1.

MARCO TERICO CONCEPTUAL

1.1 Descubrimiento
La infeccin por Helicobacter pylori es una causa importante de morbilidad y
mortalidad en el mundo, es la principal causa de enfermedad ulcerosa pptica y
cncer gstrico, la erradicacin revierte la atrofia gstrica, previene el resangrado
por ulcera pptica y cura linfomas gstricos de bajo grado, en ao recientes los
ndices de erradicacin han declinado debido al desarrollo de cepas resistentes a
antibiticos (1)
El Helicobacter pylori (H. pylori) es una bacteria espiral, microaeroflica,
gramnegativa, que se observa con terminales redondeados en biopsias gstricas.
Marshall y Warren descubrieron el H. pylori en 1982. Estos investigadores nos
adentraron en una nueva era de la microbiologa gstrica, para la cual el estmago
deba dejar de entenderse como un rgano estril sin flora permanente. (2)
En 1979, Robin Warren un patlogo australiano de Perth, empez a notificar una
bacteria curvada a menudo presente en biopsias gstricas sometidas a exmenes
histolgicos. Este organismo no estaba presente en el epitelio gstrico pero s en la
capa mucosa que recubre el tejido. Warren descubri que la mayora de
microorganismos similares encontrados y descritos en Europa en el siglo XIX haban
sido ignorados por imposibilidad de aislamiento.
En 1984, Barry J. Marshall y J. Robin Warren escribieron juntos a The Lancet, para
relatar que los bacilos curvados o espirales encontrados en 58 de 100 pacientes
eran gramnegativos, flagelados y microaeroflicos y se crea que se trataba de una

nueva especie del gnero Campylobacter.

(2)

Se trataba de una bacteria espiral

nunca cultivada antes y su asociacin con la gastritis activa crnica no se haba

descrito. Morfolgicamente se pareca al Campylobacter, al igual que sus
requerimientos atmosfricos y su composicin de DNA. Pensaron que era temprano
acuarla Campylobacter pyloridis \ OD OODPDURQ FDPS\OREDFWHUS\ORULF finalmente,
este microorganismo es hoy conocido como Helicobacter pylori.
En 1994, en un consenso de los Institutos Nacionales de la Salud se concluy que el
H. pylori era la mayor causa de enfermedades de lcera pptica. Ese mismo ao, la
Agencia Internacional en Investigacin del Cncer declar a H. pylori como
carcingeno en humanos. (3)
En cualquier poblacin, H. pylori es la mxima causante tanto de lcera gstrica
como duodenal, ha sido asociada adems, con el descubrimiento de linfomas
gstricos no-+RGJNLQV\FRQRWURVGHVrdenes linfoproliferativos, linfoma tipo MALT
(Mucosal-Associated Lymphoid Tissue Lymphoma), gastritis crnicas, lcera pptica,
enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. Sin embargo, el mecanismo
detallado de como H. pylori causa la enfermedad contina siendo incierto. (3)

1.2 Epidemiologa y Transmisin

La infeccin con H. pylori contina siendo una de las infecciones bacterianas ms
extendidas. Ha sido encontrada en estmagos humanos en todas las partes del
mundo y no parecen existir reservorios de H. pylori fuera de estos, salvo en primates
y gatos como excepciones particulares. La mayora de las infecciones las adquieren
los nios, por ello la infancia es considerada como un factor de riesgo junto con el

bajo nivel socio-econmico; en Mxico en una encuesta que utiliz la serologa como
escrutinio en poblacin abierta report una frecuencia global del 66% y cuando se
ajust por edad se encontr en ms del 80% de personas de 26 aos o ms.

(4)

Existen tres rutas de transmisin descritas:

-

Iatrognica: Material en contacto con la mucosa gstrica de una persona es

puesto en contacto con otra. La desinfeccin de material hospitalario reduce
los ndices de transmisin, adems los endoscopistas que no usan guantes,
incrementan el riesgo de estar infectados.

Transmisin fecal-oral: Es quizs la ms importante. Aunque es aislada de

heces de nios infectados, los residuos fecales contaminan son fuente de
infeccin.

Transmisin oral-oral: Fue identificada en mujeres africanas que pre

masticaban alimentos para sus hijos. No hay asociacin relacionada con
transmisin sexual, si ocurre es infrecuente. La transmisin por aspiracin del
vmito es otra posibilidad no documentada(4)

1.3 Patognesis de la infeccin

Las superficies mucosas de vertebrados deben considerarse como estructuras en
comunicacin con el ambiente externo. Las bacterias que tienen contacto con ellas
(tracto gastrointestinal) tienen tres obstculos que limitan su nmero: peristalsis,
competencia microbiana y efectores inmuno-especficos. En contraste, H. pylori es
un patgeno exgeno que a diferencia de la mayora, persiste por dcadas en el

tracto gastrointestinal. El H. pylori induce inflamacin gstrica crnica que termina en

lcera pptica o neoplasia gstrica en un gran nmero de personas
El H. pylori coloniza y persiste en un nicho nico que es el lumen gstrico. Los
determinantes patognicos putativos de H. pylori se dividen en dos grupos: factores
de virulencia que contribuyen a efectos patognicos de la bacteria y factores de
mantenimiento que permiten a la bacteria colonizar y permanecer en el hospedero.
Los factores de virulencia se clasifican segn sus efectos patognicos en el
hospedador: inflamacin gstrica, rotura de la barrera de la mucosa gstrica y
alteracin de la fisiologa gstrica. Muchos de de H. pylori funcionan como factores
de virulencia y mantenimiento in vivo (5)

1.4 Procedimientos diagnsticos:

Las pruebas no invasivas para la deteccin del HP incluyen, prueba de aliento con
urea marcada con carbono 13 (C13), antgenos fecales, pruebas inmunolgicas
(saliva u orina). La eficacia de la prueba de aliento es del 95%, la cual es rpida,
prctica y disponible. La sensibilidad y especificidad de antgenos fecales es de 91 y
93% respectivamente.
Serologa: los IBP deben ser interrumpidos al menos dos semanas antes de realizar
una prueba diagnstica, las pruebas serolgicas son recomendadas en pacientes
con ulcera sangrante y condiciones asociadas a baja densidad bacteriana (atrofia
extensa, MALT); tambin las pruebas serolgicas especialmente aquellas que
relacionan el antgeno CagA son el mejor mtodo para documentar la presencia del
HP y su relacin con el cncer gstrico. La deteccin de anticuerpos no es de

utilidad para el diagnstico en poblaciones de alta prevalencia como es el caso de

Mxico. (5)
Prueba de ureasa: puede detectar la presencia de H. Pylori con una exactitud del
90% o ms, se puede iniciar el tratamiento con una prueba positiva aunque requiere
adems de la realizacin de endoscopia superior para su realizacin.
Biopsia: la biopsia como mtodo diagnstico en H: pylori tiene un rol importante, con
una sensibilidad del 93-96% y especificidad del 98-99%, adems que se puede
realizar evaluacin adicional de metaplasia o displasia asociada a H pylori, tambin
requiere de endoscopia para su realizacin lo que aumenta en costo.

(6)

1.5 Indicaciones de erradicacin del H. pylori

El tercer consenso de Maastricht (2007) fue realizado para actualizar las
indicaciones en el manejo del H. pylori, 50 expertos de 26 pases contribuyeron al
mismo, las recomendaciones fueron aceptadas cuando ms del 70% de los expertos
las aprobaban.
H. pylori y enfermedad ulcerosa pptica: la relacin entre la infeccin por H. pylori y
el desarrollo de ulcera pptica se ha demostrado ampliamente, adems se ha
comprobado que la no erradicacin de la bacteria culmina en recurrencia de la
enfermedad ulcerosa con una probabilidad de hasta 90% en 2 aos en algunas
series por lo que el tratamiento reduce el riesgo de recurrencia y hemorragia con un
nivel de evidencia I. (6)
H. pylori y linfoma MALT: en consecuencia a las indicaciones previas, se ha
reportado que 62% de los pacientes con linfoma de bajo grado (MALT) presentan

remisin completa despus de la erradicacin en un periodo de 12 meses, los

predictores de respuesta a la erradicacin incluyen positividad para H. pylori,
clasificacin de Lugano I, linfoma confinado al estmago, invasin confinada a la
mucosa/submucosa, ausencia del gen T, translocacin con fusin de AP12 y
MALT1. (7)
H. pylori y dispepsia: la erradicacin del H. pylori proporciona una modesta mejora
en pacientes con dispepsia no ulcerosa, se ha reportado que el nmero necesario a
tratar

es de 15 a 20 pacientes, esto demuestra la superioridad con otros

tratamientos disponibles, adems reduce el desarrollo de lceras ppticas, gastritis

atrfica y cncer gstrico, en reas con prevalencia de H. pylori menores a 20% el
tratamiento con IBP de forma emprica es una opcin.
H. pylori y reflujo gastroesofgico: la disminucin de la prevalencia de H. pylori y sus
complicaciones en pases desarrollados es paralela con el aumento del ERGE y sus
complicaciones, algunos estudios han relacionado que la presencia de infeccin de
H.pylori especialmente la cepas CagA positivos presentan una disminucin de
Barrett y adenocarcinoma, no se recomienda prueba de rutina en bsqueda de H.
Pylori en pacientes con ERGE. (7)
H. pylori e IBPs: la supresin profunda del cido afecta el patrn de distribucin de
las gastritis, la supresin del cido en presencia de la infeccin bacteriana favorece
la prdida glandular especializada, atrofia gstrica y potencial cncer gstrico, en
pacientes con reflujo que reciben supresin crnica de cido el tratamiento del H.
pylori coexistente disminuye la gastritis del cuerpo.

H. pylori y AINEs: la presencia de H. pylori y AINES aumentan el riesgo de sangrado

de lcera pptica en 1.79 y 4.86 veces respectivamente, si ambos factores estn
presentes se aumenta el riesgo en 6.12 veces, en pacientes con uso crnico de
AINES y ulcera pptica, la erradicacin del H. pylori no fue mejor que el placebo para
prevenir el riesgo de sangrado a seis meses, el IBP en mantenimiento es mejor que
la erradicacin sola en prevencin del desarrollo de ulcera pptica. En pacientes con
H pylori y reciente uso de AINES la erradicacin de H.pylori es mejor que el placebo
en la prevencin del sangrado a seis meses. En pacientes que reciben aspirina y
con historia de sangrado o desarrollo de lcera se debe realizar deteccin de H.
Pylori y erradicacin posterior. (7)
Enfermedad extraintestinal: algunos estudios sugieren que la infeccin por H. Pylori
favorece

el

desarrollo

de

anemia

trombocitopnica trombtica (PTI),

por

deficiencia

de

hierro

prpura

algunos de los mecanismos que

podran

desarrollar la deficiencia de hierro en los pacientes con H. Pylori son prdida de

sangre secundaria a gastritis erosiva, disminucin en la absorcin de hierro, por lo
que se recomienda la erradicacin de H. Pylori en pacientes con anemia por
deficiencia de hierro de forma inexplicada y PTI.

(7)

Confirmacin de la erradicacin.
Se recomiendan pruebas no invasivas, a menos que sea necesario repetir el estudio
endoscpico. La prueba de aliento es la mejor opcin con sensibilidad y
especificidad de 94 y 95% respectivamente, en caso de usar antgenos fecales estos
presentan un sensibilidad y especificidad de 86 y 90% respectivamente, si se utilizan

las pruebas serolgicas los anticuerpos monoclonales son la mejor opcin, la

confirmacin de la erradicacin se debe realizar 4 semanas posterior a la
erradicacin, sin uso concomitante de inhibidores de bomba de protones.

(8)

1.6 Tratamiento de la infeccin

Esquema de eleccin: la mayor parte de las ulceras ppticas se deben a la infeccin
por H. pylori y la presencia de una lcera duodenal o gstrica relacionada con H.
pylori

es

una

indicacin

de

tratamiento

especfico

para

erradicar

este

microorganismo, los regmenes de un solo frmaco rara vez son eficaces para
erradicar al H. pylori, para tratar esta infeccin se recomienda un rgimen triple o
cudruple de antibiticos y supresin con inhibidor de bomba de protones.

(6)

En cepas susceptibles la combinacin de inhibidor de bomba, claritromicina 500 mg

cada 12 horas,

metronidazol 500 mg cada 8 horas

en ms efectiva que

claritromicina, amoxicilina (triple terapia) (97 vs 88%), en caso de resistencia a

claritromicina, el xito de erradicacin con inhibidor de bomba de protones,
claritromicina-metronidazol o uso de inhibidor de bomba de protones, claritromicina,
amoxicilina es de 50 y 18% respectivamente. En regiones con menos de 40% de
resistencia al metronidazol el rgimen del inhibidor de bomba de protones,
claritromicina-metronidazol es el preferible. (3,9)
Segunda opcin: la terapia cudruple con bismuto, tetraciclina, metronidazol y un
inhibidor de bomba de protones por 14 das, es la preferida si no se ha usado antes
o en caso de alergia a penicilina. (9)

Esquemas alternativos: han emergido como opcin el uso de rifampicina o rifabutina,

la resistencia rifabutina es rara pero se debe usar con precaucin por la resistencia a
las micobacterias, la resistencia al levofloxacino es del 20% en ciertas reas por lo
que se ha limitado su uso aun as el tratamiento de rescate con levofloxacino ms
amoxicilina

ha

demostrado

ser

eficaz

en

algunas

series,

No

existen

recomendaciones para el tercer tratamiento de forma emprica excepto que se debe

realizar con cultivo una prueba de susceptibilidad de acuerdo a recomendaciones del
Maastrich III, sobre todo cuando el ndice de resistencia a la claritromicina alcanza el
15-20%. (9)

Resistencia antibitica:
La resistencia de las cepas de H. pylori a la claritromicina es bien conocido, la
resistencia a la claritromicina se encuentra en aumento el tratamiento debe alcanzar
idealmente un ndice de erradicacin mayor del 80%, el umbral donde la
claritromicina no debe ser usado o se debe realizar una prueba de resistencia es del
10-15%, la resistencia a metronidazol es actualmente suficientemente alta por lo que
no se recomienda como rutina en los esquemas de erradicacin de primera eleccin
en donde se haya corroborado la misma.

(10)

Se ha propuesto en algunos estudios a la terapia secuencial como tratamiento de

primera lnea con reportes de mayor ndice de erradicacin que la triple terapia
estndar, el mecanismo de accin de la terapia secuencial es la disminucin de la
densidad bacteriana con amoxicilina lo cual mejora la eficacia de la terapia
secuencial con claritromicina y tinidazol, adems de que disminuye el flujo de

claritromicina fuera de la bacteria,

en un reciente meta-anlisis Gatta y col.

concluyeron que la terapia secuencial es mejor que la triple para la erradicacin de

H. pylori como terapia inicial de erradicacin, esta consta de una dosis inicial de
amoxicilina 1 gr cada 12 horas ms inhibidor de bomba de protones por cinco das y
posteriormente con claritromicina 500 mg cada 12 horas ms tinidazol 500 mg cada
8 horas por otros cinco das junto con inhibidor de bomba de protones.

(1)

Los esquemas de erradicacin actuales en diferentes estudios ha demostrado una

disminucin del xito hasta en 85%, el desarrollo de resistencia a claritromicina es el
mayor problema en pases en desarrollo, aunque la resistencia es solo factor en el
xito de erradicacin, la adherencia al tratamiento se ha reconocido como un factor
importante, lo efectos adversos influyen en el apego por lo que se su determinacin
es importante, otra estrategia es el aumento de das de terapia. Un meta anlisis
demostr que la triple terapia es similar a la terapia cudruple cuando la resistencia
a la claritromicina es menor del 15%, aunque el uso de levofloxacino es una opcin
la resistencia a las quinolonas va en aumento. (11)
Prevencin del cncer gstrico.
La infeccin por el H pylori
desarrollo

ha demostrado ser el principal factor de riesgo para el

de cncer gstrico, la infeccin con cepas positivas para el CagA

incrementa el riesgo de cncer gstrico, la erradicacin previene el desarrollo de

lesiones precancerosas y en algunos casos se ha reportado regresin de las
lesiones.(11)

10

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Cul es el ndice de erradicacin de helicobacter pylori con triple terapia en una
cohorte de pacientes adultos del Centro Mdico ISSEMyM?

11

3. JUSTIFICACIN
La infeccin por helicobacter pylori es frecuente, se estima que la mitad de la
poblacin mundial se encuentra infectada, varios estudios han demostrado una
incidencia del 20 al 50% en los pases desarrollados y mayores de 80% en pases
en desarrollo, en Mxico se demostr una frecuencia global del 66% y en pacientes
mayores de 26 aos una frecuencia mayor del 80%, debido a esta alta incidencia y
su relacin con adenocarcinoma, enfermedad ulcerosa y dispepsia que son causa
importante de morbimortalidad es importante determinar el ndice de erradicacin en
nuestra poblacin con triple terapia la cual es considerada an de eleccin a pesar
de reportes crecientes de resistencia a la misma.

12

4. HIPTESIS
Con la triple terapia se espera encontrar un ndice de erradicacin de helicobacter
pylori superior al 80% como se reporta en la literatura mundial.

13

5. OBJETIVOS
5.1 Objetivo general
-

Medir el ndice de erradicacin de H. pylori con la triple terapia antibitica

5.2 Objetivos especficos

-

Establecer el ndice de erradicacin de H. pylori en pacientes que recibieron

cudruple terapia

Establecer el ndice de erradicacin de H. pylori en pacientes que recibieron

tratamiento alternativo

Establecer el ndice de erradicacin global de H. pylori en pacientes que

recibieron triple terapia y esquemas alternativos de forma secuencial.

Determinar comorbilidades asociadas en nuestros pacientes que recibieron

tratamiento de erradicacin y valorar su influencia sobre la erradicacin.

Determinar el apego los diferentes tratamientos de erradicacin para H. Pylori

y aclarar su influencia en la erradicacin

14

6. MTODO
6.1 Diseo de estudio
Observacional, retrospectivo, longitudinal.

6.2 Lmite de espacio

Se revisaron los expedientes de pacientes adultos, de febrero de 2006 a junio de
2009 en el Centro Mdico ISSEMyM que fueron sometidos a endoscopia o en
quienes se realiz prueba de aliento en bsqueda de H. pylori con diagnstico de
infeccin por helicobacter pylori que recibieron tratamiento de erradicacin y que
cuentan con mtodos diagnsticos de persistencia o erradicacin de la bacteria.

6.3 Desarrollo del proyecto

De febrero de 2006 a junio de 2009 se revisaron los expedientes de pacientes
adultos del Centro Mdico ISSEMyM que fueron sometidos a endoscopia o en
quienes se realiz prueba de aliento en bsqueda de H. pylori, los casos que fueron
positivos que recibieron tratamiento para erradicacin y prueba de aliento para
confirmar la misma fueron incluidos en el anlisis. Se incluyern los pacientes que
recibieron al menos un esquema de erradicacin. Se documentaron adems
variables demogrficas (edad, sexo) clnicas (comorbilidades, apego) as como la
especificacin de los esquemas administrados y el nmero de los mismos.

15

6.4 Operacionalizacin de variables

Variable
Erradicacin

Comorbilidades

Apego

tem
A.
B.

Si
No

A.
B.

Si
No

A.
B.

Si
No

Definicin
Ausencia de H. pylori verificado por
lo mtodos disponibles

Paciente con enfermedades

sistmicas que requiere tratamiento
crnico
Paciente que recibio tratamiento
antibiotico contra H. Pylori que
refiere ingesta completa de
antibitico en los das indicados

Tipo
Nominal

Nominal

Nominal

6.5 UNIVERSO DE TRABAJO

Criterios de inclusin
-

Pacientes mayores de 18 aos que cuenten con expediente completo

dentro del Centro Mdico ISSEMyM, que fueron sometidos a
investigacin de la presencia de H. pylori

Pacientes que recibieron por lo menos un esquema de erradicacin

contra H. pylori

Pacientes que cuenten con verificacin de erradicacin o persistencia

de la infeccin con mtodos establecidos

Paciente que cuenten con las variables a investigarse en el expediente

(edad, sexo, comorbilidades, apego)

16

Criterios de no inclusin
-

Pacientes menores de 18 aos

Pacientes que suspendieron tratamiento sin completar esquema

establecido

Pacientes alrgicos a esquemas de erradicacin establecidos

Pacientes que no suspendieron inhibidor de bomba de protones en

caso de prueba de aliento al verificar erradicacin

Pacientes en quienes no se cuente con informacin completa en

expediente clnico

6.6 Instrumento de la investigacin

Ver anexo 1.
Hoja de vaciado de datos.

6.7 Diseo de anlisis

Anlisis estadstico: Se realizar estadstica descriptiva con determinacin de
porcentajes de las variables demogrficas, clnicas, as como de los pacientes
erradicados y no erradicados

17

Se determinar el ndice de erradicacin de H. pylori con la triple terapia y su

relacin con las variables cualitativas apego y comorbilidades mediante una tabla
de contingencia y prueba de Chi cuadrada.

6.8 Lmite de tiempo y cronograma de actividades

Grfica de Grant

Actividad
Aprobacin de
protocolo
Validacin del
cuestionario
Seleccin de
muestra
Aplicacin del
cuestionario
Tabulacin de
datos
Anlisis
estadstico de
datos
Redaccin del
trabajo de tesis

Mes
Enero

Febrero

Febrero

Marzo

Marzo

Abril

Abril

X
X
x
x
x
x
X

18

7. IMPLICACIONES TICAS
De acuerdo al reglamento de la ley general de salud en materia de investigacin
para la salud en su titulo segundo, (De los aspectos ticos de la investigacin en
seres humanos) captulo I, esta investigacin se trata de:
I.- Investigacin sin riesgo: Son estudios que emplean tcnicas y mtodos de investigacin
documental retrospectivos y aqullos en los que no se realiza ninguna intervencin o modificacin
intencionada en las variables fisiolgicas, psicolgicas y sociales de los individuos que participan en
el estudio, entre los que se consideran: cuestionarios, entrevistas, revisin de expedientes clnicos y
otros, en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta.

Para el desarrollo del estudio no se requiere de consentimiento informado por escrito

de acuerdo al reglamento vigente de la ley general en materia de investigacin:
ARTICULO 23.- En caso de investigaciones con riesgo mnimo, la Comisin de Etica, por razones
justificadas, podr autorizar que el consentimiento informado se obtenga sin formularse escrito, y
tratndose de investigaciones sin riesgo, podr dispensar al investigador la obtencin del
consentimiento informado.

19

8. ORGANIZACIN
Tesista:
Alfarab Rojas Snchez
Mdico internista
Centro Mdico ISSEMyM

Director de tesis:
Dra. Mara Sarai Gonzlez Huezo
Jefe de Servicio de Gastroenterologa
Centro Mdico ISSEMyM

20

9. RESULTADOS
Se revisaron los expedientes de pacientes con diagnstico de Helicobacter pylori
confirmado, con tratamiento especificado y prueba de aliento para confirmar
erradicacin desde febrero 2006 hasta junio de 2009, adems de variable comorbilidad y apego. El anlisis estadstico consisti en medidas de tendencia central
y tablas de contingencia (2x2) con asociacin entre variables cualitativas mediante
una prueba de Chi-cuadrado.

En total 249 expedientes reunieron los criterios de inclusin, 65.1% (n=162) fueron
mujeres y 34.9%(n=87) hombres,
(rango 17-86).
relacionadas

(Tabla 2)

con

(Tabla 1, grfico 1)

con edad promedio de 49 aos

El 55.8% (n=139) presentaban morbilidades asociadas: 22.1%

el

aparato

digestivo,

15.1%

cardiovasculares, 8.1% neurolgicas, y otras en 43.7%.

osteoarticulares,
(Tabla 3) (Grfico 2)

11.6%

El diagnstico

se realiz mediante biopsia en 59% (n=147), Cu-test en 31.3% (n=78), y el resto con
un total de 9.6% (n=24) con

prueba de aliento y antgeno fecal. Se obtuvo

informacin sobre el apego en 249 pacientes, de este total 129 (51.8%) refirieron
buen apego y 120 pacientes con mal apego. (48.2%)

(Tabla 4) (Grfico 3)

El tratamiento inicial con triple esquema (inhibidor de bomba de protones,

claritromicina y amoxicilina por 14 das) se prescribi a 224 pacientes (89.9%) (Tabla 5)
el resto recibi otros esquemas con total de 10.1% (n=25). El ndice de erradicacin
correspondiente al triple esquema tradicional fue de 65.1% (n=146/224).

21

La tasa de erradicacin global con el primer esquema independientemente del

esquema administrado fue de 62.5 % (n=156/N=249). (Tabla 5) (Grfico 4)
Un total de 59 pacientes no erradicados con el primer esquema antibitico recibieron
un segundo esquema de erradicacin, sin aceptar un nuevo esquema 34 pacientes
que solo se mantienen en vigilancia medica, de estos erradicaron el 39%. (n=23/59)
(Tabla 6).

Se instituy un tercer esquema o tratamiento de rescate en 11 pacientes, no

aceptando un tercer esquema de tratamiento 25 pacientes a los cuales se les da
seguimiento en consulta externa, erradicando un 45%. (n=5/11)

(Tabla 7)

El porcentaje de erradicacin en quin refiri buen apego (independientemente del

esquema) fue de 75.9% (n=98/129) y porcentaje de erradicacin en el grupo que
refiri mal apego fue de 51.6 % (n=62/120) con una p < 0.0001
En total 139 pacientes reportaron

(Grfico 5)

comorbilidades (55.8%), de estos el 60.4%

(n=84/139) erradicaron independientemente del esquema inicial administrado; un

nmero de 110 pacientes no reportaron comorbilidades (44.1%),
erradicaron el 65.4 % (n=72/110) con una p=0.4
La erradicacin se

de estos

(Grfico 6)

confirm mediante prueba de aliento en 98% y en 2% con

biopsia. De los 93 pacientes (37.3%) que no erradicaron 34 no recibieron nuevo

tratamiento, 59 pacientes recibieron nuevo esquema erradicando un total de 23
(38.9%), de los 36 restantes slo 11 recibieron un tercer esquema erradicando 5 de
ellos (45.4%).
Independientemente del esquema y numero de esquema administrados, la tasa de
erradicacin acumulativa final fue de 73.7% (n=184).

(Tabla 8)

22

10. DISCUSIN

A pesar de que el H. pylori ha colonizado al ser humano en los ltimos 50,000 aos
y probablemente evolucionando juntos, muchas cepas poseen factores que
modifican sutilmente el ambiente del hospedero con lo que aumenta el riesgo de
lcera pptica, adenocarcinoma y linfoma gstrico tipo MALT siendo la patologas
ms importantes relacionadas con este microorganismo, por lo que la erradicacin
es vital en muchos casos.
La tasa de erradicacin global para nuestra poblacin estudiada fue ms baja de lo
esperado la cual se alcanz en el 73.7% de la poblacin de manera global. Con
relacin a los pacientes que recibieron el triple esquema o tambin denominado
esquema tradicional (inhibidor de bomba de protones, amoxicilina, claritromicina)
solo se alcanz el 65.1% de xito en erradicacin, muy por debajo de lo que reporta
HO 0DDVWULFKW ,,, FRPR tQGLFH GH HUUDGLFDFLyQ H[LWRVR HO FXDO GHEH HVWDU 
Indudablemente existen varios factores asociados a esta baja respuesta.
Uno de los factores que consideramos ms importantes en el fracaso de la
erradicacin del H. pylori es la resistencia antimicrobiana. Este suceso posiblemente
asociado en parte al uso indiscriminado de antibiticos. En Mxico los
antimicrobianos se encuentran entre los medicamentos que ms se venden y
consumen lo cual representa un mercado anual de 960 millones de dlares siendo el
segundo lugar de compras en farmacias privadas en el pas con 14.3%.

23

Los ndices de resistencia primaria a la claritromicina y metronidazol son altos en

pases subdesarrollados a diferencia de pases desarrollados. La resistencia a
claritromicina se ha vinculado con la alta incidencia de prescripcin para infecciones
no relacionadas con el tracto gastrointestinal sobre todo infecciones del tracto
respiratorio, lo cual ha ocasionado un aumento gradual e importante de resistencia a
la claritromicina. (5)
Como con la claritromicina, la resistencia al metronidazol es alta en pases
subdesarrollados, en Mxico se describi una frecuencia de resistencia en 76%,
datos de Torres y cols.Se ha observado cierto aumento de resistencia en pacientes
femeninos comparados con hombres debido al uso de imidazoles para infecciones
ginecolgicas, lo cual va a la par

con el uso de imidazoles para infecciones

parasitarias en pases en desarrollo. (6)

Aunque en general la resistencia a la amoxicilina no es muy comn en nuestra
poblacin existe preocupacin por parte de farmaclogos clnicos debido a que se
ha demostrado que los pacientes que tienen resistencia a betalactamasas sobre
todo con relacin al uso de amoxicilina han desarrollado multirresistencia cruzada,
demostrada mediante cultivos, a antibiticos betalactmicos como ampicilina,
cefalotina, penicilina, aztreonam y tambin antibiticos de otros grupos como
ciprofloxacino, cloramfenicol, metronidazol, rifampicina y tetraciclina, dejando
prcticamente sin posibilidad teraputica a los pacientes con H. pylori.
Como fue mencionado con anterioridad, la claritromicina es un antibitico de uso
comn para infeccin de vas respiratorias superiores. Una investigacin realizada
en Mxico en 1990 revel que el 80% de los pacientes con infeccin respiratoria

24

aguda recibi antibiticos (principalmente macrlidos) por mdicos de atencin

primaria, estando justificado su uso nicamente en el 15% de los mismos; de forma
diferente, en hospitales de segundo y tercer nivel si se justific el uso de los
antibiticos pero se encontr en un porcentaje importante que la dosis y la duracin
no eran adecuadas, lo que aumenta importantemente la posibilidad de crear
resistencias bacterianas.
En los pacientes en los cuales se recibi la triple terapia convencional como
tratamiento inicial y que no erradicaron, no se recomienda retratamiento con
claritromicina ya que el xito de erradicacin es slo del 51%, a diferencia de los
pacientes que recibieron como retratamiento metronidazol en lugar de claritromicina
donde se describi un xito en la erradicacin de hasta en 81% de los pacientes.
En nuestra poblacin, siete pacientes recibieron como esquema inicial el cudruple
esquema el cual consta de inhibidor de bomba de protones, metronidazol, bismuto y
tetraciclina, de estos slo erradicaron 2 correspondiendo al 28%.En 17 pacientes se
administr el esquema cudruple como esquema de segunda eleccin posterior al
fracaso en erradicacin con triple esquema convencional, erradicando el 41% de los
pacientes (n=7) lo cual concuerda con la literatura donde se ha encontrado en
mltiples revisiones que cuando se utiliza el cudruple esquema como segunda
opcin se ha alcanzado una erradicacin que ronda el 90% a diferencia de cuando
se utiliza como primera opcin donde slo se alcanza una erradicacin del 73% con
triple esquema como segunda opcin.
A pesar de que la cudruple terapia sigue siendo la segunda opcin en el
tratamiento del paciente con falla a la triple terapia el uso de cuatro medicamentos

25

se relaciona con mltiples efectos adversos lo cual disminuye el apego o

definitivamente provoca suspensin del tratamiento, por lo tanto el uso de la terapia
con inhibidor de bomba de protones y levofloxacino ha ganado terreno, en general
como segunda lnea se ha reportado un xito de erradicacin promedio en 80% con
algunas series que reportan un xito de hasta el 93% sobre todo cuando el
tratamiento se da por 10 das, con pocos efectos adversos reportados cabe
mencionarse que debido al emergente aumento en la resistencia a quinolonas se
recomienda el uso de este esquema slo como segunda lnea o de rescate.
En nuestro medio no se encuentra ampliamente disponible el cultivo con
antibiograma para Helicobacter pylori, con el fin de determinar la sensibilidad
bacteriana a diversos antibiticos y valorar el grado de resistencia principalmente a
claritromicina el cual forma parte del esquema inicial recomendado, por lo que
estudios epidemiolgicos para determinar la eficacia de erradicacin con diferentes
esquemas nos da una luz en la determinacin del primer esquema, segundo e
incluso en la terapia de rescate, donde idealmente los mdicos debemos de
conocerla frecuencia de resistencias antibacterianas por regiones y no utilizar
determinado antibitico que sobrepase el ndice de resistencia establecido.
Dejando la resistencia antimicrobiana a un lado, el adecuado apego al esquema
indicado fue el factor que se asoci a la mayor frecuencia de erradicacin del
Helicobacter pylori (75.9%), aun as el ndice de erradicacin se ubic en este
subgrupo por debajo del 80% por lo que otros factores como las comorbilidades o el
uso de antibiticos de forma previa pueden haber influido para presentar un ndice
de erradicacin menor a lo esperado; proporcionar al paciente una informacin

26

completa sobre efectos adversos esperables y de las ventajas de la erradicacin,

podra mejorar el apego y por ende la erradicacin.
Debido a que el apego constituye una de las causa mas importantes en el xito o
fracaso en la erradicacin, actualmente se ha utilizado con xito el denominado
esquema secuencial como opcin de erradicacin de H. Pylori el cual consta de la
administracin durante 5 das de inhibidor de bomba de protones mas claritromicina
seguido de 5 das mas de inhibidor de bomba de protones mas tinidazol y
amoxicilina, lo cual acorta el tratamiento, disminuye efectos adversos y facilita el
apego se ha demostrado en varios estudios sus efectividad

(3),

por lo que en nuestra

institucin debido al bajo ndice de erradicacin demostrado con la triple terapia se

puede adoptar como esquema de erradicacin inicial a la terapia secuencial con el
objetivo

de

mejorar

el

apego

la

erradicacin

subsecuente.

27

11. CONCLUSIN

La frecuencia de erradicacin del H. pylori en nuestra poblacin fue baja, debido

principalmente a falta de apego adecuado al esquema, tambin a la posible
resistencia antimicrobiana a los componentes del esquema administrado, esto
secundario la alta incidencia de consumo de antibiticos en pacientes con mltiples
comorbilidades que caracterizan nuestra poblacin.
Para los que presentaron buen apego y en ausencia de otros factores que no
lograron erradicar despus de dos esquemas antibiticos, sera ideal realizar
estudios de sensibilidad antimicrobiana.
El uso de triple terapia convencional como esquema de erradicacin inicial ha
demostrado actualmente ser poco eficaz en nuestra poblacin por lo que se deben
buscar nuevas medidas alternativas para erradicacin del. H pylori para establecerse
como esquemas de primera y segunda lnea de acuerdo a su efectividad,
proponindose como esquema de erradicacin inicial a la terapia secuencial.

28

12. TABLAS Y GRFICOS

DISTRIBUCIN POR GNERO

Sexo
Femenino
Masculino
Total

Frecuencia
162
87
249

Porcentaje
65.1%
34.9%
100%

Fuente: hoja de vaciado de dato

Tabla 1

Fuente: hoja de vaciado de datos

Grfico 1

PROMEDIO DE EDAD DE PACIENTES EN ESTUDIO

Mnima
17

Edad
Mxima
86

Media
49

Fuente: hoja de vaciado de datos

Tabla 2

29

COMORBILIDADES DE PACIENTES EN ESTUDIO

Comorbilidades
Si
No
Total

Frecuencia
139
110
249

Porcentaje
56%
44%
100%

Fuente: hoja de vaciado de datos

Tabla 3

Fuente: hoja de vaciado de datos

Grfico 2

30

PORCENTAJE DE APEGO
Apego
Si
No
Total

Frecuencia
129
120
249

Porcentaje
52%
48%
100%

Fuente: hoja de vaciado de datos

Tabla 4

Fuente: hoja de vaciado de datos

Grfico 3

31

PORCENTAJE DE ERRADICACIN

Esquema inicial
Esquema triple
Esquema cudruple
Otro
Total

Frecuencia
224
7
18
249

Erradicacin
1er
esquema
146
2
8
156

62.5

Fuente: hoja de vaciado de datos

Tabla 5

Fuente: hoja de vaciado de datos

32

Grfico 4

ERRADICACIN CON SEGUNDO ESQUEMA DE TRATAMIENTO

Segundo esquema

Frecuencia

Esquema triple
Esquema cudruple
Otro
Total

15
17
31
59

Erradicacin
2 esquema
7
7
9
23

39

Fuente: hoja de vaciado de datos

Tabla 6

ERRADICACIN CON TERCER ESQUEMA DE TRATAMIENTO

Tercer esquema

Frecuencia

Esquema triple
Esquema cudruple
Otro
Subtotal

4
1
6
11

Erradicacin
3er
esquema
4
0
1
5

45

Fuente: hoja de vaciado de datos

Tabla 7

33

RELACIN ENTRE ERRADICACIN Y APEGO

Fuente: hoja de vaciado de datos

Grfico 5

RELACIN ENTRE ERRADICACIN Y COMORBILIDADES

34

Fuente: hoja de vaciado de datos

Grfico 6

ERRADICACIN ACUMULATIVA

Erradicacin
acumulativa
Erradicados 1er
esquema
Erradicados 2
esquema
Erradicados 3er
esquema
Total

Total

156

62.5%

23

9.2%

2%

184

73.7%

Fuente: hoja de vaciado de datos

Tabla 8

35

Fuente: hoja de vaciado de datos

Grfico 7

36

13. BIBLIOGRAFA

1. .XVWHUV - 3DWKRJHQHVLV RI Helicobacter pylori ,QIHFWLRQ Clinical Microbiology

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Systematic Review and Meta-Analysisof Randomized Controlled Trials in Adults
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6. 0DQVRXU . 3ULPDU\ UHVLVWDQFH WR FODULWKURP\FLQ PHWURQLGD]ROH DQG DPR[LFLOOLQ

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gastritis: a prospective multicenter study  $QQDOV RI &OLQLFDO 0LFURELRORJ\ DQG
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7. 'UHVHU$8VRGHDQWLELyWLFRVHQ0p[LFRUHYLVLyQGHSUREOHPDV\SROtWLFDVsalud
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8. .ZRQ'+LJK-Level Beta-Lactam Resistance Associated with Acquired Multidrug

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11. Gisbert - 5HVFXH UHJLPHQV DIWHU +HOLFREDFWHU Sylori treatmentfailureWorld J

Gastroenterol 2008 September 21; 14(35): 5385-5402
37

14. ANEXOS
Anexo 1
Hoja de vaciado de los datos
Hoja No___
Clave ISSEMyM: _______
Nombre: ______________________________________
Edad: ____
Sexo: ____
Comorbilidades si
Apego si
Uso de AINES

no
no

si

se desconoce
no

se desconoce

Mtodo diagnstico de Helicobacter pylori: ______________________________

Esquema inicial: _______________________
Erradic si
no
Segundo esquema: ______________________
Erradic si

no

Esquema de rescate: _____________________

Erradic si

no

38