Cncer de tiroides

Neoplasia maligna mas frecuente en sistema

endocrino
Cncer papilar y folicular normalmente son
curables, buen pronostico si se identifica en
primeras fases.
Cncer anaplsico: agresivo, no responde a Tx,
mal pronostico
Cncer en jvenes <20 o maduros >45: peor
pronostico

Caractersticas del cncer

de tiroides facilitan su
tratamiento:

2:1 mujeres
Hombres: peor pronostico
Ndulos tiroideos se
Riesgos:
palpan con facilidad

Uso de radioistopos de
yodo para diagnostico
(I123) y tratamiento (I131)

Radiacin en cabeza en infancia

Ndulo de tamao grande >4cm
Marcadores sricos permiten
Signos de fijacin
detectar local
enfermedad residual o
recidivante como Tg para PTC y
Invasin de ganglios
linfticos
FTC y calcitonina
para el cncer
medular
Presencia de metstasis

Clasificacin

Clulas foliculares
Clulas C productores de calcitonina
Linfocitos
Elementos estromticos y vasculares
TNM (tumor, ganglios, metstasis)
Caractersticas histolgicas
Factores de riesgo

Patogenia y bases genticas

Radiacin.
Predispone a rupturas cromosmicas
Anteriormente se ocupaba para tratar acn,
crecimiento del timo, amgdalas palatinas y farngeas.
Aumenta riesgo de ndulos tiroideos benignos y
malignos
Asociado a canceres multicntricos
Nios mayor predisposicin a efectos de radiacin
I131 parece afectar poco al aumento de riesgo de
cncer de tiroides.

Oncogenes

TSH y factores de crecimiento

Muchos canceres diferenciados de tiroides
expresan receptores de TSH
La TSH residual tambin permite la captacin
de I 131 teraputico estimulada por la
hormana estimulante de la tiroides

Oncogenes y genes supresores de

tumores
Son de origen monoclonal
No hay pruebas claras de relacion de una adquisicin ordenada de
mutaciones genticas a medida que avanza de estado benigno a maligno
TSH-R y Gs se relacionan con nodulos de funcionamiento autnomo
RET-RAS-BRAF se observa en muchos de los PTC RET
sobreexpresin
de receptores, hay reordenamientos en este de 20 40 %
La alteracin mas comn BRAF

Cncer de Tiroides Bien

Diferenciado

Cncer papilar
Tipo ms comn de
cncer de tiroides (7090%)
Caractersticas
histolgicas:

Cuerpos de psamomma
Ncleo en ojos de Anita
la Huerfanita

Multifocal y con
tendencia a invasin de
estructuras adayacentes.
Metstasis por va
linftica a hueso y
pulmn.

Cncer folicular
Epidemiologa variable; comn
en reas deficientes de yodo.
Diagnstico dificil, se necesita
evidencia de invasin a vasos,
nervios o estructuras adyacentes.
Metstasis por va hematgena a
hueso, pulmn y SNC.
Mayor mortalidad.
Pronstico desfavorable:

Metstasis
Edad > 50 aos
Tamao > 4cm
Clulas de Hrthle

Tratamiento
Ciruga
Tratamiento de eleccin.
Extirpacin de lesin primaria
Dx histolgico y estadio
Remover ndulos linfticos invadidos
Enfermedad multicentrica en lbulo contralateral

Tiroidectoma subtotal preferida

Ablacin por radiofrecuencia despus de
ciruga.

Tratamiento
Supresin de TSH
Como la mayor parte de los tumores
continan siendo sensibles a TSH
La supresin de TSH con levotiroxina es un
pilar fundamental del tratamiento del cncer
de tiroides

 Un objetivo razonable es suprimir la TSH hasta

la concentracin ms baja posible sin someter
al paciente a efectos secundarios innecesarios
por excesos de hormona tiroidea como :

 Fibrilacin auricular

Osteopenia
Ansiedad

 En los pacientes con bajo riesgo de recidiva la TSH

debe suprimirse hasta una concentracin baja
pero detectable (0.1 a 0.5 mUI/L)
En los pacientes con alto riesgo de recidiva o con
enfermedad metastsica esta indicada supresin
total
Vigilar tambin concentraciones de T4 libre para
evitar tratamiento excesivo

TRATAMIENTO CON YODO

RADIOACTIVO

 El cncer de tiroides bien diferenciado

contina incorporando yodo radioactivo ,
aunque con menor eficacia que las clulas
foliculares tiroideas normales

 La captacin del yodo radioactivo esta

determinado por la expresin del NIS , es
estimulada por la TSH y requiere la expresin
del TSH-R
El tiempo de permanencia de la radiactividad
depende del grado en que se conservan las
funciones diferenciadas del tumor como el
atrapamiento y organificacin del yodo

INDICACIONES
La ablacin postoperatoria de tiroides y el
tratamiento con yodo radioactivo de los restos
de PTC o FTC disminuyen ndices de recidiva
En los pacientes con PTC mayores a 1.5cm ,
diseminacin a ganglios adyacentes , FTC o
signos de metstasis , generalmente se
recomienda ablacin de tiroides y tratamiento
con yodo radioactivo

ABLACIN Y TRATAMIENTO CON I 131

Como se comento la decisin de utilizar yodo
para la ablacin de la tiroides debe
combinarse con el tratamiento quirurgico
Ya que la radioablacin es mucho ms eficaz
cuando existe un tejido tiroideo normal
residual mnimo

Tratar al paciente durante varias semanas

despus de la intervencin quirrgica con
liotironina(25ug 2 o 3 veces al da ) seguido del
retiro de la hormona tiroidea

En la situacin ideal la concentracin de TSH debe

aumentar hasta un valor superior a 50mui/L en
unas 3 a 4 semanas , el nivel hasta que se eleve la
TSH depende en gran medida de la cantidad de
tejido tiroideo normal residual despus de la
intervencin quirrgica
Tambin se ha utilizado para la ablacin
posquirrgica , TSH humana recombinante para
mejorar la captacin de I131 al parecer tiene
una eficacia similar a la anulacin de la
hormona tiroidea y debe ser particularmente
til , dado que los restos de tejido tiroideo
impiden el incremento adecuado de TSH
endogena

 El uso de dosis de I 131 para rastreo antes del

tratamiento por lo general 111 a 185 MBq
puede indicar la cantidad de tejido residual y
es un dato que orienta respecto a la dosis
necesaria para lograr la ablacin

 Dadas la preocupacione a que surja depresin

funcional persistente por el radionclido , que
anule la utilidad de nuevos tratamientos , hay
tendencia de no usar previo al tratamient y
emprender de modo directo la ablacin

 Importante que los alimentos que reciba el

paciente tengan poco yodo de modo que la
excrecin de yodo en la orina sea menor de
50 ug / da para mejorar la captacin de yodo
radioactivo

Seguimiento con gammagrafa tiroidea

corporal total y determinaciones de
tiroglobulina.
6 meses despus de ciruga corporal
total y ablacion de tiroides.
30% (8-40%) de los ndulos fros son
cnceres tiroideos.
GAMMAGRAFA

NDULO
FRO ECO + CITOLOGA
El CRONOGRAMA DEL RASTREO es el siguiente:
1 ao: RCT semestral.
2-3 ao: RCT anual.
3 ao: RCT bianual.
Enfermedad residual o
recidivante

rhTSH
131 I
Anlisis Tg

Rh TSH vigilancia y estimular

captacin de Tg y 131I.
Etapa de anulacin o supresin,
sntomas
de
hipotiroidismo,
proliferacin tumoral.
Supresin de hormona tiroidea,
cambiar levotiroxina por hormona
liotironina para mejorar TSH.
Aumenta concentracin de Tg,
cuantificarla
despus
de
administrar rhTSH o despues de
suprimirla.

Pacientes con poco riesgo (sin manifestaciones y Tg basal < 1ng)

empleo de niveles de Tg estimulados por rhTSH, no gamagrama con yodo
radioactivo. Niveles de Tg estimulados bajos = Tx medidas supresoras y
medir Tg no estimulada cada 6 o 12 meses. Comprobar ausencia de
anticuerpos anti Tg.

Radioterapia externa en
lesiones
metastasicas
(dolor o riesgo de lesin
neurolgica).

Pacientes con enfermedad residual Tg

elevada, usar tratamiento adicional con
131 I. administrar yodo radioactivo Tg > 5 a
10 ng aunque la gammagrafa sea
negativa.

La mayora de los pacientes muere a los 6 meses posteriores

al diagnostico:
Tumores indiferenciados
Captacin insignificante de yodo
Si existe captacin residual puede ser teraputico.
Quimioterapia (antraciclinas y paclitaxel)
Radioterapia externa si hay respuesta del tumor.
Pero normalmente es intil.

Linfoma tiroideo

Tiroiditis de Hashimoto
Expansin rpida del tumor
Linfoma difuso del clulas grandes
(mas comn)
Sensibles a radiacin externa
Biopsia: clulas linfoides difciles de
diferenciar de cncer microcitico de
pulmn.
Evitar reseccin quirrgica inicial.
(Diseminacin).
Si hay enfermedad extratiroidesa
seguir protocolo.

CARCINOMA MEDULAR

CARCINOMA MEDULAR
5 % de los canceres de tiroides
Puede ser familiar: MEN 2B, 2A MCT
familiar espordico(80%): MCT
Buscar mutaciones RET. Para asesoramiento
MEN 2A consta de carcinoma medular tiroideo,
gentico.
feocromocitoma e hiperparatiroidismo
Hipocaptante

MEN 2B consta de cncer medular tiroideo, feocromocitoma,

mltiples neuromas mucosos, as como ganglioneuromatosis
intestinal.

CARCINOMA MEDULAR
Clulas parafoliculares derivadas del cuerpo
ultimo braquial.
Secretan: calcitonina, CEA, histaminasas,
prostaglandinas, serotonina.
Ms agresivo( metstasis )

CANCER MEDULAR
Tiroidectoma inicial, y la diseccin de los
ganglios cervicales.
En caso de metstasis terapia con rayos x
externos, quimioterapia con inhibidores de la
tirosin cinasa VADETANIB.

Ndulo tiroideo.

Aunque la mayora
de las veces es
normal

Medir TSH srica

Normal o
alta

Baja
Gammagrafa
tiroidea
Hipocaptante

MALIGNO e
INDETERMINADOS
Ciruga

Realizar ecografa para ver

si hay otro ndulos.
Biopsia

Confirmado ndulo

BENIGNO
-sino hay sntomas compresivo s
ni hipertiroidismo.
Se hace una evaluacin(
ecografa i examen fsico) cada 612 meses
Si el ndulo crece
mas del 20%
repetir biopsia.

Hipocaptante

Hipercaptante

Bibliografa
Harrison.Principios de Medicina Interna.18
edicin.Mc Graw Gill.volumen 2.
Greenspan. Endocrinologa bsica y clnica.
9na edicin. Lange.