05/09/2011

Casos clnicos
Gram +

CASO CLNICO 1
Paciente de 12 anos
Sexo: feminino, estudante.
Movimentos estranhos h 03 dias.
Me refere que h cerca de 03 semanas, criana iniciou quadro
gripal brando com pouca dor em orofaringe associado a agitao
psicomotora leve, que se resolveu espontaneamente em 01
semana.
Manteve-se assintomtica at que h 1 semana voltou a apresentar
agitao psicomotora e h 3 dias iniciou movimentos involuntrios,
incoordenados, deixando cair objetos, associados a hiporexia e
sudorese fria.
Procurou ento, h 1 dia, o mdico do posto de sade.
Nega febre, artralgia e alteraes cutneas.

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Exame fsico:
Normocorada, anictrica, aciantica, normohidratada, afebril,
ativa e reativa, orientada.
Orofaringe: hiperemia e pontos de pus em vu palatino;
Ap. resp/ Ap. cardiov/ Abd: normal
Extr:

bem

involuntrios,

perfundidas,

sem

incoordenados

edema,
em

movimentos

todo

corpo,

principalmente cabea e membros.

Em cultura de orofaringe foi observado:
Cocos gram +, catalase negativa, beta hemlise, teste PYR
positivo e bacitracina sensvel.

Febre Reumtica
Incio do quadro idntico das infeces das vias respiratrias
superiores por estreptococos do grupo A (S. pyogenes):
Mais freqente em crianas (5 15 anos)
Adultos final da 2 a incio da 3 dcada de vida
Fatores de risco epidemiolgico:
Baixo padro socioeconmico
Aglomeraes
Faringite por estreptococo do grupo A

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Febre Reumtica
Manifestaes clnicas
Poliartrite (at 75%)
Grandes articulaes so as mais afetadas.
Padro migratrio
Extremamente dolorosa
Totalmente resolutivo
No deixa seqelas (maioria dos casos)
Remisso dos sintomas em 48-72 horas

FR- Manifestaes clnicas

Eritema marginado (<10%)
Altamente especfico de FR
Leso macular com halo hiperemiado e centro opaco
Manifesta-se inicialmente, como mculas rseas inespecficas
Em geral:
No pruriginoso;
Concentra-se no tronco;
Poupa a face.
Pode agravar-se com aplicao de calor

05/09/2011

CASO CLNICO 2
Paciente do sexo masculino, cinco anos, deu entrada no pronto
socorro do hospital So Paulo com relato de febre h um dia (2
picos febris), cansao h 8 horas, tosse no produtiva. Refere uso
de amoxicilina h 15 dias para tratamento de sinusite. Relata
sndrome nefrtica e uso crnico de meticortem.

Ao exame clnico apresentou edema generalizado e auscuta

pulmonar compatvel com o quadro de pneumonia, o qual foi
confirmado com o RX de trax.

Hematcrito: 38%;
leuccitos: 18.000/mm3 com 88% de segmentados e
2% de bastonetes.
A bacterioscopia de escarro mostrou: cocos Gram-positivos
isolados, aos pares, em cadeias ou agrupados e presena de raros
bacilos Gram-negativos (objetiva de 10x).
O exame de cultura mostrou apenas crescimento de microbiota de
orofaringe.
O paciente iniciou tratamento com penicilina G cristalina 300.000U
4/4 horas EV. Aps trs dias de tratamento houve piora do quadro
com aparecimento de derrame pleural.
Neste momento, foi colhida hemocultura na qual houve o
isolamento de cocos Gram-positivos, alfa -hemoltico, optoquina
sensvel e bile solubilidade positiva.
A penicilina foi substituda por ceftriaxona 1g EV a cada 12 horas e
o paciente evoluiu com melhora progressiva.

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A presena de cocos Gram-positivos, catalase negativos, alfa

hemoltico em gar sangue. Para diferenci-lo de outros
estreptococos tambm alfa hemolticos foram utilizados os testes
de optoquina e bile solubilidade.
O MO foi sensvel a optoquina, apresentando halo > 14 mm.
O teste deve ser realizado com cepas recentemente isoladas uma
vez que poder ocorrer falso negativo em culturas velhas.

Streptococcus pneumoniae.
Estes casos devero ser confirmados com o teste de bile
solubilidade, sendo que apenas o S.pneumoniae solvel na
presena de bile.

O S.pneumoniae o principal agente de infeces comunitrias do

trato respiratrio, sendo responsvel por cerca de 40-60% dos
casos de pneumonias bacterianas.
A mortalidade pelo pneumococo varia de acordo com o tipo de
infeco, sendo que para pneumonia a mortalidade pode atingir 20%
(casos graves que necessitam de internao hospitalar).
Esto entre os principais fatores de risco para a aquisio de
pneumococo o uso prolongado de corticide (como o caso do
paciente descrito) e idade avanada.
Crianas com idade inferior a 2 anos tambm apresentam maior
risco.
Para a aquisio de doena pneumoccica invasiva a
esplenectomia, as neoplasias, diabetes e imunossupresso tambm
representam fatores de risco.

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Caso clnico 3
Homem, 71 anos de idade, aposentado (ex-aougueiro). Em outubro
de 1997 - radiografia de trax, que demonstrava aumento da rea
cardaca (ventrculo esquerdo).
Sofreu uma cirurgia para retirada de neoplasia localizada no
intestino grosso. Duas semanas aps, evoluiu com febre vespertina
(38C) diria e nova descompensao da funo cardaca, quando foi
internado, e evidenciada artrite purulenta no joelho esquerdo e
iniciado tratamento emprico com oxacilina venosa.
Recebeu alta hospitalar; porm, aps cinco dias, reiniciou quadro
febril dirio e progressivamente evoluiu com sonolncia at o coma,
que motivou sua internao e bito aps 20 dia.

Na hemocultura foi observada colonias de cocos gram positivos,

catalase negativa, PYR positivo, positividade em gar bile
esculina e solubilidade em caldo NACl 6,5% positivo.
Necropsia
Confirmada a presena de vegetaes nas vlvulas artica,
pulmonar e tricspide.
Embolizao sptica para o pulmo, com reas de infarto e
hemorragia e Infarto sptico renal.
Adenocarcinoma ulcerado de reto, com metstases hepticas.
Hemorragia subaracnidea.

Enterococcus spp. ou Streptococcus grupo D

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O curso clnico da endocardite por enterococos geralmente

subagudo. Nas necropsias, as incidncias variam de 46% a 65%.
A endocardite por enterococos corresponde a 5% a 18% de todas
as endocardites. Ocorre principalmente em homens com idade
mdia de 60 anos.

As manipulaes urinrias ou do trato gastrintestinal esto

presentes em cerca de 50% dos casos de endocardite por
enterococos.

A possibilidade, altamente pertinente, de bacteremia secundria a

leso intestinal, refora a opinio de alguns autores sobre a
associao com neoplasia intestinal quando no se identifica uma
fonte para bacteremia por enterococos.

Normalmente esses pacientes apresentam infeco nosocomial.

Um estudo realizado por Patterson JE, et al. demonstra que na
grande maioria dos casos esto internados em unidades de
oncologia.

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O tratamento da endocardite infecciosa por enterococos

complicado, pois so relativamente resistentes penicilina
(Concentrao inibitria mnima - MIC em torno de 2,0 g/mL) e a
seus derivados, alm da vancomicina.
So sempre resistentes s cefalosporinas e geralmente resistentes
s concentraes padres de aminoglicosdeos.
Porm a combinao de penicilina com aminoglicosdeo obtm
efeito sinergstico bactericida.

Caso clnico 4
Mulher de 58 anos deu entrada no Pronto Socorro com histria de
febre e calafrios, h dois dias.
Refere ter feito limpeza dental h duas semanas em clnica
especializada. Tem sopro cardaco, que foi detectado na infncia.

Ao exame fsico, temperatura de 39oC. Pulso de 118 bpm, freqncia

respiratria de 18 mrpm e PA 140/60 mmHg.

Presena de sopro diastlico indicando insuficincia artica.

Paciente com suspeita de endocardite, esse sopro preocupante,
pois indica a destruio da valva e a necessidade de um ateno
muito intensa.

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Deve-se iniciar o mais rapidamente possvel a antibioticoterapia

intravenosa, a fim de cobrir os microrganismos mais provveis

Aps a manipulao odontolgica desenvolveu endocardite

infecciosa, que causou insuficincia artica (sopro diastlico).
A valva artica bicspide est associada com alta incidncia de
endocardite (15,7 casos por 10.000 pacientes/ano).
Essa paciente necessita de hospitalizao imediata para
investigao diagnstica com a coleta de trs amostras distintas
de hemocultura.
Recomenda-se intervalo de 30 minutos entre as coletas, a fim de
que os antibiticos possam ser institudos mais rapidamente.
Em hemocultura foi isolado cocos gram positivos, catalase
negativos, alfa hemolticos, bile solubilidade negativos, optoquina
resistentes. Teste do disco SXT com halo de inibio acima de 20
mm = S.

Streptococcus mutans (Grupo S. viridans no A, B ou D)

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Os antibiticos orais so inadequados para o tratamento da

infeco valvar e no devem ser administrados a pacientes com
forte suspeita de endocardite.
O esquema preferido de antibioticoterapia de penicilina e
gentamicina, mais do que vancomicina e gentamicina, a menos
que a paciente seja alrgica penicilina.
O caso ilustra a necessidade de se fazer uma profilaxia adequada
nas cirurgias odontolgicas nos idosos, especialmente com
algum comprometimento cardaco.

Endocardite infecciosa nos idosos

Profilaxia em cirurgia odontolgica em idosos

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Caso Clnico 5
Paciente do sexo feminino, 23 anos, gestante com 15 semanas de
gestao, vai ao posto de sade para a primeira consulta de prnatal.
Relata trs gestaes prvias, sendo duas delas pr-termo.
Em acompanhamento para tratamento de diabetes e hipertenso,
relata alguns episdios anteriores de infeco do trato urinrio
(ITU).
Solicitado hemograma, parcial de urina e urocultura.

HEMOGRAMA:
Leuccitos: 12.000 / microlitro
Contagem diferencial: neutrofilia sem desvio nuclear esquerda
Granulaes txicas +
PARCIAL DE URINA:
Aspecto: ligeiramente turvo.
Leuccitos: 1.000/mm
Eritrcitos: 1.000/mm
UROCULTURA: cocos gram-positivos: 4 X 103 UFC/ml
Paciente voltou ao consultrio um ms depois, como visita de rotina do
pr-natal. Mdico solicita nova urocultura e parcial de urina, em vista do
resultado da cultura anterior
Aspecto: turvo.
Leuccitos: 2.000/mm
Eritrcitos: 3.000/mm

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1. Qual a provvel bactria envolvida na cultura?

Streptococcus agalactiae (estreptococo beta-hemoltico do grupo B).

2. Quais os principais microrganismos envolvidos em ITU na

gestao?
Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.,
Enterococcus
faecalis,
Staphylococcus
saprophyticus
(estafilococo coagulase negativa), e Streptococcus ? hemoltico
do grupo B (S. agalactiae).
3. Por que a ITU na gestao preocupante?
As infeces do trato urinrio associam-se a intercorrncias
materno-fetais graves, entre elas: abortamento, processos
septicmicos, insuficincia renal, endocardite bacteriana, trabalho
de parto pr-termo, parto pr-termo e hipxia perinatal, paralisia
cerebral neonatal, bito intra-tero e baixo peso ao nascer;
aumentando as taxas da morbi-mortalidade materna e neonatal.

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A infeco intra-uterina do feto resulta da disseminao ascendente

do MO a partir da vagina de uma mulher colonizada que tipicamente
assintomtica.
A aspirao fetal do lquido amnitico infectado pode conduzir a
pneumonia neonatal, sepsis ou at bito fetal.

Em mulheres grvidas pode causar infeces clnicas, mas a maioria

das mulheres no apresenta sintomas associados com colonizao
do trato genital.

4. Qual a conduta a ser tomada quando se detecta colonizao por

este agente no final da gestao?
Deve ser instituda profilaxia intraparto, a menos que tenha sido
planejado parto cesreo, na ausncia de trabalho de parto ou
ruptura de membrana amnitica.

5. A durao do tratamento antibitico prescrito estava correta?

Sim, para o caso especfico do Streptococcus agalactiae,
recomenda-se o tratamento por um total de 10 dias, enquanto que
para infeces causadas por outras bactrias, o tratamento
geralmente prescrito por 3 dias.

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6. Qual tratamento deve ser institudo?

Tratamento da colonizao recomenda-se o uso de ampicilina (500
mg VO 6/6 h por 10 dias) ou amoxicilina-clavulanato (875/125 mg VO
12/12 h por 10 dias).
7. Quais cuidados adicionais so necessrios no tratamento de
infeces por este agente?
Deve ser investigada histria de alergia penicilina e de risco para
reaes anafilticas. No caso de alergia penicilina com baixo risco
de anafilaxia, o tratamento recomendado pode ser uma cefalosporina
de primeira gerao (cefazolina, por exemplo) nas doses usuais para
tratamento de infeces urinrias.
Nos casos de alto risco de anafilaxia, dever ser realizado teste de
suscetibilidade do MO frente a cilndamicina e eritromicina. Em caso
de suscetibilidade, o tratamento poder ser realizado utilizando-se
um destes antimicrobianos. Em caso de resistncia, o tratamento
dever ser institudo com vancomicina.

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