Abdomen agudo ginecolgico

La operacin de urgencia ms frecuente en el nio es la apendicitis aguda; 4 de cada 1.000 nios son intervenidos
por este cuadro, de manera que ante cualquier consulta por dolor abdominal, siempre se debe descartar esta
etiologa, sin olvidar que las causas ginecolgicas son motivo frecuente de confusin.
El abdomen agudo ginecolgico tiene varias definiciones y es diferente en la nia que en la mujer adulta. En Chile,
el pediatra atiende a los menores de quince aos, pero las nias de trece y catorce, que con frecuencia ya son
mujeres, suelen consultar en los servicios de urgencia de adultos. En la mujer, en general, 7 a 20% de los casos de
abdomen agudo son de origen ginecolgico y la etiologa en la nia es diferente a la de la adolescente, aunque en
ambos casos puede ser de resolucin mdica o quirrgica.
El abdomen agudo ginecolgico mdico, en general, est asociado a infecciones del endometrio, ovario o trompa
que comprometen la cavidad peritoneal, dando una pelviperitonitis. Son cuadros de resolucin mdica, poco
frecuentes en nias.
Las causas quirrgicas tienen una evolucin progresiva y rpida; entre ellas estn la hemorragia, rotura o torsiones
de quistes ovricos, las maniobras abortivas y los embarazos ectpicos, aunque esto es muy raro de ver, porque una
nia que ya tiene una vida sexual activa probablemente no va a ir a consultar a un servicio urgencia infantil.
El hematocolpo es de resolucin quirrgica, pero es muy poco frecuente y, ms que un abdomen agudo, suele dar
un cuadro de dolor abdominal larvado. La rotura de un quiste ovrico puede tratarse en forma mdica, pero cuando
se presenta con sntoma muy intensos puede requerir intervencin quirrgica.
El abuso sexual puede dar cuadros dolorosos que no son de resolucin quirrgica, como el absceso tuboovrico, que
es muy raro, siendo ms frecuente la vulvovaginitis con grmenes propios de la edad peditrica. Si se encontraran
gonococos o una salpingitis hay que sospechar abuso sexual, porque es muy raro que la vulvovaginitis de la nia
produzca una infeccin ascendente inportante.
La torsin de ovario suele estar asociada a una patologa qustica o tumoral; por lo tanto, es importante recordar
que en las nias los rganos genitales son intraabdominales, que tienen una pelvis estrecha y que pueden tener
patologas del ovario (no existe afeccin uterina en la nia; podra existir un linfoma de Hodgking que comprometa
el tero, pero eso no es muy frecuente). Como los ovarios y las trompas son intraabdominales, cualquier patologa
que los afecte puede producir un cuadro de abdomen agudo.
Un tumor, quiste o masa ovrica en una nia prepber, probablemente corresponda a un tumor de zona germinal,
generalmente un teratoma, que aunque sea maduro, es considerado un tumor maligno; es poco probable que sea
un quiste, porque stos habitualmente son funcionales y dependientes de los niveles hormonales. Por lo tanto, en
una nia normal, que no ha tenido menarquia y que aparece con una masa ovrica, habra que descartar una
patologa maligna mediante marcadores tumorales, que sirven mucho en este caso. Los otros exmenes
complementarios, hemograma, examen de orina, PCR, son bastante inespecficos y slo ayudan cuando salen
positivos.
La presentacin clnica del abdomen agudo ginecolgico puede consistir en dolor abdominal, en caso de
hemoperitoneo (que puede originarse en los folculos o en el cuerpo lteo, cuando el vulo es expulsado del ovario)
y de torsin del ovario patolgico (en el ovario normal habitualmente no se produce torsin), o puede dar una masa
abdominal que obligue a una resolucin rpida por su tamao.
En relacin a los exmenes de apoyo, las imgenes son muy buenas en el caso de los quistes o las masas ovricas,
pero pueden ser difciles de interpretar, especialmente en las tomas laterales, en las que cuesta determinar a qu
lado est ubicada una masa ovrica. Por eso es importante hacer un buen abordaje y una inspeccin amplia, para
determinar el lado afectado y efectuar una seccin completa.
Los marcadores tumorales son la gonadotrofina corinica, la alfafetoprotena y la LDH. La presencia o aumento de
estos marcadores orienta a la presencia de un tumor maligno, sobre todo si existe el antecedente de una masa
ovrica. Por lo tanto, frente a una masa ovrica que se va a intervenir quirrgicamente, se deben determinar
marcadores tumorales, aunque los resultados no estn disponibles de inmediato, porque servirn como indicadores
de enfermedad residual, recurrencia o progresin de la enfermedad.
El hemoperitoneo quirrgico puede deberse a una rotura folicular, que normalmente no es quirrgica, pero puede
serlo cuando se asocia a una hemorragia masiva del ovario. Lo habitual es que el ovario se abra como un libro al
expulsar el folculo y no es raro que sangre un poco, produciendo un dolor por irritacin peritoneal que muchas
veces cede espontneamente; sin embargo, si este dolor es muy intenso, aunque exista antecedente de menarquia
y la nia est a mitad del ciclo, lo ms probable es que se decida la intervencin quirrgica, porque un ovario
sangrante masivo puede producir un gran hemoperitoneo. Lo importante es que el mdico sepa determinar que se

trata de un ovario normal que sangr por rotura folicular, pero que no debe ser extirpado.
La torsin ovrica, que ocurre en un ovario patolgicamente aumentado de tamao, tambin puede ocasionar dolor
abdominal paroxstico, que se asocia a vmitos con mayor frecuencia e intensidad que en la apendicitis, en la cual
los vmitos son ms bien secundarios; lo mismo ocurre en la torsin testicular. Tambin puede manifestarse como
una gran masa abdominal que obligue a efectuar una exploracin quirrgica por su tamao, an en ausencia de
otros sntomas.
En una revisin de 37 pacientes con tumor de ovario tratadas en el hospital Roberto del Ro, 89% present dolor,
algunas presentaron masa palpable y/o distensin abdominal, algunas llegaron con ecografa positiva y una se
present con ascitis y derrame pleural, debido a un tumor maligno metasttico. Otras tuvieron sntomas
gastrointestinales, pero predominaba el dolor abdominal; en esos casos cost determinar si se trataba o no de un
abdomen agudo quirrgico.
El diagnstico de ingreso fue de abdomen agudo en el 35% de los casos, o sea, no se diagnostic el tumor de ovario,
probablemente porque no haba ecografa disponible y no siempre se puede palpar un ovario torcido; la ecografa
puede ayudar, pero si no se dispone de este examen es importante saber qu hacer. En 32 de las 37 nias de la serie
se hizo ooforectoma y en 29, salpingectoma, muchas de las cuales se podran haber evitado. Por lo tanto, el
mdico general tiene que saber que existen los quistes ovricos, especialmente en la nia postmenrquica, porque
en la nia premenrquica casi no se ven.
La recin nacida puede tener quistes ovricos, que pueden ser diagnosticados en forma prenatal; tambin puede
presentar una torsin ovrica intrauterina, por quistes desarrollados por la estimulacin hormonal materna, que en
la nia postmenrquica se deben a estimulacin hormonal propia.
En la recin nacida, un quiste ovrico de ms de 2 cm debe ser tratado en forma quirrgica, porque si bien su
etiologa es funcional, tiene alto riesgo de producir una torsin ovrica. En caso de diagnstico prenatal de quiste
ovrico, est indicado efectuar la puncin del quiste, porque se han descrito casos de torsin uterina bilateral que
han ocasionado la prdida de los ovarios antes de que nazca la nia. Por supuesto, este procedimiento debe ser
efectuado por un especialista con experiencia en punciones fetales intrauterinas.
En una nia mayor que presenta dolor abdominal de etiologa poco clara, se debe hacer una ecografia; la presencia
de un quiste de ms de 5 cm tiene indicacin quirrgica, para evitar el riesgo de torsin ovrica. Un quiste menor
de 5 cm debe ser observado o derivado, segn sea el caso, y controlado una semana despus; si desaparece, era
funcional; si permanece igual, crece, da sintomatologa persistente, es palpable o es catalogado por el ecografista
como un quiste complejo, por tener signos de sangramiento o estructuras ms slidas, debe ser intervenido
quirrgicamente aunque mida menos de 5 cm, porque puede ser un tumor maligno, ms an si es slido y se asocia
a marcadores tumorales elevados.
Cuando se extirpa un quiste, se abre y se saca entero, se afronta con un par de puntos y el ovario queda
perfectamente normal. En caso de una masa slida, lo ms probable es que se trate de un tumor de zonas
germinal; los ms frecuentes son el teratoma y el disgerminoma, que es muy maligno y produce metstasis
pulmonar, sobre todo en nias mayores y mujeres.
En la serie descrita de 37 casos, 32 con ooforectoma y 29 con salpingectoma, hubo algunos tumores malignos, 2
quistes foliculares hemorrgicos y 16 quistes probablemente no complicados; o sea, 18 de las 37 pacientes no
tenan tumor; sin embargo, en 32 de ellas se efectu ooforectoma.
Resumen
Las nias con dolor abdominal de etiologa poco clara deben ser evaluadas con ecografa, que no es invasiva, no es
cara y est disponible en todas partes. Si se detecta un quiste ovrico hay que controlarlo, derivarlo u operarlo a
tiempo, para evitar la torsin y prdida del rgano. Es importante difundir el concepto de preservacin del ovario,
porque antiguamente los ovarios con quistes eran extirpados, incluso en las recin nacidas.
En caso de abdomen agudo ginecolgico secundario a una masa ovrica, es fundamental determinar si es maligna o
benigna. Si es una masa benigna, hay que llegar a tiempo para salvar el ovario. Si ste se pierde y ms adelante la
nia pierde el otro ovario, por cualquier motivo, va a tener problemas con su desarrollo sexual secundario y, lo que
es ms grave, va a perder su fertilidad.