NEUMOLOGA CURSO CTO

Clase 02

DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZA

NEUMLOGO ASISTENTE
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO PACIFICOSALUD EPS
DOCENTE UNMSM USMP - UNFV.
MIEMBRO TITULAR DE LA SPN SLAAI - ALAT

SEMIOLOGA
RESPIRATORIA

SEMIOLOGA RESPIRATORIA
La exploracin fsica del
trax incluye bsicamente
cuatro procedimientos:
Inspeccin.
Palpacin.
Percusin.
Auscultacin.

FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIO

FR Adulto:

10 - 16 respiraciones por minuto.

FR a los 5 aos:

~ 25 respiraciones por minuto.

FR recin nacido:

40 respiraciones por minuto.

FR signo de gran sensibilidad pero poco especfico

FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIO

El ritmo de la respiracin puede alterarse en mltiples formas y
por factores inespecficos, pero existen algunos patrones que
orientan hacia un diagnstico.
A: Respiracin normal
B: Respiracin de Cheyne-Stokes
C: Respiracin de Biot
D: Respiracin de Kussmaul

DEDO EN PALILLO DE TAMBOR

Se designa como hipocratismo al aumento indoloro
del volumen de la falange distal de los dedos y,
ocasionalmente de los ortejos, con borramiento del
ngulo entre la base de la ua y el dedo

DEDO EN PALILLO DE TAMBOR

El dedo hipocrtico se presenta en bronquiectasias,
cncer bronquial, absceso pulmonar y fibrosis pulmonar
idioptica.

Tambin se observa en cardiopatas congnitas con

cortocircuito de derecha a izquierda, malformaciones
arteriovenosas pulmonares, endocarditis subaguda,
colitis ulcerosa, cirrosis heptica y algunos trastornos
hipofisiarios.
En forma unilateral se ha encontrado en lesiones
arteriales y nerviosas de una extremidad.
Existen tambin casos constitucionales en que no se
identifica una enfermedad causal.

TOPOGRAFA TORCICA

1: Lnea axilar anterior

2: Lnea medioclavicular
3: Lnea medioesternal
4: Lnea tercera costal
5: Lnea sexta costal
SC: rea supraclavicular
IC: rea infraclavicular
M: rea mamaria
H: Hipocondrio

INSPECCIN DE TRAX
Una respiracin rpida y superficial junto con la un
movimiento paradjico del abdomen puede
alertar sobre el desarrollo de fracaso respiratorio
por fatiga muscular e indica asimismo la necesidad
de iniciar alguna forma de respiracin asistida.
Un derrame pleural, infeccin pulmonar o parlisis
diafragmtica pueden originar una asimetra en los
movimientos con disminucin de la motilidad del
lado afecto.

PALPACIN DEL TRAX

Su principal objetivo es percibir las vibraciones
vocales.
Estn aumentadas cuando el parnquima est
consolidado y, por tanto, las transmite bien ya que
los slidos son mejores conductores que los gases.
En cambio estn disminuidas o abolidas si los
bronquios estn obstruidos, el parnquima
atrofiado o si se interpone una masa aislante de
lquido o de aire entre el pulmn y la pared
torcica.

PERCUSIN DEL TRAX

Resonancia o sonoridad normal: Es un ruido hueco,
prolongado, de tonalidad baja y no musical.
Matidez o macidez: Es un ruido corto, de tonalidad ms
alta que el anterior, que da la impresin de golpear sobre
un slido.
Submatidez: Ruido intermedio entre la sonoridad normal
del parnquima aireado y la matidez de un slido.

Timpanismo: Es la exageracin del ruido anterior que

adquiere un carcter musical. Patolgicamente, sobre un
neumotrax extenso.

AUSCULTACIN DEL TRAX

Disminucin o abolicin
del murmullo vesicular,
que puede deberse a:
El ruido bronquial no
llega al parnquima
por estar obstruidos los
bronquios.
Ocupacin del espacio
alveolar.
Atrofia
del
parnquima.
Aire
o
lquido
interpuesto entre el
pulmn y la pared
torcica.

AUSCULTACIN DEL TRAX

Ruidos sobreaadidos:
Estertores continuos: roncus y
sibilancias
(indicadores de
estenosis
bronquial;
son
preferentemente espiratorios ya
que los bronquios se estrechan
ms durante la espiracin). Se
pueden asociar a espiracin
prolongada.
Estertores
discontinuos:
crepitantes
(Teleinspitatorios
finos en neumonas, tipo Velcro
en fibrosis pulmonar).

AUSCULTACIN DEL TRAX

Soplos:
Soplo tubrico o bronquial:
consolidacin pulmonar.
Soplo
cavernoso
o
cavitario:
cavidad
pulmonar.
Soplo anfrico: parecido al
cavernoso
pero
ms
metlico;
tpico
del
neumotrax a tensin con
fstula broncopleural.
Soplo pleural: en la zona
superior
del
derrame
pleural (en la base del
hemitrax habr silencio
absoluto).

AUSCULTACIN DEL TRAX

Alteraciones en la auscultacin de
la voz:
Debilitado o ausente: derrame
pleural, neumotrax, atelectasias,
paquipleuritis.
Aumentada:
se
denomina
broncofona y consiste en la
percepcin
del
habla
ms
intensamente y con tonalidad
ms
aguda,
pero
apenas
articulada. Se presenta en casos
de
condensacin
pulmonar
(neumona
lobar,
bronconeumona,
tumores
slidos).

Egofona o voz de cabra: sonido

tembloroso con timbre nasal y
agudo. Se da en la parte alta del
derrame pleural.
Pectoriloquia: parece que la voz
se produce superficialmente en el
sitio donde se ausculta y se
percibe
perfectamente
articulada.
Se
observa
en
consolidacin pulmonar y parte
alta de los derrames.
Pectoriloquia fona o susurrante:
consiste en la percepcin clara
de la voz cuando el enfermo
habla en voz baja (normalmente
no se oye nada) y que es tpica
de la condensacin pulmonar.

32. La descripcin de la respiracin de un

paciente con inspiracin amplia profunda,
seguida por breve pausa y espiracin corta se
denomina:
a) Respiracin de Biot.
b) Respiracin de Cheyne-Stokes.
c) Respiracin boqueante.
d) Respiracin de Kussmaul.
e) Respiracin atxica.

33. Con respecto a los ruidos respiratorios

agregados marque VERDADERO(V) o FALSO
(F):
( ) Los estertores finos (crpitos) son audibles en espiracin
( ) Los sibilantes son primordialmente audibles en espiracin
( ) Los estertores gruesos (subcrpitos) pueden modificarse con
la tos
( ) Los roncantes se producen por obstruccin de bronquios de
pequeo calibre

a)
b)
c)
d)
e)

VVFF
FVFV
FFVV
FFVF
FVVF

35. Si en un paciente las vibraciones vocales

estn aumentadas en la mitad superior del
hemitrax derecho y hay matidez en dicha
zona. Lo ms probable es que se trate de la
siguiente condicin:
a) Neumotrax.
b) Derrame pleural.
c) Tumor pulmonar.
d) Atelectasia del lbulo medio.
e) Condensacin del lbulo superior.

PATOLOGA PLEURAL
DR. ALDO RENATO CASANOVA MENDOZA
NEUMLOGO ASISTENTE SERVICIO DE NEUMOLOGA DEL HOSPITAL NACIONAL DOS DE
MAYO - PACIFICOSALUD EPS CLNICA MAISON DE SANTE
MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGA Y LATINAMERICANA DEL TRAX

DOCENTE UNMSM USMP - UCSUR

2014

PATOLOGIA PLEURAL
Es la alteracin de la pleura en su
estructura y funcin, especialmente
debido a acumulo de lquido, presencia
de aire, crecimiento de neoplasias, etc.

DERRAME PLEURAL

El DP se define, como la acumulacin

patolgica de lquido en el espacio pleural;
es el resultado de un desequilibrio entre la
formacin y la reabsorcin de lquido a este
nivel.

MECANISMOS RESPONSABLES DE LA ACUMULACIN

DE LQUIDO EN EL ESPACIO PLEURAL

Aumento de las presiones hidrostticas.

Descenso de la presin onctica en la microcirculacin.
Descenso de la presin en el espacio pleural (o lo que es lo
mismo, aumento de la presin negativa).
Aumento de la permeabilidad en la microcirculacin por
respuesta inflamatoria.
Deterioro del drenaje linftico.
Llegada de lquido desde el espacio peritoneal.

CAUSAS DE DERRAMES PLEURALES

Trasudado:

ICC.
Estenosis mitral.
Sd. Nefrtico.
Obstruccin de la VCS.
Cirrosis.
Dilisis peritoneal.
Glomerulonefritis.
Hipoalbuminemias.
Hipotirodismo.
Sndrome de Meigs.

Exudado:

Derrame
paraneumnico
o
metaneumnico.
Empiema por grmenes comunes.
TBC pleural.
Tromboembolismo pulmonar.
Post
ciruga
(Esplenectomia,
gastrectoma, trasplante cardiopulmonar).
Pancreatitis.
Perforacin de esfago.
Metstasis pleurales o neoplasias
primarias de pleura.
LES.
AR.
Uremia.
Sndrome post IMA.
Hemotrax, quilotrax.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Disnea.

Tos no productiva.

Expectoracin: sugiere afeccin parenquimatosa.

Dolor: es debido a inflamacin de la pleura parietal

inervada por ramas intercostales o el nervio frnico

Disminucin de las VV. Disminucin de la sonoridad la

percusin: ayuda a localizar el borde superior del derrame.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Soplo pleurtico en E.

Hay hipersensibilidad en base pulmonar si el paciente

est en posicin vertical.

Si la cantidad de lquido es menor de 150 ml esta

confinado en una comisura interlobular, es difcil

identificarlo

RADIOGRAFA DE TRAX CON DERRAME

PLEURAL IZQUIERDO

EFUSIN PLEURAL : VALORACIN

1. Factores de riesgo.
2. Manifestaciones clnicas.
3. Radiologa, Ecografa, Tomografa axial computarizada
o Helicoidal multicorte.
4. Toracocentesis.
5. PAP, Block cell, Biopsia pleural.
6. Estudios inmunolgicos, microbiolgicos.
7. Video toracoscopa.
8. Toracotoma.

VALORACIN DEL LQUIDO PLEURA CRITERIOS DE

LIGHT
TRASUDADO

EXUDADO

Claro

Claro, turbio o sanguinolento

Valor absoluto

< 3.0 g/dl

> 3.0 g/dl

Relacin lquido
pleural/suero

< 0.5

>0.5

Aspecto
Protenas:

Deshidrogenasa lctica:
Valor absoluto

< 200 UI/L

>200 UI/L

Relacin lquido
pleural/suero

< 0.6

> 0.6

Glucosa

> 60 mg/dl

Variable a menudo < 60

mg/dl

Leucocitos

< 1000/ml

> 1000/ml

PMN

< 50%

Generalmente > 50%

Hemates

< 5000/ml

Variable

MARCADORES BIOQUMICOS

PROTENAS: Clasificar a los

derrames
en
exudados
y
trasudados.

pH: En la ruptura esofgica,

empiema, Lupus, derrame
maligno y tuberculosis.

DESHIDROGENASA LCTICA:
Derrames
paraneumnicos,
Empiema, pleuresa reumtica,
paragonimiasis
pleural
y
linfomas.

GLUCOSA:
Disminucin
en
artritis reumatoidea, empiema,
derrame
maligno,
pleuresa
tuberculosa, pleuritis lpica y
ruptura esofgica.

AMILASA:
Un
cociente
lquido/plasma> 1,0 sugiere
pancreatitis
aguda,
seudoquiste
pancretico,
ruptura esofgica, malignidad
o
ruptura
de
embarazo
ectpico.

TRIGLICRIDOS: Quilotrax.

MARCADORES BIOQUMICOS

CREATININA: Urinotrax.
CIDO HIALURNICO: Su elevacin
en lquido pleural por encima de 100
mg/L
es
muy
sugestiva
de
mesotelioma.
FACTOR REUMATOIDEO: Pleuritis
secundaria a artritis reumatoidea,
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES:
Son sugestivos de derrames pleurales
reumatoideos
y
lpicos,
respectivamente.
MARCADORES TUMORALES: El
antgeno carcinoembrionario (CEA),
de particular valor en el diagnstico de
los adenocarcinomas

ADENOSINA
DESAMINASA
(ADA):
En
pleuresas
tuberculosas.
LISOZIMA (MURAMIDASA): En
las
pleuritis
tuberculosas,
empiema y artritis reumatoidea.

Otras pruebas del L.P.

Cultivos: BK, Grmenes comunes, hongos.

Frotis de liquido pleural : GRAM, Z-N.
PAP y BLOCK-CELLS del L.P.
Biopsias pleurales: Estudio anatomo patolgico
y microbiolgico de la muestra.

TIPOS DE EFUSIN PARANEUMONICA

Hoffman, M. Pleural Effusions. Annual Session ACP Philadelphia 2000.

Light, R. Update: Management of parapneumonic effusions.
Clin Pulm Med 2003;10:336-342

TIPOS DE EFUSIN PARANEUMONICA

Hoffman, M. Pleural Effusions. Annual Session ACP Philadelphia 2000.

Light, R. Update: Management of parapneumonic effusions.
Clin Pulm Med 2003;10:336-342

ETIOLOGA DEL EMPIEMA

Derrame pleural paraneumnico en terapia intensiva: Empiema. E. Salgado Ypez Medicina intensiva, vol. 18 n 12001

SPP - Estados evolutivos

Estado

II

Exudativo Fibrinopurulento
Das:

04

2 21

III
Organizativo
ms de 21

HEMOTORAX POST- TRAUMA

TUBERCULOSIS
PLEURAL

Lquido pleural amarillo citrino.

Exudado a predominio mononuclear
(Linfocitario).
ADA (adenosina desaminasa)>45 u/l.
Diagnstico: Biopsia pleural.
Solicitar cultivo BK de tejido pleural.

Foco de Ghon

TORACOCENTESIS

Neumotrax
Primario

Espontneo

Secundario

Traumtico

Hipertensivo

NEUMOTORAX A TENSION
MANIFESTACIONES CLINICAS Y TRATAMIENTO
EL DIAGNSTICO ES CLINICO - RADIOLOGICO

DOLOR TORACICO
FALTA DE AIRE
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
TAQUICARDIA
HIPOTENSION
TRAQUEA DESVIADA
AUSENCIA DE M.V
DISTENCION DE
VENAS DEL CUELLO
CIANOSIS

DESCOMPRESION
INMEDIATA

NEUMOTORAX

Presencia de aire en el espacio pleural.

Causas:

Espontneo o primario.
A tensin.
Secundarios: Ventilacin mecnica, traumtico,
asociado al SIDA, por consumo de drogas inhaladas,
iatrognicos, Ruptura de tubrculo subpleural,
enfisema pulmonar, asma, fibrosis pulmonar.

NEUMOTORAX ESPONTANEO
Causado generalmente por la ruptura de bullas
subpleurales.
Se producen por lo general en varones de 20 aos.
Las bullas o vesculas subpleurales pueden ser de
origen congnito o adquiridas.
Las bullas congnitas son los Blebs o burbujas de
Miller.
Las bullas adquiridas, llamadas de Fischer-Wasels,
son secuelas cicatrizales de procesos inflamatorios
padecidos en la primera infancia.

Michael H. Baumann, Charlie Strange, John E. Heffner, Richard

Light. Management of Spontaneous Pneumothorax :

Clculo tamao neumotrax

Tratamiento
NEP pequeo

NEP grande

Observacin
3-6 hrs

Estable
Aspiracin
simple

O2 10L/min

Inestable
TDT

MASAS PLEURALES

Derrames localizados o tabicados.

Mesoteliomas.
Lipomas.
Empiema organizado.
Hematoma.
Quiste mesotelial.
Tumores neurales (Schwannoma, neurofibroma).
Timomas.
Placas pleurales (asbestosis).
Neoplasias metstasicas.

MESOTELIOMA MALIGNO

TORACOSCOPIA:TUMOR
INTRAPLEURAL

METASTASIS PLEURALES

Pulmn.
Mama
Linfomas
Ovrio
Estmago
Testculos.
Desconocido (7%)

TRATAMIENTO DE LAS
PATOLOGAS PLEURALES

Primero la causa bsica o de fondo.

Drenaje torcico: (Neumotrax, Hemotrax, derrame

pleurales masivos) Con aguja, con tubo torcico, con

sistemas de 3 cmaras, con vlvula de Hemlich, etc.

Pleurodesis : Tetraciclina, oxitetraciclina, talco

Derrames malignos.

Derivaciones pleuro peritoneales (vlvula de Denver).

Recordar
1. La causa ms frecuente de derrame pleural es la
insuficiencia cardiaca.
2. La causa ms frecuente de exudado es el derrame
pleural metaneumnico.
3. Si el derrame pleural metaneumnico tiene pH < 7.2 o
es un empiema, se debe colocar un tubo de drenaje.

Recordar
1. Exudado linfocitario con fiebre y ADA elevada, debe
sospecharse tuberculosis.
2. Neumotrax espontneo primario se produce por
bulas apicales subpleurales, afecta a varones
jvenes fumadores.
3. El neumotrax a tensin es indicacin de drenaje
urgente.

36. En relacin a la etiologa del derrame

pleural, son ciertos todos los enunciados,
EXCEPTO:
a)

b)

c)

d)

e)

La causa ms frecuente de derrame pleural es

insuficiencia cardiaca.
El derrame paraneumnico es la causa ms frecuente
exudado.
El derrame tuberculoso es una causa frecuente
derrame pleural, sobretodo en mayores de 65 aos.
El derrame pleural producido por el mesotelioma est
clara relacin con exposicin al asbesto.
El embolismo pulmonar puede producir derrame pleural.

la
de

de
en

38. El diagnostico bioqumico del empiema

pleural se realiza sobre la base de los
siguientes criterios, EXCEPTO:
a)
b)
c)
d)
e)

DHL menor de 1000 mg%

Glicemia menor de 40 mg%
pH menor de 7,20
Protenas mayor de 3 g%
Gran celularidad a predominio de polimorfonucleares

41. Paciente varn de 17 aos de edad previamente sano,

interrumpe su juego de futbol por presentar dolor en hemitrax
derecho y dificultad respiratoria. Es llevado a emergencia y al
examen se encuentra: plido, polipneico con cianosis perioral.
FC: 100 por minuto. T: 36,8 C, hipersonoridad y ausencia de
murmullo vesicular en hemitrax derecho. El diagnstico
probable es:
a)
Hernia diafragmtica.
b)
Enfisema localizado.
c)
Neumotrax.
d)
Neumona viral.
e)

Atelectasia.

INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA

INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
INCAPACIDAD

DEL APARATO
RESPIRATORIO PARA REALIZAR
EL
INTERCAMBIO
GASEOSO,
BIEN SEA PARA OXIGENAR O
PARA ELIMINAR EL EXCESO DEL
ANHIDRIDO CARBONICO

CLASIFICACION DE LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CLASIF. FISIOPATOLOGICA
1)I.R.HIPOXEMICA, PARCIAL O TIPO I:
PaO2 < 60 mmHg
PCO2 NORMAL O DISMINUIDA
2)I.R.HIPERCAPNICA, GLOBAL O TIPO II
PaO2 < 60 mmHg
PCO2 > 50 mmHg

CLASIFICACION DE LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

CLASIFICACION CLINICA
1. Insuficiencia respiratoria
aguda.
2. Insuficiencia respiratoria
crnica reagudizada.

CLASIFICACION DE LA
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
CLASIFICACIN ETIOLOGICA
TIPO I: Desequilibrio V/Q. Shunt Intrapulmonar.
TIPO II: Disminucin de la Ventilacin Alveolar.
TIPO I Y II.
TIPO III: Perioperatoria.
TIPO IV: Hipoperfusin.

FISIOPATOLOGA IRA HIPOXICA

CORTOCIRCUITO:
Cortocircuito mayor del 30%
del Gasto Cardiaco al
pulmn.
DESEQUILIBRIO V/Q:
Obstruccin al flujo areo,
inflamacin
intersticial
y
obstruccin vascular.

BAJO OXIGENO INSPIRADO:

Grandes Alturas, inhalacin de
gases txicos.
HIPOVENTILACION:
La hipoxemia se debe a
aumento del CO2 que desplaza
el O2.
Corregir
causas
de
Hipoventilacin.

FISIOPATOLOGA IRA HIPOXICA

TRASTORNOS DE LA DIFUSIN:
Neumopatas Intersticiales.
Responde a Oxigenoterapia en estadios no avanzados.

BAJA OXIGENACION VENOSA MIXTA:

Anemia, Hipoxemia, GC inadecuado y mayor consumo
de oxgeno.

FISIOPATOLOGA IRA
HIPERCAPNICA

MAYOR
DE CO2:

PRODUCCION

Fiebre, Sepsis, Convulsiones y

Sobrecarga de Carbohidratos.

AUMENTO DEL ESPACIO

MUERTO:
Enfermedades Intrnsecas del
Pulmn y Trastornos de la Pared
Torcica asociados a anomalas
parenquimatosas. Aumenta el
gradiente A a de O2.

DISMINUCION DE LA
VENTILACION MINUTO:
Trastornos del Sistema
Nervioso
Central,
Neuropatas
Perifricas,
Anomalas de la Pared
Torcica y Obstruccin de
las Vas Respiratorias
Superiores. Se asocian con
Gradiente A-a O2 Normal.

ETIOLOGA
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES:
Edema agudo de pulmn, valvulopatas,
disfuncin ventricular izquierda, arritmias,
sobrecarga de volumen.

ALTERACIONES DE LAS
ESTRUCTURAS TORCICAS:
Traumatismo torcico. Neumotrax. Trax

AFECCIN NEUROLGICA CENTRAL:

ACV, Traumatismo craneoenceflico y
medular cervical, intoxicacin de frmacos.

inestable.

AFECCIN
NEUROLGICA
PERIFRICA: Tetanos, S.Guillain Barre,
difteria, etc.

SUPERIORES.:

AFECCIN
NEUROMUSCULAR:
Botulismo, Miastemia gravis, Miositis viral.
ALTERACIONES
EN
EL
POSTOPERATORIO: Reduccin de la
ventilacin tras ciruga torcica y abdominal.
BAJA PRESIN INSP. DE 02: Grandes
alturas, intoxicacin. por gases.

ALTERACIONES. DE LAS VAS AREAS

Epiglotitis, espasmo de glotis, cuerpo

extrao, Hemoptisis masiva.
ALTERACIONES VAS AREAS BAJAS Y
PARNQUIMA PULMONAR:
Asma, neumona, EPOC reagudizado,
enfisema, atelectasia, contusin pulmonar,
SDRA, Edema pulmonar, Tromboembolismo
pulmonar

CLINICA DE IRA HIPOXMICA

NEUROLOGICAS

INCOORDINACION
MOTORA

AGITACION

CONFUSION

ALTERACIONES DE LA
CONDUCTA

CONVULSIONES

PARADA
RESPIRATORIA

CARDIOVASCULARES
TAQUICARDIA, BRADICARDIA.
HIPERTENSION
O
HIPOTENSION ARTERIAL.
ARRITMIAS.
VASODILATACION CORONARIA
Y CEREBRAL.
SHOCK.
RESPIRATORIAS
DISNEA.
TIRAJES.
OTRAS.
CIANOSIS.

CLINICA DE IRA HIPERCAPNICA

NEUROLGICAS

SOMNOLENCIA.
CONFUSIN.
CEFALEA.
FLAPPING.
COMA.
HTE
CARDIOVASCULARES

ARRITMIAS.
TAQUICARDIA.
VASODILATACION PERIFERICA.
DIAFORESIS.
HTP

SIGNOS DE GRAVEDAD DE IRA

SIGNOS RESPIRATORIOS:
-TAQUIPNEA >40 rpm
-ORTOPNEA
-CIANOSIS
-USO DE MUSCULATORIA ACCESORIA

SIGNOS NO RESPIRATORIOS:
-OBNUBILACION
-TAQUICARDIA > 130 lpm
-INESTABILIDAD HEMODINAMICA

OXIGENOTERAPIA.
CANULAS NASALES
MASCARAS CON SISTEMA VENTURI
MASCARAS DE RESERVORIO
VENTILACION NO INVASIVA (CPAP)
VENTILACION MECANICA INVASIVA

TIPO DE OXIGENO TERAPIA FLUJO (LPM) FIO2

BIGOTERA NASAL
1
24
2

28

32

36

40

44

TIPO DE OXIGENO TERAPIA FLUJO (LPM) FIO2

MASCARA DE VENTURI

3
4
6
8
12

24
30
35
40
50

TIPO DE OXIGENO TERAPIA FLUJO (LPM)

FIO2

MASCARA DE RESERVORIO
CON RECIRCULACION
PARCIAL:
8 12 40 60%
SIN RECIRCULACIN
PARCIAL:
6 15

55 90%

TIPO DE OXIGENO TERAPIA

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA.

VENTILACION MECANICA INVASIVA.

INDICACIONES DE V.M.I.

APNEA.
HIPOXEMIA GRAVE: PaO2 <50mmHg A PESAR DE
HIPOXEMIA.
HIPERCAPNIA PROGRESIVA.
FATIGA MUSCULAR.
DETERIORO DEL NIVEL DE CONCIENCIA
(GLASGOW <8).

VIA AEREA ARTIFICIAL

INTUBACION
OROTRAQUEAL
INTUBACION
NASOTRAQUEAL
TRAQUEOSTOMIA

CUANDO:

PROTEGER VIA AEREA DE

ASPIRACIONES
ADMINISTRAR FIO2
ELEVADA
VENTILACION MECANICA
MANEJO DE SECRECIONES

43. Qu definicin corresponde a Insuficiencia Respiratoria

Aguda?:

A. Incapacidad para proveer oxigeno

B. Incapacidad pulmonar para satisfacer las demandas
metablicas
del organismo
C. Incapacidad pulmonar para sostener el proceso aerbico
D. Incapacidad para pasaje de oxigeno a la sangre
E. Incapacidad para el intercambio gaseoso

44. Es causa de insuficiencia respiratoria:

a)
b)
c)
d)
e)

Botulismo.
Sndrome de Guillain Barr.
Poliomielitis.
Crisis miastnica.
Todas ellas.

Neumona adquirida
en la comunidad

Definicin
La neumona adquirida en la
comunidad
(NAC)
es
la
inflamacin
aguda
del
parnquima pulmonar producida
por
microorganismos
y
manifestada por signos de
infeccin sistmica y cambios
radiolgicos en pacientes que
no han sido hospitalizados
durante las ltimas 3 semanas.

Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales: Neumona Adquirida en la Comunidad

Gua de Prctica Clnica, OPS, Per 2009

Criterios de diagnstico
Enfermedad
semanas):

de

inicio

reciente

(<2

Sntomas respiratorios (tos, dolor

torcico, disnea), ms

Sntomas
sistmicos
(fiebre,
taquicardia, taquipnea), ms

Hallazgos focales al examen fsico

de trax.

Nueva opacidad en r(x) de trax

que no tiene otra explicacin.

Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales: Neumona Adquirida en la Comunidad

Gua de Prctica Clnica, OPS, Per 2009

Etiologas ms frecuentes de NAC

Tipo de paciente
Ambulatorio

Hospitalizado (no UCI)

Hospitalizado (UCI)

Etiologa

Neumona atpica
Grmes atpicos
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila
pneumoniae
- Chlamydophila psittaci
- Coxiella burnetii
- Legionella pneumophila
Replicacin intracelular Difcil
diagnstico al inicio

No sensibles a -lactmicos

Thorax 2009; 64; iii1-iii55

Factores riesgo segn etiologa

Agente

Caractersticas

Anaerobios

Esputo ftido, enfermedad periodontal

M. pneumoniae

Edad joven. Miringitis bulosa, encefalitis, ataxia,

mielitis, eritema multiforme, EN, crioaglutininas.
ATB previos.

C. burnetti

Hepatitis, endocarditis

L. pneumophila

Edad joven, fumadores, no comorbilidades.

Encefalitis, diarrean, hiponatremia, hematuria.

C. pneumoniae

Eritema nodoso, dolor farngeo

Enterobacterias y P. aeruginosa
Corticoterapia crnica
Enfermedad broncopulmonar de base
Alcoholismo
Antibioticoterapia frecuente
S. aureus
Brotes de influenza

Exmenes auxiliares
Determinar severidad NAC

Todo paciente debe contar al

ingreso con los siguientes tests:

Detectar comorbilidades

Buscar agente etiolgico

Identificar complicaciones
Monitorizar progreso

Oximetra de pulso [B]

Radiografa de trax [B]

Urea y electrolitos (evaluacin

severidad) [B]
PCR (> 100 mg/L) [B]

Hemograma (leucocitosis) [B]

Pruebas de funcin heptica [D]

Thorax 2009; 64; iii1-iii55

Radiografa de trax
Adicional al cuadro clnico, se
requiere la demostracin de un
infiltrado en la R(x) de trax, ya
sea con o sin aislamiento
microbiolgico.
Moderate Recommendation, Level III Evidence

Microbiologa
Pruebas microbiolgicas en NAC
moderada a severa.
En NAC no severa, pruebas
microbiolgicas
segn
factores
clnicos, epidemiolgicos y uso previo
de ATB.
Cuando hay evidencia del agente
patgeno cambiar a cobertura ATB
especfica.

Cultivo esputo

Positividad: 40 50%
(influenciada por ATB
previos).
Esputo: PMN > 25
cel/hpf.
Clulas epiteliales < 10
cel/hpf.

No etiologa determinada: 25 60%

Thorax 2009; 64; iii1-iii55

Hospitalizacin o no?
El uso de criterios

El principal criterio

objetivos de medicin

pueden ser usados

para

identificar

pacientes con NAC

candidatos a manejo
ambulatorio.
Strong Recommendation,
Level I Evidence

para hospitalizar un
paciente con
Neumona es el
RIESGO DE
MUERTE

Primer Paso

Ambulatorio

Severidad
Infeccin
UCI

Hospitalizacin

CURB - 65

(20 mg/dl)

Hospitalizacin o no?

CURB 65 > 2 puntos

Manejo hospitalizado (piso medicina o UCI)
Moderate Recommendation, Level III Evidence

ndice de severidad NAC

Riesgo de Mortalidad
Clase I

Edad < 50 aos, no co-morbilidades, SV estables

Clase II

Puntos < 70

Clase III

Puntos 71 90

Clase IV

Puntos 91 130

Clase V

Puntos > 130

(Ambulatorio)
(Hospitalizacin)

Criterios de ingreso a UCI

Shock sptico con necesidad de vasopresores.
Insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de VM.
Insuficiencia renal aguda.
Al menos 3 de los siguientes

FR > 30/min.
PO2FiO2 < 250.
Confusin.

PA < 90/60 mmHg.

Compromiso radiolgico multilobar.

Medidas generales
Oxigenoterapia con monitoreo
SO2 Objetivo de SO2 94
98%.
Monitoreo AGA en pacientes
con riesgo de hipercapnea en
oxigenoterapia.
Fluidoterapia .
Tcnicas de aclaramiento de
secreciones
si
esputo
y
dificultad para expectorar.

Thorax 2009; 64; iii1-iii55

Antibioticoterapia
Erradicacin del organismo infectante con resolucin
clnica de la enfermedad
ATB segn agente etiolgico
Susceptibilidad ATB

Pacientes ambulatorios
Amoxicilina 1 g VO cada 8 horas (neumococo resistente)
Alternativa: Macrlido (eritromicina, claritromicina, azitromicina o doxiciclina)

Grmenes atpicos macrlidos o doxiciclina

Tratamiento
Pacientes hospitalizado con NAC no severa
Hospitalizados
con
buena
tolerancia
oral
y
estable
hemodinmicamente Amoxicilina 1 g VO cada 8 horas, macrlido o
doxiciclina.
Alternativa en
cefazolina EV.

intolerancia

oral:

Ampicilina,

bencilpenicilina

Grmenes atpicos Macrlidos o quinolonas respiratorias

Neumona
aspirativa

Clindamicina
betalactmicos con inhibidores de betalactamasa

combinaciones

Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales: Neumona Adquirida en la Comunidad

Gua de Prctica Clnica, OPS, Per 2009

Tratamiento
Pacientes hospitalizado con NAC severa
Cefalosporinas de 2da o 3era generacin asociadas a
macrlido o quinolonas respiratorias
Alternativa: Quinolonas respiratorias
Para MRAS: Vancomicina o Linezolid.
Para
Pseudomona
antipseudomonicos.

Aeroginosa:

Cobertura

doble

con

Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales: Neumona Adquirida en la Comunidad

Gua de Prctica Clnica, OPS, Per 2009

Duracin tratamiento
Duracin mnima de tratamiento 5 das.
Moderate Recommendation, Level I Evidence

Afebril por 48 a 72 horas.

No ms de un signo de inestabilidad clnica.
Moderate Recommendation, Level II Evidence

Cambio de EV a VO

Debe cambiarse el tratamiento de EV a VO:

Estabilidad hemodinmica
Mejora clnica
Tolerancia VO
Strong Recommendation, Level II Evidence

Prevencin

Vacuna contra influenza Cardiopata crnica, EPOC, IRC,

cirrosis heptica, DM, > 60 aos, trabajadores de salud, PVVS y
otra inmunosupresin

Vacuna

contra

neumococo

Asplnicos,

IRC,

EPOC,

cardiopata crnica, DM, OH, enfermedad heptica crnica,

VIH/SIDA.

Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales: Neumona Adquirida en la Comunidad

Gua de Prctica Clnica, OPS, Per 2009

47. Los patgenos comunes en el neumona

comunitaria son, EXCEPTO:
a) Streptococcos pneumoniae.
b) Enterobacterias.
c) Mycoplasma pneumoniae.
d) Chlamydia pneumoniae.
e) Virus respiratorios.

49. La neumona atpica primaria tiene como

agente causal:
a) Diplococo pneumoniae.
b) Mycoplasma pneumoniae.
c) Legionella pneumoniae.
d) Haemophilus influenzae.
e) Ninguna de las anteriores.

51. En un anciano con neumona adquirida en

la comunidad NO es frecuente la presentacin
de:
a) Dolor torcico.
b) Fiebre.
c) Respiracin superficial.
d) Signos de condensacin.
e) Tos productiva.

Neumona
intrahospitalaria

Definiciones
Neumona nosocomial (NN): Proceso inflamatorio pulmonar
de origen infeccioso, ausente en el momento del ingreso
hospitalario, y que se desarrolla tras ms de 48 h de haber
ingresado en el hospital.
NN de inicio precoz: NN que ocurren en las primeras 120
h de estancia hospitalaria.
NN de inicio tardo: NN que aparecen posterior a las 120 h
de estancia hospitalaria.
Neumona asociada al ventilador (NAV): NN que inciden en
pacientes con va area artificial, que llegan a representar
ms del 80% de las neumonas adquiridas en la unidad de
cuidados intensivos (UCI).
Normativa SEPAR: Neumona Nosocomial
Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520

Patogenia
Multifactorial, aunque el mecanismo ms frecuente consiste
en la aspiracin de microorganismos que colonizan la
orofaringe o el tracto gastrointestinal superior.
En individuos hospitalizados:
Organismos patgenos
Funcin inmune deprimida
Supresin de la deglucin y del reflejo tusgeno
Aclaramiento debilitado del sistema mucociliar del tracto
respiratorio
Comorbilidades y desnutricin
El mecanismo patognico en pacientes con TET es la formacin
de una biocapa bacteriana (Biofilm)

Normativa SEPAR: Neumona Nosocomial

Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520

Factores de riesgo

Normativa SEPAR: Neumona Nosocomial

Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520

Grmenes ms comunes en la NIH

Grmenes
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter sp
Escherichia coli
Klebsiella sp
Proteus sp
Serratia marcescens
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae

%
15 - 20
10 - 12
6 -7
7 -8
3 -4
4 -5
10 - 20
3 -8

Diagnstico
Infiltrado radiolgico de nueva aparicin + secreciones
purulentas + fiebre, hipoxemia o leucocitosis

Normativa SEPAR: Neumona Nosocomial

Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520

DIAGNSTICO

EVALUACION CLINICA SOLA.

EVALUACION CLINICA ASOCIADO A CULTIVOS
CUALITATIVOS.
EVALUACION CLINICA ASOCIADO A CULTIVOS
CUANTITATIVOS:
De muestras no obtenidas por BFC
De muestras obtenidas por BFC

Tratamiento
Medidas Generales
Inicio de un tratamiento antibitico emprico apropiado
inicialmente
Con el fin de implementar un tratamiento emprico apropiado,
es de vital importancia conocer la microbiologa propia del
hospital y de cada unidad de hospitalizacin y seguir las
recomendaciones de las guas de tratamiento que han sido
elaboradas por las sociedades cientficas en este campo.

Normativa SEPAR: Neumona Nosocomial

Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520

Tratamiento
Estratificacin de los
pacientes y
recomendaciones para el
tratamiento emprico
El tipo de antibiticos que se
suministrar depende de:
NN temprana (<5 das) o NN
tarda (5 das)
Factores de riesgo para
infeccin por microorganismos
potencialmente
multirresistentes (MMR)

El uso del tratamiento combinado

tiene como objetivos:
Buscar la sinergia entre diferentes
grupos de antibiticos
Ampliar el espectro para asegurar
un tratamiento apropiado contra
microorganismos gramnegativos
Evitar
el
resistencias

Normativa SEPAR: Neumona Nosocomial

Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520

desarrollo

de

Tratamiento

Estratificacin de los pacientes y recomendaciones

para el tratamiento emprico
Duracin del tratamiento antibitico en NN tempranas entre 7 y
10 das
Duracin del tratamiento antibitico en NN tardas hasta 21
das en pacientes infectados con algunas bacterias
multirresistentes como P. aeruginosa y A. baumanii.

Normativa SEPAR: Neumona Nosocomial

Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520

Tratamiento

Normativa SEPAR: Neumona Nosocomial

Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520

Tratamiento

Normativa SEPAR: Neumona Nosocomial

Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510520

TEST
55.Cules de los siguientes grmenes son los
ms frecuentes causantes de neumona
intrahospitalaria, en la unidad de cuidados
intensivos?:
a)
b)
c)

d)
e)

Mycoplasma pneumoniae, estafilococo aureus

Estafilococo aureus, Pseudomonas aeuriginosa
Neumococo, Pseudomonas aeuriginosa
Neumococo, estafilococo aureus
Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeuriginosa

TEST
56. Qu factor ensombrece el pronstico en un
paciente con neumona intrahospitalaria?:
a) Enfermedad pulmonar obstructiva previa
b) Alcoholismo
c) Inmunosupresin
d) Edad avanzada
e) Todas las anteriores.

TEST
57. Ante una neumona intrahospitalaria por
Pseudomonas. Cul es la terapia antibitica a
usar mientras se espera el resultado de cultivo y
antibiograma?
a) Ciprofloxacina y cefuroxima.
b) Amikacina y Cefazolina.
c) Penicilina y azitromicina.
d) Ceftazidima y Amikacina.
e) Ceftriaxona y cefuroxima.

ABSCESO PULMONAR

ABSCESO PULMONAR
El

absceso de pulmn es una infeccin

pulmonar supurada que provoca la
destruccin del parnquima pulmonar hasta
producir una o ms cavidades mayores de 2
centmetros, habitualmente con un nivel
hidroareo.
El
absceso pulmonar y la neumona
necrotizante, son manifestaciones de un
mismo proceso patognico

ABSCESO PULMONAR
PATOGENIA
Los abscesos pulmonares pueden formarse mediante
los siguientes mecanismos:
1.
Diseminacin broncognica.
2.
Diseminacin Hematgena.
3.
Neumona necrotizante especfica.
4.
Complicacin de un traumatismo pulmonar.
5.
Extensin
directa
de
una
infeccin
extraparenquimatosa
6.
Procesos granulomatosos.
7.
Isquemia tisular.

ABSCESO PULMONAR
FACTORES DE RIESGO:
Broncoaspiracin: por alteracin de la conciencia, generalmente
asociada
al
alcoholismo,
accidentes
cerebrovasculares,
drogadiccin, anestesia general, desrdenes convulsivos, coma
diabtico, shock y otras enfermedades severas.
Neoplasias de las vas areas superiores o esfago.
Instrumentacin.
Alteracin del reflejo gltico.
Alteracin de la deglucin o funcin orofarngea.
Cuerpos extraos, drogas que alteran el PH gstrico.
Enfermedades periodontales.
Focos spticos extrapulmonares: drmicos, plvicos, intestinales.
Inmunosupresin.

ABSCESO PULMONAR
ETIOLOGA:

Estafilococo Aureus (comn en embolia sptica o

diseminacin hematgena).
Gram (-) como Klebsiella Pneumoniae, Pseudomona
Aeruginosa, E. Coli, Nocardia.
Anaerobios,
tanto
Gram
positivos
como
Peptoestreptococos o Gram negativos como Prevotella,
Fusobacterias y Bacteroides Fragilis.
Neumococo es una causa rara de absceso pulmonar.
Otros
microorganismos
se
incluyen
Amebiasis,
micobacterias y hongos.

ABSCESO PULMONAR
Manifestaciones Clnicas

Inicio sbito.
Fiebre alta.
Dolor torcico.
Malestar general.
Expectoracin purulenta de olor ptrido.
A veces hemoptisis en pequeas cantidades.
Signos de condensacin pulmonar: con disminucin del
murmullo vesicular, crepitantes y matidez a la percusin de
la zona afectada.
Es frecuente auscultar un soplo anfrico o pleurtico si hay
compromiso pleural.

ABSCESO PULMONAR
Diagnstico:

Evaluacin de los factores de riesgo.

Manifestaciones clnicas.
Imagenologa de trax: Radiografa de trax y TAC.
La radiografa de trax: Cavidad con nivel
hidroareo en una localizacin caracterstica; suele
ser el segmento posterior del lbulo superior, el
superior del lbulo inferior o el posterobasal, siendo
ms frecuente en el pulmn derecho.

ABSCESO PULMONAR
Diagnstico:

Es recomendable que la muestra sea diferente al

esputo para el diagnstico bacteriolgico.
Las muestras obtenidas por broncofibroscopia son
ms tiles si el mtodo empleado es cepillado
protegido con cultivo cuantitativo mayor a 103 UFC,
lo cual representa un valor entre 105 106 UFC/ml de
secrecin del tracto respiratorio inferior.
Otra metodologa para obtener material para cultivo
es la puncin aspirativa transtorcica percutnea
guiada por TAC.
Los hemocultivos , baciloscopias, examen en fresco,
deben ser considerados.

ABSCESO PULMONAR
TRATAMIENTO

Drenaje postural.
Drenaje endoscpico, intervencionista o quirrgico.
Administracin de antibiticos de amplio espectro por
mnimo 04 a 06 semanas: Amino penicilinas con inhibidores
de BL, cefalosporinas, Clindamicina, Metronidazol.
En el caso de S. Aureus MR (MRSA): Vancomicina o
Linezolid.
Para P. Aeruginosa: Cobertura doble antipseudomonica.
Tratamiento quirrgico: indicado en pacientes con
abscesos con pared engrosada que persiste la infeccin y
expectoracin purulenta. La operacin debe limitarse a
reseccin del tejido comprometido.

61. La causa ms frecuente de absceso

pulmonar:
a)
b)
c)

d)
e)

Material infectado aspirado.

Neumona bacteriana.
Infarto pulmonar.
Carcinoma metastsico.
Quiste infectado.

63. Puede ser un tratamiento efectivo

ante un absceso pulmonar, excepto:
a)
b)
c)

d)
e)

Ceftriaxona +clindamicina
Piperacilina/tazobactam
Ceftriaxona + metronidazol
Moxifl oxacino + clindamicina
Ampicilina + Gentamicina

GRACIAS
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