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LOCAL/EQUIPAMENTO:
RESPONSVEL:
( ) Aperam Timteo
( ) Prestador Servio:_________________
DATA:
ATIVIDADE/TAREFA:
EXECUTANTE:
RESPONSVEL:
RESPOSTA
(Caso exista perigo/risco preencher o
campo de Medida de Controle)
R01: ( ) Sim ( ) No
R01: ( ) Sim ( ) No
R01: ( ) Sim ( ) No
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01:
P05
P0 5 : Minhas ferramentas oferecem condies de
segurana?
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01:
P06:
P06 : A atividade est consignada e j conferi o
desligamento/bloqueios?
R01:
R0 1: ( ) Sim ( ) No ( ) No se aplica
MC01:
P07
P0 7 : Estou criando condies inseguras para meus
colegas?
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01:
P08:
08: O local escorregadio e oferece perigo de queda
de pessoas?
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01:
P09:
09 : H perigo de contato com arestas cortantes?
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01:
P10
P1 0 : H perigo de projeo de partculas?
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01:
P11
P11 : H perigo de impacto de membros (prensagem)?
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01:
P12
P1 2 : H risco de queima das vistas causada por solda
ou radiao trmica?
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01:
P13
P1 3 : Existem pessoas trabalhando acima ou abaixo?
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01:
P14:
P14 : Existe perigo de contaminao por ao de
gases?
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01:
P15
P1 5 : Existe risco de incndio /exploso?
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01:
P16:
16 : A rede est despressurizada?
MC01:
P17:
17 : Existe perigo de contato com cidos?
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01:
P18:
18 : H perigo de contato com superfcie quente?
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01:
PD 1953 v.5
Pg. 1/2
PERGUNTA
(Ler e responder a todas as perguntas)
RESPOSTA
(Caso exista perigo preencher o campo
de Medida de Controle)
R01: ( ) Sim ( ) No
P20:
20 : Existe perigo de contato com leo, graxa,
solventes ou produtos qumicos?
R01: ( ) Sim ( ) No
M C01:
P21:
21 : Existe perigo de rudo excessivo?
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01:
P22
P2 2 : Os acessrios de iamento esto dimensionados e
em boas condies de uso (sem toro, sem danos
diversos, sem n, sem elos danificados, etc.) para
execuo da atividade?
P23
P2 3 : J inspecionou o Equipamento identificando
interferncias ou outros riscos nas proximidades?
P24:
24 : O ambiente ou atividade considerado especial,
necessitando de emisso de PTr (Permisso para
Trabalho)?
MC01:
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01:
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01:
P19:
19 : H perigo de contato com eletricidade?
Existe(m)
Existe(m) outro(s)
outro (s) perigo(s)
perigo (s)?
(s) ?
( ) Sim ( ) No
Perigo 1:
1:
MC01:
Perigo 2:
2:
MC01:
CONDIES GERAIS DO CINTO DE SEGURANA (PREENCHER SOMENTE PARA TRABALHO EM ALTURA COM RISCO DE QUEDA)
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01:
P25:
25 : As costuras do cinto encontram-se em perfeito
estado de conservao, isentos de: borra de solda,
desgastes prematuros, cortes, linhas soltas?
P26:
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01:
26 : O cinto e talabartes utilizado em atividades
envolvendo altas temperaturas e soldagem so
confeccionados em material compatvel?
P27:
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01:
27 : As argolas e fivelas do cinto de segurana
encontram-se em perfeito estado de conservao e
ajustagem ao corpo?
MC01:
P28:
28 : Os talabartes encontram-se em perfeito estado de R01: ( ) Sim ( ) No
conservao, isentos de: ns, cortes, fios rompidos,
corrodo por produtos qumicos?
P29:
MC01:
29 : A travas dos ganchos dos talabartes encontram-se R01: ( ) Sim ( ) No
em perfeito estado para uso: duplo travamento, molas e
parte metlicas no oxidadas?
PROTOCOLO MDICO (PREENCHER SOMENTE PARA TRABALHO EM ALTURA COM RISCO DE QUEDA)
P30:
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01: Se no,
30 : Teve uma boa noite de sono?
no encaminhar para avaliao pela rea Mdica.
P3 1 : Voc tem Diabetes e/ou Hipertenso Arterial?
R01: ( ) Sim ( ) No
P32:
32 : Sua Diabetes e/ou Hipertenso Arterial est
controlada por medicamentos?
P33:
33: Voc Obeso Nvel III?
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01: Se sim,
sim responder a pergunta P32
P3 2 .
MC01: Se no,
no procure a rea Mdica, para avaliao, antes de
realizar atividade em altura.
R01: ( ) Sim ( ) No
MC01: Se sim,
sim no pode realizar trabalho em altura em hiptese
nenhuma.
Histria clnica que torna o empregado INAPTO para a atividade:
- Anemia, Hemoglobina (< 12 mg / dL), uso de psicotrpicos, uso de barbitricos, uso de
benzodiazepnicos, dependncia alcolica ou uso de drogas.
_____________________________________________
Assinatura do Responsvel
_____________________________________________
Assinatura do Executante
Recomendaes:
1.
2.
3.
Ponto de Emergncia: (
PD 1953 v.5
v.5
Bombeiro: 8222
Ambulncia: 8111
Pg. 2/2