzada con la boca cerrada y la nariz tapada. Si otoscpicamente se aprecia un
abombamiento del tmpano ser un Valsalva positivo.
Para la realizacin de esta prueba el tmpano ha de estar ntegro y no presentar cicatrices atrficas de la pars tensa, ya que podra desgarrarse. Adems en las infecciones
de la rinofaringe, existe el peligro de originar una otitis
media tubrica como consecuencia de la extensin al odo
medio del exudado infectado.
Para una exploracin ms fina de permeabilidad de la
trompa de Eustaquio tendremos que recurrir a la timpanometra, la cual est indicada en nios con otitis serosa.
Exploracin del equilibrio

Para el diagnstico de los trastornos del equilibrio, la

anamnesis y la exploracin fsica son claves a la hora de

distinguir entre vrtigos perifricos y centrales (tabla 4). Los

primeros denotan una alteracin a nivel del odo interno,
mientras que los segundos son debidos a afectacin del
tronco enceflico o cerebelo.
Dentro de los vrtigos, el 75% es de tipo perifrico (tabla 5), correspondiendo el 50% de ellos al vrtigo posicional benigno.
Como caractersticas del vrtigo perifrico destacamos
que se suele acompaar de sntomas vegetativos (nuseas y vmitos) y puede que de sntomas cocleares (hipoacusia y acfenos), pero nunca de otros sntomas neurolgicos.
El vrtigo de origen central no es tan claramente rotatorio, es ms mantenido, no se suele acompaar de hipoacusia y se acompaa con frecuencia de otros sntomas neurolgicos: diplopa, disartria, ataxia, paresias, etc.
En la exploracin fsica del equilibrio, una vez recogidos
los sntomas acompaantes ya descritos, pasaremos a realizar una serie de pruebas diagnsticas:
Tabla 4. Diagnstico diferencial entre vrtigo perifrico y central
Perifrico

Comienzo
Evolucin
Morfologa
Romberg
y marcha
Nistagmo

Tabla 3. Audicin y semiologa: hallazgos en la acumetra

y la audiometra.
Patologa

Weber
Rinne
Audiometra
tonal

61

Audicin normal

Indiferente
Positivo
(area < sea)
Va sea-area
superpuestas

Hipoacusia
de transmisin

Hipoacusia
de percepcin

Al lado enfermo
Negativo
(area > sea)
Gap seo areo
en frecuencias
graves

Al lado sano
Positivo
(area> sea)
Va sea y area
alteradas
en frecuencias
agudas

Sntoma
asociados

Causas
principales

Sbito
Episdica
Sensacin de giro
de objetos
Lateropulsin al lado
enfermo
Horizontorotatorio
al lado sano
Perodo de latencia
Se inhibe por
fijacin. Fatigable
Otolgicos: hipoacusia,
acfenos
Cortejo vegetativo
importante
Vrtigo posicional
paroxstico benigno
Mnire. OMA
Neurinoma del VIII par

Central

Lento
Progresiva
Mareo e inestabilidad
mal definidos
Cada sin regla fija
No perodo de latencia.
No es fatigable. Vertical
o bidireccional

Neurolgicos: disminucin
de conciencia, dismetra

Accidente cerebrovascular,
esclerosis mltiple,
tumores troncoenceflicos

OMA: otitis media aguda.

SEMERGEN 2003;29(6):318-25

321

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Prez-Hervada Pay A, et al. Exploracin otorrinolaringolgica en Atencin Primaria

Tabla 5. Diagnstico diferencial de los vrtigos perifricos

Patogenia

Vrtigo posicional paroxstico benigno

Mnire

Neuronitis vestibular
Neurinoma del acstico

Clnica

Cupulolitiasis
Causa ms frecuente de vrtigo perifrico
Hidrops endolinftico idioptico

Alteracin de primera motoneurona

En jvenes con antecedentes de infeccin
Schwanoma benigno
Tumor ms frecuente del ngulo pontocerebeloso.
Localizacin ms frecuente en el CAI (intracanalicular)

Vrtigo desencadenado por los cambios posturales

Trada tpica: acfenos, vrtigo e hipoacusia
fluctuante para tonos graves durante la crisis
Es unilateral. Sntomas vegetativos
Episodio nico de vrtigo sin hipoacusia
Hipoacusia de percepcin retrococlear,
inestabilidad y clnica de vecindad (VII, V par)

CAI: conducto auditivo interno.

Exploracin del nistagmo espontneo

Reflejo oculovestibular

El nistagmo es un indicador muy til de disfuncin vestibular, que resulta de gran ayuda para diferenciar los vrtigos perifricos de los centrales. Consiste en una oscilacin
involuntaria, rtmica y conjugada de los globos oculares. Si
un laberinto se encuentra lesionado, se produce una desviacin conjugada de los ojos hacia el lado opuesto que, si
el sujeto est consciente, es bruscamente interrumpido
por una sacudida rpida hacia el lado opuesto. Frecuentemente no aparece ms que en la mirada lateral. El nistagmo se define normalmente por el sentido de la sacudida
rpida y por su direccin (horizontal, vertical o rotatoria).
El nistagmo espontneo vestibular puede ser inhibido o
anulado de forma casi completa mediante la fijacin visual
(supresin por fijacin visual).
Para su exploracin es necesario dirigir la mirada del paciente al frente con fijacin de la misma y sin ella, para reconocer la existencia de un nistagmo de fijacin, as como
dirigir la mirada a un lado y a otro y arriba y abajo para descubrir nistagmos direccionales o parlisis de la mirada.

Se le da al paciente a leer un texto al tiempo que se le hace girar la cabeza rtmicamente de un lado a otro. Si hay
afectacin vestibular, no podr leer (osciloscopia).

Pruebas posicionales o vestibulares

Inspeccin de la cavidad oral

Prueba de Romberg

Se mantiene al paciente en posicin ortosttica, con los

pies juntos y los ojos cerrados. Si hay afectacin del sistema propioceptivo caer nada ms cerrar los ojos. Si la afectacin es vestibular, presentar lateropulsin hacia el lado
afectado tras unos segundos. Obsrvese tambin si ampla
la base de sustentacin y cmo se recupera de un pequeo empujn hacia atrs.
Prueba de Hallpike

Es positiva si se desencadena el vrtigo y el nistagmo al

pasar el paciente de la posicin sentado a tumbado a 45
bajo el plano de la camilla y con la cabeza girada hacia el
lado afectado. Es diagnstica de vrtigo posicional benigno.

Prueba de ndice-nariz

Con los ojos cerrados y manteniendo el brazo en posicin

horizontal se dirige lentamente el dedo ndice a la punta
de la nariz; la ataxia y alteraciones de la coordinacin (hipermetra) indican la existencia de lesiones cerebelosas ipsilaterales.
Prueba de la marcha con ojos cerrados

Slo sern valorables las desviaciones notables de la marcha; se tiende a la desviacin como en la prueba de Romberg.

CAVIDAD ORAL Y FARINGE

Con una buena iluminacin y utilizando un depresor de
lengua realizaremos:
En la que debe prestarse atencin a:
Coloracin y movilidad simtrica y normal de los labios:
estado de la piel y de la mucosa de los labios; alteraciones
de la superficie, ulceraciones, induraciones, sensibilidad
dolorosa.
Dentadura y funcin de la articulacin temporomandibular, cuya disfuncin puede ser el origen de dolor localizado en el rea otolgica.
Forma y movilidad de la lengua; en la paresia del nervio hipogloso la lengua se desva hacia el lado paralizado.
Estado de la mucosa de la cavidad oral: coloracin, humedad, desecacin, exudados, ulceraciones, neoformaciones y alteraciones de la sensibilidad.
Estado del velo del paladar seo y blando, inervacin
comparativa de ambos lados. En la parlisis unilateral del
velo del paladar, la vula se desva hacia el lado sano.

Prueba de los ndices de Brny

El examinador se sita delante del paciente con los brazos

extendidos y los dedos ndices en direccin al paciente.
ste har coincidir sus ndices con los del examinador y
cerrar los ojos. Si los ndices se desvan indicar afectacin laberntica del mismo lado.
322

Inspeccin de la faringe. Exploracin amigdalina

Con la mano izquierda y con la ayuda del depresor, se deprime el dorso de la lengua y se desplaza hacia abajo, sin
alcanzar la base lingual, para no provocar un estmulo
nauseoso. A continuacin se examina el tamao de las

SEMERGEN 2003;29(6):318-25

62

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Prez-Hervada Pay A, et al. Exploracin otorrinolaringolgica en Atencin Primaria

Tabla 6. Diagnstico diferencial de amigdalitis

Etiologa

Exploracin

Bacteriana

Estreptococo del grupo A

Vrica

Los ms frecuentes adenovirus y rinovirus

En MI: VEB el ms frecuente

Ulceromembranosa de Plaut-Vincent

Asociacin fusoespirilar

Agranuloctica de Schultze

Gramnegativos saprfitos en inmunodeprimidos

Gingivoestomatitis herptica
Escarlatina
Difteria
Angina de Ludwig
Herpangina

VHS-1 en nios y jvenes

Estreptococo del grupo A
Corinebacterium difteriae

Coxackie

Placas de pus no adheridas

Adenopatas cervicales dolorosas
Hiperemia farngea
En MI: grandes placas bilaterales, adenopatas generalizadas,
hepatoesplenomegalia, rash cutneo
lcera unilateral no dolorosa con exudado caracterstico
blanquecino. No fiebre ni MEG. Boca sptica.
lcera necrtica sobre fondo sanioso, halitosis, dolor cervical
intenso sin adenopatas
lceras con fondo eritematoso, pero amgdalas indemnes
Amgdalas rojas, lengua aframbuesada, enantema
Falsas membranas grisceas que sangran al desprenderlas
Afectacin del suelo de la boca
Vesculas en pilar anterior y paladar de forma bilateral

MI: mononucleosis infecciosa; VEB: virus Epstein Bar; VHS-1: virus herpes simple tipo 1; MEG: mal estado general.

amgdalas, la coloracin y constitucin de la mucosa de

vecindad (lesiones, vesculas o lceras), as como la coloracin y constitucin de la superficie amigdalina (eritematosas, pultceas, exudado necrtico). En la tabla 6 aparece
el diagnstico diferencial de la patologa que podemos encontrar ms frecuentemente a este nivel.

Su exploracin comprende los siguientes apartados:

haz luminoso debe orientarse contra la vula. El espejillo

larngeo (cuya temperatura debe comprobarse por palpacin manual antes de introducirse) es aplicado por su
cara metlica contra la vula y el velo del paladar, sostenindolo en la mano como si fuera una pluma. La cara
posterior del espejillo larngeo desplaza la vula hacia arriba y hacia atrs. En el espejillo pueden verse entonces la
pared posterior de la lengua, la faringe y la laringe. Para
ver mejor el interior larngeo conviene que el paciente pronuncie la vocal i.
La laringoscopia indirecta es una tcnica potencialmente til en Atencin Primaria, que permite afinar en la etiologa de las disfonas (parlisis, inflamacin y ndulos de
una o ambas cuerdas principalmente) (tabla 7).

Inspeccin

NARIZ Y SENOS

Normalmente slo en el hombre se aprecia la prominencia

larngea (nuez de Adn). sta se desplaza durante la deglucin en sentido craneal. Si falta la movilidad activa de
la laringe durante la deglucin, esto puede constituir indicio de una fijacin inflamatoria o tumoral de la laringe.
El hundimiento del hueco supraclavicular durante la
inspiracin, unido a estridor inspiratorio, suele traducir
una obstruccin laringotraqueal (cuerpos extraos, tumor,
edema).

Para su exploracin realizaremos:

Palpacin de adenopatas regionales

A nivel del ngulo mandibular, en el borde inferior de la

mandbula, as como en los espacios submandibulares y
submentonianos.

LARINGE

Palpacin

Deben estudiarse el esqueleto larngeo y las zonas vecinas

durante la deglucin y la respiracin: cartlago tiroides,
membrana cricotiroidea y anillo cricoideo, arteria cartida
y bifurcacin carotdea y glndula tiroides (la laringe y la
glndula tiroides se mueven durante la deglucin conjuntamente).
Laringoscopia indirecta

Exploracin del interior larngeo con ayuda de un espejo

siguiendo la siguiente tcnica: con la ayuda de una gasa la
lengua se recoge y tracciona entre el dedo pulgar y el dedo medio de la mano izquierda. El dedo ndice se separa
hacia arriba y eleva simultneamente el labio superior. El
63

Inspeccin y palpacin externa

Debiendo considerar:
Caractersticas de la piel: alteraciones de la coloracin,
signos inflamatorios.
Deformaciones externas visibles de la estructura cartilaginosa y/o de la sea: malformaciones congnitas o defectos
adquiridos de la fosa nasal, por ejemplo: nariz en silla de
montar, en giba, secuelas inmediatas o tardas de un traumatismo, tumefaccin dolorosa como sntoma acompaante de una inflamacin, tumefaccin no dolorosa como
sntoma asociado a un tumor.
Estudio del vestbulo nasal, el bode anterior del tabique
nasal y el interior de las narinas, mediante la elevacin de la
punta de la nariz.
Exploracin del esqueleto nasal, analizando crepitacin
y capacidad de desplazamiento o dislocacin.
Sensibilidad a la percusin sobre el seno maxilar, el seno frontal, la raz nasal y la calota ceflica.
Rinoscopia anterior

Se lleva a cabo con la ayuda de un espculo nasal y de una

potente fuente de luz. Habitualmente es la mano izquier-

SEMERGEN 2003;29(6):318-25

323

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Prez-Hervada Pay A, et al. Exploracin otorrinolaringolgica en Atencin Primaria

Tabla 7. Diagnstico diferencial de la patologa funcional de laringe

Epidemiologa

Ndulos vocales

Clnica

Laringoscopia

Ms frecuentes en mujeres,
cantantes, profesores y nios,
por sobrecarga fonatoria
Formacin benigna ms frecuente
en general y en hombres

Disfona

Edema de Reinke

Fumadores o alcohlicos

Voz grave, disfona, estridor

Granulomas
por intubacin
TBC larngea

Tras 2-8 semanas de la intubacin

Habla dolorosa y tos irritativa

Disnea larngea
Disfona y tos durante meses

Plipos

Papilomas

Disfona, tos irritativa, disnea

Casi siempre asociada a una TBC

pulmonar activa
Ms frecuente en la infancia. Por virus

Dolor, tos, recidivas frecuentes

Pequeos ndulos casi siempre bilaterales en la zona

de confluencia entre el 1/3 anterior y el 1/3 medio
de la cuerda vocal
Generalmente unilaterales
Asientan en el borde libre de las cuerdas vocales,
pediculados o ssiles
Cuerdas vocales totalmente deformadas por una
formacin polipoide y gelatinosa de amplia
base de implantacin
Asientan sobre la parte posterior de las cuerdas vocales
Ulceraciones, granulaciones, estenosis
Ndulos rojizos submucosos, ulceraciones, proliferaciones
La cuerda conserva movilidad
Papilomas pediculados, superficie variable

TBC: tuberculosis.

da la que sostiene el espculo y lo introduce cerrado en

el vestbulo nasal, con la punta dirigida en sentido lateral.
La extraccin del instrumento se realiza mantenindolo ligeramente entreabierto, para evitar el arrancamiento doloroso de las vibrisas. La mano derecha se utiliza para orientar la cabeza del paciente en la direccin deseada. Con la
cabeza del paciente al principio en una posicin vertical
pueden verse la coana y la pared posterior de la epifaringe.
Para visualizarse el cornete medio y el meato medio, se
inclina la cabeza del paciente hacia atrs y con una mayor
hiperextensin observaremos la hendidura olfatoria. Adems de visualizar las estructuras citadas, mediante esta tcnica valoraremos el estado de la mucosa nasal.
Es importante tener en cuenta que el otoscopio tambin
es de gran ayuda para realizar una rinoscopia anterior, utilizando para ello espculos amplios que se introducen en
el vestbulo nasal mientras el paciente inspira lentamente
para evitar que empae la lente del otoscopio.
En la rinoscopia anterior debe prestarse atencin especialmente a:
Secrecin nasal: coloracin, cantidad, mucosa, purulenta, etc.

Localizacin de los exudados patolgicos.

Estado de ingurgitacin de los cornetes; amplitud o estrechez de los meatos nasales.
Caractersticas de la mucosa de la fosa nasal: hmeda,
seca, rugosa, coloracin, etc.
Situacin del tabique nasal y deformidades septales.
Puntos sangrantes: rea de Kiesselbach.
Neoformaciones hsticas.
Ulceraciones y perforaciones.
Cuerpos extraos.

Rinoscopia posterior

Esta tcnica permite el examen de la coana posterior, la nasofaringe, la parte posterior del tabique y los extremos
posteriores de los cornetes inferiores. Sin embargo, es una
tcnica difcil de realizar, que exige habilidad y entrenamiento por parte del explorador, y en ocasiones se debate
su realizacin en Atencin Primaria, por lo que no ahondaremos en su tcnica de realizacin.
Con la utilizacin adecuada de las tcnicas descritas ser ms fcil el diagnstico diferencial de los distintos tipos
de rinitis (tabla 8).

Tabla 8. Diagnstico diferencial de las rinitis

Etiologa

Clnica

Rinitis alrgica

Alrgica

Rinitis vasomotora

Hiperfuncin parasimptica
(hipotiroidismo, reserpina)
Hipertrofia cornete inferior (frmacos
inhalados, vasoconstrictores)
Agresiones fsicas (polvo, temperatura
elevada, etc.)
Primaria: ocena
Secundaria: RT de cabeza y cuello,
ciruga nasal previa.

Rinitis hipertrfica
crnica
Rinitis seca
Ocena

Rinoscopia

Estornudos en salvas, rinorrea acuosa,

prurito nasal y ocular
Ms frecuente en jvenes
Similar a la anterior, pero ms frecuente
en la edad media
Obstruccin, rinolalia, exudado denso
incoloro
Sequedad, costras, picor, epistaxis frecuente

Cornetes plidos y edematosos

Mujer joven asitica con sequedad, costras

y cacosmia

Atrofia, costras verdosas, ftidas,

cavidad nasal ancha

Cornetes tumefactos y enrojecidos

Luz nasal estenosada, tumefaccin,
coloracin violcea
Atrofia, costras, lceras, sangrados, etc.

RT: radioterapia.

324

SEMERGEN 2003;29(6):318-25

64

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 08/03/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

Prez-Hervada Pay A, et al. Exploracin otorrinolaringolgica en Atencin Primaria

La patologa sinusal, sin embargo, exige a menudo de

exploraciones complementarias radiogrficas que ayudan
a confirmar la sospecha diagnstica de sinusitis y seguir su
evolucin durante el tratamiento.
Como queda reflejado a lo largo del presente texto, la
exploracin fsica debe estar siempre al servicio del diagnstico diferencial, resultando clave para el adecuado
diagnstico y tratamiento de cualquier tipo de patologa.
De ah que el bienestar de nuestros pacientes dependa directamente del buen conocimiento y manejo de las tcnicas exploratorias en nuestro quehacer diario.

65

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Becker W, Naumann H, Pfaltz CR. Otorrinolaringologa. Manual Ilustrado. 2.a ed. Barcelona: Ediciones Doyma, 1992.
Gua de Actuacin en Atencin Primaria. Barcelona: Semfyc, 1998.
Martn Zurro A, Cano Prez JF. Atencin Primaria: Conceptos, organizacin y prctica clnica. 4.a ed. Madrid: Harcourt Brace, 1999; p.
1473-88.
Noguer L, Balcells A. Exploracin clnica prctica. 23.a ed. Barcelona:
Editorial Cientfico-Mdica, 1987.
Raboso E, Pantoja C, Cuesta J, lvarez F. Audiometras. Concepto e interpretacin. FMC 2000;7(8):529-37.
Rozman C. Semiologa y mtodos de exploracin en medicina. Barcelona: Salvat editores, 1986.

SEMERGEN 2003;29(6):318-25

325