DENGUE

Dra. BETTY AVILA

Medicina interna

Agente causal
Familia Flaviviridae: arbovirus
Virus RNA monocatenario
40-50nm de dimetro.
Variacin de la protena E

Serotipos
4 tipos antignicos (llamados DEN-1, DEN-2, Den-3
y DEN-4)
Cada uno proporciona una inmunidad especfica
de por vida e inmunidad cruzada a corto plazo.
Variacin gentica dentro de los serotipos
Todos los serotipos pueden causar enfermedad
grave y mortal.

VECTOR
El agente
mosquito:
A. aegypti,
Etapa o fase
acutica, huevo,
larva y pupa
Etapa o fase
area o de adulto.

Imagen tomada de http://www.varelaenred.com.ar/informe.htm

Se replica en
rganos blanco
, infecta los
leucocitos y los
tejidos linfticos
El virus se
transmite a
un ser
humano por
medio de la
saliva del
mosquito.

Se libera y circula
en la sangre y se
replica en la zona
embrionaria del
tubo digestivo del
mosquito,
glandulas
salivales y en
otros rganos

7 a 14 das
("tiempo de
incubacin
extrnseco")
puede infectar al
hombre por nueva
picadura

PATOGENESIS

mediadores vasoactivos:
producen en la
permeabilidad vascular y
manifestaciones
hemorrgicas que
caracterizan el DH y el
sndrome de choque del
dengue

http://fcmfajardo.sld.cu/cev2002/trabajos/10_de_octubr
e/02dengue/dengue.htm

Dengue es una enfermedad con diferentes presentaciones

clnicas y con evolucin clnica y el resultado impredecible
(OMS 2009)
CLASIFICACION DE OMS
2003
Tipo A ( Dengue Clsico)
Tipo B (Sin Signos de Alarma)
Tipo C ( Presencia de signos de
Alarma)
Tipo D ( Sndrome de Shock
Hipovolmico presente)

CLASIFICACION OMS 2009

Grupo A : Clsico sin

Signos de Alarma
Grupo B : Con Signos de
Alarma
Grupo C: Dengue Grave

DIFERENCIA ENTRE DENGUE CLASICO Y HEMORRAGICO/GRAVE: ES LA

EXTRAVASACIN DE PLASMA

Lineamientos del manejo de Dengue Honduras 2011

Bradicardia
Relativa

Defervescencia

OMS2009

Las Manifestaciones Clnicas de Fase Febril son iguales en formas graves y no graves de la
enfermedad

DEFERVESCENCIA

Cuando la temperatura desciende

a 37.5-38 C se mantiene por
debajo de este nivel

En este perodo puede ocurrir un

aumento de la permeabilidad
capilar en paralelo con el
aumento de los niveles de
hematocrito

Marca el inicio de la fase Critica

del dengue

FASE FEBRIL
2-7 dias
Piel con Eritema
Mialgias, artralgias, cefalea
Raro: odinofagia, injeccion
conjuntival y faringe
Anorexia, nausea y vmito
Deshidratacin
Fiebre alta (convulsiones)
Sangrados leves: nariz
Raro: sangrado severos
vaginales,
gastrointestinales
Disminucin progresiva de
glob blancos

FASE CRITICA
Al momento de la
defervecencia ( T 37.538.C )

3 a- 7 de la enfermedad
Incremento de la
permeabilidad vascular e
incremento del hcto:
Progresiva leucopenia y
disminucin rpida de
plaquetas
Fuga plasmtica (24-48
hrs):
Ascitis y derrame pleural
Choque (T baja)
hipoperfusin de rganos:
CID
Hemorragias severas:
disminucin del Hcto
Falla de rganos: hepatitis
severa, encefalitis,
miocarditis

FASE DE RECUPERACIN

Si el Px sobrevive a la fase
crtica
Resorcin gradual del
compartimiento
extravascular 24-48 hrs
Mejora Clinica,
estabilizacin hemodinmia
Rash y prurito
Bradicardia y cambios ekg
El Hcto se estabiliza
Inicia la elevacin de
leucocitos
Recuperacin de plaquetas
posterior
Hipervolemia (excesiva
terapia con liq iv: distress
respiratorio por edema o
icc)

Algunos px progresan a fase crtica sin defervecencia

OMS2009

Intensidad de
la
extravasacin
de plasma Se
ve reflejado
por:

La magnitud de la cada de la presin

arterial media (PAM),
Aumento del hematocrito
Estrechamiento de la presin de pulso
(PP)

Hallazgos en
la
extravasacin
de plasma:

Ascitis
Derrame pleural

En el
diagnstico
de
extravasacin
del plasma es
til realizar:

Radiografa de trax
Ecografa abdominal.

El choque ocurre cuando se fuga una gran cantidad del volumen plasmtico
(igual o mayor al 40 % del volumen circulante)

Manifestaciones
hemorrgicas del dengue
Hemorragias cutneas:
petequias, prpura, equimosis
Sangrado gingival
Sangrado nasal
Sangrado gastrointestinal:
hematemesis, melena,
hematoquecia
Hematuria
Aumento del flujo menstrual

Pruebas de laboratorio clnico

Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematocrito

Albmina
Pruebas de la funcin heptica
Pruebas de coagulacin
Orina (hematuria microscpica)

Identificacion Del Virus

Aislamiento del virus: Cultivo Viral (suero antes del 5to da
del inicio de los sntomas).
PCR (reaccin de cadena de polimerasa) del suero o plasma
(tomado antes del 5to da del inicio de los sntomas).

Serologa
IgM 6 dia

Definicin de caso de dengue clsico

Enfermedad febril de inicio brusco, hasta 7 das
de duracin + 2 o mas de las siguientes:
Cefalea
Mialgias y artralgias
Dolor retro ocular
Nuseas vmitos
Erupcin cutnea
Manifestaciones hemorrgicas
Leucopenia

DENGUE GRUPO A
Criterio epidemiolgico: Aumento de casos febriles
en la comunidad, presencia del vector, casos de
dengue en la familia, escuela o centro de trabajo
(con al menos un caso confirmado por laboratorio).
Criterio clnico: Compatible con la definicin de
dengue: enfermedad febril de inicio brusco con una
duracin 2-7 das acompaada con 2 o ms de las
siguientes manifestaciones: cefalea, dolor
retroocular, mialgias, artralgias, erupcin cutnea,
leucopenia, prueba de torniquete positiva o
sangrados

DENGUE GRUPO A.
TRATAMIENTO
Manejo Ambulatorio hasta 48
horas despus de la
defervescencia
Toleran la va oral, no hay
signos de Alarma
Control diario del paciente
Mantener un buen estado de
hidratacin
Acetaminofen.
Medios fsicos
Prohibido Aspirina, AINES, o
dipirona

MEDIDAS ADICIONALES
Reposo relativo en casa:
Toma de signos vitales y
tensin arterial (control por
escrito)
Prueba de torniquete: durante
5 minutos
Hemograma diario
No indicar: antibiticos,
esteroides, ni Va
Intramuscular
Mosquitero
Notificar a los servicios de
Salud.
Educar

El fenmeno
de
hematocrito y
plaquetas
cuando se
producen
juntos, en un
perodo
de 24 horas,
constituye el
nico signo de
alarma
laboratorial

Prueba del torniquete se considera positiva si luego de 3 a 5

minutos de compresin a presin media aparecen petequias
en el antebrazo

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/dermatologia/v12_n1/dengue.htm

INDICACIONES:
Reposo en cama.
Hidratacin oral abundante con
o lquidos como sales de rehidratacin oral
(Litrosol)
o Agua (con precaucin porque puede generar
desequilibrio hidroelectroltico)
o agua de coco, infusiones (T)
o jugos naturales, leche, sopas, etc.
o No se recomiendan las bebidas gaseosas.
o En adultos se recomienda al menos 5 vasos de
lquidos en 24 horas
Acetaminofn no mayor de 4gr /dia
No deben utilizarse medicamentos contra el dolor y
la inflamacin (AINEs), antiespasmdicos,
antiemticos, esteroides, antivirales,
inmunoestimulantes y antibiticos

Desnutricin
grave
Factor social
de riesgo, sin
buena
comunicacin

Infecciones
crnicas

Cardipatas /
Neumpatas

Dengue
Clasico.
Considerar
ingreso

Diabticos
/Obesos

Inmunocompr
ometidos/

Epilpticos
(<1 ao y >
60 a)

Esteroides
crnicos

Embarazadas

GRUPO B: REFERIR A UN
HOSPITAL
Signos de alarma y
condiciones patologicas
coexistentes
Embarazo
Lactantes
Ancianos
Obesos
Insuficiencia Renal
Hemoglobinopatias
Crnicas
Riesgo Social

SIGNOS DE ALARMA
Dolor abd
Vmitos persistentes
Extravasacin de lquidos
Sangrado mucosas
Letrgia o inquietud
Aumento del tamao del
hgado >2cm
Aumento del hematcrito
Disminucin de plaquetas

Manejo Grupo B

EVOLUCIN

OBSERVACIONES

Hcto de base antes

de la fluidoterapia
Cristaloides: SSN
isotnica, lactato
Ringer o Hartman
Comenzar 5-7
ml/Kg/h durante
1-2 hrs luego
reducir
3-5 ml/Kg/h por
2-4 hrs, luego
disminuir
2-3 ml /Kg/hr o
menos. Ver
evolucin clnica
Evaluacin
frecuente y repetir
hemograma

Si el Hcto se
mantiene igual o
disminuye,
continuar con liq
2-3 ml/Kg/h por 24 hrs
Si el Hcto
aumenta:
administrar 5-10
ml/kg/h por 1-2
hrs
Reevaluar y repetir
hcto. Adecuando
perfusion de liq

Proporcionar el
minimo vol de liq
iv necesarios que
logre mantener un
vol urinario 0.5
ml/Kg/H y
adecuada
perfusin
Los Liq iv son
necesarios por 2448 hrs
Reducir liq
Gasto urinario y
tolerancia a vo
es adecuada
Hcto disminuye
por debajo del
valor basal

Importante
Monitorizar
glucosa cada 6
horas: por riesgo a
hipo o hiper
gllicemia

OTRO METODOS
CALCULAR LIQ
Vol Mant.= 1500 +
{20 x (Kg peso
20)} si peso es > 40
kgs doblar el
aporte del
volumen de
mantenimiento

SI NO CUENTA
CON
HEMATOCRITO,
GUIARSE POR
PAM O PP
idealmente cada
hora

PAM: (2PAD+PAS)/3
PAM: PP/3 + PAD donde PP: PAS-PAD
Adultos: la PAM debe mantenerse entre 70 y
100.
PAM menor de 70: aumentar velocidad de
infusin de lquidos
PAM >100: Omitir lquidos IV
PP menor o igual a 20: Schock Hipovolmico
En nios idealmente solucin salina al 0.45%

La mejora clnica de un
paciente se determina al
demostrar:
Disminucin o desaparicin
de los signos de alarma
Diuresis adecuada (mayor o
igual a 1 ml/kg/h).
Disminucin del volumen
hematocrito en un paciente
estable y sin evidencia de
sangrado

Empeoramiento del Paciente

Si los signos vitales
empeoran y el hematocrito
se incrementa rpidamente,
debe ser considerado y
manejado como Choque por
Dengue
Aumentar la velocidad de
infusin a 10-20 ml/kg/h/12 horas.
Reevaluar el estado clnico,
repetir el hematocrito (si es
posible) y revisar la cantidad
y velocidad de la infusin de
los lquidos de acuerdo a
ello.

En fase Critica No administrar medicamentos por va intramuscular.

Lineamientos del manejo de Dengue Honduras 2011

GRUPO C: DENGUE GRAVE

MONITOREO

Choque
Acumulacin de liq + distress
respiratorio
Hemorragia graves
Falla de rgano
Transaminasas > 1000
Alteracin estado de conciencia
Se debe referir previo estabilizacin
La duracin es corta; se recupera
rpidamente o fallece en 8 a 24 hrs.
La mortalidad es hasta del 40%.

HEMODINAMICO
SIGNOS DE CHOQUE
Hipotensin arterial
PAM < 70. PAM= PD + (PS-PD) / 3
Presion de pulso < 20mmHg
Taquicardia
Llenado capilar lento
Pulsos dbiles no perceptibles
Frialdad distal
Oliguria
Cambios de conciencia
Cianosis
Diaforesis profusa
Palidez extrema

Hospitalizar paciente en UCI

Tomar gasometra, electrolitos, glicemia, PFH, PFR.

Si no mejora
con los bolos
SSN considere
sangrado
oculto y si este
es el caso,
transfundir
GRE/
Buscar otra
condicin como
miocardiopata,
acidosis

Acidosis
metablica
grave y
persistente.

Uso de
AINEs. y/o
anti
coagulantes
Enfermedad
ulcerosa
pptica
preexistente.

Insuficiencia
renal y/o
heptica.

Choque
prolongado
y/o
refractario.

Pacientes en
riesgo de
sangrados
importantes

Traumas
(incluyendo
inyecciones
intramuscular
es).

 transfundir
crioprecipitado
(0.1U/kg).

transfundir
plasma fresco
congelado (10
ml/kg/30 minuto)
y/o Vitamina K.

Si el fibringeno
es <100 mg

Si el TP es >1.5
veces el control

SANGRADOS: Evaluar la funcin de coagulacin del

paciente.

Considerar la
transfusin de
plaquetas
solamente si:
Persiste el sangrado
y pone en riesgo la
vida
Es necesario la
realizacin de una
operacin de
urgencia

La
trombocitopenia
no es predictor
de sangrados
por lo cual no
est recomendado
el uso profilctico
de plaquetas.

Las causas
ms
frecuentes
de la
sobrecarga
de volumen
son:

Administracin rpida y/o excesiva de lquidos

parenterales.
Presencia de co-morbilidad y/o disfuncin
miocrdica.
Uso de soluciones cristaloides hipotnicas

Uso inapropiado de grandes volmenes de lquidos

i.v. en Px con sangrado grave.
Transfusin inapropiada de plasma fresco y coloides.
Continuacin de lquidos intravenosos despus de
que la fuga de plasma haya resuelto
Rara vez, afectacin de la funcin renal

MANEJO SOBRE CARGA HIDRICA

OXIGENO
DETENER LIQUIDOS O
DISMINUIR
EN FASE CRITICA DISMINUIR
LIQUIDOS, EN ESTA FASE SE
EVITA LA FUROSEMIDA

La gelatina <
efecto en la
coagulacin,
pero > riesgo
de reacciones
alrgicas.

Dextranos :
actividad
antitrombtica
agregacin
plaquetaria,
facilita la lisis
del trombo.

Son soluciones
basadas en
gelatina,
dextrano,
almidones.

Por que no
administrar
Coloides?

Cualquier
solucin
coloide, se
fuga al espacio
extravascular y
presin
onctica en
dicho espacio

Puede
perpetuar el
choque y
hacerlo
irreversible.
Coloides
tienen efectos
sobre la
coagulacin.

Bibliografa
DENGUE GUIDELINES FOR
DIAGNOSIS, TREATMENT,
PREVENTION AND
CONTROL. WHO 2009
GUIAS Y LINEAMIENTOS
DENGUE HONDURAS 2011