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Quali

strategie
per
la
Prevenzione delle Infezioni
correlate
alle
pratiche
assistenziali?
Indicazioni,
Protocolli,
Linee guida
19 Marzo 2009

Leonardo Marchi
Direttore Sanitario
Casa di Cura S. Camillo - Cremona

Florence
Nightingale
1820 - 1910

Secondogenita nata a Firenze da


una famiglia nobile. Durante un
viaggio con la famiglia soggiorn a
Kaiserswerth
(Dusseldorf)
visitando lospedale. Vi torn nel
1851 per fare linfermiera sotto la
guida di Padre Theodore Fliedner e
da quel momento non fece pi
ritorno a casa. A Londra nel 1853
fu
nominata
Sopraintendente
dellEstablishment
for
Gentlewomen during Illness. Nel
marzo 1854 scoppi la Guerra di
Crimea. Il 4 novembre 1854 part
con 37 colleghe prestando la sua
opero allOspedale di Scutari.
Somaglia - 19 Marzo 2009

Notes on Nursing 1859

Order of Merit
(da Re Edoardo
VII)
Sir William Howard Russel, Times,
1854:

"I pi comuni accessori di


un ospedale qui mancano.
Qui
non
si
bada
alla
decenza e alla pulizia; il
fetore opprimente; l'aria
fetida ostacola l'atmosfera
purificatrice che non riesce
a
filtrare
attraverso
i
crepacci dei muri e dei tetti
e, da tutto quello che io qui
vedo, posso affermare che
tutta questa povera gente
muore senza che nessuno
faccia niente per salvarla.
Sono i malati che assistono
i malati e i morenti che
assistono i morenti".
Somaglia - 19 Marzo 2009

Evoluzione delle Infezioni


Ospedaliere

MAGGIORE
AGGRESSIVITA'
TERAPEUTICA

DIAGNOSTICO

AUMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA DEI PAZIENTI


GRAVI

RIDUZIONE DEI TEMPI DI DEGENZA

DAY HOSPITAL & DAY SURGERY

INFEZIONI NELLE

EVOLUZIONE DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALI

RSA

Health-care related infection


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Epidemiologia - RSA
USA: letti in RSA pi numerosi che in

ospedali per acuti


Degenti in RSA superiore ai degenti in
ospedali per acuti
Infezioni in RSA equivalenti come
numero a quelle degli ospedali per
acuti
Prevalgono:
Infezioni delle vie
Infezioni delle vie
urinarie

Gastroenteriti

Infezioni respiratorie

Congiuntiviti

Ulcere da decubito
infette
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Infezioni Ospedaliere (IO)


in Italia
Circa 450 700.000 I.O. contratte

in ospedale con un numero di morti


compreso tra i 4.500 7.000
La spesa di questa EPIDEMIA di
circa 100 milioni di
Su 428 ospedali intervistati solo il
50 % ha istituito il C.I.O. necessario
per
prevedere
le
misure
organizzative e comportamentali
per ridurre e gestire le I.O.
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Infezioni Ospedaliere (IO)


in Italia
Con
buoni
investimenti
si
potrebbero ottenere buoni risultati.
Il 30% delle infezioni si possono
prevenire:
ci
porterebbe
alla
riduzione di circa 130.000/ 200.000
mila infezioni lanno con una
riduzione della mortalit dell 1%.

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Infezioni Ospedaliere (IO):


minaccia per la salute pubblica
In Italia la pi alto incidenza di

I.O. si registra nei reparti di


Terapia Intensiva
Presenza
di
batteri
multiresistenti:
M.R.S.A.
V.R.E.
Pseudomonas spp
Acinetobacter baumanii
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Staphylococcus aureus
meticillino-resistente (MRSA)

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MRSA nelle nursing


home
La prima epidemia di MRSA in una
nursing home fu segnalata nel
1970, ma ancora oggi sono pochi i
lavori scientifici svolti in queste
strutture.
E ormai accertato che, al costante
incremento di colonizzazioni e di
infezioni nelle strutture per acuti,
c un conseguente incremento nelle
U.O. o strutture di lungo-degenza.
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MRSA nelle nursing


home
Il rischio per lacquisizione delle
colonizzazioni dato da:
Precedenti ricoveri
Scarsa
autosufficienza
del
soggetto
Ulcere da decubito o altre lesioni
cutanee croniche
Uso di dispositivi invasivi che
interrompono le barriere cutanee
e mucose (PEG, SNG, CVC, ecc)
Soprattutto,
le
terapia

antibiotica

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Nuove resistenze: VRSA

Brief Report: Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus --- New


York, 2004
April 23, 2004 / 53(15);322-323
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Uso degli antibiotici e


pressione selettiva sullo
Staph. aureus
Stafilococco aureo

MRSA
VISA
VRSA
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Enterococco vancomicino
resistente (VRE)
I principali serbatoi sono i pazienti
colonizzati. gli enterococchi che pi
spesso sono causa di infezione
abbiamo:
E. faecium: molto resistente agli
antibiotici
E. faecalis
Lincidenza maggiore di I.O. ci sono
negli ospedali per acuti ed interessa
soggetti critici (Terapia Intensiva,
oncoematologici, immunodepressi)
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Enterococco vancomicino
resistente (VRE)

I VRE sono meno virulenti dellMRSA, ma


possono
causare
infezioni
delle
vie
urinarie e, raramente, endocarditi e
batteriemie.
Fattori predisponenti:
Chirurgia intra-addominale
Procedure endoscopiche (colonscopie, ecc)
Cateterismo urinario a permanenza
C.V.C.
R.S.A.
Prolungata degenza
T. antibiotica ripetuta (Vancomicina)
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VRE nelle R.S.A.


Un
fattore
di
rischio

rappresentato da un precedente
ricovero in ospedale per acuti
(reservoir).
Essi restano portatori per mesi
e, solo in concomitanza di una
grave
malattia,
di
unimmunodeficienza o di una
terapia antibiotica multipla o
ripetuta, si manifesta linfezione.
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VRE nelle lungodegenze


Non ancora noto il modo di
trasmissione nelle lungodegenze,
ma si ritiene che essa possa avvenire
da persona a persona con contatto
diretto o indiretto, tramite la
contaminazione
di
presidi
o
superfici ambientali o attraverso le
mani
delloperatore
(Martinez,
2003).
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Enterobatteri Produttori di lattamasi a spettro esteso (EBSL)


GRAM

resistenti a tutte le

penicilline, alle cefalosporine di


3^
4^
generazione
e
allaztreonam
E. coli, Proteus spp, Klebsiella
spp. diffondono rapidamente e
possono essere responsabili di
epidemie
Colonizzano frequentemente i paz
portatori di catetere vescicale a
permanenza
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Meccanismi di trasmissione
delle infezioni
Contatto
diretto

Contatto diretto
soggetto sano e un
infetto

Contatto
tramite
droplets

Goccioline emesse nellatto del tossire o


starnutire da un soggetto infetto ad uno
suscettibile collocato a meno di 50 cm

Contatto
indiretto

Attraverso un veicolo contaminato (es.:


endoscopi,
strumenti
chirurgici
contaminati)

Via aerea

Trasmissione attraverso microrganismi


che sopravvivono nellaria e vengono
trasmessi a distanza

Veicolo
comune

(es.: mani) tra un


soggetto colonizzato o

Trasmissione dellinfezione a pi persone


contemporaneamente
attraverso
un
veicolo Somaglia
contaminato
- 19 Marzo 2009 (cibo, sangue, liquido
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Principali fattori di rischio


(WHO, 2002)
Rischio
di
infezione

1.

2.

Mini
mo

Med
io

3. Alto

Tipo di paziente
Non immunocompromesso
Non malattie di base
significative

Tipo di procedura
Non invasiva, non
esposizione a
liquidi biologici

Esposizione a
liquidi biologici o
Paz. infetto o paz con
procedura invasiva
fattori di rischio (es.: et, non chirurgica
neoplasie)
(es. catetere
venoso periferico
o urinario)
Paz. grevemente
immunocompromesso,
trauma multiplo,
Somaglia - 19ustione
Marzo 2009

Chirurgia o
procedure invasive
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ad alto rischio

Patogeni emergenti
Virus: Ebola HCV
Emergenza
di
nuovi
HIV/AIDS

M.
patogeni in comunit
Creutzfeldt-Jacob
Cambiamenti
epidemiologici
comunit

Tubercolosi
in Lombardia-DGR
del 10.12.2004)*

Emergenza
di
nuovi
patogeni che trovano in
ospedale
condizioni
favorevoli
alla
sopravvivenza
Cambiamenti
nellassistenza
ospedale

di

(Reg.
VII/19767

Legionella
pneumophila
(Reg. Lombardia - L.R. n
38/08, art. 2; DDG 1751 del
24.02.2009)*
Clostridium difficile

Candida
spp;
spp;
in Stafilococchi
negativi;
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Aspergillus
coagulasi
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Principali serbatoi delle


infezioni
Personale ospedaliero
Pazienti colonizzati o
Narici, feci, urine, ecc.
infetti
Acqua,
apparecchi Piscine per fisioterapia, acqua
per la dialisi, pompe x palloni
contenenti liquidi
intra-aortici
Apparecchi
per Umidificatori,
nebulizzatori,
respirazione assistita circuiti respiratori, ecc.
Liquidi intravenosi

Fluidi x nutrizione parenterale


o infusione e.v.

Superfici ambientali
Letti, comodini, ecc. (solo x
in prossimit di paz. pochi microrganismi)
infetti
Disinfettanti

Soprattutto
dellammonio

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composti
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quaternario (C

Legge regionale n 38/08

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Indagine
sullutilizzo di
antibiotici in
una struttura
residenziale
per anziani e
disabili

Leonardo Marchi et al.


18-20 Maggio 2006 - 2
Congresso Nazionale SIMPIOS

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Utilizzo degli antibiotici in RSA.


Attivit del C.I.O. in Fondazione
Sospiro
Osservazione: luglio-dicembre

A.
B.

2005
710 pazienti: 278 anziani
(39,2%), 432 disabili (60,8%)
209 schede (169 d. anziani, 40
d. disabili):
Uso di ATB dip. anziani: 61%
Uso di ATB dip. disabili: 9%
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Dipartimento anziani (278


pazienti)

Infezioni
I.V.U.

%
41,6%

APP. RESPIRATORIO

33%

I. CUTANEE

4,8%

I. DI FERITE

4,3%

ALTRE INFEZIONI

16,3%
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Dipartimento anziani (278


pazienti)

I.V.U.
Infezioni asintomatiche
I.V.U. (18 su 30)
I.V.U. trattate (23 su
89) senza avere
urinocoltura

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%
14%
60%
25,8%

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Dipartimento anziani (278


pazienti)
Terapia ATB
Piperacillina + tazobactam

21%

Ceftriaxone

18%

Ciprofloxacina

13%

Amoxicillina + Ac.
clavulanico
Imipemen

11%

Somaglia - 19 Marzo 2009

5%
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Errori terapeutici
Imipemen
Utilizzato in 12 casi (5%)
I. 10 riferiti a I.V.U. + urinocoltura
II. 2 riferiti a I.V.U. asintomatiche e

senza urinocoltura

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Cosa fare per arginare


le infezioni?
Approccio sistemico (reti intra aziendali,

reti internazionali, percorsi per pazienti);


Gruppo operativo dedicato;
Referente infermieristico e medico;
Sorveglianza delle infezioni;
Monitoraggio

del

sistema

duso

degli

antibiotici;
Tutela della salute delle persone;
Indirizzi e le procedure specifiche sulle

principali problematiche.
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Da dove si
deve partire?

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Colonization
of
dental
plaques.
A
reservoir
of
respiratory pathogens for
hospital-acquired pneumonia
in institutionalized elders.
Ali A. El-Solh, C. Pietrantoni and Coll.
Chest 2004; 126 n 5; 1575 -1582

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La cattiva igiene dentale stata


collegata alla colonizzazione, da parte
di
germi
patogeni,
dellapparato
respiratorio in ospiti ricoverati in
reparti di lungo - degenza (RSA).
Lo scopo di questo studio quello di
evidenziare
lesistenza
di
una
correlazione tra la colonizzazione, da
parte di germi patogeni, della placca
dentale e linsorgenza dinfezioni delle
basse vie respiratorie.

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Di 49 ospiti di una RSA, ricoverati in reparti


di terapia intensiva per gravi patologie
(E.P.A - 7 pz; incidenti cerebro vascolari - 9
pz; shock settico - 12 pz; BPCO - 7 pz),
stata valutato lo stato dei denti e le relative
indagini colturali. Su 14 ospiti che avevano
sviluppato una polmonite stato eseguito
anche il Lavaggio Bronco - Alveolare (BAL).
I germi patogeni isolati dalla placca dentale
e dal BAL sono stati confrontati tra di loro.

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Somaglia - 19 Marzo 2009

35

38 ospiti (57%) avevano la


placca dentale colonizzata con
germi patogeni e tra di loro
spiccavano:
I. Staph. aureus (45%)
II. Bacilli Gran Negativi (42%)
III. Ps. aeruginosa (13%)

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Gli accertamenti eziologici sono


stati fatti su 10 ospiti con
polmonite acquisita in ospedale
(HAP)
Su 13 isolati con BAL, 9
patogeni
respiratori
corrispondevano
geneticamente con quelli recuperati
dalla placca dentale di 8 ospiti
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37

Colonization of dental
plaques
Questo studio suggerisce che i patogeni
che
colonizzano
la
placca
dentale
possono essere un importante serbatoio
per polmoniti acquisita in ospedale
(HAP).
I prossimi studi dovranno definire se
ligiene orale quotidiana, negli anziani
istituzionalizzati, potr ridurre il rischio
di polmoniti in questa popolazione
fragile.
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Perch
non
istituire
un
programma
attivo
per
operatori sanitari con lo
scopo
di
addestrare
il
personale allesecuzione della
corretta igiene del cavo orale
degli ospiti ricoverati in RSA?
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Anziani e igiene orale


La scarsa igiene orale, la ridotta
attivit della vita quotidiana e la
secchezza
della
mucosa
orale
(xerostomia) correlata alluso di pi
farmaci nella terapia quotidiana
dellanziano lungodegente, possono
alterare il delicato equilibrio tra la
struttura dei denti e i fluidi orali.
Queste condizioni favoriscono la
proliferazione di germi patogeni.
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La
placca
dentale,
quindi, pu fungere da
importante serbatoio di
germi aerobi patogeni
che sono lorigine di
polmoniti acquisite in
ospedale (HAP hospitalacquired pneumonia)
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HAP hospital-acquired
pneumonia

E
la
principale
causa di morte tra le
infezioni
nosocomiali, con una
percentuale
di
decessi pari a circa il
16%.
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Lambiente

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Lo sporco presente sulle superfici


costituito da sostanze organiche ed
inorganiche e, spesso, ricco di
microrganismi che contribuiscono
alla formazioni di un biofilm che
favorisce la moltiplicazione dei
germi.
Labbattimento di questa carica si
ottiene con semplici operazioni di
pulizia, eliminando da prima lo
sporco
e
poi
sanificando
gli
ambienti di vita.
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Esperienza del P.O. S. Leonardo


Asl Na 5
Punti

critici in sala
operatoria e degenza
a) Pareti
b) Pavimenti
c) Scialitica
d) Lettino
e) Lavabo
f) Lavandino
g) Bagnetti
h)Imboccature
rubinetti
i) Prese daria

Analisi quantitative

(UFC/cm2)
Analisi qualitative (+/-)
Contaminanti:
i. Pseudomonas spp. (Ps
aeruginosa)
ii. Enterobatteri (E.
Coli)
iii. Staph. Aureus
iv. Aspergillus spp
(qualitativo)

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Superfici e batteri
Le superfici pi contaminate sono:
lavandini pavimenti bagni lettini
a) Ps. aeruginosa E. coli: la loro
presenza pu essere legata ad una
non corretta pulizia per la presenza di
ristagno di acque reflue e di materiale
fecale
b) S. aureo: fa pensare ad una scarsa
igiene delle mani e conseguente
contaminazione di lenzuola e
di
camici

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Riduzione di
altre fonti
dinfezione

Fisioterapisti, infermieri e medici


sono a rischio di contrarre batteri
resistenti.
Sui
guanti
e
sugli
indumenti di lavoro di ospedali e
case di cura italiani stato isolato
lM.R.S.A.
Anche le mani e i telefoni cellulari si
possono trasformare in ricettacolo di
batteri multiresistenti.
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Le figure professionali a
rischio per contaminazione
delle mani:

1)

Fisioterapisti (100%)

2)

Infermieri (60%)

3)

Medici (50%)

4)

O.T.A. (20%)
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i.

ii.

I
CELLULARI
del
personale
sanitario risultano contaminati nel
95% dei casi da batteri e solo
nel 50% da 2 o 3 specie batteriche:
1 su 4 (25%) contaminato da
Staf. aureo (nel 52% si tratta di
M.R.S.A.)
Nel 17% troviamo GRAM- di cui il
31% resistente alle cefalosporine
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Conclusione
Quindi il miglioramento qualitativo
di una RSA si ottiene, non solo con
il miglioramento strutturale, ma
anche con ladozione di misure di
controllo sulle infezioni, con una
migliore pulizia degli ambienti, con
luso corretto degli antibiotici, ma
soprattutto applicando un corretto
lavaggio e disinfezione delle mani .
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INFINE!
La salute
nelle Nostre
mani
Somaglia - 19 Marzo 2009

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