ARTIGO DE REVISO

RBTI
2007:19:1:90-97

Terapia Nutricional em Unidade de Terapia Intensiva*

Nutritional Therapy in Intensive Care Unit
Ira Kallyanna Cavalcante Ferreira1

RESUMO

SUMMARY

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Esta reviso tem

como objetivo levantar os principais aspectos necessrios para a realizao de terapia nutricional segura e
eficaz ao paciente crtico.
CONTEDO: Foi feito um levantamento bibliogrfico
com livros didticos e artigos cientficos em Portugus, Ingls e Espanhol com resultados dos ltimos
20 anos.A terapia nutricional parte integrante dos
cuidados do paciente em unidades de terapia intensiva. O seu sucesso envolve as etapas de avaliao
nutricional, determinao das necessidades de calorias e nutrientes, deciso da via de infuso e o tipo de
dieta empregada.
CONCLUSES: O uso de nutrientes com a finalidade
de melhorar a funo imunolgica (imunonutrientes),
cada vez mais freqente, porm seu uso no est bem
estabelecido para pacientes crticos. Mais estudos clnicos so necessrios para estabelecer a melhor forma
de nutrir o paciente crtico.
Unitermos: imunonutrio, nutrio enteral, nutrio
parenteral, paciente crtico, terapia nutricional.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The purpose of

this review is to approach the main necessary aspects
for the accomplishment of safety and efficient nutritional therapy to the critically ill patient.
CONTENTS: Bibliographical survey with didactic books
and scientific articles was made in Portuguese, English
and Spanish with results of the last 20 years. Nutritional support is an integrant part in the care of patients
in intensive care units. The success of the nutritional
therapy involves the stages of nutritional assessment,
determines the route of diet infusion and the calories
and nutrients needs.
CONCLUSIONS: The use of nutrients with immune
function (immunonutrients) is each more frequents, however, its use is not well established for critical illness.
More clinical studies are necessary to establish the
best form to nourish the critical ill patient.
Key Words: critical ill patient, enteral nutrition, immunonutrition, nutritional therapy, parenteral nutrition

1. Nutricionista Graduada pela Universidade Federal de Gois (UFG),

Ps-Graduada em Clnica e Teraputica Nutricional pelo Instituto de
Pesquisa, Capacitao e Especializao IPCE, Membro da Equipe
Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital de Urgncias de Goinia Dr. Valdemiro Cruz (HUGO)
*Trabalho de Concluso do Curso de Ps-Graduao em Clnica e
Teraputica Nutricional pelo Instituto de Pesquisa, Capacitao e
Especializao - IPCE
Apresentado em 16 de novembro de 2006
Aceito para publicao em 13 de fevereiro de 2007
Endereo para correspondncia:
Ira Kallyanna Cavalcante Ferreira
Rua 100, n 89/302 Setor Sul
74080-140 Goinia, GO
Fone: (62) 8435-9630
E-mail: kallyanna2@yahoo.com.br
Associao de Medicina Intensiva Brasileira, 2007

90

RBTI v19_n01.indb 90

INTRODUO
A terapia nutricional pea fundamental nos cuidados
dispensados ao paciente crtico, devido s evidncias
cientficas que comprovam que o estado nutricional interfere diretamente na sua evoluo clnica1.
O paciente desnutrido cursa mais facilmente com infeco, demora mais para cicatrizar, exige maiores cuidados intensivos e permanece internado por mais tempo no hospital e unidade de terapia intensiva (UTI)2.
O paciente crtico, aps a agresso, sofre uma srie de
alteraes hormonais visando manter a homeostase
hemodinmica. Estas alteraes causam, dentre outros efeitos, intolerncia glicose e catabolismo protico elevado. A oferta de nutrientes, embora no possa
reverter a protelise, a gliconeognese e a liplise associadas ao estresse, pode reduzir as conseqncias
do catabolismo exacerbado, melhorando a evoluo
clnica3.

Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Vol. 19 N 1, Janeiro Maro, 2007

31/8/2007 10:13:49

TERAPIA NUTRICIONAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Fatores inerentes ao tratamento, como ventilao mecnica, uso de sedativos e frmacos vasoativos, tornam o suporte nutricional um desafio aos profissionais
envolvidos. A via de administrao da terapia nutricional, o tipo e a quantidade de dieta ofertada devem ser
criteriosamente avaliados para diminuir o aparecimento de complicaes4.
A proposta deste estudo foi abordar os principais aspectos necessrios para a realizao de terapia nutricional segura e eficaz ao paciente em estado grave.
O levantamento bibliogrfico foi feito atravs de livros
didticos e artigos cientficos nas linguagens portuguesa, inglesa e espanhola, via internet, nas bases de dados CAPES, MedLine e PubMed, sendo considerados
os resultados publicados nos ltimos 20 anos.
O objetivo deste estudo foi levantar os principais aspectos necessrios para a realizao de terapia nutricional segura e eficaz ao paciente crtico.
AVALIAO NUTRICIONAL
Os parmetros utilizados na avaliao nutricional incluem avaliao clnica, antropomtrica, bioqumica e
imunolgica5.
A histria clnica deve abordar alteraes da ingesto
alimentar (inapetncia, disfagia, jejum para procedimentos) e perdas excessivas (vmitos, fstulas, diarria, m absoro)6. A avaliao fsica inclui o aspecto
geral do paciente, observando se ele apresentava edema, ascite, caquexia, obesidade, alteraes cutneas,
alteraes mucosas, petquias ou equimose, glossite,
estomatite ou queilose. O sistema msculo-esqueltico foi inspecionado e palpado, com ateno especial
aos bceps, trceps, quadrceps e aos msculos intersseos das mos7.
O dados antropomtricos incluem medidas de dobras
cutneas, circunferncias e diviso dos compartimentos corporais. Contudo, a utilizao em pacientes internados em UTI tem valor limitado, devido a possveis
alteraes na interpretao dos resultados8.
O peso seco e a altura so utilizados para calcular o
peso ideal, o percentual de perda de peso e o ndice de
massa corporal (IMC), que o peso dividido pela altura elevada ao quadrado9. O IMC apresenta limitaes
devido s alteraes no peso corporal freqentemente
presentes. Valor abaixo de 18,5 kg/m2 est relacionado
com maior permanncia em UTI, aumento de complicaes ps-operatrias e dificuldade em retorno alimentao por via oral (VO). Em geral, valores abaixo de 15
kg/m2 associam-se a aumento na morbimortalidade8.

Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Vol. 19 N 1, Janeiro Maro, 2007

RBTI v19_n01.indb 91

Os parmetros de medida como dobras cutneas,

circunferncia muscular do brao (CMB) e outras circunferncias (brao, panturrilha) tm valor limitado na
avaliao nutricional, devido interpretao controversa dos resultados pelas alteraes freqentes no compartimento hdrico9.
O ndice-creatinina-altura (ICA) uma maneira laboratorial de expressar um ndice antropomtrico, realizado
atravs de coleta precisa da urina de 24 horas. Devemse considerar fatores que influenciam na excreo de
creatinina, como idade, dieta, imobilizao prolongada, doena renal, infeco e trauma10.
A avaliao da imunidade celular e testes de sensibilidade cutnea tm boa correlao com o estado nutricional, contudo, podem ser afetados por variveis
clnicas presentes no paciente crtico, limitando o seu
uso11.
Testes de funo muscular so utilizados como indicadores do estado nutricional tanto de forma ativa (fora
muscular respiratria, capacidade de apreenso) como
passiva (resposta de contrao muscular estimulao
eltrica). Esses parmetros tm os seus usos limitados
por fatores como sedao e polineuropatias12.
A avaliao subjetiva global (ASG) um mtodo de fcil aplicao, que classifica o paciente em bem nutrido,
moderadamente desnutrido ou em risco de desnutrio e desnutrido grave. Este mtodo tem demonstrado
boa sensibilidade e especificidade na identificao de
desnutrio hospitalar, mas no h comprovao da
sua efetividade em pacientes de UTI6.
Assim como os parmetros antropomtricos, os testes
bioqumicos tambm sofrem alteraes no paciente crtico. As protenas hepticas (albumina, pr-albumina,
transferrina) so comumente utilizadas para avaliao
do estado nutricional. Contudo, essas protenas tm
funo limitada no paciente crtico, por fatores como
hemodiluio e converso da atividade heptica na sntese de protenas de fase aguda, resultando em diminuio das protenas viscerais. Devido a estas alteraes,
valores diminudos nestes pacientes refletem mais a
gravidade da doena do que o estado nutricional13.
A bioimpedncia (BIA) um mtodo seguro, rpido,
no-invasivo e reproduzvel para estimativa da massa
corporal magra, e pode ser realizada na beira do leito.
uma tcnica que pode ser utilizada para anlise da
composio corporal em indivduos saudveis e em
muitas condies clnicas, exceto as que envolvem
distrbios na distribuio hdrica corporal. Como estes
distrbios so freqentes em pacientes crticos, no
uma tcnica recomendada7.

91

31/8/2007 10:13:49

FERREIRA

importante ressaltar que no existe um teste padro ouro que seja sensvel e especfico para detectar
desnutrio no paciente crtico, pois as alteraes clnicas provocadas pelo estresse metablico limitam a
interpretao dos testes. O ideal a combinao de
diversos parmetros na prtica clnica, pois a deteco da desnutrio nas suas fases iniciais, bem como
avaliaes peridicas do estado nutricional so necessrias para avaliar a eficcia de qualquer interveno
nutricional14.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Calorias
O fornecimento de calorias de acordo com a condio
clnica fundamental para o controle metablico adequado do paciente crtico. O gasto energtico varia de
acordo com o tipo de agresso (trauma, sepse, interveno cirrgica), grau de atividade do paciente (ventilao espontnea ou mecnica, sedao), estgio da
doena e estado nutricional prvio do paciente3.
A necessidade energtica pode ser estimada ou medida diretamente. Diversos mtodos de avaliao do
gasto energtico no paciente grave foram descritos,
porm todos apresentam limitaes15.
A calorimetria indireta um mtodo no-invasivo que
mede o calor liberado durante o processo oxidativo
atravs dos valores do consumo de oxignio (VO2) e
produo de gs carbnico (VCO2). Embora seja considerado atualmente o padro ouro de avaliao do
gasto energtico, apresenta limitaes tcnicas de
aplicao, como custo elevado do equipamento, exigncia de pessoal treinado para aferio com disponibilidade de tempo e necessidade de frao de oxignio
inspirado (FIO2) maior que 0,6, dentre outros16.
Os mtodos mais comuns para determinao das necessidades energticas so as equaes preditivas,
devido facilidade de execuo e custo zero. Existem
atualmente cerca de 190 frmulas publicadas na literatura para estimativa do gasto energtico, que utilizam
as variveis: peso, altura, idade, sexo e superfcie corporal15.
A frmula mais amplamente utilizada a equao de
Harris-Benedict, desenvolvida em 1919, acrescida de
fatores atividade e estresse. Porm, sua acurcia
limitada, pois a frmula derivada de predio para
indivduos saudveis17.
Para a estimativa por equao, prefervel o uso do
peso atual em pacientes eutrficos e desnutridos no
lugar do peso desejvel, e, em obesos, deve-se utilizar

92

RBTI v19_n01.indb 92

o peso ajustado para obesidade18.

Em pacientes hemodinamicamente estveis em ventilao mecnica, o uso de 120% da taxa metablica
em repouso parece suprir adequadamente as suas necessidades19.
Outra medida para o clculo do gasto energtico o
mtodo de Fick, que utiliza dados hemodinmicos,
como o dbito cardaco, a concentrao de hemoglobina, as saturaes venosa e arterial de oxignio.
Necessita ter inserido um cateter triluminal na artria
pulmonar20.
Alm das frmulas preditivas, o clculo direto utilizando 25 kcal/kg/dia de peso usual parece se adequar
maioria dos pacientes8.
A European Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(ESPEN) recomenda durante a fase aguda inicial, uma
oferta de 20 a 25 kcal/kg/dia, e na fase de recuperao, 25 a 30 kcal/kg/dia21.
Em pacientes obesos, recomenda-se ofertar de 20 a
30 kcal/kg/dia, com base no peso ajustado para obesidade22.
Carboidratos
Trinta a 70% das calorias totais devem ser fornecidas
na forma de carboidratos, na dose de 2 a 5 g/kg/dia8.
A oferta de glicose deve ser ajustada para evitar nveis
de glicemia > 140 mg/dL, mas estudos esto sendo
realizados para definir nveis ideais de glicemia para os
pacientes crticos. Pode ser necessrio o uso de insulina para manter os nveis de glicose prximos ao
normal20.
Lipdeos
Quinze a 30% das calorias devem ser oferecidas na
forma de lipdeos8. A quantidade mnima a oferecer
de 1g/kg/dia, sem exceder a 1,5 g/kg/dia. Deve-se
evitar o aporte excessivo de lipdeos, pois est relacionado a efeitos imunossupressivos, com aumento na
incidncia de infeces20.
O balanceamento dos vrios tipos de cidos graxos
tambm importante, pois pode influenciar vias de
sntese de eicosanides. Atualmente so utilizados no
suporte nutricional, triglicerdeos de cadeia longa (TCL)
pertencentes s sries n-3, n-6 e n-9, individualmente
ou em combinao com triglicerdeos de cadeia mdia
(TCM)20.
Protenas
Quinze a 20% do total de calorias devem ser fornecidos como protena ou aminocido8. Deve-se iniciar

Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Vol. 19 N 1, Janeiro Maro, 2007

31/8/2007 10:13:49

TERAPIA NUTRICIONAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

com aporte de 1 a 1,5 g/kg/dia. Este valor pode ser aumentado em situaes de maior perda protica (queimaduras, feridas abertas, enteropatias com perda de
protenas), devendo ser ajustado de acordo com controles peridicos de balano nitrogenado e alteraes
na uria plasmtica, para promover reteno nitrogenada e sntese protica20.
A dose protica deve ser reduzida nos casos da perda
de nitrognio urinrio exceder a 100 mg/dL ou o nvel de amnia sangunea se associar encefalopatia
clnica8,9. Em pacientes obesos, recomenda-se aporte
protico de 1,5 a 2 g/kg/dia de peso ideal22.
gua, Eletrlitos e Vitaminas
No esto bem estabelecidas as necessidades de vitaminas, minerais e elementos-trao nos pacientes
crticos. A determinao das necessidades de gua e
eletrlitos deve ser baseada na determinao do balano dirio destes elementos, incluindo parmetros
cardiovascular, renal, heptico e testes bioqumicos3.
Deve-se monitorar constantemente fsforo, magnsio
e zinco para, se necessrio, adequar a oferta a fim de
manter nveis sricos normais8,20.
As calorias totais devem ser fornecidas em volume consistente com as necessidades de lquidos. Em geral,
necessrio 1 mL de gua por caloria administrada8.
TERAPIA DE NUTRIO ENTERAL (TNE)
A TNE faz parte da rotina de tratamento intensivo em
pacientes impossibilitados de utilizar a via oral para
alimentao que possam utilizar o trato gastrintestinal
(TGI). O uso da nutrio enteral (NE) est associado a
reduo no nmero de complicaes infecciosas, manuteno da integridade da barreira mucosa intestinal
e reduo da translocao bacteriana23.
Quanto ao posicionamento da sonda, o uso de alimentao ps-pilrica quando comparado infuso gstrica reduz a prevalncia de regurgitao, pneumonia
associada aspirao e aumento da quantidade ingerida de nutrio enteral, mas no h diferena entre os
dois mtodos com relao reduo da mortalidade e
do tempo de internao24.
Recomenda-se sempre verificar o posicionamento da
sonda no trato digestivo. Em unidades em que h dificuldade de acesso, a NE ps-pilrica deve ser considerada em pacientes com alto risco de intolerncia
NE (uso de inotrpicos, sedativos, drenagem nasogstrica), ou quando h risco de regurgitao e aspirao.
Em unidades em que no possvel obter o acesso

Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Vol. 19 N 1, Janeiro Maro, 2007

RBTI v19_n01.indb 93

intestinal, considerar a alimentao ps-pilrica estritamente para pacientes que apresentam repetidamente alto resduo gstrico, e que no toleram quantidades
adequadas de NE no estmago21,25.
Muitos pacientes crticos aps leso ou em ps-operatrio desenvolvem gastroparesia, o que limita a tolerncia alimentao gstrica. Contudo, a diminuio
ou ausncia de rudos intestinais so geralmente interpretados como indicativos de que o intestino delgado
no est funcionando. J reconhecido que a funo
do intestino delgado e a habilidade de absorver os nutrientes permanece intacta, independente do estado
crtico, presena de gastroparesia e ausncia de rudos
intestinais8,9. Estas caractersticas do paciente crtico
erroneamente retardam a instituio da nutrio enteral, contribuindo para balano nitrogenado negativo e
conseqente perda de peso14.
A presena de distenso abdominal, em qualquer caso,
um sinal de alerta que, provavelmente indica incapacidade do tubo digestivo para processar os substratos,
devendo-se suspender a dieta e avaliar o paciente. A
dieta poder ser reinstituda aps se descartar alteraes significativas9.
A aspirao pulmonar uma complicao temida em
pacientes em UTI. Muitas estratgias so utilizadas
para prevenir a aspirao, como assepsia oral, posio
supina, uso de sondas de fino calibre, elevao da cabeceira em 45 e cuidados de enfermagem26.
Nos pacientes incapazes de tolerar a alimentao gstrica (resduo gstrico >150 mL) o risco de aspirao
alto, devendo ser obtido acesso ao intestino delgado
durante o ato cirrgico, por via endoscpica ou percutnea e descompresso gstrica simultnea, o que
proporciona NE efetiva8,9.
O uso de NE precoce, isto , com incio em 24-48 horas
aps a admisso em UTI est relacionada a melhora do
balano nitrogenado, manuteno da funo intestinal,
melhora da imunidade, melhor capacidade antioxidante celular e diminuio da resposta hipermetablica25.
Embora seja recomendada para manter a perfuso e a
integridade da mucosa intestinal e seja bem tolerada
na maioria dos pacientes, a NE precoce pode causar
isquemia e necrose, principalmente em paciente pschoque. Esta necrose isqumica no envolve ocluso
de vasos, e tem sido chamada de necrose intestinal
no-oclusiva. Os mecanismos de ao propostos incluem o aumento da demanda metablica da mucosa
intestinal pela presena de nutrientes no lmen, com
diminuio da perfuso mucosa. A hiptese que a
distenso intestinal contribua para esta isquemia mu-

93

31/8/2007 10:13:49

FERREIRA

cosa, e que a estase intestinal permita o acmulo de

toxinas bacterianas. Para pacientes que apresentam
risco para esta complicao, a NE deve ser evitada at
que o paciente esteja clinicamente estvel27.
Diversos fatores podem impedir o fornecimento do total
de calorias exigido para o paciente critico. A quantidade de dieta oferecida pode ser limitada por intolerncia
dieta e a freqentes procedimentos realizados na UTI
(banho, fisioterapia, extubao, etc.). Estudos apontam um oferecimento energtico abaixo do necessrio
em muitos pacientes, podendo piorar a desnutrio e
agravar o quadro clinico28. Protocolos de NE parecem
ajudar a efetivar as praticas de alimentao e limitar
interrupes desnecessrias25.
Recomenda-se iniciar a terapia nutricional com frmulas com protena intacta (polimrica). Frmulas base
de peptdeos podem beneficiar pacientes com complicaes gastrintestinais (sndrome do intestino curto, pancreatite, etc.), sendo necessrios mais estudos
para definir a sua recomendao21,25.
A instalao de traqueostomia uma oportunidade
para iniciar a dieta via oral em pacientes dependentes
de ventilao mecnica (VM). Porm, muitos pacientes
que permanecem longos perodos ventilados por traqueostomia apresentam disfagia, pois os tubos fixados
na laringe impedem a coordenao do movimento de
deglutio, alterando o fechamento da glote. O ideal
avaliar e tratar a disfagia com um protocolo e um
fonoaudilogo, durante a reintroduo da dieta por via
oral29.
NUTRIO PARENTERAL (NP)
Em geral, a NP indicada a pacientes impossibilitados de utilizar o trato gastrintestinal durante sete a 10
dias, que apresentem perda de peso superior a 10%
do usual, incapazes de tolerar a NE ou quando contra-indicado o seu uso e que no apresentem doena
terminal7.
O uso de NP est relacionado com maior nmero de
complicaes, inclusive na via de acesso e ao custo
elevado. As formulaes parenterais no so to completas quanto as enterais, porm a meta nutricional
atingida com maior facilidade por via parenteral8.
A administrao de NP contra-indicada em pacientes hemodinamicamente instveis (choque sptico,
cardiognico, hipovolemia), edema agudo de pulmo,
anricos sem dilise e na presena de distrbios eletrolticos e metablicos graves30.
Infeco no local do cateter uma complicao co-

94

RBTI v19_n01.indb 94

mum que pode levar a sepse, associada a aumento da

morbidade, mortalidade e maiores custos. O tratamento da sepse envolve remoo do cateter e antibioticoterapia apropriada. Protocolos de insero e cuidados
com cateteres devem ser implantados para prevenir
complicaes7.
A NP deve iniciar com 100 a 150 g de glicose, e baixas
concentraes de cloreto de sdio (NaCl), sendo realizada a monitorizao estrita de eletrlitos (diariamente
nos primeiros 2 a 3 dias) e controle glicmico (a cada 6
horas at normalizar valores de glicose)8.
A infuso de glicose estimula a secreo de insulina adicional e tem um efeito antilipoltico. A hiperglicemia limita a quantidade ofertada de glicose e o grau da hiperglicemia induzida pela NPT diretamente proporcional
dose de glicose infundida e ao grau de leso23. Muitos
pacientes necessitam utilizar insulina regular junto administrao de NPT, como componente da frmula ou
com administrao subcutnea suplementar8.
Uma maneira de prevenir a hiperalimentao pela
anlise do quociente respiratrio (QR). Valores maiores que 1 geralmente indicam hiperalimentao. Valores entre 0,8 e 1 indicam produo elevada de gs
carbnico8.
Os lipdios so administrados na forma de emulso.
Inicialmente as emulses lipdicas eram unicamente
base de soja, contendo somente cidos graxos de cadeia longa (AGCL). Estudos demonstraram que as emulses lipdicas base de soja, ricas em cidos graxos
poliinsaturados (PUFA) n-6 afetavam negativamente os
sistemas imunes, relacionando o excesso de n-6 e a
baixa quantidade de n-3 em maior risco de peroxidao,
com alterao na funo de neutrfilos, linfcitos, moncitos e macrfagos. A descoberta destas alteraes
estimulou o desenvolvimento de novas composies
comerciais, com diferentes tipos de cidos graxos31.
Os triglicerdeos de cadeia mdia (TCM) apresentam
hidrlise mais fcil e rpida que os triglicerdeos de
cadeia longa (TCL), sendo produzidas emulses comerciais com mistura TCL/TCM (soja e coco, respectivamente) na relao 50:5032. Contudo, esta mistura
tambm afeta a funo dos neutrfilos. Recentemente foram desenvolvidas emulses base de leo de
oliva e soja, com baixa concentrao de poliinsaturados (PUFA) e ricos em cidos graxos monoinsaturados
(MUFA), que apresentam menos efeitos inibitrios do
sistema imune, com boa tolerncia e preservao da
funo heptica33.
Emulses contendo leo de peixe aumentam a incorporao de n-3 nas membranas celulares, e no pre-

Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Vol. 19 N 1, Janeiro Maro, 2007

31/8/2007 10:13:49

TERAPIA NUTRICIONAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

judicam a coagulao e a funo plaquetria. Estas

emulses parecem preservar a funo imune e prevenir
alguns aspectos da resposta inflamatria, com reduo do tempo de internao no hospital e na UTI31.
Os aminocidos so includos na NPT como fonte de
nitrognio para a sntese protica. A dose de protena
deve ser ajustada com monitorizao peridica, mas
no deve ser excessiva pelo risco de azotemia8.
A administrao de aminocidos essenciais (AAE) para
pacientes com insuficincia renal34 e aminocidos de
cadeia ramificada (AACR) em pacientes com insuficincia heptica35 no tem demonstrado efeito positivo
quando comparados ao uso de soluo-padro.
A vitamina K no faz parte das multivitaminas presentes
na soluo de NP, devido a alteraes que podem causar em pacientes recebendo anticoagulantes. Portanto,
pacientes em uso de NPT que no fazem terapia anticoagulante devem receber vitamina K suplementar36.
As necessidades de sdio e potssio so muito variveis, sendo adicionados NP de acordo com as necessidades individuais. O contedo de cloreto e acetato
deve ser ajustado para manter o balano cido-base,
geralmente com quantidades iguais, mas podem exigir
ajustes individuais. As quantidades de magnsio, clcio e fsforo devem ser baseados nas necessidades,
sendo suplementados quando necessrio. Ferro no
adicionado soluo de NPT, devendo ser administrado por via venosa36.
NUTRICO ENTERAL ASSOCIADA NUTRICO
PARENTERAL
Quando a necessidade nutricional no atingida com
o uso de nutrio enteral (NE), a suplementao com
nutrio parenteral (NP) uma possibilidade. A associao da NE e NP tm sido analisadas em duas vertentes, quando a NE e NP so iniciadas simultaneamente e a NP interrompida quando o paciente tolera
totalmente a NE ou quando a NP introduzida apenas
aps alguns dias de NE, quando confirmada a intolerncia NE.
A anlise de estudos comparando a introduo simultnea de NE e NP demonstrou aumento na mortalidade
quando comparado ao uso de NE isolada. A NP suplementar no foi associada a aumento na incidncia de
infeces e tempo de internao e ventilao mecnica. Mesmo quando excludos da anlise os pacientes
hiperalimentados, os resultados permaneceram, demonstrando que a alta mortalidade da associao no
est relacionada hiperalimentao25.

Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Vol. 19 N 1, Janeiro Maro, 2007

RBTI v19_n01.indb 95

Em pacientes que no conseguem atingir suas necessidades somente com a NE, os benefcios da associao parecem sobrepor os riscos potenciais, sendo recomendadas as suplementaes com NP. Deve-se ter
cuidado, contudo, para que a NP no exceda necessidade energtica do paciente, causando hiperalimentao, devendo haver controle metablico rigoroso21.
CONTROLE GLICMICO
A hiperglicemia uma reao natural do organismo ao
estresse metablico, devido s alteraes hormonais.
Alm disso, os cuidados ao paciente crtico aumentam
a resposta hiperglicmica, com o uso de corticosterides, agentes adrenrgicos e suporte nutricional rico
em glicose. Apesar de ser uma resposta normal do organismo, a reduo dos nveis de glicemia melhora a
evoluo e diminuem o risco de complicaes, especialmente infecciosas37.
Van den Bergue e col.38 em estudo prospectivo aleatrio em UTI cirrgica avaliou o controle glicmico
estrito atravs de protocolo de infuso contnua de
insulina para manter nveis de glicose abaixo de 110
mg/dL, e observaram reduo da morbidade e mortalidade, associados a reduo da bacteremia, necessidade de dilise, transfuso, ventilao mecnica
prolongada e polineuropatia.
Em recente estudo prospectivo aleatrio, Van den Berg
e col.39 analisaram o uso de protocolo de terapia insulnica intensiva em UTI mdica. O resultado demonstrou
reduo da morbidade, mas no da mortalidade. O risco de morte e doena foi reduzido em pacientes tratados por mais de trs dias, contudo, estes pacientes
no podem ser identificados no momento da admisso. A reduo da morbidade resultou de preveno
de doena renal, desmame mais rpido da VM e menor
tempo de UTI e internao.
A terapia insulnica tem demonstrado ser promissora
para uso de rotina em UTI. Mais estudos so necessrios para definir faixas ideais de glicemia em diferentes
situaes clnicas.
IMUNONUTRIO
Apesar dos avanos teraputicos para tratamento do
paciente crtico, infeco, sepse e falncia de mltiplos rgos ainda so a maior causa de mortalidade,
eventualmente associado imunossupresso. Pela
forte relao entre nutrio e imunidade publicados na
literatura clnica, o uso de nutrientes especficos visan-

95

31/8/2007 10:13:49

FERREIRA

do a restaurao e manuteno da resposta imune

cada vez mais freqente, tanto com nutrientes isolados
quanto em formulaes. As dietas imunomoduladoras
tm como principais componentes adicionados: arginina, cidos graxos n-3, glutamina, nucleotdeos, micronutrientes e vitaminas antioxidantes40.
O aminocido arginina, classificado como condicionalmente essencial em estados de estresse, exerce papel
na sntese protica, como substrato para o ciclo da uria
e produo de xido ntrico. tambm um secretagogo
para hormnio de crescimento, prolactina e insulina41.
O uso de frmula suplementada com arginina tem
apresentado benefcios a pacientes cirrgicos, com
reduo da taxa de infeco. Porm, em pacientes
crticos com sepse e infeco grave, este efeito no
acontece42. A anlise de ensaios clnicos bem conduzidos com pacientes crticos em geral no apontou
diferenas nas taxas de mortalidade e infeco com
o uso de frmulas enriquecidas com arginina. Porm,
quando analisada em populao especfica de pacientes com sepse, os grupos que receberam frmula com
arginina apresentaram risco potencial, com aumento
na taxa de mortalidade quando comparado ao uso de
frmula padro21,25. Uma possvel explicao que o
uso da arginina pode aumentar a liberao de citocinas
pr-inflamatrias e xido ntrico, com aumento da resposta inflamatria. Nestes pacientes a administrao
de frmulas ricas em arginina pode causar hipotenso
temporria, aumento no dbito cardaco e diminuio
na resistncia vascular e pulmonar sistmica. Devido a
arginina intensificar a resposta inflamatria, os efeitos
txicos so maiores em pacientes com sepse, sndrome da resposta inflamatria sistmica (SRIS) ou infeco grave42. Devido ao risco potencial, associado ao
uso de dietas suplementadas com arginina em pacientes com choque e sepse, o seu uso no recomendado nesses pacientes21,25.
A glutamina o aminocido mais abundante no plasma. Est envolvido em diversos processos bioqumicos e metablicos, o que o torna condicionalmente essencial em estados catablicos. o substrato principal
de clulas de proliferao rpida, como entercitos e
clulas imunes. Estudos clnicos em pacientes crticos
e cirrgicos tm indicado que a suplementao de glutamina diminuiu a taxa de complicaes infecciosas43.
O uso de glutamina apresenta benefcios a pacientes
com trauma e queimaduras, est relacionado a menor nmero de complicaes infecciosas e reduo
do tempo de internao44. No h evidncia cientfica
suficiente para recomendar o uso rotineiro de gluta-

96

RBTI v19_n01.indb 96

mina em pacientes cirrgicos ou pacientes crticos

heterogneos21,25.
O uso da glutamina tem demonstrado efeitos benficos em pacientes crticos quando suplementado em
frmulas de NP, com diminuio da mortalidade, sendo recomendada a sua suplementao. No h dados
que demonstrem melhora na taxa de infeco e tempo
de internao21,25.
Os cidos graxos n-3 diminuem a produo de citocinas inflamatrias e eicosanides, com diminuio
da resposta inflamatria e da imunossupresso45. Sua
degradao, diferente dos cidos graxos n-6, leva
formao de molculas vasodilatadoras, reduz a produo de ubiquitina (principal protena indutora de protelise), podendo ter um efeito inibidor do catabolismo
protico no paciente crtico. Por estas propriedades,
pode ser utilizado com fins teraputicos em vrios estados inflamatrios crnicos e agudos46.
Os nucleotdeos da dieta so essenciais na imunidade
clula-mediada. Sua presena especialmente importante durante o desenvolvimento, maturao e reparo
intestinal. Suplementos de nucleotdeos podem ajudar
a preservar a estrutura e funo intestinal durante o
uso de NP. Sua carncia pode ter efeitos similares aos
da carncia de glutamina na barreira mucosa intestinal e na funo de absoro. Contudo, as implicaes
quanto s vias de administrao, a composio e a
dose permanecem indefinidas, bem como o benefcio clnico na alimentao do paciente crtico no est
comprovada47.
O estado crtico associado formao de radicais
livres de oxignio e diminuio da capacidade antioxidante, levando ao estresse oxidativo. Acredita-se que
o suprimento exgeno de determinadas vitaminas e
elementos-trao podem ajudar a balancear os nveis
de oxidantes e antioxidantes no paciente crtico48. Doses de selnio, zinco, vitaminas, C, E e beta-caroteno
para pacientes crticos ainda no esto estabelecidas,
necessitando de maior investigao clnica9.
O efeito dos vrios nutrientes varia dependendo do fundamento fisiopatolgico do quanto e como os substratos
influem na funo imune celular e/ou na sntese de mediadores inflamatrios e/ou gerao de radicais livres49.
O maior estudo sobre dieta com nutrientes imunomoduladores em UTI geral, realizado por Kieft e col.50,
analisou o efeito de frmula imunonoduladora comparando ao uso de frmula padro em 597 pacientes, e
no apresentou benefcios ao grupo de pacientes que
receberam a frmula enriquecida.
plausvel que muitos destes nutrientes testados in-

Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Vol. 19 N 1, Janeiro Maro, 2007

31/8/2007 10:13:49

TERAPIA NUTRICIONAL EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

dividualmente tenham efeitos teraputicos (positivos

ou negativos) em grupos de pacientes, mas quando
combinados, seu uso deve ser cauteloso, devido heterogeneidade de estados clnicos e variaes na gravidade da doena49.
H necessidade de se estabelecer novos paradigmas
com o foco em nutrientes isolados, administrados em
populaes homogneas de pacientes em estudos clnicos rigorosos.

21.
22.
23.
24.

25.

26.

REFERNCIAS

27.

01.

28.

02.

03.
04.
05.
06.

07.

08.

09.
10.

11.
12.
13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K et al - Nutrition support in clinical practice: review of published data and recommendations for future research
directions. J Parenter Enteral Nutr. 1997;21:133-156.
Dempsey DT, Mullen JL, Buzby GP - The link between nutritional status
and clinical outcome: can nutritional intervention modify it? Am j Clin
Nutr. 1988;47:(Suppl2):352-356.
Atkinson M, Worthley LI - Nutrition in the critically ill patient: part I. Essential physiology and patophysiology. Crit Care Resusc, 2003;5:109-120.
Spain DA - When is the seriously ill patient ready to be fed? J Parenter
Enteral Nutr, 2002;26:(Suppl6):S62-S68.
Sabol VK - Nutrition assessment of the critically ill adult. AACN Clin Issues, 2004;15:595-606.
BolesJ-M - Assessing Nutritional Status, em: Webb AR, Shapiro M, Singer M et al - Oxford Textbook of Critical Care. 1st Ed, New York: Oxford
University Press, 1999;380-382.
Guidelines for use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. ASPEN Board of Directors J Parenter Enteral Nutr,
2002;26:(Suppl1):1SA-138SA.
Cerra FB, Benitez MR, Blackburn GL et al - Applied nutrition in ICU patients. A consensus statement of the American College of Chest Physicians. Chest. 1997;111:769-778.
Chan S, McCowen KC, Blackburn GL - Nutrition management in the
ICU. Chest 1999;115:(Suppl5):145S-148S.
Bottoni A, Oliveira GPC, Ferrini MT et al - Avaliao Nutricional: Exames
Laboratoriais, em: Waitzberg DL - Nutrio Oral, Enteral e Parenteral na
Prtica Clnica. 3 Ed, So Paulo: Atheneu; 2000;279-94.
Dominioni L, Dionigi R - Immunological function and nutritional assessment. J Parenter Enteral Nutr, 1987;11:(Suppl5):70S-72S.
Escribano JA, Gomez-Tello V, Santana SR - Valoracin Del estado nutricional em el paciente grave. Nutr Hosp. 2005;20:(Suppl2):5-8.
Escribano JA, Gomez-Tello V, Santana SR - The role of visceral proteins
in the nutritional assessment of intensive care unit patients. Curr Opin
Clin Nutr Metabol Care, 2003;6:211-216.
Jolliet P, Pichard C, Biolo G et.al - Enteral nutrition in intensive care patients: a practical approach. Working Group on Nutrition and Metabolism, ESICM. European Society of Intensive Care Medicine. Intensive
Care Med, 1998;24:848-859.
Silva SRJ, Waitzberg DL - Gasto Energtico, em: Waitzberg DL - Nutrio Oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 3 Ed, So Paulo:
Atheneu, 2000;327-342.
Basile-Filho A, Martins MA, Batiston MT et al - Gasto energtico em
pacientes spticos: correlao entre a calorimetria indireta e as equaes preditivas derivadas a partir de dados hemodinmicos. RBTI,
2003;15:101-107.
OLeary-Kelley CM,Puntillo KA, Barr J et al - Nutritional adequacy in patients receiving mechanical ventilation who are fed enterally. Am J Crit
Care, 2005;14:222-231.
Oliveira RMC, Amaral ACK-B, Batista MC - Terapia Nutricional: Avaliao do Gasto Energtico, em: Oliveira RMC, Cal, RGR - Terapia Intensiva. Nutrio. So Paulo: Atheneu, 2005;19-26.
Kan MN, Chang HH, Sheu WF et al - Estimation of energy requirements
for mechanically ventilated, critical ill patients using nutritional status.
Crit Care, 2003;7:R108-R115.
Leyba CO, Gomez-Tello V, Arbeloa CS - Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes. Nutr Hosp, 2005;20:(Suppl2):13-17.

Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Vol. 19 N 1, Janeiro Maro, 2007

RBTI v19_n01.indb 97

29.
30.

31.
32.
33.

34.
35.
36.

37.
38.
39.
40.

41.
42.
43.

44.
45.
46.

47.
48.

49.
50.

Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE et al - ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr, 2006;25:210-223.
El-Solh AA - Clinical approach to the critically ill, morbidly obese patient.
Am J Respir Crit Care Med, 2004;169:557-561.
Weissman C - Nutrition in the intensive care unit. Crit Care, 1999;3:R67R75.
Heyland DK, Drover JW, Dhaliwal R et al - Optimizing the benefits and
minimizing the risks of enteral nutrition in the critically ill: role of small
bowel feeding. J Parenter Enteral Nutr, 2002;26:(Suppl6):S51-S57.
Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW et al - Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult
patients. J Parenter Enteral Nutr, 2003;27:355-373.
DiSario JA - Future considerations in aspiration pneumonia in the critically ill patient: what is not know, areas for future research, and experimental methods. J Parenter Enteral Nutr, 2002;26:(Suppl6):S75-S79.
Bernard AC, Magnuson B, Tsuei BJ et al Defining and assessing tolerance in enteral nutrition. Nutr Clin Pract, 2004;19(5):481-486.
Binnekade JM, Tepaske R, Bruynzeel P et al - Daily enteral feeding practice on the ICU: attainment of goals and interfering factors. Crit Care,
2005;9:R218-R225.
Heffner JE - Management of the chronically ventilated patient with tracheostomy. Chron Respir Dis, 2005;2:151-161.
Cal RGR, Monte JCM, Oliveira RMC et al - Terapia Nutricional Parenteral: Princpios, Formulao e Monitoramento, em: Oliveira RMC, Cal,
RGR - Terapia intensiva. Nutrio. So Paulo: Atheneu; 2005;113-123.
Waitzberg DL, Torrinhas RS, Jacintho TM - New parenteral lipid emulsions for clinical use. J Parenter Enteral Nutr, 2006;30:351-367.
Llop J, Vuelta M, Sabin P et al - Triglicrideos y nutricin parenteral.
Endocrinol Nutr, 2005;52:290-296.
Buenestrado A et al - Olive oil-based lipid emulsions neutral effects on
neutrophil functions and leukocyte endothelial cell interactions. J Parenter Enteral Nutr, 2006;30:286-296.
Jimenez Jimenez FJ, Martinez JL et al - Nutricin artificial en la insuficiencia renal aguda. Nutr Hosp., 2005;20:18-21.
Jimenez Jimenez FJ, Gonzalez JCM et al - Nutricin artificial en la insuficiencia heptica. Nutr Hosp, 2005;20:22-24.
Safe practices for parenteral nutrition formulation. National advisory
group on standards and practice guidelines for parenteral nutrition. J
Parenter Enteral Nutr, 1998;22:49-66.
Nasraway SAJ - Hyperglycemia during critical ilness. J Parenter Enteral
Nutr, 2006;30:254-258.
Van den Berghe G et al - Intensive insulin therapy in critically ill patients.
N Engl J Med, 2001; 345:1359-1367.
Van den Bergue G et al - Insulin therapy in the medical ICU. N Engl J
Med, 2006;354:449-461.
Waitzberg DL, Lotierzo PHP, Duarte AJS et al - Imunonutrio, em: Waitzberg DL - Nutrio Oral, Enteral e Parenteral na Prtica Clnica. 3 Ed,
So Paulo: Atheneu; 2000;1511-1538.
Grant JP - Nutrition support in critically ill patients. Ann Surg,
1994;220:610-616.
Stechmiller JK, Childress B, Porter T - Arginine immunonutrition in critically ill patients: a clinical dillemma. Am J Crit Care, 2004;13:17-23.
Coaffier M, Dechelotte P - The role of glutamine in intensive care
unit patients: mechanisms of action and critical outcome. Nutr Rev,
2005;63:65-69.
Garca-de-Lorenzo A et al - Clinical evidence for enteral nutritional support with glutamine: a systematic review. Nutrition, 2003;19:805-811.
Alvarez W, Mobarhan S - Finding a place for immunonutrition. Nutr Ver,
2003;61:214-218.
Amaral ACK-B, Oliveira RMC, Cal RGR et al - Imunonutrio em Terapia
Intensiva, em: Oliveira RMC, Cal, RGR - Terapia intensiva. Nutrio. So
Paulo: Atheneu; 2005;239-245.
Mc Cauley R, Kong SF, Hall J - Glutamine and nucleotide metabolism
within enterocytes. J Parenter Enteral Nutr, 1998;22:105-111.
Heyland DK, Dhaliwal R, Suchner U et al - Antioxidant nutrients: a systematic review of trace elements and vitamins in the critically ill patients.
Intensive Care Med, 2005;31:327-337.
Heyland D, Dhaliwal R - Immunonutrition in the critically ill: from old approaches to new paradigms. Intensive Care Med, 2005;31:501-503.
Kieft H, Roos AN, van Drunen JD et al Clinical outcome of immunonutrition in a heterogenous intensive care population. Intensive Care Med,
2005;31:524-532.

97

31/8/2007 10:13:49