ARTIGO DE REVISO

Principais sndromes geritricas

Main geriatric syndromes
Edgar Nunes de Moraes1, Marlia Campos de Abreu Marino2, Rodrigo Ribeiro Santos 3

RESUMO
1
Coordenador do Ncleo de Geriatria e Gerontologia,
Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG
- Brasil. Professor Adjunto do Departamento de Clnica
Mdica. Coordenador do Centro de Referncia do Idoso
Prof. Caio Benjamin Dias/HC-UFMG, Belo Horizonte, MG Brasil. Especialista em Geriatria pela SBGG.
2
Professora Adjunto do Departamento de Clnica Mdica
da Faculdade de Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG Brasil. Especialista em Geriatria pela SBGG.
3
Especialista em Geriatria pela SBGG. Membro Colaborador do Ncleo de Geriatria e Gerontologia, Faculdade de
Medicina da UFMG, Belo Horizonte, MG - Brasil. Preceptor
do Centro de Referncia do Idoso do HC-UFMG, Belo
Horizonte, MG - Brasil. Mestrado pelo Instituto de
Cincias Biolgicas da UFMG, Belo Horizonte, MG - Brasil.
Doutorando em Neurocincias.

Reviso acerca das grandes sndromes geritricas: incapacidade cognitiva, instabilidade postural, imobilidade e incapacidade comunicativa, com enfoque nos aspectos
etiolgicos, diagnstico e condutas teraputicas. A sade do idoso est estritamente
relacionada com a sua funcionalidade global, definida como a capacidade de gerir a
prpria vida ou cuidar de si mesmo. Essa capacidade de funcionar sozinho avaliada
por meio da anlise das atividades de vida diria, que so tarefas do cotidiano realizadas pelo paciente. A sade do idoso determinada pelo funcionamento harmonioso
de quatro domnios funcionais: cognio, humor, mobilidade e comunicao. A perda
dessas funes resulta nas grandes sndromes geritricas abordadas.
Palavras-chave: Geriatria; Idoso; Sade do Idoso.
ABSTRACT
Review about major geriatric syndromes: cognitive impairment, postural instability, immobility and communicative disability, focusing on the etiology, diagnosis and therapeutic aspects. The health of the elderly is closely related to their overall functionality, defined
as their ability to manage their own life or take care of themselves. This ability of functioning alone is evaluated by the analysis of the daily activities, which are the daily tasks
carried out by the patient. The elderly health is determined by the harmonic functioning of
four functional domains: cognition, mood, mobility and communication. The loss of these
functions results in the major geriatric syndromes addressed.
Key words: Geriatrics; Aged; Health of the Elderly.

INTRODUO

Recebido em: 29/07/2009

Aprovado em: 22/10/2009
Instituio:
Faculdade de Medicina e Hospital das Clnicas da UFMG,
Belo Horizonte, MG, Brasil
Endereo para correspondncia:
Departamento de Clnica Mdica de Faculdade de
Medicina UFMG
Avenida: Alfredo Balena, 190, 2 andar
CEP: 30130-100
Belo Horizonte - MG, Brasil
Email: racfled@dedalus.lcc.ufmg.br

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A sade do idoso est estritamente relacionada com a sua funcionalidade global, definida como a capacidade de gerir a prpria vida ou cuidar de si mesmo.
O idoso considerado saudvel quando capaz de funcionar sozinho, de forma
independente e autnoma, mesmo que tenha doenas. Desta forma, resgata-se o
conceito de sade estabelecido pela Organizao Mundial de Sade como sendo o
mais completo bem-estar biopsicossocial-cultural-espiritual, e no simplesmente a
ausncia de doenas. Essa capacidade de funcionar sozinho avaliada por meio da
anlise das atividades de vida diria (AVDs), que so tarefas do cotidiano realizadas
pelo paciente. As AVDs avaliam o grau de autonomia e independncia do indivduo.1 A autonomia a capacidade individual de deciso e comando sobre as suas
aes, estabelecendo e seguindo as prprias regras. Significa capacidade para deci-

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dir e depende diretamente da cognio e do humor.

A independncia refere-se capacidade de realizar
algo com os prprios meios. Significa execuo e depende diretamente de mobilidade e comunicao.
Portanto, a sade do idoso determinada pelo funcionamento harmonioso de quatro domnios funcionais: cognio, humor, mobilidade e comunicao.
Tais domnios devem ser rotineiramente avaliados na
consulta geritrica.2
A cognio a capacidade mental de compreender e resolver os problemas do cotidiano. constituda por um conjunto de funes corticais, formadas
pela memria (capacidade de armazenamento de
informaes), funo executiva (capacidade de planejamento, antecipao, sequenciamento e monitoramento de tarefas complexas), linguagem (capacidade
de compreenso e expresso da linguagem oral e escrita), praxia (capacidade de executar um ato motor),
gnosia (capacidade de reconhecimento de estmulos
visuais, auditivos e tteis) e funo visuoespacial (capacidade de localizao no espao e percepo das
relaes dos objetos entre si). O humor a motivao
necessria para os processos mentais. A mobilidade
a capacidade de deslocamento do indivduo. Depende da postura/marcha, da capacidade aerbica e da
continncia esfincteriana. E, finalmente, a comunicao a capacidade de estabelecer relacionamento

produtivo com o meio (habilidade de se comunicar).

Depende de viso, audio e fala. (Figura 1)
A perda dessas funes resulta nas grandes sndromes geritricas: incapacidade cognitiva, instabilidade postural, imobilidade e incapacidade comunicativa. O desconhecimento das particularidades do
processo de envelhecimento pode gerar intervenes capazes de piorar o estado de sade da pessoa
idosa - a iatrogenia, que representa todo o malefcio
causado pelos profissionais da rea de sade. A incontinncia urinria tambm reconhecida como
uma das grandes sndromes geritricas. Ela afeta a
independncia do indivduo, comprometendo, indiretamente, a funo mobilidade. O idoso com incontinncia esfincteriana sofre limitao de sua participao social, em virtude da insegurana gerada pela
perda do controle miccional.
A famlia, por sua vez, outro elemento fundamental para o bem-estar biopsicossocial e sua ausncia
capaz de desencadear ou perpetuar a perda de autonomia e independncia do idoso (insuficincia familiar).
Os idosos so vtimas em nmero significativo
de sndromes semelhantes, independentemente de
doenas especficas1, denominadas gigantes da geriatria. Descritas inicialmente por Isaacs3, as grandes
sndromes geritricas no incluam a incapacidade
comunicativa e a insuficincia familiar. A sua inclu-

SADE

FUNCIONALIDADE GLOBAL

CAPACIDADE DE FUNCIONAR SOZINHO

Gerir a prpria vida
Cuidar de si mesmo

ATIVIDADES DE VIDA DIRIA

AUTONOMIA

COGNIO

INDEPENDNCIA

HUMOR

MOBILIDADE

COMUNICAO

Figura 1 - Domnios de Sade do Idoso

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Esquecimento
Perda de memria ou lapsos de memria

so deve ser contemplada, pois so sndromes frequentes e que atuam diretamente na sade do idoso,
totalizando os 7 Is da Geriatria.1 (Figura 2)

Ausncia de perda cognitiva

(Triagem cognitiva normal)

Incapacidade cognitiva
Designa o comprometimento das funes enceflicas superiores capaz de prejudicar a funcionalidade da pessoa. As alteraes nas funes superiores
que no apresentam prejuzo na funcionalidade do
paciente no podem ser classificadas como incapacidade cognitiva. Essas alteraes constituem o
transtorno cognitivo leve. Para o estabelecimento do
diagnstico de incapacidade cognitiva. fundamental a constatao do prejuzo na funcionalidade do
indivduo ou perda de AVDs. (Figura 3)
As principais etiologias da incapacidade cognitiva
so: demncia, depresso, delirium e doenas mentais, como esquizofrenia, oligofrenia e parafrenia.
recomendado o uso de normas padronizadas para
detectar as alteraes na funcionalidade dos idosos
pelo desempenho em suas atividades bsicas ou instrumentais de vida diria, por intermdio das escalas de
Katz4 e de Lawton-Brody5, respectivamente. (Figura 4)

Transtorno Cognitivo Leve

AVDs preservadas

Incapacidade Cognitiva
AVDs comprometidas

Figura 3 - Incapacidade cognitiva

INCAPACIDADE COGNITIVA
Baixo performance nos testes cognitivos
Dependncia nas atividades de vida diria

DELIRIUM

DEPRESSO

DEMNCIA

DOENA MENTAL
Esquizofrenia
Parafrenia
Oligofrenia

Causas Irreversveis

Causas Reversveis

Figura 4 - Os quatros Ds da incapacidade cognitiva

AUTONOMIA
(Deciso)

INDEPENDNCIA
(Deciso)

COGNIO

HUMOR

Memria
Funo Executiva
Linguagem
Funo visoespacial
Gnosia
Praxia

Motivao

INCAPACIDADE
COGNITIVA

Presena de perda cognitiva

(Testes de triagem
cognitiva anormais)

MOBILIDADE

Postura e Marcha
Capacidade aerbica

INSTABILIDADE
POSTURAL

IMOBILIDADE

COMUNICAO

Continncia
esfincteriana

Viso
Audio
Fala

INCONTINNCIA
ESFINCTERIANA

INCAPACIDADE
COMUNICATIVA

IATROGENIA

INSUFICINCIA FAMILIAR
Figura 2 - Grandes sindromes geritricas

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O miniexame do estado mental (MEEM), descrito por

Folstein6, representa o principal teste de triagem das funes enceflicas superiores. Todos os testes de triagem
cognitiva so influenciados pelo nvel de escolaridade
(instruo) dos pacientes. O indicador de escolaridade
possibilita a correo dos escores dos testes. No MEEM
utiliza-se como ponto de corte o escore 18 para indivduos analfabetos e 26 para aqueles com escolaridade
superior a oito anos.7 A Figura 5 mostra um fluxograma
para a triagem de dficit cognitivo.
O diagnstico etiolgico nem sempre fcil, j
que as causas de incapacidade podem coexistir no
mesmo paciente. O delirium (estado confusional
agudo) tambm pode simular ou associar-se demncia ou depresso. A histria pregressa constituise em elemento dos mais importantes para a distino entre a demncia e as doenas psiquitricas
(Tabela 1).
O critrio mais utilizado para o diagnstico da
demncia encontra-se no Manual Estatstico e Diagnstico de Desordens Mentais (DSM-IV), definido
pela Associao Americana de Psiquiatria, em que
o diagnstico de demncia definido pelo desenvolvimento de mltiplos dficits cognitivos (Tabela 2).
necessrio estabelecer a etiologia da sndrome
demencial aps o estabelecimento do seu diagnstico sindrmico. Devem ser excludas, inicialmente, as
causas de demncia potencialmente reversveis, que

representam menos de 5% de todas elas. recomendada, para isso, a realizao de alguns exames complementares, como: hemograma, dosagem de TSH,
de vitamina b12, de cido flico e a anlise da funo
renal3,8, que podem ser expandidos para a avaliao
das provas de funo heptica, pesquisa de antiVIH,
VDRL e a realizao de algum exame de imagem
com especificidade para o diagnstico aventado.
Espera-se que a avaliao clnica e complementar do
paciente seja capaz de afastar as seguintes causas de
demncia (agrupadas mnemonicamente pela palavra TIME): 1. txicas: uso de drogas, lcool, metais
pesados, drogas psicoativas; 2. infecciosas: neurossfilis, infeco pelo VIH; 3. metablicas: deficincia
de vitamina B12 e de cido flico, hipotireoidismo,
hiponatremia, insuficincia renal e heptica; 4. estruturais: hidrocefalia de presso normal, hematoma subdural e tumores.
O diagnstico de demncia, depois de afastadas
as causas potencialmente reversveis, so decorrentes de processos degenerativos primrios, entre as
quais 50-60% associam-se demncia de alzheimer
(dA). Os demais grupos so constitudos, basicamente, pela demncia: por corpos de Lewy, fronto-temporal, vascular e mista. fundamental promover o
diagnstico diferencial entre elas, pois o tratamento
e o prognstico so diferentes (Tabela 3).

DFICIT COGNITIVO

Limitao ou restrio nas AVDs

e/ou

Minimental:
Baixa escolaridade < 18
Alta Escolaridade < 26

Aplicar triagem cognitiva completa

MEMRIA EPISDICA

FUNO EXECUTIVA

LINGUAGEM

Lista de Palavras do CERAD: 10

Reconhecimento de Figuras (10)

Fluncia Verbal
Teste do Relgio
FAB

Fluncia Verbal

Figura 5 - Fluxograma para triagem de dficit cognitivo

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Tabela 1 - Principais diferenas entre as incapacidades cognitivas

Achado

Delirium

Demncia

Depresso

Agudo, em geral, noturno

Insidioso

Varivel

Varivel

Evoluo

Flutuante, intervalos de lucidez

diurnos, piora noite

Progride lentamente

Variao diurna
discreta

Varivel

Durao

Horas a semanas

Meses a anos

-----

-----

Reduzida

Precisa at estgios avanados

Geralmente intacta

Geralmente pouco alterada,

exceto nas agudizaes

Ateno

Hipo ou hiperalerta,
desateno (focalizar, sustentar, desviar ateno), flutuao durante o dia

Usualmente normal

Reduo leve da
ateno

Reduo leve da ateno

Orientao

Usualmente alterado para tempo, tendncia a confundir pessoas e locais

Frequentemente alterado

Normal

Em geral normal, exceto nas

agudizaes

Memria

Alterao da memria imediata e

recente, com desateno

Alterao da memria recente e

remota, sem inateno

Normal. Reduo da
ateno.

Preservada at fases
avanadas da doena

Percepo

Iluses e alucinaes (usualmente

visuais) comuns

Presentes em fases moderadas a

avanadas

Ausentes, exceto na
depresso psictica

Frequentes, psicopatia complexa, frequente parania

Normal

Incio

Conscincia

Doena Mental

Linguagem (fala)

Incoerente, hesitante, lenta ou rpida

Dificuldade em achar as palavras

Normal

Ciclo sono-viglia

Sempre

Frequentemente sono fragmentado

Insnia terminal

Normal

Doena mdica ou
efeitos de drogas

Uma ou ambas presentes

Frequentemente ausente

Ausentes (depresso
secundria)

Ausentes

Tabela 2 - Critrios de depresso DSM IV

A. Desenvolvimento de MLTIPLOS DFICITS COGNITIVOS manifestados tanto por (1) quanto por (2):
(1) Comprometimento da memria: AMNSIA
(2) Uma (ou mais) das seguintes perturbaes cognitivas:
(a) AFASIA: pertubao da linguagem;
(b) APRAXIA: capacidade prejudicada de executar atividades motoras, apesar do funcionamento motor intacto;
(c) AGNOSIA: incapacidade de reconhecer ou identificar objetos, apesar do funcionamento sensorial intacto;
(d) DISFUNO EXECUTIVA: perturbao do funcionamento executivo (i.. planejamento, organizao, sequenciamento, abstrao);

B. Os dficits cognitivos nos critrios (1) e (2) CAUSAM COMPROMETIMENTO SIGNIFICATIVO DO FUNCIONAMENTO
SOCIAL OU OCUPACIONAL e representam um DECLNIO SIGNIFICATIVO em relao a um nvel anteriormente superior de
funcionamento.
C. Sinais e sintomas neurolgicos focais (p. ex., exagero dos reflexos tendinosos profundos, resposta extensora plantar,
paralisia pseudo-bulbar, anormalidades da marcha, fraqueza em uma das extremidades) ou evidncias laboratoriais indicativas de uma doena crebro-vascular (p.ex., mltiplos infartos envolvendo o crtex e a substncia branca) considerados
etiologicamente relacionados perturbao.
D. Os dficits no ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium.

Tabela 3 - Principais causas primrias de demncias

Etiologia

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Sintomatologia

Doena de Alzheimer

Apatia, agitao, depresso, ansiedade,

irritabilidade.
Deluses e alucinaes so mais frequentes
nas fases moderada a avanada

Demncia de Corpos
de Lewy
Demncia associada
Doena de Parkinson

Alucinaes visuais (80%), deluso, depresso

e desordens comportamentais no sono REM
(sonhos vvidos, pesadelos, agitao, etc)

Demncia Vascular

Apatia (circuitos frontal-subcortical), depresso, labilidade emocional (incontinncia

emocional), deluso.

Demncia FrontoTemporal

Apatia, desinibio, elao, comportamentos

repetitivos e ritualsticos (compulso), hiperoralidade e alteraes dietticas importantes.

As manifestaes clnicas da DA aparecem, em

geral, aps os 65 anos de idade. Caracterizam-se,
em seu primrdio, pela reduo na produtividade
funcional associada realizao de tarefas complexas, assim como desorientao espacial, alterao
no comportamento, perda da memria recente e
dificuldade para aprender novas informaes. A sua
evoluo caracteriza-se pela progressiva reduo
do rendimento funcional e da capacidade cognitiva.
Sua fase moderada comumente associa-se a insnia,
confuso mental, agitao, afasia e apraxia. Em seu
estgio avanado, surgem distrbios motores, dificuldade para deglutir e incontinncia urinria. O estgio

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terminal caracteriza-se por mutismo e/ou intensa disfagia. O bito ocorre, na maioria dos casos, por infeces, em geral, aps 10-15 anos do incio da doena.
O tratamento farmacolgico baseia-se em drogas
ditas antidemenciais, como: inibidores da acetilcolinesterase (donepezil 5-10 mg/dia, rivastigmina 6-12
mg/dia e galantamina 16-24 mg/dia); e nos antagonistas dos receptores do glutamato (memantina 20 mg/
dia). A alterao neurobiolgica mais marcante da
DA a disfuno colinrgica, por isto o tratamento
farmacolgico visa a aumentar o tnus colinrgico,
por intermdio da inibio da acetilcolinesterase.
Essas drogas constituem a principal interveno farmacolgica na DA, podendo contribuir para melhorar
a cognio ou estabilizar temporariamente a doena.
O tratamento farmacolgico da DA constitudo tambm pelo controle das alteraes comportamentais,
por intermdio da administrao de antidepressivos
e de antipsicticos. A FDA no liberou, entretanto, o
uso dessas classes de medicamentos para o tratamento das alteraes comportamentais na demncia.3 Os
benzodiazepnicos devem ser evitados devido a seus
efeitos colaterais, especialmente sua capacidade de
provocar quedas em idosos. Para o controle da agitao, o tratamento farmacolgico indicado somente
quando a sintomatologia apresentada pelo paciente
representa perigo para ele ou para as pessoas com
quem convive ou, ainda, quando interfere na ao do
cuidador ou causa prejuzo funcional significativo.
O delirium (estado confusional agudo) uma sndrome neurocomportamental causada por comprometimento transitrio da atividade cerebral, secundrio a
uma causa orgnica. definido como distrbio de incio
sbito que envolve a conscincia, a ateno, a cognio
e a percepo e que tende a variar (flutuar) ao longo do
dia. Pode ser comparado insuficincia cerebral aguda
e, portanto, no deve ser confundido com delrio. Os critrios indicados para o estabelecimento do diagnstico
de delirium esto descritos no DSM-IV (Tabela 4).
Tabela 4 - Critrios DSM IV para diagnstico de Delirium
A. Perturbao da conscincia, com reduo da capacidade de focalizar,
manter ou direcionar a ateno.
B. Alterao na cognio ou desenvolvimento de perturbao da
percepo, que no mais bem explicada por demncia preexistente,
estabelecida ou em evoluo.
C. Perturbao desenvolvida em curto perodo de tempo (geralmente em
horas ou dias), com tendncia a flutuaes no decorrer do dia.
D. Evidncias, a partir do histrico, do exame fsico ou de achados laboratoriais, de que a perturbao seja causada por consequncias fisiolgicas
diretas de condio mdica geral.

Os idosos, devido reduo de sua reserva

cerebral, so muito vulnerveis ao aparecimento
de delirium, que pode se manifestar nas formas de
delirium hiperativo, hipoativo e misto.9 Apenas o
tipo hiperativo frequentemente diagnosticado na
prtica clnica, apesar de corresponder a aproximadamente um tero dos casos. As principais causas
de delirium so: infeces, medicamentos, intercorrncias clnicas e hospitalizaes. Sua prevalncia
em pacientes com sndrome demencial muito elevada.9,10 O tratamento do delirium inclui as medidas
gerais que visam a: corrigir os distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos, promover a nutrio adequada, retirar a conteno, estimular a mobilidade
e a mudana de decbito, proteger a via area e
promover a reorientao espacial e temporal do paciente. O tratamento especfico inclui a remoo da
causa bsica ou fator precipitante, alm do controle
da sintomatologia.
A depresso entidade clnica subdimensionada quanto ao diagnstico e tratamento nos idosos.
Os critrios diagnsticos para depresso (DSM-IV)
devem levar em conta a seguinte sintomatologia: humor deprimido; diminuio do interesse e do prazer
na maioria das atividades (anedonia); insnia ou hipersonia; ganho ou perda de peso acima de 5%; reduo da capacidade de concentrao; agitao ou
lentificao psicomotora; fadiga; ideia inapropriada
de menos valia ou de culpa; pensamento recorrente de morte ou de ideao suicida. A sintomatologia deve persistir por mais de duas semanas, com
perturbao ou alterao da capacidade funcional
e no relacionada ao abuso de alguma substncia,
condio mdica ou luto. O diagnstico de depresso maior requer a presena de cinco desses sintomas, incluindo, obrigatoriamente, humor deprimido
ou anedonia. Recomenda-se que todos os idosos
sejam avaliados, em busca do diagnstico de depresso, tendo em vista a sua alta prevalncia e a
significativa repercusso dela decorrente. O principal instrumento de avaliao empregado a escala
de depresso geritrica (GDS)11 (Tabela 5).
O tratamento da depresso inclui o uso de medicamento, associado ou no psicoterapia. A eletroconvulsoterapia (ECT) est indicada nos casos
urgentes, refratrios ou quando o tratamento farmacolgico no seguro. A escolha da droga a ser
utilizada baseia-se, principalmente, na anlise das
comorbidades clnicas e, sobretudo, nos seus efeitos colaterais e na susceptibilidade dos pacientes.
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Tabela 5 - Escala Geritrica de Depresso (GDS-15 GDS-5)

(Para cada questo, escolha a opo que mais se assemelha ao que voc est sentindo nas ltimas semanas). Validao:
Almeida O.P. Arq Neuropsiquiat,v.57,p.421-426, 1999.
Voc est basicamente satisfeito com sua vida?

Sim

NO

Voc se aborrece com freqncia?

SIM

No

Voc se sente um intil nas atuais circunstncias?

SIM

No

Voc prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?

SIM

No

Voc sente que sua situao no tem sada?

SIM

No

Voc tem medo que algum mal v lhe acontecer?

SIM

No

Voc acha que sua situao sem esperanas?

Sim

No

Voc acha maravilhoso estar vivo?

Sim

NO

Voc sente que sua vida est vazia?

SIM

No

Voc sente que a maioria das pessoas est melhor que voc?

SIM

No

Voc se sente com mais problemas de memria do que a maioria?

SIM

No

Voc deixou muitos de seus interesses e atividades?

SIM

No

Voc se sente de bom humor a maior parte do tempo?

Sim

NO

Voc se sente cheio de energia?

Sim

NO

Voc se sente feliz a maior parte do tempo?

Sim

NO

Iatrogenia (iatros: mdico, gignesthai:

nascer, derivado de palavra gnesis: produzir)
Significa qualquer alterao patognica provocada pela prtica mdica. fundamental evitar iatrogenia em idosos devido sua natural vulnerabilidade
mais acentuada s reaes adversas associadas s
drogas, s intervenes no-medicamentosas, decorrentes da senescncia, do risco de polipatogenia e de
polifarmcia, alm de incapacidades.
A iatrogenia resulta da presena de uma ou mais
das seguintes situaes: 1. iatrofarmacogenia: decorrente do uso de medicamentos, de polifarmcia,
da interao medicamentosa e do desconhecimento
das alteraes farmacocinticas e farmacodinmicas
associadas ao envelhecimento; 2. internao hospitalar: que pode potencializar os riscos decorrentes
do declnio funcional, da subnutrio, da imobilidade, da lcera de presso e da infeco hospitalar; 3.
iatrogenia da palavra: associada ao desconhecimento de tcnicas de comunicao de ms notcias;
4. iatrogenia do silncio: que decorre da dificuldade
de ouvir adequadamente o paciente e sua famlia; 5.
subdiagnstico: pela tendncia a atribuir todas as
queixas apresentadas pelo idoso ao fenmeno da
idade, o que pode resultar grave erro; 6. cascata
propedutica: em que a solicitao de exames feita de forma desnecessria, extensiva, sem indicao
precisa; 7. distansia: caracterizada pelo prolonga-

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mento artificial da vida sem perspectiva de reversibilidade, com sofrimento para o paciente e sua famlia; 8. prescrio de intervenes fteis e/ou sem
comprovao cientfica: que impem ao paciente
risco desnecessrio; 8. iatrogenia do excesso de
intervenes reabilitadoras: o excesso de equipe
interdisciplinar pode trazer consequncias desfavorveis ao paciente, assim como o faz a polifarmcia.
A maior parte da iatrogenia resulta do desconhecimento das alteraes fisiolgicas do envelhecimento
e das peculiaridades da abordagem ao idoso. Tratase de sndrome geritrica potencialmente reversvel
ou at curvel, enfatizada pelos idosos comporem
aproximadamente 13% da populao dos Estados
Unidos da Amrica (EUA) e consumirem 32% de todos os medicamentos prescritos. Os idosos nos EUA
fazem, em mdia, seis visitas mdicas/ano e usam
dois medicamentos novos prescritos por consulta,
totalizando a mdia anual de 12 prescries/idosos/
ano. A iatrogenia a quinta causa de morte nos EUA
[3]. O Tabela 6 apresenta alguns eventos adversos s
drogas mais comuns nos idosos.

Incontinncia urinria
A incontinncia urinria (IU) definida como a
queixa de qualquer perda involuntria de urina.12,13 A
sua prevalncia aumenta com a idade, variando de
12,2 para 20,9% em mulheres entre 60 e 64 anos e

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com pelo menos 85 anos de idade, respectivamente.14

Atinge 15 a 30% e pelo menos 50% dos idosos que vivem em domiclio ou em instituies asilares, respectivamente, sendo de aproximadamente 1:3 mulheres
e 1:5 homens acima de 60 anos de idade.15-17 A prevalncia de seus tipos especficos difcil de ser estimada devido grande variao nas definies. Em 50%
das mulheres com IU observa-se incontinncia de
estresse, a seguir, mista e, por ltimo, de urgncia. O
avanar da idade torna a IU de urgncia a forma mais
comum.18,19 A estimativa nos homens mais difcil de
ser realizada porque a sua histria natural afetada
pelo tratamento das doenas prostticas.
A IU pode ser: 1. de estresse: caracterizada pela
perda involuntria de urina sincrnica ao esforo,
espirro ou tosse.12,13 Pode ser causada, em mulheres,
pela fraqueza do assoalho plvico e, em homens,
aps prostatectomia radical; 2. de urgncia: caracterizada pela perda involuntria de urina, associada
ou imediatamente precedida de urgncia miccional. H, em geral, queixa associada de polaciria e
noctria. Corresponde, frequentemente, queixa de
diminuio da complacncia vesical ou de bexiga hi-

persensvel; 3. mista: caracterizada pela perda involuntria de urina concomitante urgncia miccional
e ao esforo; 4. por transbordamento (bexiga hiperativa, sndrome de urgncia, sndrome de urgnciafrequncia): caracterizada pelo gotejamento e/ou
perda contnua de urina associados ao esvaziamento
vesical incompleto, devido contrao deficiente do
detrusor e/ou obstruo na via de sada vesical. Essa
sintomatologia combinada sugestiva de hiperatividade do msculo detrusor da bexiga e definida por
meio da urodinmica, pela demonstrao de contraes vesicais involuntrias.
A anamnese pode revelar situaes que induzem
perda de urina, como histria obsttrica ou cirrgica, doenas pregressas e uso de medicamentos. O
exame fsico deve ser geral, associado ao exame
genital, incluindo ginecolgico e prosttico. Devem
ser observadas as condies gerais do paciente, sua
capacidade de locomoo e, ainda, se existem condies clnicas que predispem ou agravam a IU. Nas
mulheres, deve ser avaliada a existncia de prolapso,
mobilidade do colo vesical, trofismo das mucosas
e contrao da musculatura do assoalho plvico. A

Tabela 6 - Principais efeitos colaterais das drogas nos idosos

Confuso Mental

Anticolinrgicos: antipsicticos (tioridazina > haloperidol)

Antidepressivos tricclicos (amitriptilina > imipramina > nortriptilina), antiparkinsoniansos
Bloqueadores H2 (cimetidina, ranitidina), corticosterides, digitlicos, fenitona, benzodiazepnicos, analgsicos narcticos

Quedas

Psicotrpicos (sedao): benzodiazepnicos, antidepressivos tricclicos, antipsicticos, anticolinrgicos

Antihipertensivos (hipotenso ortosttica): metildopa > nifedipina > diurticos > -bloqueadores

Constipao Intestinal

Anticolinrgicos, bloqueadores de canal de clcio, analgsicos narcticos, anticidos com alumnio, diurticos, carbonato
de clcio e suplemente de ferro, AINEs

Hipotenso Ortosttica

Anticolinrgicos, antiadrenrgicos (antidepressivos tricclicos: amitriptilina > imipramina > nortriptilina), antihipertensivos,
anti-histamnicos, lcool

Reteno Urinria Aguda

Anticolinrgicos, analgsicos narcticos, agonistas -adrenrgicos, bloqueadores de canal de clcio, agonistas

-adrenrgicos

Incontinncia Urinria

Anticolinrgicos, analgsicos narcticos, agonistas -adrenrgicos, bloqueadores de canal de clcio, agonistas

-adrenrgicos podem causar incontinncia urinria de sobrefluxo
Bloqueadores -adrenrgicos podem causar incontinncia de esforo
Diurticos podem causar incontinncia de urgncia
Benzodiazepnicos, sedativos, hipnticos: incontinncia funcional

Parkinsonismo

Antagonistas dopaminrgicos (cinarizina, flunarizina), antipsicticos (haloperidol > tioridazina > risperidona > olanzapina >
quetiapina > clozapina) metoclopramida, fluoxetina,

Xerostomia

Anticolinrgicos, antidepressivos tricclicos, antihistamnicos, anti hipertensivos, antiparkinsoniano, ansiolticos e

diurticos

Tinnitus

Aminoglicosdeos, salicilatos, AINEs, diurticos de ala

Anorexia

Digoxina, teofilina, hidroclorotiazida, AINEs, triantereno, inibidores da enzima conversora.

M-Absoro de Vitamina B12

Metformina, cimetidina, ranitidina, omeprazol, colchicina

M-Absoro de cido Flico

Metrotexato, difenilhidantona, primidona, carbamazepina, fenobarbital, isoniazida, trimetropin, contraceptivos orais,

sulfasalazina, triantereno, lcool, metformina, colestiramina.

M-Absoro de Vitaminas
Lipossolveis

leo mineral

Insnia

Teofilina, descongestionantes nasais, inibidores da recaptao de serotonina (fluoxetina), IMAO, -agonistas

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propedutica inicial requer a realizao de exame

de urina de rotina e urocultura, j que a infeco do
trato urinrio pode simular toda a sintomatologia. A
urodinmica s ser realizada aps a excluso de
infeco urinria. Pode ser necessria a realizao
de urodinmica em todos os pacientes, devido ao
fato de a anamnese e o exame fsico detalhados no
permitirem o diagnstico preciso da disfuno vesical. O diagnstico incerto permitido se a opo de
tratamento for o conservador, devido ao baixo custo
e morbidade deste.16 O estudo urodinmico permite
caracterizar, de forma objetiva, o verdadeiro distrbio urinrio.
A IU requer abordagem multifatorial para a obteno de conhecimentos que permitam o diagnstico
correto e a definio de teraputica mais apropriada. A identificao da doena do trato urinrio baixo
responsvel pela IU de suma importncia. fundamental a correo dos fatores associados exacerbao da sintomatologia. A eficcia do tratamento
medida, usualmente, pela reduo dos episdios de
IU. A cura definida, em geral, pela ausncia completa de IU. Essas medidas, entretanto, nem sempre so
percebidas como melhora pelo paciente. prefervel
medir o sucesso do tratamento por intermdio de
questionrios relativos qualidade de vida.
A qualidade de vida dos pacientes pode ser melhorada pela aquisio de alguns hbitos gerais,
como: ingerir quantidade adequada, mas no excessiva, de lquidos; evitar o consumo de lcool e de
cafena; reduzir a ingesto hdrica noturna; interromper o hbito do tabagismo; tratar a constipao e as
pneumopatias quando a IU exacerbada pela tosse.
As medidas comportamentais tm sido utilizadas
para o tratamento da IU por dcadas e devem sempre
ser a sua primeira forma de tratamento especfico. O
tratamento iniciado pela realizao do dirio miccional. A seguir, feita a integrao das queixas com
as peculiaridades clnicas de cada paciente, para a
execuo de melhor abordagem teraputica.
O objetivo da abordagem no-farmacolgica
melhorar o controle vesical do paciente incontinente, mudando-lhe os hbitos urinrios e ensinando-lhe
tcnicas para evitar a perda de urina. Os mtodos
comportamentais incluem o treinamento vesical, os
exerccios para fortalecimento da musculatura plvica e o biofeedback. O treinamento vesical consiste na
mico com hora marcada, com aumento de 15 a 30
minutos por semana, medida que no haja a ocorrncia de episdios de IU. O treinamento vesical pode

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tambm ser til com a aplicao do biofeedback. Os

exerccios de fortalecimento da musculatura plvica
parecem ser efetivos no tratamento de mulheres com
IU de estresse e mista. Os exerccios podem reduzir
a IU e aumentar a presso vaginal. Esses exerccios
exigem instrues cuidadosas, acompanhamento
por profissional que entenda dessa prtica e da motivao do paciente. O biofeedback instrumento que
amplifica as respostas fisiolgicas e as converte em
informaes visuais e/ou auditivas com o objetivo de
facilitar a percepo e o trabalho da musculatura do
assoalho plvico. O mtodo empregado para ensinar a contrair os msculos plvicos seletivamente, especialmente em mulheres, enquanto mantm outros
grupos musculares relaxados, como os abdominais,
ndegas e coxa. Os pacientes que conseguem desenvolver a percepo dos diferentes grupos musculares
a partir do biofeedback passam a obter o controle voluntrio dessas estruturas.
A prescrio farmacolgica para o tratamento da
IU baseada no mecanismo presumido para cada
uma das suas formas de apresentao.20 O tratamento
farmacolgico, entretanto, no o mais comumente
usado na IU de estresse. Na IU de urgncia e mista,
os medicamentos podem ser associados s medidas
comportamentais. As drogas, em geral, no eliminam
a hiperatividade detrusora, entretanto, melhoram a
IU. As drogas anticolinrgicas constituem o tratamento mais utilizado para a IU, apesar dos seus efeitos
colaterais.21
A cirurgia indicada para o tratamento da IU de
estresse quando o tratamento conservador falha em
aliviar os sintomas. Pode ser tentado na IU de estresse
ou por transbordamento. A cirurgia na IU por transbordamento est voltada para a correo da obstruo, como a causada pela hipertrofia prosttica.
A cirurgia oferece altas taxas de cura, apesar de ser
invasiva e poder gerar complicaes.

Instabilidade postural
A mobilidade das principais funes corporais e
o seu comprometimento, alm de afetar diretamente a
independncia do indivduo, pode acarretar consequncias gravssimas, principalmente nos idosos. A instabilidade postural, por exemplo, leva o idoso queda, o
que representa um dos maiores temores em geriatria.
fundamental conhecer as condies que a predispuseram, como ocorreu, quais os sinais e sintomas que a

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antecederam, a existncia de comorbidades, se o idoso conseguiu se levantar sozinho e se houve fraturas. A

incidncia anual de quedas varia com a idade, sendo
de 28 a 35% e de 32 a 42% entre pessoas com mais de
65 e de 75 anos de idade, respectivamente, chegando a
50% dos idosos em instituies de longa permanncia.
Entre os idosos que sofreram queda, dois teros tero
nova queda no ano subsequente. As quedas constituem a sexta causa mortis de idosos e so responsveis
por 40% das suas internaes. As quedas provocam,
em 40 a 60% das vezes, algum tipo de leso, sendo de
30 a 50%, 5 a 6% e aproximadamente de 5% dos casos, respectivamente, relacionadas com escoriaes e
contuses menores, hematoma subdural e contuses
maiores e fraturas. A fratura de fmur destaca-se pela
elevada morbimortalidade entre os idosos, ocorrendo
em 1% dos casos.
A complicao mais frequente da queda o
medo de cair novamente, o que, muitas vezes, impede o idoso de deambular normalmente, deixando-o
restrito ao leito ou cadeira, aumentando o seu descondicionamento fsico. A manuteno do equilbrio
corporal em posio bpede representa capacidade
fundamental para a manuteno da estabilidade
postural. O equilbrio corporal mantido pela integrao entre informaes sensoriais captadas pela viso, sistema vestibular e propriorreceptores. O equilbrio corporal permite corrigir mudanas de posio
do corpo em relao base de sustentao.21
As informaes visuais que corroboram o equilbrio so: a localizao e a distncia de objetos no
ambiente, o tipo de superfcie onde se dar o movimento e a posio das partes corporais, uma em
relao outra e ao ambiente. Os componentes do
sistema visual considerados crticos para o equilbrio
so a: acuidade esttica e dinmica, sensibilidade ao
contraste, percepo de profundidade e viso perifrica. O sistema vestibular, por sua vez, constitudo
pelos canais semicirculares e pelo vestbulo (utrculo
e sculo). Os canais semicirculares esto separados
por um ngulo de 90o. Em seu interior, h clulas ciliadas capazes de detectar os movimentos de rotao
da cabea, bem como a velocidade de rotao. As
alteraes msculo-esquelticas comuns nos idosos
podem prejudicar significativamente o equilbrio e
favorecer o aparecimento de quedas. Sabe-se que
uma das alteraes relacionadas ao envelhecimento
o declnio da fora muscular. A fraqueza muito
comum nas extremidades inferiores do idoso, especialmente nos tornozelos. Os msculos efetores desti-

nados ao de se equilibrar podem perder a capacidade para responder apropriadamente aos distrbios
na estabilidade postural, devido ao tempo mais longo
de reao. Para o restabelecimento da posio so
necessrios tambm bons nveis de amplitude articular, principalmente das articulaes distais, como dar
um passo largo ou ajudar os membros superiores na
aquisio de equilbrio. No entanto, essa funo torna-se menos eficaz em idosos devido ao enrijecimento do tecido conjuntivo e, com isso, h diminuio
na amplitude do movimento. O idoso que apresentar
imobilidade extrema no p ter dificuldade para executar reaes normais de equilbrio.
A responsabilizao pelas quedas nos idosos decorre, especialmente, da falta de condies clnicas
ou de ambiente inseguro. O envelhecimento por si s
no causa de quedas, apesar das alteraes fisiolgicas decorrentes do envelhecimento favorecerem o
seu aparecimento.
A avaliao da marcha e do risco de quedas deve
ser realizada em todos os idosos.23,24 (Figura 6)
INSTABILIDADE POSTURAL

Timed up and go < 20 s

Timed up and go 20 s

Marcha Normal

Marcha Anormal

Avaliar causas
extrnsecas
ou ambientais

Avaliar problemas clnicos

NVEL
Condicionamento
SENSRIO-MOTOR
cardiorrespiratrio

INFERIOR
Controle aferente e
eferente da marcha

MDIO
Controle da execuo
das respostas posturais
e motoras da marcha

SUPERIOR
Programao
da marcha

Figura 6 - Fluxograma de avaliao rotineira para instabilidade postural

As alteraes de marcha podem ser divididas em

trs grupos, de acordo com o nvel sensrio-motor inferior, mdio e superior. As doenas que ocasionam
marcha anormal por afetarem o nvel sensrio-motor
inferior so as disfunes dos sistemas sensoriais afeRev Med Minas Gerais 2010; 20(1): 54-66

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rentes (viso, disfuno vestibular e propriocepo)

ou as doenas osteomusculares. As condies que
afetam o nvel sensrio-motor mdio so principalmente a hemiparesia espstica, a mielopatia cervical,
o parkinsonismo e a ataxia cerebelar. A disfuno do
nvel sensrio-motor superior se deve, principalmente, apraxia de marcha de origem vascular (mltiplos infartos lacunares, isquemia crnica subcortical
Binswanger), hidrocefalia de presso normal e a
tumores cerebrais. O medo de queda e a depresso
compem tambm esse grupo, pois o paciente, classicamente, apresenta a marcha cautelosa.
As drogas podem gerar ou agravar a instabilidade
postural, como: antidepressivos tricclicos, anticonvulsivantes, anti-inflamatrios, anti-hipertensivos (diurticos, beta-bloqueadores, alfa-bloqueadores, inibidores
da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores
dos canais de clcio), antiarrtmicos (amiodarona, verapamil, disopiramida), antibiticos (eritromicina, rifampicina, isoniazida, aminoglicosdeos, cloroquina),
hipoglicemiantes orais e corticosteroides.

Imobilidade
O conceito de imobilidade varivel, associandose intrinsecamente ao movimento ou deslocamento
no espao, possibilitando a independncia do indivduo. Por imobilidade entende-se qualquer limitao
do movimento. Representa causa importante de comprometimento da qualidade de vida.3 O espectro de
gravidade varivel e, frequentemente, progressivo.
No grau mximo de imobilidade, conhecido como
sndrome de imobilizao ou da imobilidade completa, o idoso dependente completo: apresenta dficit
cognitivo avanado, rigidez e contraturas generalizadas e mltiplas, afasia, disfagia, incontinncia urinria e fecal, lceras de presso. Necessita de cuidador
em tempo integral. Essas caractersticas remetem
ao quadro descrito por Dr. Richard Asher, em 1947:
Olhe o paciente estendido na cama. Parece uma figura pattica. O sangue coagulando em suas veias, a cal
escoando de seus ossos, as fezes amontoando em seu
clon, a carne de seu traseiro apodrecendo, a urina
vazando de sua bexiga dilatada e o esprito evaporando de sua alma. Esse quadro deve ser evitado a todo
custo. Todos os sistemas fisiolgicos, de fato, perdem
progressivamente as suas funes, com a imobilidade constituindo a etapa final da histria natural de
inmeras doenas que acometem os idosos.

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As principais consequncias da imobilidade em

cada sistema so: 1. Sistema cardiovascular: hiporresponsividade barorreceptora (hipotenso ortosttica); intolerncia ortosttica (taquicardia, nusea,
sudorese e sncope aps repouso prolongado); redistribuio do volume circulante dos membros inferiores para a circulao central (11% ou 500 mL), especialmente para o pulmo; reduo da capacidade
aerbica, com diminuio da tolerncia ao exerccio;
alto risco de trombose venosa profunda; 2. Sistema
respiratrio: reduo do volume corrente e da capacidade vital; hipersecreo brnquica; tosse ineficaz;
atelectasia; pneumonia; reteno de secreo; embolia pulmonar; insuficincia respiratria; 3. Sistema
digestrio: anorexia secundria a restrio diettica,
doena de base, efeito de medicamentos, alteraes
psquicas; desidratao por reduo da ingesto hdrica; alto risco de aspirao pulmonar por engasgo,
tosse ou refluxo associados a posicionamento inadequado; doena do refluxo gastroesofgico; constipao intestinal e fecaloma; 4. Sistema geniturinrio:
aumento do volume residual da bexiga e alto risco
de reteno urinria (bexigoma); alto risco de incontinncia urinria de urgncia, transbordamento
e/ou funcional; alto risco de infeco urinria aguda
ou recorrente e bacteriria assintomtica; nefrolitase (hipercalciria da imobilidade e pouca ingesto
de gua); 5. Pele: intertrigo nas regies de dobras
cutneas, particularmente nas regies inframamria
e intergltea; dermatite amoniacal da fralda; escoriaes, laceraes e equimoses, frequentemente
causadas por manipulao inadequada do idoso;
xerodermia; prurido cutneo; lcera de presso por
compresso prolongada da pele, levando a comprometimento da circulao local; reduo do tnus e
da fora muscular (3 a 5% ao dia), encurtamento e
atrofia muscular; reduo da elasticidade das fibras
colgenas com hipertonia, encurtamento muscular e
tendinoso e contraturas.
A imobilidade pode associar-se a todos os gigantes da geriatria, inclusive a prpria imobilidade agrava ainda mais o grau de imobilidade prvia.

Incapacidade comunicativa
A comunicao a atividade primordial do ser
humano. A possibilidade de estabelecer relacionamento produtivo com o meio, trocar informaes,
manifestar desejos, ideias, sentimentos est intima-

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Principais sndromes geritricas

mente relacionada habilidade de se comunicar.

a partir dela que o indivduo compreende e expressa
seu mundo. Problemas de comunicao podem resultar em perda de independncia e sentimento de
desconexo com o mundo, sendo um dos mais frustrantes aspectos dos problemas causados pela idade.
A incapacidade comunicativa pode ser considerada
importante causa de perda ou restrio da participao social (funcionalidade), comprometendo a capacidade de execuo das decises tomadas, afetando
diretamente a independncia do indivduo.
Aproximadamente um quinto da populao com
mais de 65 anos apresenta problemas de comunicao. O geriatra, sendo tipicamente o primeiro clnico
a ter contato com esses pacientes, necessita saber
como reconhecer esses problemas. As habilidades
comunicativas compreendem quatro reas distintas:
linguagem, audio, motricidade oral e voz (fala). A
viso pode ser includa como a quinta funo comunicativa, atuando como funo compensatria, na
ausncia das outras habilidades da comunicao
oral-verbal.

imobilidade e incontinncia esfincteriana. Essa fragilizao do suporte familiar deu origem a outra grande sndrome geritrica, a insuficincia familiar, cuja
abordagem extremamente complexa.

CONCLUSO
A descrio dos ditos gigantes geritricos evidencia a importncia da realizao de ampla avaliao
clnica de todos os idosos. Caso contrrio, no ser
possvel visualizar todos os seus problemas e as interrelaes entre eles. A viso fragmentada do idoso ,
indiscutivelmente, uma das principais causas de polifarmcia e iatrogenia que tanto os prejudicam. Os
mdicos que trabalham com idosos, portanto, devem
realizar a sua avaliao multidimensional e ficarem
atentos identificao e tratamento das sndromes
geritricas, principais responsveis pela perda da sua
autonomia e independncia.

REFERNCIAS
Insuficincia familiar

1.

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Horizonte: Coopmed; 2008.

A dimenso sociofamiliar fundamental na avaliao multidimensional do idoso. A famlia constitui-se na principal instituio cuidadora dos idosos
frgeis, devendo ser privilegiada nessa sua funo. A
transio demogrfica, entretanto, atinge diretamente essa entidade, reduzindo drasticamente a sua capacidade de prestar apoio a seus membros idosos.
A reduo da taxa de fecundidade trouxe profundas
modificaes na estrutura familiar. O nmero de filhos est cada vez menor e as demandas familiares
so crescentes, limitando a disponibilidade dos pais
de cuidarem de seus filhos quanto dos filhos de cuidarem de seus pais. Por sua vez, o aumento da participao da mulher no mercado de trabalho, a valorizao do individualismo e os conflitos intergeracionais
contribuem para as modificaes nos arranjos domiciliares. Essas mudanas sociodemogrficas e culturais tm repercusses importantes na capacidade
de acolhimento s pessoas com incapacidades, que
historicamente dependiam de apoio e cuidado familiar. A prpria modificao nas dimenses das habitaes limita as possibilidades de cuidado adequado
s pessoas com grandes sndromes geritricas, como
a incapacidade cognitiva, instabilidade postural,

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