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Nuseas y vmitos
Miguel A. Montoro*, Inmaculada Lera, Julio Ducons**
*Departamento de Medicina. Universidad de Zaragoza
Unidad de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital San Jorge. Huesca
**Servicio de Digestivo. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

Introduccin
Las nuseas y los vmitos constituyen un motivo
muy frecuente de consulta en el mbito de la atencin primaria de salud, en los servicios de urgencias
y en las consultas de gastroenterologa. Los costes
derivados de esta patologa son importantes. Ello
obedece tanto al consumo de recursos sanitarios,
como a la prdida de horas de trabajo (absentismo)
y a la prdida de productividad en el puesto de trabajo (presentismo). Dos ejemplos que apoyan estas
afirmaciones son el coste que representa el tratamiento de los vmitos que acompaan a las infecciones entricas (125.000 millones de dlares/ao
en los EEUU)1 y la prdida de productividad laboral
atribuible a las nuseas y vmitos del embarazo
(8,5 millones de das de trabajo/ao, en el Reino
Unido)2. Los vmitos que acompaan a la quimioterapia para el tratamiento del cncer y aquellos
que aparecen en el curso de un postoperatorio
constituyen nuevos ejemplos de condiciones que,
al prolongar la estancia hospitalaria, gravan el coste
sanitario. Los tres objetivos bsicos del mdico que
asiste a un paciente con nuseas y vmitos son por
este orden de prioridad: 1) identificar y tratar las
complicaciones asociadas; 2) discernir la causa del
sndrome con un consumo racional de recursos y
3) corregir los sntomas y el trastorno que los ha
originado.

Definiciones
La nusea se define como la sensacin desagradable e inminente de vomitar. Se localiza vagamente
en el epigastrio o la garganta y puede o no culminar en un vmito. El vmito se refiere a la eyeccin
enrgica del contenido gastrointestinal a travs de
la boca, mediante contracciones involutarias de la
musculatura de la pared torcica y abdominal. Las
arcadas consisten en movimientos espasmdicos
de la musculatura toracoabdominal en la que co-

Objetivos de este captulo

Conocer las causas implicadas en la

patognesis de la nusea y el vmito.

Subrayar la importancia de la historia

clnica, examen fsico y pruebas
elementales de laboratorio para discernir el
origen de los sntomas.

Conocer las complicaciones asociadas

al vmito y las distintas opciones
teraputicas.

1.

Quigley EM, Hasler WL, Parkman HP. AGA

technical review on nausea and vomiting.
Gastroenterology 2001:120:263-286.

2.

American Gastroenterological Association

medical position statement: nausea and
vomiting. Gastroenterology 2001:120;261263.

3.

Trost JR, Feldman M. El paciente con nuseas y vmitos. En: Montoro M, Bruguera
M, Gomolln F, Santolaria P, Vilardell F, eds.
Principios Bsicos de gastroenterologa
para el mdico de familia, 2. edicin. Jarpyo Editores. Madrid, 2002:229-245.

REFERENCIAS CLAVE

existen una inspiracin forzada contra un cierre

de la boca y de la glotis, sin llegar a exteriorizar el
contenido gstrico. Otros trminos que deben ser
tenidos en cuenta en el diagnstico diferencial son
la regurgitacin y la rumiacin3. La regurgitacin
consiste en el retorno del contenido gastrointestinal hacia la boca, sin el esfuerzo y la participacin
de la musculatura del abdomen y diafragma que
caracterizan al vmito. Finalmente, la rumiacin es
una condicin en la que el alimento, despus de ha-

SNTOMAS GASTROINTESTINALES FRECUENTES

17

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

ber sido regurgitado, es masticado y deglutido de
nuevo, generalmente en el curso de una comida o
despus de ella. Incide con mayor frecuencia en nios y adultos con retraso mental, aunque tambin
se ha descrito en adultos con inteligencia normal.

Cmo se produce el vmito?

El acto del vmito obedece a un mecanismo motor
complejo y bien coordinado que incluye el descenso de los diafragmas, acompaado de contracciones intensas y mantenidas de la musculatura abdominal, que elevan la presin intragstrica. Una
contraccin fsica y simultnea del ploro impide la
propulsin caudal del contenido gstrico, forzando
la apertura del esfnter esofgico inferior, tras la
relajacin simultnea del cuerpo y fundus gstrico. Todo ello permite la eyeccin antergrada del
contenido intragstrico que es expulsado por la
boca. La elevacin del paladar blando por los pilares posteriores de las fauces impide que el material
expulsado penetre en la rinofaringe, en tanto que
el cierre de la glotis impide la aspiracin del contenido gstrico, a la va respiratoria.

Fisiopatologa del vmito

Diversos estudios experimentales llevados a cabo
en animales y extrapolados al ser humano han permitido conocer que el acto del vmito se describe
como un complejo arco reflejo neural (figura 1).
Los diferentes estmulos capaces de provocar vmitos responden, por lo general, a dos tipos de
mecanismos.

rea postrema, en el suelo del cuarto ventrculo e integra diversos receptores (D2, H1, M1
y HT3) que responden a diversos estmulos
qumicos, neurotransmisores endgenos y
neuropptidos. Entre ellos se incluyen, agentes quimioterpicos, diversas drogas y toxinas
y la hipoxia. Los impulsos procedentes de la
regin vestibular y ciertas alteraciones metablicas incluyendo la uremia y la cetoacidosis
diabtica tambin pueden inducir vmitos por
este mecanismo (tabla 1). Se piensa que la ZGQ
transmite la seal generada por estos estmulos directamente al centro del vmito.
Una vez activado el CV, ste transmite seales eferentes a travs del vago, nervio frnico y nervios
espinales hacia el estmago, intestino delgado, diafragma y musculatura abdominal, responsables, en
ltima instancia, de la secuencia final del vmito: el
aumento de la presin intragstrica y la expulsin
del contenido gastroesfgico hacia la boca.
El conocimiento de los receptores que interaccionan con los estmulos descritos ha permitido el desarrollo de frmacos que al ejercer un efecto antagonista sobre los mismos resultan eficaces para
tratar el vmito. Tal es el caso de las drogas antidopaminrgicas (p. ej.: metoclopramida, domperidona y haloperidol), o de los frmacos antagonistas
de los receptores HT3 (ondansetrn, granisetrn)
esenciales en el tratamiento del vmito asociado
al uso de citostticos3 (ver ms adelante).

Diagnstico diferencial

Estmulos que influyen directamente sobre el

centro del vmito (CV). ste se localiza en la
formacin reticular del tronco del encfalo y recibe impulsos aferentes viscerales procedentes
del tracto gastrointestinal (faringe, estmago,
intestino, conductos biliares, mesenterio y peritoneo) y de otros rganos como el corazn y
sistema uroexcretor. La inflamacin, isquemia,
oclusin y perforacin de estas estructuras genera impulsos que son conducidos por el vago
y el simptico activando el CV. En este proceso
se hallan implicados algunos neurotransmisores como la dopamina, histamina y serotonina
que actan a travs de la interaccin con sus
respectivos receptores (D2, H1 y HT3, respectivamente).

El diagnstico diferencial de las nuseas y vmitos

es amplio e incluye un amplio espectro de condiciones clnicas (tabla 2). La mayora de ellas pueden ser incluidas en cualquiera de estas categoras:
1) toxinas y frmacos, incluyendo la quimioterapia
antineoplsica; 2) causas viscerales que engloban
afecciones gastrointestinales, cardiovasculares
y nefrourolgicas; 3) enfermedades del sistema
nervioso central (SNC) causantes de hipertensin
endocraneal y/o trastornos vestibulares y 4) trastornos hormonales o endocrino-metablicos, incluyendo el embarazo; una 5. categora se reserva
para una miscelnea de causas que incluyen las
nuseas y vmitos que aparecen en el postoperatorio, el sndrome de los vmitos cclicos, y las
causas psicgenas.

Estmulos que influyen sobre la zona gatillo

quimiorreceptora (ZGQ). sta se localiza en el

Medicaciones y agentes txicos: las nuseas

y los vmitos figuran entre los efectos adver-

18

2. Nuseas y vmitos
TABLA 1. Estmulos que influyen sobre la zona
quimiorreceptora
Frmacos:
Agonistas de la dopamina.
Digoxina.
AINE.
Opiceos.
Nicotina.
Antineoplsicos.

Alteraciones metablicas:
Uremia.
Cetoacidosis diabtica.
Hipoxemia.
Hipercalcemia.

Toxinas bacterianas:
Clostridium perfringens.
Bacillus cereus.
Estafilicoco aureus.

Radioterapia.

sos de numerosos frmacos (tabla 3). En tal

caso suelen aparecer precozmente tras iniciar el tratamiento, lo que constituye una pista impor-tante para establecer una relacin
causa-efecto. Muchos de estos frmacos son
de uso muy frecuente. Entre ellos cabe destacar algunos agentes dopaminrgicos (L-dopa,
bromocriptina), parches de nicotina, digoxina,
diurticos, antiarrtmicos y antihipertensivos, as
como hipoglucemiantes orales, antiinflamatorios no esteroideos y anticonceptivos orales. Un
subgrupo dentro de este apartado es el enfermo oncolgico. Tanto los analgsicos opiceos
empleados para el control del dolor, como la
propia quimioterapia antineoplsica pueden
hallarse claramente implicados en la patogenia
de los sntomas. En el ltimo caso, los vmitos
pueden aparecer de modo precoz (en menos de
24 h), tardo (en ms de 24 h) o incluso antes de
la administracin del citosttico, un hecho relativamente frecuente despus de varios ciclos
(vmitos de anticipacin). La intoxicacin por
alcohol puede producir un episodio de nuseas
y vmitos y los bebedores asiduos pueden experimentar nuseas a primera hora de la maana.
A su vez, la nusea y el vmito figuran entre la
lista de efectos secundarios de muchos prepa-

rados de herbolarios. Por tanto, el mdico debe

obtener una historia minuciosa en relacin con
la toma de medicaciones, drogas ilcitas y uso de
alcohol, incluyendo medicinas que se dispensan
sin receta mdica y remedios herbarios5.
Causas viscerales de origen gastrointestinal o
hepatobiliar, cardiovascular o nefrourolgico:
como ya se ha mencionado, la inflamacin, isquemia, distensin o perforacin de una vscera
genera impulsos que son transmitidos por aferentes vagales o del sistema simptico hasta el
centro del vmito. Por tanto, una amplia miscelnea de procesos que afectan a rganos tanto
intraabdominales (estmago, intestino, hgado,
pncreas y vias biliares y sistema uroexcretor),
como extraabdominales (miocardio y arterias
coronarias) puede manifestarse con nuseas
y vmitos (tabla 2). Este punto es importante,
dado que la presencia de nuseas y vmitos
caracteriza tanto a la presencia de entidades
propiamente gastrointestinales (colecistitopancreatitis, apendicitis, oclusin intestinal o
isquemia mesentrica) como extraintestinales
(pielonefritis, clico renoureteral, angina de pecho o infarto de miocardio). La distensin de la
cpsula de Glisson en el curso de una hepatitis
aguda o de una insuficiencia cardiaca congestiva
(hgado de estasis) puede provocar vmitos por
este mecanismo. Un subgrupo de especial relevancia en este apartado, debido a su elevada
prevalencia, es el de las infecciones gastrointestinales por virus y bacterias. stas son capaces
de producir nuseas y vmitos por un doble mecanismo: activando mecanismos de inflamacin
en la mucosa del intestino (con implicacin directa en la liberacin de neurotransmisores serotoninrgicos) y liberando toxinas que ejercen
un efecto directo sobre la zona gatillo quimiorreceptora. La gastroenteritis por virus produce
adems gastroparesia, un trastorno caracterizado por la incapacidad del estmago para aclarar
su contenido. Muchos enfermos con gastroenteritis de etiologa vrica refieren sensacin nauseosa y vmitos por este mecanismo antes de
presentar diarrea. Otros pacientes presentan
nuseas y vmitos debido a la presencia de una
gastroparesia y/o seudoobstruccin intestinal
de curso crnico. Numerosas causas pueden
estar implicadas en este sndrome (ver captulo
25). La dispepsia funcional, un trastorno muy
frecuente en las consultas de atencin primaria,
representa el paradigma de trastorno funcional

19

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

TABLA 2. Diagnstico diferencial de las nuseas y vmitos.
Frmacos (Ver tabla 3)
Causas infecciosas
Gastroenteritis vrica o bacteriana
Hepatitis
Ingesta de toxinas bacterianas
Infecciones no gastrointestinales
Otitis media
Meningitis
Pielonefritis
Causas endocrinometablicas
Embarazo
Uremia
Diabetes
Hiper- e hipoparatiroidismo
Hiper- e hipotiroidismo.
Enfermedad de Addison
Porfiria aguda intermitente
Alteraciones del SNC
Migraa
Hipertensin endocraneal
Tumores cerebrales
Hemorragia cerebral o cerebelosa
Absceso cerebral
Hidrocefalia
Alteraciones vestibulares
Laberintitis aguda
Enfermedad de Meniere
Cinetosis
Tumores
Enfermedades desmielinizantes
Alteraciones psiquitricas
Trastornos ansiodepresivos
Trastornos de conducta alimentaria
Vmitos psicgenos
Dolor
Percepciones anmalas del olor y del sabor
Causas viscerales
1. Extraintestinales
Nefrourolgicas
Clico nefrtico
Pielonefritis aguda
Hidronefrosis
Cardiovasculares
Sndrome coronario agudo
Insuficiencia cardiaca congestiva
Ablacin con radiofrecuencia

20

2. Intestino y peritoneo
Inflamacin visceral
Gastroduodenitis
lcera pptica
Hepatitis aguda
Clico biliar
Colecistitis aguda
Colangitis aguda
Pancreatitis aguda
Apendicitis aguda
Diverticulitis aguda
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad plvica inflamatoria
Salpingitis
Inflamacin peritoneal de origen metablico
(fiebre mediterrnea familiar, porfiria, intoxicacin
por plomo, dficit de C1-inhibidor esterasa, etc.)
Adenocarcinoma de pncreas
Obstruccin intestinal
Mecnica
Estenosis pilrica
Adherencias intraperitoneales
Hernias
Neoplasias
Vlvulo
Invaginacin
Funcional
Gastroparesia (diabetes, vagotoma, etc.)
Seudoobstruccin intestinal crnica
Dispepsia funcional
Dismotilidad secundaria a trastornos sistmicos:
amiloidosis, escleroderma
Isquemia intestinal
Isquemia mesentrica aguda
Isquemia mesentrica crnica
Colitis isqumica
Perforacin a peritoneo libre

Causas viscerales extraintestinales

Miscelnea
Nuseas y vmitos postoperatorios
Sndrome de vmitos cclicos

2. Nuseas y vmitos
TABLA 3. Medicaciones de uso comn que pueden producir nuseas y vmitos
Quimioterpicos para el cncer
Graves
Cisplatino
Dacarbacina
Mostaza nitrogenada
Moderados
Metrotexate
Citarabina
Leves
5-fluorouracilo
Vinblastina
Tamoxifeno

Analgsicos
Aspirina
AINE
Analgsicos opiceos
Antigotosos

Medicaciones cardiovasculares
Digoxina
Antiarrtmicos (quinidina, amiodarona)
Antihipertensivos (b-bloqueantes, diurticos,
calcioantagonistas)

Antibiticos/antivirales
Eritromicina
Tetraciclina
Sulfonamidas
Tuberculsticos (isoniacida)
Aciclovir

Antidiabticos
Metformina

Antiparkinsonianos (agonistas dopaminrgicos)

Bromocriptina
Levodopa

Anticonvulsivantes
Fenitona
Carbamacepina

Antiasmticos
Teofilina

Anestsicos
Inmunosupresores
Azatioprina

Otros
Sulfasalacina
Nicotina
Abuso de alcohol
Hipervitaminosis

causante de nuseas y vmitos. Estos pacientes

suelen referir dolor o malestar en la lnea media
superior del abdomen, de curso crnico e intermitente, que no puede atribuirse a una anomala bioqumica o estructural del tracto digestivo.
Enfermedades del sistema nervioso central y
trastornos vestibulares. Diversas afecciones cerebrales pueden ser una causa de vmitos con
o sin nuseas asociadas. stas incluyen fundamentalmente dos subgrupos. a) Aquellas que
cursan con un cuadro de hipertensin endocraneal (tumores, malformaciones congnitas,
infarto cerebral, hemorragia parenquimatosa
o subaracnoidea e infecciones) y b) Aquellas
que cursan con vrtigo. En este subgrupo se
incluyen la migraa, la cinetosis o sensacin
de mareo asociada al movimiento, la laberintitis, el sndrome o enfermedad de Mnire y la
presencia de tumores de la fosa posterior. En el

ltimo subgrupo, la nusea y el vmito resultan

de la activacin de receptores histaminrgicos
H1 y muscarnicos M1 y no de receptores dopaminrgicos o serotoninrgicos, lo que debe ser
tenido en cuenta a la hora de seleccionar el antiemtico apropiado.
Trastornos hormonales y endocrinometablicos. Algunas enfermedades endocrinometablicas pueden cursar con vmitos. Las ms
frecuentes son la uremia, la cetoacidosis y la
hipercalcemia, que pueden producir nuseas
y vmitos al activar la ZGQ del rea postrema.
Otras como el hipertiroidismo, hipotiroidismo
e hipoparatiroidismo pueden ser causa de nuseas y vmitos al originar anomalas motoras
en el tracto digestivo. El embarazo constituye
probablemente, la causa endocrinolgica ms
frecuente de nuseas y vmitos. De hecho, llega
a afectar al 70% de las gestantes en el primer tri-

21

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

mestre del embarazo. Aunque la patogenia de
este trastorno no es clara, su mayor prevalencia
entre las mujeres que presentan sntomas similares durante la toma de anticonceptivos orales
sugiere una relacin directa con los niveles de
estrgenos y progesterona. Numerosos estudios coinciden en sealar que este trastorno es
ms frecuente entre las primigestas jvenes con
un nivel educativo ms bajo y obesidad. Aunque
la concomitancia de estos factores incrementa la probabilidad de nuseas y vmitos en el
embarazo, stas pueden aparecer en cualquier
mujer gestante6. Como promedio, los sntomas
aparecen y finalizan 39 y 84 das despus de la
prdida de la menstruacin. Si bien la mayora
presentan un curso leve y desaparecen en el
segundo trimestre, entre un 1-5% de los casos
desarrollan una hiperemesis gravdica, trmino
que implica la aparicin de anomalas hidroelectrolticas y malnutricin que obligan a hospitalizar a la gestante. Los vmitos que aparecen en
el tercer trimestre presentan connotaciones distintas y, a menudo, reflejan la existencia de una
esteatosis gravdica. sta puede conducir a un
estado de insuficiencia heptica, acompaado
de coagulacin intravascular diseminada y elevada morbimortalidad materno-infantil7.
Miscelnea: aunque la mayora de los pacientes
con nuseas y vmitos pueden ser incluidos en
cualquiera de las categoras sealadas, existen
algunas condiciones especficas que deben ser
igualmente consideradas. stas incluyen las
nuseas y vmitos postoperatorios, el sndrome
de vmitos cclicos y los vmitos psicgenos.

22

Nuseas y vmitos postoperatorios: su prevalencia oscila segn las series comunicadas con tasas promedio de 37% y 23% para
las nuseas y vmitos respectivamente. Las
mujeres jvenes son ms vulnerables. Otros
factores que aumentan la probabilidad de
este trastorno han quedado reflejados en la
tabla 48.
mitos cclicos: este sndrome conocido
V
tambin como migraa o epilepsia abdominal, consiste en la aparicin de brotes
episdicos de nuseas y vmitos, asociados
a menudo con episodios de migraa, vrtigo
y atopia. Los ataques suelen durar un promedio de unas 20 horas y se repiten 6-8 veces
por ao. Suelen comenzar sobre los 5 aos y
afectan con mayor frecuencia al sexo feme-

TABLA 4. Factores que incrementan la probabilidad de

nuseas y vmitos postoperatorios
Historia previa de vmitos postoperatorios.
Historia previa de cinetosis.
Utilizacin de xido ntrico en inhalacin.
Uso concomitante de opiceos.
Anestesia general (vs anestesia regional).
Tiempo operatorio prolongado.
Intervenciones sobre el odo medio.
Intervenciones ginecolgicas.
Ciruga abdominal a cielo abierto (vs. laparoscpica).

nino9. Su patogenia parece relacionarse con

una liberacin incontrolada de prostaglandinas por parte de la hipfisis.

mitos psicgenos: algunos vmitos de

V
etiologa no aclarada pueden tener su origen
en conflictos psicolgicos que conducen a
estados de ansiedad o depresin mayor. Suelen afectar con mayor frecuencia a mujeres
jvenes, particularmente si muestran rasgos
de dependencia emocional o una historia reciente o pasada de maltratos fsicos, sexuales
o psicolgicos. Datos que apoyan esta etiologa son a) la existencia de antecedentes
familiares del mismo problema; b) una historia que data desde la infancia; c) su carcter
matutino o inmediatamente postingesta, sin
nuseas previas; d) la facilidad para contener
o inducir el vmito y e) la escasa relevancia
que el enfermo concede a su problema. Aunque el apetito suele estar conservado, a menudo coexiste un estado de adelgazamiento.
Suelen responder mal a los tratamientos
antiemticos, siendo ms til la adopcin de
medidas de apoyo anmico o afectivo y psicoterapia10.

Aproximacin al paciente con nuseas

y vmitos
A pesar del amplio espectro de posibilidades etiolgicas, una proporcin mayoritaria de casos puede
ser diagnosticada por los datos que proporciona la
historia clnica, el examen fsico y algunas pruebas
elementales de laboratorio. En ciertos casos se
hace necesaria la realizacin de algunas pruebas
complementarias que varan en funcin del modo
de presentacin del sndrome (vase ms ade-

2. Nuseas y vmitos

Arco neural del vmito

Impulsos aferentes

Impulsos aferentes

Centro del vmito

Va eferente

(Receptores D2, H1, M1, 5HT3)

Faringe
Estmago
Intestino
Conductos
biliares
Mesenterio
Peritoneo

Zona quimiorreceptora

(Receptores D2, H1, M1, 5HT3)

Estmulos
qumicos
Neurotransmisores
endgenos
Neuropptidos
Quimioaterpicos
Toxinas
Hipoxia

Corazn
Rin
Vejiga

Impulsos
de la regin
vestibular
Uremia
Cetoacidosis
diabtica

Figura 1. Estmulos y mecanismos implicados en la fisiopatologa del vmito.

lante). La literatura mdica abunda en diferentes

modos de afrontar el diagnstico3,5,11,12, pero pocas
descripciones resultan tan ilustrativas como la de
Mark Feldman et al.5.

Historia clnica
Las cuestiones esenciales que deben ser investigadas son:
Duracin, frecuencia y gravedad de los sntomas.
elacin de los sntomas con las comidas.
Caractersticas organolpticas del vmito.
Sntomas asociados.
Respecto al primer punto duracin de los sntomas deben distinguirse claramente los vmitos de
reciente instauracin de aquellos de curso crnico
(superior a 1 mes). Por lo general, cuando los sntomas se han iniciado hace uno o dos das como

mximo, debe pensarse en la posibilidad de una

gastroenteritis infecciosa o en la prescripcin de
una medicacin nueva, incluyendo la probabilidad
de una tentativa de suicidio (intoxicacin por paracetamol) y la administracin de citostticos. Una
clave importante en el diagnstico de las gastroenteritis infecciosas por virus o toxinas (Clostridium
perfringens, Bacilus cereus, Estafilococo aureus) es
su curso autolimitado (inferior a 5 das). La reciente
aparicin de nuseas y vmitos en una mujer frtil
obliga a considerar la posibilidad de un embarazo.
Otras entidades que cursan con vmitos de instauracin aguda son aquellos procesos que cursan
con hipertensin endocraneal, incluyendo traumatismos, hemorragia aguda, meningitis y abscesos
cerebrales. El vmito suele formar parte del complejo sintomtico del paciente que consulta por un
dolor abdominal agudo. Algunos de estos pacientes requerirn una intervencin quirrgica para la
resolucin de sus sntomas. Una caracterstica co-

23

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

Figura 2. lcera pptica cercana al canal pilrico.

mn a todos ellos es que el dolor abdominal suele

preceder al vmito. As ocurre, por regla general,
en la apendicitis, colecistitis, pancreatitis, oclusin
intestinal e isquemia mesentrica. Otras entidades
como el infarto agudo de miocardio o el clico nefrtico suelen acompaarse de nuseas y vmitos,
aunque en todos estos casos, el vmito no es el sntoma gua o principal. Por supuesto, el vmito puede ser un sntoma que acompaa al comienzo de
un trastorno endocrinometablico como la uremia,
cetoacidosis diabtica y fallo suprarrenal.
Algunos pacientes describen sntomas que se hallan presentes en el momento de su evaluacin,
pero que se iniciaron algunas semanas o meses
atrs. En estos casos, no debe subestimarse la contribucin de algn frmaco en su etiologa, especialmente digoxina o teofilina, cuyos niveles plasmticos deberan ser monitorizados. Los vmitos
de curso crnico (superior a 1 mes) requieren una
evaluacin distinta e incluyen un amplio espectro
de posibilidades diagnsticas, incluyendo fenmenos de dismotilidad gastrointestinal (gastroparesia
y seudoobstruccin intestinal crnica) y causas psicgenas.
Respecto al segundo punto relacin de los sntomas con las comidas es un hecho admitido que la
cronologa del vmito y su ritmo prandial constituyen una valiosa ayuda para el diagnstico. Deben
distinguirse los vmitos matutinos, aquellos que
ocurren durante o inmediatamente despus de una
comida, los que suceden en la primera hora postingesta y los vmitos tardos (ms de 12 horas).

24

TABLA 5. Causas ms frecuentes de vmitos matutinos.

Embarazo.
Alcoholismo.
Uremia.
Goteo postnasal.
Aumento de la presin intracraneal.
Vmitos postgastrectoma.

Las nuseas y vmitos matutinos (incluso antes del

desayuno) ocurren bsicamente en cuatro tipos de
situaciones: el embarazo, el alcoholismo, la uremia
y la hipertensin endocraneal (tabla 5). Los vmitos
que aparecen durante o inmediatamente despus
de la ingesta deben sugerir una causa psicgena o
la presencia de una lcera cercana al canal pilrico
(figura 2). Algunas condiciones inflamatorias que
cursan con dolor abdominal como sntoma relevante (colecistitis, pancreatitis) suelen cursar con signos manifiestos de intolerancia alimenticia. En tal
caso, el vmito suele aparecer en un intervalo inferior a una hora despus de la ingesta. Finalmente,
los vmitos que aparecen en un intervalo superior
a 12 horas deben sugerir una obstruccin del ploro
o un cuadro de dismotilidad.
Un tercer punto, hace referencia a las caractersticas organolpticas del vmito. El contenido, sabor
u olor del vmito, nuevamente proporciona pistas
de inters para el diagnstico (tabla 6). Existen dos
extremos que merecen una mencin especial; 1) la

2. Nuseas y vmitos

Figura 3. Obstruccin duodenal por mesenteritis retrctil (a)

radiologa baritada que permite ver una estenosis de la 3.
porcin duodenal. La fuga de bario a las vas biliares se explica por la existencia previa de una coledocoduodenostoma.
(b) TAC abdominal que muestra la dilatacin del estmago y
el duodeno.

TABLA 6. Caractersticas organolpticas que pueden ser claves en el diagnstico etiolgico del vmito
Alimentos ingeridos > 12 h
Alimentos ingeridos > 24-48 h

Alimentos no digeridos

Presencia de bilis
Olor ftido

presencia de alimentos no digeridos, ms propia de

la regurgitacin que del vmito propiamente dicho,
sugiere la presencia de una estasis de alimento
en la luz del esfago, una circunstancia tpica del
divertculo de Zenker, la acalasia y la obstruccin
mecnica del esfago. 2) La presencia de vmitos
retencionistas (ms de 12 horas desde que fueron
ingeridos) sugiere poderosamente la presencia de
una estenosis pilrica o un trastorno motor. Si adems, el contenido del vmito es fecaloideo y de olor
pestilente, debe sospecharse leo, oclusin mecnica del intestino delgado o colon o fstula gastroclica (figura 3). Otras propiedades sobre las que debe
ser interrogado el paciente son la presencia de bilis

Gastroparesia
Estenosis pilrica
Obstruccin del intestino proximal
Acalasia
Divertculo-Zenker
Excluye estenosis pilrica
Obstruccin intestinal
leo secundario a peritonitis
Fstula gastrointestinal
Sobrecrecimiento de bacterias

(excluye estenosis del ploro) y el hallazgo de restos

hemticos (sangre fresca o poso de caf).
Finalmente existe un cuarto punto que debe de ser
minuciosamente investigado: la presencia de sntomas asociados. Mencin especial requieren los
siguientes:
Dolor abdominal: por regla general, el dolor
abdominal agudo tiene un peso especfico de
suficiente relevancia como para considerar al
vmito como un sntoma secundario. En tal
caso, el diagnstico diferencial debe centrarse
en el dolor abdominal y no en el vmito, dado
que aqul es el motivo real de consulta. Algunas
consideraciones pueden tener inters en este

25

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

punto. Ya se ha mencionado, por ejemplo, que
el dolor abdominal suele preceder al vmito (y
no al contrario) en la mayora de los cuadros
de dolor abdominal agudo que van a requerir
laparotoma. El vmito suele aliviar el dolor
propio de una lcera pptica (probablemente
al liberar al crter ulceroso del efecto irritante
del pH cido). Ello no ocurre, sin embargo, en
otros procesos abdominales como la colecistitis,
la pancreatitis o la apendicitis, donde el vmito
no logra aliviar los sntomas. Un alivio temporal del dolor, puede obtenerse, tras el vmito,
cuando la causa del dolor guarda relacin con
una obstruccin intestinal. En el ltimo caso,
los vmitos suelen ser un sntoma importante
si la obstruccin afecta a tramos proximales del
intestino. En las oclusiones del colon, sin embargo, predomina la distensin abdominal y el vmito es menos frecuente y ms tardo. El clico
nefrtico es una de las condiciones clnicas que
puede cursar con vmitos paroxsticos como
sntoma relevante.
Fiebre: la presencia de fiebre obliga a considerar
una enfermedad de naturaleza infecciosa, bien
sea de origen intraabdominal o sistmica. En el
primer caso, es obligado valorar la posibilidad
de una gastroenteritis aguda, particularmente
si existen mialgias, diarrea o afectacin simultnea de otros familiares. La peritonitis como
complicacin evolutiva de un cuadro abdominal
agudo explica la aparicin de dolor abdominal,
vmitos y fiebre en este orden cronolgico. Los
ejemplos ms representativos de infecciones
extraintestinales que cursan con vmitos son la
pielonefritis, la otitis y la meningitis.
Sntomas neurolgicos: la cefalea constituye el
sntoma gua de la migraa, un cuadro que suele cursar con nuseas y vmitos como sntomas
asociados. La asociacin de cefalea, rigidez de
nuca y obnubilacin debe sugerir de inmediato un cuadro de meningitis. Sntomas similares
pueden aparecer en la hemorragia subaracnoidea y en tumores primarios o metastticos as
como en abscesos cerebrales que cursan con
hipertensin endocraneal. Aunque se ha enfatizado el valor del vmito en escopetazo como
sntoma sospechoso de hipertensin endocraneal, solo una proporcin minoritaria de estos
pacientes presentan vmitos de estas caractersticas. Los tumores de la fosa posterior pueden
cursar con vrtigo, un sntoma que acompaa a
otros procesos otoneurolgicos como el sndro-

26

me de Mnire, el neurinoma del acstico y la

laberintitis.
Ictericia: cuando el vmito se asocia a ictericia
y/o sntomas de colestasis, suele haber un clculo impactado en el cstico o el coldoco distal. El
adenocarcinoma de la cabeza del pncreas que
obstruye el coldoco puede cursar con ictericia
y vmitos, producidos tanto por la congestin
biliar, como por un mecanismo de inhibicin
paraneoplsica de la motilidad antroduodenal
causante de gastroparesia. La hepatitis aguda es
una causa conocida de ictericia asociada a manifestaciones disppticas que incluyen nuseas
y vmitos. El fallo heptico fulminante puede
producir vmitos debido a la liberacin de toxinas en el torrente circulatorio y al aumento de
la presin intracraneal que se observa en estos
casos. En la mujer embarazada, la presencia de
vmitos e ictericia en el tercer trimestre debe
sugerir esteatosis gravdica y en algunos casos
obliga a interrumpir la gestacin.
Prdida de peso: este sntoma puede reflejar
un estado de malnutricin secundario a la imposibilidad de alimentarse por va oral, una circunstancia frecuente en la gastroparesia y en la
obstruccin pilrica, o ser un sntoma que forma parte de la causa primaria del vmito (por
ej: depresin, cncer o hipertiroidismo).
Otros sntomas asociados: algunos sntomas
como el dolor precordial asociado a sntomas
vegetativos, incluyendo nuseas y vmitos, forman parte del espectro sintomtico del sndrome coronario agudo. El mdico debe estar atento cuando los mismos sntomas afectan a un
paciente con factores de riesgo coronario que
no refiere dolor precordial, sino dolor en epigastrio, una caracterstica no infrecuente en el
infarto de cara diafragmtica. Algunos sntomas
sistmicos, pueden sugerir una condicin endocrinometablica, conectivopata, amiloidosis
que pueden estar implicados en la patognesis
de una seudoobstruccin intestinal crnica.

Exploracin fsica
El examen fsico proporciona datos importantes,
tanto para evaluar la repercusin de los vmitos
sobre el organismo, como para determinar la causa
del sndrome. Algunos datos de la exploracin general poseen un gran valor, incluyendo la presencia
de ictericia, bocio, linfadenopatias o alteraciones
cutneas. La presencia de alguno de estos signos

2. Nuseas y vmitos

Figura 4. Radiografa simple de abdomen que muestra tres condiciones clnicas causantes de nuseas y vmitos. a) Gastroparesia en el contexto de cetoacidosis diabtica (obsrvese la atona y dilatacin del estmago cuya silueta se aprecia contrastada
por gas). b) Imagen de estenosis pilrica con retencin area en la luz del cuerpo gstrico y antro. c) Obstruccin del intestino
delgado. En la imagen se aprecia una gran distensin de las asas del intestino delgado.

puede centrar el diagnstico diferencial, limitando el espectro de posibilidades diagnsticas. Tres

aspectos de la exploracin requieren una especial
consideracin:
Las constantes que informan sobre el estado hemodinmico.
La exploracin del abdomen.
La exploracin neurolgica.
Respecto al primer punto, es interesante observar que una tensin arterial y frecuencia cardiaca
normales en decbito supino no asegura un correcto estado de la volemia. No es infrecuente que
al adoptar la sedestacin durante 1-2 minutos se
aprecie un incremento del pulso superior a 20x o
un descenso de la PA sistlica > 20 mmHg o de la
tensin diastlica > 10 mmHg. Estos signos sugieren efectivamente la presencia de una deplecin
significativa de volumen del compartimento extracelular. Por el contrario la evidencia de hipotensin
ortosttica, sin un incremento simultneo de la
frecuencia cardaca, sugiere neuropata autnoma.
La exploracin del abdomen debe seguir un orden
meticuloso incluyendo la inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin. Todas ellas pueden proporcionar pistas de gran valor. La inspeccin, por
ejemplo puede mostrar un abdomen distendido
con o sin peristaltismo visible de lucha. Estos da-

tos sugieren poderosamente la presencia de una

oclusin intestinal. La presencia de una cicatriz de
laparotoma previa o de una hernia abdominal posee un inusitado valor para relacionar la etiologa
de la oclusin con una brida postquirrgica o una
hernia incarcerada, respectivamente. La palpacin
cuidadosa del abdomen puede revelar la existencia
de reas de hipersensibilidad compatibles con un
estado de inflamacin visceral. Cuando sta se circunscribe al epigastrio, debe considerarse la posibilidad de una lcera pptica gastroduodenal. Otros
diagnsticos posibles son la colecistitis, la pancreatitis, la apendicitis y la diverticulitis. En todos estos
casos, la palpacin descubre reas de hiperalgesia
en los cuadrantes abdominales correspondientes.
La percusin (y la auscultacin) pueden mostrar
un sonido tpico de chapoteo que resulta audible
cuando el abdomen es movido de lado a lado signo del bazuqueo-. Este signo solo tiene valor cuando han pasado al menos 4-6 horas desde la ltima
ingesta y sugiere la presencia de una estasis gstrica asociada a un estado de gastroparesia, sndrome
de estenosis pilrica u obstruccin del intestino
delgado proximal (figura 4). El silencio abdominal
indica leo, que puede ser secundario a isquemia,
inflamacin peritoneal o trastornos electrolticos,
tales como hipopotasemia. Un tacto rectal puede
ser de utilidad para demostrar la presencia de san-

27

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

gre macroscpica u oculta, sugestivas de malignidad o isquemia.

pacientes que toman este tipo de medicaciones y

presentan vmitos de un origen no aclarado.

La exploracin neurolgica, a menudo pasada por

alto, es importante en el paciente con nuseas y
vmitos. De hecho, puede aportar informacin
crucial para el diagnstico en los pacientes con hipertensin endocraneal, meningitis o vrtigo. Una
exploracin sistemtica de los pares craneales, as
como la bsqueda intencionada de un edema de
papila, rigidez de nuca o nistagmo, pueden ser de
valiosa ayuda para el diagnstico.

Pruebas complementarias

Exmenes de laboratorio
En los casos agudos de curso autolimitado, las
pruebas de laboratorio pueden ser innecesarias.
Sin embargo en los casos ms graves o de curso
prolongado, los exmenes de laboratorio permiten conocer las consecuencias metablicas y nutricionales del vmito, a la vez que proporcionan
informacin til para descifrar la etiologa5. La
evaluacin inicial debe incluir determinaciones
de glucemia, urea, electrolitos sricos, calcio y
un anlisis elemental de orina. Estas determinaciones permiten detectar enfermedades metablicas, que pueden hallarse implicadas en la
patognesis de los vmitos como la diabetes, insuficiencia renal, hiper- o hipoparatiroidismo, a la
vez que reflejan las consecuencias inherentes a la
prdida de electrolitos tales como hiponatremia,
hipernatremia (hemoconcentracin) o alcalosis
hipoclormica e hipopotasmica. El hemograma
puede ser til para detectar un estado de anemia
consecutivo a condiciones inflamatorias o a una
prdida aguda o crnica de sangre. A su vez, la
presencia de leucocitosis con desviacin izquierda
sugiere el padecimiento de una condicin de naturaleza inflamatoria o infecciosa. Otras pruebas
de laboratorio que proporcionan informacin de
utilidad para el diagnstico son el perfil heptico, incluyendo enzimas de citolisis (AST/ALT) y de
colestasis (F. alcalina y GGT), una investigacin
de amilasas en sangre y orina, lipasa (cuando la
elevacin de amilasas no puede atribuirse con
claridad a una pancreatitis aguda) y una determinacin de hormona tiroestimulante (TSH) y de
cortisol (particularmente si se ha detectado una
hiponatremia significativa, que puede sugerir enfermedad de Addison). Todas estas pruebas deben
solicitarse en un contexto clnico apropiado5,13. Un
ejemplo claro es la necesidad de solicitar niveles
plasmticos de digoxina, teofilina o salicilatos en

28

Aunque la historia clnica, el examen fsico y las

pruebas elementales de laboratorio pueden orientar el diagnstico en una proporcin importante
de casos, otros necesitan de algunas pruebas complementarias para certificar el diagnstico. stas
incluyen, por regla general, pruebas de imagen o
estudios de motilidad. La eleccin de unas u otras
depende de la sospecha clnica. El protocolo suele
ser distinto segn la duracin de los sntomas.

Vmitos de instauracin aguda

A menudo, la forma de presentacin clnica y el
contexto en que se desarrollan los sntomas son
suficientemente claros y no se requieren pruebas
complementarias (ej: vmitos que aparecen en
el contexto de una intoxicacin alimentaria o una
gastroenteritis vrica con afectacin simultnea de
otros familiares o amigos cercanos). Para el resto
de los casos, tiene un inusitado inters formativo
seguir los siguientes pasos.
Considerar la posibilidad de una causa yatrgena o un problema endocrinometablico.
En este punto deben investigarse frmacos de
reciente prescripcin (incluyendo remedios herbarios), citostticos y problemas metablicos
(ej: diabetes). En una mujer en edad frtil debe
valorarse siempre la posibilidad de embarazo.
Considerar la posibilidad de un origen otoneurolgico. Este apartado incluye problemas
cerebrovasculares causantes de hipertensin
endocraneal (tumores, traumatismos), infecciones (meningoencefalitis), o trastornos vestibulares causantes de vrtigo. Las exploraciones
deben dirigirse hacia la sospecha clnica y pueden incluir un examen del fondo de ojo, puncin
lumbar, TC cerebral, RMN y pruebas funcionales
para evaluar el VIII par.
Valorar la posibilidad de una causa visceral
de origen extraintestinal: bsicamente causas
cardiovasculares y nefrourolgicas, incluyendo
la cardiopata isqumica y el clico renal. No es
inhabitual atribuir los vmitos a un origen gastrointestinal, sin haber considerado estas posibilidades.
Evaluar una condicin propiamente gastroenterolgica:

2. Nuseas y vmitos

Figura 5. Oclusin del intestino delgado, como causa de vmitos de instauracin aguda. a) Asas del intestino delgado dilatadas
a distintos niveles. b) En bipedestacin se aprecian niveles hidroareos. La radiografa permite observar los clips metlicos de una
laparotoma reciente (obstruccin por brida postoperatoria).

P rimer paso: excluir obstruccin intestinal.

La presencia de vmitos repetidos de aspecto
bilio-fecaloideo, con o sin distensin, acompaados de dolor clico y dificultad para la
emisin de heces y gases debe sugerir un
cuadro de oclusin mecnica del intestino.
Si la oclusin es total, una Rx simple de abdomen puede mostrar niveles hidroareos
tpicos que avalan el diagnstico (figura 5). La
presencia de aerobilia debe sugerir leo biliar
(figura 6). Los casos en los que la obstruccin
es parcial son ms difciles de diagnosticar y
pueden beneficiarse de otros procedimientos de imagen como el trnsito intestinal con
papilla baritada (la sensibilidad del procedimiento aumenta si se realiza enteroclisis) y
la TAC del abdomen con contraste oral e intravenoso. Hoy en da, esta tcnica resulta de
eleccin para la deteccin y localizacin de la
obstruccin intestinal, dado que proporciona
informacin tanto de las causas intrnsecas
como extrnsecas de oclusin (masas hepticas, pancreato-biliares o retroperitoneales)14.

S egundo paso: considerar la posibilidad de

un leo asociado a un cuadro abdominal
agudo. La presencia de silencio abdominal
a la auscultacin y asas distendidas en la
Rx simple de abdomen debe sugerir la presencia de una parlisis intestinal. Aunque
existen causas extraintestinales de leo (ej:
fractura vertebral), ordinariamente el leo
es la consecuencia de un cuadro abdominal
agudo asociado a perforacin, isquemia
mesentrica aguda, o inflamacin visceral
avanzada (colecistito-pancreatitis, apendicitis o diverticulitis). Estas condiciones son discutidas con mayor detalle en otras secciones
de esta obra y casi siempre requieren una
evaluacin conjunta por mdicos, cirujanos
y radilogos expertos en dolor abdominal
agudo.

T ercer paso: excluir enfermedad biliopancretica o gastroduodenal. El vmito es un

sntoma que acompaa con frecuencia a las
enfermedades del tracto biliar y a condiciones inflamatorias del aparato digestivo supe-

29

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

Figura 6. Rx simple de abdomen que muestra un asa de

intestino delgado dilatada e imgenes de clculos biliares en
la luz del intestino (leo biliar).

rior (enfermedad por reflujo gastroesofgico

con esofagitis, lcera gastroduodenal o gastroduodenitis). La eleccin del procedimiento (ecografa abdominal, endoscopia o radiologa baritada) depende del contexto clnico.

Vmitos de curso crnico y

recidivante
Muchas de las causas implicadas en la etiopatogenia de los vmitos de instauracin aguda pueden
prolongarse en el tiempo justificando la aparicin
de sntomas de curso crnico. Por tanto, la historia
clnica debe recabar informacin relativa al empleo de frmacos, quimioterapia, alteraciones endocrino-metablicas conocidas o la posibilidad de
un embarazo. Excluidas estas causas, el protocolo
debe continuar explorando el tracto digestivo superior y la encrucijada hepatobiliar y pancretica.
En este punto, el orden de las exploraciones debe
estimarse en funcin de la orientacin clnica. Probablemente no sea adecuado solicitar una gastroscopia en un paciente con sospecha de un cuadro
biliar o una ecografa en un enfermo con sospecha
de gastropata por AINE. Tampoco debe olvidarse
que la endoscopia y la radiologa son exploraciones
complementarias y no excluyentes. En algunos ca-

30

sos, la duodenografa hipotnica proporciona informacin de utilidad para el diagnstico de tumores

insospechados del duodeno o el sndrome de la arteria mesentrica superior, un cuadro caracterizado
por la aparicin de plenitud postprandial y vmitos
de carcter bilioso que aparecen como consecuencia de la compresin ejercida por la arteria mesentrica superior sobre la segunda porcin duodenal.
Los sntomas suelen venir precipitados por episodios de reposo prolongado y adelgazamiento, una
ciruga abdominal previa o un estado de hiperlordosis lumbar y alivian de forma caracterstica con
la adopcin del decbito prono. Cuando las exploraciones mencionadas no proporcionan evidencias
a favor de una dolencia orgnica gastrointestinal,
el siguiente paso, es evaluar la posibilidad de una
causa insospechada de origen extraintestinal. stas incluyen enfermedades del sistema nervioso
central, trastornos vestibulares, trastornos metablicos, hormonales o sistmicos y la disfuncin
autonmica (tabla 7). Descartadas estas opciones
debe considerarse firmemente la posibilidad de un
origen psicgeno del vmito, antes de someter al
paciente a un protocolo de exploraciones dirigido
a la bsqueda intencionada de un trastorno motor
(gastroparesia o seudoobstruccin intestinal).
En la gastroparesia existe un estado de hipomotilidad gstrica que provoca un retardo en el vaciamiento gstrico del alimento, parte del cual puede
quedar retenido en su interior. A diferencia de la
estenosis pilrica, no existe un obstculo mecnico que dificulte el vaciamiento. Clnicamente se
manifiesta por sensacin de saciedad precoz, distensin postprandial, nuseas, vmitos y, en casos
extremos, deterioro nutricional. Los vmitos pueden contener alimentos que han sido ingeridos
diversas horas antes. Su diagnstico se basa en la
combinacin de sntomas compatibles, la evidencia
de un retraso en el vaciamiento gstrico demostrado por gammagrafa y la ausencia de patologa
obstructiva o de la mucosa demostrada por endoscopia o radiologa. Con frecuencia existe una
diabetes de larga evolucin implicada en su etiopatogenia. La electrogastrografa, una tcnica que
permite el registro de la frecuencia y ritmo de la
actividad mioelctrica del estmago puede revelar
en estos casos signos de taquigastria (superior a
4 ciclos/min) o de bradigastria (inferior a 2 ciclos/
min). Estos hallazgos tambin han sido comunicados en otras condiciones que cursan con nuseas y
vmitos como la cinetosis o el embarazo. La seudoobstruccin intestinal es un sndrome originado por

2. Nuseas y vmitos
TABLA 7. Pasos a seguir en el paciente con nuseas y vmitos de curso crnico
1.er paso

Historia, examen fsico y analtica elemental, incluyendo hemograma, glucemia, urea, creatinina,
ionograma (incluir calcemia) y hormonas tiroideas. Considerar desde el primer momento las
siguientes etiologas:

Consumo de frmacos o hierbas (monitorizar niveles de digoxina y teofilina).

Quimio o radioterapia

Alteracin endocrino-metablica conocida o sospechada.

Probabilidad de embarazo.

2. paso

Considerar la posibilidad de una dolencia orgnica gastrointestinal. Indicar pruebas complementarias dirigidas a excluir enfermedad del tracto digestivo superior o de la encrucijada bilio-pancretica. El orden de las exploraciones depende del contexto clnico.

Gastroduodenoscopia y/o estudio gastroduodenal.

Ecografa abdominal.

Duodenografa hipotnica.

Trnsito intestinal / TC abdominal.

3.er paso

Evaluar la posibilidad de una enfermedad extradigestiva insospechada.

Trastorno del SNC ( TAC, angio-RMN).

Enfermedad vestibular (exploracin O.R.L.).

Trastorno metablico, hormonal o sistmico

Disfuncin autonmica (hipotensin ortosttica sin taquicardia).

4. paso

Investigar un posible origen psicgeno1.

5. paso

Bsqueda intencionada de un trastorno motor: gastroparesia, seudoobstruccin intestinal crnica

(Remitir a un centro especializado).

Evaluar vaciado gstrico mediante gammagrafa, ecografa o comida de prueba con octanoico-13C.

Manometra intestinal.

Biopsia transmural de intestino delgado2.

(1): El contexto clnico puede sugerir un origen psicgeno desde el principio, evitando pruebas complementarias
innecesarias.
(2): Consultar captulo 27 (Oclusin y seudooclusin intestinal).

la propulsin inefectiva del intestino, cuya funcin

motora se ve comprometida por alteraciones del
msculo liso, plexo mientrico o sistema nervioso
extraintestinal (central, perifrico o autnomo). Clnicamente se manifiesta por la aparicin episdica
de sntomas y signos de obstruccin intestinal, sin
una causa mecnica que los justifique. Su diagnstico requiere la confirmacin de una manometra
y obliga a una investigacin exhaustiva para excluir
causas secundarias antes de etiquetar el caso como
idioptico. El lector puede encontrar una descripcin ms detallada de este sndrome en el captulo
27. La tabla 8 muestra los pasos a seguir en el es-

tudio del paciente con nuseas y vmitos de curso

crnico.

Complicaciones de las nuseas y vmitos

El paciente con nuseas y vmitos puede desarrollar dos tipos de complicaciones:
Trastornos hidroelectrolticos y del estado de
nutricin. El contenido del vmito es rico en
hidrogeniones, sodio, potasio y cloro. Ello justifica que los vmitos reiterados puedan producir deplecin de volumen (agravada por las
prdidas de sodio), y alcalosis hipoclormica e
hipopotasmica. El hiperaldosteronismo secun-

31

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

dario a la hipovolemia contribuye a exacerbar la
hipopotasemia. En casos de deshidratacin grave el filtrado glomerular disminuye apareciendo
signos de insuficiencia renal. En los casos ms
graves, la alcalosis inicial puede dar paso a una
acidosis metablica secundaria al propio fallo
renal. La intolerancia alimenticia que acompaa
al sndrome emtico puede conducir a estados
de malnutricin.
Lesiones estructurales. La exposicin repetida
de la mucosa del esfago al efecto de la secrecin clorhidropptica puede provocar una esofagitis erosiva grave, un hallazgo habitual en el
examen endoscpico del esfago de los pacientes con estenosis pilrica (figura 7). El vmito
emitido con esfuerzo puede lacerar la unin de
la mucosa esofagogstrica pudiendo resultar en
una hematemesis significativa (figura 8). En casos ms graves, el desgarro puede abocar a una
rotura de la pared esofgica (sndrome de Berhaave) que requiere de una atencin quirrgica
urgente5.

Figura 7. Imagen endoscpica de esofagitis erosiva grave.

Pueden observarse erosiones confluyentes y cubiertas de
fibrina.

Tratamiento
Objetivos del tratamiento: el tratamiento de
las nuseas y vmitos debe cumplir tres objetivos esenciales: (1) corregir los disturbios
hidroelectrolticos y el estado de malnutricin
resultantes del sndrome; (2) identificar y tratar la causa subyacente, cuando ello es posible;
(3) conseguir el alivio de los sntomas.
Principios generales. A menudo, la reposicin
de lquidos y electrolitos puede llevarse a cabo
sin necesidad de hospitalizar al paciente, cuando la causa del vmito es banal y rpidamente
reversible. El enfermo debera ser ingresado
en las siguientes circunstancias; (1) cuando las
perspectivas de alimentacin oral son inciertas;
(2) cuando el examen fsico detecta una grave deplecin de volumen con deshidratacin;
(3) ante la sospecha de una causa grave (p. ej.:
hipertensin endocraneal o abdomen agudo);
(4) en presencia de una complicacin (broncoaspiracin, sndrome de Mallory-Weiss, sndrome
de Berhaave). A su vez, la hospitalizacin debe
de ser firmemente considerada en pacientes con
diabetes de larga evolucin, inmunosupresin y
ancianos, una poblacin especialmente predispuesta a la deshidratacin. La reposicin de las
prdidas puede llevarse a cabo con suero salino
y suplementos de potasio. Los clculos para la

32

Figura 8. Imagen endoscpica de una laceracin de la unin

de la mucosa esofagogstrica (Mallory-Weiss), una complicacin frecuente de las nuseas y vmitos repetidos.

correccin hemodinmica deben orientarse de

acuerdo con la gravedad de la condicin clnica. Debe considerarse que las glndulas salivares y el estmago segregan diariamente entre
1,5-2 litros de jugo y que estas prdidas pueden
verse acentuadas por la aspiracin nasogstrica,
una medida que, a menudo, resulta necesaria
para el alivio sintomtico. En algunas circunstancias, como en el caso del paciente con nuseas y
vmitos relacionados con gastroparesia, pueden
resultar de utilidad algunas medidas dietticas,
entre ellas, el consumo de comidas frecuentes y
poco copiosas, la reduccin del contenido en gra-

2. Nuseas y vmitos
TABLA 8. Medicaciones utilizadas en el tratamiento de las nuseas y vmitos
Grupo farmacolgico/

Dosis

Indicaciones

Efectos adversos

500-1.000 mmg

Cinetosis

Estreimiento

principio activo
Anticolinrgicos
Escopolamina1

Sequedad de boca

Antihistamnicos

Mezlicina

25 mg vo/i.m. o iv Cinetosis

Somnolencia

Difenhidramina

2 mg vo/8 h o 5 mg i.m. o iv

Trastornos labernticos

Sequedad de boca

Ciclicina

2-4 mg vo en dosis nica

Migraa

Estreimiento

Fenotiacinas

Proclorperacina

5-10 mg vo i.m. o iv/6 h

Vmitos inducidos por

Sedacin

Prometacina

12,5-25 mg vo/i.m/iv/6 h

anestsicos y frmacos

Cambios de humor

Clorpromacina

10-25 mg vo/i.m/iv/4 h

Gastroenteritis

Reacciones distnicas

Tietilperacina

6,5 mg vo o rectal cada 8-12 h

Trastornos labernticos

Hiperprolactinemia

Benzamidas

Metoclopramida

10 mg vo/iv/6-8 horas

Gastroparesia

Distonas

Domperidona

5 mg vo/8 h

Dispepsia funcional

Hiperprolactinemia

Clebopride

500 mmg vo/8 h

Cinitaprida

1 mg vo/8 h

Cambios de humor

Antagonistas 5-HT3

Ondansetrn

8 mg vo/122

Vmitos inducidos

Cefalea

Granisetron

1 mg vo/12 h 3 mg iv/8-12 h

por quimioterapia

Dolor abdominal

Estreimiento/diarrea

Cannabinoides

Dronabinol

15-25 mg/da

Vmitos incoercibles

Euforia
Dependencia

Benzodiacepinas

Loracepn

1-5 mg vo/8-12 h

Vmitos asociados

Somnolencia

Alprazoln

0,25-2 mg vo/8-12 h

a ansiedad y depresin

Mareo

Temblor

Incoordinacin

Irritabilidad

Corticoesteroides

Dexametasona

4 mg iv/8 h

Hipertensin

Euforia

Metilprednisolona

0,5-1 mg/kg vo o iv

endocraneal

Hipertensin arterial

Hiperglucemia

Butirofenonas

Haloperidol

Individualizar la dosis

Vmitos postanestesia

Sedacin

Droperidol

en cada paciente

Trastornos psiquitricos

Somnolencia

Taquicardia

(1) Disponible en parche transdrmico. Administrar 4-12 h antes del viaje.

(2) En quimioterapia altamente emetgena administrar 8-32 mg iv inmediatamente antes de la quimioterapia.

33

Seccin 1. Sntomas gastrointestinales frecuentes

Figura 9. Esofagograma que muestra extravasacin del contraste del 1/3 inferior del esfago al mediastino. Corresponde a
un paciente de 42 aos con una pancreatitis aguda enlica que present rotura del esfago como consecuencia de vmitos
emitidos con violencia.

o en el momento de presentarse los sntomas) o difenhidramina (vo o rectal). Debe

conocerse que la mezlicina es teratgena y
est contraindicada en el embarazo. Entre
los segundos puede utilizarse escopolamina
(parches transdrmicos de 500-1.000 mmg,
4-12 horas antes de emprender un viaje).
Otros agentes antimuscarnicos ms selectivos (antagonistas M2-M3) como zamifenacn
parecen igualmente efectivos. Deben tenerse en cuenta los efectos secundarios de estos
frmacos derivados de sus propiedades anticolinrgicas: sedacin, sequedad de boca y
ocular, estreimiento y retencin de orina.

sas y la eliminacin de bebidas carbonatadas que

contribuyen a incrementar la distensin gstrica.
Tratamiento sintomtico.
Existen diversos frmacos que han demostrado su
utilidad para el control de las nuseas y vmitos4.
stos pueden agruparse en fenotiacinas, antihistamnicos, anticolinrgicos, agonistas dopaminrgicos y antagonistas de la serosonina. Otros frmacos
que han demostrado propiedades antiemticas
son butirofenonas, cannabinoides, benzamidas,
esteroides y benzodiacepinas. La tabla 9 recoge
sus indicaciones y efectos adversos principales. La
mayora actan bloqueando los receptores para
los neurotransmisores implicados en la va del vmito. El conocimiento de su fisiopatologa ayuda a
seleccionar el antiemtico ms apropiado para una
condicin especfica. Se citan, algunas de las ms
frecuentemente observadas en la prctica clnica:

34

C inetosis: La sensacin de mareo o vrtigo

asociada al movimiento es modulada por receptores vestibulares histaminrgicos y muscarnicos. De ah que los sntomas puedan
prevenirse o tratarse con antihistamnicos
H1 y anti-muscarnicos. Entre los primeros,
puede utilizarse mezlicina (25 mg vo/6 horas,

Gastroparesia: en la gastroparesia y en los

trastornos motores que producen retardo del
vaciamiento gstrico (incluyendo un subgrupo
de enfermos con dispepsia funcional), pueden resultar de utilidad los antiemticos con
efectos procinticos. Los ms utilizados en el
momento actual son los antidopaminrgicos,
incluyendo la metoclopramida, domperidona,
clebopride y cinitaprida. Su potencial beneficio debe ser contrastado con sus efectos adversos sobre el SNC (sedacin, distonas), ms
frecuentes en nios y ancianos y dependientes

2. Nuseas y vmitos
de la amplia distribucin de muchos de estos
receptores en diversos sistemas neuronales.
La domperidona no atraviesa la barrera hematoenceflica y comporta menos riesgo de
efectos extrapiramidales. Otro inconveniente
de estos frmacos es que su utilidad teraputica disminuye a largo plazo, lo que representa
un problema en el manejo de los trastornos de
curso crnico. La cisaprida acta facilitando la
liberacin de acetilcolina en las neuronas del
plexo mientrico, interviniendo como mediador un receptor HT4. Probablemente tenga
adems una dbil accin antidopaminrgica.
Su empleo ha demostrado ser de utilidad en el
control de los sntomas de algunos pacientes
con dispepsia funcional, gastroparesia y seudoobstruccin intestinal crnica. Sin embargo,
su uso ha sido restringido debido a sus potenciales efectos inductores de arritmias ventriculares. stas se han descrito en el contexto
de coterapias con otros frmacos que deterioran el metabolismo de la cisaprida o alargan el
intervalo QT. Finalmente, la eritromicina a la
dosis de 3 mg/kg /8 horas por va iv seguida
de su administracin oral (250 mg/8 h), durante 5-7 das ha demostrado mejorar la tasa de
vacia-miento gstrico en situaciones de atona
gstrica. En el momento actual se estn investigando otros macrlidos sin propiedades antibiticas, desprovistos de los efectos adversos
de la eritromicina4.

Vmitos del embarazo. Usualmente, no suelen prescribirse antiemticos antes de las 12

semanas de gestacin. Aunque no existen claras evidencias de su efectividad, la piridoxina
(25 mg/da) ha demostrado ser inocua. La presencia de hiperemesis obliga a hospitalizar a la
gestante y llevar a cabo reposicin hidroelectroltica. El control de los sntomas puede obtenerse con tiamina iv. Los antiemticos que
han demostrado ser efectivos en el manejo de
la hiperemesis gravdica incluyen antihistamnicos como la mezlicina y fenotiacinas como
la prometacina. Para los casos ms graves
puede indicarse proclorperacina parenteral,
clorpromacina o metoclopramida. Un ensayo
reciente ha demostrado la efectividad de la
prednisolona oral15. Los casos autnticamente
refractarios deben ser nutridos por va parenteral o enteral.
Vmitos inducidos por la quimioterapia. El
ondansetrn y el granisetrn, antagonistas

selectivos de los receptores 5HT3 han demostrado ser eficaces en el tratamiento de

las nuseas y de los vmitos inducidos por la
quimioterapia. Los efectos secundarios incluyen cefalea, estreimiento o diarrea y fatiga
generalizada.

Resumen
Las nuseas y vmitos constituyen un sntoma
frecuente en la prctica clnica. El espectro de posibilidades etiolgicas es amplio e incluye no solamente afecciones gastrointestinales, sino trastornos cerebrovasculares causantes de hipertensin
endocraneal, trastornos vestibulares y una amplia
miscelnea de alteraciones sistmicas, hormonales
y endocrinolgicas. El protocolo diagnstico vara
en funcin del tiempo de evolucin e incluye una
anamnesis dirigida que incluye la bsqueda intencionada sobre el consumo de frmacos de nueva
prescripcin, un examen fsico que permite adems evaluar las consecuencias nutricionales del
vmito y algunos exmenes bsicos de laboratorio.
Las pruebas complementarias deben orientarse en
funcin del contexto clnico. Rara vez ser necesaria una evaluacin exhaustiva. La definicin de un
trastorno motor puede requerir, sin embargo, la
intervencin de un equipo altamente especializado. El tratamiento debe dirigirse no solamente al
control de los sntomas, sino al de la causa subyacente y al de las complicaciones asociadas. Algunas
condiciones requieren un tratamiento especfico.
Tal es el caso de la cinetosis, el embarazo, la gastroparesia y las nuseas y vmitos inducidos por la
quimioterapia.

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