UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Historia clnica N 04

Servicio: Medicina Interna (sala San Andrs)

Cama: 07

Nombre del Historiador: Vargas Isidro, Jorge Adilton Leonardo

I.- ECTOSCOPIA
1. Estado de Gravedad:
2. Edad Aparente
3. Signo Destacado

Aparentemente estable
65-70
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II- ANAMNESIS INTERROGATORIO

- Directa:
1.- Filiacin: Datos personales
- Nombre y Apellidos: Zoila Ortiz Sanches
- Edad: 71 aos
- Sexo: Femenino
- Raza: Mestiza
- Ocupacin: Ama de casa
- Lugar de Nacimiento: Celendin - Cajamarca
- Lugar de Procedencia: Villa el Salvador Lima
- Domicilio: Sector 2, grupo 19 Mz. D lote 14 Villa el Salvador
- Estado Civil: Casada
- Grado de Instruccin: 1ero de secundaria
- Religin: Cristiana Misionera Mundial
- Idioma: Espaol
- Persona Responsable: Miguel Angel Siles Ortiz (hijo)
- Fecha de Ingreso y hora: 02 06 - 15
- Fecha de H. Clnica y hora: 06 -06 -15
- Forma de ingreso: Servicio de Emergencia
2.- Enfermedad Actual:
2.1 Sntomas Principales: Astenia, hiporexia, mareos, debilidad, nuseas, vomitos
2.2 Tiempo de Enfermedad: 3 meses
2.3 Forma de Inicio: Insidioso
2.4 Curso de la Enfermedad: Progresivo
2.5 Relato cronolgico: Motivo de la consulta o de hospitalizacin
Paciente refiere que hace tres meses presento decaimiento, hiporexia, cansancio
por las tardes que le permita aun hacer sus actividades diarias, sudoracin
excesiva y mareos al esfuerzo, sensacin de adormecimiento en miembros y boca
por las tardes que desapareca espontneamente. Hace dos meses la debilidad
aumento, junto a una sensacin somnolencia durante todo el da junto a mareos,
sudoracin abundante a los esfuerzos, estreimiento, sensacin de piel seca,
cada de cabello y baja de peso de 10 kg en un mes. Hace un mes, refiri que los
mareos y nauseas de aparicin espontanea aumentaron en intensidad y numero
de veces por da, solo calmaban al reposo.

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Hace una semana la sensacin de somnolencia aumento y no disminua al reposo

y aparicin de visin borrosa, que en una ocasin la hizo tropezar y caer
frontalmente, lesionndose el brazo izquierdo, por lo que acude a una clnica
donde se le detect una fisura en el tercio proximal del humero junto a una anemia
grave. Tres das antes de su ingreso, presento un cuadro de nuseas y vmitos
amarillo verdoso sin estimulo ocasionante alguno, junto a sensacin de letargia,
cansancio y obnubilacin, siendo ingresada por el servicio de emergencia.
Ampliacin de la anamnesis:
Paciente con Diabetes Mellitus detectada hace 20 aos, HTA hace 15 aos e
Hipotiroidismo hace un ao.
2.6 Funciones Biolgicas:
Apetito: Normal
Sed: Aumentada
Orina: Poliuria
Deposiciones: Estreimiento (deposiciones 2 veces a la semana)
Sueo: Normal
Cambios ponderables: Prdida de 20 kg en 3 meses.
3.- Antecedentes
A- Antecedentes Generales:
-

Vivienda: Casa de material prefabricado, cuenta con servicios bsicos.

Crianza de animales: No animales
Alimentacin: Alimentacin adecuada para su condicin (paciente diabetica)
Vestimenta: Acorde a la estacin
Hbitos Nocivos: No refiere
Situacin econmica social: Mantenida por sus hijos.
Residencias anteriores: Celendin - Cajamarca
Ocupaciones anteriores: Tejedora de sombreros
Inmunizaciones: Completas
Alergias ( medicamentosas - Alimentaras): Ninguna
Transfusiones sanguneas: No

B- Antecedentes Personales Fisiolgicos:

Prenatales: Evolucin del embarazo de la madre
- Gestacin: Gestacin sin complicaciones
- Enfermedades Intercurrentes. No presento
Natales ( edad gestacional): Gestacin a termino
Tipo de parto, lugar: Eutcico, en casa
Lactancia y ablactancia: Lactancia hasta los dos aos, ablantancia a los 6
meses
Desarrollo Psicomotor: Empez a caminar al ao
Menarquia: 13 aos
Rgimen catamenial: Desde los 13 hasta los 20 aos (sangrado de dos das)
A los 20 aos, luego de su primer embarazo, el
sangrado era de tres das.
FUR: 45 aos
Relaciones Sexuales, inicio, frecuencia: Inicio a los 19 aos con su pareja
actual.
Relaciones sexuales de riesgo: No presenta
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 Gravidez: Ocho partos

Paridad: numero de gestaciones, partos a trmino: Ocho gestaciones, siete de
ellos fueron partos a trmino y un parto pretermino ( 7 meses)
C- Antecedentes Personales Patolgicos
-

Enfermedades de la Infancia: No recuerda

Enfermedades de la Adolescencia, adultez: Diabetes, HTA
Hospitalizaciones anteriores: Ninguna
Intervenciones Quirrgicas: Ninguna
Transfusiones: Ninguna
Tratamientos recibidos: Tratamiento para la Diabetes e HTA.
Medicinas que recibe:
Antes de su ingreso: Glibenclamida, Propanolol
Tratamiento en el hospital: Levotiroxina,
Hidrocortisona, Lactulosa, Hierro sacaroso.

Eritropoyetina,

D- Antecedentes Familiares
Estado de salud o enfermedad, hbitos nocivos de los:
- Padres: Padre fallecido por sndrome anmico.
Ningn antecedente patolgico en la madre.
- Abuelos: Ningn antecedente de relevancia
- Hermanos: Hermano menor (67 aos) diabtico
- Esposo: No presentan enfermedades
- Hijos: No presentan enfermedades
III.- EXAMEN FSICO
3.- Examen General
A- Control de Signos Vitales
a. Temperatura: 37.4
b. Frecuencia Respiratoria: 18resp/min
c. Frecuencia de Pulso: 80lat/min
d. Presin Arterial: 115/65
e. Peso: 60kg
f. Talla: 1.62
B- Aspecto General
a. Estado de Gravedad o estado general: Aparentemente estable
b. Facies: Facies anmica
c. Tipo constitucional: Brevilineo
d. Actitud: Indiferente
e. Estado de Nutricin: Adecuado
f. Estado de Hidratacin: Adecuado
g. Estado Mental: LOTEP
h. Grado de Colaboracin: Colaboradora
i. Equipos de sostn: Ninguno
C - Examen de Piel y Faneras
a. Color: Plida
b. Temperatura: Fra
c. Humedad: Disminuida
d. Consistencia: Turgencia disminuida
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e. Hallazgos anormales: Piel engrosada, plida, seca y rugosa

D - Tejido Celular Subcutneo

a. Cantidad: Disminuida
b. Distribucin: Ginecoide
E - Sistema Linftico
Ganglios Linfticos
a. Localizacin: Ganglios no palpables a nivel del cuello y regin axilar.
b. Nmeros: No se determino
c. Tamao: No se determino
d. Dolorabilidad: No se determino
e. Grado de Fijacin a los planos profundos: No se determino
f. Consistencia: No se determino
F - Aparato Locomotor:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

Columna Cervical :curvatura, flexura, movimientos de flexin y extensin

conservados
Columna Dorso Lumbar: Curvaturas y forma sin alteraciones. Movimientos de
flexin y extensin conservados.
Cadera: Simtrica, movimientos de extensin, flexin, aduccin, abduccin y
rotacin conservadas.
Rodillas: Movimientos de extensin y flexin conservadas en ambas rodillas
Pie: Flexin dorsal, plantar y rotacin conservada.
Hombro: Movimiento de flexin y extensin conservados en hombro derecho.
Disminuidos y sensacin de dolor al movimiento.
Codo: Movimiento de flexin y extensin conservados en hombro derecho.
Disminuidos en codo izquierdo.
Muecas, manos y dedos: Sin deformaciones, movimientos articulares
conservados.

4.- Examen Regional

A- Cabeza
- Posicin, movimientos: Normal o conservadas
- Crneo: Normocfalo
- Cabellos: Fino
- Regin orbitaria y superciliar: abotagada
- Prpados: abotagado
- Globo ocular, Conjuntivas, crnea, pupilas: Pupilas CIRLA ( cntricas,
isocricas, reactivas a la luz y la acomodacin)
- Regin Nasal: Tabique central, fosas nasales permeables, se observa poca
mucosa.
- Regin Auricular y mastoidea Regin Pre auricular: Conducto auditivo
externo permeable de buena implantacin con presencia de serumen.
- Regin oral: Mucosa oral poco hidratada
- Oro faringe: Orofaringe no congestiva
B- Cuello
- Inspeccin:
- Posicin, longitud y forma normal
- Movilidad activa y pasiva conservada
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Sin presencia de tirajes e ingurgitaciones

- Palpacin : Sin presencia de masas, rigidez o puntos dolorosos

Trquea: Posicin conservada, movible, sin alteraciones
Glndula Tiroides: Tamao normal conservado, consistencia normal y sin
dolor.
No se auscultan soplos.
C- Regin Mamaria
Inspeccin: Volumen normal, ambas mamas conservan simetra y contornos
definidos, sin retracciones y pigmentacin normal.
D.- Trax y Pulmones
- Inspeccin Esttica:
- Piel: Plida
- TCSC: Disminuido
- Deformaciones: No presenta
- Tipo de trax: Normal
-

Inspeccin Dinmica:
- Tipo de respiracin: A predominio abdominal.
- Frecuencia: 18resp/min
- Amplitud y ritmo: conservados
- Retracciones (tirajes): No presenta
Palpacin
Sensibilidad Torcica: No puntos dolorosos.
Amplexacin: Conservada en ambos campos pulmonares.
Vibraciones Vocales: Conservadas y sin alteraciones.
- Percusin:
Sonoridad Pulmonar: Sonoridad pulmonar conservada en ambos campos
pulmonares.
- Auscultacin:
Murmullo vesicular pasa adecuadamente y sin ruidos agregados.

E.- Aparato Cardiovascular:

Regin del Cuello:
Sin presencia de ingurgitaciones, frmitos o soplos.
. Regin Precordial
- Inspeccin: Sin deformaciones en regin precordial, choque de punta no
detectable a la inspeccin.
- Palpacin: Choque de punta palpable a la palpacin, sin frmitos.
-Auscultacin: Ruidos cardiacos regulares de buena intensidad, no
presencia de soplos.
6. Abdomen
. Inspeccin: Abdomen no distendido, simtrico, sin presencia de circulacin
lateral, ni peristaltismo visible.
. Auscultacin: Ruidos hidroaereos normales. No presencia de soplos.
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. Palpacin: Abdomen blando y depresible, no puntos dolorosos.

No se palpa hgado y bazo.
. Percusin: Timpanismo conservado en todos los cuadrantes excepto flanco
y fosa iliaca izquierda donde se presenta matidez. Hgado delimitado antes del
del reborde costal derecho, no doloroso.
G.- Genito Urinario
Inspeccin:
No presencia de edemas en miembros inferiores, parpados abotagados
Abdomen: no presencia de tumoraciones o asimetras en ambos lados
Fosa lumbar simtrica en ambos lados.
Percusin
Puo percusin negativa
Puntos dolorosos renoureterales negativos.
Palpacin:
Palpacin superficial, sin puntos dolorosos, pared abdominal depresible
Palpacin profunda, no se palpa el rin, sin presencia de puntos dolorosos
Puntos dolorosos renoureterales negativos.
Auscultacin: No presencia de soplos
DIAGNOSTICO
A. Diagnstico de Sndromes clnicos
- Sndrome de trastorno del sensorio
- Sndrome anmico
- Sndrome Hipertensin Arterial
- Sndrome Hipoglucmico
- Sndrome de hipofuncin tiroidea
B. Diagnostico Presuntivo o probable
- Diabetes Mellitus
- Hipotiroidismo
- Anemia perniciosa
- Hipertensin Arterial
C. Diagnstico Etiolgico
- Trastorno del sensorio, anemia, hipofuncin tiroidea; por Hipotiroidismo
- Hipoglicemia y trastorno del sensorio por tratamiento para la diabetes
( hipoglucemiante)
D. Diagnstico Definitivo.
- Diabetes Mellitus tipo 2
- Hipotiroidismo primario
- Hipertensin Arterial

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