Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Sistema de Informacin Cientfica

Humberto Soriano Fernndez, Lourdes Rodenas Garca, Dolores Moreno Escribano

Criterios de Elegibilidad de Mtodos Anticonceptivos. Nuevas Recomendaciones
Revista Clnica de Medicina de Familia, vol. 3, nm. 3, 2010, pp. 206-216,
Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de Familia y Comunitaria
Espaa
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=169616213009

Revista Clnica de Medicina de Familia,

ISSN (Versin impresa): 1699-695X
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Sociedad Castellano-Manchega de Medicina de
Familia y Comunitaria
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REVISIN DE GUAS CLNICAS

Criterios de Elegibilidad de Mtodos Anticonceptivos.
Nuevas Recomendaciones.
Humberto Soriano Fernndeza, Lourdes Rodenas Garcab,
Dolores Moreno Escribanoc
Mdico de Familia. Centro
de Salud Zona 7 de Albacete.
b
D.U.E. Atencin
especializada. Albacete.
c
D.U.E. Hospital de Helln.
Albacete.
a

Direccin para Correspondencia: Humberto Soriano

Fernndez,
Paseo de la Circunvalacin,
n 136, 1B, 02006 Albacete,
Espaa. Correo electrnico:
ugome@hotmail.com
Recibido el 4 de septiembre
de 2010.
Aceptado para su publicacin
el 25 de septiembre de 2010.

RESUMEN
La eleccin de los distintos mtodos anticonceptivos debe basarse en dos pilares
fundamentales: la evidencia cientfica disponible y la adecuacin al contexto de la paciente
o la pareja. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) viene realizando el esfuerzo
desde hace ms de quince aos de actualizar los criterios de elegibilidad de los mtodos
anticonceptivos tras la revisin de la evidencia disponible, y presentar estos resultados
para facilitar al personal sanitario y a los organismos oficiales el consejo anticonceptivo
ms adecuado en cada situacin. El mdico de familia juega un papel determinante en
aproximar estos criterios a la realidad de cada una de sus pacientes, de manera que se
consiga indicar el mejor mtodo disponible en cada caso, siempre aportando la informacin
adecuada y respetando las opiniones y deseos de cada mujer o pareja. En el artculo
analizamos cul debe ser este proceso, cules son los aspectos importantes a recoger
en la anamnesis, qu exploraciones son necesarias, y cules son las indicaciones y
contraindicaciones de cada mtodo anticonceptivo. Tomamos como eje conductor la ltima
revisin que la OMS ha realizado al respecto, publicada el invierno pasado, y desde ah
analizamos las distintas posibilidades clnicas a las que nos podemos enfrentar. Para una
buena praxis en este terreno, deberemos seguir estas evidencias y mantener siempre una
actitud de respeto a la capacidad de decisin de la paciente o la pareja. El objetivo ltimo
de esta revisin es ayudar al clnico en la prctica clnica diaria a escoger en cada caso la
mejor opcin.
Palabras clave. Anticoncepcin, Atencin Primaria, Organizacin Mundial de la Salud.
ABSTRACT
Eligibility criteria for Contraceptive Methods. New Recommendations
When choosing a contraceptive method two main principles must be considered: the
available scientific evidence and its suitability to the womans or the couples situation.
The World Health Organization (WHO) has been updating the medical eligibility criteria for
contraceptive use for over fifteen years. After reviewing the available evidence it presents
the results in order to make it easier for health professionals and government agencies
to provide the most appropriate contraceptive advice in each situation. The family doctor
plays an important role in applying these criteria to each of his/her patients situation and
determining the best available method for each case. The doctor will provide his/her patients
with the available information and respect their opinions and wishes.
In this article we analyse how this process should be carried out, what the most relevant
aspects of the anamnesis are, what tests are needed and what the indications and
contraindications of each method are. We use the lastest WHO recommendations as a
guideline to determine the different clinical possibilities we may have to contend with. For
good praxis in this area, we should follow these recommendations and respect the patients
or the couples ability to decide. The main objective of this review is to help the physician in
his/her daily clinical practice to choose the best option for each patient.
Key words. Contraception, Primary Health Care, World Health Organization.
Un resumen del artculo se present como ponencia en el I Congreso de la Sociedad
Castellano-Manchega de Contracepcin, celebrado en Toledo el 18 de diciembre de 2009.

Criterios de Elegibilidad... Soriano H., et al.

REVISIN DE GUAS CLNICAS

INTRODUCCIN
Segn la sexta encuesta del grupo DAPHNE (grupo
de expertos en anticoncepcin), realizada en el ao
2009, el uso de anticonceptivos se extiende hasta
un 78.8% de la poblacin femenina en Espaa, habiendo aumentado el nmero de mujeres que los
utiliza hasta en un 30% desde la primera encuesta
que se realiz en 19971.
Dicha encuesta nos confirma que los mtodos ms
utilizados en nuestro medio son, en primer lugar, el
preservativo y, en segundo lugar, la anticoncepcin
hormonal, de manera predominante por va oral,
aunque va aumentando el nmero de mujeres que
utilizan otras vas de administracin1, tales como los
parches transdrmicos y, con mayor aceptacin si
cabe, el anillo vaginal2.
No obstante, llama poderosamente la atencin que
ms de un 18% de las mujeres en edad frtil no utiliza ningn mtodo para planificar sus embarazos,
pese a la oferta de mtodos seguros y eficaces3.
Estos hechos dejan claro que debemos mantenernos actualizados en el manejo de la contracepcin
para poder dispensar una atencin mdica de calidad, tambin desde atencin primaria4,5.
FILOSOFA
La Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia
(SEGO) define el consejo anticonceptivo como la
prctica sanitaria, dirigida a personas sanas, en la
que se aporta informacin equilibrada y objetiva de
cada mtodo anticonceptivo para que en el contexto del individuo o la pareja se escoja el ms idneo,
y as conseguir un ptimo estado de salud sexual y
reproductivo6.
Es precisamente el mbito de la atencin primaria
un territorio muy adecuado para poder llevar a cabo
esta prctica sanitaria, abarcando no slo al mdico de familia, quien indudablemente debe asumir el
protagonismo que le corresponde y que no siempre
toma, sino tambin a los enfermeros y por supuesto a las matronas que trabajen en los centros de
salud.
As queda reflejado en el espritu del Libro Blanco
sobre la Anticoncepcin en Espaa cuando se redacta en una de sus conclusiones que la prescripcin de mtodos pueda ser realizada tanto por mdicos de Atencin Primaria debidamente formados
como por gineclogos7.
OBJETIVOS
En definitiva, el sanitario debe informar con objetividad, de modo completo y actualizado sobre los
distintos mtodos anticonceptivos disponibles, con
el fin de facilitar a la paciente y su pareja que tomen
la decisin que sea ms adecuada en funcin de su
situacin, experiencias previas y valores8.

Es imprescindible que sepamos transmitir todo este

conjunto de informaciones a la poblacin, intentando adaptarnos al tiempo que necesite cada caso, y
que el sistema sanitario permita una buena accesibilidad a la anticoncepcin9,10.
Para ello es importante conocer el perfil de cada
mujer y sus preferencias, valorar criterios de elegibilidad (que veremos despus), descartando contraindicaciones y valorando posibles factores de
riesgo, ajustando el seguimiento segn cada mtodo y teniendo en cuenta que la mujer elige segn
un determinado contexto: temporal, social, econmico y cultural, siendo estas decisiones complejas
y multifactoriales, y estando sujetas a cambios a lo
largo de la vida frtil de la mujer11.
CONDICIONES PARA LA ELECCIN DEL MTODO
Las condiciones para elegir el mtodo idneo van a
depender por una parte de la mujer y/o la pareja y
por otra parte del propio mtodo en s.
El mdico de familia se encuentra en una situacin
privilegiada para dar consejo contraceptivo, por conocer tanto los antecedentes patolgicos como la
situacin familiar y los factores socioculturales que
rodean a sus pacientes12.
Para ayudar a elegir es preciso escuchar, informar
y transmitir adecuadamente esa informacin sobre
las distintas opciones existentes, siempre teniendo
en cuenta las prioridades de la paciente y de su
pareja.
Como paso previo a la eleccin debemos realizar
una anamnesis y exploracin bsicas que nos permitan ayudar a decidir el mejor mtodo para cada
caso concreto.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
La Sociedad Espaola de Contracepcin (SEC) en
la Conferencia de Consenso realizada en 199713,
actualizada en 200514, sobre la prescripcin y manejo de los anticonceptivos hormonales orales, ya
concluy en las recomendaciones finales la determinacin de los objetivos de control previo a la
prescripcin de estos frmacos.
En la poblacin general (presuntamente sana) es
recomendable realizar lo siguiente:
Anamnesis8,13,14
-
-

Descartar contraindicaciones.
Valorar factores de riesgo cardiovascular (sobre
todo tabaco, obesidad, diabetes, dislipemias,
hipertensin arterial) u otro tipo de patologas
como migraa.
Investigar antecedentes familiares de cardiopata isqumica, accidente cerebrovascular o

REVISIN DE GUAS CLNICAS

-
-

trombo-embolismo venoso en familiares directos menores de 50 aos.

Conocer antecedentes patolgicos y antecedentes obsttricos.
Tambin es til conocer experiencias previas
con distintos mtodos.

Exploracin3, 8,12 ,13 ,14

-
-
-
-

Control de tensin arterial.

Control de peso, talla e ndice de masa corporal
(IMC).
Inspeccin de piel (valorar hirsutismo, acn,
etc.) y exploracin mamaria.
A partir de los 45 aos determinacin de glucosa, colesterol (en algunos casos ser necesario
conocer tambin sus fracciones) y triglicridos.
En menores de esta edad puede ser necesario
tambin el anlisis si existen factores de riesgo
y no existen datos recientes.
No est justificado realizar de rutina un cribado de los estados de hipercoagulabilidad: antitrombina III, resistencia a la proteina C reactiva,
dficit de proteina C y S. stas slo deberan
reservarse para pacientes con historia familiar
o episodio previo de tromboembolismo idioptico.
Exploracin ginecolgica (citologa) integrada
en las actividades preventivas.

Segn la presencia de otras enfermedades, puede

ser necesario realizar pruebas adicionales antes de
decidir si son candidatas apropiadas para un mtodo anticonceptivo concreto.

Facilidad o complejidad de uso: es muy importante asegurarse de que la paciente comprende adecuadamente el uso del anticonceptivo. Si es muy complejo, disminuye su efectividad y supone una limitacin a su uso.

Reversibilidad: es la recuperacin de la capacidad reproductiva al interrumpir un mtodo

anticonceptivo.

Precio: de hecho, no muchos anticonceptivos

hormonales estn financiados, cuando han demostrado ser frmacos de tremenda utilidad, no
slo como contraceptivos sino como terapias
efectivas en distintas patologas. Las polticas
sanitarias deberan ir encaminadas a facilitar el
acceso a los distintos mtodos17.

Relacin con el coito: junto con la frecuencia

de las relaciones sexuales, la eleccin del mtodo anticonceptivo influye para que tenga una
relacin inmediata o lejana con el coito.

FACTORES DEPENDIENTES DE LA MUJER/PAREJA

-

Edad y paridad: se debe preguntar por embarazos previos y deseo de embarazos posteriores.

Actividad sexual: es importante conocer el

nmero de compaeros sexuales, ya que ante
una situacin donde exista riesgo de infecciones de transmisin sexual (ITS) ser adecuado
recomendar doble mtodo, siendo uno el preservativo.

Percepcin individual de riesgos: debemos

intentar dejar espacio para aclarar dudas, explicar posibles efectos secundarios y los efectos
beneficiosos de cada mtodo, desmontando
mitos y falsas creencias al respecto (por ejemplo, me dejaran estril).

Patologa mdica acompaante: algunas patologas pueden contraindicar un mtodo (por

ejemplo, trombofilia) y el uso de algunos anticonceptivos hormonales puede ser beneficioso
en algunas situaciones (por ejemplo, hipermenorrea, endometriosis, etc.).

Hbitos txicos: las mujeres con abuso de

alcohol y/u otras sustancias psicoactivas precisarn mtodos independientes del control de
la paciente y adems mtodos de barrera para
prevenir ITS.

Aceptacin: en funcin de las experiencias

previas, de las capacidades personales y de los
condicionantes culturales y religiosos, determinadas pacientes pueden rechazar los mtodos
que les proponemos.

FACTORES DEPENDIENTES DEL MTODO

Fundamentalmente debemos valorar en el mtodo
aspectos tales como:
-

Eficacia: la capacidad de un mtodo anticonceptivo para evitar una gestacin. Se mide

habitualmente con el ndice de Pearl, que se
define como el nmero de embarazos que presentaran tericamente 100 mujeres que utilizaran el mismo mtodo anticonceptivo durante un
ao15. Se denomina eficacia terica a la que se
obtiene con el uso perfecto de cualquier mtodo anticonceptivo, y efectividad o eficacia real
a la que se obtiene en condiciones normales
de uso, por la poblacin general y en condiciones de posibles fallos de uso (el ndice de fallos es del 3 al 8%, llegando a ser de hasta un
20% en adolescentes o pacientes de bajo nivel
sociocultural)15(tabla 1)16.
Seguridad: viene condicionada por la capacidad del mtodo de no producir efectos indeseados sobre la salud de la persona que lo utiliza.
Posibles efectos beneficiosos aadidos no
contraceptivos: por ejemplo, el uso de algunos anticonceptivos en el caso de acn y/o hirsutismo17.

Criterios de Elegibilidad... Soriano H., et al.

Criterios de Elegibilidad... Soriano H., et al.

REVISIN DE GUAS CLNICAS

NUEVAS RECOMENDACIONES DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)16,18,19,20

La OMS asumi desde 1994 la misin de actualizar
la prescripcin de los mtodos anticonceptivos y su
utilizacin de manera segura, redactando los criterios mdicos de elegibilidad tras la revisin de la
evidencia disponible4.
As, en 1996 se public el primer documento, realizndose revisiones posteriormente en 2000, en
2003 y, la ms reciente, en 2008, publicada a finales de 2009, teniendo como objetivo el proveer a
la comunidad cientfica y a los organismos oficiales
de un conjunto de recomendaciones que ayuden a
establecer protocolos y guas para la correcta indicacin de cada mtodo.
An as no establece directrices rgidas, sino ms
bien una base razonada, una serie de evidencias
para que luego cada lugar del mundo las adapte a
su contexto, siempre con la intencin de mejorar la
calidad de los servicios de planificacin familiar y
siempre teniendo en cuenta las prioridades de la
mujer y de la pareja.
En la ltima revisin la OMS ha establecido 1870
recomendaciones en total, con 86 recomendaciones nuevas y 165 recomendaciones revisadas, lo
que implica un esfuerzo en actualizar al mximo los
criterios de elegibilidad.
A continuacin valoraremos cules son las recomendaciones ms importantes, que quedan establecidas en cuatro categoras segn el riesgo que
conlleva utilizar cada mtodo en cada situacin,
tambin teniendo en cuenta si es el inicio del tratamiento o la continuacin del mismo.
Las categoras son las siguientes:
1. No hay restriccin; se puede usar en cualquier
circunstancia.
2. Las ventajas de usar el mtodo generalmente
superan a los riesgos; habitualmente se puede
usar.
3. Los riesgos normalmente superan las ventajas;
no se recomienda su uso salvo si no hay disponibles otros mtodos mejores, y por supuesto
requiriendo un seguimiento ms cuidadoso.
4. Su uso representa un riesgo inaceptable para la
salud; no debe usarse bajo ningn concepto.
Donde los recursos para el criterio clnico son limitados, las categoras se pueden simplificar en dos:
-

S se puede usar el mtodo (incluye a las categoras 1 y 2).

- NO se debe usar el mtodo (incluye a las categoras 3 y 4).
Pasemos a revisar las condiciones ms relevantes
recogidas en la ltima revisin de la OMS, segn el

mtodo utilizado. Desarrollaremos las contraindicaciones relativas y absolutas (categoras 3 y 4) para

cada mtodo.
No hablaremos de los mtodos naturales, ya que
slo sern alternativa vlida en aquellas mujeres o
parejas que por una razn mdica que desaconseje
otras alternativas o por libre iniciativa (convicciones
religiosas, contexto socioeconmico, etc.) opten
por esta posibilidad.
Si queremos buscar la informacin de otra manera,
podemos utilizar tambin dos opciones para tener
a mano en la consulta: una tabla resumen editada por la Family International Health y el USAID de
Estados Unidos (tabla 2) que utiliza un cdigo de
colores para cada categora, o bien el disco que al
efecto ha diseado la OMS y que permite un acceso rpido al estudio de cada condicin (figura 1)20.
USO DE ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
COMBINADOS (AHC)
Son los anticonceptivos que incluyen diferentes dosis de etinilestradiol con diferentes tipos de gestgenos.
Su mecanismo de accin consiste en inhibir el pico
de hormona luteinizante (LH), inhibir el aumento de
hormona foliculoestimulante (FSH) y el reclutamiento, la dominancia y la seleccin folicular21; tambin
logran espesar el moco cervical, producir atrofia endometrial y alterar el transporte tubrico3.
Incluimos aqu a los anticonceptivos combinados
orales (ACO), a los parches (P), al anillo vaginal
(A), y a las inyecciones de anticonceptivos hormonales combinados inyectables (AHCI).
Las contraindicaciones absolutas y relativas para el
uso de los AHC vienen recogidas en la tabla 3.
Comentarios adicionales:
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-
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-

Aunque a partir de los 40 aos el riesgo cardiovascular aumenta, si no hay otras patologas
asociadas se pueden usar los AHC hasta la
menopausia. Asmismo tampoco la adolescencia por s misma es una contraindicacin para
el uso de AHC16.
La venas varicosas no son factores de riesgo
para ETEV, por lo que no contraindican el uso
de AHC16.
No se debe usar en pacientes con aura porque
sta es una manifestacin neurolgica focal22.
El uso de AHC est admitido en la espera de
tratamiento del cncer de cuello, no as en los
casos de cncer de mama16.
El uso de AHC disminuye el riesgo de cncer
de endometrio y de ovario23.
En pacientes que han padecido colestasis durante la gestacin existe ms riesgo de desarrollar colestasis inducidas por AHC16.

REVISIN DE GUAS CLNICAS

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-

Mejoran algunas patologas dermatolgicas,

como acn, gracias al efecto estrognico3,23.
Las mujeres deben ser informadas de que no
hay evidencia de ganancia de peso con el uso
de AHC (Grado A)24.

USO DE ANTICONCEPTIVOS DERIVADOS DE

LA PROGESTINA (GESTGENOS) (P)
Son frmacos que incluyen derivados de la progesterona o de la testosterona. Los gestgenos sintticos permiten obtener los beneficios de estas hormonas intentando minimizar sus efectos secundarios, tales como el metabolismo heptico de primer
paso. Todas las progesteronas producen retroalimentacin negativa sobre la secrecin de gonadotropinas, con inhibicin de la ovulacin y reduccin
de la sntesisde andrgenos25.
Incluimos aqu a las pldoras de progestina (PP), los
implantes de levonorgestrel (LNG) (Implanon) o de
etonorgestrel (ETG) (Jadelle, Norplan), al acetato
de medroxiprogresterona depot (AMPD) y al enentato de noretisterona (NET-EN), ambos incluidos en
el mismo grupo (D/NE).
Las contraindicaciones absolutas y relativas para el
uso de los P vienen recogidas en la tabla 4.
Comentarios adicionales:
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La tasa de embarazos ectpicos es mayor que

con otros anticonceptivos16.
En pacientes que usan NET-EN o DMPA encontramos niveles disminuidos de HDL-colesterol, con el consiguiente aumento del riesgo
cardiovascular.
Algunas patologas dermatolgicas, como acn,
mejoran gracias al efecto derivado de algunos
gestgenos3.
AMPD puede beneficiar a mujeres con antecedentes de quistes ovricos hemorrgicos y que
concomitantemente usen anticoagulantes.
Son frecuentes las irregularidades en la menstruacin en las pacientes que usan este tipo de
anticonceptivos.
Los gestgenos de tercera generacin (desogestrel, gestodeno) tienen un menor efecto andrognico, pero poseen un riesgo algo mayor
de enfermedad tromboemblica venosa26.
El uso de gestgenos es admitido mientras se
espera para el tratamiento de un cncer de
ovario, cervical o de endometrio, no as en el
cncer de mama.
No hay evidencia de que pacientes que han
sufrido colestasis con el uso de AHC vayan a
padecerla con el uso de P.

USO DE ANTICONCEPTIVOS DE EMERGENCIA

(AE)
Son frmacos que representan la posibilidad de
evitar un embarazo despus de un coito sin protec-

Criterios de Elegibilidad... Soriano H., et al.

cin, por falta de uso de un mtodo anticonceptivo

o por accidente en el uso del mtodo27.
Debe profundizarse en la anamnesis en la bsqueda de situaciones que contraindiquen su uso, adems de conocer la fecha de la ltima regla, el tipo
de menstruacin y si ha existido algn coito previo
sin proteccin24.
El tratamiento ms utilizado en nuestro pas consiste en una dosis de 750 mcg de LNG administrada
antes de las 72 horas del coito y repetida 12 horas
despus (Grado A). Una nica dosis de 1500 mcg
de LNG es tan eficaz como las dos dosis separadas
(Grado A)24.
No existen contraindicaciones para el uso de la AE,
pero en situaciones en las que su uso sea recurrente, adems de significar que la mujer precisa de
mayor informacin para el uso de un mtodo anticonceptivo, puede ser perjudicial para condiciones
de salud categorizadas como 2, 3 4 en el uso de
AHC o de P24.
Tambin se puede usar como AE el dispositivo intrauterino de cobre, pudiendo insertarse en los 5
das posteriores a la relacin sin proteccin, manteniendo su uso despus como anticonceptivo, aunque su utilizacin no est extendida por la dificultad
para su aplicacin (Grado C). El LNG-DIU no debe
utilizarse como AE (Grado C).
USO DE DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU)
En la prctica disponemos de dos tipos de DIU: el
DIU inerte, generalmente de cobre (Cu-DIU), y el
DIU con mecanismo liberador de levonorgestrel
(LNG-DIU).
El mecanismo de accin de los DIUs inertes o liberadores de iones parece residir en la respuesta
inflamatoria en el interior del tero, que dificulta la
implantacin del blastocito junto a posibles acciones nocivas en el vulo y los espermatozoides. Los
DIUs con gestgenos aaden a este efecto anticonceptivo la pseudoatrofia endometrial12.
En estos casos, tras una completa informacin,
las pacientes deben ser derivadas a atencin especializada, donde se realizar la insercin, y donde debern tener una primera revisin tres meses
despus para comprobar la correcta implantacin
y la ausencia de complicaciones, ya que la mayor
tasa de fallos con el DIU se produce en ese primer
trimestre por expulsin24.
Las contraindicaciones absolutas y relativas para el
uso de los DIU vienen recogidas en la tabla 5.
Comentarios adicionales:
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Existe controversia sobre si su uso en nulparas

puede condicionar infertilidad en el futuro, pero
los estudios mejor diseados sugieren que no
hay aumento de ese riesgo16.

Criterios de Elegibilidad... Soriano H., et al.

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REVISIN DE GUAS CLNICAS

La insercin del DIU justo despus del alumbramiento de la placenta est asociado a menores
tasas de expulsin, disminuyendo an ms si la
insercin es en el contexto de una cesrea.
Se puede insertar justo despus de un aborto
(espontneo o inducido) en el primer trimestre.
Si se inserta en una paciente con valvulopata,
es preciso profilaxis antibitica para prevenir
endocarditis.
En el caso de infecciones de transmisin sexual
(ITS) no suele ser necesario retirar el DIU si se
instaura un tratamiento adecuado.
Si alguna paciente tiene un riesgo elevado de
exposicin a ITS, su categora sera 3.
Si una mujer se queda embarazada portando
un DIU, la probabilidad de embarazo ectpico
es muy elevada.
Hay que recordar que el LNG tiene efecto sobre
los niveles de lpidos, por lo que hay que tenerlo en cuenta en pacientes con riesgo cardiovascular aumentado.
El Cu-DIU puede intensificar la dismenorrea,
mientras que el LNG-DIU puede producir el
efecto contrario.
En pacientes con Talasemia, puede producirse
un mayor sangrado menstrual con Cu-DIU.

MTODOS DE BARRERA (MB)

Incluimos presevativos masculino de ltex (PML),
preservativo masculino de poliuretano (PMP), preservativo femenino (PF), espermicida (E) y Diafragma (D).
No existen contraindicaciones absolutas para el
uso de los mtodos de barrera, excepto el uso de
espermicidas en pacientes con alto riesgo de infeccin por VIH, dada la posibilidad de daar la mucosa genital cervical y el consiguiente aumento del
riesgo de contagio16.
Incluidas en la categora 3 (contraindicaciones relativas), encontramos las siguientes condiciones:
personas con alergia al ltex (debern usar preservativos y/o diafragmas de otro material); las personas con infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (VIH) o enfermos de SIDA no deben utilizar diafragma ni espermicidas.
Comentarios adicionales:
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-
-

El uso de D en multparas tiene ms riesgo de

fallo.
El D slo debe usarse despus del parto cuando el tero ha vuelto a su situacin basal.
Slo podemos usar D 6 semanas despus de
abortos sucedidos en el segundo trimestre.

siguiente clasificacin (segn las palabras inglesas:

accept, caution, delay, special):
-
-
-
-

A (Aceptable): no existe razn mdica para

negarse a la esterilizacin si lo solicita el/la paciente.
C (Cuidado): el procedimiento puede realizarse, pero con una preparacin y unos cuidados
ms precisos.
D (Despus): debemos esperar a que el caso
rena las caractersticas necesarias, utilizando
otro mtodo hasta ese momento.
S (eSpecial): el procedimiento debe realizarse
por un equipo multidisciplinar con experiencia y
con los medios tcnicos adecuados, utilizando
otro mtodo hasta reevaluar las condiciones,
esperando que sean mejores.

Para la EF se consideran situaciones especiales:

perforacin uterina, mltiples factores de riesgo
cardiovascular, enfermdad vascular, HTA mal controlada, ETEV en tratamiento con anticoagulacin,
LES, complicaciones de la diabetes, hipertiroidismo, cirrosis descompensada y trastornos de la coagulacin.
La EF debe diferirse en situaciones de mujeres
jvenes, desde la semana hasta las 6 semanas
postparto, situaciones de preeclampsia, de rotura
prolongada de membranas, de sepsis puerperal, de
hemorragia ante o intra parto severa y de trauma
genital intraparto grave. Tambin despus de un
sepsis o hemorragia intensa postaborto. Asmismo hay que esperar ante situaciones como ETEV
aguda, ciruga mayor, sndrome coronario agudo,
enfermedad trofoblstica con niveles elevados de
(Beta-HCG), cncer cervical, endometrial o de ovario, ITS aguda purulenta, hepatitis aguda, anemia
con niveles de hemoglobina inferiores a 7 g/dl y infecciones agudas.
S es una tcnica aceptable por ejemplo justo tras
una cesrea.
Para la EM se consideran situaciones especiales:
SIDA en tratamiento antirretroviral, trastornos de
la coagulacin o hernia inguinal. Se debe diferir en
situaciones como infecciones locales, infecciones
agudas sistmicas o masa intrascrotal.
Existe la posibilidad de realizar la esterilizacin va
transcervical mediante la introduccin de dos microinsertos en forma de espiral en la luz proximal
de las trompas de Falopio. La oclusin tubrica se
produce a los tres meses de su colocacin. El nombre comercial es Essure29.

ESTERILIZACIN QUIRRGICA

CONCLUSIONES

Para decidir la indicacin de la esterilizacin femenina (EF) o masculina (EM), la OMS establece la

El mdico de familia tiene ante s un reto importante que consiste en saber ofrecer consejo an-

REVISIN DE GUAS CLNICAS

ticonceptivo. Desde atencin primaria estamos

en una inmejorable disposicin para conocer
los antecedentes y el contexto actual de cada
uno de nuestros pacientes, de manera que podamos destinarles el tiempo necesario para informar de las posibilidades y orientar para que
consigamos decidir el mtodo ms adecuado
en cada situacin.
La evidencia cientfica apoya el inicio del tratamiento anticonceptivo con una buena anamnesis y exploracin, quedando las pruebas complementarias para situaciones especiales.
Es fundamental el consejo antitabaco, dado el

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Criterios de Elegibilidad... Soriano H., et al.

nmero de fumadoras en edad frtil; el consejo anticonceptivo y el antitabaco deben ir de la

mano.
Recomendar siempre doble mtodo anticonceptivo siendo uno el preservativo en situaciones de alto riesgo de ITS.
Herramientas como las guas de la OMS (el disco, las tablas), pueden ayudarnos en la prctica
diaria a realizar el consejo contraceptivo adecuadamente.

REVISIN DE GUAS CLNICAS

Criterios de Elegibilidad... Soriano H., et al.

Cuadro de Referencia Rpida para los Criterios Mdicos de Elegibilidad de la OMS para iniciar o continuar el uso de
anticonceptivos orales combinados (AOC), acetato de medroxiprogesterona de depsito (DMPA), implantes slo de progestina, dispositivo intrauterino de cobre (DIU-Cu)
AOC

DMPA

Implantes

Embarazo
Lactancia
materna

NA

NA

NA

Posparto

DIU-Cu

Menos de 6 semanas posparto

6 semanas a < 6 meses posparto
6 meses posparto o ms
Menos de 21das, sin dar de amamantar
< 48 horas incluida posplacenta inmediata

NC

NC

I
I
I
I

Categora 2 Generalmente se usa; puede necesitarse algn seguimiento.

Categora 4 No se debe usar el mtodo.

Niveles de regresin -hCG o indetectables

Cnceres

Cervical (esperando tratamiento)

Endometrial
Ovrico
Masa no diagnosticada

Enfermedad
mamaria

NC

Categora 1 No hay restricciones para su uso.

Categora 3 Usualmente no se recomienda; para su uso se requiere
juicio clnico y acceso continuo a los servicios clnicos.

NC

I
I

C
C

C
C
C
I

DMPA

Implantes

DIU-Cu

Niveles de -hCG persistentes elevados o

enfermedad maligna

Cncer actual
Pasada sin evidencia de enfermedad por 5 aos
Distorsin uterina debido a fibromas o anormalidades anatmicas
Cervicitis purulenta, clamidia, gonorrea actual
ITS/EPI
Vaginitis
Enfermedad plvica inflamatoria (EPI) actual
Otras ITS (excluyendo VIH/hepatitis)
Riesgo aumentado de contraer ITS
Riesgo individual muy alto de exposicin a ITS
Tuberculosis plvica
Diabetes
Enfermedad no vascular
Enfermedad vascular o diabetes por > 20 aos
Enfermedad sintomtica (actual o en tratamiento mdico) de la
vescula biliar
Colestasis
Relacionada con el embarazo
(Historia de)
Relacionada con los anticonceptivos orales
Hepatitis
Aguda o signo
Crnica o la clienta es portadora
Cirrosis
Leve
Grave
Tumores hepticos (adenoma hepatocelular y hepatoma maligno)
VIH
Alto riesgo de VIH o infectada por el VIH
SIDA
Sin terapia antirretroviral (ARV)
Clnicamente bien en la terapia ARV
No clnicamente bien en la terapia ARV

Interacciones de
medicamentos,
incluyendo el
uso de:

AOC

Enfermedad
trofoblstica
gestacional

NC

48 horas a menos de 4 semanas

Sepsis puerperal
Postaborto
Post-sepsis inmediata
Tabaquismo
Edad 35 aos, < 15 cigarrillos/da
Edad 35 aos, 15 cigarrillos/da
Mltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
Hipertensin
Historia de PA (donde no se puede evaluar)
PA = presin
PA est controlada y se puede evaluar
arterial
PA elevada (sistlica 140 - 159 o diastlica 90 - 99)
PA elevada (sistlica 160 o diastlica 100)
Enfermedad vascular
Trombosis
Historia de TVP/EP
venosa
TVP/EP aguda
profunda (TVP)
TVP/EP, establecida en tratamiento con anticoagulantes
y embolia
Ciruga mayor con inmovilizacin prolongada
pulmonar (EP)
Mutilaciones trombognicas diagnosticadas
Cardiopata isqumica (actual o historia de) o (historia de)
accidente cerebrovascular
Hiperlipidemias diagnosticadas
Cardiopata valvular complicada
Lupus
Anticuerpos antifosfolpidos positivos o no
eritematoso
diagnosticados
sistmico
Trombocitopenia grave
Tratamiento inmunosupresor
Dolores de
No migraosos (leves o graves)
cabeza
Migraa sin aura (edad < 35 aos)
Migraa sin aura (edad 35 aos)
Migraa con aura (a cualquier edad)
Patrones de
Irregular, sin sangrado abundante
sangrado
Abundantes o prolongados, irregulares y regulares
vaginal
Sangrado inexplicado (antes de la evaluacin)

CONDICIN

I
I
I

C
C
C

I
I

C
C

ver interaccin medicamentosa

ver interaccin medicamentosa

Inhibidores nuclesidos de transcriptasa reversa

Inhibidores no nuclesidos de transcriptasa reversa
Ritonavir, inhibidores proteasa reforzados con ritonavir
Rifampicina o rifabutina
Terapia con anticonvulsivantes**

Fuente: Adaptado de Criterios mdicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. Ginebra: Organizacin Mundial de la
Salud, actualizados en el 2008. Disponible: http://www.who.int/reproductive-health/family_planning/guidelines.htm

CONDICIN

A diferencia de versiones anteriores del Cuadro de referencia rpida para los Criterios Mdicos de Elegibilidad,
esta versin incluye una lista completa de todas las condiciones clasificadas por la OMS como Categora 3 y 4.
I/C (Iniciacin/Continuacin): Una mujer puede pertenecer a una categora u otra, dependiendo si ella inicia o contina el uso de un mtodo. Por ejemplo,
una clienta que actualmente padece una EPI que desea iniciar el uso del DIU se considerara como Categora 4, y no se le debe insertar un DIU. Sin embargo,
si ella desarrolla una EPI mientras usa el DIU, se considera como Categora 2. Esto significa que generalmente podra continuar usando el DIU y recibir
tratamiento para combatir la EPI con el DIU insertado. Donde no se ha marcado I/C, la categora es la misma para la iniciacin y continuacin.
NA (no aplicable): Las mujeres que estn embarazadas no requieren anticoncepcin.
NC (no clasificada): La condicin no es parte de la clasificacin de la OMS para este mtodo.
* La evaluacin de una masa no diagnosticada debe llevarse a cabo tan pronto como sea posible.
** Los anticonvulsivantes incluyen: fenitona, carbamazepina, barbitricos, primidona, topiramato,
oxcarbazepina, y lamotrigina. Lamotrigina es Categora 1 para los implantes.
2009

Tabla 2. Referencia Rpida para los Criterios Mdicos de Elegibilidad de la OMS para iniciar o continuar el uso de anticonceptivos
orales combinados (AOC), acetato de medroxiprogesterona de depsito (DMPA), implantes slo de progestina, dispositivo
intrauterino de cobre (DIU-Cu). Fuente: Family Health International, USAID. Cuadro de Referencia Rpida para los Criterios Mdicos
de Elegibilidad de la OMS. 2009.

Figura 1. Disco de la OMS para determinar criterios mdicos de

elegibilidad para el uso de anticonceptivos. Ginebra: OMS; 2008.

REVISIN DE GUAS CLNICAS

Criterios de Elegibilidad... Soriano H., et al.

Categora 4 (contraindicacin absoluta)

Categora 3 (contraindicacin relativa)

Lactancia las 6 primeras semanas postparto

Fumadoras de ms de 35 aos que fumen ms de 15
cigarrillos al da
Hipertensin arterial (HTA)
Mltiples factores de riesgo cardiovascular (categora
3/4)
HTA con cifras de sistlica 160 o diastlica 100.
Enfermedad vascular secundaria a hipertensin arterial
Antecedentes personales y/o episodio agudo de enfermedad
tromboemblica venosa (ETEV) (tromboembolismo
pulmonar y/o embolismo pulmonar), aguda, o ETEV
establecida y en tratamiento anticoagulante.
Ciruga mayor con inmovilizacin progresiva.
Mutaciones trombognicas documentadas.
Antecedentes y/o episodio agudo de cardiopata
isqumica.
Antecedentes y/o episodio agudo de ictus
Valvulopatas complicadas
Lupus eritematoso sistmico (LES) con anticuerpos
antifosfolpido positivos o desconocidos.
Migraa con aura.
Migraa sin aura en mujeres mayores de 35 aos.
Nefro/retino/neuropata diabtica muy severa.
Diabetes de ms de 20 aos de evolucin con mal control
metablico.
Cncer de mama actual.
Hepatitis aguda (slo para inicio de tratamiento)
Cirrosis descompensada (categora 3 para (AHCI)).
Adenoma hepatocelular (categora 3 para (AHCI)).
Hepatoma (categora 3/4 para (AHCI)).

Lactancia materna desde las 6 semanas a los

6 meses postparto.
Hasta los 21 das despus del parto.
Fumadoras de ms de 35 aos de menos de 15 cigarrillos
al da.
Mltiples factores de riesgo cardiovascular (categora
3/4)
HTA.
Dislipemias conocidas (categora 2/3)
Migraa sin aura en menores de 35 aos (para
continuacin)
Migraa sin aura en mayores de 35 aos (para
continuacin)Antecedentes de cncer de mama
sin evidencia de recada en 5 aos.
Nefro/retino/neuropata diabtica severa.
Diabetes de ms de 20 aos de evolucin con mal
control metablico.
Enfermedades de la vescula biliar tratada
mdicamente o aguda (categora 2 para (AHCI)).
Historia de colestasis posterior al uso de AHC.
Tratamiento concomitante con tratamiento
antiretroviral con inhibidores de la proteasa
Tratamiento concomitante con anticonvulsivantes
(categora 2 para (AHCI)).
Tratamiento concomitante con rifampicina o rifabutina.
(categora 2 para (AHCI)).

Tabla 3. Categoras 3 y 4 de la OMS para el uso de anticoncepcin hormonal combinada. Fuente: World Health Organization.
Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva: WHO; 2009. (AHCI: anticonceptivos hormonales combinaos
inyectados; AHC: anticonceptivos hormonales combinados).
Categora 4 (contraindicacin absoluta)
Cncer de mama actual.
Categora 3 (contraindicacin relativa)
Lactancia materna las seis primeras semanas postparto.
Mltiples factores de riesgo cardiovascular para el uso de D/NE.
HTA con cifras de sistlica 160 o diastlica 100 para el uso de D/NE.
HTA con enfermedad vascular para el uso de D/NE.
ETEV aguda
Historia personal de ictus para continuacin de tratamiento.
Lupus eritematoso sistmico (LES) con anticuerpos antifosfolpido positivos o desconocidos.
Migraa con aura (para continuacin).
Antecedentes de cncer de mama sin evidencia de recada en 5 aos.
Sangrado vaginal inexplicado, con sospecha de patologa grave, antes de la evaluacin correspondiente.
Nefro/neuro/retinopata diabticas para el uso de D/NE.
Cirosis descompensada.
Adenoma hepatocelular o tumoracin heptica maligna.
Tratamiento concomitante con tratamiento antiretroviral con inhibidores de la proteasa para el uso de PP.
Tratamiento concomitante con anticonvulsivantes para el uso de PP.
Tratamiento concomitante con rifampicina o rifabutina, para el uso de PP.
Tabla 4. Categoras 3 y 4 de la OMS para el uso de anticoncepcin hormonal derivada de la progestina. Fuente: World
Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva: WHO; 2009. (D/NE: acetato de
medroxiprogesterona depot/enantato de noretisterona: PP: pldora de progestina).

Criterios de Elegibilidad... Soriano H., et al.

REVISIN DE GUAS CLNICAS

Categora 4 (contraindicacin absoluta)

Embarazo. El DIU se suele implantar los primeros

das de la menstruacin; si es en algn otro momento
del ciclo hay que descartar siempre gestacin (existe
riesgode infeccin plvica grave y de aborto sptico) 28
Sepsis puerperal.
Inmediatamente despus de un aborto sptico.
Ante un sangrado vaginal inexplicado donde se
sospeche patologa grave de base no se debe insertar
DIU.
Enfermedad trofoblstica con niveles de betagonadotrofinacorinica humana (-HCG)
persistentemente elevados o patologa maligna de base.
Cncer de cuello.
Cncer de endometrio (para el inicio del tratamiento)
Fibromas uterinos o anomalas anatmicas con
distorsin de la cavidad uterina.
Enfermedad plvia inflamatoria actual (para el inicio del
tratamiento)
Cervicitis purulenta o infeccin por Clamydia o
Gonococo actual (para el inicio del tratamiento).
Tuberculosis (TBC) plvica (para el inicio del
tratamiento)

Categora 3 (contraindicacin relativa)

Lactancia (para el LNG-DIU).
Entre 48 horas y 4 semanas postparto.
ETEV aguda (para el LNG-DIU).
Antecedentes o enfermedad actual de sndrome
coronario agudo (para la continuacin de
tratamiento con LNG-DIU).
LES con anticuerpos antifosfolpido desconocidos o
positivos (para el LNG-DIU).
LES con trombocitopenia severa (para el inicio de
tratamiento con Cu-DIU).
Migraa con aura a cualquier edad (para la
continuacin de tratamiento con LNG-DIU).
SIDA (para el inicio del tratamiento, excepto
pacientes con terapia antirretroviral o clnicamente
estables).
TBC plvica (para la continuacin del tratamiento)
Adenoma hepatocelular o Hepatoma (para el
LNG-DIU).
Cirrosis descompensada (para el LNG-DIU).
Terapia antirretroviral (categora 2/3 para el inicio
del tratamiento).

Tabla 5. Categoras 3 y 4 de la OMS para el uso de dispositivos intrauterinos. Fuente: World Health Organization.
Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva: WHO; 2009. (DIU: dispositivo intrauterino; LNG-DIU:
dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel; Cu-DIU: dispositivo intrauterino de cobre).

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