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TRATAMIENTOS PSICOTERPICOS
RESUMEN
PALABRAS CLAVES
SUMMARY
ASMR Revista Internacional On-Line Dep. Leg. BI-2824-01 ISSN 1579-3516
1
CORE Academic, Instituto de Psicoterapia, Manuel Allende 19, 48010 Bilbao (Espaa)
Copyright 2009
KEY WORS
TRATAMIENTOS PSICOTERAPUTICOS
Discutir en este trabajo sobre los tratamientos en Psiquiatra que descansan sobre tres
pilares que son: los tratamientos biolgicos (en lneas rojas) en los que estn incluidos
principalmente los farmacolgicos (por eso ponemos una flecha mas gruesa), los fsicos
como por ejemplo el tratamiento electroconvulsivo (TEC) y aquellos procedimientos
quirrgicos sobre el cerebro que intentan y en general lo consiguen en mas o menos
medida, alguna modificacin en los sntomas o en la conducta del paciente psiquitrico.
Mas adelante veremos algo mas detenidamente estos apartados. Hay tambin
tratamientos que son los que con mas derecho deberan ser llamados propiamente
biolgicos como por ejemplo las curas de sueo, etc. El segundo pilar lo constituyen
los tratamientos sociales de los que habla al final de su trabajo mas adelante
hablaremos. El tercero, los psicoteraputicos a los que va dirigido este trabajo
Toda psicoterapia sea del tipo que sea se basa en los siguientes principios:
1. Induccin a tener una expectativa de curacin
Se trata de la forma en que el terapeuta estructura la relacin con el paciente: o se
estimulan lo propios recursos comunicativos del paciente para liberarlos o se desarrollan
por medio de conductas especificas del mdico.
2. Apoyo y complementaridad
4. Aclaraciones y superacin.
1. INTRODUCCIN
enfermedad, el dolor, la muerte, etc. y que sus tcnicas o puntos de vista a veces se
alejen demasiado de los fines y de la actividad mdica. Esto pasa a veces en alguna de
las psicoterapias que mencionar en este captulo. Yo voy a encuadrar cuanto trato en
este captulo, en lo que podramos llamar la psicoterapia mdica, hecha por el
mdico, en un contexto mdico, con fines mdico-psiquitricos o solo mdicos y sin
olvidar que la enfermedad es un concepto referido al individuo y no a un colectivo y que
la medicina es una profesin creada y practicada para el individuo enfermo.
2. PSICOTERAPIA DEL MDICO GENERAL EN ATENCIN PRIMARIA
En este sentido el primer tipo de psicoterapia al que vamos a dedicar unos renglones es
a aquella que pueden hacer y a veces deben hacer los mdicos que ni son psiquiatras ni
tampoco psicoterapeutas, mas bien mdicos generales que necesitan saber hacer una
psicoterapia prctica y a veces inmediata. Solo en forma excepcional es necesario en
estos casos la aplicacin de una tcnica de la entrevista adicional. Todo depende de la
situacin actual del paciente. Mientras que los mdicos tienden a desarrollar con una
actitud autoritaria, el estilo de la charla mdica, esta no debe de ser autoritaria pero si
directiva o persuasiva, tambin de apoyo y consuelo. Por supuesto es fundamental que
le mdico escuche al enfermo dejndole hablar libremente en una atmsfera que facilite
que el paciente hable no solo de sus sntomas fsicos sino tambin de sus problemas.
Mucho mas importante que lo que el mdico dice, es que aprenda a entender las
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dificultades del paciente y la medida en que esta comprensin le va a poder servir para
fundamentar sus actuacin mdica. Una de las dificultades a veces casi insuperable, que
tiene que vencer el mdico para realizar esta labor psicoteraputica, obviamente es la
falta de tiempo a causa de la masificacin de pacientes a que se ve sometido en los
servicios pblicos de salud. A veces la otra dificultad es su propia personalidad que
tiende a desvalorizar los aspectos psicolgicos.
Se trata de que la normal anamnesis se ample dando ocasin al paciente para que
comente sus preocupaciones, angustias, deseos, frustraciones, etc. en la citada
atmsfera de aceptacin y comprensin. Para ello el mdico debe de dejar a un
lado su normal actitud autoritaria y configurar una situacin didica en la que
la exploracin tenga lugar conjuntamente con el paciente.
Adems el mdico debe de aprender a captar sus propios sentimientos y afectos frente al
paciente. Un cierto cambio interno en la actitud es necesaria para la charla mdica. El
marco externo es menos importante y en todo caso depende de la forma de llevar la
exploracin.
3. GENERALIDADES
Que yo sepa, hasta ahora no hay teora alguna que pueda explicar satisfactoriamente
todas las facetas del desarrollo humano y la teora psicoanaltica no se substrae a este
aserto, sin embargo el punto de vista que ofrece proyecta luz sobre aspectos importantes
de los que no se han ocupado otras teoras y el tratamiento que preconiza tiene la virtud
de mostrar gran parte de las bases de toda relacin mdico paciente.
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Los fundamentos de los tratamientos a los que nos vamos a referir estn en la teora
freudiana, pero esta no es una unidad rgida y nica ya que no solo los alumnos y
continuadores en general de la obra del maestro viens, es decir todos los
psicoanalistas que hasta nuestros das han trabajado y trabajan tomando como base
los descubrimientos de Sigmund Freud (1856 1939), lo han ido modificando, sino
que el mismo maestro de Viena a lo largo de su vida fue haciendo modificaciones
importantes en su teora en la medida que comprobaba que se haba equivocado o
que algo no encajaba (Fig. 1).
Fig. 1
Para poder entender mejor el motivo de muchas de las cosas que hacemos en los
tratamientos orientados psicoanalticamente y que vamos a describir en los renglones
siguientes, conviene que pongamos antes un esquema de cmo se generan los sntomas
de las neurosis desde el punto de vista psicoanaltico (Fig. 2):
Fig. 2
Conflictos o
traumas infantiles
Represin al
Inconsciente
egostasis
El
Yo
va
dejando
demasiadas energas en la
defensa de esos traumas por
lo que se desarrolla dbil
Sobrecargas o situaciones
Prdida de
la egostasis
Ansiedad, Angustia
Regresin y
reactivacin de
conflictos infantiles
Mecanismos
de defensa
fracaso
xito
parcial
Clnica
neurtica.
(Neurosis)
Personalida
d neurtica o
trastorno de
personalidad
4. PSICOANLISIS CLSICO
El
sentimientos, impulsos,
echarse en una tumbona al efecto, al analista se sienta algo detrs sin ser visto por el
analizando con el cual se intenta tener una relacin limitada a lo que es estrictamente el
anlisis teraputico, y los honorarios se cobran normalmente por meses atrasados una
cantidad fija o por sesiones pero sin descontar aquellas que el paciente falte por causa
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suya.
asociacin libre, o sea decir en voz alta todo cuanto se le ocurra en la sesin si pudor
social ni miedo alguno pues todo va a ser entendido como un material de trabajo para
analizar.
La razn de
la citada ley de
para referirse
a los procesos
psicoteraputicos derivados del psicoanlisis pero en los cuales se han hecho algunas
modificaciones tcnicas bien sea para mejorar los resultados, para ampliar las
indicaciones o para acortar el tiempo de tratamiento. El trmino profunda se retrotrae
a E. Bleuler quien habl de psicologa profunda para referirse a cuando se trabaja
interpretando y elaborando los conflictos inconscientes que en ltimo trmino se
concretan en los tres lados de un tringulo: sntomas desencadenados en las situaciones
interpersonales, situacin actual interpersonal (matrimonio, familia, trabajo) y situacin
actual de la relacin mdico-paciente (transferencia y contratransferencia).
Si el
Los tres
clsico que la condicin sine qua non para que una psicoterapia tenga el apellido
analtico o dinmico es que el terapeuta utilice la interpretacin como instrumento
teraputico y maneje la transferencia, la contratransferencia y la resistencia en beneficio
del enfermo. La psicoterapia analtica se diferencia esencialmente del psicoanlisis en
que es mas flexible en la tcnica, el terapeuta no necesita tanto ser una pantalla en
blanco y la relacin con el paciente no requiere ser tan asptica. Por ejemplo en un
psicoanlisis clsico no se aceptara que el
laboratorio si hay que analizarlas para descubrir sangre, bacterias, etc. le digo que en
principio no es una terapia de consejos o de dirigir su vida pero que tampoco es un
psicoanlisis en sentido estricto y clsico (caso de que realmente no lo sea; muy pocas
veces trabajo con tcnica psicoanaltica clsica y casi siempre suele ser con personas
cuya motivacin, al menos aparente, es didctica) y que de los pocos consejos que le
voy a dar est el de que, lo que tratamos en las sesiones, no lo hable con la familia o
amigos pues la experiencia ensea que no solo no le van a entender sino que puede
complicarse la vida innecesariamente (en el caso de la terapia grupal esto no es un
consejo sino una condicin tajantemente necesaria).
probabilidad dejo claro que de ninguna manera acepto que se venga a las sesiones bajo
el efecto del alcohol aunque sea poco u otra droga, sesiones perdidas que tendra que
pagar. Le explico tambin que las sesiones que no venga por causa suya se cobran igual
ya que es una forma de tratamiento diferente de las visitas normales a un mdico y que
aunque avise, la hora que le tengo dedicada, muy probablemente
no puedo
aprovecharla con otro paciente. He de decir que esto luego lo llevo con bastante
flexibilidad pero creo que hay que dar esta norma. El motivo no solo es la prdida de
tres cuartos de hora de mi trabajo sino que muchas veces ciertos pacientes faltan por
dficit de responsabilidad frente a sus compromisos, incluso aunque sean en beneficio
de su salud y otras veces como manifestacin de resistencias en el sentido
psicoanaltico.
Mi experiencia es que los mejores resultados en casi todos los casos los obtengo con
una combinacin de terapia individual (una o dos sesiones semanales segn los casos) y
terapia grupal (una sesin semanal) amen de la medicacin que se requiera por lo cual
tiendo a recomendarla.
Los primeros tiempos de un tratamiento analtico Una vez comenzado el tratamiento
en los primeros das si veo que el paciente tiene dificultad para asociar libremente le
ayudo sugirindole temas o aspectos de que hablar. En ningn caso permito que pasen
mas de unos cinco a siete minutos en silencio pues nunca he visto que eso traiga
ventajas sino al contrario pero lgicamente tampoco me adelanto a hablar o preguntar
pues impedira al enfermo su iniciativa. Como se puede suponer mi actitud es en todo
momento correcta y afable colocndome sentado detrs del paciente pero no tanto
como para que no me vea si lo desea con el rabillo del ojo pues segn mi experiencia
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para muchos pacientes la situacin del analista fuera de su campo ptico resulta
persecutoria, lo viven con mas paranoidismo del que es deseable y perturba
negativamente la libre asociacin y la confianza. Esto pasa sobre todo con los obsesivos
y naturalmente las personalidades paranoides pero tambin con otros. Yo a lo largo del
tratamiento regulo la posicin del silln con ruedas en donde me siento en funcin no
solo de cmo sea el paciente sino del momento analtico en que estemos y en general
tiendo a dejarme ver tanto mas cuanto mas evolucionado est el tratamiento hasta el
punto de que en las ltimas etapas lo suelo sentar. Durante tiempo no menciono para
nada aspectos transferenciales aunque aprovecho la transferencia para influir
positivamente la receptividad del paciente. Voy atendiendo a los sntomas, problemas y
situaciones que cuenta ayudndole a que los comprenda en funcin de su biografa y
con enfoques que a l nunca se le haban ocurrido pero que son coherentes con su
manera de afrontar la vida y de estar en el mundo y hago una labor muy intensa de
ponerle en relacin lo que le pasa y cuenta sea lo que sea y del orden que sea con otras
cosas ya contadas por l o con situaciones y sentimientos de su vida pasada,
especialmente de su infancia y adolescencia. Le recalco siempre que nada hay casual,
como deca Einstein la Naturaleza no juega a los dados y no hay efecto sin causa, otra
cosa es que lo podamos saber o no. Poco a poco voy logrando incluso en pacientes con
una cultura muy limitada pero eso si, si ha sido bien seleccionado para este tipo de
psicoterapia, que su mente se vaya haciendo lo que yo llamo mas cientfica, que se
pregunte por la causa de lo que le pasa pero sobre todo por el modo en que ha llegado a
determinadas conductas y situaciones ya que no siempre se puede saber la causa...
intento apartarle cada vez mas del pensamiento mgico primitivo (por ejemplo sus
supersticiones, prejuicios, etc.) explicndole sin empacho, lo poco evolucionada que es
esa forma de pensar y la probabilidad de que sea un error. De hecho mi terapia funciona
en muchos momentos del tratamiento como una terapia cognitiva. No tengo
inconveniente en explicarle en la medida en que se va terciando y que l lo puede
entender, como funciona psicolgicamente el ser humano a lo largo de la evolucin y
por supuesto insisto mucho que hemos de contar con el plano inconsciente: yo le
sugiero
determinado momento pero l es quien tiene que decidir, si lo que le sugiero le parece
vlido y encaja coherentemente con sus circunstancias y contexto o no. El quiz pone
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junguiano, es decir, echo mano de todos los conocimientos que tengo respecto a todo
cuanto se relaciona con el asunto aportado o planteado por el paciente, por ejemplo si
habla de que tiene un sentimiento de culpa (probablemente neurtico) le explico lo que
es la culpa desde diversos puntos de vista, le recuerdo lo que pas en el mito bblico con
Adn y Eva en que se sintieron culpables como expresin del temor a una prdida (y
perdieron ciertamente el Paraso con todas sus consecuencias), le explico la idea que de
la culpa tienen diversos filsofos como Bertrand Russell, como se trata la culpabilidad
en las culturas orientales, le sealo el origen etimolgico de la palabra culpa y como se
dice culpa en diversos idiomas y los matices en que cada idioma hace hincapi, vg. en
alemn Schuld marca lo que de deuda con alguien tiene, en ingls blame y guilt
sealan el matiz de ofensa, agresin, herida; le sealo la relacin y diferencia entre
sentimiento de culpabilidad y culpabilidad real objetiva, entre culpabilidad sana y
neurtica y tambin la estrecha relacin entre sentimiento de culpabilidad y depresin,
etc. etc. Sealo aspectos arquetpicos del inconsciente colectivo si lo considero til.
Naturalmente que esta amplificacin no la hago sistemtica y estereotipadamente sino
cuando creo que le va a ser til al enfermo para comprender mejor su sentimiento, la
procedencia inconsciente del mismo y sus consecuencias. En cualquier caso y desde el
principio voy dejando claro que para mi en el anlisis no tiene inters enjuiciar el
valor moral de lo que dice o hace el paciente, sino
analizando, sus causas y consecuencias para su salud.
sentirse por primera vez en su vida comprendidos y ayudados sin ser enjuiciados ni
regaados. Aprenden a que no toda moral ha de ser Super Yoica o si se quiere con otras
palabras, tambin hay una moral derivada de la Ley Natural que no tiene que estar
enmarcada en la moral religiosa, ni enseada culpabilizantemente, ni venir siempre de
arriba abajo o sea de una autoridad que est por encima.
Han pasado los meses con el paciente y se han ido descubriendo poco a poco los
conflictos causantes o influyentes en sus sntomas para lo cual he utilizado
fundamentalmente
consistentes en hacer que el paciente no pase de largo ciertas cosas que dice y que si se
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sealarles y
mostrarles ciertos rasgos de carcter que les perjudican gravemente como por
ejemplo la soberbia, el orgullo o narcisismo, el perfeccionismo etc. todo lo cual hay
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prescrita en tanto en cuanto siga haciendo falta como no poda ser menos.
Podr
decirse que entonces estaba mal indicada la psicoterapia pero no es as. Estoy
plenamente convencido y lo he dicho siempre que he tenido ocasin, que
psicoterapia
debiera siempre
la
teniendo una relacin con ellos sin que por eso pierda independencia y deje de
hacer su vida. Mi experiencia es que la mayora de los pacientes terminan el
tratamiento sin problemas en este sentido y algunos por su idiosincracia y con los
aspectos sanos de su personalidad llaman o vuelven de vez en cuando para vernos
y contarnos como les va o se paran si nos encuentran en la calle a charlar o tomar
un caf como supongo que puede ocurrir con otros mdicos.
Psicoterapia breve o focal.
tratamiento muy largo pero la verdad es que desde muy pronto se buscaron formas de
acortarlo y se lograron xitos y buenos ejemplos de ello son autores como S. Ferenczi,
W. Stekel, F. Alexander y muchos otros. En parte la culpa de la eternizacin de los
anlisis es la pasividad de muchos analistas que se pueden pasar muchas sesiones sin
abrir la boca apenas pero tambin es verdad que hay pacientes, sobre todo con ciertas
estructuras de carcter con los que es difcil acortar el tratamiento. Hay formas de
acortar un tratamiento psicoanaltico u orientado psicoanalticamente con tcnicas de
activacin algunas de las cuales inevitablemente se apartan demasiado de la ley de la
abstinencia (motivo por el cual Ferenczi tuvo muchos disgustos con su maestro Freud)
y pueden poner al anlisis al borde de la falta de seriedad y rigor; en otras ocasiones se
trata de cosas que no solo no daan la seriedad sino al contrario fortalecen la eficacia,
la eficiencia y la calidad del tratamiento, tal es por ejemplo la citada terapia combinada
de sesiones individuales y grupales o cosas como por ejemplo, si viene por cualquier
motivo un homosexual a tratamiento el desarrollo de transferencia se va a hacer mas
rpidamente y van a surgir menos resistencias si se procura que el analista sea del
mismo sexo, etc. Por otra parte una terapia puede durar dos aos pero ser corta o breve
porque las sesiones se hacen por ejemplo con un ritmo de una al mes con lo cual al cabo
de dos aos solo se han hecho 22 sesiones. Para m esta tcnica tiene la pega de que de
sesin a sesin pasa demasiado tiempo y es difcil establecer una transferencia y por
otra parte tambin es difcil mantener un hilo conductor a lo largo del tratamiento, por
eso a mi me parece mejor que se intente que dure dos meses aunque se hagan tres o
cuatro sesiones a la semana a modo de inmersin en el anlisis, aunque todo depende
del tipo de paciente y del tipo de problema pues a veces es til o necesario dejar
bastantes das por medio para que el paciente sedimente y reflexione lo hablado en las
sesiones. Por supuesto en este tipo de terapia analtica no se tumba al paciente, se habla
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frente a frente y se coge desde el principio como tema de sesiones el foco del conflicto
o problema que le trae a la consulta. El terapeuta puede proponer un tema a discutir que
l haya deducido que corresponde al conflicto inconsciente y en el que en todo caso ha
de estar de acuerdo el paciente decidindolo y determinndolo ambos. Para ello es til
que la primera entrevista ofrezca ya al terapeuta unas buenas pistas sobre el trasfondo y
la psicodinamia de los problemas del enfermo. La base del tratamiento sigue siendo la
teora psicoanaltica, la elaboracin de la transferencia en relacin con el conflicto es
importante pero el terapeuta no debe de dejar que crezca en exceso y si es negativa debe
analizarla enseguida al igual que las resistencias. De cuanto pueda decir el paciente, el
analista solo tomar en cuenta aquello que tenga que ver claramente con el foco a tratar
impidiendo que haya una regresin como en las otras terapias analticas. La meta es
limitada pretendiendo solo la elaboracin del conflicto en cuestin y de sus
circunstancias logrando una solucin al menos parcial pero suficiente para que los
sntomas mejoren o desaparezcan. La actitud del terapeuta ha de ser activa y al paciente
hay que confrontarle rpidamente con sus verdaderos problemas evitando las defensas
de negacin o desplazamiento e inevitablemente en este tipo de psicoterapia hay que
hacer intervenciones destinadas a fortalecer la autoestima.
importante
Tambin me parece
surgidos por contenidos preconscientes (no solo inconscientes) son muy tiles. A modo
de ejemplo de mi prctica clnica, recuerdo el caso de un sacerdote que era misionero en
frica y con un trastorno fuertemente obsesivo vino a la consulta porque en los
ltimos tiempos los escrpulos de conciencia se le haban intensificado enormemente y
le dificultaban gravemente la vida y su tarea. La mas mnima cosa, un pensamiento
reconocido por l mismo como sin importancia, la visin de una mujer negra con los
pechos al aire, la sensacin de que haca sacrilegios con la ostia, que no haba rezado
suficientemente bien, etc. eran motivo de tener que confesarse y como el sacerdote mas
cercano estaba a mas de 40 millas, tena, fuese la hora que fuese, que ir junto al colega
a confesarse; a veces tena que ir dos veces en un da hasta que intervino el obispo y le
mand a Espaa a que se tratase porque no andaba bien..... No quera tomar
medicacin alguna. Tras la primera visita le recomend sesiones de psicoterapia
analtica aunque tena prisa por volver. Acept y comenzamos de forma que en las
sucesivas sesiones me fue relatando lo que le pasaba y los problemas que haba tenido
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siempre en su vida bastante parecidos a los que le haban trado a la consulta. Cuando le
pregunt
semejantes a las que le culpaban tanto a l, contest que les dira que no se
preocupasen,
que
pecados. Le seal la doble moral que aplicaba para l mismo y para los dems y me
dijo que ciertamente l se exiga mas as mismo que lo que exiga a los dems incluso
aunque tambin fuesen sacerdotes. Lo deca dejando entrever el matiz de que l era
muy buena persona para con los dems pero muy duro para con l mismo. Le dije
tajante y con un cierto tono de reproche intencionado (pero evidentemente no sentido
pues como se puede comprender a mi me daba igual) que me estaba pareciendo que l
era un soberbio. Muy sorprendido dijo no entender lo que le deca....
Yo le
expliqu, que si l se exiga a si mismo mas que al resto de la gente, incluso que a
sus colegas, era porque l se senta superior a los dems; a los dems pobrecillos que
se les va a exigir! no tienen capacidad para mas, perro a l se le puede exigir mas
porque l es superior y Dios sin duda le exigir mas a l... En mi tierra, le dije, eso se
llama soberbia. El hombre se fue muy impactado al terminar la sesin y en las
sesiones sucesivas (dos individuales a la semana) volva con bastantes reflexiones al
respecto y admitiendo que a l nunca se le hubiese ocurrido que sus escrpulos
significasen tal cosa pero que no le pareca nada absurdo y quiz tena yo razn... El
hecho es que tras la sesin nmero 12 se despidi porque quera volver y ver si
realmente podra liberarse de su problema tal y como intua en los momentos de esa
ltima sesin.
dicindome que estaba cumpliendo su misin muy bien y sin perturbaciones como las
de antao. Vino a verme 2 aos despus con motivo de que su madre muri y vino al
entierro. Es un ejemplo de psicoterapia analtica breve (12 sesiones) o focal, en la cual
mi intervencin no fue casual sino que por una parte
aprovechando la ideologa
religiosa del este paciente, sacerdote, intent provocar lo que podramos llamar una
contraculpa sealando su soberbia (recordemos que la soberbia es el primer pecado
capital) lo que este hombre inteligente y con buena capacidad de insight comprendi
perfectamente. Por otra parte es una observacin clnica de mi experiencia que los
enfermos obsesivos y los depresivos tienen como rasgo de carcter prcticamente
constante la soberbia, el perfeccionismo y una buena dosis de narcisismo y por supuesto
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ahora digo esto sin la mas mnima connotacin valorativa, sino simplemente clnico
descriptiva, a diferencia del matiz que utilic cuando se lo dije a l, ya que en estas
psicoterapias breves el terapeuta tiene que ser bastante activo e incluso agresivo en
beneficio del paciente y digo agresivo en el buen sentido de la palabra, como cuando
se habla de un vendedor o un ejecutivo agresivo. El caso es que dado lo difciles que
son estos pacientes para lograr cambios, tuve un xito difcil de imaginar a priori en una
psicoterapia limitada en su meta al problema que le trajo. l sigui siendo un obsesivo
con otros sntomas de significado mas complejo, pero que no le perturbaban en su vida
cotidiana y sobre todo en su trabajo o misin. Yo no he vuelto a saber nada de aquel
hombre de 43 aos pero me temo que era persona de alto riesgo de volver a padecer
quiz no el sntoma que le trajo a la consulta pero otros que tambin pudieran algn da
complicarle la vida pero se logr lo que se pretenda en aquella coyuntura.
Psicoterapia analtica junguiana. Para los poco avezados en lo psicoanaltico esto
puede ser motivo de error y confusin frecuente: Efectivamente, aunque en trminos
generales el calificativo de analtica se da como hemos dicho a toda psicoterapia
basada en el psicoanlisis cuando se habla en forma especfica de psicologa analtica o
psicoterapia analtica se refiere uno a la psicologa y a la psicoterapia respectivamente
propuestas por C.G. Jung (1875-1961). Carlos Gustavo Jung fue el alumno de Freud
mas aventajado y mas profundo pero no demasiado bien conocido por lo complicado de
su obra. Pronto disinti de su maestro en aspectos como la naturaleza de la libido (ya
dijimos que para Freud era energa sexual mientras que para Jung era energa psquica
en general) y otras formas de entender tericamente el psiquismo as como la tcnica de
su psicoterapia. Jung remarc la importancia del inconsciente colectivo en detrimento
del inconsciente personal, individual o freudiano. Al primero lo define como la huella
o sedimento que sobre nosotros han dejado las experiencias de la humanidad desde que
esta existe y a lo largo de los siglos y cuya concrecin en cada uno de nosotros
aparece en forma de smbolos llamados arquetipos. O sea es una poderosa masa
hereditaria espiritual de la humanidad que todos cuyo inters ahora parea nosotros es
que en su psicoterapia hay que analizar estos arquetipos o herencia filognica, antes
que analizar el inconsciente personal porque lo importante para Jung es que nos
vayamos individualizando poco a poco (concepto casi equivalente a maduracin),
proceso en ltimo trmino de progresiva toma de identidad lo que implica que cada uno
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en cierta
medida para poder ser nosotros mismos. Arquetipos son los aspectos femeninos que
cada hombre llevamos o si se quiere la imagen inconsciente que hay en el hombre de
lo femenino, de la madre o del ideal de mujer y que Jung lo llama nima, el nimus
que es lo contrario la imagen de lo masculino en la mujer, la sombra que es la
imagen de lo inconsciente o desconocido, la persona que es la mscara que todos
llevamos y que impide mostrarnos al desnudo tal cual somos exactamente, el concepto
Dios, etc. etc. imgenes todas ellas que se transmiten por tradicin, leyendas, religiones,
etc. En el psicoterapia junguiana se utiliza como medio tcnico todo lo que Freud
preconiz y de lo que ya hemos tratado, poniendo especial nfasis en la interpretacin
del inconsciente colectivo y adems aplica el mtodo de amplificacin al que me he
referido cuando explicaba mi forma de trabajo, dando adems una importancia mxima
a los ensueos, analizando las series de sueos que el paciente va contando y que
incluyen aspectos de los dos inconscientes (en la fig.3 se sintetiza la psicognesis de los
sueos que naturalmente es compatible con los puntos de vista psicofisiolgicos y
neurolgicos) analizando los sueos en el plano objetivo (intentando entender los
conflictos que los personajes y argumento del sueo indican) o bien en el plano
subjetivo (todo lo que ocurre en un sueo y todos sus personajes son partes del que
suea el cual es como el director de ese teatro que es el ensueo). La psicoterapia ha de
intentar ayudar a la individuacin, proceso inacabado cuyo punto final siempre est en
la muerte. Se detectan los complejos (trmino absolutamente junguiano), que son
constelaciones de conflictos inconscientes relacionados entre si y para todo ello habla
con el paciente sentados en un mano a mano,
cultas e inteligentes con algn tipo de trastorno pero creo mas til la aplicacin a
discrecin de
Fig. 3
Impulsos y
Restos Diurnos
conflictos inconscientes
+
Desplazamiento
Contenido
latente
Condensacin
Contenido
manifiesto
Simbolizacin
Dramatizacin
Arquetipos
Recuerdos de la experiencia
biogrfica
un trato o educacin blanda que se produce lo que se llama nio mimado lo cual para
Adler es lo peor que le puede ocurrir a uno. Contra ese sentimiento o complejo de
inferioridad se defiende el nio desarrollando una defensa de tipo sobrecompensatorio
con un impulso excesivo a la superioridad. El mas sano sera aquel que lograse
compensar su sentimiento de inferioridad con el mnimo de impulso a la superioridad lo
que conducira a un estilo de vida sano por contraposicin al estilo de vida neurtico o
ficticio que conlleva metas ficticias, todo ello inconscientemente. Para Adler es muy
importante la agresividad y los factores socio-polticos y familiares. La terapia
consistira en un primer paso en que se intentara entender lo que le pasa al enfermo en
el plano psicolgico y por tanto las causas de sus males. Despus se le explicara al
paciente los mecanismos errneos con que funciona y habra que ensearle a dominar
su conducta estimulando siempre los intereses sociales y de solidaridad para que se
desprenda del egosmo y el centramiento en si mismo pero intentando aumentar su
autoestima y su adaptacin social sanamente entendida, su actitud de amor al prjimo y
al trabajo.
familias y a los colegios hasta el punto de que se puede decir que la psiquiatra social
fue promovida por este autor. La psicoterapia preconizada por este autor al contrario
que la junguiana se ha extendido enormemente
estrictamente considerada, sus puntos de vista han sido la base del llamado
neopsicoanlsis capitaneado por Schultz-Hencke en Berlin. Este autor parte de la
inhibicin de los impulsos vitales a cusa del perimundo, impulsos entre los que se
cuentan las vivencias impulsivas intencionales, esto es el inters por el mundo, las
tendencias oral captativas, lasa anal retentivas, las tendencias agresivas hacia la
valoracin, las sexuales, etc.
desarrolla la persona inhibida lo que ocurre por una actitud muy dura del medio o lo
contrario, una actitud de mimar demasiado. Estas personas se caracterizan
por
sntoma neurtico
como
la
Schultz-Hencke y que tuvieron que huir de los nazis instalndose en Amrica (Karen
Horney, Erich Fromm, Th. French, y un largo etc.) extendieron por aquellas tierras los
puntos de vista neopsicoanalticos,
asumir con rapidez todo lo light (y la psicologa adleriana lo es) y huir de las
complejidades germanas. La obra de Adler aunque muy til desde el punto de vista
prctico, tericamente deja mucho que desear.
(1881-1966) aplic a
la
psiquiatra
los
(C.A. Seguin
1960)2.
bsicamente
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Otros autores de gran prestigio y actuales de la psiquiatra existencial son Gion Condrau en Suiza, Rollo
May e I.D.Yalom estos ltimos en Amrica.
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7. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
organizadora central del psiquismo, o sea del Yo, ver si hay antecedentes en la vida
del paciente de haber establecido un mnimo de relaciones objetales satisfactorias, su
capacidad de introspeccin, etc. y efectivamente antes de recomendar un tratamiento
psicoanaltico hemos de hacernos una serie de preguntas que nos pueden ayudar a
excluir pacientes con los que se perdera el tiempo: Son comprensibles los sntomas y
quejas del paciente como recurso para afrontar su ansiedad y preservar su estabilidad?
Porque si no lo son, tenemos el riesgo de que sus dolencias correspondan por ejemplo a
un cuadro orgnico o psictico que no se beneficiara de un tratamiento de este tipo.
Es posible un cambio de estilo de vida del paciente?
Veamos al hablar de la
psicoterapia adleriana que un estilo de vida inadecuado es base de toda neurosis; esto
vale igual para cualquier punto de vista dinmico aunque no se ponga tanto nfasis en
ello como hizo Adler. Uno de los objetivos teraputicos es por lo tanto modificar el
estilo de vida y si esto se considera imposible no se debe de recomendar un tratamiento
analtico.
analtica? Porque todo lo que impida este centramiento hace imposible el anlisis y as
por ejemplo quien padece de una ansiedad constante y excesiva tiene primero que
aliviarla quiz con medicaciones porque si no las sesiones se perdern.
Es capaz el
naturaleza
psicolgica.
b,
la
Freud dio la vuelta copernicana al punto de vista que haba en sus tiempos sobre las
psicosis, al descubrir
antes citadas. Este autor advierte de que los psicticos pueden desarrollar una
transferencia muy intensa (al contrario de lo que crea Freud).
Pero digamos al menos un par de cosas acerca de los aspectos dinmicos del tratamiento
de estos enfermos crnicos teniendo en cuenta que hay una psicoterapia formal aplicada
generalmente tras la fase aguda de la psicosis, mediante la cual se intentar ayudar al
paciente a afrontar los problemas reales de la vida relacionados con la enfermedad y una
asistencia psicoteraputica que se dar en cualquier etapa de la evolucin. Aqu en la
orientacin teraputica es en donde ms se percibe la proliferacin a veces desordenada de
puntos de vista dinmicos o que vieron su luz gracias al psicoanlisis. Yo siempre que
puedo combino la terapia grupal con la individual y desde luego lo mejor segn mi
experiencia es la Comunidad Teraputica (hoy por hoy inexistente en nuestras latitudes al
menos como C. T. orientada dinmicamente). En cualquier caso siempre prescribo
medicacin (el mnimo necesario) que oscila segn los momentos pero que no hay duda
que sin lla los resultados casi siempre seran mucho ms pobres o imposibles. Intentando
sintetizar el denominador comn de toda terapia dinmica para estos enfermos dira que
habra que atender como dice Slavson (1976)13 refirindose a la terapia grupal analtica, a
la oralidad de estos pacientes, a la hostilidad y al dficit yoico; aadiendo yo, que
tambin hay que atender al contexto socio-familiar del paciente lo cual aunque no sea
nada nuevo, me parece importante recalcarlo.
primeros aspectos, hay que manejar creo que en forma mucho ms esencial que en el
tratamiento con neurticos, la transferencia y la contratransferencia. Damos fe de que
Freud se equivoc al pensar que estos enfermos no podan transferir, error mayor aun si se
refiere a los crnicos, al menos en su mayora (no incluyo aqu los muy deteriorados).
Pero precisamente porque son tratamientos largos, difciles y de mucha exigencia para el
terapeuta y porque muchas veces son pacientes que manejan poco y mal la expresin
verbal
generalmente muy bien lo sutil de quien se acerca a ellos, es necesario que el terapeuta y el
enfermo empaticen, o de lo contrario no aguantarn ninguno de los dos un par de sesiones.
En este sentido en grupo es mas fcil. Hay que dar al paciente el cual suele parecer
insaciable pero ese dar ha de ser con cuidado, sin resentirse o ser peor. En los grupos de
psicticos por ejemplo, a diferencia de los grupos de neurticos, el terapeuta ha de estar
tirando del grupo continuamente o sea es el "dador"; ha de tener una postura muy activa
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para que el grupo no se apague. Cansa mucho mas un grupo de estos pacientes que varios
grupos de neurticos. Para facilitar el trabajo en este sentido de que hablamos, usamos la
tctica de plantear desde el principio un tema sobre el que se centren la atencin y
conversacin, por ejemplo las relaciones que tienen con la familia4. Posteriormente
siguiendo a Bela Buda14 intento que aprendan a tener inters y empata frente a los dems
miembros del grupo lo que sin duda es ms difcil que en la esquizofrenia aguda y ms
adelante cuando puedo dirijo la atencin hacia la adaptacin a la situacin presente
analizando solo al final, si es viable, los contenidos irracionales y su significado; muchas
veces no es posible o conveniente tal anlisis. Desde luego la direccin intencional de mis
intervenciones tanto en grupos como en sesiones individuales es al Yo del enfermo,
intentando apoyarle y reconstruirle a la vez que tambin intento suavizar el Super Yo,
aunque hay que decir que cuanto ms grave est el enfermo mas abstruso es hablar en la
prctica de estructuras del aparato psquico: Da la sensacin que dicho aparato es un
magma de estructuras psquicas todas fundidas y confundidas. Sin entrar a discutir lo
delirante (aunque hay pacientes crnicos en los que se puede hacer y es til para
robustecerles su propia crtica) procuro confrontarles con su forma de llegar a conocer lo
que constituye su delirio y de llegar a su certeza comparativamente con la forma en que
llegan a saber otras cosas no incluidas en el delirio y el tipo de seguridad tan diferente que
tienen en uno y otro caso.
hacerlo siempre sobre material positivo del paciente; nunca le recalco sus hostilidades y
odios sino que uso cualquier coartada para mostrarles cosas positivas de su personalidad.
Utilizo la transferencia pero no la interpreto, en cambio no tengo inconveniente en
expresar la contratransferencia cuando es positiva siempre procurando no traspasar la
distancia que el dbil Yo del paciente necesita para no sentirse invadido o agobiado. He de
aceptar la dependencia de los pacientes hasta el punto que yo puedo, y como siempre les
siento delante ma (no les tumbo) tengo cuidado para no tener conductas que les lesione
como por ejemplo mirar el reloj pues en alguna ocasin ya me dijo un paciente que si
estaba deseando de acabar la sesin: Tena razn ! As poco a poco se va estableciendo
una relacin mdico-paciente en este caso muy delicada que requiere de flexibilidad por
parte del mdico y que en cierto modo entraa una cierta alianza teraputica tras la que
4
el enfermo puede bajar las defensas. Es muy til ponerse en contacto con la parte de Yo
adulto que le quede al paciente, lo mismo que con los neurticos pero aqu "con menos
Yo".
Desde luego los grupos nunca los trabajo como a una Gestalt sino que hago
terapia del individuo en el grupo; eso hago con los grupos de neurticos pero aqu ms
an, pues con la dbil identidad que estos pacientes tienen solo falta que se les confunda
con el colectivo.
adecuadas no impidiendo que me internalice como un todo, es decir como persona (no solo
como terapeuta) para lo que no tengo inconveniente en mostrar aspectos de mi vida dentro
de un orden; creo que con los psicticos no sirven las actitudes de asepsia ortodoxa. Por
otra parte intento tambin inyectar "sentido de realidad" en forma graduada.
Como
colofn dir que siempre que puedo, intento tambin atender al contexto familiar que casi
siempre es un problema complicado en la vida del enfermo y a la vez importantsimo hasta
el punto que el desacuerdo en el hogar del paciente en el momento de la salida del hospital
es el factor ms potente de prediccin de recada en pacientes que toman flufenacina a
largo plazo (Hogarty y col.1979)15. La dificultad tcnica viene unas veces de la propia
dinmica establecida en la familia (y que muchos la han visto como factor etiopatognico),
otras veces de que es difcil que entiendan muchas cosas de estas enfermedades y ms an
si su nivel cultural es deficiente y no comprenden bien lo que se les pide y en cualquier
caso yo procuro evitar que puedan entender que se les culpabiliza de nada. Creo muy
acertado lo expuesto por P. Matussek (1990)16 cuando dice que hay tres tipos de pacientes
psicticos en funcin del tema que nos ocupa, a saber:
desarrollan una transferencia positiva rpida y fcilmente y que mejoran con relativa
facilidad. Otros psicticos en los que a pesar de los coadyuvantes y de las variaciones
tcnicas de la psicoterapia no surge la transferencia; en ellos es muy difcil lograr xito.
Por ltimo otros psicticos que teniendo en principio una transferencia lbil acaba
transformndose en transferencia negativa lo que de ninguna manera implica que haya que
interrumpir el tratamiento; muchos enfermos psicticos y neurticos se mantienen durante
todo el tratamiento en transferencia negativa y los resultados son satisfactorios.
Aunque el primer Instituto del mundo para promocin y enseanza del psicoanlisis
se inaugur en Berlin en 1919 fundado por varios psicoanalistas entre los que se
encontraban Max Eitingon, H. Sachs, F. Alexander, etc. en un congreso que tuvo lugar
en Budapest en 1918 Numberg ya haba preconizado como necesarias las supervisiones
a los principiantes, las cuales el mismo Freud bastantes aos antes haba comenzado a
realizar contestando a las cartas que reciba de colegas que le preguntaban como hacer
con pacientes que ellos tenan y a los que queran tratar con el nuevo mtodo de talking
cure5.
Solo as
desaparecern los escotomas que por sus propias resistencias tendran los terapeutas
respecto al material para el anlisis ofrecido por los pacientes. Por ejemplo, si el
terapeuta tiene en su personalidad un componente homosexual que ignora pues lo tiene
reprimido por culpabilidad o por temor a ser rechazado, est claro que cuando uno de
sus pacientes tenga ese mismo componente homosexual tambin inconsciente pero que
le puede estar generando angustia, al analista se le va a escapar y no se va a dar cuenta,
es eso que hemos llamado un escotoma en el campo de la percepcin relacional o
interpersonal y de acuerdo con ello Freud en el periodo comprendido entre 1894 y 1899
hizo un autoanlisis que puede ser modelo aunque difcil de aprender, ya que todo
autoanlisis tropieza con las dificultades de las propias resistencias y solo una mente
profunda e inteligente como la del Maestro puede lograr lo que para otros est vedado.
Max Eitingon (1881-1943) psiquiatra suizo que trabajaba con E. Bleuler, fue el
primero en visitar al maestro viens procedente del extranjero para asistir a una reunin
de la Sociedad Psicoanaltica en 1927 y a partir de entonces sigui visitando a Freud
con frecuencia y muchas veces paseaban juntos por la noche lo que aprovecharon para
hacer el primer anlisis con fines didcticos con un total de 12 horas y que tuvo
caractersticas peripatticas como las enseanzas de Aristteles. Posteriormente este
autor se ocup de comenzar a organizar la enseanza terico - prctica del psicoanlisis
5
talking cure es el nombre que la paciente Anna O dio a la cura sicoanaltica. Esta paciente constituy
el primer caso publicado por J.Breuer y S.Freud en 1893 (tomo II de las O.C. pag 55 Amorrortu 2001)
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y por
acaba
desapareciendo a lo largo del anlisis) y en que son mas aburridos para el analista. que
diferencia con las 12 sesiones peripatticas hechas por Freud a Max Eitingon por las
calles de Viena!
10. BIBLIOGRAFA
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